«МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для проведения практического занятия по дисциплине Медицина экстремальных ситуаций Тема: Клиническая картина поражений АХОВ, СДЯВ и техническими жидкостями, широко распространенными в народном ...»

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

в учреждении образования

«Белорусский государственный медицинский университет»

Кафедра военно-полевой терапии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры военно-полевой терапии

доктор медицинских наук, профессор

полковник м/с А.А.Бова

5 марта 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для проведения практического занятия по дисциплине «Медицина экстремальных ситуаций»

Тема: «Клиническая картина поражений АХОВ, СДЯВ и техническими жидкостями, широко распространенными в народном хозяйстве и в войсках.

Оказание неотложной помощи. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации»

Учебная группа: студенты БГМУ Обсуждено на заседании кафедры ВПТ протокол № 10 от 4 марта 2010 г.

I. Учебные и воспитательные цели:

Учебная цель: изучить со слушателями клинику токсического действия сильнодействующих ядовитых веществ, аварийных отравляющих веществ и ядовитых технических жидкостей на организм человека, диагностику и организацию лечения отравлений.

Воспитательная цель: привить слушателям любовь к врачебной профессии, сострадание к больному на примере изучения организации оказания медицинской помощи пораженным острыми отравлениями.

II. Место проведения занятия: учебная аудитория (по расписанию) III. План проведения практического занятия и расчет учебного времени:

№ Содержание занятия Время 1. Введение, создание мотивации для изучения темы 5 мин.

2. Определение исходного уровня знаний (тестовый контроль и разбор до- 15 мин пущенных ошибок).

3. Курация больных (анализ архивных историй болезней, синдромосходных 30 мин больных).

4. Клинический разбор курируемых больных (архивных историй болезней, 140 мин.

синдромосходных больных) с обсуждением учебных вопросов:

— Клиническая картина поражений широко распространенными АХОВ, СДЯВ (аммиак, хлор, трихлорэтилен, сероводород, перекись водорода, сероуглерод, акрилонитрил серная и соляная кислоты, окись серы, оксиды азота).

— Клиническая картина поражений широко распространенными техническими жидкостями: метиловый спирт, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, дихлорэтан.

— Оказание неотложной помощи. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз.

5. Контроль знаний по теме занятия (тестовый контроль и исправление до- 20 мин пущенных ошибок) 6. Заключение и задание для самостоятельной подготовки обучаемых. 15 мин Всего: 225 мин.

IV. Учебно-материальное обеспечение:

а) литература для самостоятельной работы обучаемых по теме:

Основная:

Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций.

Мн., БГМУ, 2005.

Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций.

Электронный учебник. - Мн., ВМедФ, 2006.

Дополнительная:

Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. М, 2006 г.

Куценко С.А. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. СПб.2004г.

Информационные источники, рекомендуемые обучаемым по разделу:

Сайт БГМУ www.bsmu.by в разделе военно-медицинский факультет, кафедра военнополевой терапии.

б) наглядные пособия:

— истории болезни из архива 432 ГВКМЦ, рентгенологические снимки, ЭКГ, ЭхоКГ, данные лабораторных исследований, учебный DVD-диск с презентацией по теме занятия, синдромосходные больные.

в) учебные кино- и видеофильмы:

— видеофильм: №22.

д) ТСО — телевизор, DVD-проигрыватель, компьютерный класс.

ж) ситуационные задачи:

— ситуационные задачи по теме занятия, компьютерный тест.

V. Методические рекомендации преподавателю по организации и проведению практического занятия После приветствия преподаватель проверяет посещаемость обучаемыми занятий, обращает внимание на их внешний вид.

1. Занятие начинается в учебном классе. В кратком вступительном слове преподаватель объявляет тему занятия, подчеркивает ее актуальность для военного и мирного времени, определяет цель и учебные задачи.

2. Преподаватель проверяет выполнение задания по самостоятельной подготовке. Методом устного опроса и программированного контроля устанавливает исходный уровень знаний обучаемых по данной теме. Затем преподаватель распределяет больных для курации и дает указания обучаемым по работе с больными.

3. Обучаемые распределяются по 1 человеку для курации. При наличии тематических больных особое внимание уделяется сбору анамнеза (время и количество приема ксенобиотика, появление тех или иных жалоб, их динамика, данные медицинской документации и др.). Оценка их объективного статуса проводится по обычным правилам пропедевтики. В случаях отсутствия тематических больных используются синдромносходные пациенты. Ими могут быть больные с токсической энцефалопатией, инфарктом миокарда, миокардиодистрофией, ХОБЛ, гастроинтестинальным синдромом, острой почечной недостаточностью, заболеваниями печени и др. При этом обращается внимание на те симптомы болезни, которые сходны с симптомами поражений спиртами, этиленгликолем, хлорированными углеводородами.

4. При демонстрации курируемых больных обучаемый обосновывает установленный им предварительный диагноз заболевания, намечает план обследования и лечения применительно к соответствующей клинической форме поражения спиртами, этиленгликолем, хлорированными углеводородами, углеводородами ароматического ряда. Преподаватель по ходу доклада задает вопросы куратору и другим обучаемым, высказывает свои замечания.

Вместе с обучаемыми обсуждаются трудности диагностики отравлений АХОВ, СДЯВ и ЯТЖ. Рассматриваются перспективные направления совершенствования методов лечения.

5. Преподаватель подводит итоги занятия, оценивает степень подготовленности обучаемых, еще раз обращает внимание на важность изучаемой темы. Объявляет тему следующего занятия и дает задание на самостоятельную подготовку.

Общее время занятия - 5 часов.

В настоящее время в промышленности, в сельском хозяйстве и в армии находят широкое применение т.н. "технические газы и жидкости". Их используют в качестве охладителей, растворителей, антифризов, горючих, сырья для получения других продуктов и т.д. Параллельно с ростом технического оснащения растет и количество людей, контактирующих с различными техническими жидкостями и газами.

Многие из этих веществ высоко токсичны и при определенных условиях могут вызвать как острые, так и хронические отравления. Их называют сильнодействующими ядовитыми, аварийно опасными веществами и техническими жидкостями (СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ).

В случае разрушения объектов химической промышленности, хранилищ с сильно действующими ядовитыми веществами и техническими жидкостями в результате нарушения работниками техники безопасности, техногенной аварии или военных, диверсионных действий (пример - Югославия, Ирак и т.п.) образуется химический очаг заражения на местности, в котором могут получить отравление десятки и сотни людей.

Все выше изложенное свидетельствует о необходимости и важности изучения токсикологической характеристики поражений СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ.

Изучить клиническую картину острых отравлений СДЯВ, АХОВ И ЯТЖ, методы диагностики, организацию этапного лечения.

1. Знать клинику острых и хронических отравлений СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ в зависимости от пути поступления яда в организм, объем и характер первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи, военно-врачебную экспертизу.

2. Овладеть методами диагностики отравлений СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ, организацией лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.

3. Получить навык оказания неотложной терапевтической помощи при отравлениях СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ на этапах медицинской эвакуации с использованием табельных средств.

4. Ознакомить студентов с перспективами развития и дальнейшего совершенствования диагностики и лечения отравлений СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ.

— задачи и принципы организации терапевтической помощи в различных условиях боевой деятельности войск;

— объем терапевтической помощи раненым и больным на медицинских пунктах и в лечебных организациях Вооружённых Сил в мирное и военное время;

— патогенез, клинику, диагностику, профилактику и лечение заболеваний, вызванных поражением ядовитыми веществами и техническими жидкостями;

— организацию и объемом терапевтической помощи в медицинском пункте части, медицинской роте соединения, медицинском отряде, военном полевом госпитале;

— наиболее перспективные направления в разработке вопросов профилактики и лечения заболеваний, вызываемых действием факторов военно-профессиональных вредностей.

— правильно организовывать медицинскую сортировку и оказывать медицинскую помощь по неотложным показаниям пораженным СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ;

— выполнять мероприятия первой врачебной и квалифицированной терапевтической помощи пораженным СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ;

— применять современные средства диагностики и лечения отравлений СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ;

— осуществлять диспансерное динамическое наблюдение за лицами, работающими в условиях воздействия на организм профессиональных вредностей СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ;

— оформлять медицинскую документацию на пораженных ЯТЖ (первичную медицинскую карту, историю болезни и др.).

— правильно формулировать и обосновывать клинический диагноз при отравлениях СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ в соответствии с современными классификациями и номенклатурой болезней;

— проводить общеклиническое обследование больных;

— проводить лабораторные и инструментальные исследования в объеме медицинского пункта части;

— проводить искусственное дыхание «изо рта в рот»;

— проводить непрямой массаж сердца;

— проводить искусственную вентиляцию легких с помощью портативных дыхательных аппаратов;

— составлять свидетельство о болезни.

В промышленности и Вооруженных Силах Республики Беларусь применяется широкий ассортимент СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ. Эксплуатация современной техники обусловливает контакт людей с токсическими компонентами специальных топлив, растворителями, горючесмазочными материалами, тормозными, охлаждающими и другими техническими жидкостями. При нарушении установленных правил хранения, выдачи, транспортировки, использования ядовитых технических жидкостей существует опасность возникновения острых отравлений и профессиональных заболеваний.

Отравления могут быть результатом нарушения техники безопасности при работе с СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ, возникать при аварийной ситуации, либо при использовании по ошибке некоторых технических жидкостей в качестве спиртных напитков. Острые отравления данными веществами бывают крайне тяжелыми и нередко ведут к смертельным исходам.

Многие из технических жидкостей высокотоксичны и при определенных условиях могут вызвать как острые, так и хронические отравления. Отравления могут носить профессиональный характер и возникать вследствие нарушений правил техники безопасности. Возможны также бытовые отравления: прием технических жидкостей внутрь по ошибке или преднамеренно, нередко с целью опьянения.

Правильный диагноз и своевременно назначенное лечение могут спасти жизнь пострадавшему. Острые отравления ядовитыми техническими жидкостями - это трудный для диагностики и сложный для лечения раздел клинической токсикологии, имеющий большую актуальность и важное военно-прикладное значение. Каждый врач обязан уметь диагностировать эти отравления, быстро и своевременно оказать неотложную медицинскую помощь, назначить возможное и доступное в пределах своей компетенции лечение, правильно провести внутрипунктовую и эвакотранспортную сортировку. Неоправданная потеря времени, недостаточность медицинских мероприятий, неправильная и несвоевременная эвакуация могут нанести непоправимый вред, способствовать летальному исходу или развитию необратимых последствий. Категорически запрещается оставлять больных даже с легкими формами отравлений ЯТЖ или с подозрением на вероятную интоксикацию для лечения на этапе первой врачебной помощи!

— физико-химические свойства хлора, аммиака, сероводорода, перекиси водорода, акрилонитрила, метилового спирта, этиленгликоля, четыреххлористого углерода, дихлорэтана, основные пути поступления в организм, токсические и летальные дозы различных веществ, метаболизм исходных веществ и пути экскреции;

— основные звенья патогенеза интоксикаций СДЯВ, АХОВ и ЯТЖ;

— общие принципы лечения острых экзогенных отравлений, методы прекращения дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда, элиминационные методы, антидотная терапия.

