[ «Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический ...»
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Omsk
State
Medical
Academy
Омская Государственная Медицинская Академия
L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France)
L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер
СОЦИАЛЬНЫЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СОВРЕМЕННОЙ
ОНКОЛОГИИ
Учебное пособие Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029- «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»Омск - Tempus Programme IB_JEP-26029- Omsk State Medical Academy Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер
СОЦИАЛЬНЫЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СОВРЕМЕННОЙ
ОНКОЛОГИИ
Учебное пособие Серия «Онкология». Книга Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029- «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»Омск – Tempus Programme IB_JEP-26029- УДК 661-006-058:616.891+614. ББК 55. C Авторский коллектив: А.И.Новиков - ректор ОмГМА, профессор, Заслуженный врач РФ;
Н.Б.Водолазский – доцент; А.А.Дробышев – профессор; В.А.Акулинин – профессор; Жиль Мишо – доктор психологии (Люксембургский университет); Мартина Хоффман доктор психологии (Люксембургский университет).
Рецензенты:
1.А.И.Подольский - заведующий кафедрой возрастной психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, доктор психологических наук, профессор.
2.Г.Н.Бутырин – заведующий кафедрой социологии организаций и менеджмента социологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова, Заслуженный работник образования РФ, профессор.
Редакционная коллегия: А.И.Новиков, Н.В.Румянцев, В.К.Косёнок, В.А.Акулинин, С.С.Степанов, Н.Б.Водолазский, B.Ludes, G.Massard, F.Anton Социальные, психологические и этические проблемы в современной онкологии.
Учебное пособие/ Н.Б.Водолазский [и др.]; ред. А.И.Новиков[и др.] – Омск: Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. – 179 с., илл. - ( Серия «Онкология», кн. 7.).
Проблема онкологической заболеваемости по своей теоретической и практической значимости считается одной из сложнейших проблем современной науки и практики. Стремление глубже понять природу злокачественных новообразований (ЗНО) подвигло теоретиков и практиков медицины и здравоохранения на путь активного сотрудничества в исследовании проблемы с представителями социальных наук. Результатом совместной работы явилось настоящее пособие, выполненное коллективом ученых – социологов, психологов, психотерапевтов, специалистов в области биоэтики в содружестве с практикующими врачами.
Пособие состоит из трех учебных модулей, охватывающих наиболее актуальные вопросы социальной обусловленности ЗНО, психологические и этические проблемы лечения, реабилитации и оказания паллиативной помощи онкологическим больным. Материал пособия предназначен для реализации программ непрерывного последипломного обучения врачей-онкологов, врачей общей практики, узких специальностей.
Материал публикуется при поддержке Европейского Союза. Содержание публикации является предметом ответственности авторов и не отражает точку зрения Европейского Союза.
© Омская государственная медицинская академия УДК 661-006-058:616.891+614. Editorial Board: Alexander I. Novikov, Nikolay V. Rumyantsev, Victor C. Kosenok, Victor A. Akulinin, Sergey S. Stepanov, Nikolay B. Vodolazsky, Nastia Akhramovich, Bertrand Ludes, Gilbert Massard, Fernand Anton Reviewers:
1.A.I. Podolsky, PhD, Professor, Head of the Developmental Psychology Department, Lomonosov Moscow State University.
2.G.N. Butyrin, PhD, Professor, Head of the Organizations and Management Sociology, Faculty of Sociology, Lomonosov Moscow State University.
Social, psychological and ethical problems in modern oncology.
Volume 7. Text-book/ under the editorship of Alexander I. Novikov, Gilbert Massard at al. - Omsk:
Center for International Relations and Information Technologies Press of the Omsk State Medical Academy, 2008. – 179. pages including illustrations. – (“Oncology” Series).
Cancer morbidity problems are one of the serious aspect in the modern science and practical work. Tendency to comprehend better the nature of malignant neoplasms guided scientists and physicians to collaboration with representatives of social sciences. The presented text-book is a result of the joint efforts amid sociologists, psychologists, specialists in bioethics and teachers-physicians.
The text-book consists of three chapters covered the most crucial issues for the social stipulation of malignant neoplasms, psychological and ethical problems of treatment, rehabilitation and palliative aid for oncological patients.
The textbook is aimed at program realization for postgraduate life-long learning for oncologists, general practitioners, and other specialists. It can be exploited by students of Medical Universities and Colleges, postgraduate students, residency physicians, internship students who desire to gain widen knowledge in diagnosis and treatment of oncological diseases.
