Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов специальности: «Сестринское дело», 4 курс по изучению темы

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ

ПЕРИОДАХ.

Составители Флоренсов В.В., д.м.н., профессор Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н, Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от «04» апреля протоколом ФМС № от «25» апреля Зав.кафедрой Флоренсов В.В.

Иркутск ИГМУ

ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ

ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, механизм развития геморрагического шока и ДВС синдрома, стадии его, диагностику и лечение.

Вопросы для повторения:

1. Особенности сократительной деятельности матки.

2. Ведение последового периода.

3. Физиологическая и допустимая кровопотеря.

4. Свертывающая система крови.

5. Противосвертывающая система крови.

6. Фибринолитическая система крови.

Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Какова физиологическая кровопотеря в родах?

2. Что такое истинное приращение плаценты?

3. Перечислите причины кровотечений в последовом периоде.

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать атоническое кровотечение?

5. Каковы симптомы атонического кровотечения?

6. Перечислите причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

7. Какие мероприятия надо проводить при истинном приращении плаценты?

8. Какие симптомы при травме родовых путей?

9. Какие мероприятия надо проводить при гипотоническом кровотечении?

10. Каковы симптомы ДВС-синдрома?

11. Каков механизм развития ДВС-синдрома?

12. С каких кровезаменителей целесообразно начинать возмещение ОЦК?

Литература:

1. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.с.

2. Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 с.

3. Линева О.И., Двойников С. И., Гаврилова Т. А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: Руководство для студентов фак. высш.

сестрин. образования мед. вузов, студентов мед. колледжей и уч-щ, мед. сестер - руководителей ЛПУ /О.И. Линева, С. И. Двойников, Т. А.

Гаврилова; МЗ Рос. Федерации. - М., 2000. – 414 с.

4. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.: ил.

Содержание занятия ПРИЧИНЫ кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах:

1. Нарушения процессов отделения плаценты:

А) недостаточная сократительная способность матки (экстрагенитальная и генитальная патология, осложнения беременности – гестозы, ФПН, слабость послеродовых схваток, обусловленная наличием крупного плода, многоводия, многоплодия, аномалии сократительной деятельности матки, маточная апоплексия при ПОНРП, акушерские операции;

ятрогенные факторы – нерациональное использование утеротоников или спазмолитиков);

Б) аномалии прикрепления плаценты – плотное прикрепление или истинное приращение;

В) разрыв матки;

2. Нарушение процессов выделения последа:

А) гипотония матки;

Б) ущемление части последа в нижнем сегменте матки;

В) неправильное применение методов выделения последа, введение сокращающих препаратов;

3. Травмы мягких родовых путей, в том числе матки;

4. Дефект последа, задержка долек плаценты, оболочек;

5. Нарушение гемостаза

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

ЗАДЕРЖКА ПОСЛЕДА И ЕГО ЧАСТЕЙ В ПОЛОСТИ МАТКИ.

Последовый период является одним из наиболее ответственных при ведении родов и характеризуется процессами отделения плаценты (I фаза) и рождения последа (II фаза).

I фаза обусловлена разрывом губчатого слоя децидуальной оболочки вследчствие схваток и образования ретроплацентарной гематомы. Затем под собственной тяжестью послед рождается. Данные процессы сопровождаются кровопотерей, которая может быть физиологической (0,3% от массы мела), предельно допустимой (0,5% от массы тела, но не более 400 мл). Эти виды кровопотери полностью компенсируются организмом женщины за счет процессов аутогемодилюции и не требуют возмещения.

После родов гемостаз осуществляется следующими факторами:

1. миотампонада (мышечное сокращение);

2. сосудистые факторы (спазм и скручивание сосудов);

3. тканевые факторы (увеличение тромбообразования в результате воздействия околоплодных вод, частей плодного яйца);

4. внутрисосудистые компоненты (гемокоагуляционные факторы).

Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке последа или его частей.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Основным симптомом при задержке последа или его частей является кровотечение из половых путей. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят:

1. от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение;

2. от места прикрепления плаценты: где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее.

Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась неотделившаяся часть дольки плаценты или дополнительная долька.

Кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке, потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, спазмирован и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной.

Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др.

ДИАГНОСТИКА

Ориентировочная основа действий врача при постановке диагноза.

1. Наружные методы Отсутствие признаков отделения плаценты определения отделения плаценты 2. Осмотр плаценты и На гладкой блестящей материнской поверхности последа

ЛЕЧЕНИЕ

№ Метод Действия врача и акушерки 1. Введение внутримышечно или внутривенно окситоцина для Консервативные методы усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения.

