ПРОГРАММА ГАРАНТИИ КАЧЕСТВА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Артемова Н.А., Минайло И.И., Тарутин И.Г.

ГУ «НИИО и МР им. Н.Н. Александрова», Минск

Ключевые слова: лучевая терапия, гарантия качества

В рамках научного задания «Разработать новые методические приемы по

снижению дозы на пациентов при лучевой терапии онкологических больных»

Государственной научно-технической программы «Лечебно-диагностические

технологии» подпрограммы «Онкология» на основе анализа существующих протоколов и рекомендаций международных организаций, а также с учетом белорусских нормативных документов и учета собственного клинического опыта, разработана программа гарантии качества лучевой терапии. Гарантия качества в лучевой терапии — это комплексная программа соблюдения физикотехнических, дозиметрических, клинических, кадровых и организационных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма больного. Она охватывает всю деятельность в радиотерапевтическом учреждении от момента поступления пациента до момента выписки и дальнейшее наблюдение с целью повышения эффективности лечения и уменьшения числа постлучевых осложнений.

A PROGRAMME OF RADIOTHERAPY QUALITY ASSURANCE

N.A. Artemova, I.I. Minailo, I.G. Tarutin Key words: radiotherapy, quality assurance.

A programme of radiotherapy quality assurance has been developed in the framework of the research assignment “To develop novel methodologies for dose reduction in radiotherapy of cancer patients” in the State Science and Technology Programme “Diagnosis and Treatment Technologies”, subprogramme “Oncology”, based on the analysis of current protocols and recommendations of international organizations, as well as on Belarusian regulatory documents and with regard to our own clinical experience. Quality assurance in radiotherapy is a comprehensive programme of maintenance of physico-technical, dosimetric, clinical, personnel and organizational measures, allowing for the individual peculiarities of the patient’s organism. It involves all the activities in a radiotherapeutic institution from admission to discharge of the patient and subsequent follow-up, with the purpose to enhance treatment efficacy and to reduce the number of radiation morbidity.

Появившиеся в последние годы международные и национальные нормативные документы в области радиационной безопасности обращают серьезное внимание на необходимость радиационной защиты пациентов при медицинском облучении [1, 2, 3, 4].

Лучевая терапия злокачественных новообразований отличается от других видов медицинского облучения высокими значениями поглощенных доз, способными вызвать у пациентов как стохастические, так и детерминированные эффекты – лучевые реакции и осложнения со стороны нормальных тканей. В отличие от диагностического облучения в лучевой терапии нельзя просто уменьшать поглощенную дозу пациентов, что связано с необходимостью достижения канцерицидного эффекта в опухолевом очаге или мишени. Поэтому главным требованием к радиационной защите пациентов является максимально возможное снижение дозы на нормальные ткани и органы, окружающие мишень.

Подходы к решению проблемы ограничения медицинского облучения населения при лучевой терапии в наших условиях кроются в разработке и совершенствовании процессов выполнения каждого из звеньев комплекса процедур, включенных в технологию облучения и обеспечивающих максимальную концентрацию дозы в зоне опухолевого роста при минимальной нагрузке на нормальные ткани. Такой подход полностью соответствует, согласно определению ВОЗ, обеспечению гарантии качества лучевой терапии (ГКЛТ).

Понятие ГКЛТ возникло в ответ на появление в различных странах мира страховой медицины, а также на финансирование лечения различными фондами. Результаты внедрения мероприятий гарантии качества оказались настолько хорошими, что сейчас их выполнение требуется и в государственных клиниках многих стран мира. Понятие ГКЛТ превратилось в целую систему различных мероприятий, выполняемых персоналом отделений в течение всего технологического процесса облучения.

Целью программы по гарантии качества является обеспечение оптимальной радиационной защиты пациентов, подвергающихся лучевой терапии (ЛТ). Система ГКЛТ охватывает весь процесс лучевого лечения больных, включая контроль качества оборудования, контроль качества отпуска дозы пациентам, контроль процесса сопровождения пациента через отделение лучевой терапии, а также обеспечение специалистов, участвующих в процессе лучевой терапии, руководящими правилами по ее практической реализации и определение критериев качества по доставке дозы с точки зрения высоких технических требований для такого лечения [5].