3. Курация больных (анализ архивных историй болезней, синдромосходных больных).

4. Клинический разбор курируемых больных (архивных историй болезней, синдромосходных больных) с обсуждением учебных вопросов:

— Клиническая картина поражений широко распространенными АХОВ, СДЯВ (аммиак, хлор, трихлорэтилен, сероводород, перекись водорода, сероуглерод, акрилонитрил серная и соляная кислоты, окись серы, оксиды азота).

— Клиническая картина поражений широко распространенными техническими жидкостями: метиловый спирт, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, дихлорэтан.

— Оказание неотложной помощи. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

Прогноз.

Учебный вопрос. Клиническая картина поражений широко распространенными АХОВ, СДЯВ (аммиак, хлор, трихлорэтилен, сероводород, перекись водорода, сероуглерод, акрилонитрил серная и соляная кислоты, окись серы, оксиды азота).

Отравление легкой степени: насморк, першение и боль в горле, слюнотечение, осиплость голоса, гиперемия слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз.

Отравление тяжелой степени: сильный приступообразный кашель с пенистой мокротой, чувство саднения и боли в груди, удушье, головная боль и боли в желудке, рвота, временная слепота, цианоз, задержка мочи.

Признаки поражения При малых концентрациях: раздражение глаз и верхних дыхательных путей.

При средних концентрациях: сильное раздражение в глазах и носу, частое чихание, слюнотечение, небольшая тошнота и головная боль, покраснение лица и потоотделение, наблюдается мочеиспускание и боль в области грудины.

При высоких концентрациях: резкое раздражение слизистой оболочки рта, верхних дыхательных путей и роговой оболочки глаз, приступы кашля, чувство удушья, беспокойство, головокружение, боль в желудке, рвота.

Признаки поражения При незначительных концентрациях: покраснение конъюнктивы, покраснение мягкого нёба и глотки, бронхит, легкая одышка, охриплость, чувство давления в груди.

При воздействии малых и средних концентраций: загрудинные боли, жжение и резь в глазах, слезотечение, мучительный сухой кашель, увеличение одышки, учащение пульса, начинается отделение мокроты со слизью и отхаркивание пенистой желтой и красноватой жидкости.

При попадании в облако с высокими концентрациями: может наступить молниеносная смерть из-за рефлекторного торможения дыхательного центра: пострадавший задыхается, лицо его синеет, он мечется, делает попытку бежать, но тотчас же падает и теряет сознание Клиника острого отравления.

Поражение нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной систем и кожи. ЦНС- опьянение, расстройство зрения, атаксия, психические расстройства, угнетение сознания, сопор, кома; ПНС — поражение тройничного, зрительного, седалищного и др. нервов. Сердечно-сосудистая система — шок и аритмия (в т.ч. фибрилляции желудочков). ЖКТ - гастроэнтерит, в редких случаях отмечаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, защитное напряжение мускулатуры живота, кишечная непроходимость и даже прободная язва. Печеночно-почечные нарушения - желтуха и микроскопическая гематурия. Местно кожа – 1 – контактный экземоподобный дерматит и ожоги с пузырями; 2 - генерализованная форма (эритематозно-папулезным поражения кожи с мышечными изменениями, некротоксическими эффектами, легочными расстройствами, прогрессирующим системным склерозом). Летальность - 10%.

Клинические проявления Местное действие - раздражение конъюнктивы от жжения до боли в глазах, слезотечение, светобоязнь, насморк, снижение воздушной и костной звукопроводимости; раздражение слизистой носоглотки, зева, металлический вкус во рту.

ЦНС - головокружение, резкая слабость, обморочное состояние или возбуждение с помрачнением сознания.

ЧД сначала замедляется, затем — учащенное поверхностное дыхание, кашель, боли в груди. Продолжение ингаляции приводит к формированию токсического отека легких.

Общерезорбтивное действие.

Апоплексическая форма - мгновенные судороги, потеря сознания. Смерть наступает от остановки дыхания и сердечной деятельности в течение нескольких минут.

Судорожно-коматозная форма - развивается медленно: после судорожного периода наступает длительная кома, которая иногда сменяется двигательным возбуждением, галлюцинациями, по выходе из комы — апатия, сонливость, ретроградная амнезия.

Клиника поражений 1. Местное действие в виде химических ожогов четырех степеней тяжести, наиболее часто страдают кожа лица, шеи, рук, поражаются глаза. Возможно развитие ожогового шока при обширных поражениях.

2. Общерезорбтивное действие.

•Легкая степень отравления - головная боль, головокружение, опьянение, парестезии;

тошнота, раздражение ВДП; снижение кожной чувствительности.

•Средняя степень тяжести – наркотическое действие – фаза возбуждения: покраснение кожи лица, постоянная эйфория, беспричинный смех, атаксия, головная боль, судороги, расстройство слуха, иногда немотивированные поступки и поведение, может развиться бредовое состояние, галлюцинации; тошнота, рвота. Фаза угнетения: потливостью, общей заторможенностью, апатией.

•При тяжелом отравлении чаще всего преобладают явления наркоза: потеря сознания, затем развивается кома, смерть наступает от остановки сердца. При благополучном исходе выход из коматозного состояния нередко сопровождается психомоторным возбуждением, рвотой, атаксией, могут возникать нарушения памяти, навязчивые мысли суицидального характера, сексуальные нарушения вплоть до импотенции.

Акрилонитрил обладает как местным, так и сильнейшим общетоксическим действием. Местно через 10-24 ч - буллезный дерматит, реже изъязвление, заживающее с образованием рубца. Действие вещества в таких концентрациях сопровождается также явлениями раздражения глаз и слизистых верхних дыхательных путей. При длительном воздействии паров акрилонитрила в умеренных концентрациях развивается токсический отек легких.

В течение 15—20 минут развиваются симптомы интоксикации: головная боль, головокружение, одышка, потливость, тошнота, рвота, понос; в более тяжелых случаях — сильная одышка, тахикардия, понижение температуры тела, утрата сознания, судороги с превалированием тонического компонента, затем кома, расслабление мускулатуры, смерть от остановки дыхания и сердечной деятельности.

Клиника. Симптоматика и мероприятия медицинской помощи и лечения такие же, как при отравлении хлором и соляной кислотой.

Местно: буллезный дерматит, пораженные участки имеют серо-белесоватый цвет;

ожоги незначительные. На слизистых оболочках глаз вызывает конъюнктивит, химический ожог, помутнение роговицы. Характерен острый ринит с изъязвлением. При вдыхании паров типичное раздражающее действие верхних дыхательных путей, проявляющееся охриплостью, кашлем, болю в груди, отеком гортани, асфиксией. В тяжелых случаях через 3-4 ч развивается токсический отек легких. При резорбтивном действии возможен гемолиз, ацидоз, гепато- и нефропатия.

Заключение по вопросу. Клиника отравлений СДЯВ имеет сходные черты:

• При высоких концентрациях токсикантов – рефлекторная остановка дыхания и сердечной деятельности;

• При умеренных концентрациях – экзотоксический шок и отек легких Учебный вопрос. Клиническая картина поражений широко распространенными техническими жидкостями: метиловый спирт, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, дихлорэтан.

Выделяются следующие периоды интоксикации: начальный, скрытый, выраженных проявлений, восстановления и последствий.

По степени тяжести отравления делятся на легкие, средней степени (офтальмические) и тяжелые (генерализованные) формы.

Легкая сте- Общее недомогание, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, боли в пень животе. Расстройства зрения: «туман перед глазами», «мелькание», «потемнение в глазах». При своевременном оказании помощи – выздоровление через 2-3 дня.

Средняя сте- На фоне клинической картины общей интоксикации ведущим синдромом пень является нарушение зрения, вплоть до полной слепоты. При офтальмоскопии выявляют отек сетчатки и зрительного нерва, расширение вен, кровоизлияния, неврит зрительного нерва.

Тяжелая сте- Быстрое и бурное развитие симптомов отравления. После короткого скрытопень го периода появляется слабость, тошнота, рвота, боли в животе, утрачивается сознание, нарушается дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. Возможно резкое возбуждение, клонические судороги.

Опьянение не очень выражено, длительностью до нескольких часов. Менее выражен эйфорический компонент, нередко уже в этой стадии отмечаются вялость, головная боль, тошнота. Вслед за опьянением наступает скрытый период, продолжительность которого в среднем составляет 12—16 ч, однако может сокращаться до 2—5 ч и увеличиваться до 1— и даже 3—4 суток. Длительный скрытый период не свидетельствует о легком отравлении.

Тяжесть интоксикации определяется степенью выраженности симптомов в следующей стадии, которая характеризуется общемозговыми расстройствами, нарушениями зрения и гастроинтестинальным синдромом.

Начальный 30 мин – 12 ч Этанолоподобная атаксия, замедленная речь, судороги, метаболический ацидоз. Кроме неврологических нарушений начало интоксикации может проявляться гастроинтестинальным или кардиальным вариантом течения Нейротоксический 12 – 36 часов Прогрессирует тахипноэ, цианоз, отек легких и миокардиодистрофия Нефротоксический На 2 – 3-и Преобладают симптомы поражения почек, развитие Существуют достоверные диагностические критерии отравлений этиленгликолем:

— «токсикологический анамнез» - факт приема этиленгликоль - содержащей жидкости;

— клиническая картина интоксикации с преимущественным поражением ЦНС и почек;

— кристаллы в моче (оксалатурия) и гипокальциемия;

— метаболический ацидоз с повышенным анионным промежутком;

— повышение осмолярности крови с наличием осмолярного промежутка;

— хроматографическое определение этиленгликоля в крови, моче, промывных водах желудка и жидкости, предполагаемой источником интоксикации.

В зависимости от характера патологического процесса в почках и их функционального состояния выделяют три степени токсической нефропатии: легкую, среднюю и тяжелую.

Тяжелая степень нефропатии характеризуется синдромом острой почечной недостаточности (ОПН).

В клинике выделяют следующие стадии ОПН:

2. Олигоанурическая.

3. Стадия восстановления диуреза или полиурическая (ранняя, поздняя).

4. Стадия выздоровления (или восстановительная).

1. Начальная стадия (или шоковая). Ограничена временем от момента воздействия яда (или возникновения шока, гемолиза, ожога и др.) до первых признаков острой почечной недостаточности (3-5 сут.).

2. Олигоанурическая стадия (острая почечная недостаточность).

Олтгоанурия. Нарастают общая слабость, сонливость, головная боль. Появляются тошнота, рвота, боли в поясничной области и животе, одышка. Артериальная гипертензия 160—200/90—120 мм рт.ст. Количество мочи небольшое, удельный вес (1,008—1,012). Повышение уровня креатинина и мочевины, а также снижение ее индекса. Электролитный состав крови: увеличивается К и Mg, а также сульфатных и фосфорных анионов (SO4 и НРО4).