Нельзя вводить препараты спорыньи, так как они вызывают спазм 3. Способы выделения из матки отделившегося последа – Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича – в случаях отделения Кровопотеря превысила допустимый уровень, консервативные методы без Оперативные методы При выполнении ручного обследования полости матки и выскабливания стенок матки обязательно проводят парентеральное введение утеротоников (окситоцин). После – кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики.

При патологической кровопотере (400 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика задержки последа или его частей многогранна.

Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение родов при предлежании детского места, гестозах, узких тазах и т.д.

Предупреждение абортов, воспалительных гинекологических заболеваний.

Лечение хронических инфекционных заболеваний и др.

ПРИРАЩЕНИЕ ПОСЛЕДА

ПРИЧИНЫ

Приращение (плотное прикрепление) последа полностью или частично возникает:

1. Изменения стенки матки:

a. перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит);

b. при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов);

c. опухоли матки (миомы);

d. пороки развития матки.

2. Изменения в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона:

a. хронические инфекции;

c. перенашивание беременности;

Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях – к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

1. Плотное прикрепление плаценты.

2. Истинное приращение (или вращение) плаценты.

Плотное прикрепление (относительное приращение) плаценты – такая патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное врастание плаценты – тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же – только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.

КЛИНИКА

Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

ДИАГНОСТИКА

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целеноправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного цветного допплеровского картирования (ЦДК).

При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее:

ретроплацентарными сосудами менее 1 см • Наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных При ручном отделении плаценты при плотном ее прикреплении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности.

Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Ориентировочная основа действий врача при постановке диагноза и выделения плаценты признаков отделения плаценты Выждать 30 минут, Отсутствие кровотечения и произвести ручное консервативных мероприятий отделение плаценты.

Чревосечение, При попытке отделить плаценту надвлагалищная от матки при ее полном или экстирпация матки. приращении сразу же возникает При наличии ангиографической установки проводят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Вмешательство целесообразно при своевременной ультразвуковой диагностике приращения плаценты. В этом случае на операционном столе перед чревосечением осуществляют катетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода — их эмболизацию. Впоследствии можно либо иссечь часть нижнего сегмента, либо прошить поверхность матки, где было приращение плаценты. Если при врастании эмболизацию сосудов осуществить невозможно, для снижения кровопотери производят экстирпацию матки без отделения плаценты (Акушерство: национальное руководство под ред. Э.К. Айламазяна и др., 2007).

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение из половых путей в первые 2 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

ПРИЧИНЫ

Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:

1. Задержка в полости матки частей последа.

2. Атония и гипотония матки.

3. Травма мягких тканей родового канала.

4. Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:

1. Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.

2. Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.

3. Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.

4. Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.

5. Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.

КЛИНИКА

Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.

Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Допустимая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 400 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

ДИАГНОСТИКА

1. Симптом кровотечения 2. Объективные данные:

1) Пальпация матки Матка большая, расслаблена, иногда 2) Наружный массаж матки Матка может несколько сократиться, а Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки.

Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки.

№ Мероприятия мочевого пузыря Наружный массаж матки: • Матка становится плотной, сгустки крови, через переднюю брюшную скопившиеся в матке и препятствующие ее охватывают ладонью правой надавливанием на дно матки и продолжают руки и производят круговые массаж до тех пор, пока матка полностью не массирующие движения без сократится и не прекратится кровотечение.

применения силы.

медикаментозные средства, сокращающие матку (5 ЕД медленно или 10 ЕД в/м динопростон 0,25 мг в/м, возможно в шейку матки) Матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляетсякровопотеря более 400 мл Ручное обследование 1. После обработки наружных половых полости матки и массаж органов родильницы и рук хирурга, под Одновременно с массажем в полость матки, обследуют стенки ее для матки на кулаке вводят исключения травмы и задержавшихся средства, сокращающие остатков плаценты, удаляют сгустки крови, матку (окситоцин, особенно пристеночные, препятствующие В процессе оказания помощи по остановке кровотечения Прижатие брюшной аорты к переднюю брюшную стенку (уменьшение притока крови Кровотечение продолжается и кровопотеря более 1000 мл Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения = атоническое Хирургическое вмешательство Лапаротомия, наложение В 50% случаев матка сокращается кетгутовых лигатур на (наступает гипоксия миометрия и мышца сосуды с обеих сторон и кровотечение останавливается, матка выжидательная тактика сохраняется.

