Нерепрезентативными окажутся результаты использования одинаковой шкалы для оценки качества жизни, скажем, представителей шоу-бизнеса и обитателей монастыря. Более того, искусственное культивирование чуждых «стандартов жизни» вызывает их неприятие и даже способно привести к социальному возмущению. В этом, к примеру, заключалась одна из главных причин поражения советской (а теперь — американской) политики в Афганистане. Тем не менее, объективные показатели качества жизни должны служить важнейшим ориентиром для распределения материальных ресурсов, гуманитарной помощи и организации адресных лечебно-реабилитационных мероприятий — на межгосударственном, правительственном, региональном и индивидуальном уровнях. В том числе речь может идти о различных группах населения, проживающего в районе последствий катастрофы или боевых действий, о беженцах, бездомных, сиротах, комбатантах, спасателях, ветеранах и т. д.

Еще большие затруднения вызывает оценка субъективного восприятия человеком (или группой людей) качества своей жизни, своего положения в ней, собственного психологического благополучия.

Во-первых, на субъективную оценку благополучия сильно влияет, а иногда существенно искажает ее психическое состояние.

H. Katsching рекомендует, в частности, учитывать «ошибочности»

в восприятии условий жизни психически больными. Эти «ошибочности» могут быть связаны с аффективными расстройствами, с когнитивными нарушениями, с искаженным восприятием реальности или обусловливаться «нисходящим дрейфом стандарта жизни».

Аналогии таких искажений, хотя бы в редуцированном виде, очень часто наблюдаются и среди здоровых. Восприятие и интерпретация качества жизни во многом зависят от особенностей воспитания, влияний среды, уровня интеллекта, степени зрелости личности, особенностей самооценки, представлений о жизни, жизненных целей, желаний, эмоционального фона, иерархии ценностей. Так, в ряде учебников психологии приводится описанный У. Джеймсом случай с неким американцем, который, узнав о потере всего своего солидного имущества, будто бы катался от радости по земле и восклицал, что никогда еще не был так счастлив. Шкалы и вопросники, в немалом уже числе разработанные в целях оценки качества жизни, в силу названных причин не всегда достаточно информативны.

Во-вторых, интимно-личностный характер восприятия жизненного благополучия не позволяет с достоверностью судить о том, что оно на самом деле отображает — условие для личностного роста или, напротив, предпосылку регресса, деградации личности (а быть может, и общества). В самом деле, не исключает ли всем довольное и самодовольное «благополучие» всякий стимул к развитию? Не скрыт ли в нем, подобно наркотической интоксикации, опасный разрушительный потенциал? Можно ли быть по-настоящему счастливым, не зная страданий, можно ли понять чужую боль, не испытав собственной? «Там, где тени не бывает, там и света не видать» (Ш. Петефи).

«Чересчур хорошая жизнь часто портит характер, так же, как чересчур обильная еда портит желудок» (Ч. Диккенс).

Противоположная тому, постоянная неудовлетворенность обстоятельствами жизни часто является признаком аффективной патологии или расстройства личности. Однако и в этом случае специалистам требуется, для начала, внимательно оценить индивидуальную смысловую нагрузку этой «неудовлетворенности», ибо в действительности она может отражать конструктивное стремление изменить жизнь к лучшему, активную созидательную позицию, полезные духовные искания.

Итак, обсуждение проблемы качества жизни в психиатрии затрагивает фундаментальные основы человеческого бытия и при использовании познаний в смежных областях философии, психологии, этики, права, социологии, культурологии, этнографии, других отраслей науки обещает дать весьма плодотворные результаты. Возможно, междисциплинарный подход окажет глобальное влияние на формулирование главных задач психиатрии. Специалисты сходятся во мнениях, что разработка концепции качества жизни позволит:

– углубить понимание психического здоровья, равно как причин и следствий психических заболеваний;

– уточнить цели психиатрических вмешательств (как на индивидуальном уровне, так и на уровне всей службы), оценивать динамику состояния пациентов с учетом изменений качества жизни под влиянием болезни и под влиянием лечения;

– определять потребность отдельных групп населения и конкретных пациентов в социальной и психиатрической помощи, содействовать объединению усилий различных органов и служб (включая правительственные инстанции) для комплексного решения проблемных вопросов профилактики, лечения и реабилитации;

– судить об эффективности психиатрической помощи.

КРИТЕРИИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

По К. Ясперсу, психическая деятельность остается в диапазоне здоровья, если: а) человеку удается контролировать свои переживания;

б) эти переживания не приводят к последствиям, расстраивающим весь ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека. Психическая болезнь — это дисгармония, энтропия, качественные изменения психических процессов, которые искажают привычный ансамбль психосоциального функционирования, самовыражения и коммуникации личности, грозят опасностью регресса, спада или утраты общей продуктивности и иных жизненно важных способностей.

В определенных ситуациях нарушения психических функций являются отражением нейродинамических изменений, играющих биологически позитивную роль. Прежде всего, это относится к некоторым состояниям измененного сознания, развивающимся в ответ на сверхмощные стрессорные воздействия (например, в боевой обстановке, в условиях катастрофы, крупной аварии, теракта и т. п.).