Ацидоз. Геморрагический диатез и анемия. Электролитные нарушения (гиперкалиемия), ацидоз, анемия, экзо- и эндоинтоксикация приводят к миокардиодистрофии, сопровождающейся сердечной, преимущественно левожелудочковой, недостаточностью (гипертензия в большом круге кровообращения и нагрузка на ЛЖ). Отек легких, нередко затяжное подострое течение и плохо поддается терапии.

Нарушение водного обмена - гипергидратация тканей (вследствие нарушения функции почек, печени, избыточного поступления жидкости, гипопротеинемии, повышения проницаемости сосудов) существенно ухудшает течение ОПН. Отек межуточной ткани легких ухудшает их вентиляцию, к сердечной недостаточности присоединяется дыхательная. Это синдромом «водяного», «влажного» или «гипергидратированного» легкого. Диагностика рентгенография.

3. Стадия восстановления диуреза — полиурическая. 5–7-е сутки диурез нарастает (1500—2000 мл). Проба по Зимницкому - гипо- и изостенурии. Удельный вес мочи 1,008— 1,010. Содержание остаточного азота в крови существенно не меняется, т.к. функциональная способность почек еще невелика (выделение продуктов эндогенного распада). Состояние больного несколько улучшается. Ранняя полиурия. Через 5—7 дней от начала восстановления диуреза функциональная способность почки значительно возрастает –поздняя полиурия.

Суточный диурез 3000—5000 мл. Остаточный азот в крови и признаки уремии исчезают.

Продолжительность полиурической стадии от 3 недель до 2—3 месяцев.

4. Восстановление после перенесенного отравления происходит медленно. Переход к этой стадии наступает постепенно через 1—2 месяца после отравления. Длительное время сохраняются астенизация, диспепсия, нарушения функции печени и почек, анемия. Полное восстановление функции почек — спустя 3—5 месяцев.

Степени тяжести. Острые отравления этиленгликолем делятся на легкие, средние и тяжелые.

Для легких интоксикаций характерны неглубокое и непродолжительное опьянение, длительный (до 12 ч и более) скрытый период, нерезко выраженные проявления энцефалопатии и диспепсии; поражения почек ограничиваются нефропатией I степени (изменения состава мочи без нарушения диуреза, азотистого обмена и электролитного баланса).

При отравлениях средней тяжести опьянение более выражено, скрытый период до 6—8 ч, энцефалопатия проявляется возбуждением, эмоциональной лабильностью, атаксией, сонливостью, кратковременным сопорозным состоянием. Гастроинтестинальный синдром выражен отчетливо. Гепатопатии I—II степени. Поражения почек проявляются олигурией (в течение 2—3 суток), умеренной азотемией (до 0,8—1 г/л мочевины).

При тяжелых отравлениях опьянение отчетливо выражено, скрытый период укорочен до 1—4 ч, может вообще отсутствовать. В развернутой стадии резко выражены все основные синдромы интоксикации. В стадии восстановления долго сохраняются незначительная протеинурия и изогипостенурия.

острого ингаляционного отравления четыреххлористым углеродом.

В клинической картине выделяют четыре периода: начальный, относительного благополучия или скрытый, период выраженных симптомов интоксикации (печеночно-почечной недостаточности), периоды восстановления и последствий.

Начальный период характеризуется наркотическим действием яда. Пострадавшие ощущают запах тетрахлорметана и сладковатый вкус во рту, могут возникать явления нерезкого раздражения верхних дыхательных путей. Интенсивность наркотического действия зависит от концентрации четыреххлористого углерода в воздухе и варьирует от легких астенических явлений (слабость, головокружение, головная боль, состояние, напоминающее опьянение) до значительных психических сдвигов, сопора и глубокой комы.

При длительных ингаляциях низких концентраций четыреххлористого углерода наркотическое действие выражено слабо. Пострадавшие в течение нескольких часов (иногда до суток) могут чувствовать себя вполне удовлетворительно. Картина интоксикации проявляется раздражением глотки (боли при глотании, першение в горле), познабливанием, мышечными болями, субфебрильной температурой тела, и часто принимается за ОРВИ, ангину, а при появлении рвоты, болей в животе, пояснице - за пищевую токсикоинфекцию. Диагноз обычно проясняется после присоединения признаков гепато-нефропатии, которая, несмотря на относительно легкие начальные проявления интоксикации, может протекать в тяжелой форме. При ингаляции высоких концентраций ССl наркотическое состояние может продолжаться несколько часов. На этом фоне развиваются острая сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые расстройства дыхания с параличом дыхательного центра или механической асфиксией. Глубина комы постепенно уменьшается. В это время может возникать резкое психомоторное возбуждение, что является плохим прогностическим признаком.

Постепенно возвращается сознание, и наступает период относительного улучшения.

Состояние больного близко к удовлетворительному. Беспокоит умеренная слабость, разбитость, головная боль, возможна рвота, послабление стула. К концу первых - на вторые сутки состояние больного вновь ухудшается, и развивается Ш-й период интоксикации. Появляются или усиливаются боли в животе, тошнота, рвота, икота, понос. Повышается температура тела. Возникает геморрагический диатез.

На 2-5-е сутки появляются отчетливые симптомы поражения печени (боли в правом подреберье, иктеричность, обесцвечивание стула, увеличение размеров органа) и почек (жажда, боли в пояснице, одутловатость лица, олигоанурия, повышение артериального давления и др.). Причем вначале доминирует гепатаргия, затем - уремия.

Период восстановления начинается после разрешения острой почечной недостаточности и характеризуется астенией, незначительными желудочно-кишечными расстройствами, положительной динамикой инфекционных осложнений. Длительное время сохраняются функциональная недостаточность печени и почек, гипохромная анемия.

Клиника пероральных отравлений четыреххлористым углеродом в целом соответствует изложенной. К характерным особенностям интоксикации при приеме яда через рот относятся: раннее появление и тяжелое течение гастроэнтерита, большая длительность и глубина наркотического состояния, более тяжелые поражения внутренних органов.

В диагностике и оценке тяжести отравлений весьма важными являются биохимические показатели, в первую очередь активность индикаторных ферментов печени: аланини аспартатаминотрансфераз (АЛТ и АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов и др., а также билирубина. Повышение активности этих ферментов начинается при тяжелых отравлениях через 6-12 часов, достигает максимума на 2-5 сутки и продолжается до 1-3-х недель. На высоте интоксикации показатели ферментативной активности превышают норму в сыворотке крови в десятки и даже сотни раз. Повышение содержания билирубина в крови начинается в те же сроки, причем вначале наряду с типичным увеличением уровня конъюгированного пигмента возможно доминирование свободного (неконъюгированного или непрямого) билирубина. В ранние сроки после отравления характерна незначительная билирубинемия и резкая гиперферментемия, что имеет значение для дифференциальной диагностики с инфекционным гепатитом. На высоте печеночной недостаточности возможно быстрое падение ранее высокой ферментативной активности на фоне ухудшения общего состояния, стабильного или нарастающего содержания билирубина в крови. Это грозный предвестник печеночной комы.

Биохимические признаки уремии при отравлениях хлорированными углеводородами не отличаются от аналогичных показателей при острой почечной недостаточности иного происхождения.

Острые пероральные отравления дихлорэтаном Острые пероральные отравления дихлорэтаном встречаются чаще интоксикаций другими хлорированными углеводородами и отличаются тяжестью поражений и высокой летальностью. В клинической картине отравлений выделяют синдромы: токсической энцефалопатии, острой дыхательной недостаточности, острой сердечно-сосудистой недостаточности (токсического или экзотоксического шока), токсического гастроэнтерита, токсической гепатопатии и нефропатии (печеночной или печеночно-почечной недостаточности).

Общая схема развития интоксикации и ее периоды сходны с таковыми при отравлениях четыреххлористым углеродом, хотя имеются и некоторые различия. Дихлорэтан более сильный наркотик, чем тетрахлорметан. Клинически нейротоксикоз проявляется в виде нарушений сознания, мозжечковых и экстрапирамидных расстройств, психических и астено-вегетативных сдвигов. Часто более выражены гастроинтестинальные явления (рвота, понос, боли в животе), дистрофия миокарда, панкреатит и др. Если для отравлений четыреххлористым углеродом характерна печеночно-почечная недостаточность, то у отравленных дихлорэтаном поражения печени обычно доминирует над почечными. Гиперферментемия развивается несколько позже (к концу первых суток). Показатели органоспецифических ферментов печени несколько иные, внепеченочных повреждений (креатинфосфокиназы, ЛДГ ) выше, чем при интоксикациях тетрахлоруглеродом. Большой клинический интерес представляет также динамика содержания калия в крови. Его концентрация в плазме вначале снижается в результате многократной рвоты, поноса, промывания желудка, форсирования диуреза, а затем нарастает вследствие деструкции клеток и нарушения функции почек.

Острые ингаляционные отравления дихлорэтаном протекают в целом легче, чем пероральные. Поражения печени и желудочно-кишечного тракта при них выражены обычно слабее, но начальные нарушения функций центральной нервной системы - весьма значительны.

Диагностика острых отравлений хлорированными углеводородами Диагностика отравлений хлорорганическими соединениями основывается на данных анамнеза, особенностях клинической картины интоксикации, данных клиникоинструментального и химико-токсикологического исследования и не представляет особых трудностей, если известен факт контакта с ядом. Наибольшие сложности возникают при диагностике ингаляционных и перкутанных отравлений четыреххлористым углеродом, вызванных воздействием низких концентраций яда, когда проявления наркотического действия могут быть не выражены, а на первое место в клинической картине после латентного периода выходят катаральные явления, гастроинтестинальные расстройства, признаки обшей интоксикации, нарушения психики, которые довольно часто ошибочно принимаются за острую пищевую токсикоинфекцию, острый гастроэнтерит, печеночную колику, холецистопанкреатит, ангину с гломерулонефритом, инфекционный гепатит, внутреннее кровотечение, острый психоз.

В ранние сроки интоксикации важное диагностическое значение имеет наличие специфического ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, от рвотных масс, промывных вод и результаты химико-токсикологического исследования биологических сред (крови, мочи), а также остатков принятой жидкости. Сроки идентификации ядов в биологических жидкостях зависят от особенностей токсикокинетики конкретного яда. Обычно дихлорэтан идентифицируется в жидких биологических средах в течение первых, иногда — в начале вторых суток, четыреххлористый углерод и трихлорэтилен — 2—3-х суток. В более поздние сроки хлорированные углеводороды могут быть идентифицированы в биоптатах подкожного жира. Ориентировочную информацию можно получить, применив простейшие методы для оценки остатков яда: наличие характерного запаха, нерастворимости и высокой относительной плотности (капля тонет в пробирке с водой).

