«Омская государственная медицинская академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический ...»

Рис. 3. Зоны с максимальной летальностью от РМЖ (отмечены красным).

Среди населения административных территорий наиболее высокая смертность от рака молочной железы фиксируется в Магаданской области (25,9 на 100 тыс. чел.), Москве и Санкт-Петербурге (по 22,4), Северной Осетии (21,0) и Еврейской АО (20,1).

Самая низкая смертность в Чукотском округе (2,5), в республиках Чувашия (9,1), Калмыкия (9,8), Удмуртия (10,5), Саха (10,7).

Более чем у 66% женщин, заболевших раком молочной железы, отсутствовали важнейшие факторы риска заболеваемости. Из 480399 больных раком молочной железы, находившихся под наблюдением в 2004 году в России, 225048 женщин наблюдались 5 лет и более. Средний показатель выживаемости при данной патологии составил 55%.

В целом при РМЖ 5-летняя выживаемость оперированных больных составляет около 54%, однако при I стадии она приближается к 95%, а 10-летняя выживаемость при этой же стадии менее 80%. Из этого следует, что лечение РМЖ даже на ранних стадиях не дает стопроцентного излечения больных: более 20% из них погибают в результате реализации метастатических поражений различных органов.

Это объясняется тем, что на самых ранних этапах развития опухоли, недоступных никаким методам диагностики, когда число клеток достигает 1000, а размер опухоли не превышает 0,5 см в диаметре, начинается процесс ее ангиогенеза (васкуляризации), т.е.

появляется возможность интравазации опухолевых клеток, канцеремии, что приводит к возникновению микрометастазов в различных органах.

Из выше изложенного следует, что в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний.

В 2007 году в Омске и Омской области на диспансерном учете в КОД состояло 6904 пациенток с диагнозом РМЖ, из них 5 и более лет 4244. Впервые выявлен у РМЖ у 671, что составляет 59,7 на 100 тыс. населения. Как начальной рак стадии (1-2 ст.) процесс определен в 57,2% случаев. Запущенный рак (3-4 ст.) в 42,8% слкчаях.

Смертность на 100 тыс. населения составила 26,0%.

1.3. Факторы риска рака молочной железы Как показывают последние исследования измененная ткань молочной железы, в частности пораженная дисгормональным процессом, малигнизирует не чаще, чем любая другая пролиферативно измененная ткань (5-7% на 100 тыс. случаев). Но все зависит от тяжести пролифации и наличия других факторов риска. В некоторых случаях риск заболеть раком возрастает в 2-5 раз. В связи с этим при обнаружении у себя в железе уплотнения не надо поддаваться панике, но в то же время необходимо отнестись к находке лостаточно серьезно. Помните, что основной принцип онкологии: «Исключи рак, а потом ищи другое объяснение».

Факторы риска - это состояния, которые повышают шанс заболеть раком. При различных опухолях существуют различные факторы риска. Например, интенсивное воздействие солнечных лучей на кожу является фактором риска для рака кожи. Курение – фактор риска для рака легкого, полости рта, гортани, губ. Наличие песка или камней для рака мочевого пузыря, почек и некоторых других органов. В большинстве случаев это связано с прямым воздействием канцерогенов.

Однако наличие фактора риска или даже нескольких факторов риска не означает, что возникнет рак. Риск рака молочной железы может со временем измениться за счет, например, изменения возраста или образа жизни. Но ни единого доказанного канерогена для возникновения рака молочной железы до сих пор не выявили. Факторы риска заболеть раком молочной железы можно разделить на те, которые заложены природой (эндогенные), те, которые приносятся извне (экзогенные), и, наконец, структурные, которые определяются заболеваниями женщины, прежде всего женской половой сферы и дисгормонозы.

1.3.1. Факторы риска, которые нельзя изменить Пол. Просто быть женщиной - означает наличие главного фактора риска рака молочной железы. В связи с тем что у женщин имеется значительно больше клеток молочной железы по сравнению с мужчинами и, возможно, из-за того, что на их клетки молочной железы оказывает воздействие женские гормоны роста, рак молочной железы встречается значительно чаще среди женщин. У мужчин также возможно возникновение рака молочной железы, но это заболевание наблюдается в 100 раз реже, чем у женщин.

Возраст. Риск возникновения рака молочной железы увеличивается с возрастом.

Около 18% случаев рака молочной железы выявляется у женщин в возрасте 40-50 лет, в то время как 77% случаев рака диагностируется после 50 лет. 5% случаев рака молочной железы приходится на возраст моложе 40 лет. Хотя все врачи маммологии в последние годы отмечают «омоложение» рака молочгной железы.

Рассовая зависимость. У белых женщин рак молочной железы развивается несколько чаще, чем у представительниц других расс. Рак у женщин негроидной и желтой расс развивается значительно реже, но он имеет и долее агрессивное течение, в связи с чем летальность у них значительно выше.

Генетические факторы риска. Около 10% рака молочной железы наследуется в результате изменения генов (мутаций). Наиболее часто происходят изменения в генах BRCA1 (расположен на 17-й хромосоме) и BRCA2 (расположен на 13-й хромосоме). В норме эти гены помогают предотвращать рак путем выработки белков, не позволяющих клеткам превращаться в опухолевые клетки. Однако, если наследуется измененный ген от одного из своих родителей, тогда имеется повышенный риск рака молочной железы.

Женщины с наследуемой мутацией генов BRCA1 или BRCA2 имеют 35-85% вероятность развития рака молочной железы в течение жизни. У женщин с этими наследуемыми мутациями имеется также повышенный риск рака яичников.

Выявлены и другие гены, которые могут приводить к наследуемому раку молочной железы. Одним из них является ген АТМ. Этот ген ответственен за восстановление поврежденной ДНК. В некоторых семьях, имеющих высокую частоту рака молочной железы, выявлены мутации такого гена. Другой ген – СНЕК-2 – также повышает риск рака молочной железы при наличии его мутации.

Наследуемые мутации гена супрессии (подавления) опухоли р53 тоже могут повысить риск развития рака молочной железы, а также лейкоза, опухолей головного мозга и различных сарком.

1.3.2. Факторы, увеличивающие риск развития РМЖ Семейные риски рака молочной железы. Риск рака молочной железы выше среди женщин, чьи близкие (кровные) родственники страдали таким заболеванием. К счастью, лишь 5% случаев рака молочной железы передается из поколения в поколение, чаще наследуется только предрасположенность. При этом следует выделить следующие положения:

· есть один или более родственников с раком молочной железы или яичников;

· рак молочной железы возник в возрасте до 50 лет у родственника (мать, сестра, бабушка или тетя) со стороны отца или матери (риск выше, если у матери или сестры был рак молочной железы);

· есть родственники с раком молочной железы или яичников;

· есть один или более родственников с двумя злокачественными опухолями молочной железы и яичников или два различных рака молочной железы;

· имеется родственник-мужчина (или родственники), больные или болевшие раком молочной железы;

· имеется в семье случаи рака молочной железы или яичников;

· имеются в семье заболевания, связанные с наследуемым раком молочной железы (синдромы Li-Fraumeni или Cowdens).