Патофизиологической основой этих состояний является защитно-охранительное торможение в различных зонах коры головного мозга. На биологическом уровне торможение коры препятствует образованию очагов патологически усиленного возбуждения и метаболическим повреждениям нервных клеток; на уровне психологическом — уменьшает или блокирует дальнейший приток негативной информации в сознание. В сущности, возникновение подобных состояний следует расценивать как естественную, целесообразную «норму реакции» на витальную угрозу. В большинстве случаев эти состояния обратимы, и только дефект адаптационных механизмов (генетический, либо приобретенный) может послужить причиной последующей генерализации болезненного процесса. Следовательно, оптимум психического функционирования вовсе не исключает, а в экстремальных условиях даже предусматривает возможность возникновения определенных психовегетативных и психопатологических симптомов. Стержневое значение имеет не психическая дисфункция, как таковая, а лежащие в ее основе психобиологические механизмы, степень обратимости, долговременный прогноз.

С учетом всего изложенного выше попытаемся дать определение психического здоровья — конечно, не претендующее ни на принципиальную новизну, ни на универсальность. Психическое здоровье — это субъективно ощущаемая и объективно подтверждаемая, относительно стабильная и постоянно совершенствуемая гармония душевной жизни, позволяющая гармонично взаимодействовать с природной и социальной средой, полноценно реализовывать свой духовный и интеллектуальный потенциал и переносить стрессорные нагрузки без длительных психопатологических и психосоматических последствий.

«Человек живет в трех измерениях: соматическом, психическом и духовном. Духовное измерение не может быть игнорируемым, так как именно оно делает нас людьми». Прежняя терминология, употреблявшая понятия душевного здоровья и душевных болезней, представляется нам более верной. Несмотря на этимологическую близость, термин «психическое» невольно концентрирует внимание на состоянии психических функций. Между тем, состояние душевного здоровья, а не состояние психических функций определяет распространенность наркоманий, агрессивного и саморазрушающего поведения, венерических болезней, иной «социальной патологии».

Гармонизацию душевной деятельности следует рассматривать и как главное направление реабилитации психически больных. Достижение этой цели гораздо важнее устранения симптомов и восстановления нарушенных психических функций. Ведь, в конечном счете, именно душевное здоровье является и генератором, и главной детерминантой качества жизни.

ПРЕДПАТОЛОГИЯ И ПРЕДБОЛЕЗНЬ

В ПСИХИАТРИИ

Идеальное психическое здоровье предполагает не только отсутствие психического заболевания, но и полное отсутствие каких-либо предпосылок (предрасположения) к нему (нулевую вероятность болезни). Между состоянием идеального психического здоровья и состоянием психической болезни существует целый ряд промежуточных состояний (уровней здоровья), характеризующихся различной степенью риска возникновения, обратимости или хронизации психического расстройства.

Предпатологические состояния психической деятельности. В целях организации первичной профилактики психических расстройств врач должен уметь своевременно распознавать состояния повышенного риска их возникновения, т. е. предпатологические состояния.

Это не самостоятельные диагностические категории, а крайние варианты нормы, которые при воздействии определенных вредностей обнаруживают «тропизм» к развитию определенных психических расстройств. Сюда относятся различные отягощающие факторы, патологически измененная почва, pathos, если в обычных благоприятных условиях они не препятствуют психосоциальному функционированию и не сопровождаются дезадаптацией личности.

Предпатологическими состояниями являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, искаженные типы семейного воспитания, социально-педагогическая запущенность, резидуальные явления перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, тяжелых психотравм без психопатологической симптоматики на период обследования, наличие в анамнезе признаков невропатии (энуреза, снохождений, сноговорений, детских страхов, нарушений сна, гиперактивности и др.). Такие иногда сочетающиеся между собой предрасполагающие личностные факторы как акцентуации характера, психический инфантилизм и пограничная умственная отсталость выделяются в отдельные формы предпатологии. Их формирование может быть обусловлено наследственными предпосылками, неблагоприятными социально-средовыми влияниями, резидуально-органическим поражением головного мозга или взаимными дополнениями этих причин.

Пограничная умственная отсталость нередко предрасполагает к возникновению разного рода психогенных декомпенсаций и патохарактерологических развитий. Недостаточное интеллектуальное развитие определяется не столько малым объемом представлений и ограниченным запасом знаний, сколько слабостью осмысления, примитивностью суждений, бедностью ассоциаций и отсутствием интеллектуальных интересов. В школе лучше даются предметы, в которых преобладают наглядность и конкретность, где возможно механическое заучивание. Страдают чувство тонкого юмора, понимание игры слов. Не могут толково пересказать содержание прочитанной книги, увиденного фильма. Нередко отличаются ручной умелостью, любовью к физическому труду; они овладевают несложной профессией и неплохо ориентируются в практической жизни.

