«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО Издательство БИНОМ, Невский Диалект, 2000 - 704 с, ил. Пятое издание фундаментального труда В. Ф. ...»

УДК 617-089

ББК 54.5

В65

Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука)

Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект»,

2000 - 704 с, ил.

Пятое издание фундаментального труда В. Ф. Войно-Ясенецкого "Очерки гнойной хирургии", впервые увидевшего свет в 1934 г. и бывшего настольной книгой для многих поколений

хирургов, и сегодня претендует на роль учебника для начинающих врачей, справочного пособия

для профессионалов, источника идей и материала для дискуссий среди специалистов самого высокого класса. Едва ли найдется в профессиональной медицинской среде другая книга, не утратившая актуальности за 65 лет со дня опубликования. К монографии могут обращаться нейрохирурги, офтальмологи, стоматологи, урологи и представители других специальностей как к энциклопедии хирургического лечения гнойных заболеваний практически всех локализаций.

Академическая по содержанию и уникальная по форме изложения книга содержит аргументированные рассуждения, оригинальные решения и мудрые предостережения автора.

В книге, кроме того, впервые публикуется эссе В. Ф. Войно-Ясенецкого "Наука и религия".

Об удивительной судьбе выдающегося хирурга Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, архиепископа Луки, после смерти причисленного к лику местночтимых (в Крыму) Святых, рассказывает в своем послесловии академик В. А. Лисичкин, внук В. Ф. Войно-Ясенецкого.

Книга выпущена совместно с издательством «AZ-PRESS» ЧА «A3» (Украина, Симферополь) В оформлении обложки книги использован рисунок В. Ф. Войно-Ясенецкого ISBN 5-7989-0179-3 (Издательство Б И Н О М ) © ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000 г.

ISBN 5-7940-0055-4 (Невский Диалект) © «AZ-PRESS» ЧА «A3», 2000 г ISBN 966-7565-09-2 (AZ-PRESS) Предыдущие издания 1995,1956,1946, Научное издание Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (Архиепископ Лука)

О Ч Е Р К И ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Зав. редакцией к.б.н. Е. В. Мосткова Редакторы дм.н. Н. Н. Волобуев, дм.н. С. А. Гешелин, В. В. Деньгин Корректор Л. М. Белокопытова Оформление обложки Т. М. Яковлевой «Издательство БИНОМ».

103473, Москва, Краспопролетарская, 16.

Лицензия на издательскую деятельность ЛР №065249 от 26 июня 1997 г.

Подписано в печать 22.06.2000 г. Формат 70x100 '/i«.

Печать офсетная. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 57,2.

Тираж 3000 экз. Заказ № 932.

Отпечатано с готовых диапозитивов в ордена Трудового Красного Знамени ГП «Техническая книга»

Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций 198005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., 29.

Содержание.

Глава 1. Инфицированные раны покровов черепа. Флегмоны. Остеомиелит костей черепа…. Глава 2. Карбункулы и фурункулы………………………………………………………………. Глава 3. Гнойные заболевания глаза……………………………………………………………... Глава 4. Глубокие гнойные воспаления лица. Флегмона глазницы………………………….... Глава 5. Глубокие флегмоны лица……………………………………………………………….. Глава 6. Паротит. Гнойные воспаления полости рта и глотки…………………………………. Глава 7. Периоститы и остеомиелиты челюсти………………………………………………... Глава 8. Гнойное воспаление среднего уха и его осложнения……………………………….. Глава 9. Флегмоны шеи………………………………………………………………………….. Глава 10. Флегмоны подмышечной области…………………………………………………... Глава 11. Гнойные воспаления в области плечевого сустава………………………………… Глава 12. Флегмоны плеча и предплечья………………………………………………………. Глава 13. Гнойные воспаления локтевого сустава…………………………………………….. Глава 14. Флегмоны пальцев, кисти и предплечья. Гнойное воспаление лучезапястного сустава……………………………………………………………………………………………. Глава 15. Флегмоны груди. Остеомиелиты лопатки и ключицы……………………………... Глава 16. Остеомиелит ребер. Кариозные процессы в реберных хрящах…………………… Глава 17. Остеомиелит позвоночника………………………………………………………….. Глава 18. Мастит…………………………………………………………………………………. Глава 19. Гнойный плеврит……………………………………………………………………... Глава 20. Абсцесс легкого………………………………………………………………………. Глава 21. Забрюшинные поясничные флегмоны………………………………………………. Глава 22. Аппендицит и перитонит…………………………………………………………….. Глава 23. Абсцессы печени……………………………………………………………………… Глава 24. Абсцесс селезенки……………………………………………………………………. Глава 25. Флегмоны брюшной стенки………………………………………………………….. Глава 26. Флегмоны подвздошной ямки. Псоит………………………………………………. Глава 27. Остеомиелит костей таза……………………………………………………………... Глава 28. Гнойное воспаление тазобедренного сустава………………………………………. Глава 29. Пролежни. Глубокая флегмона ягодичной области………………………………... Глава 30. Флегмона Fossa Ischiorectalis. Перианальные абсцессы…………………………… Глава 31. Гнойные затеки при простатите и везикулите……………………………………… Глава 32. Аденофлегмона паховой области……………………………………………………. Глава 33. Флегмоны бедра, подколенной ямки и голени. Гнойные затеки из коленного сустава……………………………………………………………………………………………. Глава 34. Гнойное воспаление коленного сустава…………………………………………….. Глава 35. Остеомиелит…………………………………………………………………………... Глава 36. Флегмоны стопы……………………………………………………………………… Глава 37. Гнойные воспаления в области голеностопного сустава…………………………... Глава 38. Лимфангиит…………………………………………………………………………… Глава 39. Саркома или остеомиелит?

Приложение. Местная анестезия……………………………………………………………….. Предметный указатель…………………………………………………………………………... Наука и религия………………………………………………………………………………….. Жизнь и творчество Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого…………………………… Репродукции……………………………………………………………………………………… "Чрезвычайно тяжелый путь сельского хирурга-самоучки, который мне пришлось пройти, научил меня весьма многому, чем хотелось бы теперь, на склоне моей хирургической деятельности, поделиться с молодыми товарищами, чтобы облегчить их трудные задачи", — писал В. Ф. Войно-Ясенецкий в предисловии к первому изданию своей уникальной монографии, ставшей на долгие десятилетия настольной книгой всех врачей. Это действительно классический, фундаментальный труд, охватывающий практически все аспекты гнойной хирургии.

На протяжении всей истории медицины именно инфекция являлась одним из основных препятствий развития хирургии, расширения диапазона и возможностей хирургической помощи. Хирургическая инфекция, нередко сводя на нет усилия по проведению операции, стала основной причиной послеоперационных осложнений и летальных исходов, превратилась в проблему не только клиническую, но и общебиологическую, одну из наиболее сложных и государственно значимых для современной медицины и здравоохранения.

"Очерки гнойной хирургии" написаны с большой любовью к страдающему человеку и к читателю. Есть в книге строки, подтверждающие, с каким трепетным, подлинно христианским вниманием относился Войно-Ясенецкий к больному: "Приступая к операции, надо иметь в виду не только брюшную полость, а всего больного человека, который, к сожалению, так часто у врачей именуется "случаем". Человек в смертельной тоске и страхе, сердце у него трепещет не только в прямом, но и в переносном смысле. Поэтому не только выполните весьма важную задачу подкрепить сердце камфарой или дигаленом, но позаботьтесь о том, чтобы избавить его от тяжелой психической травмы: вида операционного стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках, резиновых перчатках — усыпите его вне операционной. Позаботьтесь о согревании его во время операции, ибо это чрезвычайно важно".

Валентин Феликсович учил своих помощников "человеческой хирургии": с каждым больным и раненым он как бы вступал в личные отношения, помнил каждого в лицо, знал фамилию, держал в памяти все подробности операции и послеоперационного периода. "Тяжело переживаю смерть больных после операции, — писал он сыну. — Было три смерти в операционной, и они меня положительно подкосили... Переношу их все тяжелее и тяжелее..." Ученица А. И. Беньяминович вспоминает: "Мы знали: каждая смерть, в которой он считал себя повинным, доставляла ему глубокие страдания".

Широко известны слова Войно-Ясенецкого: "Для хирурга не должно быть "случая", а только живой страдающий человек"'. Проявления равнодушия к врачебному долгу возмущали Валентина Феликсовича, бывали сопряжены с глубокими душевными страданиями.

Бывшая медицинская сестра Ташкентской городской больницы М. Г. Нежанская говорила об этом: "В делах, требовавших нравственного решения, Валентин Феликсович вел себя так, будто вокруг никого не было. Он всегда стоял перед своей совестью один. И суд, которым он судил себя, был строже любого трибунала..."

Сегодня человек подчиняет себе природу, расщепляет атом, покоряет космос. Но тот же человек делает далеко не все, чтобы щадить других, чтобы прекрасные слова о должном в человеческих отношениях воплотить в жизнь, чтобы лучше понимать друг друга. Становятся синонимами утонченность и ханжество, рационализм и расчетливость, улыбчивость и жестокость. Расширяется трещина между технократизмом и душевностью, между разумом и сердцем.

Вокруг накопилось очень много несправедливости, страха, ненависти, отчаяния и зла. Все это способствует возникновению болезней и сокращает человеческую жизнь. Быть «адвокатами» человека — вот что завещает нам Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий, жизнь и подвиг которого несут свет мудрости, душевности и человеколюбия, доброты, милосердия, прощения и любви.

Впереди третье тысячелетие от Рождества Христова в мировой истории. Я свято верю, духовными и творческими ориентирами для всех нас должны быть гуманизм, самоотверженность, интеллигентность, бескорыстие и высокий профессионализм! В 1925 году И. П. Павлов писал Войно-Ясенецкому в далекий Туруханск: "В тяжелое время, полное неотступной скорби для думающих и чувствующих, чувствующих — по-человечески, остается одна жизненная опора — исполнение по мере сил принятого на себя долга".

Именно это должны мы помнить, вступая в третье столетие своей истории!

Именно к этому призывает всех нас сегодня великий святитель-хирург Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий: "Всех вас, всех уверовавших в Него зовет Христос идти за Ним, взяв бремя Его, иго Его. Не бойтесь же, идите, идите смело. Не бойтесь тех страхов, которыми устрашает вас диавол, мешающий вам идти по этому пути..."

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ИЗДАНИЮ

Есть люди, ярко блиставшие при жизни, которые, уходя в небытие, можно сказать, уносят с собой результаты прижизненных деяний. Память о них быстро смывается волнами Леты. Значение и роль других людей в истории человечества начинает оцениваться лишь в перспективе времени. К таким относится Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий — доктор медицины и теологии, член Всемирного Совета Мира, профессор хирургии и первоклассный хирург, лауреат Сталинской премии I степени, архиепископ Крымский Лука, в 1997 году причисленный Русской Православной Церковью к лику святых.

Главным трудом всей его жизни следует считать «Очерки гнойной хирургии», который остается настольной книгой хирургов уже более 60 лет.

