«Подготовлено под эгидой Российского общества фтизиатров и Ассоциации медицинских обществ по качеству АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ издательская группа ПО КАЧЕСТВУ ГЭОТАР-Медиа Москва 2007 УДК 616-0015 ББК 55.4 Ф93 ...»

ФТИЗИАТРИЯ

национальное руководство

Главный редактор

акад. РАМН М.И. Перельман

Подготовлено под эгидой Российского общества фтизиатров

и Ассоциации медицинских обществ по качеству

АССОЦИАЦИЯ

МЕДИЦИНСКИХ

ОБЩЕСТВ

издательская группа

ПО КАЧЕСТВУ

"ГЭОТАР-Медиа»

Москва 2007 УДК 616-0015 ББК 55.4 Ф93 Национальное руководство по фтизиатрии разработано и рекомендовано Российским обществом фтизиатров и Ассоциацией медицинских обществ по качеству (АСМОК) Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фарма­ цевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Ф93 Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М.

ГЭОТАР-Медна, 2007. - 512 с - (Серия «Национальные руководства»).

ISBN 978-5-9704-0497- «Национальные руководства» - серия практических руководств по основ­ ным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования В наци­ ональных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

В книгу вошли общие и частные вопросы фтизиатрии, содержащие объединён­ ную согласованную позицию ведущих отечественных специалистов. В подготов­ ке издания принимали участие ведущие специалисты-фтизиатры — сотрудники Центрального НИИ туберкулёза РАМН, НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. Московского научно-практического центра борьбы с тубер­ кулёзом, Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, Уральского НИИ фтизиопульмонологии. Все рекомендации прошли этап независимого рецензи­ рования.

Руководство предназначено фтизиатрам, пульмонологам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

УДК 616- ББК 55. Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств Осознавая высокую ответственность, связанную с разра­ боткой практических рекомендаций, и учитывая постоянные изменения, происхо­ дящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информа­ цию для диагностики и самолечения.

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде чacти или целого изда­ ния не может быть осуществлено без письменного разрешения правообладателя.

Коллектив авторов, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», ISBN 978-5-9704-0497- Оглавление Предисловие

Участники издания

Методология создания и программа обеспечения качества

Список сокращений

Учение о туберкулёзе Перельман МИ

РАЗДЕЛ 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ПОМОЩИ

НАСЕЛЕНИЮ

Глава 1. Основы противотуберкулёзной работы в России.............

Принципы противотуберкулёзной работы в России. Перельман МЛ

Структура и организация противотуберкулёзной службы. Шилова М.В

Нормативно-правовое обеспечение. Борисов C.Е. Елькин АВ

Федеральная целевая программа по борьбе с туберкулёзом.

Борисов С.Е

Управление противотуберкулёзными мероприятиями в субъектах Российской Федерации. Борисов C.Е

Государственная система мониторинга туберкулёза. Михайлова Ю.В.

Борисов С.Е., Сон И.М., Дергачев А.В................................

Глава 2. Организация выявления больных туберкулёзом

Выявление больных при обращении. Шилова М.В

Активное выявление больных туберкулёзом. Ратобыльский Г В.

Нейштадт А.С

Выявление туберкулёза у детей и подростков. Аксёнова В.А

Глава 3. Диспансерное наблюдение. Шилова M B. Аксёнова В.А

Группы диспансерного наблюдения и учёта взрослых

Группы диспансерного наблюдения и учёта детей

Определения, используемые при диспансерном наблюдении и учёте активности туберкулёзного процесса...............

Глава 4. Международные программы борьбы с туберкулёзом Богородская Е.М..

РАЗДЕЛ 2. ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

Глава 5. Этиология. Попов С А, Пузанов ВА. Нарвская О.В

Таксономия и классификация микобактерий

Морфология микобактерий

Изменчивость и формы существования микобактерий

Физиология микобактерий

Генетика микобактерий

Устойчивость микобактерий

Лекарственная устойчивость

Нетуберкулёзные микобактерии

Глава 6. Патогенез и гистофункциональная характеристика. Ерохин ВВ..

Лепёха Л.Н.

Нарушения микроциркуляции и состояние аэрогематического барьера

Роль макрофагов лёгких

Состояние сурфактантной системы

Глава 7. Иммунология и иммуногенетика. Литвинов В.И., Апт А.С.

Еремеев В.В., Лядова И.В

Генетические аспекты восприимчивости к туберкулёзу

Взаимодействие макрофаг-микобактерия

Роль Т-лимфоцитов в противотуберкулёзном иммунитете

4 ОГЛАВЛЕНИЕ РАЗДЕЛ 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.._

Глава 8. Закономерности эпидемического процесса. Богородская Е.М.......................... Пути распространения инфекции...............................................

Показатели, характеризующие эпидемический процесс

Глава 9. Факторы повышенного риска заболевания туберкулёзом.

Богородская ЕМ. Пуасов КГ Стерликов СА

Глава 10. Всемирная эпидемия туберкулёза. Богородская Е.М.. Пучков КГ., Стерликов СА

Глава 11. Эпидемиология туберкулёза в России. Богородская ЕМ., Шилова М В.......... РАЗДЕЛ 4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Глава 12. Принципы клинического обследования. Богадельникова И.В

Изучение жалоб и анамнеза

Физикальные методы обследования

Глава 13. Лабораторные методы исследования

Клинический анализ крови Грачёва МП

Клинический анализ мочи. Грагёва МП

Биохимический анализ крови. Грачёва МП.. Макаровский А.Н., Титаренко О.Т.......... Исследование свёртывающей системы крови. Грачёва М.П

Гормональные исследования. Грачёва МП

Микробиологические исследования. Попов СА., Пузанов В А., Вишневский Б.И.... Иммунологические исследования. Литвинов В.И.. Апт А.С.. Еремеев В.В.

Лядова И.В. Владимирский МА

Молекулярно-биологические методы исследования. Владимирский МА

Биочипы во фтизиатрии. Скотникова ОИ................

Глава 14. Туберкулинодиагностика. Аксёнова ВА............

Глава 15. Инструментальные методы исследования..........

Методы лучевой диагностики при туберкулёзе органов дыхания.

Ратобыльский ГВ, Серова ЕВ

Компьютерная томография. Лазарева ЯВ

Радионуклидные методы. Сигаев А.Т. Савин И.Б

Методы лучевой диагностики при туберкулёзе внелёгочной локализации

Рентгенологические методы. Советова НА

Ультразвуковые исследования. Ягафарова Р.К, Мердина ЕВ........................................ Радионуклидные методы. Сигаев А.Т.. Савин ИЕ........................................................... Бронхологические методы диагностики Малиев Б.М., Шестерина М.В

Бронхоскопия

Исследование функции внешнего дыхания. Визель АА.

Спирометрия.........

Тест с 6-минутой ходьбой

Глава 16. Хирургические методы исследования. Отс ОН

Игловые методы исследования

Открытые диагностические операции

Эндохирургические операции

РАЗДЕЛ 5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Глава 17. Классификация туберкулёза. Шилова М В...............

Международная классификация болезней

Российская клиническая классификация туберкулёза и коды МКБ-10

Дополнительное кодирование при туберкулёзе

Последовательность формулировки диагноза

Примеры кодирования активного туберкулёза различных локализаций

Глава 18. Туберкулёз органов дыхания. Богадельникова И В

Первичный туберкулёз

Диссеминированный туберкулёз лёгких

Очаговый туберкулёз лёгких

Инфильтративный туберкулёз лёгких

Казеозная пневмония..................

Туберкулёма лёгких

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

Цирротический туберкулёз лёгких

Туберкулёзный плеврит

Туберкулёз верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов

Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессио­ нальными заболеваниями лёгких. Соколов ВА., Егоров ЕА.. Гринберг Л.М.................. Глава 19. Туберкулёз внелёгочной локализации

Клиническая классификация туберкулёза внелёгочной локализации.

Мушкин А.Ю.

Туберкулёз костей и суставов конечностей. Сердобинцев М.С. Советова НА

Туберкулёз позвоночника. Олейник В.В., Гусева ВН.. Советова НА

Туберкулёз почек и мочевыводящих путей. Ягафарова P.К. Зубань ОН

Туберкулёз мужских половых органов. Зубань О Н

Туберкулёз женских половых органов. Кочорова М.Н.. Косников AГ

Туберкулёз периферических лимфатических узлов. Баринов B.C.

Прохорович НА

Абдоминальный туберкулёз. Баринов B.C.. Прохорович НА

Туберкулёз мозговых оболочек. Елуфимова В Ф

Туберкулёз глаз. Хокканен В М............._

Туберкулёзный перикардит. Иванов AК

Туберкулёз кожи. Чужое АЛ.

Туберкулёз органов эндокринной системы. Иванов А.К

Глава 20. Туберкулёз при сопутствующих и фоновых заболеваниях и состояниях

Туберкулёз у лиц пожилого и старческого возраста. Свистунова А.С

Туберкулёз и заболевания желудочно-кишечного тракта. Гурылёва МЭ Визель А.А.

Туберкулёз и заболевания печени. Гурылёва МЭ

Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. Визель АА

Хроническое лёгочное сердце при туберкулёзе. Григорьев Ю.Г

Туберкулёз и ВИЧ-инфекция. Кравченко А В, Фролова OП

Туберкулёз и материнство. Богадельникова И.В.. Аксёнова ВА

Туберкулёз у социально дезадаптированных лиц. Пунга ВЛ

Глава 21. Особенности туберкулёза у детей и подростков. Аксёнова ВА

Туберкулёз у детей раннего возраста

Туберкулёз у подростков

Туберкулёз у детей с ВИЧ-инфекцией

Особенности туберкулёза органов дыхания у детей

Внелёгочный туберкулёз у детей и подростков

Глава 22. Острые и неотложные состояния

Кровохарканье и кровотечение. Перельман М.И

Спонтанный пневмоторакс. Перельман М.И.