В то же время у таких лиц отмечается слабость самоконтроля, повышенная внушаемость и недостаточная критика, в силу чего они легко попадают под антисоциальные влияния либо становятся объектами насмешек и обид со стороны сверстников.

Почвой для психических расстройств, как эндогенных (шизофрения, некоторые виды конституциональных психопатий и др.), так и психогенных, может служить психический инфантилизм. Для инфантильных личностей характерны хрупкое телосложение, мелкие черты лица с его «детским выражением», эмоциональная незрелость и вегетативная лабильность. Задерживается развитие чувства долга, ответственности, морально-этических принципов. Интересы, увлечения, манера вести себя свойственны более младшему возрасту. Они отличаются несамостоятельностью, непосредственностью, повышенной внушаемостью, обидчивостью, бесцеремонной требовательностью, легкомысленностью, беспечностью, неорганизованностью, поверхностными суждениями. При встрече с неприятностями быстро теряются, реагируют слезами, совершают необдуманные поступки.

Преморбидным фоном для психогенных расстройств и эндогенных психозов могут быть акцентуации характера, концепция которых была разработана видным отечественным психиатром А. Е. Личко. Акцентуации характера — это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Акцентуации характера рассматриваются в качестве этиопатогенетического, патопластического и прогностического фактора, определяющего форму реакции, предиспонирующего вероятность ее обратимости или затяжности.

А. Е. Личко выделял 11 типов акцентуаций характера.

Гипертимные акцентуанты — жизнерадостные, подвижные, общительные. Не переносят однообразие, монотонию, изоляцию от сверстников. При этом могут возникать острые аффективные и патохарактерологические реакции, злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Для циклоидов (циклотимиков) местом наименьшего сопротивления является коренная ломка жизненного стереотипа, что может стать провоцирующим фактором суицидального поведения, развития маниакально-депрессивного или шизоаффективного психоза.

«Слабым звеном» в характере лабильных акцентуантов (эмотивных, с маломотивированными сменами настроения) являются ситуации эмоционального отвержения со стороны окружающих, утрата близких или разлука с ними. У них легко формируются неврастенические и депрессивные расстройства.

Срывы у представителей астеноневротического типа акцентуации (утомляемых, ипохондричных) возникают тогда, когда они осознают нереальность своих планов, надежд и желаний; велика также их восприимчивость к ятрогениям. Этот тип акцентуации является почвой для развития неврастении, невротических депрессий, ипохондрических развитий.

Ударом по «слабому звену» сенситивных акцентуантов (тревожно-боязливых, впечатлительных) обычно служат ситуации насмешек, подозрений в неблаговидных поступках, публичных обвинений.

Сенситивная акцентуация сопряжена с повышенным риском суицидальных действий, развития фобического невроза, реактивных депрессий, прогредиентной шизофрении.

Психастенические акцентуанты (тревожно-мнительные, склонные к самокопанию) в ситуациях, предъявляющих повышенные требования к чувству ответственности, предрасположены к развитию обсессивно-фобического невроза.

Для шизоидных акцентуантов (замкнутых, отгороженных) непереносимыми являются ситуации, в которых необходимо быстро и легко вступать в контакты, или кто-то грубо, насильственно вторгается в интимный мир их фантазий и увлечений. Данный тип акцентуаций сочетается с повышенным риском развития депрессий и малопрогредиентной шизофрении.

Слабым местом эпилептоидных акцентуантов (лица возбудимые, склонные к периодам тоскливо-злобного настроения) являются неспособность унять свое властолюбие, непереносимость неподчинения себе, материальных утрат и ущемления интересов. Имеется угроза в отношении развития агрессивных и аутоагрессивных реакций, а также формирования алкоголизма.

Для истероидных (демонстративных, театральных) акцентуантов самыми чувствительными являются удары по эгоцентризму, опасность быть осмеянным, разоблачение вымыслов, утрата внимания со стороны значимых лиц. Все это может привести к острым аффективным реакциям демонстративного типа (в том числе суицидального шантажа), к аддиктивному поведению, к истерическому неврозу или реактивной депрессии.

Остаться без неусыпного контроля, быть предоставленным самому себе — наиболее чувствительный удар по слабому месту неустойчивой акцентуации (лица безвольные, искатели развлечений); при этом вероятно формирование патохарактерологических реакций и развитий, а также алкоголизма или наркомании.

Слабое место в конформном типе акцентуации (люди, думающие и поступающие «как все») — непереносимость крутых перемен.

Ломка жизненного стереотипа, лишение привычного общества могут послужить причиной расстройств адаптации, реактивных состояний. Дурное влияние среды часто толкает таких лиц к употреблению психоактивных веществ.

Чем более выражены преморбидные личностные особенности, тем в большей степени они определяют клиническую картину и тем быстрее формируется синдром, к которому обнаруживает «тропизм»

данный тип личности. Поэтому в тех вариантах нормы, когда отнесение личности к тому или иному типу затруднительно, предрасположенность к развитию заболеваний выражена менее всего. Нельзя, вместе с тем, забывать, что именно яркие, особенные свойства личности определяют ее индивидуальность и отличают от посредственности. Кроме того, предпатологическое (а нередко и явно патологическое) состояние содержит в себе не только признаки, имеющие отрицательное значение для адаптации и прогноза, но и защитные приспособительные механизмы. В русских пословицах это подмечено очень метко: «Дуплистое дерево скрипит, да стоит; крепкое валится», «Скрипуче, да живуче; крепко, да ломко».