В ЛТ гарантия качества так же, как и в диагностике, распространяется на все стадии и составляющие технологического процесса. Обеспечение гарантии качества лечения больных начинается еще на этапе ввода в эксплуатацию и проверки стабильности работы всей диагностической и лечебной аппаратуры для лучевой терапии. Здесь большую роль играют исправность дозиметрических устройств и правильная интерпретация измеряемых величин.

В дальнейшем в процессе работы проводится систематический контроль за качеством работы оборудования для диагностики и лучевой терапии.

Программа гарантии качества распространяется и на технические, и на программные средства всех вышеуказанных аппаратов и приборов.

Совершенно очевидно, что для каждого аппарата или прибора протокол контроля качества имеет свои отличительные особенности.

Что же такое обеспечение качества? Это «все планируемые и систематические действия, направленные на создание уверенности в том, что продукция или услуга будут соответствовать установленным к качеству требованиям» [6].

Контроль качества является главным элементом, входящим в систему ГКЛТ. Кроме контроля качества в систему гарантии качества входят подготовка и усовершенствование квалифицированных специалистов, калибровки и оптимизация всех процедур [7].

Гарантия качества – это запланированные и систематические действия, необходимые для обеспечения уверенности в том, что полученный результат будет соответствовать требованиям качества. Программа гарантии качества включает в себя организационные структуры, распределение обязанностей, процедуры, процессы и ресурсы для внедрения гарантии качества.

Возможность лучевого лечения больных большими дозами ионизирующего излучения при помощи современных радиотерапевтических установок (комплексов) требует высокой точности подведения дозы с учетом высокого градиента дозы на границе опухоль – нормальная ткань. Разрабатываемые протоколы гарантии качества лучевой терапии требуют координации между различными командами: радиационных онкологов, медицинских физиков и рентгенологов.

В рамках научного задания «Разработать новые методические приемы по снижению дозы на пациентов при лучевой терапии онкологических больных»

Государственной научно-технической программы «Лечебно-диагностические технологии» подпрограммы «Онкология» на основе анализа существующих протоколов и рекомендаций международных организаций, а также с учетом белорусских нормативных документов и учета собственного клинического опыта, разработана программа гарантии качества лучевой терапии. Гарантия качества в лучевой терапии — это комплексная программа соблюдения физикотехнических, дозиметрических, клинических, кадровых и организационных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма больного. Она охватывает всю деятельность в радиотерапевтическом учреждении от момента поступления пациента до момента выписки и дальнейшее наблюдение.

Программа состоит из 3 разделов: административная часть, физикотехническая и клиническая.

I. АДМИНИСТРАТИВНАЯ ЧАСТЬ ПРОГРАММЫ ГКЛТ

1. Получение лицензий 2. Получение свидетельства о регистрации оборудования 3. Утвержденные штаты клинического и технического персонала. Распределение их в системе ГКЛТ 4. Обязанности работающего клинического и технического персонала.

Должностные инструкции 5.Повышение квалификации персонала. Учебные программы для клинического, технического и среднего персонала.

6. Порядок подачи заявок на ремонт имеющегося и закупку нового оборудования для ЛТ 7. Разработка программы внутриотделенческой учебы 8. Организация научных производственных совещаний. Ведение протоколов 9. Подготовка отчетов по функционированию системы ГКЛТ 10. Разработка планов совершенствования системы ГКЛТ 11. Согласование графиков отпусков, отсутствия на работе в связи с учебой и т.д.

ответственность персонала, участвующего в проведении лечения.

Международные организации рекомендуют в области медицинского облучения следующее:

Назначать пациенту лучевую терапию может только подготовленный специалист, проходящий регулярный тренинг и имеющий право назначения таких процедур. Такой специалист должен рассчитать эффективность, выгоду и риск, как облучения, так и альтернативных технологий, например, химиотерапии или операции, по отдельности или в комбинации с облучением.

Другими словами, нельзя назначать лучевую терапию тому, кому это не показано.

Крайне важным является четкое оформление документации на всех этапах подготовки и проведения лечения. Это позволит при последующем наблюдении за больным выявить причины неэффективности проведенного лечения и возникновения лучевых осложнений. Анализ полученных данных позволит внести необходимые коррективы и обеспечит высокое качество проведения лучевой терапии.

II. ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ПРОГРАММЫ ГАРАНТИИ

КАЧЕСТВА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Раздел программы ГКЛТ, посвященный аспектам ее физико-технического обеспечения, включает в себя 8 основных направлений:

1. контроль качества оборудования для ЛТ;

2. техническое обслуживание оборудования для ЛТ;

3. дозиметрическая калибровка аппаратов ЛТ;

4. клиническая дозиметрия в системе ГКЛТ;

5. планирование ЛТ с помощью компьютерных систем планирования 7. мероприятия по предупреждению аварий и их ликвидаций;

8. радиационная безопасность в системе ГКЛТ.

1. Контроль качества оборудования для ЛТ Проблема создания национальных протоколов контроля качества оборудования для лучевой терапии стала особенно актуальной и в Беларуси.

Этой проблеме уделено большое внимание в Постановлении № Министерства Здравоохранения Республики Беларусь «Об ограничении медицинского облучения», принятом в 2000 году. В рамках программы гарантии качества лучевой терапии созданы протоколы контроля качества оборудования для лучевой терапии, большинство из которых утверждено Минздравом РБ [8, 9, 10, 11, 12]:

«Протокол контроля качества работы рентгеновских компьютерных томографов», «Контроль качества работы рентгеновских симуляторов для лучевой «Контроль качества компьютерных систем планирования дистанционного облучения», «Контроль качества гамма-терапевтических аппаратов для дистанционного облучения», «Контроль качества медицинских ускорителей электронов», «Контроль качества оборудования для контактной лучевой терапии», «Контроль качества дозиметрического оборудования, применяемого для обеспечения лучевой терапии».

К протоколам приложены формы отчетности, которые подлежат контролю со стороны центров лучевой безопасности, гигиены и эпидемиологии и Проматомнадзора.

Созданные протоколы контроля качества не являются застывшим продуктом научных разработок. Обычно они должны корректироваться каждые 3-5 лет. Эта коррекция связана с быстрым развитием оборудования для лучевой терапии. Так появляются такие сложные системы, как многопластинчатые диафрагмы, системы регистрации портальных изображений, датчики дыхания, устройства стереотаксиса для аппаратов дистанционного облучения. Все эти и новые системы должны быть охвачены контролем качества, для чего придется в ближайшие годы корректировать уже утвержденные протоколы.

2. Техническое обслуживание оборудования для лучевой терапии:

- создание регламентов технического обслуживания оборудования для ЛТ с учетом требований сервисных центров фирм-поставщиков;

- заключение договоров на обслуживание оборудования для ЛТ;

- ведение документации по обслуживанию радиотерапевтической техники;

- составление графиков сменности.

Сервисное обслуживание радиотерапевтических комплексов является необходимым элементом системы гарантии качества лучевой терапии. Нельзя говорить о качестве лучевого лечения, не будучи уверенным в правильном функционировании оборудования.

3. Дозиметрическая калибровка аппаратов лучевой терапии:

- применение утвержденных протоколов определения дозы на всех аппаратах лучевой терапии;

- участие во внутреннем и международном аудите по калибровке аппаратов для ЛТ.

Важнейшей задачей клинической дозиметрии является измерение поглощенной дозы в стандартных условиях. Для повышения точности измерений поглощенных доз в радиотерапии необходимо использовать не только прецизионные дозиметрические приборы, но и специальные правила измерения - дозиметрические протоколы [13, 14, 15]. Разработаны также Белорусские протоколы для определения поглощенной дозы в лучевой терапии [16, 17, 18, 19].

Контроль качества измерений обычно организуется на нескольких уровнях. Первый уровень контроля осуществляется непосредственно в клиниках. Контроль на втором уровне проводится национальными контролирующими организациями. Специалисты этих организаций обязаны иметь свои клинические дозиметры. При проверке измерения проводятся местным персоналом и инспекторами контролирующих организаций, причем каждый пользуется своим дозиметром.

Наиболее ответственной является проверка на международном уровне.

