МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Кафедра психиатрии

ШИЗОФРЕНИЯ

И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Учебное пособие

Под редакцией д-ра мед. наук, проф. Е. В. Снедкова

Санкт-Петербург

Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова

2013

УДК 616.89

Ш56

Ш56 Шизофрения и бредовые расстройства: учеб. пособие / под ред. Е. В. Снедкова. — СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2012. — 48 с.

Авторы:

Е. В. Снедков, Г. А. Якупова, Г. Ю. Полякова, Ю. И. Поляков, П. Ю. Мучник, М. А. Соляник, А. С. Воропаев.

Рецензент:

А. Г. Софронов — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

В учебном пособии рассматривается клиническая картина и особенности течения шизофрении и бредовых расстройств. Дан обзор основных методов лечения данных заболеваний и оказания неотложной помощи при острых состояниях.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов.

Утверждено в качестве учебного пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, протокол № 4 от 16 мая 2013 г.

© Коллектив авторов, © Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова,

СОДЕРЖАНИЕ

Шизофрения

Бредовые расстройства

Хронические бредовые расстройства

Паранойя (параноидное состояние)

Инволюционный параноид

Параноиды внешней обстановки

Острые параноидные реакции

Затяжные реактивные параноиды

Индуцированное бредовое расстройство

Тестовые задания

Эталоны ответов

Ситуационные задачи

Ответы к задачам

Литература

ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармонией и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интравертированности.

Диссоциативность психических функций определяет название болезни («шизофрения» от греч. шизо — расщепляю и френ — разум). Именно «расщепление» психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и психического дефекта, сочетающегося с сохранностью формальных интеллектуальных функций. Продуктивные (позитивные) психические расстройства (галлюцинаторно-параноидные, аффективные, кататонические) неспецифичны для этого заболевания и нозологические особенности выступают всегда в сочетании с негативными расстройствами — изменениями личности, нарастающими признаками психического дефекта.

Этиология и патогенез Прежде многие считали шизофрению «функциональным» расстройством, и эта точка зрения привела к пренебрежению патофизиологическими исследованиями, к путанице в нозологической классификации и лечении. Видимо, шизофрения представляет собой неоднородную группу заболеваний различной этиологии, с различной предрасположенностью и разными провоцирующими факторами — в том числе внутриутробными (например, гриппом, перенесенным матерью во время беременности) и перинатальными.

Распространенность шизофрении составляет 0,8–1,9%; среди мужчин и женщин она примерно одинакова. У мужчин первый приступ чаще наблюдается около 20, у женщин — около 25 лет.

Имеется семейная предрасположенность к шизофрении. Если больны оба родителя, то риск заболевания ребенка составляет 40– 50%, если болен один из них — 5%. У родственников первой степени родства это заболевание выявляется значительно чаще, чем у двоюродных братьев и сестер, у которых вероятность шизофрении почти такая же, как среди населения в целом. В то же время шизофрению нельзя считать чисто наследственным заболеванием, так как ее конкордантность у однояйцовых близнецов составляет лишь 50%.

Видимо, наследуется предрасположенность к шизофренической дезорганизации психики. Иногда она приводит к заболеванию уже в детском или подростковом возрасте, но чаще — в юношеском, когда начинается самостоятельная жизнь. Лишившись опеки, человек с наследственной предрасположенностью может не вынести трудностей, разочарований и утрат, и тогда развивается шизофрения.

При МРТ и позитронно-эмиссионной томографии никаких постоянных, типичных изменений нет. В то же время у больных шизофренией чаще выявляются расширение борозд и желудочков мозга, понижение интенсивности обмена в лобной доле (коррелирует с негативной симптоматикой и дефектом), уменьшение количества серого вещества в левой височной доле (коррелирует со степенью дезорганизации мышления) и атрофия червя мозжечка.

Важнейшую роль играют нарушения дофаминергической передачи. Мезолимбические и мезокортикальные дофаминергические пути начинаются от вентральной области покрышки среднего мозга и идут к структурам лимбической системы, к префронтальной и лобной коре. На нейронах этих путей располагаются синаптические D2- и D3-рецепторы, играющие важную роль в поведении. Все известные нейролептики являются блокаторами данных рецепторов. Антипсихотический эффект типичных нейролептиков (аминазин, галоперидол) в значительной степени обусловлен блокадой D2-, D3- и D4-рецепторов. Помимо дофамина, в патогенезе шизофрении принимают участие другие нейротрансмиттеры — глутамат, -аминомасляная кислота, норадреналин, ацетилхолин; важнейшая роль принадлежит серотонину. Преобладание в клинической картине негативной симптоматики, определяющей неблагоприятное течение заболевания, коррелирует с пониженным метаболизмом дофамина в префронтальной области («гипофронтальностью») и нарушением центральных серотонинергических механизмов. В настоящее время разработана целая группа антипсихотических препаратов, проявляющих антагонизм и к серотонину, и к дофамину одновременно. Они не уступают типичным нейролептикам в устранении продуктивной симптоматики, но при этом отчетливо редуцируют негативные нарушения и вызывают гораздо меньше побочных эффектов. Атипичные нейролептики (клозапин, рисполепт, зипрекса и др.) обладают высоким сродством к D4-рецепторам, усиливают дофаминергическую активность нейронов префронтальной коры и блокируют 5-НТ2 серотониновые рецепторы.

Клиническая картина и диагностика Формирование понятия шизофрении складывалось на протяжении всей истории психиатрии. В 1764 г. немецкий психиатр Vogel, усмотрев частое сочетание галлюцинаций и бреда преследования, подметил клинические особенности одной из форм шизофрении — параноидной. Описание другой формы шизофрении (простой) дал французский психиатр Б. Морель в 1857 году. Он трактовал ее как самостоятельное заболевание, которое назвал «ранним слабоумием»

и указал на связь начала психоза с периодом полового созревания.

Е. Геккер (1871) тот же принцип положил в основу «юношеского помешательства» — гебефрении. В 1874 г. К. Кальбаум выделил кататонию. В 1888 г. В. Маньян описал хронический бредовой психоз.

Первым отечественным исследователем, сделавшим попытку рассмотреть вышеуказанные психические состояния как одно общее заболевание, был В. Х. Кандинский, описавший в 1882 г. идеофрению, очень сходную с современной трактовкой шизофрении.

В 1891 г. С. С. Корсаков дал описание этих расстройств, назвав их дизнойей (извращенное мышление). Немецкий психиатр Э. Крепелин в 1896 г. объединил раннее слабоумие Мореля, кататонию Кальбаума, гебефрению Геккера и хронический бред Маньяна в самостоятельную нозологическую единицу, названную ранним слабоумием (dementia praecox).

В 1911 г. цюрихский психиатр Е. Блейлер опубликовал свое исследование раннего слабоумия и предложил название «схизофрения». Он выделил 4 основных признака (четыре «А»): нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность. Эти критерии в некоторой степени перекрываются негативными симптомами — алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть «А»). Bleuler выделил обязательные, наблюдающиеся при всех формах шизофрении расстройства (вышеперечисленные негативные симптомы) и дополнительные, продуктивные — бредовые идеи, галлюцинации, гебефренические и кататонические симптомы.

В 30-е годы К. Шнайдер разработал описательные критерии шизофрении. Он выделил так называемые симптомы первого ранга, которые он считал патогномоничными для данного заболевания.

Представления Шнайдера позволили систематизировать пеструю симптоматику шизофрении, так как он свел все продуктивные симптомы в пять больших групп.

Симптомы первого ранга по Шнайдеру:

1. Открытость мыслей — ощущение того, что мысли известны окружающим.

2. Чувство отчуждения — ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному.

3. Чувство воздействия — ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами.

4. Бредовое восприятие — организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью.

5. Слуховые галлюцинации — голоса, слышимые внутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного.

Некоторые специалисты придают большое значение нарушениям избирательного внимания, обработки информации и выделения главных признаков. Синдромы, которые не встречаются при шизофрении — это судорожные, психоорганические, амнестические, помрачения сознания.

Диагностические критерии шизофрении Длительность приступа должна быть не меньше 6 мес, включая продромальный и резидуальный период. В течение этого времени должны постоянно присутствовать негативные симптомы (алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия) или два и более из перечисленных ниже симптомов в смягченном виде. В течение этого же периода должна наблюдаться острая фаза длительностью не менее месяца (на фоне лечения может быть короче), при которой присутствуют два и более из перечисленных ниже симптомов в развернутом виде.

1. Бред.

2. Галлюцинации.

3. Дезорганизация мышления или речи (например, бессвязность, закупорки мышления, соскальзывание мышления).

4. Дезорганизованное или кататоническое поведение.

5. Негативные симптомы.

Эти симптомы должны приводить к нарушению жизнедеятельности (в бытy, на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми) в течение значительного периода болезни, причем должно наблюдаться значительное ухудшение состояния по сравнению с исходным (до приступа). Симптомы не должны быть обусловлены соматическим заболеванием, употреблением наркотиков или лекарственных средств, проявлением шизоаффективного психоза или аффективного расстройства.

Изменение личности характеризуется снижением энергетического потенциала, психической активности и ограничением круга интересов. Потускнение психических проявлений происходит на фоне ограничения контактов, отгороженности, утраты инициативы.

Больные становятся бездеятельными, формально выполняют установленный режим. На вопросы отвечают бездумно, не могут уловить подтекст сказанного, манерны, малодоступны, вычурны.

Расстройства эмоций начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания. Озабоченность, умение найти подходящие слова постепенно утрачиваются. В легком виде это проявляется эмоциональной холодностью, появлением несвойственной ранее жестокости. Внешними проявлениями могут быть нивелирование чувства стеснительности и стыда, возникновение замкнутости и отчужденности. Эмоциональное уплощение выражается снижением уровня эмпатии и неспособностью переживаний (ангедония). Печальные события не огорчают, радостные — не вызывают ответного чувства. Иногда, наоборот, события, которые всех огорчают, у больных вызывают улыбку (парадоксальная реакция), зато малейший повод может вызвать бурный аффективный взрыв («дерево и стекло», психэстетическая пропорция). В отношении одного и того же объекта могут обнаруживаться одновременно противоположные, двойственные эмоции (амбивалентность), например, любовь и ненависть. Угасание аффективности ведет к эмоциональной тупости.