Отсутствие эффекта и сохранение признаков гипотонии матки, присоединение коагулопатических осложнений Ампутация или экстирпация определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.

Промежуточные методы - при подготовке к операции для уменьшения Шов по В.А. Лосицкой на На заднюю губу шейки матки через все слои Пузырь со льдом на низ Клеммирование маточных Наложение клемм через влагалище на шейку сосудов по Бакшееву, и нижний маточный сегмент на уровне ребер Квантилиани и др.

Гемостатический Используется специальная система: баллон, внутриматочный баллон или вводимый в полость матки, наполняют тугая тампонада матки изотоническим раствором хлорида натрия в Эти методы в качестве консервативных методов остановки кровотечения не применяют. Их используют для уменьшения объема кровопотери перед Мероприятия по борьбе с малокровием.

Эти мероприятия производят одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения. Необходимо твердо соблюдать правила, обеспечивающие положительный эффект лечения:

• Все мероприятия начинать как можно раньше.

• Они должны быть комплексными.

• Учитывать исходное состояние здоровья родильницы.

• Борьба с острой анемией заключается в следующем:

1. Восполнение ОЦК растворами кристаллоидов (РИНГЕР,

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР ХЛОРИДА НАТРИЯ),

СТАБИЗОЛ, РЕФОРТАН), ПЕРФТОРАН.

2. Введение средств, корригирующих свертывающую систему крови СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА.

3. Гемотрансфузия (ЭРИТРОЦИТАРНАЯ МАССА). Цельная донорская кровь не переливается!

4. Введение сердечных средств и гормональных препаратов коргликона, кокарбоксилазы, кортикостероидов.

6. Восстановление электролитного состава крови.

7. Восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей.

При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания.

Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.

Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря - 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической.

После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается.

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ

КРОВОПОТЕРЕ

кровопотери переливания Кровезаменители и объем гемотрансфузии плазма, гемотрансфузия по показаниям (50Кровезаменители те же, свежезамороженная Задачи:

Задача 1.

Третий период срочных родов. Из анамнеза родильницы данная беременность была пятой, три беременности закончились родами, одна – медицинским абортом.

Появились кровянистые выделения из половых путей, признаков отделения плаценты нет. Объем кровопотери 350 мл.

Диагноз. Тактика ведения.

Задача 2.

Ранний послеродовый период. Матка в гипотонусе. Кровянистые выделения из половых путей. Объем кровопотери 400 мл.

Диагноз. Тактика ведения.

Тестовый контроль:

1. Какова допустимая кровопотеря в родах?

0,5% от массы тела;

0,5% от массы тела, но не более 400 мл.

2. Что такое истинное врастание плаценты?

Патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки;

Патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

3. Перечислите причины кровотечений в последовом периоде:

гипотония, атония матки;

аномалии прикрепления и расположения плаценты;

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать атоническое кровотечение?

травматические повреждения шейки матки, влагалища, промежности;

патология системы свертывания крови;

разрыв матки.

5. Симптомами атонического кровотечения являются все, кроме:

массивное кровотечение из послеродовой матки;

падение АД, тахикардия;

бледность кожных покровов;

потеря сознания, коллапс;

незначительное кровотечения из послеродовой матки.

6. Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

a. Задержка в полости матки частей последа;

b. Атония и гипотония матки;

c. Травма мягких тканей родового канала;

d. Нарушение свертывающей системы.

7. Какие мероприятия надо проводить при истинном вращении плаценты?

проведение операции ручного отделения плаценты и выделения чревосечение, гистерэктомия.

8. Какие симптомы при травме родовых путей:

матка плотная, хорошо сокращена;

наличие разрывов мягких тканей родовых путей;

матка не плотная, полностью не сокращена.

9. Мероприятия, проводимые при гипотоническом кровотечении:

наружный массаж матки, ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке, одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку, при отсутствии эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке хирургическое вмешательство.

опорожнение катетером мочевого пузыря, наружный массаж матки, ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке, при отсутствии эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке - хирургическое вмешательство.

опорожнение катетером мочевого пузыря, наружный массаж матки, ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке, одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие, при отсутствии эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке - хирургическое вмешательство.

10. С каких кровезаменителей целесообразно начинать возмещение ОЦК:

кристаллоиды;

коллоиды;

свежезамороженная плазма;

эритроцитарная масса.