Этот труд он задумал написать в первые годы своей работы в уездных больницах и собирал клинический материал более 20 ляет. В нем обобщен мировой и огромный личный опыт автора в диагностике и лечении гнойно-септических заболеваний. По своим научным, клиническим и литературным достоинствам книга В. Ф. Войно-Ясенецкого представляется уникальной, не имеющей аналогов в мировой медицинской литературе. Скромно названная автором «очерками», она справедливо может считаться «Энциклопедией гнойной хирургии» или «Энциклопедией пиологии», отрасли медицины, о создании которой он мечтал. За книги «Очерки гнойной хирургии» и «Поздние резекции при инфицированных ранениях суставов» В. Ф. Войно-Ясенецкий удостоен Сталинской премии I степени. И это несмотря на «криминальное» прошлое автора!

В мае 1946 г. В. Ф. Войно-Ясенецкий возвращается в Крым, на свою малую родину, и активно включается, уже в сане архиепископа, в многогранную деятельность по восстановлению церквей и приходов, консультирует больных, публикует новые работы по гнойной хирургии, участвует в заседаниях научно-практического общества хирургов и Всемирного Совета Мира, предлагает себя в качестве лектора Крымскому медицинскому институту.

К нашему сожалению и позору, в этом ему было отказано, поскольку Валентин Феликсович отверг требование советско-партийных чиновников читать лекции только лишь в мирском одеянии.

Умер В. Ф. Войно-Ясенецкий 11 июня 1961 г. в возрасте 84 лет, отдав свой многогранный талант и силы служению людям. Выражением глубокого уважения к памяти целителя тела и души Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, сына земли Крымской, явилось причисление его к лику святых Православия, воздвижение памятника в столице республики и переиздание в пятый раз главного труда его врачебной деятельности — «Очерков гнойной хирургии».

За минувшее сорокалетие со времени последнего издания этой книги медицина обогатилась фундаментальными открытиями в области патофизиологии воспалительного процесса, бактериологии, иммунологии, трансфузиологии; внедрены новые методы диагностики (УЗИ, КТ, ангиография, радиоизотопное сканирование и т. д.), разработаны способы интра- и экстракорпоральной детоксикации, фотомодификации крови; синтезированы активные средства антибактериальной терапии. На возможности применения этих достижений в решении некоторых частных вопросов пиологии мы указываем в редакционных примечаниях (ред. Н. В.) к отдельным главам данного издания.

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 1 с курсом нейрохирургии Крымского медицинского университета им. С. И. Георгиевского

К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ

«Очерки гнойной хирургии» В. Ф. Войно-Ясенецкого стали раритетом. В книжных магазинах книги давно нет. Зачитанные, почетно ветхие библиотечные экземпляры всегда «на руках у читателя». Три издания «Очерков» хранятся в личных библиотеках старшего поколения хирургов, которые сверяют свои подходы с рассуждениями и рекомендациями ушедшего из жизни Мастера. Книга обобщает опыт работы хирурга в первые десятилетия XX века. Ее последнее издание вышло в свет в 1956 г. В чем секрет неувядающей актуальности труда В. Ф. Войно-Ясенецкого?

В период активной хирургической работы автора «Очерков» не было эффективных антибактериальных, противовоспалительных и некролитических средств, стимуляторов регенерации, иммуномодуляторов и антиоксидантов. Аппараты лазерного и ультразвукового излучения, вакуумной обработки, криохирургическая техника и гнотобиологические изоляторы появились значительно позже. Успех лечения гнойных процессов и исход болезни определялись эффективностью хирургической операции. В. Ф. Войно-Ясенецкий разработал научную топографо-анатомическую концепцию хирургического метода лечения. Хирургические аспекты проблемы представлены в «Очерках» с исчерпывающей полнотой. Объективный, иногда безжалостно самокритичный анализ клинических наблюдений убеждает в строгой обоснованности позиции автора.

Хотя современный хирург обеспечен химическими, биологическими, физическими методами лечения гнойных заболеваний, решающим лечебным Воздействием остается хирургическая операция. Гиппократов принцип рационального вскрытия гнойного очага и обеспечения оптимального оттока гноя сохраняет свое

ПРЕДИСЛОВИЕ

основополагающее значение. Поэтому и сейчас «Очерки» могут служить учебником для начинающих хирургов, справочным пособием для опытных профессионалов, источником идей и материалом для дискуссий в среде специалистов самого высокого класса.

Земский врач В. Ф. Войно-Ясенецкий оперировал больных, которые теперь относятся к компетенции различных отпочковавшихся от обшей хирургии профессий: остеомиелит черепа и позвонков (нейрохирургия), гнойные заболевания глаза и глазницы (офтальмология), одонтогенные флегмоны и остеомиелит челюсти (стоматология), паратонзиллиты, гнойные отиты (ЛОР), остеомиелит ребер, гнойный плеврит, абсцесс легкого (грудная хирургия), гнойный простатит (урология), флегмоны крупных суставов (ортопедия), перитонит, забрюшинная флегмона (абдоминальная хирургия). Представители всех перечисленных специальностей могут обращаться к «Очеркам» как к энциклопедии хирургического лечения гнойных заболеваний почти всех локализаций. В этой академической по содержанию и уникальной по форме изложения книге они найдут аргументированные рассуждения, оригинальные решения, мудрые предостережения.

Редкий сплав профессионализма с талантом литератора позволили автору создать произведение, занимающее достойное место в сокровищнице медицинской литературы. Изложение материала в форме беседы с читателем, яркий, образный язык создают эффект присутствия и участия читателя в размышлениях и сомнениях автора, эффект кажущегося совместного решения диагностических и тактических задач.

Впервые я читал «Очерки» много лет назад. Читал взахлеб, с увлечением, которое подпитывалось не только интересом к профессиональной информации. Мастерски написанные клинические иллюстрации читаются как новеллы с драматическими коллизиями, которые разыгрываются между врачом и больным.

Исключительно ярко описаны операции по поводу глубоких флегмон шеи. Оригинальная форма и художественные достоинства ставят шедевр В. Ф. Войно-Ясенецкого в один ряд с такими классическими образцами как «Неотложная диагностика» Г. Мондора и «Этюды желудочной хирургии» С. С. Юдина.

В книге обсуждаются не все методические аспекты гнойной хирургии. С современных позиций ее содержанию соответствовало бы иное название, например — «Очерки оперативной хирургии и прикладной топографической анатомии гнойных заболеваний». Однако это замечание не вправе выйти за рамки предисловия. «Очерки гнойной хирургии» В. Ф. Войно-Ясенецкого — классика. А классика неприкосновенна, ее нельзя корректировать и осовременивать. Максимум допустимого — комментарии, Образцом бережного, уважительного отношения к авторскому тексту могут служить примечания и дополнения редактора третьего издания В. И. Колосова.

За 40 лет, прошедшие со времени выхода третьего издания, многое изменилось. Стал иным бактериальный пейзаж гнойной раны, широко распространились штаммы бактерий, устойчивые к старым антибактериальным препаратам, появились новые бактериостатические и бактерицидные средства, были разработаны новые технические приемы хирургической обработки гнойной раны, новые подходы к лечению перитонита. Поэтому некоторые комментарии и дополнения к третьему изданию в настоящее время звучат анахронизмом. Это относится, в частности, к рекомендациям по применению пенициллина, который в пятидесятые годы был одним из самых мощных антибактериальных препаратов.

Комментарии и уточнения внесены нами в некоторые примечания и дополнения редактора третьего издания. Оставленные без изменений примечания и дополнения редактора третьего издания обозначены (ред.). Наши коррективы к комментариям и дополнениям третьего издания обозначены (ред. IV). Они ориентируют читателя на современные установки.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ

Автор настоящей книги проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий известен как крупный специалист по гнойной хирургии. Его «Очерки гнойной хирургии» привлекли к себе общее внимание широтой охвата предмета и глубоким клиническим анализом заболеваний. К изучению клиники нагноительных процессов профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий подходит с анатомо-физиологических позиций. С большой убедительностью он показывает необходимость знания топографической анатомии при решении вопросов топической диагностики и рационального оперативного лечения нагноений. До выхода в свет труда В. Ф. ВойноЯсенецкого, пожалуй, никому не удалось провести с такой последовательностью анатомо-топографический принцип в изучении нагноительных процессов, т. е. тот принцип, который был впервые выдвинут великим Н. И. Пироговым.

«Очерки гнойной хирургии» — капитальный и оригинальный труд, а автор его по праву был удостоен Сталинской премии. Уже много лет сочинение В. Ф. Войно-Ясенецкого является настольной книгой врачей. Тысячи хирургов прибегали к ней в минуты сомнений и раздумий в хирургической клинике.

Всякий наблюдательный врач знает, что в последнее время под влиянием антибиотиков изменилось течение гнойных заболеваний. Некоторые из этих заболеваний теперь встречаются реже, чем прежде, а результаты лечения их резко улучшились. Тем не менее, при неуспехе антибактериальной терапии и необходимости оперативного лечения тяжелобольных, вероятно, многие врачи и теперь охотно обратятся к книге проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. в основу которой положен богатейший личный клинический опыт автора.

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Утрата зрения лишила автора возможности пополнить свой труд, поэтому третье издание книги выходит лишь с незначительными изменениями. Однако за 10 лет, истекших с момента выхода в свет второго издания, в области лечения гнойных заболеваний сделаны огромные успехи, вызванные, главным образом, применением антибиотиков. Учитывая это обстоятельство, проф. В. И. Колосов, редактировавший книгу, написал примечания и дополнения, кратко излагающие современное состояние вопроса о лечении отдельных гнойных заболеваний. Надеемся, что такие дополнения принесут пользу читателям.

Полагаем, что появление третьего издания «Очерков гнойной хирургии», давно заслуживших признание практических хирургов, будет оценено как положительное явление в советской хирургической литературе.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Большое удовлетворение доставили мне живой интерес и всеобщее одобрение, с какими было встречено первое издание этой книги. Достигнута главная моя цель — привлечь внимание врачей к гнойной хирургии, показать, что она — не скучное и неприятное дело, а чрезвычайно важный отдел хирургии, полный глубокого научного интереса, очень не легкий в отношении диагностики и оперативного лечения. Со времени первого издания я имел возможность около трех лет проработать в специальном гнойном отделении и за это время собрал много ценных наблюдений, которые составили достаточный материал для ряда новых глав и больших дополнений ко многим главам первого издания. Благодаря этому во втором издании моя книга будет почти полным курсом гнойной хирургии, и я надеюсь, что в этом виде она еще больше углубит интерес к гнойной хирургии, покажет, как много имеется еще не разрешенных задач и вопросов в этом важном отделе хирургии. Некоторые рецензенты первого издания вполне правильно указывали на одностороннее анатомическое направление книги, но я умышленно придал ей такой характер, потому что изучение путей распространения гноя я считаю основной, важнейшей задачей научного исследования гнойных заболеваний, а знание их — наиболее необходимым для занимающихся гнойной хирургией врачей. Если оживится интерес хирургов к гнойной инфекции, если возникнут крайне необходимые научно-исследовательские институты и специальные гнойно-хирургические клиники, то, конечно, в СССР найдется немало талантливых исследователей, которые займутся изучением и всех других важных сторон гнойной инфекции. Они изучат морфологию, биологические и физико-химические свойства гноя, создадут новую науку — пиологию, подобную гематологии, исследуют биохимические и физические процессы, происходящие в гнойном очаге и во всем организме больного, займутся, подобно проф. С. М. Дерижанову, глубоким изучением патологической анатомии гнойных заболеваний, которыми до сих пор мало интересовались патологоанатомы, а также наблюдениями над химиотерапевтическими и биологическими способами лечения.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Чрезвычайно тяжелый путь земского хирурга-самоучки, который мне пришлось пройти, научил меня весьма многому, чем хотелось бы теперь, на склоне моей хирургической деятельности, поделиться с молодыми товарищами, чтобы облегчить их трудные задачи. Первое, что я болезненно почувствовал, начав работу на селе, — это крайняя недостаточность полученной мной в университете подготовки по диагностике и терапии гнойных заболеваний, которые, однако, оказались самой важной, самой повседневной частью хирургии для врача, работающего среди крестьян и рабочих. Надо было собственными силами пополнять этот тяжелый пробел, и я всю жизнь усердно занимался этим делом.