Аутизм — утрата контактов с окружающими, уход в себя, отгороженность, замкнутость — не всегда включается в число основных симптомов, так как может иметь место и при шизоидном расстройстве личности. При шизофрении важно появление этого признака при его отсутствии ранее. Формируется погруженность в мир, оторванный от реалий. Аутизм имеет несколько проявлений, он может быть богатым (при внешней отгороженности внутренний мир преобразуется фантастическим образом) и бедным, когда наблюдается лишь отгороженность. Высшая степень аутизма наблюдается при кататоническом ступоре — симптом «капюшона» (описан П. А. Останковым).

Расстройства восприятия наблюдаются уже в продроме. Часто оказывается измененным элементарное функционирование органов чувств, выражающееся в повышении или понижении чувствительности или точности восприятия. Измененной становится не только восприимчивость как экстеро-, так и интерорецепторов. Больные вдруг начинают ощущать, как работают их внутренние органы, или жалуются на то, что они прекратили работу. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т. д.

Больным кажется, что окружающие предметы и люди стали нереальными, не такими, как были прежде, они находят все окружающее «подмененным» или «переделанным» мистическим способом. При этом предметы и даже самые близкие люди хотя и похожи на «настоящие», но все же они «не те».

Частыми симптомами шизофрении являются вербальные галлюцинации и, особенно, псевдогаллюцинации. «Голоса» окликают, приказывают, противоречат друг другу, например, один голос желает добра, другой зла. Наблюдаются тактильные галлюцинации — больные жалуются на парестезии, жжение, боли, ощущения прикосновения, физического воздействия в виде действия электротока, радиоволн, лучей, гипноза и т. д. Встречаются обонятельные галлюцинации. Больные уверяют, что от них исходят запахи (кишечных газов, мочи). Реже наблюдаются вкусовые галлюцинации и зрительные псевдогаллюцинации.

Расстройства мышления. Блейлер характеризовал шизофреническое мышление как аутистическое, т. е. оторванное от реальности.

Говоря о диссоциации мышления при шизофрении, он объяснял это явление разрыхлением ассоциативных связей, из-за чего высказывания приобретают странный и часто нелогичный характер.

Темп мышления при шизофрении не просто ускорен либо замедлен.

Обычно больные испытывают неуправляемый поток мыслей, или его внезапные перерывы, или параллельно текущие потоки мыслей.

Разорванность мышления начинается с нарушений конкретизации понятий, неясных формулировок, отсутствия целенаправленности, наплыва разнородных случайных ассоциаций. Речь становится неконкретной, витиеватой, больные склонны пускаться в пространное пустое бесплодное рассуждательство на отвлеченные, например, философские темы (резонерство).

При замещении, подмене одних понятий другими говорят о символическом мышлении, которое в сочетании с резонерством ведет к созданию новых выражений, слов и словосочетаний (неологизмов).

В шизофреническом бреде имеют место своеобразные сдвиги во всем миросозерцании. Так, бред преследования связан не с конкретными лицами, а с чем-то таким, что не укладывается больным в конкретное объяснение.

С переходом шизофренического процесса в конечную стадию наступает атактическое слабоумие, характеризующееся тем, что речь больного становится совершенно разорванной, состоящей из сумбурного набора обрывков фраз («шизофазия», «словесный салат», «словесная окрошка»). При сохранной грамматической форме и непрерывной речи смысла и содержания в высказываниях совершенно нет.

Ассоциативный процесс настолько деформирован, что квалифицируется как атактическая (по И. Ф. Случевскому) речевая бессвязность.

Интеллектуальные способности и память при шизофрении непосредственно не нарушаются. Страдают не интеллектуальные способности, а умение ими пользоваться. Многие больные какое-то время способны даже приобретать новые знания и навыки. Более того, известно большое количество писателей, художников, музыкантов, актеров, которые, несмотря на заболевание шизофренией, дали культуре человечества много ценного.

Правда, со временем у больных в любом случае наблюдается заметный спад в уровне и качестве продукции. Но это не обусловлено снижением интеллекта и памяти, как при органическом слабоумии.

Здесь происходят отклонения в оперативном применении интеллектуальных способностей и памяти вследствие того, что формируются патологические сдвиги в мыслительном процессе, восприятии реальности, в эмоциональных и волевых функциях.

Двигательно-волевые нарушения обнаруживаются в виде расстройств произвольной деятельности и в форме патологии сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушений произвольной деятельности является кататонический синдром. К другим видам нарушения сферы деятельности относятся парапраксии и парамимии. Парапраксии — разнообразные причудливые позы, вычурная походка, манерные жесты. Для парамимий характерны гримасничанье, ужимки, необычное сощуривание глаз и наличие в них печали при улыбающихся губах, диссоциированное выражение лица. У отдельных больных может наблюдаться повышение активности (гипербулия), связанной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Однако более типично снижение волевой активности. Абулия с течением времени нарастает и приводит к распаду волевых актов, больные становятся пассивными, в том числе и в отношении интересов пищевых, самосохранения и др. В тяжелых случаях больные не обслуживают себя, не моются, целые дни проводят в постели или сидят в одной позе и могут длительно пребывать в полной бездеятельности.

Расстройства самосознания. Важное место в симптоматологии шизофрении занимает расстройство самосознания в форме деперсонализации. Вследствие нарушения сознания «Я» больные получают впечатление измененности собственных переживаний: «Чувства притупились, стали однообразными». Указывают на неясность мыслей, желаний. Окружающее воспринимается неотчетливо, тупо.

Знакомые предметы кажутся неестественными.

Резюмируя общую симптоматологию шизофрении, нужно подчеркнуть, что ни один из описанных выше болезненных симптомов не является специфическим признаком шизофрении, если он выступает изолированно от других. Характерными и специфичными для шизофрении описанные симптомы являются лишь тогда, когда они выступают в форме комбинаций.

Клинические (синдромальные) формы Использованная в МКБ-10 систематика основывается на ведущем, наиболее устойчивом синдроме (на статическом принципе) и включает формы, использованные еще Э. Крепелином.

Простая форма. Заболевание подкрадывается исподволь, течет непрерывно, не давая спонтанных ремиссий, с быстрым формированием специфического шизофренического дефекта. Продром проявляется в подростковом возрасте, явственные же признаки заболевания относятся к возрасту 18–20 лет.

В самом начале болезнь проявляется нарастающей вялостью, пассивностью, ослаблением активности. Ранее активный подросток утрачивает тягу к общению и живость интересов, перестает готовиться к занятиям, пропускает школу, что довольно продолжительное время воспринимается близкими как нерадивость и леность.

Волнующие события перестают вызывать эмоциональную реакцию.

Несчастья не трогают, а радостные события не находят отклика. Сужается круг интересов, к друзьям, родным и близким появляется холодность, раздражение и неприязнь, даже враждебность, особенно к тем, кто о них больше всех заботится. На этом фоне возможны нелепые поступки. Лицо делается маловыразительным, лишь иногда искажается грубыми гримасами. Голос становится монотонным («деревянный голос»). Неуместным смехом могут отвечать на то, что раньше заставило бы содрогнуться. Растормаживаются примитивные влечения (прожорливость, беззастенчивый онанизм). Возможна неожиданная беспричинная агрессия по отношению к окружающим. Больные перестают следить за своей одеждой, не моются, не хотят менять белье, спят не раздеваясь, теряют интерес к внешности, обнаруживают выраженную абулию.

Падение энергетического потенциала нередко сопровождается явлением так называемой метафизической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т. д.), затрачивают массу времени на чтение специальной литературы по этим вопросам, каких-либо практических результатов эта деятельность не приносит.

Больные бывают не в состоянии не только изложить общий смысл своих интересов, но и сообщить элементарные сведения о прочитанном. В далеко зашедших случаях речь состоит из обрывков фраз. Наблюдается несомненное снижение интеллектуальных возможностей в связи с нарастающими нарушениями мышления («пустота» в голове, наплыв мыслей, отвлекаемость, трудность сосредоточения и др.), временами ступорозные состояния, нарастающая вялость, постоянное ощущение слабости (физической и психической), сенестопатические ощущения различного рода с ипохондрической фиксацией.

Продуктивная психопатологическая симптоматика возможна в начале заболевания и обычно весьма скудная: в виде кратковременных рудиментарных галлюцинаторных эпизодов и нестойких отрывочных бредовых идей преследования, воздействия, отношения, особого значения, ипохондрических опасений.

Гебефреническая форма развивается преимущественно у лиц подросткового и юношеского возраста (14–18 лет). Является одной из самых злокачественных форм шизофрении, резистентной к лечению, развивающейся по типу катастрофы с полной инвалидизацией уже на 1–2-м году после манифестации болезни. Выявляются полиморфизм, изменчивость и фрагментарность психопатологических симптомов с постоянной сменой различных состояний. Настроение характеризуется пустой веселостью с возможными переходами в злобное и агрессивное поведение. На фоне выраженных аффективных расстройств имеет место чрезвычайная изменчивость состояния больных, бессвязность речи с неологизмами и подражательными оборотами, двигательное возбуждение с отпечатком манерности, могут быть галлюцинации, отрывочные бредовые идеи. Громкий дурашливый смех, неадекватные улыбки, неуместные шутки производят на зрителя впечатление гротескной демонстрации. Наряду с этим отмечаются растерянность, экзальтированность, вычурный пафос, негативизм, бессмысленное кривляние, гримасничанье, действия больных имеют импульсивный характер. Манерные жесты, гримасы, подражательные телодвижения, речь, величественные позы — все это калейдоскопически меняется, повторяясь много раз.