The text-book is published under support of the European Union. The authors bear responsibility for the content of the text-book; the content does not reflect the point of view of the European Union.
© Omsk State Medical Academy
СОДЕРЖАНИЕ CONTENT
SOCIAL, PSYCHOLOGICAL
СОЦИАЛЬНЫЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В AND ETHICAL PROBLEMS IN
СОВРЕМЕННОЙ ОНКОЛОГИИ MODERN ONCOLOGY
Учебное пособие. Серия «Онкология». Text-book. “Oncology” Series.
ВВЕДЕНИЕ
INTRODUCTION
Модуль 1. СОЦИАЛЬНАЯ ОБУСЛОChapter 1. SOCIAL STIPULATIONВЛЕННОСТЬ РАСПРОСТРАНЕННОFOR MALIGNANCY
СТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВОNEOPLASMS PREVALENCE IN
ОБРАЗОВАНИЙ В РОССИЙСКОМ
RUSSIAN SOCIETY AND AID
ОБЩЕСТВЕ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ
EFFICACY INCREASING FOR
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОМОЩИ
ONCOLOGIC PATIENTS
ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
1.1.Общие понятия о болезни в медицине и социальных науках………...1.2.Причины рака. Многофакторность заболевания……………………………....
1.3.Социальные факторы риска………...
1.3.1.Экологическая обстановка и факторы окружающей среды………..….
1.3.2.Некоторые аспекты образа жизни и риски злокачественных новообразований……………………...… 1.3.3. Распространенность злокачественных новообразований в социальных общностях………………… 1.3.3.1.Территориальные различия в распространенности ЗНО………..……...
1.3.3.2.Гендерные различия в распространенности злокачественных новообразований…...…………………… 1.3.3.3. Рак в возрастных группах.
Демографические факторы и социальные последствия………………………………....
1.4. Рак и «больное поведение»…………….
1.5. Профессиональная система помощи онкологическим больным……………… 1.5.1. Онкологическая служба…………..
1.5.2.Диспансеризация: цена социальноhigher medical education………... экономической составляющей……..…...
1.6. Качество онкологической помощи и высшее медицинское образование………… 51 Medical Education in OSMA and 1.7. Курс на гармонизацию высшего European Higher Medical европейского высшего медицинского 1.8. Advancement questions……… образования……………………………... 55 1.9. Self-checking tests…………... 1.8.Контрольные вопросы…………….... 63 1.10. Bibliography…………………. 1.9.Тестовые задания для самопроверки 1.10.Рекомендуемая литература……
67 Chapter 2. CANCER AND PSYCHE
Модуль 2. РАК И ПСИХИКА 2.1.Психосоциальные теории рака…….. 67 2.1. Psychosocial cancer theories……. 2.2.Тип реагирования на 2.2. Response type to an oncologic онкологическое заболевание и disease and internal disease pattern….. внутренняя картина болезни…………… 71 2.3. Psychic disorders in oncologic онкологических больных………………. 72 2.4. Psychical situation and emotional 2.4.Психическая ситуация и переживание онкологических пациентов в период фаз заболевания….. 76 2.5. Cancer stages in oncologic 2.5.Фазы заболевания онкологических пациентов………………………………... 77 2.5.1. Pre-diagnostic phase ………….. 2.5.1.Преддиагностическая фаза……….. 78 2.5.2. Diagnosis phase……………….. 2.5.2.Фаза диагноза……………………... 78 2.5.3. Treatment phase………………. 2.5.3.Фаза лечения………………………. 80 2.5.4. Post-operative care phase 2.5.4.Фаза послеоперационного ухода (реабилитация)………………………….. 81 2.5.5. Progressing phase……………... 2.5.5.Прогрессирующая фаза…………... 82 2.6. Psycho-oncologic diagnosis and 2.6.Психоонкологическая диагностика и 83 medical indications to patient’s care… медицинские показания к уходу за больными………………………………... 82 needs in psychological aid …………... 2.6.1.Оценка потребности пациента в психологической помощи……………… 82 oncologic patient needs in treatment?.. 2.6.2.Каким образом врач распознает потребность пациента в психосоциальной поддержке…………... 84 2.8. Explanation and elucidation 2.7.Способы оказания психологической 2.8.Процесс разъяснения в фазах сообщения диагноза и лечения заболевания……………………………… 97 2.11. Job burnout syndrome in 2.9. Преодоление боли…………………….. 101 medical stuff at the Oncologic 2.10. Проблема умирания и смерти в психоонкологии…………………………. 106 2.12. Advancement questions………... 2.11.Синдром профессионального 2.13. Self-checking tests……………... выгорания у медицинского персонала 2.14. Bibliography…………………… онкологических клиник………………… 2.12.Контрольные вопросы…………….. 2.13. Тестовые задания для самопроверки знаний………………….... 2.14. Рекомендуемая литература……..... Модуль 3.ЗНАЧЕНИЕ ЭТИЧЕСКИХ Chapter 3. SIGNIFICANCE OFTHE ETHICAL PRINCIPLES IN