Предварительную информацию об этиологии отравления можно получить также с помощью простой пробы с медной проволокой. При внесении в пламя спиртовки медной проволоки, предварительно протравленной азотной кислотой и смоченной мочой, содержащей хлорированные углеводороды, пламя окрашивается в зеленый цвет.

Наиболее достоверным на сегодняшний день среди химико-токсикологических методов является газовая хроматография, позволяющая производить не только качественное, но и количественное определение токсичного агента в биосредах больного.

Заключение по теме. Клиника отравлений ЯТЖ имеет сходные черты:

• При высоких концентрациях токсикантов – рефлекторная остановка дыхания и сердечной деятельности;

• При умеренных концентрациях – экзотоксический шок и отек легких Учебный вопрос. Оказание неотложной помощи. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз.

Неотложная помощь Надеть (снять) противогаз и защитный комплект.

Промыть кожу, лицо, слизистые, глаза водой в течение 15 мин; при болях в глазах — капли новокаина 1% или дикаина 0,5% с адреналином (1:1000); глазная мазь с При апноэ – ИВЛ, дыхательные аналептики, при асфиксии — крикотиреотомия или трахеостомия или интубация; кислород.

Асистолия – непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия; по показаниям кардиостимулирующие (адреналин, норадреналин) вазопрессорные средства (мезатон, допамин).

Зондовое промывание желудка; внутрь щелочное питье.

Кодеин 0,015 при болезненном кашле.

Медицинская помощь в зоне очага Надеть (снять) противогаз и защитный комплект.

Промыть кожу, лицо, слизистые, глаза водой в течение 15 мин; при болях в глазах — капли новокаина 1% или дикаина 0,5% с адреналином (1:1000); глазная мазь с При апноэ – ИВЛ, дыхательные аналептики, при асфиксии — крикотиреотомия или трахеостомия или интубация; кислород.

Асистолия – непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия; по показаниям кардиостимулирующие (адреналин, норадреналин) вазопрессорные средства (мезатон, допамин).

Зондовое промывание желудка; внутрь щелочное питье.

Кодеин 0,015 при болезненном кашле.

Судороги – транквилизаторы: седуксен 2 мл.

Медицинская помощь вне очага Нервная система. Рефлекторная возбудимость, дискоординация движений, судороги, психоз - транквилизаторы (седуксен) и нейролептики (аминазин).

Сердечнососудистая система. Шок, коллпс – противошоковые инфузии, вазопрессоры. Асистолия – массаж сердца, ЭИТ.

Дыхательная система. Кашель с пенистой мокротой, удушье, цианоз, отек легких. О2 с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, глубокие ожоги слизистой, кровотечения. Антисекреторные, антациды, противорвотные, аналгетики, репаранты местно, эндоскопический гемостаз. Гепатопротекторы.

Последствия отравления аммиаком Острого отравления: помутнение хрусталика, роговицы, даже ее прободение и потеря зрения, охриплоcть или полная потеря голоса, различные хронические заболевания (бронхит, эмфизема легких и др.) Тяжелой интоксикации: снижение интеллектуального уровня с выпадением памяти, неврологические симптомы: тремор, нарушение равновесия, тики, понижение болевой и тактильной чувствительности, головокружение, нистагм, гиперрефлексия.

Неотложная помощь Надеть (снять) противогаз и защитный комплект.

Промыть кожу, лицо, слизистые, глаза водой в течение 15 мин; при болях в глазах — капли новокаина 1% или дикаина 0,5% с адреналином (1:1000); глазная мазь с При апноэ – ИВЛ, дыхательные аналептики, при асфиксии — крикотиреотомия или трахеостомия или интубация; кислород.

Асистолия – непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия; по показаниям кардиостимулирующие (адреналин, норадреналин) вазопрессорные средства (мезатон, допамин).

Зондовое промывание желудка; внутрь щелочное питье.

Кодеин 0,015 при болезненном кашле.

Медицинская помощь в зоне очага Надеть (снять) противогаз и защитный комплект.

Промыть кожу, лицо, слизистые, глаза водой в течение 15 мин; при болях в глазах — капли новокаина 1% или дикаина 0,5% с адреналином (1:1000); глазная мазь с При апноэ – ИВЛ, дыхательные аналептики, при асфиксии — крикотиреотомия или трахеостомия или интубация; кислород.

Асистолия – непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия; по показаниям кардиостимулирующие (адреналин, норадреналин) вазопрессорные средства (мезатон, допамин).

Зондовое промывание желудка; внутрь щелочное питье.

Кодеин 0,015 при болезненном кашле.

Судороги – транквилизаторы: седуксен 2 мл.

Медицинская помощь вне очага Нервная система. Рефлекторная возбудимость, дискоординация движений, судороги, психоз - транквилизаторы (седуксен) и нейролептики (аминазин).

Сердечнососудистая система. Шок, коллпс – противошоковые инфузии, вазопрессоры. Асистолия – массаж сердца, ЭИТ.

Дыхательная система. Кашель с пенистой мокротой, удушье, цианоз, отек легких.

О2 с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, глубокие ожоги слизистой, кровотечения. Антисекреторные, антациды, противорвотные, аналгетики, репаранты местно, эндоскопический гемостаз. Гепатопротекторы.

Последствия отравления • Токсическая энцефалопатия • Дистрофия миокарда • Астено-вегетативный синдром • Хронический бронхит Трихлорэтилен.

Неотложная помощь В очаге поражения: противогаз и защита кожи, эвакуация.

Вне очага поражения: снять противогаз, загрязненную одежду; ингаляция О2, карбогена; сердечные средства; ИВЛ, аналептики (цититон, лобелин 1,0 мл); раствор соды 4% внутрь или внутривенно.

При приеме внутрь: зондовое промывание желудка с сорбентом, 2% NaHCO3, затем вазелиновое масло — 150 мл;

осмотические мочегонные;

-блокаторы при нарушении сердечного ритма;

В качестве антидотов рекомендуются: дисульфирам, фруктоза, лактат натрия.

Медицинская помощь в зоне очага Нервная система. Опьянение, дискоординация движений, психоз: транквилизаторы:

седуксен 2 мл в/м.

Сердечно-сосудистая система. Шок, аритмия, фибрилляция желудочков: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Ринорея, удушье, апноэ. Противогаз, фициллин, О2, кодеин, дыхательные аналептики, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота. Зондовое промывание желудка. Антациды, противорвотные, аналгетики.

Кожа, глаза. Резь в глазах, отек век, дерматит. Промывание NaHCO3-2%; капли в глаза: дикаин 0,5% + адреналин 1: Медицинская помощь вне очага Нервная система. Полинейропатия, психоз, кома: транквилизаторы: седуксен 2 мл.

Нейролептики: аминазин 2,5%-2мл Сердечно-сосудистая система. Шок, аритмия, фибрилляция желудочков: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Бради - тахипноэ, кашель; отек легких; апноэ: О2 с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, глубокие ожоги слизистой, кровотечения. Печеночнопочечная недостаточность: антисекреторные, антациды, противорвотные, аналгетики, репаранты местно; эндоскопический гемостаз. Гепатопротекторы. Форсированный диурез. Гемодиализ, гемосорбция.

Последствия отравления • Токсическая энцефалопатия • Желудочно-кишечные заболевания • Дистрофия миокарда • Астено-вегетативный синдром • Системный склероз Неотложная помощь В очаге поражения: противогаз, амилнитрит под маску, защита кожи, эвакуация.

снять противогаз, загрязненную одежду;

При апноэ - ИВЛ, аналептики (цититон, лобелин 1,0 мл);

Асистолия – непрямой массаж сердца, ЭИТ, сердечные средства Медицинская помощь в зоне очага Нервная система. головная боль, утомляемость, судороги: транквилизаторы: седуксен 2 мл в/м.

Сердечно-сосудистая система. Стеснение в груди, нарушение ритма, асистолия: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Ринорея, удушье, апноэ: противогаз, фициллин, О2, кодеин, дыхательные аналептики, ИВЛ.

ЖКТ. Тошнота, рвота, металлический привкус: зондовое промывание желудка. Антациды, противорвотные, аналгетики.

Кожа, глаза. Резь в глазах, отек век, дерматит: промывание NaHCO3-2%; капли в глаза: дикаин 0,5% + адреналин 1: Медицинская помощь вне очага Нервная система. Полинейропатия, психоз, кома: транквилизаторы: седуксен 2 мл;

нейролептики: аминазин 2,5%-2мл Сердечно-сосудистая система. Шок, аритмия, фибрилляция желудочков: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Бради - тахипноэ, кашель; отек легких; апноэ: О2 с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, глубокие ожоги слизистой, кровотечения, печеночнопочечная недостаточность: антисекреторные, антациды, противорвотные, аналгетики, репаранты местно; эндоскопический гемостаз; гепатопротекторы; форсированный диурез; гемодиализ, гемосорбция.

Последствия отравления Понижение интеллекта вплоть до слабоумия, психозы, параличи, желудочнокишечные заболевания, воспаление легких, дистрофия миокарда.

Неотложная помощь • Надевание противогаза • По показаниям ИВЛ.

• Эвакуация за пределы очага.

• Оксигенотерапия.

• Сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики.

• Внутрь сульфат натрия (1 ст. ложка на 250 мл воды), активированный уголь.

Медицинская помощь в зоне очага Нервная система. Головная боль, головокружение, атаксия, возбуждение: транквилизаторы: седуксен 2 мл в/м.

Сердечно-сосудистая система. Тахикардия, аритмия; остановка сердца: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, ЭИТ, дефибрилляция.

Дыхательная система. Рино-фаринго-трахео-бронхит, апноэ: противогаз, фициллин, О2, кодеин, дыхательные аналептики, ИВЛ.

ЖКТ. Рвота, понос, боль: зондовое промывание желудка, антациды, противорвотные, аналгетики.

Кожа, глаза. Гиперемия, пузыри: промывание NaHCO3-2%; капли в глаза: дикаин 0,5% + адреналин 1: Медицинская помощь вне очага Нервная система. Полинейропатия, психоз, кома: транквилизаторы: седуксен 2 мл;

нейролептики: аминазин 2,5%-2мл Сердечно-сосудистая система. Шок, аритмия, фибрилляция желудочков: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Бради - тахипноэ, кашель; отек легких; апноэ: О2 с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, глубокие ожоги слизистой, кровотечения, печеночнопочечная недостаточность: антисекреторные, антациды, противорвотные, аналгетики, репаранты местно; эндоскопический гемостаз; гепатопротекторы; форсированный диурез; гемодиализ, гемосорбция.

Последствия отравления:

• Энцефаломиелит • Токсическая энцефалопатия • Миокардиодистрофия • Вегетососудистая дистония • Пневмония • Хронический бронхит • Пневмосклероз Акрилонитрил Неотложная помощь • Надевание противогаза и защита кожи • Антидот – амилнитрит, антициан • По показаниям ИВЛ.

• Эвакуация за пределы очага.

• Промывание глаз, кожи и желудка. Слабительные, сорбенты.

• Оксигенобаротерапия.