Атактические замыкания и неологизмы порой столь обильны, что речь больных становится непонятной.

В стационаре больные все время в движении, прыгают, бегают по койкам, громко разговаривают, кричат, надрывно хохочут. Принимают величественные позы, отдают воинскую честь, строят гримасы, вытягивают губы хоботком, говорят с детским сюсюканьем.

В период усиления возбуждения больные бегают по отделению, кувыркаются, катаются по полу, оглашая отделение смехом, который не веселит окружающих, не заражает, а пугает и тяготит («холодная эйфория»), вызывает чувство сострадания. В целом поведение приобретает характер клоунады, больные ведут себя как плохие актеры, играющие роль расшумевшегося ребенка. Склонны беззастенчиво обнажаться при посторонних, на глазах у всех онанируют, стремятся схватить других за половые органы. Бывают нечистоплотны и неопрятны. Могут нарочно мочиться и испражняться в постели или в одежде. Прожорливость чередуется с расшвыриванием пищи.

По мере стихания острых явлений обнаруживается глубокое слабоумие с тупостью. Социальная и трудовая адаптация снижена. Наблюдается нарастание апатии, вялости с быстрым переходом в исходное, конечное состояние с рудиментарными кататоническими бредовыми и галлюцинаторными проявлениями.

Кататоническая форма (от древнегреч. kata — вдоль, tonos — напряжение). В прошлом развернутая кататоническая форма была наиболее часто встречающейся формой, с 50-х годов в развитых странах стала встречаться намного реже. Чаще возникает в период юности, но может начаться и значительно позже. Ведущими психопатологическими проявлениями являются двигательно-волевые расстройства: наблюдаются субступорозные и ступорозные состояния (люцидный, онейроидный), которые могут чередоваться с импульсивными поступками и кататоническим возбуждением, однако болезнь может проявляться и одним из этих синдромов. Кататонические расстройства в случае острого приступообразного течения заболевания обычно сочетаются с онейроидом.

Нарастание кататонического возбуждения происходит сравнительно быстро. Хаотические движения сопровождаются речевым возбуждением с разорванностью и бессвязностью речи. Все это может сочетаться с мутизмом или речь состоит из стереотипного повторения одних и тех же слов или фраз (вербигерация). Встречаются «эхо-симптомы»: повторение чужих слов (эхолалия), мимики окружающих, как бы передразнивание выражения их лица (эхомимия), их движений и действий (эхопраксия). Автоматическая подчиняемость часто сочетается с негативизмом. Больные оказывают бессмысленное упорное сопротивление персоналу при уходе за ними (попытки одеть, умыть и т. п.), делают противоположное тому, что им говорят, бегают, ползают, гримасничают, громко кричат. Кататоническое возбуждение сводится к стереотипно повторяющимся бесцельным действиям и немотивированной импульсивной агрессии — бьют и крушат все вокруг. Часто срывают с себя одежду, рвут ее. Могут наносить себе повреждения. На происходящее вокруг чаще никак не реагируют. Налицо атактические замыкания и эмоциональное притупление. Длительность кататонического возбуждения — от нескольких часов до многих дней, если его не прерывают нейролептиками. Через некоторое время возбуждение сменяется ступорозным состоянием, которое может развиться и без стадии возбуждения.

Кататонический ступор — обездвиженность с утратой контакта с окружающими и молчанием (мутизмом) может сочетаться с крайним напряжением всех мышц (ригидный ступор) или с восковидной гибкостью (каталептический ступор), когда руки, ноги, голова застывают надолго в той позе, порой в самой неудобной и неестественной, которую больным кто-нибудь придал. Попытка вывести их из этого положения вызывает сопротивление, преодолеть которое не удается. Ступор может быть полным и частичным.

При частичном ступоре больной самостоятельно встает, идет, причем обычно передвигается неизменно по какой-либо одной стороне палаты, коридора, может тут же застыть в самой неудобной позе. Тонус может быть низким (вялый ступор), или больные, лежа в одной позе (часто в позе «эмбриона»), оказывают резкое сопротивление любым движениям (негативистический ступор). В состоянии ступора больные не едят, могут сопротивляться кормлению, и кормить их приходится с рук, либо питание осуществляется через зонд. Сознание при люцидной кататонии сохраняется, и, когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем происходившем вокруг.

Онейроидная кататония, встречающаяся чаще люцидной, имеет свои особенности. Здесь, кроме кататонической симптоматики, должен иметь место и онейроидный синдром. Возможен вариант кататонической шизофрении, который дебютирует депрессией. Такие случаи дают ряд хороших ремиссий. Особенностью динамики является отсутствие состояний кататонического возбуждения. Таким образом, при кататонической шизофрении возможны как глубокие длительные ремиссии, так и прогностически неблагоприятные варианты.

Параноидная шизофрения возникает обычно после 20–23 лет. Это наиболее частая форма, клиническая картина которой отличается наличием насыщенных бредово-галлюцинаторных переживаний.

В большинстве случаев наблюдается постепенное развитие заболевания, начинающееся с изменения личности. В продромальном периоде могут наблюдаться возбудимость, агрессивность, враждебность к близким, сексуальная расторможенность, склонность к алкоголизации, употреблению наркотических веществ, бродяжничеству и т. д.

В классическом варианте поэтапного развития параноидной шизофрении на смену продромальной симптоматике приходит паранойяльный синдром, далее — собственно параноидный, с синдромом Кандинского–Клерамбо, затем — парафренный синдром.

По мере развития болезни появляются и усиливаются негативные симптомы. Финалом является состояние «руинирования», характеризующееся шизофазией на фоне апатоабулии, с возможными элементами кататонии. Представленная динамика схематична, так как в своем развитии болезнь нередко останавливается на любом из перечисленных этапов.

В условиях постепенного перехода паранойяльного этапа в параноидный появляются вначале эпизодические, затем учащающиеся периоды галлюцинирования, а также сначала отрывочные бредовые идеи особого отношения, преследования и воздействия. Нередко бредовую фабулу подсказывают «голоса», одновременно больные замечают «косые» взгляды, намеки на нечто особое, в вопросах окружающих улавливают необычность и подозрительность.

Постепенно, а иногда довольно скоро формируется усложняющаяся бредовая система с ипохондрическими идеями, идеями отношения, преследования, физического воздействия, ревности и иного содержания. Содержание бредовых идей и галлюцинаций характеризуется большим разнообразием. Особенно важная роль в патопластике бредовых синдромов принадлежит обманам восприятий и аффективным расстройствам. Так, истинные слуховые галлюцинации угрожающего и комментирующего характера способствуют быстрому формированию бреда преследования. Если же к депрессии присоединяются сенестопатии, то это может придавать бредовым состояниям напряженность, тоскливость, тревожность, определять структуру ипохондрического синдрома.

Из бредовых идей характерен прежде всего бред воздействия, преследования и отношения. Реже встречаются другие виды бреда — заражения, отравления, метаморфозы, ревности, величия и т. д. Бред воздействия проявляется тем, что больной утверждает, что на него кто-то или что-то действует необычным способом, руководя его мыслями, чувствами, поведением или подвергая опасности его здоровье. Эти воздействия не воспринимаются обычными органами чувств: космические лучи, экстрасенсорное воздействие или гипноз, зомбирование, влияние умерших лиц и параллельного мира и т. д. Бред преследования отличается неопределенностью и заумностью (какие-то неизвестные организации, загадочные террористические группы). Конкретных преследователей обычно называют редко и неопределенно или указывают совершенно случайных лиц. Бред отношения особенно проявляется в людных местах. Больные утверждают, что все окружающие о чем-то перешептываются, над ними подсмеиваются, на что-то намекают, в теле- и радиопередачах улавливают скрытый подтекст. Другие виды бреда поражают своей нелепостью. Больные заявляют, что, дотрагиваясь до дверных ручек, они заразились сифилисом или СПИДом (бред заражения), что в их тело вселилось какое-то животное, что собственные внутренние органы все сгнили (ипохондрический бред) и др.

Развитию собственно параноидного синдрома предшествуют кратковременные, остро возникающие тревожно-боязливые состояния, из-за чего больные могут выглядеть возбужденными, испытывать безотчетный страх, иногда сами говорят, что плохо понимают происходящее с ними. Синдром Кандинского–Клерамбо, формирующийся на фоне бредовых переживаний, динамичен, сенсорные, моторные и идеаторные автоматизмы, сочетающиеся с псевдогаллюцинациями и бредом воздействия, нестойкие, периодически возникают обострения. Психические автоматизмы выражаются ощущениями звучания собственных мыслей, при этом больным нередко кажется, что их слышат окружающие (симптом открытости мыслей), чувством утраты произвольности мышления («чужие», «сделанные»

мысли вкладываются в голову или свои отнимаются), сделанность ощущений или движений (кажется, что, когда больной говорит, его языком и губами кто-то движет — речедвигательные галлюцинации). Преобладают слуховые истинные и псевдогаллюцинации, реже встречаются обонятельные, вкусовые, висцеральные, общего чувства. Особенно характерны голоса, отдающие приказы больному (императивные галлюцинации), которые могут сделать больного опасным для себя и для окружающих. Нередко голоса комментируют поведение больного. Обонятельные галлюцинации проявляются тем, что больного преследуют отвратительные запахи — трупные, кишечных газов, крови, спермы и т. д.), они могут быть причиной отказа от пищи и считаются признаком злокачественного течения болезни. Зрительные галлюцинации нехарактерны. Псевдогаллюцинации часто являются ядром в структуре явлений психического автоматизма (идеаторного, моторного и сенсорного).