ПРИНЦИПОВ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОНКОЛОГА PROFESSIONAL ACTIVITY OF
3.1. Роль этики в подготовке врачей- THE ONCOLOGISTS онкологов………………………………... 118 3.1. Role of ethics in oncologists этические нормы и принципы в онкологии 3.2. Ethical analysis instruments:и их правовое закрепление………………... 119 ethical norms and principles in 3.3. Осуществление этической oncology and their legal confirmation. справедливости в онкологии…………… 122 3.4. Distributive justice principles in объективную информацию о своем 3.5. Patient right on complete здоровье в онкологической практике….. 126 objective information about his/her 3.6.Этические аспекты движения health in oncologic practice………….. онкологической больнице……………… 131 movement. Volunteers in Oncologic паллиативной помощи онкологическим 3.7. Medical and ethical issues in больным…………………………………. 135 palliative care for oncologic patients... 3.8.Контрольные вопросы……………... 142 3.8. Advancement questions…………. 3.9.Тестовые задания для самопроверки 3.9. Self-checking tests………………. знаний…………………
3.10.Рекомендуемая литература………. КОМПЛЕКС ИТОГОВЫХ
КОНТРОЛИРУЮЩИХ
CONCLUSION……………………...
ВВЕДЕНИЕ
Здоровье – одно из необходимых и важнейших условий активной, творческой полноценной жизни человека и общества. Хорошее здоровье представляет собой величайшее социальное благо, поскольку оно удовлетворяет базисную жизненную потребность человека в хорошем самочувствии. Здоровье – это естественная, абсолютная и непреходящая жизненная ценность, занимающая самую верхнюю ступень на иерархической лестнице ценностей, а также в системе таких категорий человеческого бытия, как счастье и смысл жизни.В переживающем перемены современном российском обществе здоровье все пристальнее рассматривается не только как благо, данное от бога, но как средство для достижения намеченных целей, как ресурс, как конкретный инструмент, являющийся немаловажным фактором достижения жизненного успеха для индивида и фактором обеспечения роста социальных, экономических показателей для государства.
Важным критерием общественного здоровья является уровень заболеваемости населения, который может привести к нетрудоспособности, падению уровня рождаемости, росту показателей смертности, инвалидности и преждевременному уходу из жизни, что в свою очередь ведет к значительным демографическим и экономическим потерям.
Острая проблема современного общества – злокачественные новообразования (ЗНО). По различным данным ежегодно в человеческой популяции регистрируют до млн. случаев злокачественных новообразований, из них в развитых странах – 48%.
Отмечен перманентный рост абсолютного числа людей, заболевших раком на фоне снижения численности населения. Уже длительный период времени ЗНО занимают второе место после смертности от сердечнососудистых заболеваний. По оценкам ВОЗ, без надлежащих вмешательств за период с 2005 по 2015 годы от рака умрет 84 миллиона человек (Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
Проблема онкологической заболеваемости по своей теоретической и практической значимости и актуальности считается одной из сложнейших проблем современной науки и практики.
До середины 80-х годов приоритет в изучении проблем ЗНО принадлежал медикам – специалистам в области онкологии, эпидемиологии, социальной гигиены и общественного здравоохранения.
В начале 90-х годов стремление глубже понять природу здоровья и болезненных отклонений от него подвигло теоретиков и практиков медицины и здравоохранения на путь активного сотрудничества к исследованию проблемы с представителями социальных наук.
Наряду с медиками, проблемами болезни и здоровья (личного, группового, общественного) в научном сообществе стали заниматься философы, психологи, социологи, специалисты в области медицинской этики. Результатом совместной работы стало зарождение и развитие таких междисциплинарных направлений, как философия здоровья, социология медицины, социология здоровья и психология здоровья, биоэтика. Первоначально эти научные направления заявили о себе на Западе, а несколько позже в России.