• Лечение токсического отека легких • Лечение сердечно-сосудистой недостаточности.

Медицинская помощь в зоне очага Нервная система. Головная боль, головокружение, атаксия, возбуждение: транквилизаторы: седуксен 2 мл в/м.

Сердечно-сосудистая система. Стенокардия, преходящие нарушения ритма, гипотония: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, ЭИТ, дефибрилляция.

Дыхательная система. Рино-фаринго-трахео-бронхит, апноэ: противогаз, фициллин, О2, кодеин, дыхательные аналептики, ИВЛ.

ЖКТ. Рвота, понос, боль: зондовое промывание желудка, антациды, противорвотные, аналгетики.

Кожа, глаза. Гиперемия, пузыри: промывание NaHCO3-2%; капли в глаза: дикаин 0,5% + адреналин 1: Медицинская помощь вне очага Нервная система. Кома, мышечная слабость: пирапцетм, дезинтоксикация, форсированный диурез.

Сердечно-сосудистая система. Стенокардия, фиблилляция и остановка: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Отек легких, угнетение и паралич дыхания: О2 с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, понос, гепатопатия: Зондовое промывание желудка.

Сорбенты. Антациды.

Последствия отравления.

• Токсическая энцефалопатия: эмоциональная неустойчивость, снижение памяти • Миокардиодистрофия • Вегетососудистая астения • Пневмония • Хронический бронхит • Пневмосклероз • Боли и слабость в ногах, мышечные подергивания, шаткая походка, отсутствие пульса Серная и соляная кислота Неотложная помощь Промывание желудка холодной водой толстым зондом, смазанным вазелиновым маслом с анестезином.

Гастро – энтеросорбция ОДН (стеноз гортани, обструкция дыхательных путей) - интубация трахеи, крикотиреотомия или трахеостомия, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева. Оксигенотерапия. Гипербаротерапия ОССН –закрытый массаж сердца; при гипотензии - в/в инфузия коллоидных растворов 10-20 мл/кг, титрование норадреналина 2 мкг/мин или допамина 3- При судорогах и возбуждении в/в седуксен (0,5%-2,0) - 10-20 мг Медицинская помощь в зоне очага Нервная система. Головная боль, головокружение, атаксия, возбуждение: транквилизаторы: седуксен 2 мл в/м.

Сердечно-сосудистая система. Стенокардия, преходящие нарушения ритма, гипотония: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, ЭИТ, дефибрилляция.

Дыхательная система. Рино-фаринго-трахео-бронхит, апноэ: противогаз, фициллин, О2, кодеин, дыхательные аналептики, ИВЛ.

ЖКТ. Рвота, понос, боль: зондовое промывание желудка, антациды, противорвотные, аналгетики.

Кожа, глаза. Гиперемия, пузыри: промывание NaHCO3-2%; капли в глаза: дикаин 0,5% + адреналин 1: Медицинская помощь вне очага Нервная система. Кома, делирий: пирапцетм, дезинтоксикация, нейролептки.

Сердечно-сосудистая система. Шок, аритмия, фибрилляция желудочков: противошоковые инфузии растворов, преднизолон, допамин; непрямой массаж сердца, дефибрилляция.

Дыхательная система. Ожог дыхательных путей, отек легких, асфиксия: О2 с пеногасителем, периферичес-кие вазодилятаторы, мочегонные, сердечные гликозиды, интубация, ИВЛ.

ЖКТ. Боль в желудке и рвота, ожоги СО, кровотечения: Антибиотики, антациды, аналгетики; эндоскопический гемостаз.

Кровь. Гемолиз, анемия, коагулопатия: глюкоза 20%, эритромасса, ГБО, гепарин, плазма.

Кожа. Ожоги. Лечение ожогов и ожоговой болезни.

Последствия отравления Ранние (до 3 сут.): асфиксия, кровотечения, пневмония, делирий.

Поздние (после 3 сут.): кровотечение, трахеобронхит, пневмония, психозы, острая печеночно-почечная недостаточность, рубцовые деформации, малигнизация Неотложная помощь.

удаление из организма не всосавшегося яда – промывание желудка, повторные зондовые промывания желудка водой или 1 - 2% раствором гидрокарбоната натрия. Введение солевого слабительного (магнезия 25,0) Удаление из организма всосавшегося яда – форсированный диурез с ощелачиванием, гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ Антидотная терапия – этанол или метилпиразол (фомепизол), фолиевая кислота (этанол внутрь или внутривенно) Коррекцию ацидоза – 5% раствор натрия гидрокарбоната под контролем кислотно-основного состояния.

Симптоматическая терапия (Оксигенотерапия. Глюкокортикоиды. Ноотропы.

Витаминотерапия. Антибиотикотерапия. Сердечно-сосудистые средства).

Одним из основных направлений эффективного лечения отравлений метанолом является проведение антидотной терапии.

Этанол Внутрь 30% раствор этанола из расчета 1,5 – 2,0 Конкурирует с метанолом за алг чистого алкоголя на 1 кг массы тела в сутки. когольдегидрогеназу, предотВнутривенно 5 – 10% раствор в 5% растворе вращая образование формальдеглюкозы из расчета 1,5 – 2,0 г чистого алкоголя гида.

4- Внутривенно по схеме: 1-е введение 15 мг/кг, Ингибирует алкогольдегидрогеметилпиразол затем каждые 12 часов по 10 мг/кг в течение 2 назу.

(фомепизол)* суток, после чего дозу снова увеличивают до * Перспективен для принятия на снабжение.

При оказании медицинской помощи пострадавшим следует стремиться к двухэтапной схеме эвакуации с целью скорейшего оказания исчерпывающей специализированной медицинской помощи, включающей методы экстракорпоральной детоксикации – гемодиализ, гемодиафильтрацию.

Первая врачебная — Зондовое промывание желудка водой или 2% раствором соды с последуюпомощь щим введением через зонд 30 г сульфата магния;

— при угнетении сердечно-сосудистой системы кордиамин 2 мл подкожно;

Квалифицированная — Повторное зондовое промывание желудка;

помощь (при невоз- — этиловый спирт по 50-100 мл 30% раствора внутрь каждые 4 часа или 300можности эвакуации 500 мл 5% раствора в 5% глюкозе внутривенно; фолиевая кислота до 50 мг/сут на этап специализи- внутрь;

рованной помощи с — форсированный диурез;

предыдущего этапа) — патогенетическая терапия: гидрокарбонат натрия 500-1000 мл 5% раствора, хлорид кальция 10 мл 10% раствора, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора, преднизолон 60-90 мг внутривенно, витамины (С 5 мл 5% раствора, В1 5 мл, В6 5 мл, РР 1 мл 0,1% раствора внутривенно, В12 1 мл 0,01% раствора внутримышечно), гепарин 20000ЕД подкожно, оксигенотерапия;

— симптоматическая терапия: сердечно-сосудистые средства, антибиотики, дегидратационные мероприятия при отеке головного мозга;

Специализированная — Проведение мероприятий, указанных в предыдущем разделе;

— ретробульбарное введение кортикостероидных гормонов;

При прогрессирующих нарушениях зрения показаны ретробульбарные инъекции атропина, преднизолона и др. Лечение отравленных метанолом необходимо проводить при обязательном участии окулиста и невролога. Все больные должны госпитализироваться в специализированные центры или отделения.

Принципы лечения острых отравлений этиленгликолем и его эфирами Удаление невсосав- Удаление Антидотная Коррекция Симптоматическая Зондовое промывание Форсированный Этанол; Гидрокарбонат Введение слабитель- Эфферентная тера- Пиридоксин;

Антидотная терапия отравления этиленгликолем Этанол — 7,6 – 10,0 мл/кг 10% спирта в 200 Уменьшение образования токсимл 5% раствора декстрозы внутри- ческих метаболитов яда Тиамин 100 мг внутривенно Стимуляция превращения глиоксилата в альфа-гидрокси-бета кетадикет Хлорид (глюконат) каль- 10 – 20 мл 10% раствора внутривен- Устранение гипокальциемии Примечание: Оптимальным методом лечения острых отравлений ЭГ является сочетание этаноловой антидотной терапии и гемодиализа, а при тяжелых интоксикациях - гемодиафильтрации!

Сопутствующая отравлению этиленгликолем острая почечная недостаточность требует проведения комплекса дополнительных лечебных мероприятий.

Вода и электро- 1. Общее количество вводимой жидкости равно сумме ее потерь (моча, стул, назолиты гастральный зонд, хирургические дренажи, а также с перспирацией – респираторные и с потоотделением, составляющие при нормальной температуре тела 400 – 2. Введение калия и натрия (с пищей и внутривенно) не должно превышать их потерю с мочой.

3. Гидрокарбонат натрия должен вводиться до нормализации уровня рН по формуле: 2 ВЕ mтела = количество 4% раствора NaHCO 4. До развития ОПН магний вводится до уровня нормомагниемии. При развитии ОПН необходимо воздерживаться от введения магний - содержащих препаратов и Диета Обеспечение 40 – 60 мг белка и 35 – 50 ккал/кг сухой массы тела в сутки.

Активное лече- Восполнение объема циркулирующей крови, вазопрессорные средства.

ние гипотензии Коррекция ги- При уровне выше 20 мг% мочевой кислоты – аллопуринол (100 мг, по 1 таблетке перурикемии раз в сутки).

Лечение инфек- Проводится антибактериальными препаратами, к которым определена чувствицион-ных ос- тельность микроорганизмов. Дозы препаратов определяются по уровню клубочколожнений вой фильтрации.

Коррекция ги- 1. При выраженной кардиальной симптоматике начинают с введения 10 мл 10% перкалиемии раствора хлорида кальция внутривенно.

2. Разведение и стимуляция диуреза посредством быстрой внутривенной инфузии не содержащих калия растворов (по 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% 4. Инфузия растворов глюкозы с инсулином (внутривенно 400 мл 5% раствора 5. Применение петлевых диуретиков, осмодиуретиков (40 – 80 мг лазикса внутривенно).

6. Компенсация ацидоза (внутривенная инфузия 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия).

7. Применение нестандартных средств: введение 2-адреномиметиков – адреналина в низких дозах 0,5 – 2 мкг/кг мин) – вызывает не только быстрое снижение калия, но и повышение сердечного выброса.

При выраженной или рефрактерной к терапии гиперкалиемии (более 7 ммоль/л) Улучшение по- Внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (200 мл 0,5% раствора ночечной перфу- вокаина, 200 мл 5% раствора глюкозы), эуфиллин (10 мл 2,4% раствора), гепарин зии (по 5000 ЕД 4 раза в сутки под контролем времени свертывания крови), почечные Экстракорпоральные методы лечения ОПН включают: гемодиализ, гемофильтрацию, перитонеальный диализ и комбинацию ультрафильтрации с гемосорбцией.

Этапное лечение при отравлениях этиленгликолем и его эфирами сводится к скорейшей эвакуации на этап специализированной медицинской помощи, где возможно проведение экстракорпоральных методов детоксикации.