Степень устойчивости или уязвимости личности в отношении конкретных социально-средовых условий и психотравмирующих воздействий зависит, главным образом, не от сохранности психических функций, а от того, насколько ей эти внешние факторы «соответствуют». Например, еще в Первую мировую войну психиатры подметили:

«...военная среда выделяет только тех, кто оказывается неполезным или вредным в боевом деле, в том числе и лиц без формальных расстройств психики, кто в обычных мирных условиях считается здоровым, обнаруживающих психическую дефективность только в тяжелых условиях боя. В то же время явно душевнобольные, но ценные для боевого дела, остаются среди здоровых воинов. Известно много фактов, когда такие больные проявляли несомненный героизм и награждались за подвиги». «Многие лица, не сумевшие в мирное время приспособиться к жизни, молодые бездельники, иногда с криминальными наклонностями, успевшие прийти в столкновение с обществом и с уголовным законом, оказались прекрасными и даже выдающимися, чрезвычайно находчивыми солдатами. С другой стороны, многие хорошие солдаты, добрые, послушные и исполнительные в мирных условиях оказались несостоятельными во время войны; у них очень часто бывали вспышки бреда и спутанности». Опыт последующих войн полностью подтвердил эти наблюдения.

Лица с предпатологическими состояниями в целях коррекции отмеченных прогностически неблагоприятных признаков нуждаются в систематическом врачебном наблюдении, мероприятиях медикопсихологической реабилитации, социальной поддержке и педагогических воздействиях. В случаях развития болезни предпатология расценивается как ее преморбидный фон.

К предпатологии (состояниям повышенного риска) можно отнести интермиссии, т. е. состояния между приступами фазно протекающего заболевания (например, аффективного расстройства, циклотимии), характеризующиеся полным восстановлением психической деятельности и неопределенным прогнозом в отношении рецидива.

При патологиях развития (расстройствах личности, умственной отсталости) pathos рассматривается в качестве диагностической категории, но одновременно с тем он может быть квалифицирован и как предпатология — если оказывается предрасполагающим патогенетическим фактором (преморбидной почвой) текущей психической болезни.

Патологическими состояниями (хотя и не болезненными) являются ремиссии — этапы течения болезни, характеризующиеся временным ослаблением психопатологической симптоматики. К патологиям относятся также различные варианты неблагоприятных исходов психических болезней: дефектных состояний (стойких малообратимых изменений личности) и деменций (приобретенного слабоумия — стойкого необратимого снижения уровня интеллектуальной деятельности и обеднения чувств).

При психиатрических обследованиях различных контингентов на основании оценки степени риска возникновения психических и поведенческих расстройств выделяются группы психического здоровья. В нашей стране широко используется предложенная Б. С. Фроловым методология выделения трех групп психического здоровья, которая служит целям психопрофилактики, профессионального отбора, прогнозированию надежности психического функционирования людей в разных условиях их деятельности.

Группа психического здоровья — это медико-организационная форма оценки и прогнозирования психического состояния. Критериями для формирования группы психического здоровья являются диагностическая и прогностическая оценки, экспертное заключение и организационное решение.

1 группа. Здоров. Психические функции гармонично сбалансированы. Нет и не было признаков нарушения психических функций.

Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии. Может работать в условиях, где требуется оптимум психического здоровья.

2 группа. Практически здоров. Имеются отдельные легкие признаки дисгармонии каких-либо сторон личности. Нуждается в индивидуальной воспитательной работе, в мероприятиях психологической коррекции.

3 группа. Предпатологическое состояние. Диагностическая оценка — неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению психического расстройства, хотя в настоящее время способность выполнять профессиональные и социальные функции сохранена. Нуждается в динамическом наблюдении врача и психолога, в проведении оздоровительных и психокоррекционных мероприятий, в индивидуальном подходе и в социально-психологической поддержке. Целесообразно использовать на должностях с облегченным режимом труда, обеспечивающим постепенное возрастание нагрузки и достаточный отдых. Следует отстранить от выполнения чрезмерно ответственных и напряженных задач.

По разным данным, лица, отнесенные к 3 группе, обычно составляют до 20% популяции.

Необходимо подчеркнуть, что посредством выделения групп психического здоровья можно прогнозировать динамику психических функций, определять меру вероятности развития психических расстройств. Однако предсказание перспектив поведения является принципиально невозможным. «Такое представление является образом робота, но не человеческого существа». И только по мере прогрессирования патологического процесса, трансформации состояния здоровья («открытой системы») в состояние болезни (системы более «закрытой»), соответствующего ограничения «степеней свободы» в выборе и реализации эмоционально-мотивационного поведения можно сделать краткосрочный прогноз (предположить вероятность суицида у депрессивного больного, агрессивных действий у паранойяльного пациента и т. п.). Поэтому проблема предупреждения самоубийств, правонарушений, злоупотребления психоактивными веществами среди практически здоровых лиц может и должна решаться лишь в широком контексте социально-психогигиенических мероприятий по охране психического здоровья различных групп населения.