Книга, которую я написал, подводит итог моим многолетним наблюдениям в области гнойной хирургии, которые я собирал с особенной любовью. Я поставил себе целью прежде всего показать молодым врачам, что топографическая анатомия является важнейшей основой для диагностики гнойных заболеваний и выработки плана оперативного лечения, которое в большинстве случаев бывает атипическим.

Необычная форма книги, испещренной множеством историй болезней, местами приближается к клиническим лекциям, однако я полагаю, что изложение при помощи живых примеров всего лучше достигает цели.

Приложение, в котором описываются способы анестезии, может показаться излишним и не имеющим отношения к содержанию книги, но я счел его уместным и полезным для начинающих врачей, которых очень затрудняют задачи обезболивания. Вероятно, многим читателям бросится в глаза как недочет моей книги отсутствие указаний на исследования крови, так как картина последней играет теперь немалую роль в диагностике гнойных заболеваний, а изменения ее в течение болезни дают важную опору для прогноза. Этот пробел объясняется тем, что моя работа, на которой основана эта книга, протекала отчасти в те довольно давние годы, когда гематологические исследования еще не вошли в обиход хирургов, отчасти же в первом периоде революции, когда лабораторные исследования были затруднены, поэтому я не имею собственного гематологического опыта, а писать с чужих слов я не хотел.

ГЛАВА I

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА.

ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Мальчик, 7 лет, Жора Я., получил 29/Х 1935 г. ранение головы стеклом, и на следующий день было начато лечение в поликлинике. С 2/XI появилась лихорадка. Температура колебалась в пределах 38-39° и через 3 дня достигла 40°. В ночь на 7/Х1 мальчика доставили в гнойное хирургическое отделение в очень тяжелом состоянии, с затемненным сознанием и частым пульсом (120 в 1 минуту). Дома несколько раз была рвота. В затылочной области головы небольшая крестообразная гноящаяся ранка и далеко вокруг нее тестоватыи болезненный отек кожи. Распознана тяжелая флегмона покровов черепа, вероятно, уже осложнившаяся гнойным менингитом. 7/XI произведена операция под эфирным наркозом. Вся затылочная область головы отграничена круговой подкожной инъекцией физиологического раствора с адреналином1. Рана была расширена большим разрезом, и под galea aponeurotica найдена обширная флегмона, занимавшая почти всю заднюю половину головы. Сделано еще три больших разреза и через них под galea aponeurotica введены марлевые выпускники. До вечера больной оставался в прежнем состоянии; ночью температура 40°, бред. Утром 8/XI мальчик умер в бессознательном состоянии.

На вскрытии: затылочная кость с наружной поверхности изъедена; sinus transversus и sinus longitudinalis тромбированы. На твердой мозговой оболочке фибринозно-гнойный налет.

Ограниченный гнойный менингит над полушариями мозжечка. Бронхопневмония2.

В этом трагическом случае ярко выражены все опасности инфицированных ран покровов черепа. Флегмона, развивающаяся после ранения, быстро распространяется под кожей или под galea aponeurotica, которые иногда омертвевают, что очень затягивает лечение, даже если не бывает других, более грозных осложнений. А такие осложнения нередки. Многочисленные и широкие вены diploe сообщаются с венами покровов черепа через emissaria venosa, поэтому при наличии гнойного процесса в мягких тканях легко может начаться тромбоз вен diploe и, следовательно, инфекция проникает в губчатое вещество кости. Таково же происхождение и тромбофлебита синусов твердой мозговой оболочки (вены diploe сообщаются с синусами твердой оболочки), который, конечно, служил источником смертельной пиемии.

При вторичном остеомиелите черепа, какой был у Жоры, легко возникают эпидуральные абсцессы, лептоменингит, а иногда и интрадуральные абсцессы и абсцессы мозга. Очень часто ранения покровов черепа осложняются рожей.

Если ранение головы сопровождается переломами костей черепа, особенно оскольчатыми, то инфекция раны осложняется некрозом отломков и вторичным остеомиелитом, а при повреждении твердой мозговой оболочки почти неизбежны внутричерепные осложнения.

Лечение ран покровов черепа всегда должно быть активным и неотложным. Свежие раны, не имеющие видимых признаков инфекции, следует вырезывать и зашивать. Но зашивание ран с ушибленными краями, ран загрязненных, часто практикуемое амбулаторными врачами, совершенно недоИнъекции физиологического раствора с адреналином не обязательны {Ред.).

Как справедливо подчеркивает проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий, основная ошибка здесь состояла в том, что в поликлинике, кула больной обратился на второй день после повреждения, не было сделано первичной хирургической обработки раны. т. е. не было принято мер предупреждения раневых осложнений (Ред.).

В настоящее время профилактические мероприятия против раневой инфекции (тщательная первичная хирургическая обработка ран, а также местное и общее применение антибиотиков) привели к значительному снижению процента внутричерепных осложнений (Ред.).

10 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

пустимо и может привести к тяжелым последствиям. По своему опыту я знаю, как трудно отучить даже собственных помощников от этой вредной привычки.

Случай 1. Хальмат Б., 36 лет, рабочий. В день поступления в Институт неотложной помощи попал под автомобиль и получил большую рваную рану покровов черепа. В приемном покое очень загрязненная уличным сором рана была плохо очищена, а затем было наложено два шва. В гнойное отделение больной был переведен через 2 дня. У больного в верхней части лба и в левой височной области найден разрыв кожи, galeae aponeuroticae и надкостницы. Рана очень загрязнена. Температура 39°. Сняты швы, которые были наложены только в левой височной области: под ними найден гнойный затек. После тщательной очистки рана присыпана йодоформом2 и рыхло выполнена марлей. Уже на следующий день вид раны резко улучшился, грануляции в значительной мере очистились. Однако в течение еще нескольких дней в ране находили отдельные соринки. Температура была субфебрильная. 21/XI замечена отслойка кожи в теменной области. Под местной анестезией сделан разрез на всем ее протяжении. Вскоре после этого грануляции во всей ране, прежде вялые, стали розовыми и пышными. В лобной области остался дефект мягких тканей размером 4 х 5 см, в пределах которого кость была обнажена. Инфекция раны была ликвидирована. Лоскуты кожи, образовавшиеся после разрезов, сократились, образовались складки, расправить которые швами не удалось.

Подрезать спайки для освобождения лоскута было опасно, так как это могло бы вызвать внезапную вспышку рожи. В декабре больной выписан для амбулаторного лечения. Осмотрен 5/И. На месте обнаженной кости небольшая гранулирующая поверхность. Кожные лоскуты приросли, образовав волнистые изгибы. Левая бровь сильно оттянута вверх. Необходима пластическая операция.

Случай 2. Девочка, 11 лет, 20/Х 1934 г. попала под автомобиль и немедленно была доставлена в больницу машиной скорой помощи. Почти вся волосистая часть кожи головы была сорвана и держалась лишь на широкой ножке, основание которой простиралось от медиального конца правой брови до пункта, отстоящего на 4 см кзади от левого уха. Galea aponeurotica в правой теменной области разорвана на протяжении 10 см. Рана была сильно загрязнена, и тем не менее врач пришил скальп, введя два выпускника. Имело место кровотечение из носа и ушей. В гнойное хирургическое отделение больная переведена 22/Х в бессознательном состоянии, с температурой 39,6° и очень частым пульсом. Сняты все швы, оторванная кожа головы откинута на лицо. Под ней обнаружен гной, гнилостный распад клетчатки в области ножки лоскута, омертвение разорванной части galeae aponeuroticae. После тщательной механической очистки раны, в которой было много уличного сора, на всю обнаженную поверхность черепа наложены марлевые салфетки, смоченные раствором марганцовокислого калия 1:1000, и поверх них уложен скальп. Уже на следующий день девочка пришла в сознание, а рана стала неузнаваемой, почти чистой. 25/Х больная стала очень беспокойной:

появилось гноетечение из левого уха, чего раньше не отмечалось. Пульс 140. Рвоты не было.

Однако в течение 5 дней эти тревожные симптомы исчезли. На 18-й день, когда поверхность черепа и внутренняя поверхность скальпа были покрыты здоровыми грануляциями, скальп пришит редкими швами. В первые дни после этого из-под края пришитой кожи выдавливалось много гноя и температура держалась около 39°. На второй день сняты все швы, но рана разошлась всего на 1 см. Через 2 недели нагноение прекратилось, но позже образовался довольно большой затек гноя под кожей впереди левого уха. Затек был вскрыт 1/ХИ, В дальнейшем никаких осложнений не было, и девочка выздоровела.

Ввиду большой опасности флегмон покровов черепа их надо оперировать возможно раньше и притом радикально. Недостаточно сделать один небольшой разрез и выпустить гной. Операция должна быть обставлена как ' Амбулаторным врачом допущена грубая ошибка. Рана была зашита без первичной хирургической обработки, т. е. без удаления нежизнеспособных тканей и даже без удаления видимых глазом загрязнений. По-видимому, не было должного наблюдения за больным и до перевода его в гнойное отделение (Ред.).

В настоящее время йодоформ почти не употребляется, так как имеются лучшие лечебные средства (антибиотики, сульфамидные препараты и др.). Проф. В. Ф. Войно-Ясеиецкий предлагает и теперь не забывать о йодоформе, так как наблюдал, как он пишет, могущественное действие этого препарата (Ред.).

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

большая и асептическая. Волосы на голове больного должны быть выбриты, так как зона распространения флегмоны заранее неизвестна. Чувствительные нервы покровов черепа направляются снизу вверх, с лица и шеи на череп. Спереди это nn. frontalis и supraorbitalis, с боков — auriculotemporalis, auricularis magnus и occipitalis minor, сзади — n. occipitalis major. Подкожной циркулярной инъекцией 0,5% новокаина с адреналином можно прервать проводимость этих нервов и достигнуть анестезии всего черепа. Часто достаточно сделать круговую инъекцию меньших размеров, но обязательно за пределами флегмоны. Адреналина надо прибавлять несколько больше для предупреждения кровотечения. Впрочем, при флегмонах я никогда не видел такой большой кровоточивости покровов черепа, как при асептических краниотомиях. При круговой регионарной анестезии становятся нечувствительными и кости свода черепа, и при осложненных инфицированных переломах можно свободно удалить лишенные надкостницы или уже омертвевшие осколки кости, что в таких случаях необходимо всегда делать.