Фактом их признания стало включение философских, социологических и психологических и этических подходов к здоровью и болезни в образовательные стандарты и рабочие программы медицинских вузов, появление литературы, в том числе учебной Изучение онкологического нездоровья населения современной России, социальнопсихологических причин и последствий растущей заболеваемости ЗНО, способов снижения людских, материальных и нравственных потерь должно стать перспективной и значимой областью как вузовской, так и непрерывной последипломной подготовки всех категорий медицинских работников, соприкасающихся в своей профессии с проблемой ЗНО.
Цели и задачи Настоящее учебное пособие является основным для изучения курса «Социальные, психологические и этические проблемы в современной онкологии». Его цель - помочь обучающимся (студентам старших курсов, интернам, ординаторам, врачам) в изучении социально-психологических причин и последствий растущей заболеваемости ЗНО в России, способов снижения людских, материальных и нравственных потерь общества.
Место курса в профессиональной подготовке обучающегося Курс «Социальные, психологические и этические проблемы в современной онкологии» не входит в число дисциплин, предусмотренных ГОС основной образовательной программы подготовки врача. Отдельные проблемы, рассматриваемые в настоящем курсе, включены в состав цикла ГСЭ (гуманитарные и социальноэкономические дисциплины), в частности в дисциплины: биоэтику, социологию и медицинскую социологию, психологию и медицинскую психологию, философию. Однако доля их в перечисленных курсах незначительна. Да и изучение этих дисциплин ориентировано преимущественно на теоретическую подготовку обучающихся. Вместе с тем обучающиеся, как будущие, так и действующие врачи различных специальностей, как соприкасающиеся, так и постоянно работающие с онкологическими больными, должны не только приобрести знания в области онкосоциологии, психоонкологии, онкологической биоэтики, но и научиться пополнять их самостоятельно в течение всей жизни, заниматься осмыслением и применением этих знаний в своей повседневной профессиональной практике.
К вышесказанному следует добавить и то, что изучение биоэтики, социологии и психологии впервые включено в образовательные стандарты высшего медицинского образования только в 90-е годы, поэтому старшее поколение врачей, получивших образование в предшествующий период, имеет существенный пробел в соответствующих компетенциях и связанных с ними знаниях и практических навыках.
В сложившейся ситуации, как в первом, так и во втором случаях, пробел в компетенциях в области онкосоциологии, психоонкологии, онкологической биоэтики может и должен быть ликвидирован на этапе после- и постдипломного обучения врача, независимо от его специальности и стажа работы в профессии. Часы на изучение выше обозначенных проблем должны быть включены в программы клинической ординатуры, специализации (переподготовки) и сертификационных циклов. В целях повышения эффективности учебного процесса целесообразно, наряду с традиционными подходами, использовать современные образовательные сетевые технологии, позволяющие до минимума свести объем аудиторных занятий, за счет возрастающих возможностей самостоятельной работы над курсом.
Структура и принципы построения курса, технологии обучения, требования к уровню освоения содержания курса В основу структуры курса положена концепция модульного обучения. Каждый модуль, как учебный пакет, содержит концептуальную единицу учебного материала с предписанием действий обучающегося. Выполняя в технологической последовательности педагогические задания, заложенные в учебном модуле, обучающийся полностью овладевает учебным материалом. Таким образом, модуль выступает как автономная организационно- методическая единица, которая включает в себя дидактические цели, содержательный учебный материал, методическое руководство и систему контроля.
Принципом построения курса является компетентностный подход. Понятие «компетенция» дает возможность описать интегральную характеристику личностных качеств, которые предстоит сформировать у обучающегося, в которых учитываются не только знания, умения и навыки, но и мотивации к деятельности, и практический опыт, и необходимый уровень профессионального развития, усвоения культурных и этических норм профессиональной деятельности.
Компетентностный подход учитывает использование инновационных технологий обучения и самообучения, в частности компьютерно-сетевых технологий дистанционного обучения (ДО), навыки работы с которыми останутся востребованными на долгие годы профессиональной деятельности врача. По мнению авторов пособия, наиболее приемлемой для изучения предлагаемого курса является педагогическая модель смешанного обучения (англ. -blended education), основной концепцией которой является оптимальное сочетание традиционных и инновационных способов реализации образовательной деятельности.
Использование технологии blended education позволяет, наряду с мероприятиями в режиме ДО, проведение занятий в традиционной контактной - очной форме обучения, на которых происходит непосредственная работа преподавателя с обучающимися. Но сам характер и содержание этой работы принципиально меняется, как меняется роль преподавателя. Преподаватель из «урокодателя» превращается в педагога, который сопровождает и поддерживает учебный процесс. В Англии такой преподаватель называется тьютором, а в России такая форма организации обучения называется педагогикой поддержки.
