Учебно-методическое пособие для врачей

«Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА

Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ)

УТВЕРЖДЕНО

на заседании Учебно-методического совета по специальности (номер) _эпидемиология_ (название) «_20» _декабря 2013 г., протокол №_4_ Председатель УМС _/Несвижский Ю.В. / (подпись) (ФИО)

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОКОККОВЫХ ИНФЕКЦИЙ

Для врачей различных специальностей, обучающихся по программам дополнительного профессионального образования по специальности «Эпидемиология»

Москва – Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций.

Учебно-методическое пособие для врачей различных специальностей, обучающихся по программам дополнительного профессионального образования по специальности «Эпидемиология» под редакцией академика РАМН, профессора Н.И. Брико. Москва, 2013.

Авторский коллектив:

Брико Н.И. – академик РАМН, д.м.н., профессор, зав. кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Симонова Е.Г. – д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Костинов М.П. – д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Жирова С.Н. – к.м.н., доцент кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Козлов Р.С. - д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Муравьев А.А. – аспирант ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Рецензенты:

Селькова Е.П. – д.м.н., зам. директора по клинико-эпидемиологической работе ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского»

Роспотребнадзора Миронов А.Ю. – д.м.н., профессор кафедры микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова» Минздрава РФ Утверждено на заседании УМС по специальности "Медико-профилактическое дело" (протокол №4 от 20.12.2013 г.) В пособии представлены обучающие материалы для врачей по программе дополнительного профессионального образования «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций». Материалы могут использоваться для реализации очного, очно-заочного или дистанционного обучения. Учебно-методическое пособие структурировано в виде трех модулей, каждый из которых содержит учебные цели, перечень вопросов для изучения на лекциях или мединарах, семинарах или в форме самостоятельной подготовки, а также обучающие и контрольно-измерительные материалы (контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационные задачи).

«Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение………………………………………………………….……………………………. Учебно-тематический план ………………………………...……………………………….. Модуль 1. Пневмококковые инфекции как актуальная проблема здравоохранения 1.1. Современная ситуация по пневмококковым инфекциям в России и за рубежом………………………………………………………………………………… 1.2. Этиология пневмококковых инфекций и основы лабораторной диагностики……………………………………………………………………………. 1.3. Клинические аспекты пневмококковых инфекций……………………………… 1.4. Антибиотикотерапия и резистентность к антибактериальным препаратам…………………………………………………………………………... 1.5. Эпидемиология пневмококковых инфекций…………………………… ……… 1.6. Особенности эпидемиологического надзора и контроля за пневмококковыми инфекциями …………………………………………. ……… Модуль 2. Правовые и организационные основы иммунопрофилактики 2.1.Правовые основы иммунопрофилактики……………………………………….. 2.2.Организационные основы иммунопрофилактики……………………. 2.3.Безопасность иммунизации……………………………………………… …….. Модуль 3. Стратегия безопасной вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций 3.1.Вакцинные препараты против пневмококковых инфекций………………... 3.2.Профилактические аспекты универсальной вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций……………………………………………………………….. 3.3. Терапевтические аспекты вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций при соматической патологии………

Тестовые задания и ситуационные задачи…………………………………………… Список сокращений………………………………………………………………………… Приложения………………………………………………………………………………… «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания пневмококковой этиологии являются актуальной проблемой практического здравоохранения, что обусловлено ведущей ролью Streptococcus pneumoniae в структуре инфекций дыхательных путей. По мнению экспертов ВОЗ, Представляя серьезную медико-социальную проблему для многих стран мира, пневмококковые инфекции актуальны и для России.

Вместе с тем, проблеме пневмококковых инфекций в стране уделяется явно недостаточное внимание, несмотря на имеющиеся достижения в данной области.

Главное из таких достижений – создание эффективных способов профилактики данных инфекций, направленных на снижение затрат на лечение заболеваний, вызываемых пневмококком и смертности по этой причине. Доказанная в пневмококковых инфекций позволила рассматривать это мероприятие в качестве перспективного и рекомендуемого для внесения в календарь профилактических прививок.