Из первого большого разреза полость флегмоны надо обследовать пальцем и внимательно осмотреть, для чего края раны следует оттянуть тупыми крючками. При ревизии необходимо обратить внимание на состояние galeae aponeuroticae, надкостницы и кости и все обнаруженные некротические части удалить. У границ гнойной полости, определенных пальцем, надо сделать добавочные, тоже большие разрезы, чтобы предотвратить прогрессирование флегмоны и образование карманов-затеков. Вся гнойная полость должна быть рыхло выполнена марлей. После такой операции распространение флегмоны, как правило, прекращается, гнойная полость быстро очищается и больной в короткий срок выздоравливает.

Распознавание флегмоны мягких тканей свода черепа обычно никаких трудностей не представляет, так как она проявляется довольно большой, ясно зыблющейся опухолью. В начальной стадии болезни вы найдете ограниченную припухлость, красноту и отек кожи, а иногда уже и флюктуацию.

Характерна очень резкая болезненность отека при пальпации.

Приведу еще случай, который послужит для нас переходом к остеомиелиту черепа.

Ребенок, 1 года, сильно ушиб голову при падении со скамейки. Через 4 дня появились потрясающий озноб и судороги, которые потом часто повторялись, причем ребенок впадал в бессознательное состояние. Недели через две появилась припухлость в правой теменной области. В больницу ребенок поступил только через 25 дней. В это время опухоль занимала уже всю область теменной кости и представляла собой огромное зыблющееся скопление гноя.

Операция под эфирным опьянением. Большим разрезом вскрыта очень большая флегмона над теменной костью, местами обнаженной от надкостницы. Полость выполнена марлей. После операции полость быстро очистилась, и через 8 дней ребенок был выписан в отличном состоянии, причем рана почти зажила.

Остеомиелит костей черепа — очень редкое заболевание. По Тренделю, остеомиелит плоских костей относится к остеомиелиту длинных, как 1:6,6, а остеомиелит костей свода черепа составляет 3% всех случаев остеомиелита плоских костей. Наиболее редки случаи гематогенного остеомиелита. В 1923 г.

Калленбах (Kallenbach) мог собрать в мировой литературе только 23 случая первичного остеомиелита черепа, и 17 из них были, по-видимому, гематогенными.

12 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В большинстве случаев кости свода поражаются остеомиелитом вторично путем распространения инфекции по венам и лимфатическим сосудам из соседних очагов инфекции. Такими очагами бывают преимущественно придаточные полости носа, остеомиелит верхней челюсти, редко — гнойное воспаление среднего уха, карбункулы и фурункулы.

Чаще всего приходится иметь дело со вторичным остеомиелитом после ушибленных, рваных и огнестрельных ран головы и после переломов костей черепа, иногда после оперативных вмешательств. Остеомиелит может наблюдаться в любом возрасте, но преимущественно страдают им дети и молодые люди. Наиболее часто бывают поражены лобная кость, височная и теменная. Не всегда остеомиелит развивается в тяжелой форме диффузного поражения кости — он может ограничиться небольшим участком наружной пластинки (laminae externae) с образованием кортикальных секвестров.

Так было у фельдшера Марка Б. Въезжая верхом на лошади в ворота, он ударился теменем о верхнюю поперечную перекладину и получил небольшую кожную ранку, которая через несколько дней зажила. Однако через 2 недели на этом же месте образовался небольшой нарыв, который был вскрыт врачом. Еще через неделю рядом с первым появился второй гнойник и также был вскрыт. После второй операции на месте разреза остался незаживающий свищ, из которого понемногу выделялся гной.

Больной — крепкий мужчина со здоровыми внутренними органами. Над серединой сагиттального шва черепа имеется ранка величиной с горошину, вокруг которой кожа воспалена и отечна. При давлении, вызывающем боль, выступает капля гноя. Зондом ощущается обнаженная шероховатая кость. Под местной анестезией сделан крестообразный разрез до кости.

Получившиеся четыре лоскута оттянуты крючками, и на месте, соответствующем свищу, найден сильно изъеденный, свободно лежащий секвестр величиной 5 x 8 мм; он помещался в ямке, дно которой было покрыто грануляциями. Ямка выскоблена, измененные края кожной раны вырезаны. Рана присыпана йодоформом и зашита без выпускника. Заживление прошло без всяких осложнений.

Иногда процесс распространяется на больший участок наружной пластинки и проникает в diploe, но не всегда при этом поражается внутренняя пластинка. При остеомиелите наружной пластинки образуется абсцесс под надкостницей (pericranium), которая легко расплавляется гноем, и абсцесс становится подкожным. Если поражена и внутренняя пластинка, то абсцесс располагается эпидурально. Такой абсцесс лишь спустя продолжительное время прорывается в субарахноидальное пространство или вовсе туда не проникает. Пропитывание кости гноем, сопровождающееся далеко идущим тромбозом вен diploe, приводит иногда к образованию больших секвестров с глубоко изъеденной неправильной поверхностью.

В большинстве случаев остеомиелит черепа кончается внутричерепными осложнениями, крайне опасными, обычно даже смертельными. Из тромбированных вен diploe, впадающих в синусы твердой мозговой оболочки, инфекция проникает в продольный и поперечный синусы, а иногда и в другие синусы, например, в кавернозный (при остеомиелите основания черепа). Тромбоз продольного синуса всегда кончается смертью, а тромбоз поперечного при раннем оперативном вмешательстве (вскрытие синуса) может кончиться выздоровлением. Часто, однако, тромбоз этого синуса приводит к смертельной пиемии. Интересна попытка Эглетона (Egleton) оперировать даже при тромбозе кавернозного синуса. Он производит полную экзентерацию глазницы и вскрывает синус путем трепанации клиновидной кости межИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ду верхней и нижней глазничной щелью. Внутрь синуса вводится марлевый выпускник.

Гнойный лептоменингит, часто со смертельным исходом, наблюдается не только при вскрытии эпидурального абсцесса в субарахноидальное пространство, — и при целой твердой оболочке инфекция может распространиться по лимфатическим сосудам. Иногда мозговые абсцессы наблюдались как осложнение остеомиелита.

Как и при всех других локализациях, остеомиелит костей свода черепа может протекать при очень бурных симптомах, даже молниеносно, при явлениях крайне тяжелой септической инфекции, или более мягко. Для всех случаев остеомиелита черепа характерна тяжелая, глубокая головная боль при высокой температуре, нередко сопровождающаяся рвотой. Если поражена преимущественно или исключительно внутренняя пластинка, то эти симптомы долгое время могут оставаться почти единственными. Постукивание по пораженному месту черепа болезненно. При локализации процесса только в наружной пластинке вскоре, иногда уже на 2-3-й день, появляется отек покровов черепа, а потом образуется абсцесс. Однако чаще всего кость диффузно пропитывается гноем, и в таких случаях формируется не только наружный, но и эпидуральный абсцесс. При наличии эпидурального абсцесса из вскрытого наружного абсцесса очень долго истекает гной, так как обычно наружный абсцесс сообщается с внутренним узким свищевым ходом в толще кости; при этом можно обнаружить характерный симптом:

истечение гноя усиливается, как только больной надуется, закрыв рот и зажав нос.

Если присоединяются внутричерепные осложнения, то состояние больного резко и быстро ухудшается. Тромбоз синусов проявляется повторными потрясающими ознобами при очень высокой температуре. При тромбозе кавернозного синуса очень рано появляются отек и венозный застой в клетчатке и сосудах глазницы, вызывающие выпячивание глазного яблока, отек и цианоз век.

При лептоменингите появляются общеизвестные симптомы: высокая температура, беспрестанная сильная головная боль, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, гиперестезии, сильное помутнение спинномозговой жидкости, полученной при поясничном проколе, изменение ее клеточного состава. Важное для диагностики указание дает, конечно, бактериологическое исследование спинномозговой жидкости.

Абсцесс мозга может протекать либо при очень неясных симптомах, иногда почти скрытно, или же при нем наблюдаются симптомы поражения определенных частей мозга, паралич различных мышечных групп, разные формы афазии, расстройство зрения, психики. Из общих симптомов мозгового абсцесса особенно важны беспрестанные мучительные головные боли, замедление пульса, застойный сосок зрительного нерва.

Источником первичного гематогенного остеомиелита черепа могут быть какие-либо отдаленные инфекционные очаги, фурункулы, карбункулы, рожа, ангина, хронический остеомиелит других костей или очаги латентной инфекции в миндалинах, зубах, придаточных полостях носа, которые могут обусловить возникновение временной бактериемии. В некоторых случаях гематогенный остеомиелит черепа был лишь одной из локализаций множественного остеомиелита.

Корыткин-Новиков описал редкий случай гематогенного остеомиелита.

14 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Мальчик, 12 лет, поступил в тяжелом состоянии. Днем и ночью он страдал от сильных головных болей, особенно в затылочной области. За 3 недели до этого заболел гриппом с высокой температурой. Через неделю после выздоровления температура снова повысилась и начались нестерпимые головные боли. Через 5—6 дней боль локализовалась в затылочной части головы. По вечерам бывали ознобы и бред. Больной без сознания, бредит; по временам судороги. Температура 39,6°, пульс 88. Над затылочной костью имеется отечность; кожа горячая на ощупь. Величина припухлости 6 х 8 см, при легком давлении на нее возникает сильная боль. Заключение рентгенолога: «В проекции затылочной кости, вправо от средней линии, очаг разрежения костной ткани с неровными фестончатыми краями». При операции обнаружена отслойка galeae aponeuroticae, сделаны контрапертуры в трех направлениях, гноя не найдено. Произведена трепанация кости величиной с пятикопеечную монету. Кость разрыхлена, хрупка, особенно внутренняя пластинка, под которой обнаружен экстрадуральный абсцесс, содержащий около 50 мл гноя. Сделан пробный прокол твердой мозговой оболочки; гноя не получено. Через 3 недели мальчик выписан на амбулаторное лечение. В гное найден золотистый стафилококк. Через 2 месяца отошел один, а через месяц еще один довольно большой секвестр.

Этот случай, как и наблюдения некоторых других авторов, показывает, что причиной гематогенного остеомиелита черепа могут быть инфекционные болезни. По поводу операции я должен заметить, что очень рискованно делать пробный прокол через покрытую гноем твердую мозговую оболочку.

Необычным надо считать в этом случае результат рентгеновского исследования, так как, по литературным данным, оно не дает в острых случаях никаких указаний, и только при хроническом остеомиелите можно увидеть на снимке изъеденность кости или секвестры, притом только свода черепа, а не основания.

При остеомиелите, осложняющем переломы и огнестрельные ранения черепа, патологоанатомические изменения в большинстве случаев сводятся к гнойному пропитыванию и некрозу костных осколков, но иногда находят и диффузное прогрессирующее гнойное воспаление кости вследствие непосредственной инфекции костного мозга и вен diploe.

Вторичный остеомиелит черепа еще начинается из придаточных полостей носа или височной кости при гнойном воспалении барабанной полости, лабиринта или сосцевидного отростка. При остеомиелите верхней челюсти воспалительный процесс может перейти на лобную кость через сочленение последней с лобно-носовым отростком верхней челюсти. Такой же переход наблюдали и при тяжелом гайморите, если он осложняется остеомиелитом или некрозом processus nasofrontalis, или если гайморит комбинируется с sinusitis fronlalis.