Предболезненные психические расстройства. Предболезненные расстройства — это динамические дисфункциональные состояния субклинического уровня, характеризующиеся качественными изменениями, появлением психопатологической симптоматики, нарушением психосоциального функционирования личности. От болезни они отличаются большей обратимостью, парциальностью, доступностью контроля сознания и воли, наличием критики. Возникновение предболезненного расстройства служит сигналом для начала тех или иных лечебных мероприятий. В случаях перехода в нозологически сложившееся заболевание предболезнь рассматривается как его продромальная стадия (стадия «предвестников», «форпост-симптомов»).

На раннем, доклиническом этапе развития предболезни наблюдается неоформленная в структурную систему синдрома картина разрозненных психопатологических и психовегетативных симптомов, которые выражены настолько интенсивно, что приводят к транзиторным нарушениям личностного функционирования. Развитие дезадаптивных расстройств может расцениваться как инициальный этап дисгармонии психической деятельности. Примером таких расстройств могут быть дисгармоничные психологические (острые аффективные, кризисные) стрессовые реакции и преневротические состояния.

Острыми аффективными реакциями обозначаются состояния крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психическими травмами или кризисными ситуациями. Ведущими признаками служат аффективное сужение сознания, резкие нарушения поведения, «прямоугольное» протекание аффекта, непроизвольные пантомимические, вегетативные, экспрессивные проявления. Естественный сон компенсирует состояние аффекта, определяя скоротечность реакции (от нескольких минут до нескольких часов). По ведущей эмоционально-поведенческой тенденции они разделяются на интра-, экстра-, импунитивные и демонстративные.

Менее острую психологическую дисгармонию В. И. Курпатов объединяет термином «преневротические состояния». Это — длительное психическое напряжение, приводящее к неадекватно измененной системе отношений личности, с комплексом кратковременных, слабо выраженных, синдромально неочерченных болезненных признаков в виде тревоги, угнетенности, отчаяния, агрессивности, отгороженности, гиперактивности, истероформных и иных ситуационных расстройств поведения.

При дальнейшем углублении психические расстройства переходят на следующий этап, клинически квалифицируемый как донозологический. Симптомы уже объединяются в статически и динамически закономерную совокупность — синдром, однако сохраняют полиморфизм, невыраженность, нестойкость, значительную зависимость от внешних условий, преобладание обратимости (наряду с наличием нозонаправленных тенденций). По Ц. П. Короленко, компоненты активации и эйфории в структуре тревоги сменяются при этом депрессивными или апатическими проявлениями; начинает преобладать ваготония; симптомы приобретают относительную устойчивость и склонность к рецидивированию; в ряде случаев развивается влечение к приему психоактивных веществ, как способ временно купировать тревогу и напряжение. Несмотря на отчетливый патологический радикал, предболезнь отличается от болезни тем, что ей недостает одного или нескольких необходимых компонентов для постановки нозологического. К донозологическому регистру относятся невротические и патохарактерологические реакции, состояния ситуационной психической зависимости от психоактивных веществ в рамках аддиктивного поведения, острые транзиторные реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции, психогенные сумеречные расстройства сознания), так называемые «зарницы» шизофрении (эпизодические «оклики», короткие приступы безмотивного страха, абортивные дереализационно-деперсонализационные эпизоды) и т. п.

Под невротическими реакциями подразумеваются неразвернутые неврозы по критериям их непродолжительности, парциальности болезненных проявлений, отсутствия целостной клинической картины. Преобладают гиперактуализация эмоциональных переживаний, депрессивно окрашенный фон настроения; сознается болезненность своего состояния. Между собой невротические реакции различаются по синдромологическому принципу (астено-депрессивные, тревожно-обсессивные, истерические и т. д.).

К патохарактерологическим реакциям относятся реактивные состояния, которые проявляются ситуативно обусловленными патологическими нарушениями поведения, ведут к социально-психологической дезадаптации и могут сочетаться с невротическими, соматовегетативными расстройствами. Преобладают аффективная возбудимость, эмоционально-волевая дисгармоничность, нестабильность настроения; реакция личности на характерологический сдвиг не выражена. Поведенческие расстройства превышают определенный «потолок» нарушений поведения со склонностью к стереотипному повторению. Продолжительность патохарактерологических реакций измеряется неделями, месяцами, иногда годами. В отличие от нажитых («краевых») психопатий, отсутствуют тотальность и стабильность нарушений характера. В зависимости от синдромологии поведенческих расстройств выделяют аффективноэксплозивный, неустойчивый и истероидный типы патохарактерологических реакций.