пневмококковых инфекций невозможна без учета современных данных о возбудителе, восприимчивости населения, многообразии и эпидемиологической значимости и проявлении клинических форм. В связи с этим в данном учебнометодическом пособии рассмотрены все основные аспекты надзора и контроля за специфической профилактики.

В пособии представлены учебные материалы, структурированные по модульному принципу, призванные оказать помощь обучающимся специалистам в освоении соответствующей программы дополнительного профессионального образования «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций».

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

УЧЕБНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН

ПРОГРАММЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОКОККОВЫХ ИНФЕКЦИЙ»

актуальная проблема здравоохранения инфекциям в России и за лабораторной организационные иммунопрофилактики Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

вакцинопрофилактики пневмококковых соматической *л/м – лекция (для очной и очно-заочной форм обучения) / мединар (для дистанционной формы обучения) ** с/с.р- семинар (для очной формы обучения) / самостоятельная работа (для очно-заочной и дистанционной форм обучения) «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

МОДУЛЬ 1. ПНЕВМОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ КАК АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Современная ситуация по пневмококковым инфекциям в России и за 1.1.

рубежом Лекция/ Мединар «Современная ситуация по пневмококковым инфекциям в России и за рубежом»

Учебные цели – формирование у обучающихся системы знаний в области эпидемиологической ситуации по пневмококковым инфекциям и возможностей эффективного управления ею в современных условиях.

Продолжительность занятия – 2 часа Контрольные вопросы:

1. Чем обусловлена актуальность проблемы пневмококковых инфекций?

2. Классификация пневмококковых инфекций.

3. Какие клинические формы пневмококковых инфекций в настоящее время являются наиболее значимыми с точки зрения наносимого ими социальноэкономического ущерба?

4. Чем определяется значимость неинвазивных форм пневмококковых 5. Основные рекомендации ВОЗ по снижению бремени пневмококковых 1.2.

лабораторной диагностики принципы лабораторной диагностики»

пневмококковых инфекций, его фено- и генотипической гетерогенности, вирулентности и инвазивном потенциале, а также принципах лабораторной диагностики пневмококковых инфекций.

Продолжительность занятия – 2 часа Контрольные вопросы:

«Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

1. Дайте общую характеристику пневмококка в соответствии с действующими классификациями.

2. В чем заключаются основные фенотипические особенности 3. Охарактеризуйте генотипические особенности возбудителя.

4. От чего зависит частота встречаемости различных серотипов пневмококка?

5. Опишите серотиповой пейзаж возбудителя, характерный для РФ.

6. С какими серотипами возбудителя преимущественно связано развитие инвазивных пневмококковых инфекций?

7. Каковы основные принципы выделения пневмококка из клинического 8. Каковы основные морфологические особенности роста колоний 1.3. Клинические аспекты пневмококковых инфекций Лекция/ Мединар «Клинические аспекты пневмококковых инфекций»

Учебные цели – формирование и развитие профессиональных компетенций обучающихся в области клинико-диагностических особенностей инвазивных и неинвазивных форм пневмококковых инфекций.

Продолжительность занятия – 2 часа Контрольные вопросы:

классифицированные по способности проникать в обычно стерильные среды организма.

2. Перечислите наиболее распространенные клинические формы инвазивных пневмококковых инфекций?

внутрибольничных пневмоний?

4. В чем состоят клинические особенности пневмококковых пневмоний?

5. Перечислите клинические, физикальные и лабораторные признаки 6. Назовите наиболее опасные осложнения пневмоний у детей.

7. Наиболее частные осложнения менингита у детей.

«Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

8. Острый средний отит: клиника, диагностика, классификация осложнений.

пневмококковых инфекций»

Продолжительность занятия – 2 часа Учебные цели дальнейшее развитие профессиональных компетенций обучающихся в области клиники, особенностей диагностики и прогнозирования клинического течения отдельных значимых форм пневмококковых инфекций, основанное на углубленном изучении данного раздела.