Наличие одного ближайшего родственника (мать, сестра или дочь) больные или болевшие раком молочной железы приблизительно удваивает риск развития рака молочной железы у женщины, а наличие двух ближайших родственников увеличивает риск заболевания в 5 раз. И хотя точный риск неизвестен, женщины, в семье которых был рак молочной железы у отца или брата, также имеют повышенный риск рака молочной железы. Таким образом, около 20-30% женщин раком молочной железы имеют члена семьи с таким заболеванием.

Гормональная дисфункция. Основным гормональным фактором является повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их извне, что стимулирует пролиферацию эпителия молочных желез с его атипией.

Хронические воспалительные изменения в женских половых органах, острые лактационные маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также имеют большое значение в возникновении рака молочной железы.

1.3.3. Индивидуальные факторы риска РМЖ Кратность заболевания. Женщина, у которой возник рак в одной молочной железе, имеет 3-4-кратный повышенный риск развития новой опухоли в другой железе или в другой части той же молочной железы.

Предшествующее облучение молочной железы. Если женщины в более молодом возрасте лечились по поводу другой опухоли и получали лучевую терапию на область грудной клетки, то они имеют повышенный риск развития рака молочной железы. У более молодых больных отмечен более высокий риск. Если лучевая терапия проводилась в сочетании с химиотерапией, то риск снижается, так как она часто приводит к прекращению выработки гормонов яичника.

Менструальные периоды. Женщины, у которых менструации начались рано (до лет) или у которых менопауза наступила поздно (после 50 лет), имеют незначительно повышенный риск рака молочной железы.

Лечение диэтилстилбэстролом. В 40-60-х годах некоторые беременные женщины получали диэтилстилбэстрол с целью уменьшения вероятности гибели ребенка.

Недавно проведенные исследования показали, что у этих женщин имеется повышенный риск развития рака молочной железы.

Отсутствие детей. Бездетные женщины и женщины, родившие первого ребенка после 30 лет, имеют более высокий риск развития рака молочной железы, так же как и женских половых органов.

Применение противозачаточных препаратов. До настоящего времени не ясно, влияет ли применение внутрь противозачаточных препаратов на риск рака молочной железы. Предполагается, что женщины, применяющие противозачаточные препараты, имеют повышенный риск рака молочной железы по сравнению с теми, кто их никогда не применял. У женщин, прекративших прием оральных противозачаточных препаратов более 10 лет тому назад, повышенного риска рака молочной железы не отмечено.

Гормональная заместительная терапия. Доказано, что длительное (несколько лет) применение гормональной заместительной терапии после менопаузы, особенно комбинация эстрогенов и прогестерона повышает риск рака молочной железы. Более того, это увеличивает вероятность смерти от рака молочной железы.

Если сохранена матка, врачи-гинекологи обычно рекомендуют применение эстрогена и прогестерона. Эстроген облегчает течение климактерического синдрома и предотвращает остеопороз, который может привести к перелому. Однако эстроген может повысить риск развития рака матки. Прогестерон добавляется для предотвращения этого осложнения.

В случае если матка отсутствует, то рекомендуется применение только эстрогена.

Обычно это известно под названием заместительной терапии эстрогеном.

Крупные рандомизированные исследования показали, что повышенный риск рака молочной железы связан с применением именно комбинации эстрогена и прогестерона.

Более того, увеличивается вероятность рака в поздних стадиях.

Риск от применения гормональной заместительной терапии существует только в отношении тех, кто ее получает в настоящее время или получал недавно (в течение последних 5 лет).

В настоящее время нет серьезных причин для назначения гормональной заместительной терапии с целью временного облегчения симптомов менопаузы. Кроме повышения риска рака молочной железы, такая терапия приводит к повышению риска сердечных заболеваний, образования тромбов и инсультов. Решение о применении гормональной заместительной терапии после менопаузы должно приниматься женщиной и врачом после рассмотрения возможных рисков и пользы, включая факторы риска заболевания сердца, рака молочной железы, остеопороза и тяжесть симптомов менопаузы.

Кормление грудью. Предполагается, что кормление грудью несколько снижает риск рака молочной железы, особенно если кормление продолжается в течение 1,5-2 лет.

Однако имеются суждения, что связи между кормлением грудью и риском рака молочной железы не существует.

Объяснение этого заключается в следующем. Как беременность, так и кормление грудью уменьшает общее число менструальных циклов. Это аналогично риску в результате позднего начала менструации или ранней менопаузы, что также уменьшает общее число менструальных циклов. Наличие большего количества детей и длительное кормление грудью может снизить риск рака молочной железы наполовину.

Алкоголь. Употребление алкоголя четко связано с повышением риска рака молочной железы. По сравнению с непьющими, у женщин, употребляющих одну рюмку алкоголя в день, отмечено незначительное повышение риска. У тех же, кто употребляет от 2 до 5 рюмок алкоголя ежедневно, риск повышается более существенно по сравнению с непьющими женщинами. Алкоголь также повышает риск развития рака полости рта, глотки и пищевода.

Ожирение и диеты с высоким содержанием жиров. Ожирение связано с повышенным риском развития рака молочной железы, особенно у женщин после менопаузы (возникающей обычно в возрасте 50 лет). Хотя яичники и так вырабатывают большое количество эстрогенов, жировая ткань может превращать некоторые другие гормоны в эстроген, кроме того, сама по себе является депо экстрогенов. Наличие большого количества жировой ткани может увеличить уровни эстрогена и повысить вероятность развития рака молочной железы. Однако взаимосвязь между весом и риском рака молочной железы сложная. Например, риск повышен у женщин, набравших лишний вес во взрослом возрасте, но не повышен у тех, кто имел избыточный вес с детства. Кроме того, избыточный жир в области талии больше влияет на риск, чем такое же количество жира в области поясницы и бедер. Это предположительно можно объяснить тем, что жировые клетки в различных частях тела несколько отличаются по метаболизму.

Изучение значения жира в пище и риска рака молочной железы нередко дает противоречивые результаты. Чаще отмечают, что рак молочной железы встречается реже в странах, где типичная диета содержит малое количество общего жира, с низким содержанием полиненасыщенного жира и насыщенного жира.

С другой стороны, многие исследования в США не обнаружили зависимости между риском рака молочной железы и потреблением пищевого жира. Ученые до сих пор не могут объяснить такое очевидное несоответствие. Многие полагают, что исследования, касающиеся взаимосвязи диеты и риска рака молочной железы, осложняются наличием других различий (например, уровнем активности, потреблением других пищевых веществ, генетических факторов), которые также могут изменять риск рака молочной железы. Эти факторы влияют также на риск возникновения некоторых других видов рака, а потребление некоторых жиров четко связано с риском заболеваний сердца.

Физическая активность. Изучение физической активности и рака относительно новая область исследования. Показано, что энергичное занятие физическими упражнениями в молодости может создать длительную защиту от рака молочной железы, а умеренная физическая активность во взрослом возрасте может снизить риск рака молочной железы.

Загрязнение окружающей среды. В настоящее время не существует четких доказательств в пользу взаимосвязи между воздействием загрязненной окружающей среды (пептициды, полихлорированные бифенилы) и риском рака молочной железы.

Антиперспиранты. Некоторые предполагают, что химические вещества, содержащиеся в дезодорантах, проникают через кожу подмышечной области в лимфоток и воздействуют на молочную железу, что может привести к раку. Однако имеется слишком мало информации для подтверждения такого мнения.