Болезнь наркомания, включающая триаду синдромов: измененной реактивности, психической и физической зависимости, имеет донозологический этап своего формирования, обозначаемый термином «аддиктивное поведение» (англ. addiction — склонность, пагубная привычка). Термин подразумевает наличие ситуационной психической зависимости и поисковой активности в отношении психоактивных веществ до того, как от них сформировалась физическая зависимость. Аддикция является одной из форм деструктивного поведения. Существует взгляд на аддиктивное поведение как на разновидность патохарактерологических реакций.

По мнению ряда ученых, аддикция возникает как вторичный симптом по отношению к невротическим и аффективным расстройствам, а основным механизмом развития зависимости является подсознательное стремление к самоизлечению от них. Наркотизация рассматривается как процесс выработки совладания со стрессом, в котором психоактивные вещества выполняют роль своеобразного стресс-протектора, купирующего тревогу и позволяющего «уйти от реальности», обусловливая тем самым мотивацию его приема.

Путем «фармакотоксической регрессии» личность находит выход из невыносимой, мучительной действительности. Известно, что алкоголь, опиаты, каннабиноиды, включаясь в психофармакологические механизмы, оказывают отчетливый анксиолитический эффект.

Известно, что пограничная психическая патология связана с врожденным или приобретенным дефицитом противотревожных, эйфоригенных, антиноцицептивных и других лигандов ЦНС, выполняющих стресс-протективные функции. Поэтому наркотик выступает и как средство, компенсирующее медиаторный дефект. Острота конфликта снимается не только на время фармакологического действия психоактивного вещества, но и на определенный период после него — за счет переоценки значения психотравмирующих факторов.

Темпы трансформации аддиктивного поведения в алкоголизм и наркомании во многом зависят от наркогенности вещества и частоты его приемов. Вместе с тем ряд исследователей подчеркивают важную роль преморбидных личностных девиаций: некоторых типов акцентуаций характера, психопатий, отсутствия социально направленных интересов, преобладания гедонистической установки, дефектов воспитания и др. Другие авторы наиболее значимыми личностно-психологическими факторами считают малую устойчивость к стрессу, сниженную приспособляемость, неадаптированность, высокий уровень тревоги и депрессии. Риск увеличивается при встрече с психотравмирующими ситуациями. Вызванное ими переживание смыслоутраты, разрушение личностной структуры сопровождается изменением ценностной ориентации с доминированием деструктивных механизмов обусловливания потребностей. Определенные изменения личности, таким образом, происходят уже на донозологическом этапе. Их ведущие признаки — искажение структуры самосознания, деформация межличностных связей, нарушение механизмов социальной перцепции.

Этап перехода предболезни в нозоспецифическое психическое заболевание характеризуется структурированием дефицитарных нарушений, относительной стабилизацией личностной патологии, кристаллизацией стереотипа болезненного процесса, его «саморазвитием» с меньшей зависимостью от внешних влияний и снижением доли симптомов, отражающих первопричину.

Регистры перехода от состояния здоровья к состоянию болезни отражают стадии приспособления организма к новым условиям путем изменения уровня функционирования и соответствующего напряжения регуляторных механизмов. Вместе с тем границы между выделенными уровнями и регистрами весьма условны. Вся эта область характеризуется «изменчивостью, динамикой, наличием переходных и промежуточных форм». Хотя здесь не существует жестких границ и возможны взаимопереходы, все же по мере усложнения симптоматики нарастают нозонаправленные тенденции, а вероятность ее обратимости уменьшается.

С практической точки зрения диагностика предболезненных расстройств, признаков начинающейся психической дисгармонии представляется исключительно важной, поскольку естественные саногенетические механизмы на этом этапе преобладают над патогенетическими. Их своевременная коррекция способствует восстановлению функционального резерва и предотвращению развития менее курабельных состояний.

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

В экстремальных условиях требуется не только синдромо- и нозологическая, но также функциональная и уровневая оценка этих состояний. Прежде всего такая оценка необходима для квалификации предболезненных дистрессовых реакций, характеризующихся синдромальной незавершенностью, нестабильностью и транзиторностью проявлений. В свою очередь, этим определяются принципы медицинской сортировки, объем и содержание лечебно-психокоррекционных мероприятий на этапах эвакуации.

Страх естествен в сверхнапряженных обстоятельствах, а потому его парциальные психологические и вегетативные проявления — тахикардия, тремор, тошнота, тревожная экзальтация, раздражительность, гипо-, гиперестезия и т. п. — являются нормой, закономерностью, хотя они, несомненно, расценивались бы как болезненные в обычных условиях. Состояний стабильного психического здоровья в экстремальной обстановке попросту не может быть. Между тем, несмотря на наличие симптомов, солдат должен действовать в бою;

спасатель — в зоне катастрофы. Обязательный элемент, позволяющий расценивать возникшее состояние как аномальное — это качественные изменения, неспособность выполнять свои функции. Отсюда вытекает вывод о целесообразности использования, применительно к экстремальным условиям, понятия ситуационной «нормы»

в рамках предболезни. К этому регистру можно отнести адаптивные психологические (психофизиологические) реакции, не препятствующие способности субъекта функционировать адекватно ситуации.