При тяжелых формах синуситов воспаление слизистой оболочки может перейти на костные стенки пазухи; прогрессирующий же костный процесс непосредственно переходит в остеомиелит части лобной кости, граничащей с синусом. Последнее часто случается в передней стенке лобной пазухи, довольно толстой и содержащей много костных ячеек diploe. Костная ткань может быть непосредственно инфицирована при вскрытии долотом воспаленного синуса, поэтому опасность остеомиелита особенно велика при трепанации лобных пазух. При неповрежденных стенках синуса остеомиелит черепа может начаться вследствие тромбоза вен синуса, которые анастомозируют с венами diploe.

Остеомиелит костей черепа, осложняющий воспаление придаточных полостей носа, может протекать в локализованной форме или в форме диффузного, быстро прогрессирующего остеомиелита всех костей свода или основания черепа.

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Локализованный остеомиелит при лобном синусите наблюдается в двух формах: 1) в виде гнойной инфильтрации передней стенки пазухи с последующей секвестрацией ее и 2) в виде инфильтрации задневерхней стенки и верхнего угла синуса. При второй форме часто образуется эпидуральный абсцесс, что ведет к смертельному исходу. Ограниченные формы остеомиелита также далеко не всегда кончаются выздоровлением вследствие нередко наблюдающегося обострения процесса и быстрого распространения его.

Воспаления решетчатой, основной и челюстной пазух по сравнению с лобным синусом очень редко бывают причиной остеомиелита костей мозговой части черепа. Из 48 случаев, собранных Мак Кензи (Mac Kanzy), в остеомиелит исходил из лобной пазухи. Однако надо иметь в виду, что sinusitis ethmoidalis в 56% случаев комбинируется с лобным синуситом, и потому возможно, что и он часто является причиной остеомиелита костей свода черепа.

Остеомиелит, начавшийся из sinus sphenoidalis, поражает кость основания черепа, а именно тело затылочной кости. При этом возможна перфорация вверх, в sella turcica, и вниз — через костную крышу носоглотки. Процесс почти всегда осложняется тромбозом кавернозного синуса, лептоменингитом и гнойным размягчением мозга.

В главе о глубоких флегмонах лица будет приведен ряд случаев гнилостного остеомиелита основания черепа при окологлоточных флегмонах.

Вторичный остеомиелит черепа отогенного происхождения наблюдается очень редко, гораздо реже, чем возникающий из придаточных полостей носа, но надо иметь в виду и его. При гнойном воспалении сосцевидного отростка процесс может распространиться непосредственно в затылочную кость, так как вены diploe переходят через черепные швы, и по венам может распространиться тромбофлебит. Описаны случаи распространения нагноения в основании скулового отростка и прорывы из него гноя в полость черепа. При гнойных процессах в барабанной полости и сосцевидном отростке может развиться остеомиелит чешуи и пирамидки височной кости и отсюда распространиться дальше по своду или по основанию черепа на клиновидную кость, а затем на тело затылочной. Лабиринт при этом может и не быть вовлечен в гнойный процесс.

Грозен и всегда смертелен диффузный мигрирующий остеомиелит черепа, начинающийся обычно из лобной пазухи, несравненно реже — из челюстной, решетчатой и основной и исключительно редко — из уха. Начало его такое же, как и при локализованных формах, но он медленно и неуклонно распространяется по всему своду, а иногда и по основанию черепа. Вслед за оперативным удалением начального очага наступает улучшение, даже кажущееся выздоровление, но спустя несколько недель, а иногда и месяцев, опять появляются тяжелые симптомы остеомиелита, образуется новый абсцесс и при операции находят новый остеомиелитический очаг или даже секвестр.

Воспалительный процесс неуклонно и неудержимо распространяется по венам diploe, которые переходят через швы черепа, и потому остеомиелит не ограничивается пределами одной кости. Через более или менее долгие промежутки времени кажущегося затихания процесса появляются все новые и новые костные очаги и новые абсцессы над ними, и несчастный больной подвергается все новым и новым операциям, которые, однако, не могут остановить страшного процесса разрушения черепа. Болезнь длится по меньшей

16 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

мере несколько месяцев, а иногда и до 2 лет, но, в конце концов, гнойный процесс переходит на синусы твердой мозговой оболочки, на мягкую оболочку или на самый мозг. Так кончаются тяжелые и долгие страдания.

На вскрытии находят, что все кости черепа изъедены (их сравнивают с куском гнилого дерева), а также обнаруживают множество секвестров.

Шанцис из Цюрихской клиники сообщает такой случай. Больная, перенесшая в детстве корь и несколько раз рожу лица, на 36-м году заболела острым остеомиелитом бедра. Был вскрыт поднадкостничный абсцесс. Через месяц начался остеомиелит правого бугра лобной кости. В дальнейшем кости черепа поражались в различных местах в течение 10 лет. Много раз больная была оперирована. В последний раз, через 9 лет после начала болезни, было удалено 15 секвестров обеих теменных костей. Больная умерла при явлениях сепсиса.

На вскрытии найдено остеомиелитическое поражение всех костей черепа.

Вторичный остеомиелит черепа после гнойного воспаления придаточных полостей носа и височной кости — все-таки очень редкое заболевание, если принять во внимание большую частоту синуситов и отитов. В 1925 г.

Булсон (Bulson) собрал описанные в литературе за последние 30 лет только 55 случаев остеомиелита носового и ушного происхождения. Однако Виленский в Нью-йоркском госпитале Mount Sinay в период 1924-31 гг. наблюдал 12 таких случаев.

Симптомы локализованного и прогрессирующего вторичного остеомиелита почти такие же, как и при гематогенном первичном остеомиелите. Превалируют явления глубокой общей инфекции, токсемии. Лихорадка высокая, с ознобами, общая прострация, поты, частый и слабый пульс. Тяжелая постоянная общая и локализованная головная боль, особенно жестокая по ночам. Иногда наблюдается рвота. Положительные результаты посевов крови и пиемия редки.

Лечение остеомиелита костей черепа дает малоободряющие результаты.

Операция возможна только на костях свода черепа, причем должна быть произведена очень радикальная резекция в пределах здоровой кости. Очень важно избегать повреждения твердой мозговой оболочки. Указанное вмешательство при ограниченных формах остеомиелита дает иногда благоприятные результаты. Его можно испробовать и при диффузных прогрессирующих формах, но почти без надежды на успех1.

Огромная смертность зависит преимущественно от крайней частоты внутричерепных осложнений и от недоступности основания черепа оперативному воздействию. По Мак Кензи, на 41 случай остеомиелита после синуситов было 36 смертей, по Булсону — на 55 случаев 32 смерти и по Герберу (Herber) — на 29 случаев 20 смертей.

От редактора 3-го изд. В первой главе книги проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого приведены поучительные примеры грубых врачебных ошибок, допущенных амбулаторными врачами. В. Ф. Войно-Ясенецкий справедливо протестует против зашивания ушибленных ран. Однако в книге почти ничего не сказано о В настоящее время при остеомиелите черепа проводят комплексное лечение, состоящее из оперативного лечения и применения антибиотиков.

Важное значение имеет раскрытие первичного гнойного очага, послужившего исходным пунктом гнойного воспаления костей черепа. Заканчивают вмешательство введением антибиотиков в края раны мягких тканей. Последующее внутримышечное введение антибиотиков также обязательно в целях предупреждения сепсиса и рецидива заболевания (Ред.).

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

способах профилактики раневой инфекции, а также о показаниях и противопоказаниях к первичному шву при ранениях мягких тканей волосистой части головы.

В настоящее время поступают следующим образом.

После бритья головы следует очистить рану от видимой грязи (кусочков земли, мусора и пр.). Кожа раневых краев обтирается спиртом и смазывается йодной настойкой. Местная анестезия 0,25% раствором новокаина.

Края раны разводят острыми крючками и, если будут обнаружены следы уличной грязи или обрывки волос, рану обтирают влажными шариками, чтобы очистить ее от грубых загрязнений. После этого приступают к хирургической обработке раны. С этой целью рассекают отслоенные мягкие ткани с тем, чтобы не осталось никаких карманов и отслоек. Размноженные и нежизнеспособные ткани иссекают, так как они обречены на отторжение и являются благоприятной почвой для развития инфекции. Жизнеспособные раневые края освежают, не производя обширных иссечений, чтобы не создавать без надобности больших тканевых дефектов. При нарушении целости кости удаляют отломки, утратившие связь с мягкими тканями и лишенные питания. Вдавленные костные осколки приподнимают. Обязателен тщательный гемостаз. В края раны полезно ввести пенициллин.

При хорошей хирургической обработке свежих ран допустимо наложение первичного шва, особенно это применимо именно к ранам головы, где имеется отличное кровоснабжение.

Первичные швы могут быть наложены при следующих условиях:

1. При сравнительно небольшом сроке после ранения, когда в окружающих мягких тканях нет клинических признаков воспаления.

2. При полноценной хирургической обработке раны, если есть уверенность, что края раны жизнеспособны, а основная масса пострадавших и обреченных на гибель тканей удалена.

3. При отсутствии в ране инородных тел.

4. При отсутствии большого натяжения раневых краев, ухудшающего условия кровоснабжения и делающего сомнительным гладкое послеоперационное течение.

Противопоказания к наложению первичных швов:

1. Поздние сроки первичной хирургической обработки.

2. Невозможность иссечь ушибленные и маложизнеспособные ткани.

3. Невозможность освежить раневые края или устранить раневые карманы.

4. Заведомое присутствие в ране инородных тел и грубых загрязнений.

5. Начавшееся нагноение раны.

За больным с зашитой наглухо раной следует установить строгое наблюдение. При появлении первых признаков инфекции требуется немедленно швы снять и обеспечить применение антибиотиков.

Если после первичной хирургической обработки раны не осталось уверенности в'жизнеспособности краев раны, то лучше рану оставить открытой. При гладком последующем течении и отсутствии клинических признаков инфекции можно с успехом наложить первично отсроченные или вторичные швы, сократив этим сроки лечения больного.

В антибактериальной терапии больных с остеомиелитом костей черепа необходимо использование антибиотиков широкого спектра действия, обладающих остеотропизмом и способностью преодоления гепато-энцефалического барьера (Ред. Н. В.). ^»~™^ ~"

ГЛАВА II

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

У Феклы А., 60 лет, пришедшей за 3 км в земскую амбулаторию, болит шея, и «вся нездорова». Под слипшимися от гноя волосами и листом подорожника на затылке видна часть большого карбункула. Температура 39°, пульс 98, с перебоями, тоны сердца глухи; легкие здоровы; в моче немного белка. У больной острижены волосы, выбрит и вымыт затылок, больная вымыта в особой ванне для гнойных больных. Карбункул величиной почти с ладонь занимает большую часть затылка, главным образом, левую его часть, где доходит почти до заднего края сосцевидного отростка. Это очень толстый, болезненный инфильтрат толщиной более чем в два пальца, изрытый в центральной части множеством гнойных ходов, из которых выступают клочки омертвевшей клетчатки и гнойные пробки. Болезнь началась 10 дней назад.