Этапное лечение отравления этиленгликолем и его эфирами Первая врачебная по- Зондовое промывание желудка водой или 2% раствором гидрокарбоната мощь натрия с последующим введением 30 г сульфата магния, 100 – 150 мл 30% раствора этанола внутрь; глюконат кальция 10 мл 10% раствора внутримышечно, сульфат магния 5 – 10 мл 25% раствора; кордиамин 2 мл внутримышечно, кофеин 1 – 2 мл 20% раствора; ингаляция кислорода. Срочная Квалифицированная Повторное зондовое промывание желудка, этиловый спирт (по 50 -100 мл помощь (при невоз- 30% раствора каждые 4 часа или 300 – 500 мл 5% раствора в 5% растворе можности эвакуации на глюкозы внутривенно); фолиевая кислота (20 – 30 мг) внутривенно.

этап специализирован- Форсированный диурез. Внутривенно глюкозо-новокаиновая смесь (50 мл ной помощи) 2% раствора новокаина, 500 мл 5% раствора глюкозы), гидрокарбонат натрия (500 – 1000 мл 3 – 5% раствора), хлорид кальция (10 мл 10% раствора), сульфат магния (10 мл 25% раствора), эуфиллин (10 мл 2,5=4% раствора), преднизолон (60 - 90 мг), витамины (С, В1, В6, РР, В12), гепарин (20000ЕД), лазикс 40 мг. Оксигенотерапия; сердечно-сосудистые средства;

антибиотики; дегидратационные мероприятия при отеке головного мозга.

Эвакуация в специализированный центр для проведения экстракорпоральных методов лечения.

Специализированная Проведение мероприятий, указанных в предыдущем разделе; гемодиализ;

помощь мероприятия по профилактике и лечению острой почечно-печеночной недостаточности, других осложнений; реабилитационные мероприятия.

Неотложная помощь.

Вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизистые оболочки.

Зондовое промывание желудка с использованием 12—15 л и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод.

По окончании вводят до 50—70 г энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедуру повторяют 2—3 раза с интервалами в 1—2 ч. В дальнейшем энтеросорбент используют в течение 7—10 дней по 10—15 г 3—4 раза в день.

Удаление всосавшегося яда: гемосорбция, перитонеальный диали. в первые часы интоксикации - 2—4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6—12 ч.

Перитонеальный диализ «отмывает» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях; диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов (использовать через 6—12—24 ч после воздействия яда, а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение гемосорбции невозможным.

Форсированный диурез - в комплексной терапии.

Специфическая антидотная терапия отравлений хлорированными углеводородами в настоящее время находится в стадии разработки. Из методов этой группы в практике используются:

1. Ингибитор микросомальных ферментных систем и цитохрома Р-450 — левомицетина-сукцинат, способный замедлять темпы метаболизма дихлорэтана и образования более токсичных продуктов.

2. Связывание активных метаболитов дихлорэтана и повышение содержания глутатиона в печени достигается введением ацетилцистеина в первые 2 суток интоксикации. Ацетилцистеин вводят внутривенно в виде 5% раствора в первые сутки до 500 мг/кг (первое введение 100 мл, затем через 3 ч по 40—60 мл), во вторые — до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч).

Во избежание коллапса ацетилцистеин вводят медленно, особенно детям.

3. Подавление процессов перекисного окисления липидов, активированного при отравлениях дихлорэтаном и четыреххлористым углеродом, достигается введением антиоксидантов. Наиболее часто применяется -токоферол (витамин Е), который вводят внутримышечно по 2 мл 3—4 раза в сутки в течение 3 дней, при тяжелом течении интоксикации использование препарата продолжают до 7—18 дней в меньших дозах. Рекомендуется введение унитиола в течение первых 3 суток внутримышечно через 4 ч в дозе 5 мг/кг, на 2—3-и сутки — через 6 ч.

Этапное лечение Первая и доврачебная помощь направлена на устранение начальных признаков поражения хлорированными углеводородами и предупреждение развития тяжелых поражений.

Она включает в себя:

— промывание желудка беззондовым методом у больных без выраженного нарушения сознания с последующим приемом 30—50 г активированного угля;

— при признаках сердечно-сосудистой недостаточности подкожное введение аналептиков (кофеин-бензоата натрия 1—2 мл 10% раствора, 1 мл кордиамина);

— при признаках острой дыхательной недостаточности — освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, ингаляцию кислорода.

Крайне важным является незамедлительная эвакуация больного в стационар, обладающий возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

Первая врачебная помощь направлена на устранение тяжелых проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома), купирование других симптомов отравления и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

— зондовое промывание желудка с последующим введением невсасывающихся жировых слабительных (150—200 мл вазелинового масла) или 30—50 г активированного угля и 30 г солевого слабительного (в виде 25% раствора магния сульфата);

— при острой дыхательной недостаточности — освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, искусственная вентиляция легких;

— при явлениях острой сосудистой недостаточности — вазопрессорные средства ( мл 1% раствора мезатона внутримышечно), аналептики (1—2 мл кордиамина, 1—2 мл 20% раствора кофеина). Проводится терапия по профилактике и лечению экзотоксического шока (введение коллоидных и кристаллоидных растворов, раствора натрия гидрокарбоната, глюкокортикоидных гормонов, гепарина);

— в качестве антидота начинают введение левомицетина-сукцината по следующей схеме: одномоментно внутривенно и внутримышечно вводится по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4—6 ч в течение первых суток;

— в качестве лекарственных препаратов с антиоксидантными свойствами вводят унитиол (5% раствор 10 мл внутримышечно), натрия тиосульфат (30% раствор 50 мл внутривенно);

— при возникновении судорог или психомоторного возбуждения — противосудорожные средства (2—4 мл 0,5% раствора седуксена);

— срочная эвакуация в больничную организацию с возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

Квалифицированная медицинская помощь направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений отравления, борьбу с вероятными осложнениями, а также создание условий для дальнейшего транспортирования и последующего лечения отравленных.

Неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи:

— повторное зондовое промывание желудка, введение энтеросорбента, очищение кишечника (солевые слабительные, сифонные клизмы);

— при острой дыхательной недостаточности — аспирация слизи, рвотных масс из ротовой полости и носоглотки, введение воздуховода, ингаляция кислорода; при параличе дыхания — интубация трахеи и искусственная вентиляция легких с помощью автоматических дыхательных аппаратов;

— при острой сердечно-сосудистой недостаточности — инфузионная терапия;

прессорные амины (1 мл 1% раствора или 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата внутривенно капельно; 250—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно); интенсивная кислородная терапия;

— при угрозе нарастания отека головного мозга — осмотерапия (300—400 мл 15% раствора маннитола внутривенно); стероидные гормоны (100—125 мг гидрокортизона внутримышечно, 90 мг и более преднизолона внутривенно);

— при возникновении судорог или психомоторного возбуждения — противосудорожные средства (2—4 мл 0,5% раствора седуксена);

— при наличии признаков гиперкоагуляции — гепарин в дозе 200—300 ЕД/кг массы тела в сутки;

— продолжается введение левомицетина-сукцината, натрия тиосульфата, унитиола;

— при угрозе развития пневмонии у тяжелоотравленных — антибиотики в обычных дозах;

— максимально быстрая доставка в больничную организацию с возможностью проведения экстракорпоральных методов детоксикации.

Специализированная медицинская помощь направлена на окончательное устранение основных признаков интоксикации, при этом проводится диагностика и лечение осложнений (последствий), а также лечение отравленных в полном объеме в целях нормализации нарушенных функций, более полного восстановления работоспособности и боеспособности.

Специализированная медицинская помощь, оказываемая в первые дни поражения, включает, помимо повторного зондового промывания желудка с последующим введением энтеросорбентов и солевых слабительных, введения антидотов (левомицетина-сукцината, унитиола, натрия тиосульфата), следующие мероприятия интенсивной терапии и реанимации:

— при острой дыхательной недостаточности — интубацию трахеи, аспирацию слизи из трахеобронхиального дерева, искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию;

— при острой сосудистой недостаточности — инфузионную терапию, вазопрессорные средства (мезатон, норадреналин) внутривенно, стероидные гормоны внутривенно;

— при терминальных нарушениях ритма — непрямой массаж сердца, ИВЛ, электрическую дефибрилляцию сердца; при восстановлении ритма — 200—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно;

— нормализацию кислотно-основного состояния (устранение ацидоза введением 200—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно под контролем реакции мочи);

— коррекцию электролитного состава медленным внутривенным введением Рингера—Локка, 5% раствора калия хлорида, разведенного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе.

Жизненно важным является незамедлительное проведение экстракорпоральных методов детоксикации: гемосорбции, перитонеального диализа, плазмообмена (при развившейся печеночной недостаточности).

Параллельно проводят комплексное лечение осложнений и последствий отравления (энцефалопатии, нарушений дыхания, экзотоксического шока, коагулопатии, гепатонефропатии, гастроэнтероколита, миокардиодистрофии, инфекционных осложнений).

В период реконвалесценции применяют методы восстановительной терапии (физиотерапевтические, лечебная физкультура и др.).

Заключение по вопросу. Острые отравления данными веществами бывают крайне тяжелыми и нередко ведут к смертельным исходам. Правильный диагноз и своевременно назначенное лечение могут спасти жизнь пострадавшему.

Рядовой М. находясь в автомобильном парке, вечером выпил с целью опьянения около 30 мл неизвестной жидкости со слабым запахом алкоголя. Примерно через 1 ч после приема вещества появилось головокружение, затем в течение 3 ч отмечал общее недомогание, сопровождаемое тошнотой, рвотой, болями в животе. Утром появились «туман перед глазами», «мелькание», «потемнение в глазах», нарастающая головная боль. Обратился за медицинской помощью.

МПП: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Зрачки умеренно расширены. Отмечается умеренное снижение остроты зрения. Кожные покровы лица умеренно гиперемированы. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Частота дыхания 18 в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез не нарушены. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.

Медр: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Зрачки расширены до мм, их реакция на свет содружественная, сохраняется снижение остроты зрения. Кожные покровы бледные. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт. ст. Частота дыхания 22 в минуту. Дыхание глубокое, при аускультации везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены.

Стул, диурез не нарушены. При офтальмоскопии отмечается расширение вен сетчатки. После оказания квалифицированной медицинской помощи эвакуирован в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: состояние удовлетворительное, сознание ясное, отмечается бледность кожных покровов. Зрачки нормальных размеров, сохраняется снижение остроты зрения. Пульс 94 уд/мин, удовлетворительных свойств. АД 110/80 мм рт. ст. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены. При общеклиническом исследовании крови и мочи, а также биохимическом исследовании сыворотки крови патологии не выявлено. При рентгенографии органов грудной клетки легкие без очаговых и инфильтративных изменений. На ЭКГ синусовая тахикардия, инверсия зубца Т до 5 мм во всех отведениях. При офтальмоскопии сохраняется умеренное расширение вен сетчатки.