Ношение бюстгальтера. Иногда высказывают мысль о том, что бюстгальтер, особенно на жесткой основе, может вызвать рак молочной железы в результате нарушения лимфообращения. Однако научных или клинических оснований для такого заключения нет.

Курение. Нет окончательных доказательств в пользу взаимосвязи курения и рака молочной железы. Однако можно предположить на основании уже имеющейся информации, что курение повышает риск рака молочной железы, особенно у женщин, начавших курить в раннем подростковом возрасте. Кроме того, конечно, курение влияет на общее здоровье и повышает риск многих других злокачественных опухолей и заболеваний сердца.

Искусственный аборт. Доказано, что искусственное прерывание беременности напрямую не влияет на риск рака молочной железы. Нет также доказательств в пользу прямой взаимосвязи между раком молочной железы и выкидышем. Однако, как отмечает большинство исследователей, гормональная «встряска» и абортивный стресс, полученный в молодом возрасте, находит отклик в более пожилом возрасте как по развитию патологии женской половой сферы, так и по формированию патологии молочных желез.

Имплантант (протез) молочной железы. Показано, что имплантанты молочной железы не увеличивают риск рака молочной железы, хотя силиконовые протезы могут вызывать рубцовую ткань в молочной железе, что затрудняет обследование ткани железы при стандартной маммографии. В этом случае помогают дополнительные рентгенологические исследования для более детального обследования молочной железы.

Таким образом, причинами развития рака молочной железы считают сочетание нескольких факторов: наследственно-генетическая предрасположенность, гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной функций, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы.

Наследственно-генетический фактор изучен еще недостаточно.

Ниже приведена шкала балльной оценки риска возникновения и развития патологии молочных желез у женщин (табл. 1).

Таблица 1. Шкала балльной оценки риска возникновения и развития патологии 2. Внутриутробное действие лекарственных препаратов на неродившегося ребенка, а именно:

7. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем или артифициальным абортом 9. Клинические формы нарушения менструальной функции:

4. Концентрация эстрадиола (Е) в течение менструального цикла: I-II фазы - ниже нормы 5. Концентрация прогестерона (П) в течение менструального цикла: I-II фазы - ниже нормы 6. Концентрация ФСГ в течение менструального цикла: I-II фазы - монотонность ритма 7. Концентрация ЛГ в течение менструального цикла: I-II фазы - ниже нормы, монотонность ритма 8. Концентрация прогестерона ТТГ в течение менструального цикла: I-II фазы - ниже нормы 9. Концентрация трийодтиронина (Т3) в течение менструального цикла: I-II фазы - ниже нормы 10. Концентрация тироксина (Т4) в течение менструального цикла: I-II фазы - ниже нормы 11. Экскреция прегандиола в течение менструального цикла: I-II фазы - ниже нормы, монотонность 12. Экскреция 17-кетостероидов в течение менструального цикла: I-II фазы - ниже нормы, 13. Экскреция 17-оксикортикостероидов в течение менструального цикла: I-II фазы - монотонность 1.3.4. Профилактика рака молочной железы Первичная профилактика. Во многом первичная профилактика связана с экологическими и социальными аспектами. Восстановление и сохранение нормальной окружающей среды ограничивает влияние различных канцерогенов на организм человека.

Нормализация семейной жизни, осуществление современной детородной функции, грудное вскармливание младенца, уменьшение числа абортов, лечение воспаления придатков, эндометриозов могут значительно снизить риск возникновения РМЖ. Важно проводить организационные и методические мероприятия – онкологическое просвещение населения; обучение методам самообследования молочных желез; проведение скринингов. Это определяется тем, что 95% женщин выявляют у себя уплотнения сами во время самообследования.

Вторичная профилактика. В настоящее время более реалистична вторичная профилактика РМЖ. Превентивное обнаружение опухоли на ранней (I, II) стадии, когда лечение даже с помощью одного хирургического метода в 90-95% случаев приводит к стойкому многолетнему излечению. Для вторичной профилактики рака необходимо определение предраковых заболеваний (очагов тяжелой дисплазии эпителия, быстрорастущих фиброаденом), а также их лечение – хирургическое удаление новообразований и медикаментозная профилактика мастопатии. Назначение антиэстрогенных препаратов («Тамоксифена» и др.) целесообразно только женщинам с высоким риском развития РМЖ – пациенткам старше 40 лет при наличии атипичной гиперплазии эпителия (по данным биопсии) и семейного анамнеза РМЖ, а также носительницам геномных мутаций.

«Тамоксифен» снижает риск возникновения эстроген-рецептор-положительных опухолей молочной железы и не влияет на частоту развития рецептор-отрицательных.

Кроме того, он значительно облегчает течение климактерического периода.

Необходимо учитывать сопутствующие заболевания (патологические состояния), влияющие на соотношение польза-риск длительного приема тамоксифена. К числу осложнений с применением тамоксифена относят тромбоэмболические осложнения, рак эндометрия (как правило, у пациенток старше 50 лет).

Пациентки должны быть информированы о преимуществах и недостатках профилактического применения тамоксифена.

В настоящее время обсуждают возможную замену тамоксифена на другие, менее вредные антиэстрогенные препараты. Выключение функции яичников как вариант гормонального воздействия обычно рекомендуют носительницам мутации гена BRCA c сохраненной менструальной функцией.

1.4. Мастопатии и предраковые заболевания 1.4.1. Мастопатии В последние годы возрастает число пациенток, обращающихся в различные лечебные учреждения по поводу незлокачественных заболеваний молочной железы.

Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочной железы является мастопатия (синонимы: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз и др.), встречающаяся у 40-60% женщин, чаще в возрасте 30-50 лет.

Мастопатия – это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе. По определению Всемирной организации здравоохранения, это фибрознокистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканого компонентов.

Развитие мастопатии определяют гормональные нарушения гипоталамогипофизарно-яичниковой системы, обусловленные колебанием уровней факторов роста и гормонов (эстрогена, прогестерона, дегидроэпиандростерона, трийодтиронина, тироксина, лютеинизирующего гормона, бета-хорионического человеческого гонадотропина), а также изменениями концентрации и активности цитоплазматических рецепторов к ним.

Интерес онкологов к различным формам мастопатии и другим доброкачественным заболеваниям молочной железы объясняется прежде всего тем, что они относятся к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак молочной железы. Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, у этой категории больных частота возникновения рака в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах риск возрастает в 25-30 раз.

К предопухолевым заболеваниям молочных желез прежде всего относятся различные варианты дисплазии молочных желез (по-современному, фиброзно-кистозная болезнь – ФКБ) (рис. 4). ФКБ, более известная как фиброзно-кистозная мастопатия, является одним из основных заболеваний молочных желез, относящихся к потенциальным источникам развития РМЖ.

По определению ВОЗ (1984 год), она представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканого компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто (но не обязательно) сосуществуют. Морфологически различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКБ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации – 2,34%, при резко выраженной пролиферации – 31,4%. По данным гистологических исследований операционного материала РМЖ сочетается с ФКБ в 46% случаев.

При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями. Авторитетные морфологи считают, что патологические изменения при этом развиваются в пределах протоково-дольковой единицы. Кисты выстланы или атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии.

