ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт

организации и информатизации здравоохранения»

Министерства здравоохранения Российской Федерации]

www.mednet.ru

Принципы кодирования состояний у лиц,

страдающих сахарным диабетом

Методические рекомендации

Москва, 2013 г.

«УТВЕРЖДАЮ»:

Директор ФГБУ «ЦНИИОИЗ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, вице-президент РАМН _ В.И. Стародубов _ 2013 г.

Принципы кодирования состояний у лиц, страдающих сахарным диабетом Методические рекомендации Использована Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра, с обновлениями ВОЗ 1996-2011 гг.

Москва, 2013 г.

УДК 615. ББК 53. Составители:

Рощин Д.О.

Сабгайда Т.П., доктор мед. наук, профессор Секриеру Е.М., кандидат мед. наук Рощин Д.О., Сабгайда Т.П., Секриеру Е.М. Принципы кодирования состояний у лиц, страдающих сахарным диабетом. Методические рекомендации. – Москва, 2013. – 25 с.

В методических рекомендациях изложены практические аспекты использования Международной классификации болезней 10-го пересмотра для кодирования состояний у лиц, страдающих сахарным диабетом, при амбулаторном обращении, стационарном лечении и наступлении летального исхода.

Издание предназначено для врачей различного профиля (терапия, эндокринология, патологическая анатомия и судебная медицина), методистов и статистиков медицинских организаций, организаторов здравоохранения.

Рецензенты:

Стародубова Антонина Владимировна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова ISBN 5-94116-004- © ФГБУ «ЦНИИОИЗ», М.: Оглавление Оглавление

Раздел 1. Общие понятия

Раздел 2. Особенности учта диабета

Раздел 3. Примеры учета сахарного диабета в медицинских документах...... Случай 1

Случай 2

Случай 3

Случай 4

Случай 5

Случай 6

Случай 7

Случай 8

Случай 9

Случай 10

Заключение

Список литературы

Сокращения

Введение Настоящая работа раскрывает принципы кодирования состояний, связанных с сахарным диабетом. Существующая сегодня практика кодирования по непосредственной причине обращения (синдромальный принцип), без учта фоновых состояний, не позволяет учитывать истинный вклад таких заболеваний, как сахарный диабет, в структуру заболеваемости. Несоблюдение правил кодирования МКБ-10 [4] в отношении лиц, имевших в анамнезе сахарный диабет, приводит к существенной недооценке диабета в структуре смертности.

В 2002 году доля случаев смерти от сахарного диабета в мире составила 1,7% от общего числа смертей [11], а при моделировании соотношений между заболеваемостью, распространенностью и относительным риском смерти оценка количества смертей от диабета составила 5,2% всех случаев смерти [9]. То есть, диабет-обусловленная смертность примерно втрое выше зарегистрированного в мире уровня. На долю диабета в структуре смертности в странах с низким подушевым доходом приходится 3% случаев, а в странах со средним и высоким доходом – 2,1 и 2,8% [3].

В Российской Федерации за 2010 год зарегистрировано 8877 случаев смерти от сахарного диабета, что составляет 0,46% от общего числа летальных исходов (при этом на сахарный диабет 2 типа приходится лишь 0,12%).

В то же время, в 2011 году среди всех обращений в медицинские учреждения 1,57% обращений зарегистрирована по поводу диабета, и на сахарный диабет 2 типа приходится 1,42%, в 2010 году их доля составляла соответственно 1,49% и 1,35% (форма статистической отчетности №12). Такая ситуация свидетельствует, что медицинское сообщество недостаточно оценивает бремя этой патологии для населения нашей страны, что отражается в частом отсутствии информации о выявленном сахарном диабете в медицинских свидетельствах о смерти.