Тромбоэмболия лёгочной артерии. Жилин Ю.Н............

Острый респираторный дистресс-синдром. Жилин ЮН

РАЗДЕЛ 6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Глава 23. Диагностический алгоритм при туберкулезе. Борисов С.Е

Методы диагностики туберкулёза органов дыхания

Этапы диагностики заболеваний лёгких

Глава 24. Дифференциальная диагностика туберкулёза органов дыхания.

Борисов С.Е

Диссеминированные и очаговые поражения легких Патология корня лёгкого и средостения Клинико-морфологическая интерпретация тканевых изменений при заболеваниях лёгких Глава 25. Дифференциальная диагностика внелёгочного туберкулёза

Поражения костей и суставов. Сердобинцев М.С., Советова Н.А., Олейник В.В.

Гусева В.Н.

Туберкулёз почек и мочевыводящих путей. Ягафарова Р.К., Зубань О.Н.

Поражение половых органов. Кочорова М Н., Косников АГ.

Поражение периферических лимфатических узлов. Баринов B.C.

Прохорович Н.А.

Туберкулёз органов брюшной полости Баринов В. С. Прохорович НА Поражения глаз. Хокканен В.М Перикардиты. Иванов АК Поражение нервной системы. Елуфимова В.Ф Поражение кожи. Чужов АЛ.

РАЗДЕЛ 7. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА

Глава 26 Общие принципы лечения туберкулёза. Перельман М.И.

Гурылёва М.Э

Качество жизни больных туберкулёзом Глава 27. Химиотерапия

Принципы химиотерапии. Мишин В.Ю

Противотуберкулёзные препараты. Соколова Г.Б.. Визель АА............

Классификация противотуберкулёзных препаратов..............

Препараты 1-го ряда Препараты 2-го ряда Комбинированные противотуберкулёзные препараты

Режимы химиотерапии. Мишин В.Ю

Глава 28. Коллапсотерапия Отс О.Н

Искусственный пневмоторакс

Пневмоперитонеум

Глава 29. Хирургические методы лечения

Туберкулёз органов дыхания Перельман М.И..................

Внелёгочный туберкулёз

Общие принципы и методы. Мушкин АЮ. Левашев Ю.Н

Хирургическое лечение туберкулёза костей и суставов конечностей.

Хирургическое лечение туберкулёза позвоночника. Олейник В В., Гусева ВН Макаровкий АН Мушкин А.Ю Хирургическое лечение туберкулёза почек и мочевыводящих путей Ягафарова Р.К. Зубань О.Н.

Хирургическое лечение туберкулеза женских половых органов Кочарова М.Н., Косников А.Г.

Глава 30. Патогенетическая терапия

Методика последовательной патогенетической терапии. Старостенко Е.В., Борисов С.Е

Иммунотерапия. Стаханов В.А

Специфическая иммунотерапия

Неспецифическая иммунотерапия

Стимулирующая терапия

Методы экстракорпоральной гемокоррекции. Буров А.Л

Физические методы лечения. Скорняков С.Н. Егоров ЕЛ. Щеколдин П.И

Характеристика основных физических факторов лечения

Алгоритм применения физических факторов

РАЗДЕЛ 8. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Глава 31. Общие принципы профилактики. Богадельникова И.В

Глава 32. Специфическая профилактика..............

Противотуберкулёзная вакцинация

Активная специфическая профилактика туберкулёза. Аксёнова В.А

Поствакцинальные осложнения. Аксёнова В.А

Перспективы создания новых противотуберкулёзных вакцин. Еремеев В.Л.

Лядова И.В.. Aпт А. С.

Химиопрофилактика. Богадельникова И.Л.. Аксёнова В.А

Превентивная химиотерапия

Глава 33. Санитарная профилактика. Богадельникова И.Л

Глава 34. Социальная профилактика. Богадельникова И. В

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

СОДЕРЖАНИЕ КОМПАКТ-ДИСКА

Дополнительные главы Биочипы во фтизиатрии Методы лучевой диагностики туберкулёза внелегочной локализации Клинические формы туберкулёза внелёгочной локализации Диагностический алгоритм при туберкулёзе Дифференциальная диагностика туберкулёза органов дыхания Дифференциальная диагностика внелёгочного туберкулёза Качество жизни при туберкулёзе Противотуберкулёзные препараты Хирургическое лечение туберкулёза внелёгочной локализации Принципы патогенетической терапии при туберкулёзе Антиоксиданты Характеристика физических методов лечения туберкулёза Поствакцинальные осложнения Иллюстрации Фармакологический справочник Стандарты медицинской помощи, утверждённые приказами Минздравсоцразвития России Нормативно-правовые документы Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) Информация для пациентов Медицинские калькуляторы

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Перельман Михаил Израйлевич - доктор медицинских наук, профессор, ака­ демик РАМН, главный специалист-эксперт фтизиатр Минздравсоцразвития России, президент Российского общества фтизиатров, директор Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им, И.М. Сеченова

ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР

Борисов Сергей Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ

Борисов Сергей Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, замести­ тель директора по науке Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Визель Александр Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Аксёнова Валентина Александровна - доктор медицинских наук, профессор.

заведующая лабораторией по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у детей и подростков Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии нм. И.М. Сеченова Апт Александр Соломонович - доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией иммуногенетики Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН Баринов Владимир Семёнович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения туберкулёза лимфатической системы отдела внелёгочного туберкулёза и заведующий хирургическим отделением Санкт-Петербургского научноисследовательского института фтизиопульмонологии Богадельникова Ирина Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им.

И.М. Сеченова Богородская Елена Михайловна - кандидат медицинских наук, заведующая отделом организации противотуберкулёзной помощи Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им.

И.М. Сеченова Борисов Сергей Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, замести­ тель директора по науке Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им И.М. Сеченова Буров Александр Николаевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник хирургического отдела Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Владимирский Михаил Александрович - доктор медицинских наук, профес­ сор, заведующий лабораторным отделом Научно-исследовательского института фти­ зиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ

Визель Александр Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, заведу­ ющий кафедрой фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета Вишневский Борис Израйлевич - доктор медицинских наук, профессор, руко­ водитель лаборатории микробиологии туберкулёза отдела лабораторной диагностики туберкулёза Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизио­ пульмонологии Грачёва Марина Петровна - доктор медицинских наук, заведующая лабора­ торно-диагностическим отделением клиники Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И М. Сеченова Григорьев Юрий Геннадиевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета Гринберг Лев Моисеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Уральской государственной медицинской акаде­ мии. главный научный сотрудник Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Гурылёва Марина Элисовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры био­ медицинской этики и медицинского права Казанского государственного медицинско­ го университета Гусева Валентина Николаевна — кандидат медицинских наук, ведущий науч­ ный сотрудник отделения хирургии туберкулёза позвоночника отдела внелёгочного туберкулёза Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизио­ пульмонологии Дергачев Александр Валерьевич - главный специалист Центрального научноисследовательского института организации и информатизации здравоохранения Егоров Евгений Анатольевич - кандидат медицинских наук, заместитель дирек­ тора по лечебно-диагностической работе. Уральский научно-исследовательский инс­ титут фтизиопульмонологии Елуфимова Валентина Фёдоровна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник детско-подросткового отдела Центрального научно-исследова­ тельского института туберкулёза РАМН Елькин Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, замес­ титель директора по научной работе Санкт-Петербургского научно-исследователь­ ского института фтизиопульмонологии Еремеев Владимир Витальевич - кандидат медицинских наук, старший науч­ ный сотрудник лаборатории иммуногенетики Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН Ерохин Владислав Всеволодович — доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент РАМН, директор Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН, руководитель отдела патологической анатомии, электронной микроскопии и биохимик Жилин Юрий Николаевич — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела лёгочной хирургии, заведующий отделением анестезиологии, реа­ нимации и интенсивной терапии с группой экспресс-диагностики Центрального науч­ но-исследовательского института туберкулёза РАМН Зубань Олег Николаевич — кандидат медицинских наук, руководитель отделе­ ния фтизиоурологии отдела внелёгочного туберкулёза и заведующий отделением для больных урогенитальным туберкулёзом Санкт-Петербургского научно-исследова­ тельского института фтизиопульмонологии Иванов Александр Константинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И Мечникова

12 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ

Косников Александр Геннадиевич - кандидат медицинских наук, руководитель отделения хирургии гинекологического туберкулёза отдела внелегочного туберкулё­ за и заведующий отделением для больных урогенитальным туберкулёзом СанктПетербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Кочорова Мария Николаевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения хирургии гинекологического туберкулёза отдела внелёгочного туберкулёза Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Кравченко Алексей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, веду­ щий научный сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Лазарева Янина Викторовна - доктор медицинских наук, заведующая лабора­ им. И.М Сеченова Левашев Юрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент РАМН, директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Лепёха Лариса Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией патоморфологии Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН Литвинов Виталий Ильич - доктор медицинских наук, профессор, академик туберкулёзом Лядова Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории иммуногенетики Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН Макаровский Андрей Николаевич - доктор медицинских наук, старший науч­ ный сотрудник отделения хирургии туберкулёза позвоночника отдела внелёгочного туберкулёза Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Малиев Батарбек Мусаевич - доктор медицинских наук, профессор, замести­ тель директора по науке, Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М Сеченова лучевой диагностики Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Михайлова Юлия Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, директор Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Мишин Владимир Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведую­ щий кафедрой фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стома­ тологического университета Мушкин Александр Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, руководитель отделения дифференциальной диагнос­ тики и хирургии костно-суставного туберкулёза у детей и подростков отдела внелёгочного туберкулёза Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Нарвская Ольга Викторовна - доктор медицинских наук, заведующая лаборато­ рией молекулярной микробиологии Научно-исследовательского института эпидеми­ ологии и микробиологии им. Пастера (Санкт-Петербург)

УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ

Нейштадт Александр Самуилович — заведующий рентгенологическим отделе­ нием городского противотуберкулёзного диспансера (Санкт-Петербург) Олейник Владимир Васильевич - доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургии туберкулёза позвоночника отдела внелёгочного туберкулёза и заведующий отделением для больных костно-суставным туберкулёзом СанктПетербургского НИИ фтизиопульмонологии Отс Олег Николаевич — доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделом Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии нм. И.М. Сеченова Перельман Михаил Израйлевич — доктор медицинских наук, профессор, акаде­ мик РАМН, главный специалист-эксперт фтизиатр Минздравсоцразвития России, пре­ зидент Российского общества фтизиатров, директор Научно-исследовательского инсти­ тута фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И М. Сеченова Попов Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, заведующий лабо­ раторией микробиологии Научно-исследовательского института фтизиопульмоноло­ гии Московской медицинской академии им. И.М Сеченова Прохорович Нонна Анатольевна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Пузанов Владимир Алексеевич — кандидат медицинских наук, ведущий науч­ ный сотрудник отдела микробиологии Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН Пунга Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, руководи­ тель отдела эпидемиологии, статистики туберкулёза и информационных технологий Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН Пучков Константин Геннадиевич - доктор медицинских наук, главный науч­ ный сотрудник отдела организации противотуберкулёзной помощи Научно-иссле­ довательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Ратобыльский Геннадий Викторович - доктор медицинских наук, заведующий сектором лучевой диагностики Научно-исследовательского института фтизиопульмо­ нологии Московской медицинской академии им И.М. Сеченова Савин Игорь Борисович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, руководитель отделения лучевой диагностики отдела лабораторной диа­ гностики туберкулёза Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Свистунова Анна Семёновна - доктор медицинских наук, профессор курса фти­ зиатрии кафедры пульмонологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И М. Сеченова Сердобинцев Михаил Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор кафед­ ры фтизиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного обра­ зования, руководитель отделения хирургии дифференциальной диагностики и хирур­ гии костно-суставного туберкулёза у взрослых отдела внелёгочного туберкулёза Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Серова Елена Викторовна - заведующая отделением лучевой диагностики 9-го Лечебно-диагностического центра Министерства обороны РФ Сигаев Анатолий Тихонович — доктор медицинских наук, профессор, заведу­ ющий отделением лучевой диагностики Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН Скорняков Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, заместитель дирек­ тора по научно-исследовательской работе. Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

14 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ

Скотникова Ольга Ивановна - доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник отдела проблем лабораторной диагностики Московского городского науч­ но-практического центра борьбы с туберкулезом Советова Нина Александровна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения лучевой диагностики отдела лабораторной диагностики туберкулё­ за Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Соколов Владислав Александрович - доктор медицинских наук, профессор, директор Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Соколова Галина Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, заведу­ ющая отделом по разработке новых терапевтических режимов лечения туберкулёза Научно-исследовательского институте фтизиопульмонологии Московской медицинской академик им И М. Сеченова Сон Ирина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, замести­ тель директора Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Старостенко Елена Всеволодовна - доктор медицинских наук, профессор курса фтизиатрии кафедры пульмонологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченом Стаханов Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Российского государственного медицинс­ кого университета Стерликов Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела организации противотуберкулёзной помощи Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им.

И.М. Сеченова Титаренко Ольга Тимофеевна - кандидат медицинских наук, руководитель лаборатории биохимии и клинической диагностики отдела лабораторной днагностики туберкулёза Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Фролова Ольга Петровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая сектором противотуберкулёзной помощи больным ВИЧ-инфекцией Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Хокканен Валентина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая консультативно-диагностическим отделением офтальмологии СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования, научный консультант группы фтизиоофтальмологии отдела внелёгочного туберкулёза СанктПетербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Чужов Александр Львович - врач Санкт-Петербургского научно-исследова­ тельского института фтизиопульмонологии Шестерина Маргарита Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Московской медицинс­ кой академии им. И.М. Сеченова Шилова Маргарита Викторовна - доктор медицинских наук, профессор; глав­ ный научный сотрудник Научно-исследовательского института фтизиопульмоноло­ гии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченом Щеколдин Павел Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведую­ щий кафедрой восстановительной медицины Уральской государственной медицинс­ кой академии Ягафарова Роза Каюмовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии Башкирского государственного медицинского института

УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ

РЕЦЕНЗЕНТЫ

Борзенко Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведу­ ющий кафедрой фтизиопульмонологии Волгоградского государственного медицинс­ кого университета, главный врач Волгоградского областного противотуберкулёзного диспансера Вялиев Равиль Шамилович — доктор медицинских наук, профессор, заведу­ ющий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной меди­ цинской академии, директор Республиканского противотуберкулёзного диспансера Республики Татарстан Морозова Татьяна Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведую­ щая кафедрой фтизиатрии Саратовского государственного медицинского университе­ та, главный врач Саратовского областного противотуберкулёзного диспансера

МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА

Колода Дмитрий Евгеньевич - руководитель проекта «Национальные руко­ водства» ИГ «ГЭОТАР-Медиа»

Кузнецова Анна Викторовна - проект-менеджер ИГ «ГЭОТАР-Медиа»

Сайткулов Камиль Ильясович — заместитель генерального директора по разви­ тию ИГ «ГЭОТАР-Медиа»

«Национальные руководства» - первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих в себя всю основную информацию.

необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.

Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требует от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни, Данная задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учётом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодняшний день руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.

О начале работы по подготовке серии «Национальные руководства» было объявлено на общем собрании Ассоциации медицинских обществ по качеству (АСМОК), состоявшемся в январе 2007 г., - первой российской профессиональной медицинской общестенной организации, специализирующейся на вопросах качества медицинской помощи и медицинского образования АСМОК объединяет ведущие профессиональные медицинские общества России, такие, как Союз педиатров России, Российское респираторное общество и др. (всего 16 обществ). Сайт АСМОК в сети Интернет - www.asmok.ru.

Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые были использованы при подготовке данного руководства.

КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ

Для работы над изданием была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта.

Для разработки концепции и системы управления проектом его руководители провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клиничес­ ких рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний, представителями компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование.

В результате была разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям;

утверждены инструкции для всех участников проекта и методы контроля.

ЦЕЛЬ Обеспечить врача современной информацией, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит существенно улучшить качество подготовки и повышения квалификации специалистов в Российской Федерации.

ЗАДАЧИ

• Проанализировать все современные источники достоверной высококачествен­ ной информации.

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА

• На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом осо­ бенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям.

- клинические рекомендации.

-диагностические методы.

- немедикаментозные методы лечения.

-лекарственные средства.

-информация для пациентов.

• Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к нацио­ нальному руководству по специальности.

АУДИТОРИЯ

«Фтизиатрия. Национальное руководство» предназначено врачам-специалистам (врачи-фтизиатры противотуберкулёзных учреждений - диспансеров, стационаров), пульмонологам, терапевтам, врачам общей практики, аспирантам кафедр фтизиатрии и фтизиопульмонологии, интернам, ординаторам, студентам старших курсов меди­ цинских вузов, Составители и редакторы привели авторские материалы в соответствие с условия­ ми специализированной клинической практики в России.

ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ

Создание команды управления и команды разработчиков, создание концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза редак­ тирование, независимое рецензирование (специалисты, практикующие врачи, орга­ низаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.). публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

СОДЕРЖАНИЕ

Как и все издания серии, руководство включает в себя описание методов диа­ гностики и лечения, клинико-анатомических форм заболевания с особенностями у разных групп пациентов. Приведены современные данные по этиологии, патогенезу, эпидемиологии и профилактике туберкулёза, включая новейшие открытия в области иммуногенетики.

РАЗРАБОТЧИКИ

• Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-исследователь­ ских учреждений России, руководители кафедр;

• главный редактор — ведущий эксперт, главный специалист Минздравсоцразвития РФ. руководитель одного из крупнейших научно-исследовательских институтов, президент Российского общества фтизиатров;

• научные редакторы — ведущие специалисты-фтизиатры;

• рецензенты - ведущие специалисты-фтизиатры, руководители крупных проти­ вотуберкулёзных диспансеров;

• редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издательстве • руководители проекта — опыт руководства проектами с большим числом участ­ ников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания специализированных медицинских руководств.

18 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, пример и инструкция по составлению главы, источники информации и инструкции по их использованию. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждения эффективности (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на 1 марта 2007 г.). В требованиях к авторам-составителям было подчёркнуто, что материалы руководства должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывался с авторами.

КОМПАКТ-ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ

РУКОВОДСТВУ

Каждый экземпляр национального руководства снабжён бесплатным электронным приложением на компакт-диске. Электронное приложение содержит дополнительные главы, фармакологический справочник, стандарты, утверждённые Минздравсоцразвития России и другие дополнительные материалы (см. с. 7 - содержание компакт-диска).

КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. ФТИЗИАТРИЯ»

В рамках проекта «Фтизиатрия. Национальное руководство» также подготовлена электронная информационно-образовательная система «Консультант врача.

Фтизиатрия* (на компакт-диске). Система содержит полный текст национального руководства, фармакологический справочник, атлас иллюстраций, стандарты медицинской помощи, утверждённые Минздравсоцразвития России, раздел «Обучение пациентов» и другие дополнительные материалы. Программа снабжена уникаль­ ной системой поиска. Информацию об электронной информационной системе «Консультант врача Фтизиатрия» можно получить по тел.: (495) 228-09-74, 228-99-75;

по электронной почте; [email protected], а также на интернет-сайте www.geotar.ru.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Замечания и пожелания по подготовке «Национального руководства. Фтизиатрия»

можно направлять по адресу. 119828, ул. Малая Пироговская, 1а; электронный адрес [email protected].