Вопросы для изучения:

Инвазивные формы Другие инвазивные формы пневмококковой инфекции Неинвазивные формы Обучающие материалы Инвазивные формы Пневмонию могут вызывать более 100 видов микроорганизмов, однако только немногие из них (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionella species, большинство случаев этой патологии. Лидирующим этиологическим агентом пневмоний являются пневмококки, которые вызывают до 35% всех внебольничных и 3-5% внутрибольничных пневмоний. Как правило, этиологическую структуру удается расшифровать не более чем в 60% случаев, при этом среди расшифрованных пневмоний на пневмококковые приходится от 11% до 60%.

«Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Пневмококковая пневмония протекает по типу крупозной плевропневмонии, либо очаговой бронхопневмонии. Крупозная пневмония – острое инфекционноаллергическое заболевание, вызванное S. pneumoniae, при котором поражается одна или несколько долей легкого. Крупозная пневмония начинается внезапно с потрясающего озноба (неоднократные ознобы, если больной не получает жаропонижающих средств, предполагают другой диагноз), повышения температуры тела до 39о-40оС и выше, присоединяющейся боли в грудной клетке, усиливающейся при вдохе, тахипноэ и тахикардии. Основные жалобы больного на плевральные боли и одышку. Боли в области грудной клетки чрезвычайно сильные, дыхание становится частым, поверхностным и хриплым по мере того, как больной стремится щадить пораженную сторону. У многих больных отмечается умеренный цианоз в результате гипоксии, вызванной нарушением вентиляции легких или шунтирования крови, и раздувание крыльев носа. Кашель первоначально может быть сухим, но очень быстро становится продуктивным с трудно отделяемой, вязкой с прожилками крови или ржавого цвета мокротой. У больных может наблюдаться нарушение сознания, бред, галлюцинации. На губах и крыльях носа часто выступает герпес. Обычно крупозное воспаление наблюдается в одном легком, чаще в правом, и может охватывать одну нижнюю, среднюю или две доли.

При обследовании обращает на себя внимание ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки. Над областью поражения определяется усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, ослабление патологического процесса дыхание приобретает характер бронхиального, могут появляться разнокалиберные хрипы. По мере разрешения пневмонии может вновь выслушиваться крепитация.

При рентгенологическом исследовании в первые сутки болезни усилен легочной рисунок, Со 2-3 дня выявляется интенсивное затемнение ткани легких с определяется относительно редко. В периферической крови отмечается нейтрофильный гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

В случаях, заканчивающихся летально, обычно отмечается обширное поражение легких, выраженный цианоз и тахикардия. Развивается циркуляторный коллапс «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

или синдром острой дыхательной недостаточности (отек легких, ателектаз, образование гиалиновых мембран и формирование капиллярных тромбов, пневмония протекает у алкоголиков и лиц, получающих кортикостероиды.

Типичное течение пневмонии может осложниться развитием ателектаза легких, эмпиемы легких, перикардита, гнойного менингита. У больных часто вздут живот, а у тяжелобольных - паралитическая непроходимость кишечника. Это осложнение еще более затрудняет дыхание из-за высокого стояния диафрагмы. Часто отмечается нарушение функции печени с умеренно выраженной желтухой.

У больных, не получавших антибактериальную терапию, через 7-10 дней наступает кризис: обильное потоотделение, резкое снижение температуры тела и значительное улучшение самочувствия. При лечении соответствующими антибиотиками пневмококковая пневмония обычно быстро разрешается. Через 12-36 ч после начала лечения температура тела снижается, нормализуясь на 2- сут. лечения, пульс и дыхание начинают урежаться, плевральные боли воспалительного процесса.

Бронхопневмония развивается обычно на фоне острого респираторного бронхопневмонии двустороннее поражение легких выявляется в 5 раз чаще.

Пневмония часто развивается постепенно, маскируемая симптомами бронхита или бронхиолита. Наблюдается общая слабость, повышенная утомляемость, потливость. О развитии пневмонии можно предполагать в связи с ухудшением общего состояния, усилением одышки, тахикардии, повышением температуры.