На следующий день произведена операция под бромэтиловым наркозом. Сделан очень большой крестообразный разрез через весь карбункул, разрез начинался и оканчивался в пределах здоровой кожи, на 1-2 см отступя от края воспалительного инфильтрата; в глубину проникал до надкостницы затылочной кости. Каждый из получившихся четырех треугольных лоскутов поочередно захватывали острым крючком и, постоянно оттягивая их, отрезали в глубине от подлежавших здоровых тканей; толстые слои пропитанной гноем и уже сильно омертвевшей клетчатки вырезаны изо всех лоскутов ножом и ножницами, гнилые концы лоскутов отрезаны.

Перевязаны две кровоточившие артерии (ветви a. occipitalis), и вся большая рана выполнена марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода; над ними уложены кожные лоскуты и наложена повязка с толстыми слоями марли и лигнина.

Уже через день температура у больной понизилась до нормы. Больная чувствовала огромное облегчение и быстро поправилась. Рана вскоре очистилась и выполнилась здоровыми грануляциями. При перевязках в первое время вводили под лоскуты марлю, но когда все остатки омертвевшей клетчатки отделились и всюду появились ярко-красные грануляции, надо было позаботиться о том, чтобы лоскуты правильно прилегли и срослись с дном раны. С этих пор применяли повязки с борным вазелином, а грануляции в центре раны прижигали ляписом.

Так и только так следует лечить карбункулы, ни в коем случае нельзя ограничиваться припарками или простыми разрезами, которые всегда бывают поверхностными и совершенно бесполезными. Такие разрезы не только бесполезны, они могут вызвать быстрое распространение стафилококков в окружающие здоровые ткани, как это бывает при выдавливании, расцарапывании и ковырянии фурункулов иглой.

Самым радикальным способом лечения карбункулов считается круговое вырезание их в пределах здоровых тканей. Способ этот следует применять при всех, особенно злокачественно протекающих фурункулах и карбункулах, главным образом, при сибирской язве, при которой он незаменим. Однако описанный выше способ операции почти не уступает в радикальности круговому вырезанию, так как при нем также целиком вырезается вся воспаленная и пропитанная гноем клетчатка и удаляются все измененные части кожи. При больших карбункулах способ этот имеет то преимущество перед круговым вырезанием, что не оставляет большого дефекта и проще выполним.

Вот один пример из довольно большого числа моих наблюдений. Д. Н., 39 лет, обратился в больницу 4/V 1909 г. На лбу, над латеральным концом правой брови, типичная сибиреязвенная пустула величиной в 2 см, значительный отек век и ближайших частей лба и виска. 1/V вечером сдирал шкуру с павшей от сибирской язвы лошади, причем кровь лошади брызнула и попала на лоб над бровью. В ту же ночь образовалась pustula maligna, которая на следующий день была поверхностно прижжена термоКАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ В техническом отношении операция не представляет особенных трудностей. Начинающему труднее всего будет определить должную глубину разрезов и найти тот слой, в котором должны быть отпрепарованы лоскуты;

дело значительно облегчается, если разрезы начаты довольно далеко в здоровых частях, так как тогда ясно видны границы инфильтрата в его периферических частях и сразу становится заметной разница в ощущении при разрезании нормальных тканей и хрустящего под ножом инфильтрата; слой последнего в большинстве случаев имеет толщину в VA-2 пальца и оканчивается обыкновенно у фасции (затылка, спины); однако нередко карбункул распространяется и в толщу мышц спины, и тогда лоскуты приходится отпрепаровывать более или менее глубоко в мышечных слоях. Кровотечение при операции в последнем случае бывает довольно сильным, и на многие мышечные артерии приходится накладывать кровоостанавливающие пинцеты.

В одном нашем очень тяжелом случае, когда большой и глубокий карбункул между лопатками привел к септическому состоянию, операция сопровождалась настолько сильным кровотечением из мышечных артерий, что после нее наступил коллапс и пришлось спешно произвести переливание крови.

При обычных карбункулах, не проросших фасцию, надо быстро оперировать, не обращая внимания на порядочное кровотечение из мелких сосудов, так как его легко остановить большими марлевыми тампонами, смоченными перекисью водорода и туго прижатыми к ране после быстрой отпрепаровки лоскутов и удаления из их толщи всего омертвевшего. Приподняв через 1-2 минуты края тампоьа, вы нередко увидите 2-3 брызжущие артерии и, перевязав их, покончите с кровотечением. Было бы большой ошибкой тратить время на захватывание сосудов до отпрепаровки лоскутов, так как в гнилой ткани все равно ничего не захватить, а больной потеряет вдвое больше крови вследствие замедления операции.

Больная Ф. при операции была усыплена на короткое время бромэтилом, и этого было вполне достаточно, так как операция длилась всего 3-4 минуты. Так же хорошо можно было бы произвести операцию и под эфирным опьянением или хлорэтиловым оглушением. Такое оглушение на несколько минут безвредно даже для старческого и отравленного токсином сердца, но его достаточно лишь для опытного, быстро оперирующего хирурга; начинающий должен оперировать под полным наркозом (лучше эфирным) или под инфильтрационно-областной анестезией: последняя при карбункулах каутером в другой больнице. Прижигание вызвало значительное ухудшение; больной не спал всю ночь, отек принял значительно большие размеры, вокруг струпа от прижигания образовались новые пузырьки.

4/V под регионарной анестезией (впрыскивание 1% новокаина с адреналином над бровью) без боли вырезана вся пустула до надкостницы, отступя на 1 см от краев. 5/V отек лица исчез, самочувствие отличное. Дефект в короткое время зажил рубцеванием. В мазках сока из пустулы найдено множество сибиреязвенных палочек.

Я должен оговориться, что в настоящее время большинство хирургов предпочитает консервативное лечение сибирской язвы. При энергичном применении противосибиреязвенной сыворотки действительно получаются хорошие результаты и без операции, однако при отсутствии сыворотки я советую применять радикальную терапию.

20 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

малой и средней величины (3-7 см в диаметре) производится весьма просто, путем образования отгораживающего вала из анестезирующего раствора (0,5% новокаина с адреналином) вокруг карбункула в здоровых частях.

Инъецировать под основание карбункула нет надобности, так как небольшие карбункулы ограничиваются лишь подкожной клетчаткой и чувствительность их зависит только от кожных нервов. При фурункулах и небольших карбункулах я многократно достигал полной безболезненности еще проще, впрыскивая по 1 мл 0,25% новокаина с адреналином в четырех противолежащих точках вблизи края инфильтрата (конечно, в здоровых тканях). Операция под инфильтрационно-областной анестезией производится совершенно безболезненно и почти бескровно; при этих условиях она имеет настолько мирный характер, что самый неопытный и боязливый врач сделает ее совершенно спокойно. Под такой анестезией можно оперировать и очень большие карбункулы, но техника обезболивания в таких случаях кропотлива и довольно трудна, она занимает несравненно больше времени, чем сама операция, поэтому ее следует применять лишь в случае очень плохого общего состояния больного, когда и кратковременный наркоз не вполне безопасен.

Не оперировать карбункул можно лишь в том случае, когда больной является к врачу уже в периоде ликвидации болезни: вся центральная часть карбункула уже омертвела и при обильном нагноении выделяются клочья клетчатки, кожа разрушена на большом протяжении, воспалительный инфильтрат в окружности почти исчез и весь карбункул в сущности превратился в большую язву с подрытыми краями, которая должна только очиститься от омертвевших частей. Температура при этом обыкновенно бывает уже нормальной, а общее состояние больного не внушает опасений. В таких случаях следует осторожно отрезать ножницами все клочья омертвевшей клетчатки, не повреждая при этом грануляций и жизнеспособных тканей, и ежедневно перевязывать карбункул, вкладывая первое время йодоформную марлю во все закоулки язвы, под нависшие края кожи, а позже применять повязки с борным вазелином или мазью Микулича (Argenti nitrici 0,6, Balsami peruviani 2,0, Vaselini 30,0), которая очень способствует очищению и оживлению грануляций.

Необходимо, однако, во всех случаях такого рода зорко следить за ходом самоизлечения карбункула и прежде всего определять, нет ли гнойных затеков и задержки гноя. Нередко кожа над карбункулом омертвевает на большом протяжении, но долго не отделяется и служит покрышкой, под которой образуются огромные скопления гноя, дающего в окружности большие затеки. Вот пример.

Терентий Г., 56 лет, поступил в больницу 5/VI 1911 г. Огромный карбункул в левой поясничной области, начавшийся 2 недели назад в виде чирья, а теперь представляющий черную гангренозную массу на поверхности кожи, величиной 20 х 10 см, с большим скоплением гноя под ней и обширным гнойным затеком под кожу боковой стенки живота. Температура 38*, пульс част и слаб; больной едва держится на ногах. Операция 6/VI 1 под бромэтиловым При гнойных заболеваниях, и особенно при больших скоплениях гноя, как в данном наблюдении, оперативная помощь должна производиться в экстренном порядке. По-видимому, особые обстоятельства заставили оставить больного на сутки в хирургическом учреждении без операции, чего надо всячески избегать в настоящее время (Ред.).

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

наркозом. Удалена вся омертвевшая кожа, вскрыты затеки гноя; огромная полость выполнена марлей. К 17/VI рана вполне очистилась, и больной выписался для амбулаторного лечения.

Заживление, несмотря на большой дефект кожи, шло очень быстро.

Не всегда в таких случаях омертвевшая кожа имеет вид сухого гангренозного струпа; чаще она подвергается влажному омертвению и становится похожей на грязную тряпку, болтающуюся над целым болотом гноя в толще карбункула. Удаляя ножницами такую кожу, вы убедитесь, насколько она крепка и как прочно держится на границе здоровой кожи. Как видите, самоизлечение карбункула не всегда проходит гладко даже в тех случаях, когда миновала опасность тяжелой общей инфекции, пиемии, тромбофлебита, лимфангиита и рожи, столь часто сводящих в могилу пожилых больных.

Фекле А., заболевание которой мы положили в основу очерка, угрожала еще особая опасность: вы помните, что с левой стороны воспалительный инфильтрат у нее доходил почти до заднего края сосцевидного отростка, а как раз в этом месте выходит из полости черепа emissarium venosum mastoideum, и через его посредство легко мог бы возникнуть гнойный тромбофлебит поперечной венозной пазухи с последующим менингитом. Такой опасностью грозят не только карбункулы и фурункулы, но и вообще все виды гнойной инфекции покровов черепа (флегмона, рожа, инфицированные раны), особенно если они расположены вблизи одного из постоянных выпускников, как, например, emissarium mastoideum, parietale, occipitale.

Вот пример такого печального осложнения.

Илья Ж., ученик, 16 лет, был ранен на улице Ташкента 28/X 1917 г. разорвавшейся над ним шрапнелью. У него было очень много мелких кожных ран на руках и ногах, большинство которых зажило (больной поступил в городскую больницу 14/XI). За два дня до поступления у больного появился бред и возбужденное состояние; он был очень беспокоен — почти все время кричал и стонал. На голове имелась только одна кожная ранка, не проникавшая в полость черепа; она располагалась над основанием левого сосцевидного отростка и сильно гноилась. В полость черепа инфекция проникла, очевидно, через emissarium mastoideum.

16/XI наступила смерть. На вскрытии установлен разлитой гнойный лептоменингит, череп совершенно цел.