Таким образом, руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые для практической деятельности и непрерывного медицинского образования сведения по диагностике и лечению туберкулёза.

Все приведённые материалы рекомендованы Российским обществом фтизиатров и ведущими научно-исследовательскими институтами.

Национальное руководство по фтизиатрии будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в 3-4 года.

Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет-сайте- http://nr.asmok.ru.

® — обозначение материалов, представленных в приложении на компакт-диске * - обозначение торговых наименований лекарственных средств 6-MWT — от англ. 6-minute walk lest — тест с 6-минутной ходьбой Сmax— максимальная концентрация препарата HLA — от англ. human lymphocyte antigens — человеческие лимфоцитарные антигены МНС — от англ. major hystocompatibility complex — главный комплекс гистосовместимости TGF — от англ. transforming growth factor — трансформирующий фактор роста Т1/2 — период полуэлиминации А1 — альвеолоциты 1-го типа А2 - альвеолоциты 2-го типа АД — артериальное давление АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БЦЖ — от англ. BCG (Bacilles Calmette-Guerin) — вакцина Кальметта-Герена ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы ВИ — взвешенное изображение ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВСГ — веноспондилография ГБО — гипербарическая оксигенация ГИНК — гидразид изоникотиновой кислоты ГДН — группа диспансерного наблюдения ГДУ — группа диспансерного учёта ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа ГКП — градуированная кожная проба ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ДМВ - дециметровые волны ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких ИА — инфекционная аллергия ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИГКС — ингаляционные глюкокортикоиды ИЛ — интерлейкин ИФА — иммуноферментный анализ ИФН — интерферон КВЧ — электромагнитное поле крайне высокой частоты КК — клиренс креатинина КМГ — контрастная миелография КОЛ — кардиогенный отёк лёгких КОЕ — колониеобразующая единица КТ — компьютерная томография КТМГ — компьютерная томографическая миелография КЭК — клинико-экспертная комиссия МИК — минимальная ингибирующая концентрация МКБ-10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра МЛУ — множественная лекарственная устойчивость МНО — Международное нормализованное отношение МОД — минутный объём дыхания МОС — мгновенная объёмная скорость форсированного выдоха

20 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МПД - минимальная пирогенная доза МРТ - магнитно-резонансная томография НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты OEЛ - общая ёмкость лёгких ОО - остаточный объём ОПТ - осмиофильное пластинчатое тельце ОРДСВ - острый респираторный дистресс-синдром взрослых ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду ПВА - поствакцинальная аллергия ПДКВ - положительное давление в конце выдоха ПДС - позвоночно-двигательный сегмент ПМГ - пневмомиелография ПОЛ - перекисное окисление липидов ПОС - пиковая объёмная скорость выдоха ППД - от англ. PPD (Purified Protein Deriwtive) - сухой очищенный туберкулин ППД-Л - безбелковый очищенный дериват Линниковой ПТАТ - противотуберкулёзные антитела ПТД - противотуберкулёзный диспансер ПЦР - полимеразная цепная реакция РБС — ригидная бронхоскопия РБТЛ — реакция бластной трансформации лимфоцитов РНГА - реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации РНК - рибонуклеиновая кислота РПГ - реакция пассивного гемолиза РСК — реакция связывания комплемента РФП - радиофармацевтический препарат СВЧ — электромагнитное поле сверхвысокой частоты СИЗО — следственный изолятор СМВ — сантиметровые волны СОПЛ — синдром острого повреждения лёгких СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита человека СТГ — соматотропный гормон Т3 — трийодтиронин Т4 — тироксин ТББЛ - трансбронхиальная биопсия лёгкого ТВЛ - туберкулёз внелёгочной локализации ТЕ — туберкулиновая единица ТРУЗИ - трансректальное УЗИ ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза ТУРП - трансуретральная электрорезекция простаты УВЧ — электромагнитное поле ультравысокой частоты УЗИ — ультразвуковое исследование ФГА — фитогемагглютинин ФБС - фибробронхоскопия ФЖЕЛ - функциональная жизненная ёмкость лёгких ФНО - фактор некроза опухоли ХЛС — хроническое лёгочное сердце ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания лёгких ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь лёгких ХПН - хроническая почечная недостаточность

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦВКК — центральная врачебная контрольная комиссия ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЦНС— центральная нервная система ЧЛC — чашечно-лоханочная система ЭССМ — электростимуляция спинного мозга Учение о туберкулёзе Заболевание людей туберкулёзом известно с древних времён.

Отчётливые последствия туберкулёза позвоночника были найдены в скелете человека, который жил в каменном веке, около 5 тыс лет назад. Аналогичные изменения обнаружили и в мумифицированных трупах египтян, умерших за 2-3 тыс. лет до н.э. Яркие проявления туберкулёза: кашель, мокрота, кровохарканье, истощение — описаны ещё Гиппократом, Галеном, Авиценной. В средние века туберкулёз был широко распространён во многих странах мира, в том числе и на территории России, что подтверждают сохранившиеся летописи и другие исторические документы.

Ещё задолго до открытия природы инфекционных заболеваний предполагали, что туберкулёз - заразная болезнь. За 2000 лет до н.э. в своде законов Вавилонии (Кодекс Хаммурапи) было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы лёгочного туберкулёза. В Индии, Португалии, а также Венеции существовали законы, требующие сообщать о всех случаях подобных заболеваний.

Дж. Фракасторо (1478-1553), итальянский учёный эпохи Возрождения, врач, астроном, поэт, первым прямо указал на инфекционную природу туберкулёза и первым в истории использовал в медицинском смысле термин «инфекция».

Терминология. В основе термина «туберкулёз» лежит латинское слово tuberculum- бугорок. Впервые слово tuberculum употребил в XVI в. французский анатом Я. Сильвиус при описании поражений лёгких у больных, умерших от «бугорчатой». Однако лишь в начале XIX в. во Франции один из основателей современной клинической медицины и патологической анатомии Р. Лаэннек доказал, что бугорок и казеозный некроз являются типичными анатомическими про­ явлениями туберкулёза. Лаэннек и германский терапевт И. Шенлейн ввели в медицину термин «туберкулёз». Туберкулёзные бугорки Лаэннек относил к злокачественным новообразованиям, а туберкулёз считал неизлечимым заболеванием.

Науку о туберкулёзе в 1689 г. Р. Мортон впервые назвал «фтизиологией» (от греч. phthisis — истощение, чахотка, гибель). Он опубликовал монографию под названием «Фтизиология, или Трактат о чахотке». В настоящее время более распространён термин «фтизи­ атрия». который подчёркивает возможность и роль лечения тубер­ кулёза (греч. iatreia - лечение).

В середине XIX в. французский морской врач Ж.A. Вильмен наблюдал распро­ странение туберкулёза на корабле от одного больного матроса. Для доказательства инфекционной природы туберкулёза Ж.А. Вильмен собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулёзом и умирали от него. В дальнейших опытах он вызывал туберкулёз у животных введением в дыхательные пути мокроты или крови больных туберкулёзом. В результате Вильмен заключил, что туберкулёз — заразная, «вирулентная» болезнь.

Инфекционную природу туберкулёза в опытах на животных подтвердил также патолог Ю. Конгейм (1879). Он помешал кусочки органов больных туберкулёзом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование в глазе туберкулёзных бугорков. Эти важные наблюдения создали предпосылки для последующего деталь­ ного исследования инфекционной природы туберкулёза.

Открытие возбудителя. В 1882 г. германский бактериолог Р. Кох открыл возбу­ дителя туберкулёза, которого назвали бациллой Коха. В настоящее время пользуются термином «микобактерия туберкулёза». Открытию Р. Коха предшествовало 17 лет его упорной работы в лаборатории. Кох обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулёзом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Затем он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулёз у подопытных животных (триада Коха).

На заседании Физиологического общества в Берлине 24 марта 1882 г. Р. Кох сде­ лал доклад «Этиология туберкулёза», в котором представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулёза. За это открытие Р. Кох был удостоен высших наград. В 1905 г. ему присуждена Нобелевская премия. Столетие со дня открытия Р. Кохом возбудителя туберкулёза было широко отмечено в разных странах в 1982 г..

а день 24 марта объявлен официальным Всемирным днём борьбы с туберкулёзом.

Среди причин, вызывающих туберкулёз. Р. Кох подчёркивал роль социальных факторов. «Готовность к болезни. — писал он. — особенно велика в ослабленных, находящихся в плохих условиях организмах. Пока имеются на Земле трущобы, куда не проникает луч солнца, чахотка будет и дальше существовать».

Открытие туберкулина. В 1890 г. Р. Кох впервые получил туберкулин и описал его как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». На конгрессе врачей в Берлине Р. Кох в конце большого доклада сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и применённого на себе и своей сотруднице. Сам Р. Кох был достаточно осторожен в формулировках и выводах, но врачебная аудитория и широкая публика восприняли его сообщение с большими надеждами. Об этом красноречиво свидетельствуют слова известного киевского патофизиолога А.С. Шкляревского. который писал: «Благодаря гению и труду одного человека 75 миллионов людей, обречённых на гибель, могут быть возвращены к жизни и полезной деятельности. Никому не было дано совершить такой подвиг. Да он едва возможен в будущем, так как в медицине нет объекта, который по своему распространению и роковому значению равнялся бы с туберкулёзом».

Однако надежды на профилактическое и лечебное значение туберкулина не оправ­ дались. В то же время пророческими были следующие слова Коха о туберкулине: «Я думаю, — писал он, — что не будет преувеличением считать, что субстанция получит важное диагностическое значение в будущем. Она позволит диагностировать ранние случаи туберкулёза, когда мы не можем найти бациллы».