Описаны случаи слизистой метаплазии эпителия кист.

При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Считается, что степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации. Малигнизации могут подвергаться все разновидности пролиферативного, и некоторые варианты непролиферативного фиброаденоматоза. У больных с пролиферативной формой мастопатии по мере увеличения очагов пролиферации, вероятность трансформации в рак возрастает.

Ряд авторов придерживаются деления мастопатии по степени выраженности пролиферации:

· I степень – фиброзно-кистозная мастопатия без пролиферации эпителия;

· II степень – фиброзно-кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия;

· III степень – мастопатия с атипической пролиферацией эпителия.

Две последние формы пролиферации рассматриваются как предопухолевые.

Частота развития рака на фоне пролиферативных форм мастопатии неодинакова и зависит от длительности заболевания и биологических особенностей больной (гормональноиммунологического статуса и индивидуальных взаимоотношений в системе организм – пролиферативная ткань молочной железы).

Риск возникновения рака связан со степенью атипии эпителия молочной железы.

Мастопатия с только пролиферацией эпителия повышает риск рака молочной железы в 2раза, а мастопатия с атипией клеток умеренной степени повышает риск уже в 20-40 раз.

В настоящее время тонкоигольная пункция уплотнения с цитологическим исследованием материала занимает важное место в диагностике рака молочной железы (рис. 5). С помощью этого метода удается диагностировать рак у 89,4-97,3% больных с подозрением на него. Частота ошибок цитологической диагностики у больных мастопатией достигает 7%, а неинформативных пункций – 18,6%. К существенных недостаткам относятся неудачно выполненные пункции, малое количество или отсутствие материала, а также недостаточно разработанные морфологические критерии при пролиферативных дисплазиях и ранних формах высокодифференцироваяного рака.

Рис.5. Выполнение тонкоигольной пункционной биопсии.

С клинических позиций принято выделять три основные формы мастопатии:

диффузную (мелко- и крупноочаговую), узловую и смешанную, когда на фоне диффузных изменений определяются узлы. По строению: фиброзную, кистозную, фибрознокистозную.

Эти понятия чисто клинические, так как за ними кроется множество заболеваний.

Такое разделение удобно, так как при этих формах тактика ведения больных должна быть различной. Пациентки с узловой формой мастопатии в основном подвергаются хирургическому лечению. При диффузной мастопатии больным, как правило, предлагается комплекс консервативных лечебных мероприятий.

I. Диффузная форма мастопатии У женщин в репродуктивный период жизни циклично происходит смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальных и соединительных тканях молочных желез. Нейрогуморальное нарушение регуляции этих процессов часто приводит к диффузным изменениям в молочных железах, которые встречаются у 39% обследуемых женщин. Они могут проявляться в виде диффузных и диффузно-узловых изменений.

Диффузная мастопатия подразделяется на 5 вариантов: 1) мазоплазия (масталгия);

2) фиброаденоматоз; 3) фиброзирующий аденоз; 4) цистоаденопапиллома; 5) эктазия крупных протоков.

Считается, что диффузная форма мастопатии – это начальная стадия заболевания, которое чаще всего начинается с болевых ощущений в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструации. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. В ряде случаев болевые ощущения слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, которые испытывают многие здоровые женщины. После окончания месячных обычно боли проходят или уменьшаются.

Постепенно боль становится более интенсивной и продолжительной. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже легкое прикосновение к молочным железам. Больные теряют сон, появляются чувство страха, мысли о раковом заболевании. Это типичное проявление начальной стадии диффузной мастопагии, которое выделяется в особую группу, именуемую мастальгией (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.д.).

Эта форма мастопатии встречается у женщин чаще в возрасте до 35 лет. При пальпации желез отмечается резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают.

На последующих этапах развития заболевания боли ослабевают. Пальпаторно определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения определяются в различных отделах желез, чаще в верхне-наружных квадрантах. При надавливании на соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые и др.).

Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает.

Условно выделяют 5 форм диффузной мастопатии:

· диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);

· диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

· диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

· смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;

· склерозирующий аденоз.

Степень выраженности этих процессов определяется по соотношению соединительнотканно-железистого комплекса и жирового фона на маммограммах.

Лечение диффузной мастопатии должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний и направлено на причины, приведшие к развитию мастопатии.

При осуществлении патогенетической терапии каждой больной рекомендовали курсы лекарственных препаратов, как правило в определенном сочетании.

Негормональные методы лечения. Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах и сопровождается функциональными расстройствами нервной системы. Поэтому следует выявить фон, на котором развилось заболевание, и проводить соответствующее лечение обнаруженных заболеваний гениталий, печени, функциональных расстройств нервной системы, укреплять общее состояние. В ряде случаев проведение этих мероприятий достаточно для исчезновения симптомов диффузной мастопатии.

При начальных стадиях мастопатии (типа мастальгии) под наблюдением опытного онколога допустимо применение легких физиотерапевтических процедур: электрофореза йодида калия или новокаина, ретромаммарной новокаиновой блокады. В этих случаях больным следует дать советы о необходимости нормализовать половую жизнь, родить ребенка и кормить грудью не менее года. Однако эти лечебные мероприятия могут назначать лишь специалисты с большим личным опытом.

При далеко зашедших стадиях диффузной мастопатии и в тех случаях, когда перечисленные мероприятия не оказывают терапевтического эффекта, рекомендуется проведение лекарственной или гормональной терапии.

Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов, который может наблюдаться при мастопатии. Рекомендуется применение витаминов А, В1 и Е в виде стандартных препаратов внутрь или в инъекциях в течение 1-2 месяцев, иногда повторно.

Лечение микродозами йодида калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников, нередко сниженную при мастопатии в связи с наличием персистирующих фолликулов, фолликулярных кист яичников и ановуляторных циклов.

Назначают 0,25% раствор йодида калия внутрь по 1-2 чайных ложки раз в день, длительно (до 1 года). В случае рецидива заболевания после отмены препарата лечение повторяют.

Отмечено, что положительный терапевтический эффект с применением традиционных методов лечения диффузной мастопатии йодистым калием, бромкамфарой, комплексом витаминов А, В1, В6, С, препаратами андрогенового ряда не превышает 50%.

Использование в комплексной терапии синтетических прогестинов позволяет повысить терапевтический эффект до 80%.

В последние годы при мастопатии и предменструальном синдроме с успехом применяется фитотерапевтический препарат «Мастодинон», применяемый в дозе капель (или 1 таблетка) 2 раза в день после еды вне зависимости от менструального цикла без перерыва не менее 3 месяцев. Через 3 месяца можно сделать перерыв в лечении.

Длительность приема препарата не ограничена. Эффективность лечения составляет 79%.

Мастодинон, действуя на лактотропные клетки гипофиза, подавляет избыточную секрецию пролактина (спонтанную и индуцированную), что приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах, купирует болевой синдром, устраняет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном и восстанавливает менструальную функцию. Таким образом, мастодинон корригирует состояние молочных желез напрямую и опосредованно через регуляцию стероидогенеза в яичниках. При приеме препарата женщины отмечают улучшение самочувствия, эмоционального состояния и исчезновение дискомфорта в молочных железах.

Повышения результативности терапии, особенно при кистозной и фиброзной формах ФКБ, зачастую удается добиться при одновременном использовании растительных препаратов и энзимотерапии.