С другой стороны, истинная численность больных сахарным диабетом (СД) в нашей стране в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 5–6% от всего населения России, и эти оценки были подтверждены результатами диспансеризации населения России, проведенной в рамках Национального проекта «Здоровье» [2]. Результаты проведенного скрининга в 20 регионах РФ показали, что фактическая распространенность основных осложнений СД на 20—50% выше регистрируемой, при этом большинство больных находятся в состоянии хронической декомпенсации [6]. Почти в 50% случаев больные с установленным диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС) имеют не выявленный ранее диабет или нарушенную толерантность к глюкозе и/или гипергликемию натощак [7]. Патологоанатомы при вскрытии могут определить наличие сахарного диабета у умершего с помощью микроскопических методов исследования срезов из хвоста поджелудочной железы. Однако из-за отсутствия в нормативных документах правила обязательного указания на наличие диабета они этого не делают и чаще не вносят соответствующие записи в эпикриз при наличии у них информации о прижизненно выявленном диабете [5].

И наконец, еще одним фактором недоучета уровня заболеваемости и смертности в нашей стране является отсутствие системы обучения врачей правилам кодирования и, соответственно, неверное кодирование причин обращения и смерти. В то же время правильный выбор кода Международной классификации болезней соответствующий клиническому диагнозу является основой достоверной статистики (в частности, структуры заболеваемости и причин смертности). На этом базируется рациональное распределение ресурсов регионального и национального здравоохранения.

Раздел 1. Общие понятия Международная классификация болезней (International Classification of Diseases) является мировым стандартом здравоохранения для учета заболеваемости и смертности, используемым в статистических, экономических, управленческих и научных задачах. Первая международная классификация, «Международный перечень причин смерти», была выпущена Международным статистическим институтом в 1893 году. К сегодняшнему дню более чем в 100 странах используется Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10 / ICD-10), что позволяет оценивать, заболеваемость и смертность в различных странах по унифицированным показателям. Одиннадцатый очередной пересмотр планируется к выпуску в 2015 году.

Международная классификация болезней МКБ-10 была утверждена ассамблеей Всемирной организации здравоохранения в Женеве в мае месяце 1990 года и используется странами-участниками ВОЗ с 1994 года. В Российской Федерации приказом Министерства здравоохранения РФ от 27 мая г. № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра» (в редакции приказа Минздрава РФ от 12.01.98 № 3) была установлена обязанность органам и учреждениям здравоохранения осуществить переход на МКБ-10 для формирования системы учта и отчетности в здравоохранения с 01 января 1999 г., однако, де-факто Приказ вступил в силу после его опубликования в журнале «Здравоохранение» № 7 за 1997 г.

Ежегодно Всемирная организация здравоохранения вносит изменения и дополнения в действующий вариант МКБ, однако, будучи не гармонизированным российским законодательством, правовым нормативным статусом на нашей территории обладает редакция, действующая с 1995 года (1-ый и 2-ой тома) и с 1998 года (3-ий том).

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра издана в трх томах: первый (в русскоязычном варианте две части) – полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик и их содержание, второй – сборник инструкций, третий – алфавитный указатель болезней и травм по их характеру, внешних причин травм, лекарственных средств и химических веществ.

Первый уровень классификации представлен 22 классами, обозначаемыми в МКБ-10 латинскими буквами от A до Z. Каждая буква соответствует определенному классу причин смерти, заболевания или обстоятельств обращения к врачу, за исключения букв D (используется в классах II и III) и H (используется в классах VII и VIII). Четыре класса причин кодируются более чем одной буквой. Буква U используется для временного обозначения новых болезней неясной этиологии.

В МКБ-10 прослеживается структура, предложенная Уильямом Фарром (МКБ-10, 1995, том 2, стр. 14):

1. эпидемические болезни;

2. конституциональные или общие болезни;

3. местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;

4. болезни, связанные с развитием;

5. травмы.

Как правило, состояния классифицируются преимущественно в одном из классов 1, 2, 4 или 5 групп.

Классы подразделяются на «блоки» трехзначных рубрик – второй уровень классификации. Внутри каждого класса два знака, обозначаемые цифрами, забронировано под обозначение конкретной нозологической единицы.

Буквенно-цифровая кодировка, введенная в десятом пересмотре МКБ, существенно более удобна для практической работы, как при кодировании первичной информации, так и при анализе обобщенных данных.