Через год. в 1891 г. в Берлине подвели итоги клинического применения туберку­ лина. Официальное заключение гласило, что он высокоэффективен в диагностике туберкулёза. В лечении туберкулёза некоторый положительный результат был отме­ чен при поражении кожи. У больных туберкулёзом внутренних органов результаты введения туберкулина характеризовались как «противоречивые».

24 УЧЕНИЕ О ТУБЕРКУЛЁЗЕ Значительно позже, в условиях антибактериальной терапии, туберкулин стали иногда использовать в терапевтической практике как средство патогенетического воздействия.

Изучение патологической анатомии. Из патоморфологических исследований. опубликованных после работ Лаэннека, необходимо выделить описание Н.И. Пироговым в 1852 г. гигантских клеток, обнаруженных в туберкулёзном бугорке Чешский патологоанатом А. Гон в 1912 г. описал обызвествлённый первичный туберкулёзный очаг, который назвали очагом Гона. В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А.И. Абрикосова, в которых детально излагалась картина очаговых изменений в лёгких при начальных проявлениях лёгочного туберкулёза у взрослых (очаг Абрикосова). А.И. Абрикосов создал отечественную школу патологоанатомов изучавших туберкулёз. Последователем Абрикосова был его ученик А.И. Струков, внёсший много нового в изучение иммуноморфологии туберкулёза.

Диагностика. В разработке методов диагностики туберкулёза большое значение имела предложенная в 1819 г. Лаэннеком аускультация лёгких. Важную роль сыграл эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза, предложенный в 1882-1884 гг. Ф. Цилем и Ф. Нельсеном. Исторической вехой стало открытие в 1895 г. В. Рентгеном Х-лучей.

Кох впервые установил изменение чувствительности организма к повторному введению возбудителя туберкулёза (феномен Коха). На этом основании он в 1890 г.

предложил для диагностики туберкулёза подкожную пробу с введением туберкулина.

В 1907 г. австрийский педиатр и иммунолог К. Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных микобактериями туберкулёза людей и ввёл понятие об аллергии. В 1910 г. Ш. Машу и Ф. Мендель предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного метода. В настоящее время внутрикожный метод широко известен как «проба Манту».

Противотуберкулёзная вакцина. В 1919 г. французский микробиолог А. Кальметт и ветеринарный врач К. Герен создали вакцинный штамм микобактерий туберкулёза для противотуберкулёзной вакцинации людей. Этот штамм они получили в результате многократных (230!) последовательных пассажей микобактерий туберкулёза бычьего вида (Mycobacterim bovis). Вакцинный штамм был назван «бациллы Кальметта-Герена» (Bacilles Calmette-Guerin - BCG, или БЦЖ). Впервые вакцина БЦЖ была введена новорождённому ребёнку в 1921 г.

В 1925 г. Кальметт передал профессору Л.A. Тарасевичу в Москву штамм вакцины БЦЖ. который был в нашей стране зарегистрирован как БЦЖ-1. Возможность создания специфической защиты против туберкулёзной инфекции с помощью вак­ цины БЦЖ представлялась очень важной. Начался период экспериментального и клинического изучения вакцины БЦЖ-1. Уже через 3 года первый опыт показал, что вакцинация безвредна: смертность от туберкулёза среди вакцинированных детей в окружении бактериовыделителей была меньше, чем невакцинированных. В 1928 г.

было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции. С 1935 г. вакцинацию начали проводить в более широких масштабах не только в городах, но и в сельской местности. В середине 1950-х годов вакцинация новорождённых в городах и сельской местности стала обязательной. Вакцина БЦЖ обеспечивала определённую защиту детей от заболевания туберкулёзом, особенно острым милиарным туберкулёзом и туберкулёзным менингитом. До 1962 г. вакцину БЦЖ у новорождённых применяли в основном перорально, реже использовали накожный метод. С 1962 г. для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения этой вакцины. В 1985 г. для вакцинации новорождённых с отягощённым постнатальным периодом предложена вакцина БЦЖ-М.

которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых.

Лечение. Для лечения туберкулёза в XIX в. использовали в основном санаторнокурортные факторы, гигиенический и диетический режимы.

Вопросы лечения туберкулёза занимали большое место в исследованиях многих видных учёных-терапевтов России: С.П. Боткина. А.А. Остроумова, В.А. Манассеина.

Терапевт Г.А. Захарьин, детально разработавший анамнестический метод диагности­ ки многих заболеваний, обосновал лечение туберкулёза как сочетание гигиенических мероприятий, климатотерапии, диетотерапии и применения медикаментов.

Первый довольно эффективный и патогенетически обоснованный метод лечения туберкулёза лёгких посредством искусственного пневмоторакса предложил в 1882 г.

итальянский врач К. Форланини. Этот метод получил широкое распространение.

В России А.Н. Рубель применил наложение искусственного пневмоторакса в 1910 г..

а в 1912 г. опубликовал первую в мире монографию об этом методе лечения туберкулё­ за. Положительный опыт применения пневмоторакса явился основанием для развития хирургических методов коллапсотерапии, которые получили широкое распространение.

При невозможности наложения пневмоторакса объём поражённого лёгкого ста­ рались уменьшить путём резекции рёбер — торакопластики. Перед началом Второй мировой войны торакопластика стала основным хирургическим вмешательством для лечения кавернозного туберкулёза лёгких. При облитерированной плевральной полости вместо пневмоторакса и торакопластики применяли также экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой полости или экстраплевральный пневмоторакс. Из других операций были предложены вмешательства на диафрагмальном нерве, межребёрных нервах, дренирование каверны. Однако они имели ограниченное значение и не играли значительной роли в общей проблеме борьбы с туберкулёзом.

С середины 1930-х годов для лечения некоторых больных туберкулёзом лёгких начали применять хирургическое удаление поражённого лёгкого или его части.

Резекционная хирургия, начало которой было положено задолго до открытия химио­ терапии туберкулёза, получила ещё большее развитие в эру химиотерапии и сохраня­ ет важное значение до настоящего времени.

Современная этиотропная терапия туберкулёза связана с открытием противоту­ беркулёзных антибиотиков и химиопрепаратов. В 1943 г. в США наш бывший сооте­ чественник микробиолог 3. Ваксман совместно с А. Шацем получили первый высо­ коэффективный противотуберкулёзный препарат стрептомицин, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза. За открытие стрепто­ мицина Ваксману в 1952 г. была присуждена Нобелевская премия. Стрептомицин вначале применяли для лечения больных с осложнёнными формами туберкулёза.

Король Швеции Густав VI вру­ чает Зелману Ваксману Нобе­ левскую медаль.

26 УЧЕНИЕ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

туберкулёзом гортани, туберкулёзным менингитом. Вскоре препарат стали широ­ ко использовать для лечения туберкулёза лёгких. С 1954 г. во фтизиатрии начали применять парааминосалициловую кислоту (ПАСК), тибон, препараты гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид). В начале 1970-х годов в практику лечения больных туберкулёзом вошли и другие высокоэффекные препараты - рифампицин, этамбутол, пиразинамид. К концу прошлого века спектр лекарств ещё более расширился. Для лечения туберкулёза стали применять высокоэффективные фторхинолоны.

Однако возникли важные проблемы, препятствующие лечению больных туберкулёзом. Первая из них - развитие устойчивости микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам. Вторая проблема возникла в 1980-х годах и связана с распространением ВИЧ-инфекции, которая подавляет клеточный иммунитет и предрасполагает к заболеванию и тяжёлому течению туберкулёза.

Организация противотуберкулёзной работы. В 1887 г. в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый противотуберкулёзный диспансер (от франц.

dispenser- избавлять, освобождать). Это новое учреждение оказывало больными только медицинскую, но и социальную помощь. Затем диспансеры были созданьем в других европейских странах.

В России противотуберкулёзное движение началось в конце XIX в. Оно основывалось на благотворительной деятельности, в которой участвовали различные организации и многочисленные представители всех сословий. Первой общественной организацией по борьбе с туберкулёзом было Пироговское общество врачей. В 1891 г. на IV съезде общества в Москве проблема туберкулёза и мер борьбы с ним была программной.

В 1899 г. на VII Пироговском съезде врачей в Казани была создана постоянная комиссия по изучению туберкулёза. Комиссия разработала основы классификации туберкулёза, форму регистрационных карточек и подготовила материалы к специальному совещанию по борьбе с туберкулёзом в России. Важное значение имела разработка наглядных пособий для популяризации сведений о туберкулёзе среди населения. Выставки этих пособий в России привлекли большое внимание отечественных зарубежных врачей.

В результате обсуждения вопросов организации противотуберкулёзных мероприятий на Пироговских съездах и в их комиссиях в России стали возникать много численные общества по борьбе с туберкулёзом. Они подчёркивали большую роль социальных факторов в распространении этого заболевания, обращали внимание на необходимость улучшения питания и жилищных условий населения, повышения уровня грамотности, борьбы с алкоголизмом, отмены телесных наказаний, введения обязательного страхования рабочих, организации доступной медицинской помощи.

В 1909 г. в Москве открыли первую бесплатную амбулаторную лечебницу для больных туберкулёзом. Врачи в ней работали безвозмездно. Они лечили больных и вели большую профилактическую работу среди населения.

В 1910 г. была создана Всероссийская лига по борьбе с туберкулёзом. Эта общественная организация существовала в основном на благотворительной основе и занималась сбором средств для борьбы с туберкулёзом, регистрацией больных, созданием туберкулёзных санаториев, амбулаторий и больниц, санитарным просвещением населения. Другой организацией по борьбе с туберкулёзом явилась секция при московском отделе «Русского общества охраны народного здравия». Просветительская и студенческая комиссии секции проводили лекции, оформляли плакаты, воззвания, выставки с целью профилактики туберкулёза. В 1911 г. секция поставила вопрос о строительстве первого санатория для больных туберкулёзом.