Препарат вобензим дает ряд эффектов, позволяющих скорригировать патологический симптомо-комплекс, характерный для мастопатии. Благодаря действию ферментов, входящих в состав препарата, на проницаемость капиллярной стенки исчезает отек окружающей стромы. Кроме того, на фоне приема вобензима реализуется активность макрофагального звена, модулируется уровень цитокинов, снижается содержание патологических иммунных комплексов, препарат положительно влияет на активность комплемента и молекул адгезии.

Вобензим принимают в дозе 5-8 таблеток 3 раза в день во время еды, запивая стаканом жидкости.

Гормональные методы лечения. При изучении гормонального статуса выявлено, что концентрация эстрадиола возрастает параллельно увеличению степени дисплазии, в противовес этому уровень прогестерона, основного антагониста эстрогенов, угнетающего пролиферативно-диспластические процессы, неуклонно снижается по мере увеличения степени дисплазии эпителия: при непролиферативной мастопатии его уровень в 2 раза выше, чем у больных раком молочной железы. Концентрация пролактина возрастает параллельно возрастанию дисплазии эпителия. Аналогичная картина изменений выявлена и при исследовании уровня кортизола – некоторое нарастание при увеличении степени дисплазии, но при развитии рака показатели приближаются к значениям контрольной группы.

Необходимым условием назначения эндокринной терапии является исследование гормонального профиля в каждом конкретном случае. К наиболее частым нарушениям относятся:

· прогестероновая недостаточность;

· низкий уровень эстрогенов и высокий уровень гестагенов;

· высокий уровень эстрогенов;

· гиперпролактинемия;

· повышение уровня андрогенов.

Учитывая, что характер ответа эпителия молочной железы на гормональные воздействия у больных разного возраста различен, условно всех больных можно разделить на несколько возрастных групп, соответствующих основным периодам гормональной активности: с 18 до 27 лет – ювенильный возраст, с 28 до 34 лет – ранний фертильный возраст, с 35 до 47 лет – поздний фертильный возраст, с 48 до 54 лет – околоклимактерический, старше 55 лет – климактерический возраст.

Сравнительный анализ различных методов гормональной терапии, направленной на подавление дисплазии, выявил, что при терапии андрогенами наилучшие результаты в виде уменьшения дисплазии зарегистрированы в группах 48-54 лет (89%) и 35-47 лет (64%). В остальных возрастных группах результаты почти в два раза хуже.

Наилучшие результаты терапии прогестинами отмечены у больных 28-34 лет (положительный эффект от лечения у 95%) и в группе 35-47 лет (91%). Несколько хуже результаты отмечаются в группах 18-27 лет (70%) и старше 55 лет (69%). То есть, прогестинотерапия в этих возрастных группах является не лучшим методом лечения.

При сочетании эстрогенов и прогестинов в физиологических дозах в зависимости от менструальной функции самые лучшие результаты в виде уменьшения или подавления дисплазии характерны для больных возрастной группы 28-34 лет (92%) и 18-27 лет (87%).

контрацептивами с преимущественным содержанием синтетических гестагенов в виде подавления пролиферации и дисплазии достигаются в группах 28-34 лет (81% положительных результатов) и 35-47 лет (78%). Несколько худшие результаты у больных 18-27 лет (71%). Наименее эффективны гормональные контрацептивы у больных 48- лет (47%). То есть этот метод лечения можно рекомендовать больным в возрасте от 28 до 48 лет с наличием гормонального дисбаланса.

Терапия гестагенами основана на антиэстрогеновом и тормозном в отношении секреции гонадотропинов эффектах. «Дюфастон» используется в дозе 10-20 мг с 16-го по 25-й дни менструального цикла в течение 4-6 мес., провера – 5-10 мг во II фазе (с 16-го по 25-й дни) менструального цикла также в течение 4-6 месяцев. Сходным эффектом обладают норколут, прегнин, также назначаемые в течение 6 мес. в фолликулиновой фазе нормального менструального цикла.

Антиэстрогенный препарат «Тамоксифен» в половинной дозе от обычно применяемой для лечения рака молочной железы (в течение 4-6 месяцев) наиболее эффективен в предклимактерическом (82%) и климактерическом (83%) возрасте.

Необходимо отметить, что и в более молодом возрасте антиэстрогены весьма эффективно подавляют диспластические процессы в молочных железах.

При смешанной патологии молочных желез и органов малого таза (генитальный эндометриоз) целесообразно использовать антигонадотропины. «Даназол», «Данол», «Дановал» применяются ежедневно в дозе 200 мг в течение 2-6 мес. в зависимости от максимально достигаемого субъективного и объективного эффекта.

В случаях упорной масталгии, выраженных структурных изменений ткани молочных желез, а также при неэффективности предшествующих схем лечения возможно использование агонистов рилизинг-гормонов в течение 3-6 мес. Более длительный интервал применения нежелателен, особенно у молодых пациенток, в связи с выраженным подавлением центрального и периферического стероидогенеза (вплоть до климактерических значений). «Синарел», «Надорелин», «Бусерелин» назначают в дозе 200 мкг 2 раза в день, гозерелин – 3,6 мг. Целесообразность их использования возрастает при сочетании выраженной фиброзно-кистозной болезни с генитальным эндометриозом.

Основным регулятором синтеза пролактина в гипофизе является дофамин. В определенных клинических ситуациях при органическом либо функциональном нарушении данного механизма регуляции дисгормональная дисплазия сопровождается выделениями из сосков молочных желез на фоне значительного искажения архитектоники ткани. Подобные изменения, возникающие на фоне гиперролактинемии, корригируются ингибиторами пролактина или агонистами дофамина. «Парлодел», «Бромэргон», «Бромокриптин», «Достинекс» назначают в течение 4-6 месяцев в соответствующих дозировках (парлодел – 2,5 мг во II фазу менструального цикла, достинекс 0,25 мг 1 раз в неделю).

Хороший эффект от лечения антипролактиновыми препаратами отмечен в возрастной группе 28-48 лет у больных с наличием кистозной мастопатии и пролиферацией эпителия, а также при поликистозе молочных желез и обильных выделениях из эктазированных протоков. При рецидивирующем поликистозе с явлениями пролиферации и дисплазии можно рекомендовать комплексное применение антипролактиновых препаратов и оральных контрацептивов.

Диетические факторы. В онкогенезе мастопатии и рака молочной железы большое значение придается диетическим факторам. Характер питания и диета оказывают влияние на метаболизм стероидных гормонов. Установлено, что диета, содержащая значительное количество жира и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов и повышению уровня эстрогенов, кроме того, повышается выработка канцерогенных веществ.

На основании указаний Комитета по диете, питанию и борьбе с раком Национальной академии наук США предлагаются следующие рекомендации:

· снизить потребление и насыщенных, и ненасыщенных жиров;

· включить в диету фрукты, овощи, продукты злаков, особенно плоды цитрусовых и богатые каротином овощи семейства капустных;

· свести до минимума потребление консервированных, соленых и копченых продуктов.

Таким образом, комплекс лечебных мероприятий при диффузной мастопатии должен быть направлен прежде всего на устранение нейрогормонального дисбаланса в организме и лечение сопутствующих заболеваний.