Международным дозиметрическим аудитом занимаются в основном две организации: ВОЗ и МАГАТЭ. Существует аудит двух видов: экспертами ВОЗ и МАГАТЭ, присылаемыми в страну, и методом «ТЛД по почте». Обе организации установили предельно допустимое отклонение измеренной дозы от заданной, равное 5%. Это сравнительно мягкое требование, так как в своих публикациях они рекомендуют проводить измерения дозы в опорной точке с погрешностью, не превышающей 3% [20, 21]. Отклонение в 5% установлено потому, что термолюминесцентные детекторы имеют ход с жесткостью, существенно уступающий энергетической чувствительности ионизационных камер, и, вообще говоря, для калибровки аппаратов не предназначены.

Клиническая дозиметрия имеет крайне важное значение, т.к. полученные значения дозы связаны в дальнейшем с отпуском дозы непосредственно каждому пациенту в процессе лучевой терапии. Поэтому следует всячески заботиться об исключении всевозможных ошибок на этом этапе. Для повышения точности измерений поглощенных доз в радиотерапии необходимо использовать не только прецизионные дозиметрические приборы, но и специальные правила измерения - дозиметрические протоколы, в том числе и разработанными нами [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 22]. Главной особенностью протоколов является то, что, несмотря на различия между ними, конечные результаты сравнения погрешности определения поглощенной дозы не превышают 1,5-2,0%.

Раздел программы ГКЛТ, посвященный клинической дозиметрии, включает в себя 5 основных направлений:

- аттестация клинических дозиметров;

- проведение дозиметрических измерений для инициализации систем планирования облучения;

- проведение дозиметрических проверок условий облучения на фантомах;

- участие в наладочных работах на аппаратах ЛТ при установке новых и ремонте существующих установок;

- проведение регулярных in vivo измерений на пациентах.

5. Планирование лучевой терапии с помощью компьютерных систем - получение первичной информации для планирования облучения на КСПО;

- контурирование объемов облучения и жизненно важных органов на КСПО;

- расчеты планов облучения на КСПО;

- документирование данных планирования и реализация плана облучения.

- проведение учебы по освоению новой техники на месте;

- подготовка всей документации по использованию новой техники в клинической практике;

- обучение работе на новых аппаратах в сервисных центрах фирмпоставщиков нового оборудования или в передовых клиниках.

7. Мероприятия по предупреждению аварий и их ликвидации:

- разработка инструкций по предупреждению и ликвидации аварий;

- учебные занятия по ликвидации аварий;

- анализ причин возникших аварий и мероприятий при их ликвидации;

- отчеты об авариях, их ликвидации и мерах по предотвращению последующих аварий.

Набор инструкций по предупреждению аварий должен касаться не только аппаратов, эксплуатируемых в отделении лучевой терапии, но и порядка проведения всего технологического процесса облучения. Этот порядок и представляет собой всю систему гарантии качества лучевой терапии.

Нарушение процедуры сопровождения пациента через отделение должно анализироваться и к нарушителю должны приниматься соответствующие меры наказания. Если инструкции по предупреждению аварий на аппаратах могут быть составлены совместно со службой радиационной безопасности учреждения, то инструкции по предупреждению аварий в технологическом процессе могут быть составлены только специалистами отделений лучевой терапии.

- проведение инструктажа по РБ в службе ЛТ;

- проверка знаний по радиационной безопасности в службе ЛТ.

III. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ПРОГРАММЫ ГКЛТ

Элементы клинической части программы ГКЛТ [23]:

1. Вступительные процедуры 2. Верификация планов лечения 3. Утверждение плана лечения 4. Реализация облучения 5. Контроль расчета мониторных единиц 6. Периодический контроль внутренней реализации облучения 7. Подведение итогов лечения 8. Оценка реализации облучения После установления больному диагноза и принятия решения о проведении лучевого лечения предлагается вариант лучевой терапии наиболее приемлемый для данного заболевания с учетом особенностей конкретного пациента. В результате проведенных исследований нами разработаны методики лечения опухолей различных локализаций, позволяющие повысить эффективность лечения и снизить лучевые нагрузки на здоровые ткани. Все они новообразований» и утверждены приказами Минздрава для использования в онкологических учреждениях Республики Беларусь [24, 25]. Это соответствует международным требованиям о том, что лечение должно проводиться по утвержденным стандартам.