Все вышеперечисленное, сопровождаясь эмоциональной тупостью, ассоциативной атаксией и парабулией, составляет сложный психический статус параноидного больного. По мере нарастания эмоционального оскудения бредовые идеи утрачивают актуальность, затем целостность, становятся отрывочными, нелепыми, приобретают экспансивную окраску. Они утрачивают всякую логику, «разрыхляются», принимают целиком абсурдный характер.

На парафренном этапе возможно развитие конфабуляторной систематизированной продукции, а также переход в конечное состояние. Оно характеризуется речевой разорванностью, неологизмами, в речи больных проскальзывают обрывки прошлого парафренного бреда, возможны рудиментарные кататонические проявления. Прогноз малоблагоприятен. Ее течение непрерывное, с возможными непродолжительными ремиссиями, чаще медикаментозными. Следует сказать, что чем позже манифестирует процесс, тем мягче протекает данный вариант шизофрении.

Особые формы шизофрении не всегда и не всеми психиатрическими школами включаются в рамки шизофрении. Иногда их рассматривают как отдельные психические заболевания, хотя и сходные с нею, иногда причисляют к маниакально-депрессивному психозу, но с атипичным течением и атипичной клинической картиной, включают также и в число других нешизофренических психических расстройств, например, к расстройствам личности.

Шизотипическое расстройство (неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения, гебоидная шизофрения, вялотекущая шизофрения) характеризуется постепенным малозаметным началом процесса, медленной динамикой и прогностически благоприятна.

Многие из больных в состоянии поддерживать достигнутый уровень социального приспособления в течение всей жизни. В стрессовых ситуациях они могут декомпенсироваться (о чем свидетельствует высокая суицидоопасность — 10%) и давать кратковременные психотические симптомы. Для клинической картины характерны неадекватность и обеднение эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и т. д. Указанные расстройства наступают более медленно, чем при классических формах шизофрении, и не столь выражены; продуктивная психопатологическая симптоматика проявляется в редуцированном виде и выявляется не всегда. Чаще всего встречаются идеи отношения, при которых больной высказывает убеждение, будто бы окружающие обращают на него особое внимание, что-то замечают в выражении его глаз, со значением переглядываются между собой. Иногда эти идеи сочетаются с дисморфофобиями: больной убежден, что глаза у него стали «какие-то дикие», «переносица мешает смотреть» и т. п.

Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения, смертельная кататония; в старых руководствах — delirium acutum, «мания Белла»). Катамнестические наблюдения показали чередование фебрильных и типичных приступов с последующим выявлением специфического шизофренического дефекта, а работы С. Г. Жислина вскрыли с достаточной убедительностью шизофреническую основу.

Приступы чаще возникают при приступообразной шизофрении.

Фебрильный приступ начинается с общей слабости, вялости, снижения работоспособности и бессонницы. Через 3–7 дней формируется острый чувственный антагонистический бред. Возникает растерянно-патетическое возбуждение (1–2 дня), сменяющееся кататоническим. Через 2–3 дня возбуждение перемежается с эпизодами ступора или субступора. Одновременно развивается онейроидное помрачение сознания. На фоне субфебрильной температуры появляются гиперемия лица, слезотечение, саливация, повышенное потоотделение. Снижается аппетит, появляется жажда, повышается АД, возникает тахикардия, полиурия, в легких выслушиваются рассеянные хрипы. В крови определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ, палочкоядерный сдвиг и снижение количества лимфоцитов. Затем повышается температура до 38–39 °С (1–2 дня) и происходит смена вегетативных проявлений. Блеск глаз сменяется сухостью склер, обильное потооделение — выделением вязкого пота, появляется сальность лица. Происходит утяжеление соматических и неврологических расстройств. Появляется акроцианоз, формируются пролежни, усиливаются одышка и хрипы. Удерживаются высокие цифры АД, тахикардия достигает 140 в минуту.

Ослабевает перистальтика, развивается кишечный стаз. В крови нарастает лимфопения, повышается уровень азота, снижается уровень общего белка, преимущественно за счет альбуминовой фракции. При исследовании кислотно-основного состояния крови выявляется метаболический ацидоз. Критический этап длится 5–10 дней. При обратном развитии психоза на первый план может выступать депрессивно-параноидный синдром или синдром Кандинского–Клерамбо.

Фебрильную шизофрению следует отличать от злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) с гипертермией, развивающегося иногда при лечении нейролептиками. Фебрильная шизофрения требует интенсивной терапии с помощью плазмафереза, ЭСТ и др.

В остальном лечение симптоматическое.

Главным признаком, по которому Крепелин различал МДП и «раннее слабоумие», был исход. «Раннее слабоумие», как считал Крепелин, лишь изредка заканчивается выздоровлением. Правда, в своем учебнике по психиатрии, вышедшем в 1910 г., он все же отметил, что имеются данные о выздоровлении в 13% случаев, но одновременно сослался на множество современных ему исследований, в которых подтверждалось неуклонное прогрессирование болезни с углублением психического дефекта.

Из представлений Э. Блейлера о шизофрении как группе заболеваний следовало, что течение, исход и прогноз при шизофрении могут быть разными. В то же время Блейлер отмечал, что, несмотря на периоды ремиссии и обратного развития, шизофрения, вероятно, никогда не проходит окончательно. Лангфельдт выделял ядерную, или истинную, шизофрению, при которой прогноз неблагоприятный, и шизофреноподобные психозы, отличающиеся благоприятным прогнозом, острым началом, хорошим состоянием психических функций до приступа, симптомами депрессии. Течение и исход шизофрении должны рассматриваться с точки зрения не только явной психической патологии, но также социальной адаптации — работоспособности, межличностных взаимоотношений, независимости и самооценки. Лучше всего исход заболевания рассматривать как процесс, а не состояние в некий момент времени.

Многие пытались выявить анамнестические и клинические признаки благоприятного течения шизофрении, не зависящие от лечения (табл. 1). Оказалось, однако, что легче предсказать неблагоприятный прогноз, чем благоприятный. Крайне сложен вопрос о полном излечении шизофрении. Мы знаем, что сахарный диабет пока неизлечим, несмотря на прекрасные результаты заместительной терапии, и точно также язва желудка может зарубцеваться, но предрасположенность к повышенной кислотности и инфекция Helicobacter pylori сохраняются. Шизофрения — это не только симптомокомплекс, но и скрытая предрасположенность. Так можно ли устранить ее окончательно с помощью современных средств? Является ли ремиссия только приостановкой болезни или же ее обратным развитием (как предполагал Э. Блейлер)? Могут ли какие-либо факторы спровоцировать приступ даже на фоне устойчивого излечения? Наконец, можно ли ставить диагноз шизофрении при стойкой ремиссии? К сожалению, ответа на эти вопросы пока нет.

Прогностические признаки при шизофрении Аффективная тупость Хорошая социальная адаптация до Слабо выраженная агрессивность Выраженная агрессивность Выраженный бред преследования и Чувство вины, мысли о смерти другие параноидные симптомы Наличие шизоидной или диссоци- Напряженность и тревожность альной психопатии Шизофрения в семейном анамнезе Отсутствие шизофрении в семейном Отсутствие аффективных рас- Аффективные расстройства в семейстройств в семейном анамнезе ном анамнезе Выделяются два типа течения шизофрении: непрерывный и приступообразный. Рядом авторов выделяется еще один тип течения — рекуррентный (лат. recurrens — возвратный, периодический со светлыми промежутками между приступами), что, однако, признается не всеми.

При непрерывном типе течение характеризуется нарастанием вялости, эмоционального оскудения, утратой социальной адаптации. Спонтанные ремиссии не наблюдаются, лечебные же могут иметь место, причем даже продолжительные и хорошего качества и удерживаться до тех пор, пока применяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен. Неблагоприятным является вариант, начинающийся в подростковом и юношеском возрасте (злокачественная параноидная, гебефреническая и простая формы).

Приступообразный тип течения (шубообразная шизофрения от нем. schub — толчок, сдвиг) в зрелом возрасте является наиболее распространенным и наблюдается у 54–72% больных. Характер приступов по их остроте, клиническим проявлениям и продолжительности бывает различным. Но с каждым последующим приступом межприступные промежутки становятся короче и нарастают изменения личности. Обострения наступают спонтанно или под влиянием дополнительных вредностей. При неблагоприятном развитии болезни, после 3–4 приступов, течение ее может стать непрерывным и нарастают явления дефекта в форме апатии, эмоциональной холодности, аутизма с манерностью поведения и обеднением мышления, приобретающего характер резонерства. В благоприятных случаях, после нескольких приступов, наступает относительная стабилизация процесса, дефект оказывается невыраженным, больные адаптируются в семье, сохраняется их трудоспособность.

Типы течения шизофрении не являются неизменными для больного. Они зависят не только от лечебных средств, но и от многих биологических и психологических факторов. Среди последних очень важное место занимают отношение и поведение членов семьи и товарищей по работе.

Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. Дифференциально-диагностическую оценку приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от экзогенных, аффективных психозов и от некоторых форм психогенных заболеваний. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных, чаще зрительных, расстройств.

При биполярном расстройстве психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами и не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении.

Отличие шизофрении от психогенно обусловленных острых транзиторных психических расстройств определяется отсутствием у последних шизофренического изменения личности больных и общей динамикой заболевания. При реактивных психозах бред по содержанию вытекает из психической травмы, возникает вслед за нею и исчезает, если психотравмирующая ситуация разрешается (критерии К. Ясперса).

Раньше больных шизофренией госпитализировали на длительный срок. Однако слишком долгое пребывание в стационаре приводит к отрицательным последствиям. Сегодня, в связи с тенденцией к снижению затрат на лечение, наблюдается другая крайность: госпитализация бывает слишком короткой, и ее положительный эффект не достигается. Многих вообще не госпитализируют, и они пополняют армию бездомных.