1. Установите диагноз.

2. Обоснуйте объем помощи на этапах первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

3. Примите решение об эвакуационном предназначении пострадавшего.

МПП. Диагноз «Острое пероральное отравление метиловым спиртом легкой степени тяжести с целью опьянения. Токсическая офтальмопатия. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании анамнестических данных о приеме спиртсодержащей жидкости, жалоб (расстройство зрения, головокружение, головная боль, боль в верхней половине живота, рвота), клинических проявлений отравления в момент осмотра (гиперемия лица, расширение зрачков, снижение остроты зрения, болезненность при пальпации в эпигастральной области).

— зондовое промывание желудка с использованием 10—12 л и более воды комнатной температуры с добавлением гидрокарбоната натрия, по окончании вводят внутрь 150 мл 30% раствора этанола, до 30 г магния сульфата;

— внутривенное введение глюкозы 400,0 мл 5% раствора с инсулином 4 ЕД и хлоридом калия 20,0 мл 5% раствора, витамины группы В (В1 — 5 мл, В6 — 5 мл), аскорбиновая кислота 5,0 мл 5% раствора.

Эвакуация в медр санитарным транспортом.

Медр. Диагноз «Острое пероральное отравление метиловым спиртом легкой степени тяжести с целью опьянения. Токсическая офтальмопатия. Метаболический ацидоз. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа, клинической картины в момент поступления (мидриаз, снижение остроты зрения, тахипноэ, болезненность при пальпации в эпигастральной области).

— внутривенное введение глюкозы 400,0 мл 5% раствора с инсулином 4 ЕД и хлоридом калия 20,0 мл 5% раствора, раствор витамина В1 — 3,0 мл, аскорбиновая кислота 5,0 мл 5% раствора;

— внутривенно фолиевая кислота до 50 мг/сут;

— внутривенное введение гидрокарбоната натрия 500,0 мл 5% раствора;

— внутрь 150 мл 30% раствора этанола;

— ретробульбарное введение дексаметазона.

Транспортировка пострадавшего санитарным транспортом после стабилизации состояния.

432 ГВКМЦ. Диагноз «Острое пероральное отравление метиловым спиртом легкой степени тяжести с целью опьянения. Токсическая офтальмопатия».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущих этапов, клинической картины в момент поступления (снижение остроты зрения, болезненность при пальпации в эпигастральной области), ЭКГ-картины.

— детоксикационная терапия, включающая растворы глюкозы, полиионные растворы, до 1000 мл в сутки;

— пероральное введение фолиевой кислоты до 50 мг/сут;

— внутрь 30% раствор этанола из расчета 1 г/(кг сут);

— ретробульбарное введение дексаметазона;

— мониторинг концентрации метанола в сыворотке крови и мочи;

— наблюдение офтальмолога.

Рядовой Ф., находясь в наряде по автопарку, обнаружил в гараже емкость, содержащую около 50 мл прозрачной жидкости, по запаху и вкусу напоминающей этиловый спирт, и выпил содержимое с целью опьянения. Примерно через 40 мин с момента приема появились признаки опьянения, сонливость. Уснул и проспал около 7 ч. После пробуждения на фоне общей слабости появились головная боль, головокружение, тошнота, однократная рвота. Доставлен в медицинский пункт части через 9 ч после отравления.

МПП: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, боли в животе, «туман» перед глазами, «двоение» предметов, периодически потемнение в глазах. Состояние средней степени тяжести, апатичен, кожа гиперемировапа, сухая, акроцианоз па кончиках пальцев, губах. Зрачки расширены, на свет реагируют слабо. Пульс 86 уд/мин, слабого наполнения; при аускультации I тон на верхушке ослаблен, АД 110/65 мм рт. ст. Частота дыхания 22 в минуту, дыхание шумное, при аускультации везикулярное. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Во время осмотра отмечена повторная рвота, не приносящая облегчения. После оказания помощи эвакуирован на этап специализированной медицинской помощи санитарным транспортом.

432 ГВКМЦ: состояние средней тяжести, сознание угнетено до степени оглушения, отмечается полная потеря зрения, зрачки широкие, реакция на свет резко ослаблена, кожные покровы багрово-цианотичные. Пульс 100 уд/мин. При аускультации отмечается ослабление I тона на верхушке. АД 110/70 мм рт. ст. Частота дыхания 24 в минуту, дыхание шумное, при аускультации жесткое. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см. При токсико-химическом исследовании в крови, моче и промывных водах выявлен метанол. При биохимическом исследовании сыворотки крови отмечается умеренное повышение АлАТ. При исследовании кислотно-основного состава артериальной крови — рН 7,12; BE = —10; при офтальмоскопии выявлены отек сетчатки и зрительного нерва, расширение вен, кровоизлияния, неврит зрительного нерва. На ЭКГ синусовая тахикардия, снижение высоты зубца Т во всех отведениях.

1. Установите диагноз.

2. Обоснуйте объем помощи на этапах первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

3. Примите решение об эвакуационном предназначении пострадавшего.

МПП. Диагноз «Острое пероральное отравление неизвестной спиртсодержащей жидкостью (предположительно метиловым спиртом) средней степени тяжести с целью опьянения. Токсическая энцефалопатия. Оглушение. Метаболический ацидоз. Гастроинтестинальный синдром. Токсическая офтальмопатия».

Диагноз установлен на основании анамнеза (употреблял жидкость, напоминающую этиловый спирт), жалоб (головная боль, головокружение, тошнота, однократная рвота, боли в животе, «туман»

перед глазами, «двоение» предметов, периодически потемнение в глазах), данных объективного осмотра (гиперемия и сухость кожных покровов, наличие акроцианоза на кончиках пальцев, губах, мочках ушей, расширение зрачков, слабая реакция на свет, признаки метаболического ацидоза — частота дыхания 22 в минуту, дыхание шумное; болезненность при пальпации в эпигастральной области, наличие повторной рвоты).

— зондовое промывание желудка с последующим введением через зонд гидрокарбоната натрия (5—6 г), солевого слабительного (30 г), этилового спирта (150 мл 30% раствора), фолиевой кислоты (20-30 мг);

— ингаляция кислорода;

Срочная эвакуация в специализированное лечебное учреждение.

432 ГВКМЦ. Диагноз: «Острое пероральное отравление метиловым спиртом средней степени тяжести с целью опьянения. Токсическая энцефалопатия. Оглушение. Токсическая миокардиодистрофия. Токсическая офтальмопатия. Метаболический ацидоз. Гастроинтестинальный синдром. Токсическая гепатопатия».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа, клинической картины (угнетение сознания до степени сопора, полная потеря зрения, расширение зрачков, ослабление их реакции на свет, багрово-цианотичная окраска кожных покровов лица, тахикардия, гипотензия, тахипноэ, болезненность при пальпации в эпигастральной области, увеличение печени), данных токсико-химического исследования и анализа кислотно-основного состояния, повышения АлАТ, результатов офтальмоскопии.

— повторное зондовое промывание желудка;

— этиловый спирт 300—500 мл 5% раствора в 5% растворе глюкозы внутривенно;

— гемодиализ, либо гемодиафильтрация;

— фолиевая кислота (до 50 мг/сут) перорально;

— форсированный диурез с ощелачиванием (до 1 л 5% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно) под контролем кислотно-основного состояния;

— внутривенно глюкоза 40-60 мл 40% раствора, новокаин 30 мл 2% раствора, витамины (С мл 5% раствора, В1 5 мл, В6 5 мл, РР 1 мл 0,1% раствора внутривенно, В12 1 мл 0,01% раствора внутримышечно), АТФ 2-4 мл 1% раствора внутривенно, преднизолон 60-90 мг внутримышечно;

— оксигенотерапия;

— сердечно-сосудистые средства, антибиотики;

— дегидратационные мероприятия при отеке головною мозга (введение мочегонных и глюкокортикоидов);

— ретробульбарные введения преднизолона;

— мероприятия по профилактике и лечению осложнений.

Рядовой В. два дня назад с целью опьянения выпил около 80 мл антиобледенителя. После употребления данной жидкости почувствовал легкое опьянение, спал плохо, мучили кошмары, жажда, головная боль. В последующие сутки отмечалось уменьшение количества мочи, появились отеки на лице, усиление головной боли, тошнота. Доставлен в медицинский пункт части.

МПП: сознание спутанное, лицо одутловатое, кожа лица, шеи гиперемирована. Пульс уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. I тон на верхушке сердца ослаблен. АД 140/80 мм рт. ст. Частота дыхания 20 в минуту, дыхание ритмичное. Живот мягкий, чувствительный при глубокой методической пальпации в проекции почек. Объем полученной мочи — мл. После оказания первой врачебной помощи пострадавший доставлен в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: сознание спутанное, отмечается небольшое возбуждение, положение активное, лицо одутловатое, кожа лица, шеи гиперемирована. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. I тон на верхушке ослаблен. АД 140/80 мм рт. ст. Частота дыхания в минуту. Дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Живот мягкий, чувствительный при глубокой пальпации в проекции почек. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области резко болезненно с обеих сторон. Диурез отсутствует. При исследовании периферической крови все показатели в пределах нормальных значений. При биохимическом исследовании крови повышение уровня мочевины до 0,85 г/л, креатинина до 0, ммоль/л, калия до 5,0 ммоль/л 1 Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2 Определите объем помощи на этапах первой врачебной и специализированной медицинской помощи.

3 Определите эвакуационное предназначение пострадавшего.

МПП. Диагноз: «Острое пероральное отравление этиленгликолем средней степени тяжести с целью опьянения. Токсическая нефропатия. Острая почечная недостаточность. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании анамнеза (пил антиобледенитель), жалоб (уменьшение количества мочи, появление отеков на лице, нарастающая головная боль, тошнота), клинических проявлении отравления в течение двух суток (одутловатое лицо, гиперемия кожи лица, шеи, ослабление I тона на верхушке сердца, чувствительный живот в проекции почек).

— зондовое промывание желудка водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия, введение через зонд гидрокарбоната натрия (5-6 г), солевого слабительного (30 г магния сульфата);

— этиловый спирт по 50-100 мл 30% раствора каждые 4 ч перорально;

— хлорид кальция 10 мл 10% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, сернокислая магнезия 10 мл 25% раствора внутривенно.

Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где есть возможность проведения гемодиализа. Эвакуация проводится санитарным транспортом в положении сидя во вторую очередь.

432 ГВКМЦ. Диагноз: «Острое пероральное отравление этиленгликолем средней степени тяжести с целью опьянения. Токсическая нефропатия. Острая почечная недостаточность III ст., анурия.

Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа, сохраняющихся клинических проявлений отравления (одутловатое лицо, покраснение кожи лица, шеи, ослабление I тона на верхушке сердца, чувствительный живот в проекции почек, анурия), результатов лабораторных исследований (повышение уровня мочевины до 0,85 г/л, креатинина до 0, ммоль/л, калия до 5,0 ммоль/л).