1. Вступительные процедуры После принятия решения о проведении пациенту ЛТ лечащий врач назначает следующие процедуры:

• Первичная (вступительная) симуляция Включает в себя укладку пациента на столе симулятора в лечебной позиции и нанесение референтной точки, верхней и нижней границ объема, в пределах которого будет выполняться КТ, первичных лазеров, позволяющих воспроизвести положение пациента - Если укладка пациента требует применения индивидуального матраса, он должен быть изготовлен во время первичной симуляции - Если укладка пациента требует индивидуальной маски, то во время первичной симуляции следует подобрать нужный подголовник, а маску делать перед КТ исследованием, отмечая на ней референтную точку и объем сканирования.

• КТ в лечебной позиции Выполняется в объеме, обозначенном при первичной симуляции + минимум 2 см выше и ниже. Один из сканов должен быть с референтной точкой. Положение пациента такое же, как и при первичной симуляции. Сканы должны быть выполнены с промежутком не более 1 см., часто для лучшей визуализации малых структур показано выполнение большего числа сканов (с меньшим промежутком).

• Планирование лечения в 3-D получаемые с компьютерного томографа. На всех сканах врач обрисовывает объемы облучения в соответствии с ICRU Report 50 [26], а также критические органы и отмечает для них лимит дозы.

В идеальном варианте объем, подвергаемый лечебному воздействию, должен быть максимально близок к планируемому, но большее или меньшее совпадение этих объемов зависит от анатомической локализации, качества излучения и используемой техники.

Появившееся в последние годы современное радиотерапевтическое оборудование позволяет реализовать эту задачу на практике. Использование трехмерного планирования (3D), позволяющего перейти от применяемых ранее расчетов распределения доз по одноплоскостным сечениям-срезам тела на уровне середины мишени к объемному планированию, дает возможность создать необходимые распределения дозы по всему объему мишени с максимумом в зоне опухоли и снизить до минимума дозовые нагрузки в зоне окружающих нормальных тканей. В рамках программы разработана методика и утверждена инструкция «Предлучевая подготовка с использованием объемного планирования» [27, 28, 29].

Подготовка планов лечения включает в себя:

• Расчет изодоз в объеме PTV • Подготовка протоколов лечения для всех этапов • Подготовка презентации BEV для планируемых полей • Расчет DVH для всех объемов • Подготовка протоколов индивидуальных блоков для всех этапов лечения.

Конечный результат можно оценивать путем сравнения получающегося распределения дозы с формой планируемого объема мишени и критических органов. Дополнительным средством оценки качества плана облучения является использование гистограмм доза-объем. Гистограмма доза-объем представляет собой график зависимости объема, получающего определенную дозу, от дозы. Для идеального распределения дозы по отношению к планируемому объему мишени гистограмма доза-объем имеет форму прямоугольника. Конкурирующие трехмерные планы можно сравнить друг с другом, сравнивая рассчитанные для них гистограммы доза-объем и принимая во внимание их отличие от гистограммы идеальной формы.

2. Верификация планов лечения Основой верификации планов лечения является выполнение окончательной симуляции, которая включает:

• Укладка пациента на столе симулятора в позиции, определенной при первичной симуляции • Симуляция полей первого этапа в соответствии с процедурой • Сравнение рентгеновских симуляционных снимков с видом BEV, приготовленных для всех полей • Оценка соответствия выполненных блоков с презентацией BEV • Выполнение татуажа середины поля и лазеров или других точек, позволяющих точно воспроизводить укладку пациента • Выполнение рентгеновских снимков всех лечебных полей и печать протоколов симуляции • Заполнение карты ЛТ и назначение выполнения портальных снимков • Заполнение протокола дозиметрии in vivo 3. Утверждение плана лечения Утверждение плана является обязательным условием для начала ЛТ и проводится после:

• Правильного заполнения карты облучения с подробным указанием всех этапов облучения • Оценки правильности выбора техники лечения для данного клинического • Полного предоставления документации о проведении первичной симуляции, планировании лечения, записей в протоколе клинического Помимо этого, перед акцептацией необходимо проверить соответствие описания полей с протоколами с планирующей системы, заполнение протоколов дозиметрии in vivo.

4. Реализация облучения При первой фракции каждого этапа лечения требуется присутствие лечащего врача, что подтверждается подписью в протоколе клинического аудита. Назначение выполнения портальных снимков и проведение оценки их соответствия лечебным полям выполняется перед очередной фракцией.