II. Узловая форма мастопатии Эта форма мастопатии чаще встречается у пациенток от 30 до 50 лет. Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии Узловые уплотнения более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. В положении лежа у больной уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной железы. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Кожные симптомы отрицательные.

Узловые новообразования в молочных железах могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Узловые уплотнения определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков).

Современные методы диагностики (традиционные рентгенологические и специальные методики: маммография, дуктография, пневмокистография, ультразвуковое исследование) позволяют детально охарактеризовать пальпируемое новообразование (киста, липома, фиброаденома, фиброз).

Гистологическое исследование молочных желез при узловой форме заболевания определяет те же изменения, что и при диффузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изменения выражены более резко. Здесь имеются более крупные кисты, видимые невооруженным глазом, достигающие от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Степень пролиферации эпителия в мастопатических узлах различна. Пролиферирующий эпителий становится многослойным – сплошными пластами выполняет кисты и расширенные протоки или образует в них сосочковые разрастания. Эпителий еще сохраняет однородный характер. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов, может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму. Такие изменения классифицируются как облигатный предрак или начало рака. В последние годы эти изменения обозначаются как “cancer in situ”.

В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителии гистологически различают различные формы узловой мастопатии: фиброзно-кистозную и железистую (дольковую).

При узловой мастопатии показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

1.4.2. Доброкачественные опухоли молочной железы Доброкачественные опухоли молочной железы многочисленны.

Гистологическая классификация доброкачественных опухолей молочной утверждена ВОЗ в 1978 и дополнена в 1981 году (представлена ниже).

1. Эпителиальные опухоли:

- интрадуктальная папиллома;

- аденома (тубулярная, лактирующая);

2. Смешанные соединительнотканые и эпителиальные опухоли:

- фиброаденома (простой тип), периканаликулярная (околопротоковая) фиброаденома, интраканаликулярная (внутрипротоковая) фиброаденома, клеточная внутрипротоковая фиброаденома;

- филлоидная опухоль (кистозная карцинома, листовидная).

3. Смешанные опухоли:

- опухоли мягких тканей;

4. Неклассифицируемые опухолеподобные процессы:

- эктазия протока;

- воспалительные псевдоопухоли;

- гинекомастия;

I. Фиброаденома Некоторые исследователи ошибочно относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям. Встречается чаще в возрасте 15-35 лет, у большинства больных (у 90%) в виде одиночного узла.

Патологическая анатомия. Опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери- и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны: от микроскопических до гигантских.

Клиника и диагностика. Фиброаденома чаще бывает периканаликулярная. Такая фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, не исчезает при пальпации молочной железы в положении больной лежа (симптом Кенига положительный). На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами (рис.

6).

Рис. 6. УЗИ при фиброаденоме в виде овального уплотнения.

Лечение. Удаление опухоли с окружающей ее тканью молочной железы (секторальная резекция).

II. Листовидная (филлоидная) фиброаденома Листовидная фиброаденома - это разновидность периканаликулярной фиброаденомы. Опухоль имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, быстро увеличивается в размерах. Листовидная фиброаденома чаще, чем дисгормональная мастопатия, подвергается злокачественному перерождению и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы.

Клиника и диагностика. При достаточно больших размерах видны истончение и синюшность кожи над опухолью, однако последняя редко вовлекается в опухолевый процесс.

Лечение. В зависимости от размеров опухоли – секторальная резекция при малых размерах опухоли или простая мастэктомия при образованиях диаметром более 8-10 см со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При злокачественном перерождении опухоли должна быть выполнена радикальная мастэктомия по Холстеду Дальнейшее лечение определяется данными патоморфологического исследования лимфатических узлов.

III. Аденома молочной железы Встречается редко, ее трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Правильный диагноз возможен лишь после гистологического исследования макропрепарата.

IV. Папилломы протоков молочной железы Развиваются в протоках, связанных с соском, и в более мелких протоках. Клиника и диагностика: выделения из сосков желтовато-зеленые, бурые, кровянистые; иногда небольшие боли в груди. Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания. Окончательно диагноз ставят при цитологическом исследовании выделений из соска и гистологическом исследовании удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы.

Доброкачественная опухоль неэпителиального происхождения. Располагается над эпителиальной тканью молочной железы, между дольками ткани молочной железы и в ретромаммарном пространстве.

Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых людей. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани (рис. 7). Малигнизации не дает. Лечение:

хирургическое – удаление опухоли.

1.5. Классификация рака молочной железы Рак молочной железы – это довольно разнородная группа злокачественных новообразований. В зависимости от вида рака, его размеров, положения, особенностей роста, наличия метастазов и некоторых других параметров будут разными и тактика лечения, и прогноз заболевания.

Классификация основана на качественных критериях клинических проявлений заболевания. В ее основу положены восемь признаков: анатомическая локализации и размер опухоли, объем метастатического поражения лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов, стадия опухоли (как вариант комбинации ее размера и объема метастатического поражения), а также клеточный тип, гистопатологический уровень дифференцировки и тип экспрессируемых рецепторов клеток опухоли.

1.5.1. Клинико-анатомическая классификация РМЖ Патогенетическую характеристику рака молочной железы отражают гистологические особенности опухоли. Они включают такие параметры, как размер первичного очага, локализацию первичного очага в молочной железе, тип роста, морфологическое строение, степень дифференцировки, реакцию окружающих опухоль тканей, наличие регионарных метастазов и их строение.

Размер. Размер первичного очага является показателем биологической активности опухоли. С увеличением массы опухоли нарастает ее агрессивность. При размере опухоли более 3 см в диаметре резко возрастает интенсивность лимфогенного (на 21%) и гематогенного (4-5%) метастазирования, а также частота мультицентричного роста рака (на 8%) по сравнению с опухолью до 1 см в диаметре.

Локализация. Анатомическая локализация (со статистическим шифром) состоит из семи зон – сосок (С50.0), центральная зона (С50.1), верхне-внутренний (С50.2) и нижне-внутренний (С50.3) квадранты, верхне-наружный (С50.4) и нижне-наружный (С50.5) квадранты, подмышечный хвост (С50.6). Рак молочной железы возникает в верхнем наружном квадранте в 50% случаев, центральной зоне – в 20%, в остальных – по 10% всех случаев.

Локализация рака в молочной железе имеет прогностическое значение, что обусловлено путями лимфооттока из разных квадрантов молочной железы.

Метастазирование рака в подмышечные лимфатические узлы наиболее часто происходит из опухолей, расположенных в подареолярной зоне и на границе наружных и внутренних квадрантов железы, что объясняется наиболее выраженной в этих зонах отводящей лимфатической сетью. Опухоли, расположенные в медиальных и центральных отделах молочной железы, могут метастазировать в парастернальные лимфатические узлы.

Частота метастазирования рака в парастернальный коллектор составляет 10% при интактных подмышечных лимфоузлах, при их поражении возрастает в 3 раза – до 30%, а при одновременной инвазии подмышечных и подключичных узлов возрастает в 4 раза – до 40%.

Форма. Различают узловую, диффузную и особую формы рака молочной железы.

Узловая форма (рис. 8) наблюдается наиболее часто. Локализация опухоли при узловой форме рака: в верхненаружном квадранте у 47%, в верхневнутреннем у 12% больных, остальные отделы молочной железы (нижневнутренний, нижненаружный и центральный) поражаются одинаково часто.