Кашель умеренный, со слизистой, слизисто-гнойной мокротой. Боль в грудной клетке отмечается примерно у половины больных. Очаги воспаления обычно возникают в задних и задненижних сегментах легких. Из-за небольшого размера Прослушиваются влажные мелко - и средне-пузырчатые хрипы, реже – крепитация и трение плевры.

Часто при неадекватном лечении наблюдается затяжное течение процесса, при «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Решающим в диагностике является рентгеноскопическое исследование. При очаговой бронхопневмонии легочные и внелегочные осложнения регистрируются реже, чем при крупозной пневмонии.

пневмококковые осложнения (менингит, эндокардит, лигаментит, инфекции брюшной полости и др.). Это может произойти на ранней стадии пневмонии, когда пневмококки проникают в лимфатические протоки в очаге легких, затем поступают в грудной проток, а оттуда - в кровоток.

Согласно рекомендациям Американского торакального общества, пневмонию следует заподозрить при появлении у пациента на фоне высокой температуры кашля и одышки. Аускальтивные изменения в легких подтверждают клинический доминирующими в клинической картине могут быть нарушение сознания, нередко при отсутствии лихорадки.

Стандартом диагностики пневмонии является рентгенография грудной клетки в задне-передней и боковой проекциях. При положительном клиникорентгенологическом диагнозе приступают к этиологической диагностике и одновременно назначают антибиотики.

окрашивают по Граму. Если в поле зрения содержатся нейтрофилы и более грамположительных кокков, расположенных парами, каждая из которых окружена капсулой, считают, что, скорее всего, это пневмококковая пневмония.

Окончательный этиологический диагноз ставят при выделении пневмококков из содержимого трахеи, крови, плевральной жидкости. Посев производят в полужидкий агар с добавлением крови. После инкубации производят высев на кровяной агар.

Пневмококковые колонии на плотной питательной среде окружены зоной гемолиза. Поскольку большинство обитающих в организме человека стрептококков также обычно являются -гемолитическими, к пневмококкам относят чувствительные к оптохину грамположительные ланцетовидные микроорганизмы. Пневмококки не всегда выделяются из гнойной кровяной мокроты больных пневмонией. Поэтому отрицательный микробиологический результат не позволяет исключить пневмококковую этиологию. С другой стороны, Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

положительный результат не всегда свидетельствует о ее наличии, поскольку нельзя исключить возможность здорового носительства пневмококков и «загрязнение» материала в полости рта при его заборе на исследование. Для диагностики пневмококковой пневмонии перспективно использование ПЦР.

Серологически антитела к антигену капсулы в гное, крови или моче выявляются примерно в 50% случаев даже при пневмонии явно пневмококковой этиологии.

С учетом основных факторов риска развития у взрослых пневмококковой пневмонии все пациенты делят на 4 группы по необходимости госпитализации:

I – не требующие госпитализации (факторы риска отсутствуют);

II – не требующие госпитализации: с сопутствующими сердечно-сосудистыми и/или бронхолегочными заболеваниями (застойной сердечной недостаточностью или с ХОБЛ и/или другими факторами риска, в частности, в случае инфекции, вызванной устойчивыми к антибиотикам пневмококками);

III – требующие госпитализации в отделение общего профиля с сопутствующими сердечно-сосудистыми и/или бронхолегочными заболеваниями или другими факторами риска (или без сопутствующих заболеваний и факторов риска), включая проживающих в домах престарелых;

IV – требующие госпитализации в ОРИТ.

К первым двум группам относятся пациенты с минимальной вероятностью летального исхода. Пациенты III группы нуждаются в непродолжительной госпитальной терапии, а IV – в интенсивном лечении.

Факторами неблагоприятного исхода пневмонии и, следовательно, госпитализации в стационар общего профиля или ОРИТ, являются следующие показатели:

1. Возраст >65 лет.

2. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания, состояние после спленэктомии, госпитализация в течение последнего года.

3. Частота дыхания 30/мин, диастолическое артериальное давление 60 мм рт.

ст. или систолическое артериальное давление 7 ммоль/л, очагово-инфильтративные изменения, локализующиеся более чем в одной доле, наличие полости (полостей