Одним из широких мероприятий секции была организация 20 апреля 1911 г. первого туберкулёзного дня, или дня «Белой ромашки». Ранее такие дни проводили

УЧЕНИЕ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

в Швеции. В Москве на площадях, улицах, в магазинах, трамваях, учреждениях было расклеено около 1000 плакатов, роздано 22 тыс. плакатов-летучек и 100 тыс. листков, в которых содержались сведения о причинах туберкулёза, мерах его предупреждения.

Для сбора денежных средств была организована массовая продажа целлулоидного цветка - белой ромашки, которая стала символом борьбы с туберкулёзом. В Москве и Петербурге в этот день было собрано более 150 тыс руб. — по тем временам гро­ мадная сумма. Дни «Белой ромашки» проводились и в других городах: Ярославле.

Костроме. Калуге. Казани, где были организованы местные общества по борьбе с туберкулёзом.

После Октябрьской революции 1917 г. организация борьбы с туберкулёзом была переведена с благотворительной на государственную основу. В практическом осу­ ществлении этого перевода главная роль принадлежала Секции борьбы с туберкулё­ зом. которая была создана при Народном комиссариате здравоохранения РСФСР.

Интенсивными темпами было начато формирование специализированной противоту­ беркулёзной службы с подготовкой кадров врачей-фтизиатров. В 1918 г. в Москве при областном отделе здравоохранения был открыт первый в стране научно-исследова­ тельский институт туберкулёза. Теперь это НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Для института был выделен большой комплекс из бывшего дворянского женского Александровского института (терапев­ тический корпус) и Мариинской больницы для бедных (хирургический корпус). Оба здания были построены в начале XIX в. архитекторами Жилярди (отцом и сыном) и являются памятниками архитектуры. Перед хирургическим корпусом находится памятник Ф.М. Достоевскому, отец которого работал штаб-лекарем в Мариинской больнице и жил в расположенном рядом доме (ныне музей Ф.М. Достоевского).

В 1921 г. в Москве был создан Государственный туберкулёзный институт Наркомздрава РСФСР. Он имел большое значение в развитии научных исследований и подготовке научно-педагогических кадров для республик бывшего Советского Союза. В настоя­ щее время это Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза РАМН.

Затем в Москве и других городах страны были открыты и в течение разного времени функционировали ещё 13 научно-исследовательских институтов туберкулёза.

На государственном уровне борьба с туберкулёзом была начата под руководством В.И. Ленина: в 1918 г. был издан Декрет Правительства о комиссии по туберкулёзу, а в 1919 г. в программу ВКП(б) была включена также борьба с туберкулёзом.

В 1922 г. все противотуберкулёзные учреждения были взяты на государственный бюджет. В городах и сельской местности создавались противотуберкулёзные диспан­ серы. которые становились центрами диагностической, лечебной, социально-гиги­ енической и санитарно-просветительной работы. В диспансерах решались вопросы своевременного выявления туберкулёза и экспертизы трудоспособности больных, по инициативе диспансеров создавались специализированные больницы, санатории, детские площадки, лесные школы. Постепенно получила развитие новая медицинская специальность — фтизиатрия.

С целью выявления больных туберкулёзом широко пропагандировалась необ­ ходимость обследования в диспансерах всех «кашляющих, худеющих, потеющих»

людей. Этот период совпал с внедрением в лечебную практику рентгенологической техники. Её использование коренным образом изменило представления о возникно­ вении и течении туберкулёза, поставило на качественно новый уровень диагностику и контроль за развитием заболевания. Массовыми противотуберкулёзными меропри­ ятиями в 1920-х годах были ежегодные «туберкулёзные трёхдневники». на которых население обучали элементарным правилам профилактики туберкулёза и собирали средства для нужд диспансеров и лесных школ. Особое внимание уделялось борьбе с туберкулёзом среди сельского населения.

28 УЧЕНИЕ О ТУБЕРКУЛЁЗЕ К концу 1920-х годов работа диспансеров начала изменяться. От призывов к населению обращаться в диспансеры перешли к обучению врачей общей лечебной сети методам выявления туберкулёза. Медицинские работники общей лечебной сети стали направлять в диспансеры больных с подозрением на туберкулёз. К противоту­ беркулёзной работе были привлечены местные органы власти и общественные орга­ низации. В результате социальных изменений и расширения противотуберкулёзных мероприятий заболеваемость и смертность от туберкулёза уменьшились.

Однако с начала 1930-х годов заболеваемость туберкулёзом вновь стала возрастать из-за тяжёлых социально-экономических условий, связанных с жёстким выполне­ нием пятилетних планов индустриализации и коллективизации сельского хозяйства.

К противотуберкулёзной работе стали меньше привлекать общественность. Многие видные деятели здравоохранения были отстранены от своих должностей или репрессированы. Одновременно были введены цензурные ограничения на публика­ цию эпидемиологических показателей по туберкулёзу, которые сохранялись почти 60 лет - до перестройки.

В тяжкие годы Великой Отечественной войны высокая заболеваемость туберкулёзом привлекала серьёзное внимание. В1943 г. было принято правительственное постановложе «О мероприятиях по борьбе с туберкулёзом». Оно обязывало развернуть новые туберкулёзные больницы, ночные санатории на предприятиях, детские сады, лесные школы. Больным туберкулёзом, работающим в оборонной промышленности, обеспе­ чивалось лечебное питание. В целом эпидемию туберкулёза в военные годы удалось сдержать в основном за счёт организационных мероприятий. Высокая смертность от туберкулёза в последние годы войны начала несколько снижаться. Особенности тече­ ния, лечения и профилактики туберкулёза в Красной Армии во время войны были обобщены в специальном томе «Туберкулёз лёгких» (1951) многотомного издания «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.».

В послевоенные годы противотуберкулёзная служба в стране продолжала совер­ шенствоваться. Для выявления ранних и скрыто протекающих форм туберкулё­ за с середины 1940-х годов используют флюорографию. С 1961г. на основании Постановления Правительства СССР № 872 «О мерах по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулёзом» флюорографические обследования населения с целью выявления туберкулёза и другой патологии органов грудной полости стали проводить в массовом порядке. Больные туберкулёзом получили право на длительное бесплат­ ное лечение, жилищные и другие льготы. Большое внимание уделялось постоянному совершенствованию квалификации фтизиатров, а также знаний по фтизиатрии вра­ чей общей лечебной сети (терапевтов, педиатров, урологов, ортопедов и др.).

В 1998 г. вышло Постановление Правительства РФ № 582 «О Федеральной про­ грамме "Неотложные меры по борьбе с туберкулёзом на 1998-2000 гг."». В 2001 г.

впервые в истории России был принят Федеральный закон № 77 «О предупреждении распространения туберкулёза в РФ».

К началу XXI в. в России функционировали два научно-исследовательских института фтизиатрического профиля в Москве, институты в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Новосибирске, Якутске, около 500 диспансеров. Число коек для больных туберкуле­ зом превышало 80 тыс. В противотуберкулёзной службе работали около 9 тыс. врачей и 38 тыс. фельдшеров, медицинских сестёр, лаборантов, техников. В связи с модерни­ зацией здравоохранения в стране происходят изменения и в противотуберкулёзной службе. Они в первую очередь относятся к взаимодействию с общей лечебной сетью, организационным формам лечения и диспансерного наблюдения больных, мониторингу, методам учёта и отчётности.

Научные общества История фтизиатрии тесно связана с организацией врачеб­ ных конференций и съездов, деятельностью научных медицинских обществ. Первые врачебные конференции и съезды по вопросам борьбы с туберкулёзом состоялись во Франции, Великобритании, Германии в конце XIX — начале XX вв. В1902 г. в Берлине была проведена первая Международная конференция по туберкулёзу. Российские врачи принимали активное участие в работе международных конференций по тубер­ кулёзу. В 1922 г. в Петербурге состоялась конференция, которую позже стали считать I Всероссийским съездом по туберкулёзу. В последующие годы состоялось ещё съездов, на которые собирались фтизиатры страны. В 1971 г. в Москве была прове­ дена XXI Международная конференция по туберкулёзу, а в 1997 г. — Международная конференция по хирургическому лечению туберкулёза.

Деятельность фтизиатрических обществ страны оказывала важное влияние на совершенствование противотуберкулёзной работы и развитие фтизиатрии как науки и медицинской специальности. Общества возглавляли выдающиеся фтизиатры: врачи, учёные и общественные деятели. Их имена — гордость фтизиатрической специальнос­ ти: это В.А. Воробьёв, Г.Р. Рубинштейн, ВЛ. Эйнис, Н.А. Шмелёв, Т.П. Краснобаев, П.Г. Корнев, В.А. Равич-Щербо, Ф.В. Шебанов, А.Е. Рабухин, А.Г. Хоменко.

В настоящее время фтизиатров России объединяет Российское общество фтизи­ атров. Последний, VII съезд этого общества был проведён в Москве в 2003 г. Это был первый большой фтизиатрический форум в новых политических и социальноэкономических условиях. В его работе участвовали представители правительства Российской Федерации, органов законодательной власти и более тысячи врачей из всех регионов страны. На пленарных и секционных заседаниях съезда были обсуж­ дены актуальные организационные и научные вопросы фтизиатрической науки и практики. Съезд принял важный документ — Декларацию, которая призвала госу­ дарственные органы, общественные организации и всех граждан страны к активной совместной борьбе с туберкулёзом.

Регулярным печатным органом Российского общества фтизиатров является жур­ нал «Проблемы туберкулёза и болезней лёгких». Он был основан в 1923 г. под назва­ нием «Вопросы туберкулёза». Журнал издаётся без перерывов, включая годы Великой Отечественной войны, и пользуется международным признанием. За научные и прак­ тические достижения в борьбе с туберкулёзом российские фтизиатры неоднократно были удостоены Государственных премий.