Литерой «E» обозначается группа эндокринных и метаболических, а также связанных с питанием расстройств – причины IV класса «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ».

Внутри класса для диабета выделены следующие блоки:

E10 – Инсулинзависимый сахарный диабет E11 – Инсулиннезависимый сахарный диабет E12 – Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания E13 – Другие уточненные формы сахарного диабета E14 – Сахарный диабет неуточненный Несколько архаичные термины для кодов Е10 и Е11 необходимо понимать как диабет первого и второго типа, соответственно. Несмотря на преимущественное использование заместительной терапии инсулином при первом типе сахарного диабета и, как правило, ее отсутствии при диабете второго типа, использование устаревших терминов «инсулинозависимый» и «инсулиннезависимый» диабет не считается в настоящее время корректным [1].

Современный клинический диагноз не должен содержать указания на препараты, используемые в терапии; применение инсулина может сопровождать как диабет, связанный с относительной инсулиновой резистентностью ( тип), так и не применяться в случае абсолютной его недостаточности (1 тип).

Практика считать эквивалентами сахарного диабета типов 1 и 2 архаичные термины инсулинозависимый диабет и инсулиннезависимый диабет как указывающие на патогенез является порочной: некоторые больные с явным инсулиннезависимым диабетом на самом деле могут приобретать полную зависимость от инсулина и склонность к развитию кетоацидоза. Таким образом, термины инсулинозависимый и инсулиннезависимый могут означать лишь физиологические состояния (соответственно склонность и резистентность к кетоацидозу), но не патогенетические механизмы. Тем не менее, для кодирования диабета по классификации МКБ 10-го пересмотра используются устаревшие термины: E10 – «инсулинзависимый сахарный диабет» и E11 – «инсулиннезависимый сахарный диабет» для 1 и 2 типа соответственно.

Замена устаревших терминов будет производиться с переходом России на МКБ 11-го пересмотра: в ICD-11 Beta-версии 2014 года уже переименованы рубрики «E10 Type 1 diabetes mellitus» и «E11 Type 2 diabetes mellitus»

[10]. Использование терминологически устаревшей в данном вопросе международной классификации болезней 10-го пересмотра вносит некоторую путаницу, в результате чего буквальное чтение названий рубрик может привести к неверному кодированию инсулинозависимого диабета 2 типа кодом «Е10».

Большинство трехзначных рубрик подразделены посредством четвертого цифрового знака после десятичной точки – третий уровень классификации. Т.е., через точку кодируется уточняющая информация, использование которой, в некоторых случаях, является опциональным. Для травмы это может быть локализация, для диабета – наличие осложнений со стороны разных органов и систем. Следующие варианты наличия осложнений диабета кодируются с помощью четвертых знаков в блоках E10-E14:

Е1х.0 – с комой (с кетоацидозом или без него, гиперосмолярная, гипергликемическая) Е1х.1 – с кетоацидозом (ацидоз или кетоацидоз, без упоминания комы) Е1х.2 – с поражением почек (в т.ч. диабетическая нефропатия, интеркапиллярный гломерулонефроз, синдром КиммельстилаУилсона) Е1х.3 – с поражением глаз (в т.ч. катаракта, ретинопатия) Е1х.4 – с неврологическими осложнениями (в т.ч. амиотрофия, автономная невропатия, мононевропатия, полиневропатия) E1x.5 – с нарушением периферического кровообращения (в т.ч. гангрена, периферическая ангиопатия, язва) E1x.6 – с другими уточненными осложнениями (в т.ч. артропатия) E1x.7 – с множественными осложнениями E1x.8 – с неуточненными осложнениями E1x.9 – без осложнений При кодировании заболеваний подрубрику с четвертым знаком.7 следует использовать только в том случае, если множественные осложнения диабета были записаны в качестве основного состояния (по поводу которого проводится лечение) и не было отдано предпочтения какому-либо одному осложнению (МКБ-10, 1995, том 2, стр. 130).