Даже неосложненный карбункул нередко оказывается смертельной болезнью просто в силу очень большой вирулентности вызвавших его микробов (стафилококки, реже стрептококки); особенно дурной славой пользуются в этом отношении карбункулы и фурункулы лица, при которых поэтому требуется самое энергичное лечение. На лице же карбункулы и фурункулы особенно часто осложняются крайне опасными тромбофлебитами и рожей.

Вот несколько примеров.

1. Старик огромного роста и богатырского сложения вошел, пошатываясь, в амбулаторию Ардатовской земской больницы. Я нашел у него карбункул нижней губы в виде пронизанного гнойными ходами инфильтрата, занимающего левую половину нижней губы и угол рта. Ни отека по соседству, ни шнуров тромбированных вен нет. Температура 39,6°, пульс очень частый, с массой перебоев, тоны сердца глухи, в моче довольно много белка. Немедленно я прекратил прием больных и приступил к операции. Под местной анестезией я обнажил и перерезал между двумя лигатурами переднюю лицевую вену на шее, но тромба в ней не нашел; затем больному был дан бромэтиловый наркоз, и вся толща воспалительного инНаркоз бромэтилом и хлорэтилом в настоящее время не применяется из-за высокой степени риска нарушений дыхания и кровообращения. Эфирный ингаляционный наркоз уступил место неингаляционным способам обезболивания (Ред. IV).

22 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

фильтрата губы и угла рта глубоко разрезана вплоть до здоровых тканей, рана выполнена йодоформной марлей. Спасти больного не удалось. Температура к вечеру поднялась до 4 Г, а на следующий день резко понизилась, появился бред, и к вечеру больной умер.

2. Григорий И., 21 года, обратился в амбулаторию Романовской больницы 25/IX 1909 г.

по поводу существующего уже 5-й день фурункула на нижней части правой щеки, близ угла рта. За неимением мест в больнице больного пришлось лечить амбулаторно. Большой фурункул был немедленно вскрыт широким крестообразным разрезом, и заживление шло сперва хорошо, но 5/Х больной явился в очень тяжелом состоянии, с температурой 40,6°, довольно значительным инфильтратом щеки у почти зажившего разреза и отеком правой подчелюстной области. Больной был принят в больницу; вечером была сделана операция (под местный анестезией), состоявшая в перевязке на шее передней лицевой вены и широком разрезе инфильтрата щеки. На другой день температура 41,4°, отек всей правой половины лица, бред. 9/Х температура упала критически, при перевязке обнаружена рожа ушной раковины. В тот же день у больного начался буйный бред. 11/Х на ночь дано 3,0 сульфонала, больной крепко спал всю ночь, и к утру восстановилось нормальное психическое состояние. 21/X выписан выздоровевшим. 1 /XI явился в амбулаторию с довольно большой флегмоной: подбородочной области. Сделано два разреза; гнойная полость выполнена йодоформной марлей. Рана быстро зажила, и больной окончательно выздоровел.

3. Анна Н., 40 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 12/VIII 1916 г. по поводу большого карбункула нижней губы, занимавшего весь левый угол рта и ближайшую часть слизистой оболочки щеки, а на губе распространившегося уже на 1 см за среднюю линию. Губа сильно утолщена и напряжена, оттопырена, слизистая оболочка ее лоснится, во многих местах пронизана маленькими отверстиями, из которых выглядывают гнойные пробки.

От угла рта до краев челюсти определяется довольно твердый воспалительный инфильтрат, в подчелюстной области — воспалительный отек и красная полоса лимфангиита. Общее состояние больной весьма тяжелое, температура 39,5°, пульс 120. Немедленно произведена операция под эфирным наркозом. Сперва сделана перевязка общей лицевой вены на шее, но тромба в ней не найдено; рана выполнена йодоформной марлей и уменьшена несколькими швами, Затем вся губа, угол рта и инфильтрированная часть щеки очень глубокими разрезами расслоены вплоть до здоровых частей на две пластинки (одна пластинка в сторону кожи, другая — в сторону слизистой оболочки); на поверхностях разрезов был ясно виден типичный для карбункула воспалительный инфильтрат с омертвевшей и пронизанной гнойными ходами клетчаткой. От угла рта до нижнего края челюсти проведен разрез до кости, края его оттянуты крючками и далеко отделены от челюсти. Из широко развернутой раны вырезан весь воспалительный инфильтрат, без всякой заботы о будущем виде губы, так как дело шло о спасении жизни больной. Во избежание аспирации крови больная во время операции находилась в положении Тренделенбурга и в vestibulum oris были введены большие марлевые тампоны, впитывавшие кровь. Большого кровотечения не было, хотя разрезы проводились как раз там, где проходит a. maxillaris externa; пришлось перевязать только несколько веточек этой артерии, но и перерезка самого ствола ее ничего страшного не представляла: сперва было брызнула довольно сильная струя крови, но это место удалось тотчас прижать пальцем и захватить артерию кохеровским пинцетом. Обширные раны выполнены йодоформной марлей; не наложено ни одного шва.

Несмотря на столь радикальную операцию, через день было замечено распространение карбункула на верхнюю губу на протяжении 1 см. Однако температура быстро упала, и воспалительный процесс в тех местах, где были сделаны разрезы, совершенно затих; ввиду этого небольшому распространению воспаления на верхнюю губу не было придано особенно большого значения. Вскоре в этом пришлось раскаяться. 18/VIII, через неделю после операции, температура у больной поднялась до 40° после сильного озноба, и на следующее утро замечен твердый болезненный тяж, расположенный по ходу v. angularis nasi от карбункула верхней губы до самого угла глаза. Немедленно произведена вторая операция под областной анестезией. 1% новокаин с адреналином впрыснут в foramen infraorbitale (n. infraorbitalis) и немного выше области слезного мешка (п. infratrochlearis). Через 10 минут без всякой боли вырезана на всем протяжении тромбированная и во многих местах нагноившаяся v. angularis nasi, широко разрезан карбункул верхней губы и рана рыхло выполнена марлей. Однако после операции продолжались резкие колебания температуры, и больная жаловалась на сильные боли в правом боку. При исследовании легких в этот день и на следующие не удалось обнаружить ' Столь тяжелый больной должен быть помещен в больницу при всех обстоятельствах. В настоящее время отказ таким больным в госпитализации недопустим (Ред.).

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

в них никаких изменений. 3/IX найден вскрывшийся абсцесс в правой грудной железе, выделявший много гноя, но до тех пор не дававший никаких субъективных ощущений. С этого времени температура стала нормальной, боли в боку скоро прошли, но с 4/IX больная стала жаловаться на боли в левой ягодичной области, немного выше большого вертела. В течение 2 недель эти боли были неизменными, но объективно можно было определить лишь небольшую отечность кожи и боль при надавливании, движения же в тазобедренном суставе были свободны и температура оставалась нормальной. 18/Х сделаны пробные проколы в разных направлениях, но удалось получить только очень небольшое количество мутной серозной жидкости с небольшими свертками фибрина, окрашенными в желтый цвет. Боли постепенно стихли, и ко времени выписки больная ходила с костылями. Через 3 месяца она приходила в больницу вполне здоровой. Рубцы на лице образовались довольно некрасивые, но не очень безобразили больную, и она была довольна результатами лечения.

В этой истории болезни много поучительного, но особенно надо отметить те грозные последствия, к которым привело легкомысленное отношение к небольшому распространению карбункула после первой, очень радикальной операции. Весьма непоследовательно было, сделав столь радикальную операцию, уделить мало внимания распространяющемуся на верхнюю губу воспалению. И непоследовательность эта была наказана распространением инфекции на v. angularis nasi с образованием в ней тромба и абсцессов. V. angularis nasi у медиального края глазницы широко анастомозирует с обеими ветками глазницы — v. ophthalmica superior и v. ophthalmica inferior. Обе эти вены через верхнюю глазничную щель проникают в полость черепа и впадают в sinus cavernosus, а нижняя глазничная вена, кроме того, дает широкий анастомоз к plexus venosus pterygoideus через fissura orbitalis inferior (рис. 1). Поэтому тромбофлебит v. angularis nasi легко и почти неизбежно распространяется на вены глазницы и кавернозную пазуху, что приводит к пиемии, тромбозу sinus cavernosi с последуюРис. 1. Вены лица и глазницы щим менингитом, а иногда к флегмоне глазницы или крылонёбной ямки. У нашей больной гнойный тромбофлебит 1 — sinus cavernosus; 2 — п. opticus;

v. angularis nasi дошел уже вплотную до 5 — v. angularis; 6 — анастомоз v. ophthглазницы, и грозную опасность удалось alnicae с plexus pterygoideus; 7, 8, — предотвратить лишь в последний момент полным вырезыванием воспаленной вены, v. facialis posterior; 12 — v. temporalis да и то не вполне, так как стафилококки superficial.

успели уже вызвать общее заражение, проникнув в ток крови. Об этом свидетельствует образование пиемического абсцесса в грудной железе, инфаркта в легком и метастатического серозно-фибринозного воспаления межмышечной клетчатки в ягодичной области, которое, к счастью, не развилось в тяжелую флегмону. Можно с уверенностью сказать, что при менее радикальном лечении больную не удалось бы спасти.

24 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

По опыту известно, что тромбофлебит v. angularis nasi чаще всего развивается при фурункулах и карбункулах верхней губы и угла рта, поэтому при таких условиях необходимо заранее перевязывать и резецировать вену, разыскав ее через небольшой разрез у крыла носа. При всяком же злокачественном нагноении в области нижней губы, подбородка и щеки необходимо перевязать переднюю лицевую вену на шее, чтобы отрезать путь инфекции в яремную вену. Операция эта не представляет больших трудностей. В подчелюстной области проводят разрез на два пальца ниже края челюсти и параллельно ему, приблизительно от подъязычной кости до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрезают кожу и platysma myoides и тотчас находят переднюю лицевую вену, которая проходит в толще шейной фасции или поверх нее в косвенном направлении, сверху и спереди вниз и назад. Вену изолируют и перерезают между двумя лигатурами.

Однако перевязка вен может встретить затруднения. Если, как это нередко бывает, уже имеется перифлебит v, angularis nasi, то изолировать ее Рис. 2. Схематическое изобра- нижнюю глазничную щель, и этим пужение операции, произведен- тем может возникнуть тромбоз вен глазной по поводу карбункула пра- ницы и sinus cavernosi даже в тех слувой щеки у больного Ивана К. чаях, когда перевязана v. angularis nasi.

По той же причине я полагаю, что и на шее следует перевязывать v. facialis anterior, а не v. facialis communis, так как при перевязке последней тромбоз из передней лицевой вены может распространиться на заднюю лицевую вену и через нее в plexus pterygoideus.

Довольно долгое время я был ультрарадикальным в лечении карбункулов щек и подбородка, и нередко результаты операции были отличными.

Но чем дальше, тем больше я убеждался, что и самые радикальные операции далеко не всегда спасают больных.