Международные связи российских фтизиатров значительно укрепились и рас­ ширились с середины 1990-х годов. Наиболее тесные связи имеются со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Московский офис ВОЗ принимает активное участие в противотуберкулёзной работе. Российские фтизиатры участвуют в работе Международного противотуберкулёзного союза (штаб-квартира — в Париже).

Дополнительные иллюстративные материалы к этой главе размещены на компакт-диске.

РАЗДЕЛ

ОРГАНИЗАЦИЯ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Глава 1. Основы противотуберкулёзной работы в России Глава 2. Организация выявления больных туберкулёзом Глава 3. Диспансерное наблюдение Глава 4. Международные программы борьбы с туберкулёзом Глава Основы противотуберкулёзной работы в России

ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ РАБОТЫ

В РОССИИ

Основные принципы борьбы с туберкулёзом в России:

• государственная политика признания борьбы с туберкулёзом важным направлением в обеспечении безопасности общества;

• приоритетное значение противотуберкулёзных мероприятий в федеральной и региональных программах здравоохранения;

• совместная работа общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической и специализированной противотуберкулёзной служб, иных ведомств (ФСИН, Минобороны. МВД. Минсельхозпром и др.) по профилактике и выявлению туберкулёза;

• разработка государственной системы мониторинга туберкулёза;

• совершенствование системы выявления первичного инфициро­ вания и заболевания туберкулёзом;

• эффективное лечение больных туберкулёзом;

• государственное снабжение учреждений здравоохранения лекарственными средствами, вакцинами, туберкулином и меди­ цинской техникой;

• регулярное обновление образовательных программ по фтизиат­ рии для студентов, медицинских работников и населения;

• участие населения в борьбе с туберкулёзом.

Одним из важнейших разделов противотуберкулёзной работы считают образовательную программу по туберкулёзу для подготовки медицинских кадров и просвещения населения.

Преподавание фтизиатрии студентам проводят на кафедрах фти­ зиатрии (фтизиопульмонологии) высших медицинских учебных заведений по единой программе со сдачей экзамена независимо от будущей специальности выпускника. Для повышения эффективности образования на всех уровнях необходимы периодическое обновление учебных программ, распространение прогрессивных форм обучения с использованием современных технических средств.

32 ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Подготовку врачей-фтизиатров осуществляют в интернатуре и ординатуре на базе высших медицинских учебных заведений, учреждений последипломного образования и профильных НИИ. Вопросы эпидемиологии, выявления, диагностики и лечения туберкулёза являются обязательным компонентом сертификационных циклов врачей всех специальностей.

Приоритетной задачей органов управления здравоохранением и научных медицинских обществ считают пропаганду и материальную поддержку подписки учреждений и врачей на специализированные медицинские издания, распространение методических документов, организацию и проведение конференций, съездов, заседаний обществ врачей по вопросам туберкулеза.

Для повышения санитарной грамотности населения необходимо усилить образовательную работу путём создания и распространения информационных материалов, обладающих чёткой социальной направленностью и учитывающих региональные, культурные и образовательные различия населения России.

Образовательную работу проводят в тесном сотрудничестве с учреждениями санитарно-эпидемиологического надзора, средствами массовой информации, общественными и международными организациями.

Приоритетным мероприятием по защите от туберкулёза детей раннего возраста в условиях эпидемического неблагополучия является специфическая вакцинация БЦЖ и БЦЖ-М. Её осуществляют медицинские работники общей лечебной сети под контролем учреждений санитарно-эпидемиологической и противотуберкулёзной службы.

Цель специфической вакцинации—защита детей раннего и младшего возраста и подростков от заболевания осложнёнными и распространёнными формами туберкулёза.

Ревакцинацию против туберкулёза проводят только вакциной БЦЖ. В условиях эпидемического неблагополучия она показана в возрасте 7 и 14 лет. При удовлетворительной эпидемиологической ситуации возможна однократная ревакцинация в 14-летнем возрасте.

Цель санитарной профилактики туберкулёза— ограничение возможности инфицирования здоровых людей микобактериями туберкулёза. Важнейшей её составной частью считают проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулёзной инфекции. В проведении мероприятий участвуют учреждения общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической, противотуберкулёзной и других ведомственных служб.

Совместно с органами законодательной и исполнительной власти, различными ведомствами и общественными организациями органы управления здравоохранением участвуют в создании и реализации мероприятий по предотвращению распространения туберкулёза среди социальных групп риска.

Более подробно вопросы профилактики раскрыты в соответствующем разделе (см. раздел 8 «Профилактика туберкулёза») Туберкулёз выявляют при обращении за медицинской помощью и в группах риска заболевания туберкулёзом. Цель—максимально возможное выявление лиц с подоз­ рительными в отношении туберкулёза клиническими и/или рентгенологическими симптомами. Такие пациенты должны быть обследованы для подтверждения или исключения диагноза туберкулёза.

В настоящее время необходим переход к менее дорогостоящим обследованиям групп риска. Группы риска по туберкулёзу и характер проводимых среди них исследований с целью активного выявления заболевания определяют Постановление Правительства Российской Федерации, нормативные документы Минздравсоцразвития России и территориальных органов здравоохранения. Состав групп риска меняется и подлежит ежегодному пересмотру.

Основным методом активного выявления туберкулёза у детей считают туберкулинодиагностику, у подростков—туберкулинодиагностику в сочетании с лучевыми методами, туберкулинодиагностика служит для выявления инфицирования мико­ бактериями туберкулёза с последующим превентивным лечением и выборочной вакцинацией БЦЖ. Туберкулинодиагностику проводят в условиях эпидемического неблагополучия (риск инфицирования более 1%) ежегодно всему детскому населению. При стабилизации показателей заболеваемости населения возможен переход на «выборочную» туберкулинодиагностику в группах риска (см. главу 14 «туберкулинодиагностика»).

Лечение и реабилитация больных туберкулёзом Цели лечения больных туберкулёзом—ликвидация клинических признаков забо­ левания и стойкое заживление туберкулёзных изменений с восстановлением трудо­ способности и социальной функции больных.

Лечение больных туберкулёзом проводят под наблюдением врача-фтизиатра про­ тивотуберкулёзного учреждения, которое несёт ответственность за правильность и эффективность лечения.

Лечение больных туберкулёзом проводится комплексно и включает этиотропную про­ тивотуберкулёзную терапию, хирургическое лечение, а также патогенетическое лечение, лечение фоновых и сопутствующих заболеваний (см. раздел 7 «Лечение туберкулёза»).

Основным направлением санаторного лечения считают медицинскую и трудовую реабилитацию больных туберкулёзом. Существующая сеть туберкулёзных санаториев требует реорганизации.

Этиотропное противотуберкулёзное и патогенетическое лечение больных внелёгочным туберкулёзом осуществляют под наблюдением соответствующих специалистов противотуберкулёзных учреждений по тем же принципам и с использованием тех же организационных форм, что и лечение туберкулёза органов дыхания. Особенностью больных с внелёгочным туберкулёзом является частая необходимость оперативных вмешательств по поводу последствий излеченного заболевания. Эти оперативные вмешательства проводят в условиях специализированных стационаров и санаториев.

Социальная защита больных туберкулёзом и персонала Органы управления здравоохранением и учреждения противотуберкулёзной служ­ бы организуют и координируют деятельность по социальной поддержке больных туберкулёзом, оказываемой органами государственной власти и местного самоуправ­ ления, благотворительными фондами, общественными организациями, международ­ ными неправительственными организациями и др.

Медицинские работники и другой персонал, участвующий в оказании противоту­ беркулёзной помощи, имеют право на дополнительный оплачиваемый отпуск, сокра­ щённую рабочую неделю, дополнительную оплату труда и льготы, устанавливаемые органами государственной власти и местного самоуправления.

34 ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Сотрудничество с международными организациями Сотрудничество с ВОЗ, Международной федерацией обществ Красного креста и Красного полумесяца, иными негосударственными организациями по различным направлениям противотуберкулёзной помощи способствует борьбе с туберкулё­ зом в России (см. главу 4 «Международные программы борьбы с туберкулёзом»).

Все программы, реализуемые международными организациями в России, должны соответствовать основным принципам Национальной программы противотубер­ кулёзной помощи населению и быть полностью открыты для контроля со стороны Минздравсоцразвития России.

СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ СЛУЖБЫ

Противотуберкулёзная служба в нашей стране была создана в 1930-х годах. В зави­ симости от особенностей каждого периода, возможностей и задач, которые ставились в области борьбы с туберкулёзом, она изменялась и совершенствовалась. Стратегию борьбы с туберкулёзом разрабатывает Минздравсоцразвития России. Контроль за про­ ведением всех противотуберкулёзных мероприятий осуществляют Роспотребнадзор и Росздравнадзор. Работу с субъектами Российской Федерации по организации проти­ вотуберкулёзной помощи населению обеспечивает Росздрав. Для укрепления верти­ кали управления противотуберкулёзной службой существует иерархическая система курации противотуберкулёзных учреждений. Научно-исследовательские институты фтизиопульмонологии и туберкулёза различного подчинения (Росздрава. РАМН.

Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи) являются центрами, курирующими противотуберкулёзные учреждения России. К работе по курации НИН должны привлекать профильные кафедры медицинских академий, университетов, институтов, учреждений последипломного образования.

Противотуберкулёзная помощь населению России включает проведение санитарно-оздоровительных, противоэпидемических, профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Противотуберкулёзную помощь граж­ данам России гарантирует государство. Помощь осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступнос­ ти и равных возможностей для всех граждан.

Противотуберкулёзную помощь оказывают государственные и муниципальные организации. имеющие лицензию в соответствии с законодательством Российской Федерации. Основные источники финансирования - федеральный, республиканские, краевые, областные и местные бюджеты, а также фонды обязательного медицинского страхования, внебюджетные источники.