Таким образом, четырехзначный код по МКБ-10 позволяет однозначно указать конкретное заболевание, например, E11.7 – «Сахарный диабет 2 типа, с множественными осложнениями». Для кодирования диабета не используются пятый и последующий знаки кода, которые для классов XIII, XIX и XX представляют собой субкласификации по различным осям по отношению к четырехзначному коду (соответственно, по анатомической локализации, типу повреждения и виду деятельности в момент происшествия). При необходимости идентифицировать лекарственный препарат, вызвавший диабет, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Формулировка клинического диагноза не должна полностью совпадать с названием соответствующей рубрики или подрубрики МКБ, так как последние являются обобщением, применяемым в статистических задачах (МКБ-10, 1995, том 2, стр. 11-12). Правильность кодирования заболеваний врачами должна проверяться и корректироваться медицинскими статистиками или врачами-статистиками, а при невозможности корректировки кодов учетный документ возвращается специалисту для исправления записи диагноза.

Источниками получения сведений о заболеваемости по данным обращаемости за амбулаторной помощью, как правило, являются учтная форма № 025-2/у «Статистический талон для регистрации заключительных (уточннных) диагнозов» и учтная форма № 025-12/у «Талон амбулаторного пациента».

Сведения о госпитальной заболеваемости формируются на основе учтной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», которая заполняется на всех выписываемых из стационара пациентов.

Сведения о смертности по причинам смерти формируются на основе учетных форм № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» и № 106у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смертности».

Структура заболеваемости на районном, а затем на региональном и федеральном уровнях формируется на основе подаваемых медицинскими организациями форм статистического наблюдения №№ 12, 14.

Раздел 2. Особенности учта диабета Особенностью диабета является его латентное течение в течение многих лет, проявляющееся заболеваниями других органов и систем. Избежать формирования статистики по симптоматическому принципу возможно лишь учитывая патогенез состояния. Такой подход необходим как при выборе лечебной тактики, так и при кодировании по МКБ-10. Таким образом, если у пациента установлен диагноз «сахарный диабет», то последующие обращения или госпитализации с его осложнениями должны быть закодированы по классу «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ».

Хотя коды ряда осложнений сахарного диабета помечены в классификаторе МКБ-10 звездочками (G59.0*, G63.2*G73.0*, G99.0*, Н28.0*, Н36.0*, I79.2*, М14.2*, М14.6* и N08.3*), что означает недопустимость использования этих кодов в качестве первоначальной причины смерти (МКБ-10, 1995, том 2, стр. 21-23), именно эти причины иногда указываются в свидетельствах о смерти как первоначальные. Так, в 2010 году 6 случаев смерти больных от гломерулярных поражений при сахарном диабете диабетом были закодированы кодом N08.3* вместо кода E11.2.

Согласно правилам кодирования, при наличии диабета в большинстве случаев диабет должен указываться в качестве первоначальной причины смерти. Логическая последовательность патогенеза болезни описывается через последовательность: от диабета (в поле первоначальной причины смерти) к его осложнению (в поле патологическому состоянию, приведшему к возникновению непосредственной причины смерти) и к терминальному острому состоянию (в поле непосредственной причины смерти).

В МКБ-10 1995 года издания (МКБ-10, 1995, том 2, стр. 74) указаны следующие заболевания, при которых сахарный диабет (E10-E14) может быть следствием:

гемохроматоза (E83.1), болезней поджелудочной железы (K85-K86), новообразований поджелудочной железы (C25.-, D13.6, D13.7, D37.7), недостаточности питания (E40-E46).

Во втором томе четвертого издания МКБ-10 на английском языке в году (International Statistical Classification, v. 2, p. 55-57) приведен расширенный список состояний, которые являются приемлемыми причинам возникновения сахарного диабета [8]. Список этих состояний приведен в таблице 1.

Этот список включает все ранее приводимые возможные причины развития сахарного диабета за исключением причины D37.7 «Новообразование других органов пищеварения», включающей среди многих вариантов новообразования поджелудочной железы. Такой подход позволяет более строго учитывать вклад сахарного диабета в состояние здоровья населения при статистическом учете.