Результат оценки врач вписывает в протокол клинического аудита.

В случае подтверждения несоответствия портальных снимков лечебным полям, врач принимает определенные действия для коррекции, что отражается в протоколе клинического аудита.

Во время первой фракции каждого этапа физик выполняет измерения in vivo каждого поля и оценивает соответствие измерений с дозой, запланированной компьютерной системой планирования. Измеренная доза считается допустимой, если она находиться в пределах ± 5% планированной дозы. В случае если этот предел превышен, выполняются коррегирующие действия после анализа возможных причин ошибки.

5. Контроль расчета мониторных единиц Рассчитанные и вписанные в карту лучевой терапии мониторные единицы должны быть проверены другим физиком. Факт проверки должен быть подтвержден подписью в карте облучения.

6. Периодический контроль внутренней реализации облучения • Контроль правильности расчета суммарных доз, полученных пациентом, с каждого поля облучения • Контроль соответствия записей в карте облучения с планируемым • Контроль описания способа укладки пациентов и способов центрации полей облучения 7. Подведение итогов лечения После завершения облучения лечащий врач заполняет графу «подведение итогов лечения» в карте облучения и вписывает отпущенные дозы на все объемы облучения. Правильность записей контролируется главным инженером-физиком или другим физиком, имеющим на это право.

8. Оценка реализации облучения • Оценка соответствия реализованного плана лечения с запланированным • Оценка соответствия запланированных и реализованных разовых очаговых доз, записанных в протоколах дозиметрии in vivo • Оценка полноты необходимой документации Оценка соответствия реализованного плана лечения с запланированным подтверждается подписью врача отделения лучевой терапии и заведующего отделом физики в протоколе клинического аудита.

Конечной целью применения программы ГКЛТ являются подведение максимально необходимой дозы к опухоли, уменьшение объемов облучения нормальных тканей и органов, окружающих мишень, снижение лучевой нагрузки на них и достижение, тем самым, наилучшего терапевтического эффекта. Комплексный подход к дозе, подводимой к опухоли и нормальным тканям, требует тщательного выполнения и постоянного контроля качества каждого из этапов подготовки и осуществления лечения, который является комплексной программой соблюдения физико-технических, дозиметрических, клинических, кадровых, организационных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей больного.

Для избежания ошибок в проведении лучевой терапии необходимо четкое оформление документации на всех его этапах. Это позволит при последующем наблюдении за больным оценить эффективность лечения и выявить, при необходимости, причины его неэффективности и возникновения лучевых осложнений. Анализ полученных данных позволит внести необходимые коррективы в «цепочку» лучевого лечения и обеспечит высокое качество проведения лучевой терапии.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. О радиационной безопасности населения: Закон Респ. Беларусь от 5 янв.

1998 г. №122-3.

2. Нормы радиационной безопасности НРБ-2000 / ГН 2.6.1.8 – 127 – 2000. М-во здравоохранения Респ. Беларусь – Мн., 2000.

3. Нормы Радиационной безопасности НРБ-99 / СП 2.6.1.758-99. М-во здравоохранения Рос. Федерации – М., 1999.

4. International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for Safety of Radiation Sources / IAEA, 1996, Safety Series №115.

5. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology and American College of Radiology Practice guideline for the performance of Stereotactic Body Radiation Therapy / L. Potters [et al.] // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.– 2004.– Vol. 60, N 4.– P. 1026–1032.

6. International Organization for Standardization on Quality Management and Quality Assurance Standards. Guidelines for selection and use / Geneva: ISO, 1994.

7. Quality Assurance in Radiotherapy. Proceed. of a Joint IAEA-ISRO Working Meeting on National Programmes, 1995, (IAEA-TECDOC-989) / Vienna, 1997. – 112 p.

8. Тарутин, И.Г. Контроль качества работы рентгеновских симуляторов для лучевой терапии: Инструкция по применению / И.Г. Тарутин, Г.В. Гацкевич. – Минск, 2005. – 36 с.

9. Тарутин, И.Г. Контроль качества компьютерных систем планирования дистанционного облучения: Инструкция по применению / И.Г. Тарутин, А.Г.

Страх. – Минск, 2003. – 14 с.