Так было у чернорабочего Ивана К., 55 лет, которому я сделал операцию, схематически изображенную на рис. 2. Он был болен 5 дней. У правого угла рта появился фурункул, который стал быстро увеличиваться; развился отек век правого глаза. В амбулатории ему назначили полоскание. Больной едва держался на ногах. Температура достигла 39°, пульс 128. В моче белок, гиалиновые цилиндры и до 20 лейкоцитов в поле зрения. Огромный карбункул занимал почти всю верхнюю губу и правую половину нижней. Вся правая щека сильно распухла и покраснела, веки правого глаза отекли, над v. angularis nasi определялась воспалительная припухлость. Инфильтрат доходил до m. masseter, до скуловой кости и до края нижней челюсти. В правой подчелюстной области имелся значительный отек. Произведена операКАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ ция под регионарной анестезией. Перевязана v. [acialis anterior, вскрыт абсцесс над v. angularis nasi. Широкими разрезами распластаны обе губы и вся щека, дочиста вырезаны гнойно инфильтрированные ткани, и огромная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. После операции отек век и щеки опал, но общее состояние больного не улучшилось, а на второй день он умер. Вскрытия не было произведено вследствие очень быстрого разложения трупа.

А вот еще поучительный пример.

Кахор Берды Р., 32 лет, болен 4-й день. Вся нижняя губа занята карбункулом. Подбородок сильно возвышается в виде полушария, и, очевидно, в нем тоже имеется карбункул, хотя кожа здесь имеет нормальный вид. От левого угла рта инфильтрат распространяется до края челюсти; здесь ясно прощупывается тромбированная и, по-видимому, уже нагноившаяся передняя лицевая вена. Вся подчелюстная область очень отечна. Операция под эфирным наркозом произведена в тот же день, как поступил больной, и начата с перевязки внутренней яремной вены; рана зашита с марлевым выпускником. Губа на всем протяжении распластана глубоким разрезом, который был продолжен к краю челюсти и вдоль нагноившейся передней лицевой вены; и здесь, и в губе найдены многочисленные мелкие гнойники. На подбородке сделан крестообразный разрез; здесь также оказались мелкие свежие гнойнички карбункула. Все раны затампонированы марлей, смоченной перекисью водорода.

На следующий день у больного обнаружены многочисленные влажные хрипы в обоих легких. Состояние тяжелое, пульс 132. Ночью бредит, мечется, срывает повязку. Еще через день обнаружен инфильтрат в левой щеке и сделана вторая операция. На щеке произведены два параллельных разреза (рис. 3), и, кроме того, плоскостным разрезом туннелирована кожа между первым из этих разрезов и разрезом от угла рта, сделанным при первой операции. В щеке обнаружено продолжение карбункула.

И эта операция не помогла. Инфильтрат продолжал распространяться и занял угол рта.

Сознание было затемнено, в легких множество хрипов, пульс 132. Смерть на 6-й день после первой операции. При вскрытии установлен двусторонний гнойный плеврит с очень большим экссудатом, двусторонняя пневмония типа крупозной, занимающая все доли обоих легких, двусторонний гнойный пиелит.

В обоих случаях операция была отчаянной попыткой спасти крайне тяжелых больных. Но мы видели еще более тяжелые случаи, в которых даже при современных возможностях медицины трудно помочь больному. Вот случай, за которым мы только беспомощно наблюдали в течение нескольких дней. На наших глазах распространялся карбункул обеих губ и появились симптомы тромбоза вен глазницы. При вскрытии было установлено, что карбункул инфильтрировал всю щеку, весь m. masseter и отчасти околоушную железу. Гноем отслоена надкостница на наружной стороне ветви челюсти и тела ее. В обоих кавернозных синусах гной. Большой тромб в левом sinus sigmoideus и transversus до самого confluens sinuum. В мозгу и его оболочках изменений не было. Резко выраженный фибринозный перикардит. Свежие множественные гнойные метастазы в легких, милиарные абсцессы в почках, инфаркт в селезенке.

Это случаи острейшей септикопиемии, совершенно подобные молниеносным формам остеомиелита; и как там нередко бесполезна и даже вредна операция, так и здесь рука хирурга не должна подниматься. Смертельное заражение крови мы неоднократно наблюдали даже при небольших карбункулах, не внушавших особых опасений. Так, например, умер больной, у которого был маленький карбункул угла рта, осложненный, однако, гнойным флебитом v. angularis nasi, которая была немедленно вырезана. Температура у него была только 38°, а пульс 88. Тем не менее на вскрытии установлена гнойная бронхопневмония и двусторонний фибринозно-гнойный плеврит.

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Замечу, кстати, что тромбофлебит v. angularis nasi мы часто встречали при небольших и незлокачественных карбункулах и фурункулах, и эту вену часто приходилось вырезать, и вырезать вместе с окружающим ее инфильтратом и абсцессом, так как препаровка вены и перевязка ее возможны только тогда, когда их производят с целями профилактическими при отсутствии перифлебита.

Трудно понять, почему многие хирурги считают необходимым полный консерватизм при карбункулах и фурункулах лица. Есть даже такие крайние сторонники этой доктрины, для которых всякий абсцесс на лице — noli me tangere. Я уже говорил, что радикальные операции при карбункулах, не особенно злокачественных, давали у меня часто отличные результаты. В главе о глубоких флегмонах лица будет указано, как необходимы операции при флегмонах щеки, а здесь я приведу случай фурункула лица, в котором необходимость операции представляется мне бесспорной.

У Василия П., 18 лет, 10 дней тому назад близ правого угла рта появился воспалительный инфильтрат величиной с горошину; он с каждым днем увеличивался и наконец, приобрел вид абсцесса величиной с лесной орех; в его окружности, в толще щеки и подбородка, прощупывается очень большой воспалительный инфильтрат (около 6 см в поперечнике). На щеке, губах и в подчелюстной области небольшой отек.

Пульс 144 при температуре 37,8°.

Дома бывали познабливания. Немедленная операция под местной анестезией.

Сделана перевязка (конечно, с перерезкой) передней лицевой вены, тромба в ней не было, и рана была зашита наглухо.

Крестообразным разрезом вскрыт абсцесс у угла рта, содержавший около чайной ложки гноя. На другой день частота пульса понизилась до 94, а температура на третий день стала нормальной. Самочувствие больного после операции было отличным;

воспалительный отек исчез, рана быстро очищалась; разрез на шее зажил per тообразный рубец, нисколько не обезобгубы у больного Кахор Берды Р.

разивший больного.

При оценке результатов оперативного и различных консервативных методов лечения карбункулов лица необходимо принимать во внимание степень злокачественности их, которая бывает очень различна.

При таком карбункуле, какой был у 72-летней больной Лии Ш., вероятно, все способы лечения дали бы хороший результат.

У нее карбункул шестидневной давности занимал всю верхнюю губу до основания носовой перегородки. Температура все время нормальная, а самочувствие больной — хорошее.

Карбункул, хотя и обширный, имеет очень доброкачественный вид: нет никакой синюшности;

изрытая отверстиями кожа имеет розовый живой вид, что представляет странный контраст с общим истощением больной. Однако у правого края карбункула образовался небольшой абсцесс, явно угрожающий тромбофлебитом v. angularis nasi; только поэтому была немедленно произведена операция перевязки вены. Была ли вена тромбирована, осталось неизвестным.

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

так как оперировавший ординатор вены не нашел, и мне пришлось позже удалить ее вместе с клетчаткой, инфильтрированной кровью, очертив двумя боковыми разрезами до кости. Рана, конечно, оставлена открытой, а на карбункул наложена повязка с серой ртутной мазью, под влиянием которой он быстро размягчился и очистился. Через неделю больная выздоровела.

В 1938 г. в Парижской академии хирургии был сделан доклад Госсе и Леже (Gosset и Leger) о тромбофлебите sinus cavernosi при карбункуле верхней губы, о котором мы будем еще говорить. В прениях Беклер (Beclaire) сообщил об отличных результатах рентгенотерапии карбункулов лица: болезнь часто удается оборвать, если начать это лечение в очень ранней стадии. Но некоторые участники прений сообщили о ряде неудач при рентгенотерапии. Надо думать, что рентгенотерапии подверглись больные с карбункулами средней злокачественности, тем не менее нельзя не считаться с опытом высоко авторитетного Беклера, подтверждаемым и многими другими рентгенологами.

Перехожу к вопросу о тромбозе кавернозного синуса. У 32-летнего рабочего Гафура К. с карбункулом верхней губы развились симптомы тромбоза кавернозной пазухи на обеих сторонах, причем на правой стороне были ярче выражены, чем на левой, а между тем на секции тромбоз был установлен только в левом sinus cavernosus. Это несовпадение клинических симптомов с патологоанатомической находкой мы наблюдали не только у Гафура К.

Другой наш больной выздоровел, хотя у него были симптомы тромбоза кавернозного синуса. У него болезнь началась с гнойного периостита передней поверхности и бугра верхней челюсти, обусловленного кариозным зубом мудрости. Позже появился абсцесс на боковой стороне носа вблизи глазницы. При поступлении больного в гнойное отделение мы нашли у него chemosis конъюнктивы, конъюнктивальную инъекцию, выпячивание глаза и ограничение его подвижности. Температура доходила до 38,5°. Хотя мы и считали больного безнадежным, не сомневаясь в диагнозе тромбоза кавернозного синуса, но все-таки вскрыли абсцесс у носа; больной стал быстро поправляться, глаз пришел в нормальное состояние, а через 13 дней наступило полное выздоровление.

О выздоровлении очень тяжелой больной с большим карбункулом верхней губы и вполне типичным синдромом тромбоза кавернозной пазухи сообщили Госсе и Леже в упомянутом выше докладе в Парижской академии хирургии. В литературе они нашли 9 подобных случаев, а Ларденнуа (Lardennois) в прениях сообщил о своих двух таких же наблюдениях. Лечение во всех этих случаях было очень разнообразным, чаще всего консервативным, но трое больных выздоровели после оперативного вскрытия sinus cavernosi.

Террас (Terrasse) в своей диссертации и Фурнье (Fournier) собрали ряд интересных фактов, указывающих на то, что синдром, считавшийся патогномоничным для тромбоза кавернозной пазухи, не всегда дает право на такой диагноз. Наблюдались случаи, подобные нашему, которые кончались выздоровлением, или такие, когда на вскрытии не находили тромбоза синуса, как это было у нашего больного Гафура К., хотя клинически диагноз тромбоза кавернозного синуса казался очевидным. Но были описаны и случаи тромбоза, установленного на вскрытии, хотя при жизни больного симптомы его отсутствовали. Это бывает очень редко, и, в общем, синдром тромбоза кавернозной пазухи — выпячивание и тугоподвижность глаза, хемоз конъюнкОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ тивы, отек век, параличи отводящего, глазодвигательного и других нервов, венозный застой в глазнице и веках — сохраняет свое диагностическое значение. Однако не исключена возможность диагностических ошибок, и потому редкий хирург решится на такую большую операцию, какую предложил и однажды с успехом произвел Lover: перевязка внутренней сонной артерии, временная резекция скуловой кости и дренаж синуса; или на операцию Эглетона — экзентерация глазницы, вскрытие синуса через угол слияния верхней и нижней глазничных щелей.

Заслуживает внимания наблюдение Хорничек. В его случае тромбоз, очевидно, не ограничивался v. angularis nasi, но распространился дальше, и тем не менее после выжигания термокаутером v. angularis процесс остановился, исчезли симптомы тромбоза синуса и дело кончилось выздоровлением.