По классу эндокринных заболеваний кодируются церебральные и ишемические болезни системы кровообращения (острые нарушения мозгового кровообращения, острые инфаркты миокарда, и др.). Связь наличия диабета с данными состояниями является патогенетически достоверной и очевидной.

Список состояний, которые могут служить причиной сахарного диабета Первоначальная Следствие Первоначальная Следствие Следствием диабета являются следующие острые или терминальные болезни системы кровообращения, которыми (при соответствующем сценарии развития летального процесса) следует заканчивать описание логической последовательности в части I раздела 19 медицинского свидетельства о смерти (МКБ-10, 1995, том 2, стр. 75):

I24.- Другие формы острой ишемической болезни сердца I33.- Острый и подострый эндокардит I44.- Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и I45.- Другие нарушения проводимости I47.- Пароксизмальная тахикардия I49.- Другие нарушения сердечного ритма I50.- Сердечная недостаточность I51.8 Другие неточно обозначенные болезни сердца Цереброваскулярные болезни, кроме относящихся к подI60-I рубрикам I67.0-I67.5 и I67.9.

Врачу-клиницисту отводится право использования кодов других классов при кодировании первоначальной причины обращения или смерти, если есть возможность достоверно доказать, что данные состояния не связаны с наличием фонового диабета (длительная ремиссия и нормогликемия). Однако такие случаи, скорее, – исключения.

Вторичные синдромальные состояния после хирургических вмешательств могут кодироваться рубрикой E89 по IV классу. Например:

E89.1 Послеоперационная гипоинсулинемия.

Во втором томе четвертого издания МКБ-10 на английском языке в году [International Statistical Classification, v. 2, p. 55-57, p. 72] приведен список причин смерти с кодами (табл. 2), для которых в качестве первоначальной причины должен указываться сахарный диабет при его упоминании в одном из полей свидетельства о смерти (диабет-ассоциированные причины).

Список состояний, которые при наличии сахарного диабета не могут быть выбраны в качестве первоначальной причины смерти E88.8 (Другие уточненные нарушения обмена ве- E10-E14 с четвертым знаком. ществ) G58 -. (Другие мононевропатии) E10-E14 с четвертым знаком. G62.9 (Полиневропатия неуточненнaя) E10-E14 с четвертым знаком. G64 (Другие нарушения периферической нервной E10-E14 с четвертым знаком. системы) G70.9 (Нарушение нервно-мышечного синапса не- E10-E14 с четвертым знаком. уточненное) G71.8 (Другие первичные поражения мышц) E10-E14 с четвертым знаком. G90.9 (Расстройство вегетативной нервной системы E10-E14 с четвертым знаком. неуточненное) H20.9 (Иридоциклит неуточненный) E10-E14 с четвертым знаком. H26.9 (Катаракта неуточненнaя) E10-E14 с четвертым знаком. H30.9 (Хориоретинальное воспаление неуточненное) E10-E14 с четвертым знаком. H34 (Окклюзии сосудов сетчатки) E10-E14 с четвертым знаком. H35.0 (Фоновая ретинопатия и ретинальные сосуди- E10-E14 с четвертым знаком. стые изменения) H35.2 (Другая пролиферативная ретинопатия) E10-E14 с четвертым знаком. H35.6 (Ретинальное кровоизлияние) E10-E14 с четвертым знаком. H35.9 (Болезнь сетчатки неуточненнaя) E10-E14 с четвертым знаком. H49.9 (Паралитическое косоглазие неуточненное) E10-E14 с четвертым знаком. H54 (Слепота и пониженное зрение) E10-E14 с четвертым знаком. I70.2 (Атеросклероз артерий конечностей) E10-E14 с четвертым знаком. I73.9 (Болезнь периферических сосудов E10-E14 с четвертым знаком. неуточненнaя) I99 (Другие и неуточненные нарушения системы кро- Если ангиопатия, то E10-E14 с L30.9 (Дерматит неуточненный) E10-E14 с четвертым знаком. L92.1 (Некробиоз липоидный, не классифицирован- E10-E14 с четвертым знаком. ный в других рубриках) M79.2 (Невралгия и неврит неуточненные) E10-E14 с четвертым знаком. M89.9 (Болезнь костей неуточненнaя) E10-E14 с четвертым знаком. N03-N05 (Нефротический синдром) E10-E14 с четвертым знаком. N18.- (Хроническая почечная недостаточность) E10-E14 с четвертым знаком. N19 (Почечная недостаточность неуточненнaя) E10-E14 с четвертым знаком. N26 (Сморщенная почка неуточненнaя) E10-E14 с четвертым знаком. N28.9 (Болезни почки и мочеточника неуточненные) E10-E14 с четвертым знаком. N39.0 (Инфекция мочевыводящих путей без установ- E10-E14 с четвертым знаком. ленной локaлизaции) N39.1 (Стойкая протеинурия неуточненнaя) E10-E14 с четвертым знаком. R02 (Гангрена, не классифицированная в других руб- E10-E14 с четвертым знаком. риках) R79.8 (Другие уточненные отклонения от нормы хи- Если ацетонемия, азотемия и Комбинация любых из вышеназванных причин E10-E14 с четвертым знаком. Учитывая большую долю не выявленных случаев диабета и отсутствие практики обязательного указания его наличия в свидетельствах о смерти, был проведен анализ частоты использования указанных кодов на основе данных Росстата 2010 года (табл. 3). Количественно больше всего случаев диабетассоциированных причин выявлено среди случаев смерти от болезней системы кровообращения. Самая частая причина – I70.2 «Атеросклероз артерий конечностей, атеросклеротическая гангрена», встречалась у 3159 умерших мужчин, тогда как общее зарегистрированное число мужчин, умерших от диабета, составляло 2729. Число таких причин смерти женщин составило 2673, что в 2,4 раза меньше зарегистрированного числа женщин, умерших от диабета. Малоинформативная причина I99 «Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения» несколько чаще встречалась среди женщин, чем среди мужчин (121 и 84 пациентов соответственно).