Выход реакции за рамки ситуационной нормы необязательно свидетельствует о развитии психической болезни. В экстремальных условиях чаще встречаются дезадаптивные реакции со скоротечно меняющейся картиной эмоционально-аффективных, двигательных и психовегетативных симптомов, ни один из которых (тревога, угнетенность, агрессивность, отгороженность, гиперактивность и др., нередко на фоне транзиторного сужения поля сознания) не преобладает длительно. В сравнении с адаптивными изменениями развитие дезадаптивных расстройств находится в большей зависимости от индивидуальной стресс-уязвимости.

Принципы деления болезненных расстройств на донозологический и нозоспецифический регистры были изложены в предыдущем разделе пособия. Применительно к психопатологии травматического стресса к нозологическим формам в первую очередь относятся посттравматическое стрессовое расстройство («травматический невроз») и хроническое изменение личности после переживания катастрофы (варианты краевых психопатий, постреактивного развития личности в традиционной для отечественной психиатрии терминологии).

В обобщенном виде предлагаемый нами вариант квантификации состояний травматического стресса приведен в табл. 1.

Уровневая систематика состояний травматического стресса • Физиологи- • Острые реакции • Расстройства • Хронические ческие реакции на травматиче- адаптации. постреактивные Стрессовая Выход синдро- Синдромально Структурировасимптоматика в мально неоформ- очерченные, ние и относительрамках ситуаци- ленных проявле- тесно связанные ная стабилизация онной нормы, ний дистресса за с вызвавшей нажитых дефицис сохранностью пределы ситуа- первопричиной тарных изменеоптимального ционной нормы дисфункциональ- ний, «саморазвифункционирова- с транзиторными ные состояния тие» личностной ния в экстремаль- нарушениями с неопределив- патологии ных условиях функциониро- шимся прогнозом Прогностическая сортировка пострадавших Мероприятия Короткое лече- Полный курс Эвакуация в лепервичной пси- ние и отдых в лечения в пси- чебные учреждехопрофилактики, пунктах психо- хиатрическом ния за пределами превентивная лого-психиатри- стационаре эва- района боевых состояния бедствия) Каждый из приведенных регистров характеризуется различной обратимостью и соответствующими решениями по прогностической сортировке, эвакуации и содержанию мероприятий психиатрической помощи (табл. 2). С этих позиций предлагаемый подход более оправдан, нежели механическое деление психических расстройств на психотический, невротический (пограничный) и «психологический» уровни.

Ряд симптомов специфичен для определенного регистра. Однако такие проявления как возбуждение, тревога, сужение поля сознания, многие нейровегетативные расстройства не обладают специфичностью. Ю. Л. Нуллер обозначает комплекс этих реакций как состояние «неспецифического аффективного возбуждения». Кризисная реакция предболезненного уровня может проявиться грубым агрессивным актом; хроническое психическое заболевание — длительно ограничиваться субъективными переживаниями пациента, мало затрагивая сферу его социальной адаптированности. Следовательно, для многосторонней оценки состояния, наряду с оценкой уровня (качества) здоровья, полезна оценка степени нарушения психосоциального функционирования. Можно предложить следующую систему оценки тяжести состояния, построенную нами на основе интеграции Global Assessment Functioning Scale (GAFS) и шкалы, разработанной Ю. А. Александровским.

1. Умеренное расстройство функционирования. Внешние признаки психических нарушений почти незаметны, возникают в конкретных субъективно значимых ситуациях. Целесообразная деятельность, продуктивность общения сохранены. Умеренное снижение социальных контактов, ухудшение служебной результативности, ограничение боеспособности (трудоспособности).

2. Выраженное расстройство функционирования. Психические нарушения четко выражены, играют заметную роль в поведении, затрудняют общение и контакт. Нарушена целесообразная деятельность. Серьезно ограничена боеспособность (трудоспособность).

3. Тяжелое расстройство функционирования. Явные признаки психического расстройства, по интенсивности полностью соответствующие развернутым клиническим описаниям. Значительное затруднение целесообразного поведения и контакта. Боеспособность (трудоспособность) утрачена. Поведенческие нарушения несовместимы с пребыванием в обычной среде.

Для установления связи клинических проявлений и динамики психических расстройств с тяжестью стрессоров можно использовать также шкалу градуированной оценки последних. Эта шкала носит характер ориентировочной схемы, построенной на основе эмпирических представлений о среднестатистической (популяционной) норме, с учетом ожидаемой патогенности стрессовых событий в популяциях комбатантов и спасателей.

1. Умеренная тяжесть психосоциального стрессора. Патогенность стрессорного воздействия в популяции достаточно условна, хотя оно и создает ситуацию повышенного риска. Примерами таких воздействий могут быть изменение жизненного стереотипа, разлука с домом, ограничение свободы передвижения, потенциальная (непрямая) угроза здоровью или жизни, физические нагрузки, неблагоприятные климатогеографические факторы района катастрофы (театра военных действий).