Ведущим в оказании противотуберкулёзной помощи населению России является диспансерный метод. Диспансерному обслуживанию по участковому принципу под­ лежат больные туберкулёзом и лица с повышенным риском развития заболевания.

Основное учреждение в системе противотуберкулёзной службы субъекта Россий­ ской Федерации - головной (областной, республиканский, краевой, окружной) про­ тивотуберкулёзный диспансер (ПТД). Головной ПТД выполняет функции организаци­ онно-методического центра по борьбе с туберкулёзом, является специализированным лечебно-профилактическим учреждением, которое совместно с другими учреждения­ ми здравоохранения и органами Роспотребнадзора проводит весь комплекс противо­ туберкулёзных мероприятий на территории субъекта Российской Федерации.

Кроме того, на уровне муниципальных образований функционируют туберкулёз­ ные кабинеты и отделения. Границы района обслуживания устанавливают органы

ОСНОВЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ РАБОТЫ В РОССИИ

здравоохранения в соответствии с планированием всей сети лечебно-профилактических учреждений города и района. При диспансерном противотуберкулезном учрежде­ нии должны функционировать стационар и вспомогательные отделения и кабинеты:

лучевой и функциональной диагностики, клиническая и бактериологическая лабора­ тории. стоматологический кабинет, хирургическое отделение, отделение для больных туберкулёзом с внелёгочными локализациями и др.

Работа по организации противотуберкулёзной помощи населению складывается из двух основных направлений:

• диспансерное наблюдение, диагностика и лечение больных, состоящих на учёте:

• профилактическая работа в очагах туберкулёзной инфекции, в поликлиниках и боль­ ницах. производственных коллективах, в детских и подростковых учреждениях.

Основными задачами работы противотуберкулёзных учреждений являются:

• своевременная и качественная диагностика туберкулёза:

• квалифицированное лечение больных туберкулёзом:

• санитарно-профилактическая и оздоровительная работа:

• обучение медицинских работников обшей лечебной сети и противотуберкулез­ ных учреждений:

• контроль и методическая помощь медицинским работникам обшей лечебной сети по организации своевременного выявления бальных туберкулёзом:

• планирование, организация и методическое руководство всеми противотубер­ кулёзными мероприятиями в районе обслуживания:

• анализ деятельности противотуберкулёзных учреждений и оказания противоту­ беркулёзной помощи населению.

Для проведения лечебно-профилактических тивотуберкулёзные санатории разного профиля для взрослых, подростков и детей.

Санатории могут быть федерального уровня или подчиняться органам управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.

Для рационального проведения противотуберкулёзных мероприятий областные, краевые, республиканские противотуберкулёзные учреждения применяют систему, позволяющую осуществлять централизованный контроль за отдельными направле­ ниями работы. Централизованное управление противотуберкулёзными мероприяти­ ями позволяет добиться высокого качества обслуживания больных туберкулёзом при разном уровне подготовки медицинского персонала и укомплектованности штатов медицинских работников.

В основу централизованной системы надзора положено два принципа:

• унификация применяемых мероприятий по выявлению, диагностике, лечению, микробиологическому обследованию больных:

• дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивиду­ альную схему обслуживания каждого больного городской и сельской местности в зависимости от местных особенностей, географических, экономических условий, состояния коммуникаций, особенностей быта, характера туберкулёзного процес­ Централизованное управление осуществляет областной (окружной, краевой, рес­ публиканский) ПТД или иное головное учреждение. ПТД контролирует:

• диагностику и лечение впервые выявленных больных туберкулёзом;

• диагностику и лечение больных туберкулёзом, состоящих на диспансерном • правильное оформление свидетельств о смерти больных туберкулёзом:

• качество работы бактериологических лабораторий.

Централизованный надзор за больными туберкулёзом позволяет обеспечить связь головного ПТД с районными и городскими ПТД противотуберкулёзными кабинетаОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ми и отделениями, фельдшерско-акушерскими пунктами, со стационарами и санато­ риями. в которых осуществляют наблюдение и лечение больных туберкулёзом.

Централизованный контроль за диагностикой туберкулёза осуществляет областной, краевой или республиканский ПТД. Аналогичные формы работы, но в меньшем объёме, применяют районные диспансеры в своей зоне обслуживания.

С целью повышения качества диагностики при головных ПТД по приказу главного врача создают центральную врачебную контрольную комиссию (ЦВКК) или клини­ ко-экспертную комиссию (КЭК). Комиссия состоит из квалифицированных специа­ листов: фтизиатра, фтизиопедиатра. рентгенолога, фтизиохирурга. врача-методиста.

Комиссия осуществляет очное или. на основании объективной документации, заоч­ ное консультирование всех впервые выявленных больных туберкулёзом области.

При регистрации каждому впервые выявленному больному и больному с рецидивом туберкулёза (если у него не было номера) присваивают индивидуальный регистра­ ционный номер, который сохраняется за ним пожизненно. Противотуберкулёзные учреждения направляют на комиссию в головной ПТД на всех впервые выявленных больных активным туберкулёзом лёгких форму № 089/у-туб., рентгенограммы и выписки из истории болезни для обсуждения и получения рекомендаций.

Для исключения повторного взятия на учёт больных с рецидивами туберкулёза в качестве впервые выявленных в головном ПТД ведут учёт лиц, снятых с диспансер­ ного наблюдения в предшествующие годы. Учёт осуществляют по архивным данным формы № 089/у-туб.

С целью уточнения диагноза туберкулёза и исключения гипердиагностики впер­ вые выявленного туберкулёза и рецидива ЦВКК (КЭК) в конце календарного года пересматривает документацию на всех впервые выявленных больных и больных с рецидивом туберкулёза с учётом последних данных обследования и вносит соответс­ твующие коррективы в форму № 89/у-туб. и форму № 30-4/у. Деятельность комиссии дополняется консультативной работой кураторов из головного ПТД при выездах в районы. В своей деятельности районные фтизиатры используют данные центральной картотеки, базы данных, составляют графики обследования больных, план работы в командировке и т.д. Все изменения диагноза и обоснование этих изменений сообща­ ют районному фтизиатру, что даёт возможность повысить уровень знаний районных фтизиатров и способствует устранению возможных диагностических ошибок. Случаи расхождения диагноза и неправильного ведения больного обсуждают на конференци­ ях, заседаниях общества фтизиатров и т.д Централизованный надзор за лечением впервые выявленных больных туберкулёзом осуществляют специалисты головного ПТД. В зависимости от местных особенностей и возможностей эту работу проводят врачи ЦВКК (КЭК), методическо­ го кабинета либо врачи амбулаторного приёма головного ПТД, врачи-бригадиры диспансерного отделения, за которыми закреплена группа районов (8-10), кураторы районов или специально выделенные для этой работы врачи. Контроль за лечением осуществляют следующим образом. Во время работы ЦВКК (КЭК) по уточнению диагноза специалисты коллегиально определяют оптимальную схему лечения каждо­ го больного и профиль стационара. Заключение ЦВКК (КЭК) заносят в специальные журналы и сообщают районному фтизиатру.

Районные фтизиатры ежеквартально представляют сведения о ходе лечения больных в головной ПТД с указанием места и схемы лечения. При отсутствии свое­ временных сведений из района головной ПТД запрашивает у районного фтизиатра (фельдшера) сведения о результатах лечения больных. В случае необходимости специалисты ЦВКК (КЭК) головного ПТД осуществляют повторную (очную или заочную) консультацию впервые выявленных больных туберкулёзом. Одной из наиболее эффективных организационных форм надзора за лечением впервые выяв­

ОСНОВЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ РАБОТЫ В РОССИИ

ленных больных туберкулёзом в амбулаторных условиях является система «обратной связи». После окончания лечения в стационаре в 3-дневный срок направляют выписку и сигнальную карту с уточнённым диагнозом и рекомендациями в методический кабинет головного ПТД и районному фтизиатру по дальнейшему лечению. Получив сигнальную карту, врач сообщает в головной ПТД о продолжении лечения. Если эти сведения в течение 2 недель не поступают в методический кабинет головного ПТД.

то сигнальная карта повторно направляется фтизиатру. Такая же система «обратной связи» существует и между районным фтизиатром и фельдшером.

Для контроля за диагностикой туберкулёза у больных, состоящих на учёте, в головном ПТД организуют централизованную картотеку, составленную по картам формы № 30-4/у. Работу с картотекой осуществляют кураторы районов или методис­ ты организационно-методических кабинетов. Картотека позволяет проверять пра­ вильность составления годового отчёта районным фтизиатром, что исключает потерю информации о наблюдаемых пациентах, дает возможность контролировать качество диагностики и лечения и планировать перевод больного из группы в группу, не выез­ жая в район. Сведения в картотеке уточняют во время выезда кураторов в район, а также в конце года при приёме годового отчёта, когда врачи-методисты головного ПТД и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы № 30-4/у с дубликатами, име­ ющимися в головных ПТД. и вносят соответствующие коррективы в обе карты.

Уточнение диагноза у больных туберкулёзом, состоящих на учёте, проводят всеми доступными методами:

• при систематическом наблюдении участковыми и районными фтизиатрами;

• при выезде в районы по данным объективной документации и осмотра больного кураторами областного, краевого, республиканского ПТД;

• при проверочных флюорографических осмотрах.

Уточнение диагноза осуществляют на основании объективной документации:

рентгенограмм, томограмм, данных обследования на цифровых флюорографичес­ ких аппаратах, в отдельных случаях крупнокадровых флюорограмм в нескольких проекциях, результатов бактериологического обследования и др. Централизованный пересмотр диагноза у больных туберкулёзом позволяет сократить число состоящих на учёте пациентов.