10. Тарутин, И.Г. Контроль качества медицинских ускорителей электронов:

Инструкция по применению / И.Г. Тарутин, А.Г. Страх, Г.В. Гацкевич. – Минск, 2003. – 41 с.

11. Контроль качества гамма-терапевтических аппаратов для дистанционного облучения: Инструкция по применению / И.Г. Тарутин [и др.]. – Минск, 2003. – 30 с.

12. Тарутин, И.Г. Протокол контроля качества работы рентгеновских компьютерных томографов: Инструкция по применению / И.Г. Тарутин, С.А.

Хоружик, Г.В. Чиж – Минск, 2006. – 38 с.

13. Absorbed Dose Determination in External Beam Radiotherapy. An International Code of Practice for Dosimetry Based on Standards of Absorbed Dose to Water /IAEA Technical Report Series № 398. – Vienna, 2000.

14. Absorbed dose determination in photon and electron beams /IAEA, Technical Report Series № 277. – Vienna, 1987.

15. The use of Plane Parallel Chambers in High-Energy Electron and Photon Beams.

An International Code of Practice for Dosimetry /IAEA, Technical Report Series № 381. – Vienna, 1997.

16. Тарутин, И.Г. Белорусский протокол для определения поглощенной дозы в лучевой терапии фотонными пучками высоких энергий: Методические указания / И.Г. Тарутин, Ю.В. Нетецкий. – Минск, 1999. – 39 c.

17. Тарутин, И.Г. Белорусский протокол для определения поглощенной дозы в лучевой терапии пучками электронов высоких энергий: Методические указания / И.Г. Тарутин, Ю.В. Нетецкий. – Минск, 1999. – 28 c.

18. Тарутин, И.Г. Измерение мощности воздушной кермы и вычисление дозы и мощности дозы от радиоактивных источников, применяемых в аппаратах контактной лучевой терапии: Методические рекомендации / И.Г. Тарутин, В.Л.

Пышняк. – Минск, 1999. – 36 с.

19. Тарутин, И.Г. Белорусский протокол для определения поглощенной дозы в лучевой терапии ортовольтного излучения с энергией фотонов ниже 0.3 МэВ:

Методические указания / И.Г. Тарутин, А.Г. Страх. – Минск, 1999. – 20 с.

20. Quality Assurance in Radiotherapy. World Health Organization / Geneva, 1988.

– 52 p.

21. Manual on Radiation Protection in Hospitals and General Practice /IAEA, ILO and WHO, 5 Volumes. – Geneva, 1974 – 1980.

22. Тарутин, И.Г. Радиационная защита при медицинском облучении / И.Г.

Тарутин – Мн.: Выш. шк., 2005. – 335 с.

23. Артемова, Н.А. Гарантия качества в лучевой терапии / Н.А. Артемова // Здравоохранение. – 2005. – № 1. – С. 37-39.

24. Протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований / Под ред. И.В. Залуцкого // Приказ М-ва здравоохранения Респ. Беларусь №76 А от 12 февраля 2004 г. – Мн., 2004. – 371с.

25. Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями / Под ред. И.В. Залуцкого, Э.А. Жаврида // Приказ М-ва здравоохранения Респ. Беларусь №80 от 9 февраля 2007 г. – Мн., 2007. – 509 с.

26. ICRU Report 50, Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy/ International Commission for Radiation Units and Measurements. – Bethesda, 1993.

27. Артемова, Н.А. Объемное планирование – один из важнейших элементов гарантии качества лучевой терапии / Н.А. Артемова, И.И. Минайло // Физикотехнические проблемы гарантии качества лучевой терапии: материалы научной конференции / Под ред. А.Ф. Цыба и Ю.С. Мардынского. – Обнинск: ГУ МРНЦ РАМН, 2006. – С. 18-19.

28. Объемное планирование лучевой терапии / Н.А. Артемова [и др.] // Медицинские новости. – 2005. – № 11. – С. 5–10.

29. Предлучевая подготовка с использованием объемного планирования:

Инструкция по применению / Н.А. Артемова [и др.]. – Минск, 2005. – 13 с.

Артемова Наталия Александровна Минский р-н, п.

Лесной, д.18, кв. 287-95- E-mail: [email protected]