Появление симптомов шизофрении само по себе не является показанием для госпитализации. Если обеспечена достаточная социальная поддержка, а психическое состояние больного не угрожает ему самому или окружающим, лучше попытаться лечить его амбулаторно. При этом сохраняется привычная система социальных связей. Если больной опасен сам для себя или для окружающих, то необходима госпитализация. Мысли о самоубийстве или убийстве у больных шизофренией особенно опасны. В состоянии психоза контроль над побуждениями утрачивается, особенно при наличии императивных псевдогаллюцинаций, бреда преследования. При растерянности, резкой тревожности способность к самообслуживанию утрачивается, и тогда также необходима госпитализация. Иногда приходится прибегать к госпитализации по социальным показаниям. Это может понадобиться, например, если дома больному не может быть уделено достаточное внимание (заболел кто-то из родных, родился ребенок) или же для того, чтобы уберечь его от агрессии со стороны окружающих.

Показания к госпитализации при шизофрении:

1. В целях защиты:

• защита жизни и репутации больного;

• защита отдельных лиц или общества от больного;

• удаление больного из вредной среды.

Диагностические:

•наблюдение;

•специальные методы исследования (например, КТ/МРТ).

Терапевтические:

•убеждение больного и его семьи:

– начать и продолжать лечение;

– изменить образ жизни.

4. Медикаментозное лечение:

• сложное лечение, невозможное в амбулаторных условиях;

• интенсивное лечение потенциально токсичными средствами или режим лечения, требующий тщательного наблюдения;

• обеспечение приема лекарственных средств больными, находящимися в состоянии спутанности сознания или не выполняющими врачебные предписания по иным причинам.

5. Семейные и социальные показания (в настоящее время редко учитываются в связи с дороговизной лечения и тенденцией к сокращению сроков госпитализации):

• социальная реабилитация, групповая психотерапия (в том числе восстановление социальных навыков и обязанностей), привлечение в психотерапевтическую группу;

• облегчение ситуации в семье, изучение семейных отношений в спокойной обстановке.

6. Методы лечения, невозможные вне больницы (например, ЭСТ).

После того как решение о госпитализации принято, больному необходимо четко объяснить ее причины. Надо использовать малейшую возможность для того, чтобы добиться добровольного согласия больного на госпитализацию. Иногда этого достичь не удается изза выраженных психических расстройств, но все же в большинстве случаев твердая уверенность врача в пользе временной госпитализации дает благоприятный психологический эффект. В стационаре многие больные испытывают облегчение — они чувствуют себя в безопасности, в том числе и от собственных неконтролируемых действий. В стационаре необходимо обеспечить больному максимально возможную свободу передвижения. В то же время должны быть сформулированы и вывешены четкие правила поведения, касающиеся курения, выхода из отделения, посещений и личных вещей.

Раздражители, способные вызвать агрессивные или сексуальные чувства (например, телепередачи), должны быть сведены к минимуму. Необходимо помнить, что агрессивное поведение чаще бывает обусловлено реакцией на чрезмерные ограничения, провоцирующие действия персонала или других больных, чем императивными псевдогаллюцинациями. Говорить с больным надо недвусмысленно и кратко, так как подробные или уклончивые объяснения могут спровоцировать тревогу, растерянность и злобу. Иногда приходится прибегать к фиксации или изоляции, хотя в идеале агрессивное поведение должно подавляться применением нейролептиков. Нередко больные отказываются от пищи и лечения. Недопустимо, чтобы такие действия наносили вред больному, и это необходимо объяснить как ему самому, так и членам его семьи. При необходимости используют в/в введение жидкостей и искусственное питание (соблюдая при этом соответствующие юридические нормы). Любые принудительные действия должны быть твердыми, и ни в коем случае не карательными.

Выписка и переход к амбулаторному лечению должны быть тщательно продуманы. Преждевременная выписка без должной подготовки больного к жизни в обществе может сделать невозможной дальнейшую социальную реабилитацию. Это особенно важно для тех, кто за время пребывания в стационаре потерял связи с родными и друзьями.

Показания к выписке при шизофрении:

• Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих.

• Значительное уменьшение проявлений, резко затрудняющих жизнь в обществе; улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях.

• Все, что больной мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения.

• Имеется стабильная ремиссия (даже при наличии остаточных симптомов).

• Больной способен отвечать за свое поведение.

• Обеспечено амбулаторное лечение.

• Больной достаточно реалистично воспринимает действительность и способен трезво рассуждать о своем состоянии.

• Нормальные социальная адаптация и межличностные отношения.

• Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы.

• Больному есть где жить.

• Больной способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен.

• Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки.

• Больной способен соблюдать врачебные предписания — самостоятельно или с помощью близких.

• Больной не вовлечен в судебную тяжбу.

• В анамнезе — повторные побеги при госпитализации.

• Больной настоятельно требует выписки — даже вопреки совету Лечение шизофрении за короткий период времени проделало большую эволюцию. В течение первых двух десятилетий ХХ века использовался метод лечения сном, который у части больных вызывал положительные результаты. Заметный перелом наступил в 30-х годах, когда венский психиатр M. Sakel и будапештский L. Meduna сообщили об успешном применении инсулинокоматозного и судорожного методов лечения шизофрении.

С начала 50-х годов с введением в клиническую практику психофармакотерапии эффективность лечения психозов стала сравниваться с эффективностью лечения внутренних болезней. Психотропные препараты изменили облик психиатрических больниц, так как с их помощью стало возможным устранять психомоторное возбуждение и корригировать нарушенное поведение больных.

Взаимосвязь дофаминблокирующей активности «классических»

нейролептиков не только с антипсихотической мощностью, но также с выраженностью их побочных эффектов существенно затрудняет фармакотерапию непрерывно протекающей шизофрении. Будучи действенным средством устранения продуктивных расстройств, снижения частоты рецидивов и сдерживания прогредиентности, эти препараты малоактивны в отношении негативной симптоматики, а поэтому не оказывают заметного влияния на прогноз заболевания. Более того, индуцируемые ими заторможенность, уплощение аффектов, обеднение мышления, снижение энергии, ослабление побуждений бывают трудноотличимы от «ядерных» дефицитарных симптомов (табл. 2). Некоторые осложнения терапии оказываются необратимыми (поздняя дискинезия) или представляют опасность для жизни (ЗНС). С экстрапирамидными побочными явлениями нередко связаны нон-комплайенс и отказы больных от продолжения приема лекарств. К тому же, в 25–30% случаев больные шизофренией оказываются резистентными к терапии антагонистами дофамина. В итоге перечисленные факторы способствуют повторным госпитализациям, прогрессированию социальной и профессиональной дисфункции. Только в течение одного года после первого приступа, даже при соблюдении врачебных предписаний, у 60% пациентов симптоматика обостряется вновь.

Сходство дефицитарных симптомов с побочным действием типичных нейролептиков (Y. Lecrubier, 1986) Дефицитарные симптомы Побочные эффекты нейролептиков • Аффективное уплощение • Безразличие • Безынициативность • Утрата мотивации • Абулия • Нарушения внимания • Нарушения внимания • Заторможенность • Заторможенность • Повышение мышечного тонуса • Повышение мышечного тонуса В последние годы в лечении шизофренических расстройств происходит прогресс от терапии классическими нейролептиками к терапии новыми серотонин-дофаминовыми антагонистами. Широкий спектр их антипсихотического и антидефицитарного действия, быстрота наступления клинического улучшения наряду с отсутствием выраженных экстрапирамидных побочных эффектов способствует более охотному соблюдению больными режима лечения и продуктивному участию в психосоциальных реабилитационных программах. Благодаря несомненным преимуществам они широко используются и, возможно, вскоре заменят собой традиционные нейролептики.

Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями назначают антидепрессанты. Учитывая необходимость длительного лечения, применяются нейролептики пролонгированного действия: модитен-депо, галоперидол-деконоат и др. В последнее время в клинической практике лечения тяжелых форм шизофрении все шире применяются эфферентные методы.

Психотерапия при шизофрении является весьма необходимым средством по мере выхода из острого психотического состояния. На фоне поддерживающей медикаментозной терапии психотерапия может оказаться решающим фактором в предотвращении рецидивов и опасных действий больных.

Реабилитация подразумевает комплекс мероприятий по возможному сохранению, а при утрате — восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Она складывается из биологической терапии (лекарственные средства, шоковые методы и др.), психотерапии и специальных мер и методов, направленных на социальную адаптацию больного в обществе.

Таким образом, при терапии шизофрении выделяют четыре относительно самостоятельных этапа:

1) купирующая антипсихотическая терапия, направленная на нормализацию поведения, исчезновение психомоторного возбуждения, уменьшение выраженности продуктивной психотической симптоматики, восстановление критики и сознания болезни;

2) долечивающая или стабилизирующая терапия (подавление резидуальной продуктивной симптоматики);

3) коррекция негативной симптоматики и восстановление прежнего уровня социально-трудовой адаптации;

4) профилактическая терапия в целях поддержания оптимального психосоциального функционирования и предупреждения рецидива с помощью минимально эффективной дозы нейролептика.

БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Хронические бредовые расстройства Эта группа включает расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характеристикой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. По-видимому, эта группа гетерогенная, имеющая неопределенную связь с шизофренией. Она включает паранойю (параноидное состояние) и инволюционный параноид.

Паранойя (параноидное состояние) Расстройства, характеризуемые наличием доминирующего, систематизированного, инкапсулированного бреда, лишенного свойственной шизофрении причудливости, сопровождаемого адекватным для содержания идей аффектом и минимальным снижением личности.

История. Древнегреческий термин «паранойя» (para nous — «рассудок вне себя») еще в античные времена использовался для обозначения помешательства. Он возрожден в 1818 г. Heinroth в описаниях бредовых идей преследования и величия. Esquirol (1838) термином «мономания» обозначал бред, не связанный с нарушениями поведения. Kahlbaum (1863) использовал термин «паранойя» при описании хронических бредовых расстройств. Kraepelin (1921) описывал паранойю как хроническое состояние с постепенным началом, отличающееся от dementia praecox отсутствием галлюцинаций и деградации личности. В МКБ-10 хронические бредовые расстройства понимаются как состояния, весьма близкие к паранойе в описании Kraepelin.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 25–30 больных на 100 000 населения, за год диагностируется 2–3 новых случая на 100 000. Часть больных остается вне поля зрения психиатров. Они редко обращаются за помощью сами, обычно их побуждают к этому родственники или правоохранительные органы. Начало чаще в среднем возрасте, пик госпитализаций приходится на 30–40 лет.