Наибольшая частота диабет-ассоциированных причин наблюдалась при учете смерти от болезней мочеполовой системы - шестая часть случаев, зарегистрированных по XIV классу болезней, предположительно должны были быть учтены как случаи смерти от сахарного диабета. Здесь чаще всего встречались причины, соответствующие рубрике N18 «Хроническая почечная недостаточность» (1559 случаев).

Число использованных кодов причин смерти у мужчин и женщин, при которых в качестве первоначальной причины должен быть выбран сахарный диабет, и их доля в общем числе случаев смерти от соответствующих классов причин, Российская Федерация, Болезни кожи и подкожной Болезни костно-мышечной системы и соединительной M13.9, M79.2, Болезни мочеполовой сис- N19, N26, N28.9, Патологические состояния *) – всего 4 случая смерти **) – всего 6 случаев смерти В XIV классе к диабет-ассоциированным относятся неуточненные причины: N19 «Почечная недостаточность неуточненная», N26 «Сморщенная почка неуточненная», N28.9 «Болезни почки и мочеточника неуточненные».

О недостаточном уровне прижизненной диагностики заболеваний свидетельствуют диабет-ассоциированные диагнозы в XVIII классе, относящиеся к патологическим состояниям (R02 «Гангрена, не классифицированная в других рубриках» и R40.2 «Кома неуточненная»).

Недостаточное обследование пациентов и, следовательно, некорректность кодирования диабет-ассоциированных причин наглядно проявляется при регистрации случаев смерти от болезней глаза и его придаточного аппарата. В 2010 году 4 человека умерли в результате причин H20.9 «Иридоциклит неуточненный», H34 «Окклюзии сосудов сетчатки» и H35.0 «Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения». В этих случаях с очень высокой вероятностью смерть была вызвана патологическим состоянием – первоначально запущенным сахарным диабетом.

Естественно, что после перекодирования причин смерти изменилась структура смертности: доля болезней мочеполовой системы в структуре смертности мужчин снизилась с 0,53 до 0,45%, женщин – с 0,63 до 0,53%