— повторное зондовое промывание желудка водой или 2% раствором соды, введение через зонд гидрокарбоната натрия (5—6 г), солевого слабительного (30 г магния сульфата);

— проведение гемодиализа (желательно бикарбонатного);

— этиловый спирт (по 50—100 мл 30% раствора каждые 4 ч перорально) до достижения концентрации этанола в крови 100—130 мг/дл (21,7— 28,2 ммолъ/л) с целью уменьшения образования токсичных метаболитов яда;

— внутривенное введение 10 мл 10% глюконата кальция, 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии;

— внутривенно 100 мг тиамина; 100 мг пиридоксина ежедневно;

— для профилактики развития острой почечной недостаточности — внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (50 мл 2% раствора новокаина, 500 мл 5% раствора глюкозы), эуфиллин 10 мл 2,4% раствора, преднизолон (60-90 мг), витамины (С, В1, В6, РР, B12), гепарин (20 000 ЕД);

— коррекция гиперурикемии (при уровне выше 20 мг%) аллопуринолом по 1 т. в сутки;

— лечение инфекционных осложнений проводится антибактериальными препаратами, к которым определена чувствительность микроорганизмов;

— реабилитационные мероприятия.

Рядовой Ш. обнаружен сослуживцами без сознания со следами рвотных масс на обмундировании. Доставлен в МПП. Со слов сослуживцев пострадавший незадолго до происшествия склеивал аквариум из оргстекла.

МПП: сознание угнетено, сухожильные рефлексы понижены, отмечается гипотония мышц, на болевые раздражители не отвечает. Зрачки расширены. Кожные покровы бледные, отмечается «мраморность» нижних и верхних конечностей. Выраженный сладковато-ароматический запах изо рта. Пульс 92 уд/мин, слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены. АД 80/40 мм рт. ст., дыхание поверхностное, ослабленное, частота дыхания 26 в минуту. В нижних отделах обоих легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные незвучные хрипы. Живот мягкий. Печень выступает изпод края реберной дуги на 1 см. Перистальтика выслушивается. Во время осмотра наблюдалась многократная рвота, повторный жидкий хлопьевидный, зловонный стул (до 3 раз). После оказания первой врачебной помощи пострадавший эвакуирован в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: состояние тяжелое. Сознание угнетено до уровня комы II степени. Зрачки 5 мм, реакция на свет ослаблена. Кожа бледная, холодная. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения, АД 70/ мм рт. ст. Частота дыхания 28 в минуту. В нижних отделах обоих легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные незвучные хрипы. Из прямой кишки выделяются фекалии жидкой консистенции со следами крови. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз до 10,0 109/л, тромбоциопения до 63 109/л признаки гемоконцентрации, повышение концентрации общего билирубина до 29,4 мкмоль/л, трансаминаз (АсАТ 200 Ед/л, АлАТ 250 Ед/л), снижение концентрации фибриногена до 0,5 г/л. Время свертывания крови: начало 13 мин, конец 15 мин. На ЭКГ отмечается синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 110 в минуту, частая желудочковая экстрасистолия, отрицательные зубцы Т. При рентгенографии органов грудной клетки определяется усиление сосудистого рисунка в прикорневых и нижних отделах легких с обеих сторон. При токсико-химическом исследовании в биосредах обнаружен дихлорэтан.

1 Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2 Определите объем медицинской помощи в МПП и эвакуационное предназначение.

3 Определите объем медицинской помощи в специализированном учреждении.

МПП. Диагноз: «Острое пероральное отравление неизвестным растворителем (предположительно — дихлорэтаном) тяжелой степени. Экзотоксический шок. Токсическая энцефалопатия, кома II ст. Отек легких. Острая дыхательная недостаточность I ст. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании данных анамнеза (склеивал оргстекло), наличия ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, клинических проявлений отравления (угнетение сознания, отсутствие реакции на болевые раздражители, тахикардия, гипотония, тахипноэ, влажные хрипы, «мраморность» конечностей, рвота, диарея).

— зондовое промывание желудка с использованием 12-15 л и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод с последующим введением 30—50 г активированного угля и 30 г солевого слабительного в виде 25% раствора магния сульфата;

— освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, ингаляция кислорода со скоростью 4-6 л/мин;

— вазопрессорные средства (мезатон 1 мл 1% раствора внутримышечно), аналептики (кордиамин 1—2 мл, кофеин 1—2 мл 20% раствора подкожно);

— коллоидные (полиглюкин 400 мл) и кристаллоидные растворы (глюкоза 5% раствор мл, физиологический раствор 800 мл) в соотношении 1 : 2;

— глюкокортикоидные гормоны (преднизолон по 120—200 мг и более внутривенно);

— левомицетина-сукцинат по схеме: одномоментно внутривенно и внутримышечно по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4—6 ч в течение первых суток;

— унитиол (10 мл 5% раствора внутримышечно), тиосульфат натрия (50 мл 30% раствора внутривенно);

Срочная эвакуация в положении лежа на боку в учреждение с возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

432 ГВКМЦ. Диагноз: «Острое пероральное отравление дихлорэтаном тяжелой степени. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая и постгипоксическая). Кома II ст. Отек легких. Острая дыхательная недостаточность I ст. Экзотоксический шок II ст. Токсическая миокардиодистрофия.

Токсическая гепатопатия. Гастроинтестинальный синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови II ст.».

Диагноз установлен на основании данных объективного обследования (кома, тахикардия, тахипноэ, влажные хрипы, диарея), результатов лабораторных (тромбоцитопения, билирубинемия, повышение уровня трансаминаз, определение в биосредах дихлорэтана) и инструментальных (усиление сосудистого рисунка в прикорневых и нижних отделах легких на рентгенограммах) исследований.

— повторное зондовое промывание желудка 2—3 раза с интервалом 1—2 ч, введение энтеросорбента, очищение кишечника (солевые слабительные, сифонные клизмы); повторные промывания желудка, в связи с угнетением сознания, проводятся после интубации трахеи;

— аспирация слизи, рвотных масс из ротовой полости и носоглотки, введение воздуховода, ингаляция кислорода; при параличе дыхания — интубация трахеи и искусственная вентиляция легких;

— контрикал до 100-300 тыс ЕД/сут внутривенно в течение 2- 3 дней или его аналоги в эквивалентных дозах, в сочетании с гепарином (20—30 тыс ЕД/сут подкожно);

— свежезамороженная плазма по 500 мл внутривенно струйно до 1 -2 л/сут;

— инфузионная терапия; прессорные амины (адреналин 1 мл 1% раствора или норадреналин 1-2 мл 0,2% раствора внутривенно капельно; гидрокарбонат натрия 250—300 мл 5% раствора внутривенно капельно); интенсивная кислородная терапия;

— коррекция электролитного состава медленным внутривенным введением раствора Рингера-Локка, 5% раствора калия хлорида, разведенного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе, общий объем инфузии в течение суток может достигать 8-10 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, ЦВД), гематокритного числа;

— при угрозе нарастания отека головного мозга — осмотерапия (маннитол 300—400 мл 15% раствора внутривенно); стероидные гормоны (гидрокортизон 100—125 мг внутримышечно, преднизолон 90 мг и более внутривенно);

— продолжается введение левомицетина-сукцината, тиосульфата натрия, унитиола;

— при угрозе развития пневмонии — антибиотики в обычных дозах, — витамины (В1, В6, В12, В15), эссенциале 20-30 мл/сут, липоевая кислота 20—30 мг/кг в сутки внутривенно);

— проведение экстракорпоральных методов детоксикации, гемосорбции, перитонеального диализа, плазмообмена.

Рядовой Ф. обратился в МПП через 20 мин после отравления Отмечает, что сразу после случайного употребления глотка неизвестной бесцветной жидкости с ароматическим запахом, применяемой для склеивания пластмассовых изделии, появились слабость, головокружение, боли в эпигастральной области, тошнота и рвота с прожилками крови, выпил около 2 л воды, вызвал рвоту и обратился за медицинской помощью.

МПП: состояние средней степени тяжести, возбужден, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, в выдыхаемом воздухе — ароматический запах. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД 100/50 мм рт. ст. Частота дыхания 20 в минуту. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.

Медр: состояние средней степени тяжести, сознание — сомноленция. Кожа бледная. Сохраняется ароматический запах в выдыхаемом воздухе. Пульс аритмичный, 110 уд/мин, множественные экстрасистолы, АД 100/60 мм рт. ст. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание везикулярное. Язык обложен белым налетом. Живот болезненный при пальпации в эпи- и мезогастрии, правом подреберье.

Отмечался повторный неоформленный стул. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз 10 109/л, СОЭ 15 мм/ч. На ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 110 в минуту, желудочковая экстрасистолия. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменении не выявлено. После оценки состояния, оказания неотложной помощи больной госпитализирован в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: состояние средней степени тяжести, сознание — сомноленция. Кожа бледная.

Отмечается незначительный ароматический запах в выдыхаемом воздухе. Пульс аритмичный (экстрасистолия), 100 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание везикулярное.

Язык обложен белым налетом. Живот болезненный при пальпации в эпи- и мезогастрии, правом подреберье. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Отмечался повторный неоформленный стул. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз 14 109/л, СОЭ 25 мм/ч. При биохимическом исследовании крови АлАТ 110 ЕД/л, АсАТ 90 ЕД/л, общий билирубин 40 мкмоль/л.

На ЭКГ отмечается синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 100 в минуту, одиночная желудочковая экстрасистола. При токсико-химическом исследовании в биосредах обнаружены следы дихлорэтана.

1 Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2 Определите объем помощи в МПП и эвакуационное предназначение.

3 Определите объем медицинской помощи в специализированном учреждении.

МПП. Диагноз: «Острое пероральное отравление неизвестным растворителем (предположительно, хлорированными углеводородами — дихлорэтаном) средней степени тяжести. Случайное.

Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании анамнеза (употреблял жидкость для склеивания пластмасс), данных объективного осмотра (в выдыхаемом воздухе ароматический запах, тахикардия, гипотония, боль в эпигастральной области при пальпации, прожилки крови в рвотных массах).

— зондовое промывание желудка с последующим введением 30—50 г активированного угля и 30 г солевого слабительного в виде 25% раствора магния сульфата;

— кордиамин 1-2 мл подкожно, кофеин 1-2 мл 20% раствора подкожно, коллоидные (полиглюкин) и кристаллоидные растворы (растворы глюкозы, физиологический раствор) в соотношении 1.2, глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 60 мг внутривенно);

— левомицетина-сукцинат по следующей схеме: одномоментно внутривенно и внутримышечно вводится по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4—6 ч в течение первых суток;

— унитиол (10 мл 5% раствора внутримышечно), тиосульфат натрия (50 мл 30% раствора внутривенно).

Из-за невозможности доставить пострадавшего в 432 ГВКМЦ эвакуирован в медр.