В 2/3 случаев больные разведены.

Этиология неизвестна. Это — не ранняя стадия шизофрении, поскольку катамнестические наблюдения не обнаруживают тенденцию к смене первоначально поставленного диагноза. Не выявляется и генетической связи с шизофренным спектром заболеваний. Расстройство, возможно, имеет пока не обнаруженную биологическую причину, поскольку при опухолях или травмах в зонах лимбической системы и базальных ганглиев могут наблюдаться клинически сходные картины. Есть тенденция к появлению расстройств в отдельных специфических ситуациях (миграционные и тюремные психозы, паранойя кверулянтов). Для этих ситуаций характерны ожидания жестокого обращения и унижения, недоверие, зависть или ревность, социальная изоляция, размышления о возможных значениях мотивов окружающих. Психодинамические теории возникновения исходят из предположения о трудностях в установлении близких, доверительных отношений, испытываемых больными в преморбиде. Дефект складывается вследствие враждебного семейного окружения (опекающая мать и холодный или жестокий отец). Повышенная чувствительность и ощущение собственной малоценности могут вести к формированию идей превосходства.

Клиника. Больной обычно следит за своей внешностью, признаки снижения личности, нарушений ориентировки и памяти не выявляются. В зависимости от содержания бреда больной может выглядеть подозрительным, эксцентричным или враждебным. Аффект определяется содержанием бреда. Типология бреда определяется доминирующей темой.

Эротоманический (синдром Клерамбо), или бред любовного очарования, связан с представлением о влюбленности в пациента какогото лица, чаще более высокого социального статуса, начальника, знаменитости, иногда совершенно незнакомого с больным. Чувство носит характер не сексуальной притягательности, а скорее романтической любви и духовного союза. Оно может держаться в секрете, но чаще проявляется в разнообразных попытках контакта с объектом бреда. Чаще встречается у женщин.

Бред величия (реформаторства, изобретательства и др.) может характеризоваться представлением пациента о наличии у себя особых, не признаваемых окружающими талантов, знаний, сделанном важном открытии, особых отношениях со знаменитостями или божеством. В последнем случае больные часто становятся лидерами религиозных сект.

Бред ревности (супружеская паранойя, синдром Отелло) всегда сопровождается поиском доказательств, уличающих супруга в неверности, попытками контролировать его поведение.

Бред преследования (сутяжный, кверулянтский) может включать предположения о разнообразных способах причинения какого-то вреда больному, препятствовании в достижении его целей, на что больной часто реагирует агрессивным и сутяжным поведением («преследуемый преследователь»).

Ипохондрический бред связан с представлениями о собственных физических дефектах, дисфункции органов, о том, что больной является источником неприятных запахов. Пациенты настойчивы в обращениях к интернистам с просьбой о помощи.

Чаще встречаются сюжеты преследования, ревности и величия, реже — ипохондрический и бред любовного очарования. Хотя изложение содержания бреда и представляется иногда многословным, обстоятельным и причудливым, формальные расстройства мышления отсутствуют. Всегда есть риск суицидных тенденций и разрушительной агрессии, к бредовым переживаниям всегда отсутствует критика. Началу расстройства обычно предшествует какая-то ситуация, сыгравшая роль пускового фактора. Более характерно острое развитие с нарастающей детализацией и систематизацией бреда.

Около 2/3 больных сохраняют признаки расстройства пожизненно, у остальных в катамнезе обнаруживается послабление или исчезновение симптоматики. Развод обычно приостанавливает развитие бреда ревности, хотя критика к прошлым переживаниям продолжает отсутствовать. Эротоманический, ипохондрический и бред преследования имеют лучший прогноз по сравнению с бредом ревности и величия. С хорошим прогнозом коррелируют: высокий уровень социальной адаптации, наличие провоцирующих факторов, женский пол, раннее и острое начало.

Диагноз ставится на основе наличия бредовой системы с нетипичными для шизофрении характеристиками (содержание в принципе возможно) в течение не менее 3 мес; стойкие галлюцинации в любой сфере отсутствуют; бредовые идеи структурно не связаны с аффективными расстройствами (депрессией); отсутствуют признаки органического поражения мозга или нарушения, вызванного психоактивными средствами.

Лечение. Показанием для госпитализации является риск социально опасного поведения. Больные легко включают назначение лекарств в бредовую систему, что приводит к нон-комплайенсу, поэтому целесообразно не настаивать на немедленной медикации, а дождаться установления терапевтического контакта. Нейролептики, антидепрессанты, литий и карбамазепин являются препаратами выбора, однако вполне убедительных доказательств их эффективности при лечении паранойи пока нет.

Психотическое состояние, развивающееся впервые в пожилом (пресенильном) возрасте (45–60 лет), на фоне климакса с присущими ему соматовегетативными нарушениями и проявляющееся своеобразными по структуре бредовыми картинами. Характеризуется медленным развитием систематизированных бредовых идей. Отличается от психозов органической природы отсутствием выраженного дефекта или слабоумия в исходе заболевания.

История. Инволюционные (пресенильные) психозы были описаны Э. Крепелином в 1896 г. в процессе создания им нозологической систематики в психиатрии. В последующем катамнестические и генетические исследования вносили определенные сомнения в их нозологической самостоятельности. Высказывались мнения, что они представляют собой формы реактивных состояний на патологически измененной почве, поздно манифестирующие эндогенные психозы, инициальные психотические стадии органического поражения головного мозга и т. д. Клиническая обособленность инволюционного параноида определяется своеобразием его проявлений и динамики.

Клиника. В начале болезни возникают и постепенно нарастают недоверчивость, подозрительность. В высказываниях и поступках родственников, соседей больной усматривает признаки враждебности, недоброжелательного отношения к себе. Постепенно эти переживания трансформируются в интерпретативный бред, содержанию которого свойственны мелкомасштабность, конкретность.

Бред проявляется простым, бытовым содержанием, касается лиц из непосредственного окружения больного и повседневных житейских событий, угрозы благополучия, здоровья и жизни больных, а также их близких, что дает основание называть его «бредом малого размаха» или «обыденных отношений».

Больные включают в свои бредовые переживания ограниченный круг лиц: либо соседей по квартире, которые будто бы враждебно относятся к ним и всячески их притесняют, либо сослуживцев, которые их якобы преследуют. Содержание бредовых идей связано с конкретными событиями обыденной жизни и не является чем-то необычным, фантастическим. Больные заявляют, что соседи или какие-то другие лица тайком проникают в их отсутствие в квартиру, при этом портят вещи, царапают мебель, крадут деньги, вынимают мясо из кастрюли с супом (бред ущерба), подсыпают в пищу яд (идеи отравления) и т. д. Бред может сочетаться с тревожно-подавленным настроением, но при соответствующей фабуле настроение бывает несколько приподнятое, оптимистичное. Иногда высказывания больных выглядят правдоподобными и вводят в заблуждение окружающих. Встречаются ипохондрические идеи, идеи ревности, иногда — сексуальная тематика, в результате чего сексуальное поведение больных становится неправильным и может содержать социально опасные тенденции.

Вместе с бредовыми переживаниями у больных иногда наблюдаются иллюзорные и галлюцинаторные проявления, чаще всего слуховые. Больные слышат шум за стеной, угрожающие голоса, осуждающие их действия и поступки. Часты случаи включения различных сенесто-ипохондрических ощущений. Больные испытывают неприятные ощущения в различных частях тела, часто в области половых органов. По-бредовому оценивая наличие этих ощущений, связывают их с последствиями отравления или другого воздействия со стороны преследователей или враждебно настроенных лиц.

В борьбе с мнимыми недоброжелателями они стеничны, преисполнены сил и готовности бороться со своими «недоброжелателями», обращаются с жалобами и заявлениями на «обидчиков» в полицию, административные органы, призывают на помощь общественность. Особенно активны в плане обмена жилплощади, дабы избавиться от соседей-преследователей. Нередко они не один раз меняют по бредовым мотивам свою жилплощадь, но и на другом месте вскоре включают в бред новых жильцов.

Прогноз инволюционного параноида малоблагоприятен. Инертности и стойкости психопатологических проявлений способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга. У большинства больных бред сохраняется многие годы, а иногда и всю жизнь, не обнаруживая склонности ни к прогрессированию, ни к обратному развитию. Больные сообщают в однотипных выражениях о своих жалобах, тревогах и бредовых опасениях. При продолжительном лечении нейролептиками возможны значительные ослабления болезненных проявлений и достаточно критическое отношение к своим прежним переживаниям. Однако полного выздоровления, как правило, не отмечается. У больных обнаруживаются своеобразные изменения личности: сужение круга интересов, монотонность проявлений, тревожность и подозрительность. Вместе с тем инволюционный параноид к деменции не приводит.

Стандарт параклинического обследования нацелен на исключение органического поражения мозга и сопутствующей соматической патологии.

Лечение бредовых психозов инволюционного периода проводится главным образом психотропными средствами по показаниям, общим для всех аффективных и бредовых расстройств, но с учетом замедленного метаболизма лекарств (в меньших дозах). При затяжных фармакорезистентных меланхолиях применяют ЭСТ. Лечение гормональными препаратами неэффективно.

Реактивные параноиды обладают чертами патогенеза, отличающими их и от диссоциативных, и от симптоматических психозов.