Рис.8. Узловая форма рака молочной железы (макропрепарат).

Диффузные формы представлены: отечно-инфильтративным раком, маститоподобным раком, рожистоподобным раком, панцирным раком.

Особые формы протекают в основном в виде рака Педжета (рак кожи соска) и саркомы молочной железы.

Темп роста. Различают:

· быстрый рост опухоли (время удвоения опухоли 1-3 месяца);

· средний (время удвоения размеров опухоли – от 3 до 12 месяцев);

· медленный (время удвоения опухоли – более 12 месяцев).

Степень злокачественности. На основании степени тканевой и клеточной атипии (изучение тубулярных и протоковоподобных структур, числа митозов, клеточного полиморфизма) определяют 3 степени злокачественности опухоли по сумме баллов:

· I (низкая степень атипии) – 3-5 баллов;

· II (умеренная) – 6-7 баллов;

· III (высокая) – 8-9 баллов.

На клеточных мембранах имеются особые цитоплазматические белки – рецепторы, которые, соединяясь с гормонами, могут влиять на скорость деления опухолевых клеток.

Определение уровня рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.) позволяет прогнозировать течение заболевания и судить о чувствительности опухоли к гормональному лечению.

Стадия. По Российской классификации (1985 год ) выделяют четыре стадии распространения опухолевого процесса.

I стадия – опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

ІІа стадия – опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют.

ІІб стадия – опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и/или парастернальными.

ІІІа стадия – опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциальномышечные слои или кожу (симптом умбиликации, «лимонной корки», ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.

ІІІб стадия – опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, парастернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими метастазами.

ІVa стадия – местно-распространенная опухоль с наличием диссеминации по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или с тотальным отеком молочной железы. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются.

ІVб стадия – опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми или множественными смещаемыми надключичными (или несмещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, в том числе лимфогенными контрлатеральными.

1.5.2. Гистологическая классификация РМЖ Международная гистологическая классификация рака молочной железы включает в себя следующие разновидности опухолей:

I. Эпителиальные опухоли:

1.1. Доброкачественные 1.2. Злокачественные 1.2.1. Неинвазивные 1.2.1.1. Внутрипротоковая карцинома 1.2.1.2. Дольковая карцинома 1.2.2. Инвазивные 1.2.2.1. Инвазивная протоковая карцинома 1.2.2.2. Инвазивная протоковая карцинома с преобладанием внутрипротокового компонента 1.2.2.3. Инвазивная дольковая карцинома 1.2.2.4. Слизистая 1.2.2.5. Медуллярная 1.2.2.6. Папиллярная 1.2.2.7. Тубулярная 1.2.2.8. Аденоидная кистозная 1.2.2.9. Секретирующая (юношеская) 1.2.2.10. Апокриновая 1.2.2.11. Карцинома с метаплазией 1.2.2.11.1. Плоскоклеточный тип 1.2.2.11.2. Веретеноклеточный тип 1.2.2.11.3. Хрящевой и костный тип 1.2.2.11.4. Смешанный тип III. Болезнь Педжета – рак соска молочной железы.

Рак молочной железы чаще развивается из млечных протоков (80%). Дольковый рак развивается из эпителия альвеол и встречается в 1-2% всех случаев рака молочной железы, характеризуется мультицентрическим ее ростом. Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13% наблюдений, при дольковой форме рака несколько чаще. Опухоль второй молочной железы нередко имеет метастатический характер.

Метастазирование. При раке молочной железы метастазирование происходит:

распространение);

· по лимфатическим капиллярам и сосудам (лимфогенное распространение);

· по кровеносным сосудам (гематогенное распространение).

В зависимости от путей метастазирование происходит в разные ткани и органы.

Регионарное метастазирование (лимфогенное в лимфатические узлы):

Отдаленное метастазирование (лимфогематогенное):

- контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы;

- контрлатеральные надключичные лимфатические узлы;

- кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и доугие;

- головной мозг и другие органы.

Лимфогенное метастазирование рака может происходить в различных направлениях:

· пекторальный путь (60-70 %) – к парамаммарным лимфатическим узлам и далее к подмышечным;

· подключичный путь (20-30 %) – к подключичным лимфатическим узлам;

· парастернальный путь (10 %) – к парастернальным узлам;

противоположной стороны и в другую молочную железу;

· позадигрудинный путь (2 %) – к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные;

· транспекторальный путь (редко) – к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам;

· лимфоотток по лимфатическим путям Герота (встречается редко) – к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости;

· внутрикожный путь (редко) – по брюшной стенке к паховым лимфатическим узлам.

Наиболее часто при раке молочной железы отдаленные метастазы гематогенным путем поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных узлов. Метастатическое поражение костей при раке молочной железы выявляется при первичном лечении больных в 1,3-6 % случаев, а на аутопсии обнаружиться в 44-70% наблюдений; частота метастазов рака в печень, выявленных сканированием до радикального лечения, составляет около 1,5 %, а на аутопсии – от 35 до 67%.

1.5.3. Международная классификация TNM (2002 год) Классификация рака молочной железы и система TNM (2002 год) не учитывают размер пораженного органа.

В маленькой молочной железе (диаметр основания менее 15 см) объемное образование даже небольших размеров (до 2 см) занимает значительную часть органа, кроме того, опухоль приближается к регионарным лимфатическим коллекторам и попадает в более интенсивную зону их дренирующего влияния, вследствие чего не исключается ускорение процесса метастазирования.

Для объективизации критериев определения стадии заболевания при раке молочной железы более целесообразно применять не абсолютное значение размеров опухоли, а относительное. В этой связи была создана математическая модель распространенности опухолевого процесса по соотношению объемов опухоли и молочной железы. Молочная железа по своей конфигурации сходна с полусферой, опухоль же зачастую почти сферическая.

При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса (Т - tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N - nodulus) и наличие отдаленных метастазов (М - metastasis).

Т – первичная опухоль (рис. 9, 10) Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Тis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ):

Тis (DCIS) - интродукционная carcinoma in situ;

Тis (LCIS) - лобулярная carcinoma in situ;

Тis (Paget) - болезнь Педжета – рак соска без наличия опухолевого узла: болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Тmic (микроинвазия) - опухоль меньше 0,1 см;

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении:

Т1а - опухоль от 0,1 до 0,5 см в наибольшем измерении;

Т1b - опухоль до 1 см в наибольшем измерении;

Т1с - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль больше 2-х см, но до 5 см в наибольшем измерении.

Т3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц;

T4а - распространение на грудную стенку;

Т4b – отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы;

Т4с - сочетание признаков, характерных для Т4а и Т4b; Т4d - воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательная и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации применяется категория рТх, а при клинической - T4d.

При оценке категории рТ определяется инвазивный компонент. Если имеется большой плоскостной компонент (до 4 см) и незначительный инвазивный (0,5 см), то опухоль кодируется рТ1а.

Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4, могут оцениваться как Т1, Т2 и Т3 независимо от классификации.

N – регионарные лимфатические узлы (рис. 11) NO – подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.

N1 – подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются, плотные N2 – подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения большие, связаны между собой, ограниченно подвижные.