2. Выраженная тяжесть психосоциального стрессора. Имеется вероятность срыва компенсаторных механизмов. Когнитивная оценка события как стрессового и его индивидуальная значимость определяются уязвимостью конкретного типа акцентуации характера.

Такими событиями могут быть страх перед возникновением экстремальной ситуации (психогенные реакции ожидания), тревога разлуки, межперсональные конфликты, этические обвинения, супружеские, семейные, правовые проблемы и др.

3. Экстремальная тяжесть стрессора (травматический стресс). Высокая патогенность стрессового воздействия, выходящего за рамки обычного человеческого опыта и являющегося травмирующим практически для каждого. Значительная вероятность возникновения психического расстройства — острого или отсроченного. Примеры: непосредственная угроза жизни, картины гибели или ранения людей, собственное ранение, утрата близких, грубое физическое насилие.

Комплексный анализ этиопатогенетических факторов, феноменологических проявлений, ближайших и отдаленных исходов травматического стрессорного воздействия в сочетании с многоосевой уровневой и функциональной оценкой позволяет обеспечить системный клинико-динамический подход к решению практических задач оказания психиатрической помощи пострадавшим.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

2. Назовите показатели качества жизни.

3. Чем определяется качество психического здоровья?

4. Приведите примеры предпатологических состояний психической деятельности.

5. Назовите группы психического здоровья.

6. Чем характеризуются предболезненные психические расстройства?

7. Что такое травматический стресс?

8. Что такое аддиктивное поведение?

9. Что такое острая аффективная реакция?

10. Назовите признаки острой аффективной реакции.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

2. К показателям качества жизни относят общее состояние здоровья, образование, занятость, досуг, жилищную и финансовую обеспеченность, социальную активность, социальную сеть, социальную поддержку, функционирование в профессиональной, семейной и других сферах.

3. Качество психического здоровья определяется совокупностью индивидуальных особенностей личности и состояния внутренней среды организма, складывающейся в результате взаимодействия биологических, психологических и социально-средовых факторов (наследственность, возраст, условия воспитания, качество подготовки, сформировавшийся тип характера и приспособительного поведения, приобретенные навыки в преодолении стрессовых ситуаций, перенесенные болезни, травмы, ранения, интоксикации, психическая травматизация и т. д.).

4. Предпатологическими состояниями являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, искаженные типы семейного воспитания, социально-педагогическая запущенность, резидуальные явления перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, тяжелых психотравм без психопатологической симптоматики на период обследования, наличие в анамнезе признаков невропатии (энуреза, снохождений, сноговорений, детских страхов, нарушений сна, гиперактивности и др.).

5. 1 группа. Здоров. Психические функции гармонично сбалансированы. Нет и не было признаков нарушения психических функций.

2 группа. Практически здоров. Имеются отдельные легкие признаки дисгармонии каких-либо сторон личности. Нуждается в индивидуальной воспитательной работе, в мероприятиях психологической коррекции.

3 группа. Предпатологическое состояние. Диагностическая оценка — неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению психического расстройства, хотя в настоящее время способность выполнять профессиональные и социальные функции сохранена. Нуждается в динамическом наблюдении врача и психолога, в проведении оздоровительных и психокоррекционных мероприятий.

6. Предболезненные расстройства — это динамические дисфункциональные состояния субклинического уровня, характеризующиеся качественными изменениями, появлением психопатологической симптоматики, нарушением психосоциального функционирования личности. От болезни они отличаются большей обратимостью, парциальностью, доступностью контроля сознания и воли, наличием критики.

7. Это изменения психической деятельности, развивающиеся при воздействии исключительно тяжелых, выходящих за рамки обычного человеческого опыта ситуаций и событий угрожающего или катастрофического характера.

8. Аддиктивное поведение — наличие ситуационной психической зависимости и поисковой активности в отношении психоактивных веществ до того, как от них сформировалась физическая зависимость.

9. Острыми аффективными реакциями обозначаются состояния крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психическими травмами или кризисными ситуациями.

10. Ведущими признаками острой аффективной реакции служат аффективное сужение сознания, резкие нарушения поведения, «прямоугольное» протекание аффекта, непроизвольные пантомимические, вегетативные, экспрессивные проявления.

ЛИТЕРАТУРА

2. Дмитриева Т. Б. Психиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 624 с.

3. Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия: учебник. — М.:

МИА, 2009. — 832 с.

4. Иванец Н. Н. и др. Психиатрия и наркология: учебник. — М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 832 с.

5. Коркина М. В. и др. Психиатрия: учебник для медицинских вузов. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 576 с.

6. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 520 с.

7. Миняев В. А., Вишняков Н. И. Общественное здоровье и здравоохранение. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 528 с.

8. Медик В. А., Юрьев В. К. Общественное здоровье и здравоохранение. — М.: Профессионал, 2009. — 432 с.

9. Тиганов А. С. Общая психопатология. — М.: МИА, 2008. — 128 с.

10. Юрьев В. К., Куценко Г. И. Общественное здоровье и здравоохранение. — М.: Петрополис, 2000. — 912 с.