Имеют отчетливую связь со стрессом и психосоматическим истощением. В 1931 г. их описал видный отечественный психиатр С. Г. Жислин, назвав «параноидами внешней обстановки» («реакциями патологически измененной почвы»), и выделил два варианта: острый и затяжной. Эти психозы так и называются — «жислиновские».

Клиника. У людей до того здоровых, в условиях непривычной внешней обстановки, после переутомления или длительного лишения сна быстро развертывается бред преследования: больной начинает замечать, что он находится во враждебном окружении, за ним следят отдельные подозрительные лица или целая шайка; они сговариваются, обмениваются многозначительными замечаниями или условными знаками; его собираются ограбить, убить. Все происходящее имеет непосредственное отношение к замышляемому злодеянию; больной чувствует себя обреченным, окруженным врагами.

Развертывающийся в течение часов-суток бред преследования сопровождается резким непрерывно нарастающим аффектом страха.

Он пытается спасти свою жизнь, выбрасываясь на ходу из вагона или защищаясь от мнимых преследователей. Иногда он бросает свои вещи или предлагает их, чтобы умилостивить своих «врагов». Бывают случаи попытки самоубийства с целью избавиться от ожидаемых мучений. В других случаях больные ищут спасения у представителей власти или медицинского персонала. Заболевание продолжается не более нескольких суток. Будучи выведен из обстановки, больной вскоре начинает относиться критически к имевшим место бредовым идеям и полностью выходит из своего состояния. По выздоровлении больной помнит все, что происходило с ним с начала заболевания, за исключением периода помраченного сознания на высоте аффекта.

С учетом того, что острые параноиды внешней обстановки были описаны Жислиным на примерах, встречающихся у пассажиров, следующих транзитом по железной дороге, их еще называют «железнодорожными параноидами».

Наблюдаются главным образом в военное время, большей частью у раненых, в тот период, когда они близки к выздоровлению.

Картина развертывается постепенно, с отдельных, отрывочных, не всегда правильно оцениваемых окружающими идей отношения.

Постепенно симптоматика нарастает и оформляется и затем в течение нескольких месяцев остается стационарной, чтобы после этого постепенно, медленно, с колебаниями сойти на нет.

Клиника весьма характерна. Больные заторможены, малодоступны, неразговорчивы. На вопрос отвечают не сразу, иногда лишь после многократных повторений. Ответы кратки, скупы, не всегда вразумительны, иногда представляют собой стереотипные короткие фразы (например, на все вопросы отвечает: «Не могу знать», или «Предал», «Судите меня», «Недостоин»). В связи с этим беседа с больным представляет большие трудности. Настоящей недоступности, однако, нет, так как при терпеливом и длительном расспросе содержание переживаний постепенно проясняется. Бред резко отличается от элементарного бреда преследования, который имеется при параноиде внешней обстановки. Вместо ярких представлений о непосредственной опасности, исходящей от окружающих, фигурируют главным образом своеобразные идеи отношения и самообвинения. Окружающие намекают, что он предатель, трус, изменник, уклоняется от выполнения воинского долга, что рана получена им не в бою, считают его «самострелом», не веря его рассказам, документам. Он бессилен против всеобщей враждебности. Говорит, что каким-то образом пришли известия и из дома о его неблаговидных поступках в прошлом. Все вкривь и вкось толкуют каждое его слово.

Врачи и сестры его презирают, не любят. Он не может защищаться — так сильно общее предубеждение против него. Он чувствует это по отдельным словам, знакам, выражению лиц окружающих. Он «пропал», погиб, его будут судить или уже осудили и готовят к казни.

Но он не боится смерти; больше всего его мучает положение отверженного, презираемого.

Отношение больного к этим обвинениям не всегда одинаково.

В одних случаях он с готовностью признает себя виновным во всех преступлениях, в том, что он является «изменником», «самострелом» и пр., как бы это ни противоречило реальным и очевидным фактам. При этом больной ссылается на «мнение» и «замечания»

окружающих. Сам он не в состоянии конкретно указать, в чем он, собственно, виновен, но в общей форме постоянно и стереотипно повторяет, что он «изменник родины» и заслуживает казни. В других случаях он настойчиво повторяет, что он не виновен в возводимых на него обвинениях, но считает себя виновным в других, менее важных и большей частью неопределенных преступлениях. Он готов нести любое наказание или просит дать ему возможность искупить свою вину: может быть, его документы не в порядке; может, он плохо себя вел, в госпиталь ему не следовало ложиться, он недостоин здесь лежать; может, он в чем-то еще провинился. Пусть его расстреливают, лучше смерть, чем жить в таком положении. Он уже погиб, все кончено, ему нельзя помочь. Его собираются уничтожить, пусть делают это скорее. Разубеждения не действуют. Врач пытается объяснить больному, что он не может быть «самострелом», так как ранен в бою осколком мины, хорошо известно, что больной честно выполнял свой долг и, наоборот, заслуживает большой похвалы.

Больной недоверчиво выслушивает и отвечает: «Да, правильно, мне готовят высшую, высшую меру...». Ко всем этим высказываниям присоединяются другие, имеющие отношение к стержню переживаний. Сосед по койке присвоил его документы, его хотят запутать, он не знает, в качестве кого он «сам тогда останется». Кто-то ходит под его именем в физиотерапевтический кабинет. Больной неправильно называет город, в котором находится: называет место, откуда привезен; считает, что его с какой-то целью «кружили» и затем привезли обратно. Нередко присоединяются сенестопатии; больной жалуется на тягостные ощущения в теле; иногда отказывается отвечать, говорит, что не может ничего сообразить, потому что «внутри горит», «ссыхается», «тянет» и пр.

Все сказанное удается установить лишь после многочасовой беседы или повторных разговоров с больным. Речь монотонная, мимика бедная, хотя и не лишенная некоторой однообразной выразительности. Движения медленны; больной может целыми днями лежать на койке. Это дает представление и о господствующем аффективном фоне. Нет страха, преобладает монотонный, невыразительный, тревожно-тоскливый аффект, который может производить впечатление эмоциональной вялости, но после близкого ознакомления с больным удается установить наличие напряженной скрытой тревоги или отчаяния человека, свыкшегося со своим безвыходным положением. Продолжительность болезни измеряется месяцами (чаще 3–6 мес). Выздоровление полное без изменения личности, с полной критикой к перенесенному заболеванию.

Характерна предшествующая ситуация витальной угрозы и повышенной моральной ответственности. Заболевание возникает не в разгар раневого процесса, а в период, когда больной близок к выздоровлению. Именно патологическое «изменение почвы», наступившее в результате длительного течения болезни, является необходимым для возникновения специфической реакции в ответ на совершенно недостаточную для подобного реагирования ситуацию.

ИНДУЦИРОВАННОЕ БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Впервые описано в 1877 г. французскими психиатрами Lasegue и Falret как «folie a deux» («помешательство вдвоем»), поскольку чаще всего включает двух лиц, находящихся в тесных, обычно семейных отношениях и последовательно развивающих сходные бредовые переживания. Предрасполагающим фактором является психологическая и иная зависимость от лица, индуцирующего бред, относительная изоляция от окружения. Перенимаемая бредовая система обычно становится у индуцированного лица более правдоподобной и близкой к реальности. Наиболее частыми сюжетами являются ипохондрический и бред преследования. Индуцированный бред может появляться на фоне расстройства личности, но состояние никогда не развивается до контакта с индуктором и полностью не соответствует критериям шизофрении и бредовых расстройств. Терапия включает лечение заболевания у индуктора бреда, отделение индуцированного лица и обеспечение ему эмоциональной поддержки.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. При шизофрении может наблюдаться:

Б. Онейроид Г. Сумеречное помрачение сознания Д. Ничего из перечисленного 2. При шизофрении наблюдается синдром:

А. Апато-абулический Б. Амнестический В. Психоорганический Г. Никакой из перечисленных Д. Все перечисленные 3. При шизофрении нарушения в эмоциональной сфере проявляются:

А. Эмоциональным оскудением Б. Эйфорией В. Слабодушием Г. Дисфорией Д. Эмоциональной тупостью 4. Дефицитарный симптомокомплекс при шизофрении включает все, кроме:

А. Эмоциональной тупости В. Прогрессирующей амнезии Г. Редукции энергетического потенциала 5. К «основным» (негативным) симптомам при шизофрении относится:

Б. Псевдогаллюцинации В. Эмоциональная тупость Г. Психические автоматизмы Д. Все перечисленное 6. В клинике кататонической формы шизофрении возможно появление всего перечисленного, кроме:

А. Кататонического возбуждения В. Псевдодеменции Г. Вербигерациий Д. Негативизма 7. Наиболее частым синдромом при параноидной шизофрении является:

А. Кататонический Б. Синдром психического автоматизма (Кандинского–Клерамбо) В. Вербальный галлюциноз Г. Депрессивно-параноидный 8. Заболевание, при котором, как правило, не страдает память:

В. Болезнь Паркинсона Д. Болезнь Альцгеймера 9. Развитие парафренного синдрома более характерно для:

А. Кататонической шизофрении Б. Параноидной шизофрении В. Прогрессивного паралича Д. Сосудистой деменции 10. Резонерство характерно для:

Б. Сосудистой деменции В. Паранойяльного развития личности Д. Невроза навязчивых состояний

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № Больной Р., 24 года, инвалид 1 группы. В течение многих лет почти непрерывно находится в психиатрической больнице. В отделении совершенно пассивен, большую часть времени ничем не занят, сидит на стуле, глядя в одну точку. Выражение лица тупое, безразличное. Иногда, по приглашению больных, садится играть в шахматы.

Играет без интереса, всегда проигрывает, встает и уходит. Крайне неряшлив, не следит за своей внешностью, умывается и причесывается только по настоянию персонала больницы. На свидание с матерью ходит неохотно. Не поздоровавшись с ней, сразу же лезет в сумку, достает принесенные продукты и, слегка кивнув головой, уходит в свою палату. В один из дней был взят на лекцию по психиатрии.