N3 – лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек руки на стороне поражения.

N3а - метастазы в подключичных лимфатических узлах;

N3b - метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения;

N3с - метастазы в надключичных лимфатических узлах.

Рис. 11. Уровень метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

Подмышечные (на стороне поражения) и интерпекторальные (Роттера) лимфатические узлы располагаются вдоль аксиллярной вены и ее притоков и подразделяются на четыре уровня:

1-й уровень (нижние подмышечные) - лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

2-й уровень (средние подмышечные) - лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы, и интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера);

3-й уровень (апикальные подмышечные) - лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные:

Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как аксиллярные (подмышечные).

Подключичные на стороне поражения.

Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения) располагаются в эндоторакальной фасции межреберных пространствах вдоль края грудины.

Надключичные на стороне поражения.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы М1.

М – отдаленные метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - не признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы (включая метастазы в надключичных лимфатических узлах). Категория М1 и рМ1 может быть дополнена в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

- костный мозг - MAR, - головной мозг - BRA, - надпочечники - ADR, - лимфатические узлы - LYM, Патологоанатомическая градация опухоли по классификации TNM рТ - первичная опухоль Патологоанатомическая классификация требует исследования первичной опухоли;

по краю производимой резекции не должно быть опухолевой ткани.

Если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как рТ.

При классификации рТ обязательно измеряется инвазивный компонент. При наличии большого (4 см) компонента in situ и маленького инвазивного (0,5 см) опухоль оценивается как рТ1а.

рN - регионарные лимфатические узлы.

Для определения патологоанатомической классификации необходимо иссечение и исследование хотя бы нижних подмышечных лимфатических узлов (уровень 1). В подобном эксцизионном материале содержится не менее 6 лимфатических узлов.

Для уточнения патоморфологической классификации используется исследование одного или нескольких сторожевых лимфатических узлов.

Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических узлов без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например PN1(sn).

pNх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы для исследования не удалены).

pN0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток (ИОК) данный случай классифицируется как pN0.

ИОК единичные или в виде небольших скоплений не более 0,2 мм, обычно диагностируются иммуногистохимическими или молекулярными методами.

ИОК обычно не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция).

pN1mic - микрометастазы (>0,2 мм, но мм;

рN2b - метастазы в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

рN3 - метастазы в 10 подмышечных лимфатических узлах и более на стороне поражения или подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при наличии одного пораженного метастазами подмышечного лимфатического узла и более;

или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения:

рN3а - метастазы в 10 подмышечных лимфатических узлах и более (один из которых >2 мм) или подключичных лимфатических узлах;

рN3b - метастазы в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при наличии метастазов в подключичных лимфатических узлах; или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы с микроскопически подтвержденными метастазами при лимфодиссекции сторожевого лимфатического узла, клинически не определяемого;

рN3с - метастазы в надключичных лимфатических узлах.

рМ - отдаленные метастазы, рМ – категории, соответствующие М категориям.

G - гистопатологическая дифференцировка Gх - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

R-классификация Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R:

Rх - недостаточно данных для определения резидуальной опухоли;

R0 - резидуальная опухоль отсутствует;

R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;

R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Определение стадии рака молочной железы в зависимости от TNM преведено в таблице 2.

Таблица 2. Определение стадии РМЖ по классификации TNM 1.6. Диагностика рака молочной железы Диагностика рака молочной железы является довольно сложной и комплексной задачей не только для специалиста общей лечебной сети, но и для гинекологов, эндокринологов, а в некоторых случаях и для невропатолога. У всех женщин с мастопатией и раком молочной железы выявляются заболевания женской половой сферы, эндокринных желез, особенно щитовидной железы и надпочечников, а также расстройства функции печени и нервной системы, а то и опухоли мозга или гипофиза.

Раковый узел в молочной железе пальпируется при размере в 2 см и более, т.е. уже в поздних стадиях, требующих чаще всего радикальной мастэктомии. Основной задачей всей медицинской службы является выявление непальпируемого рака, т.е. на ранних стадиях развития.

Например, в Японии более 90% злокачественных новообразований как молочных желез, так и других органов выявляется на ранних стадиях, что позволяет раньше начать лечение, и процент благоприятных исходов значительно выше (отсюда, в частности, дольше продолжительность жизни и продолжительность трудоспособного возраста). Это связано с культурой населения и большей заботой о своем здоровье. В России эти показатели значительно ниже.

На первом месте в комплексе остается клиническое обследование, состоящее из сбора анамнеза, осмотра, пальпации молочных желез и регионарных зон лимфооттока. В настоящее время существует большой арсенал диагностических методов.

Важным методом диагностики рака молочной железы является объективное обследование. Диагностика должна быть комплексной, включающей несколько методов исследования. При подозрении на рак основными методами являются.

1. Клинический – анамнез, осмотр, пальпация.

2. Рентгенологический – бесконтрастная маммография, дуктография (галактография), чрезгрудинная флебография, пневмоцистография.

3. Морфологический: цитологический и гистологический.

4. Ультразвуковой – молочной железы, абдоминальное УЗИ.

5. Компьютерная томография в различных модификациях применяется с целью уточнения изменений в молочной железе, выявленных при первичном инструментальном исследовании.

Прочие методы инструментального исследования – термография.

1.6.1. Скрининг рака молочной железы Скрининг – массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания. Как показывает опыт, методика массовых профилактических осмотров врачами общей лечебной сети себя не оправдала из-за низкой эффективности. Поэтому широкое распространение получила концепция вторичной профилактики рака молочной железы, в частности скрининга.

Подобные мероприятия приняты во многих странах в виде национальных программ – программ предупреждения рака молочной железы.

Скрининг предусматривает применение методики выявления скрытой патологии у большой группы практически здоровых лиц и поэтому должен отвечать следующим требованиям: высокая чувствительность метода или теста (благодаря чему обнаруживается большинство злокачественных опухолей в обследуемой группе при минимальном числе ложноотрицательных заключений); высокая специфичность метода (позволяет исключить большинство здоровых женщин, у которых нет рака молочной железы, и свести к минимуму число ложноотрицательных заключений); приемлемая средняя стоимость одного выявленного случая рака; минимальный вред для здоровья обследуемой; простота эксплуатации и содержания оборудования.

Эффект массового скрининга может быть оценен тремя основными путями:

оценкой воздействия на здоровье населения, определением показателей выявляемости рака молочной железы и характеристикой скринингового теста. Скрининг предусматривает применение таких инструментально-диагностических средств, которые обнаруживали бы проявление значительно более ранних форм опухолей, излечимых существующими методами (хирургическими, химиогормональными или лучевыми).

Современный скрининг включает высокочувствительную маммографию, квалифицированное ежегодное физикальное обследование молочных желез и методически правильное ежемесячное самообследование. Наиболее рациональна организация системы маммологической помощи с целью ранней диагностики рака молочной железы и оказания консультативной помощи при неопухолевых заболеваниях.

Маммологическая служба состоит из следующих функционально взаимосвязанных звеньев: автоматизированный анамнестический скрининг на этапе доврачебного приема – смотровые (женские) кабинеты поликлиник – маммологические кабинеты общей лечебной сети – онкологи поликлиник – онкологические поликлиники и диспансеры.