Вошел с видом полного безразличия, сел, даже не взглянув на аудиторию. На вопросы отвечал неохотно, смотрел при этом в сторону.

Отрывок из беседы:

Профессор: Почему Вы находитесь в больнице?

Больной: Не знаю, я здоров, лечение еще не закончено.

Профессор: Какое же лечение, если Вы здоровы?

Больной: (молчит, на вопросы не отвечает).

Профессор: Я слышал, что несколько лет назад Вы прыгнули из окна и сломали себе ногу. Зачем Вы это сделали?

Больной: Так… встряхнуться захотелось.

Профессор: Вы уже много лет находитесь в ПБ. Вам не хотелось бы вернуться домой, заняться чем-нибудь?

Больной: Нет, не хочу. Я здесь останусь.

Квалифицировать состояние, заболевание.

Задача № Больной С., 32 лет. Наследственность не отягощена. Имеет высшее образование, педагог. Болен психически в течение 2-х лет.

Психическое состояние: ориентировка сохранена. Беседует охотно, контакт формальный. Временами неадекватно, по непонятным причинам озлобляется. С окружающими больными и медицинским персоналом практически не общается. К труду привлечь не удается.

В одной из бесед с врачом сообщил: «Находясь в больнице 21 месяц, я слышу голоса людей в голове. Они говорят, что являюсь богом — Лениным… Вот и сейчас они говорят, чтобы я говорил всю правду… Чем я занимаюсь… Мне сказали, что я являюсь самим ангелом, потому что у меня день ангела и день рождения в один день, а у моей сестры Марии… я окрещен пионером. Жизнь человека будет мною продлена на 200 лет, люди омолодятся на 30 лет, потому что храмы и церкви будут открыты круглосуточно. Голоса говорят, что мой сын Володя родился 12 сентября, поэтому он находится на солнце, вход на солнце с левой стороны, а нам надо построить “свой рай земной — коммунизм”».

Квалифицировать заболевание и его форму.

Больная О., 15 лет, ученица 9 класса. Ранее спокойная, уравновешенная, последние полгода стала грубой, раздражительной. В школе дерзила, кривлялась, гримасничала на занятиях, после замечаний уходила из класса, где-то ходила. Начала курить, после порицания матери несколько дней не ночевала дома. Заявила, что ей скучно со сверстниками, «они все смешные дураки», на улице приставала к мужчинам.

В отделении клиники дурачится, кривляется, изображает акробатические движения, при этом оголяется, задирает халат, не смущаясь других больных, студентов. На увещевания медсестры громко смеется, высовывает язык и еще больше оголяется. Во время курации студентам предлагала поцеловать ее; когда студент отказался, ударила его, бессмысленно смеялась. Груба, нелепа в поступках, постоянно гримасничает, морщит лоб, хмурит брови, кривит рот. На свидании с родными громко смеялась, сваливала все принесенные продукты в одну тарелку, на замечание матери стала щипать ее. При беседе с врачом смотрит в сторону, отвечает формально, кривляется. Нанизывает одни слова на другие. Больной себя не считает, настаивает на выписке. Каких-либо планов, озабоченности будущим не высказывает.

Квалифицировать заболевание и его форму.

Задача № Больная Ю., 46 лет, проживает одна в коммунальной квартире.

С мужем в разводе, детей нет. Менопауза с 42 лет. Последние годы стала замечать, что в ее отсутствие в комнату кто-то проникает. Видела, что вещи переставлены, белье в шкафу лежит не в том порядке.

Замечала, что подпороли подкладку пальто, отбиты кусочки эмали на кастрюле. Несмотря на то, что за короткое время поменяла пять замков, в квартиру продолжали проникать. Подозревает, что сосед, слесарь, пользуется отмычками, терроризирует ее с целью выжить из квартиры. Неоднократно чувствовала особый вкус и запах у пищи, по ночам «как будто газ шел из замочной скважины». Поняла, что ее хотят убить, обратилась за помощью в милицию, где и была осмотрена психиатром, после чего госпитализирована.

Определить синдром и диагноз.

Задача № Мужчина 24 лет. Госпитализирован повторно. На протяжении предшествующего года он становился все более замкнутым, утверждал, что чувствует, как его коллеги постоянно наблюдают за ним и говорят о нем. С трудом концентрировался на работе, часто оставлял ее, выходя в туалет. На улице замечал, что люди обращают на него внимание и подозревают, что он гомосексуалист. Было чувство, что телефон прослушивают. В комнате слышал своих соседей, разговаривающих о том, что он делает и думает: «Сейчас он снова идет в туалет, он определенно гомосексуалист, мы должны попытаться избавиться от него». В конце концов, перестал работать и был уволен. После этого закрылся в квартире и выходил только с наступлением темноты. Чувствовал, что соседи подключают электричество к его гениталиям, переехал в другую квартиру. Но и там слышал голоса соседей и чувствовал их воздействие.

Определить синдром и диагноз.

Задача № Больная X., 22 года. Поступила в психиатрический стационар в состоянии сильного психомоторного возбуждения. Поминутно вскакивает с постели, кричит, плюется, стучит кулаками о стену, нападает на других больных и пытается их ударить. В постели все время крутится, то обнажается, сбрасывает с себя одежду, то натягивает на голову одеяло, бьет себя кулаками по голове, рвет постельное белье. Большей частью все это проделывает молча, выражение лица сумрачное, озлобленное. На вопросы то не отвечает, то начинает со злобой нецензурно браниться. Повторяет движения других людей:

врач поднял руку — и больная подняла, врач хлопнул в ладоши — и больная сделала то же. Временами, наряду с двигательным возбуждением, начинает без умолку говорить, в свою речь без всякого смысла включает слова и фразы, услышанные из разговора окружающих. Вот образец речи больной: «Уберите аминазин, в постели можете курить на голодный желудок, я вам сказала, чтобы психов гнать отсюда, бросьте издеваться, я сама вам покажу, хоть вы кривые, а я косая, инъекцию галоперидола закатите на стол (услышала, как врач сказала медсестре, что больной нужно сделать инъекцию галоперидола), я вся тут перемажусь, как свинья» и т. п.

Определить синдром и диагноз.

Задача № Женщина 25 лет, была доставлена машиной скорой помощи.

Муж сообщил, что пациентка до вчерашнего вечера была совершенно нормальной. Вчера заметила, что в ее офисе происходят странные вещи, что ее коллеги говорят о ней, все они вдруг стали другими и начали вести себя странно. Была убеждена, что за ней наблюдают, кто-то подслушивает ее телефон. Весь день она чувствовала себя «как во сне». Она была очень тревожной, не спала всю ночь, смотрела в окно. Несколько раз больная обращала внимание на поведение ворон на ближайшем дереве, оно казалось необычным.

Утром муж нашел ее молящейся на коленях. Пациентка часто билась головой о пол и бессвязно говорила о том, что ей поручена особая миссия, ее начальник — преступник, повсюду шпионы и что вскоре должно произойти нечто ужасное. Внезапно затихла, улыбнулась и сказала, что решила перейти в ислам. В это время она стала ликовать, хохотать, кричала, что она и ее муж с этого момента должны молиться одному и тому же Богу. Вскоре она вновь испытала ужас и обвинила мужа в том, что он пытался отравить ее.

При поступлении в больницу была испуганной и смущенной, но ориентировалась во времени, месте и собственной личности. Она находилась в постоянном движении: то стояла, то сидела, то передвигалась по комнате, крича и царапаясь, плача и смеясь, говорила бессвязно, переходя с одной темы на другую. Заявила, что она раскрыла тайный заговор. Повсюду спрятаны микрофоны и «птицы прилетают». Сомневается, действительно ли доктор является доктором, а не «переодетым шпионом». Стала говорить о своей «миссии», заявив, что Иисус был лжепророком, и что она убедит мир в том, что правильно, а что нет. Затем стала объяснять, что правда заключена в числах.

Так, 3 означает добро, сказала она, а 8 — зло и т. д.

Определить синдром и диагноз.

1. Шизофрения, простая форма. Апато-абулический синдром.

2. Шизофрения, параноидная форма. Парафренный синдром.

3. Шизофрения, гебефреническая форма.

4. Инволюционный параноид (хроническое бредовое расстройство). Паранойяльный синдром.

5. Шизофрения, параноидная форма. Параноидный синдром.

6. Шизофрения кататоническая. Кататонический синдром (возбуждение).

7. Острое бредовое расстройство. Параноидный синдром.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дмитриева Т. Б. Психиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 624 с.

2. Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия. — М.: МИА, 2009. — 832 с.

3. Тиганов А. С. Общая психопатология. — М.: МИА, 2008 — 128 с.

4. Кронфельд А. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Становление концепции синдромологии и концепции шизофрении. — М.: Класс, 2006. — С. 37–221.

5. Иванец Н. Н. и др. Психиатрия и наркология: учебник. — М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 832 с.

6. Гиляровский В. А. Учение о галлюцинациях. — М.: Бином, Лаборатория знаний, 2011. — 224 с.

7. Жмуров В. А. Большой толковый словарь терминов психиатрии. — М.: Джангар, 2010. — 864 с.

8. Корсаков С. С. Общая психопатология. — М.: Бином, Лаборатория знаний, 2003. — 480 с.

9. Кандинский В. Х. О псевдогаллюцинациях. — Нижний Новгород, Изд-во НГМА, 2001. — 158 с.

10. Коркина М. В. и др. Психиатрия. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 576 с.

11. Снежневский А. В. Общая психопатология. — М.: МЕДпрессинформ, 2010. — 208 с.

ШИЗОФРЕНИЯ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Под редакцией д-ра мед. наук, профессора Е. В. Снедкова Подписано в печать ??.09.2013 г. Формат бумаги 60841/16.

Бумага офсетная. Гарнитура NewtonC.

Печать офсетная. Уч.-изд. л. 2,12. Усл. печ. л. 2,8.

Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.