Задача преподавателя в этих условиях сводится к групповым и индивидуальным консультациям по организации самостоятельной работы с разнообразными образовательными ресурсами, разъяснению наиболее проблемных вопросов в изучаемом материале, проведению различных видов непосредственного контроля усвоения учебного материала.
Кроме того, создается возможность воздействия на мотивационную сферу обучающихся с целью стимулирования их последующей активности в обучении и самообучении.
В настоящее время ОмГМА располагает всем необходимым для реализации данной технологии. В качестве программной оболочки ДО используется сертифицированная обучающая программная оболочка «Прометей». На сервере ОмГМА выложены ресурсы информационно-образовательной среды - дидактический материал с определением пошаговой последовательности действий, представляющий основные элементы учебнометодического комплекса (в дальнейшем УМК) по изучаемой дисциплине. Поэтому при разработке курса предусмотрено формирование у обучающихся и таких компетенций, как знание современных программно-аппаратных средств, выработку навыков работы в различных образовательных средах.
Требования к уровню усвоения содержания учебного материала цели 1 О задачах и содержании онкосоциологии, онкопсихологии, онкологической 2 О парадигме онкологического заболевания в медицине и социальных науках 3 О социально-психологических факторах риска ЗНО, структуре и функциях онкологической службы РФ, региона 4 О распространенности злокачественных новообразований в социальных общностях и социально-экономических последствиях их роста 5 О возможностях современных e-leqrning – технологий в профессиональном обучении и развитии в течение всей жизни 6 Об отечественных и зарубежных образовательных Интернет-ресурсах для получения новых знаний в области онкосоциологии, онкопсихологии, онкологической биоэтики 7 О международных стандартах в высшем медицинском образовании 8 О мерах по гармонизации высшего медицинского образования в ОмГМА и европейского высшего медицинского образования и возможностях получения новых профессиональных компетенций для врачей онкологов 9 Понятийный аппарат медицинской социологии, клинической психологии, биоэтики 10 Типы реагирования пациентов на онкологическое заболевание 11 Расстройства психики, наблюдающиеся у раковых больных, факторы, воздействующие на психическое переживание и поведение пациентов, основные права пациентов 12 Критерии оценки потребности пациентов в психосоциальной поддержке 13 Способы оказания психологической помощи онкологическим больным 14 Виды онкологической боли и методы её преодоления 15 Медико-этические проблемы помощи онкологическим больным, инструменты этического анализа: этические нормы и принципы и их правовое закрепление 16 Структуру и возможности пользовательского интерфейса e-leqrning ОмГМА 17 Оценивать потребность пациента в психосоциальной поддержке 18 Разъяснять пациенту информацию о диагнозе и характере онкологического заболевания.
19 Получать от пациентов добровольное информированное осознанное согласие на любое медицинское и психологическое вмешательство.
20 Оказывать психологическую поддержку пациентам 21 Обучать группы социальной поддержки онкологическим больным из числа волонтеров 22 Применять полученные теоретические знания в области медицинского права и биоэтики при анализе моральных проблемных ситуаций в современных медицинских практиках.
23 Снижать факторы риска хронической усталости и профессионального выгорания 24 Использовать методы эмоциональной саморегуляции, уметь оказывать психологическую помощь коллегам 25 Использовать интерфейс e-leqrning «Прометей» для самостоятельной работы с электронными учебными пособиями, размещенными на образовательном сервере ОмГМА, а также с дополнительными Интернет – ресурсами В свете вышеизложенного структура курса может быть представлена в виде трех взаимосвязанных между собой и отражающих содержание и цели учебного процесса модулей.
Модульная структура курса
ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ В
РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ И
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОМОЩИ
ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬ-НЫМ.
Цели:1,2,3,4,5,6,7,8,ЭТИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ В
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОНКОЛОГА
Краткое содержание курсаТема 1. СОЦИАЛЬНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ В РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
Причины рака. Многофакторность заболевания. Социальные факторы риска.Экологическая обстановка и факторы окружающей среды. Некоторые аспекты образа жизни и риски злокачественных новообразований. Злокачественные новообразования в социальных общностях. Территориальные и гендерные различия в распространенности ЗНО. Рак в возрастных группах.. Рак и «больное поведение». Профессиональная система помощи онкологическим больным. Качество онкологической помощи и высшее медицинское образование. Курс на гармонизацию высшего медицинского образования ОмГМА и европейского высшего медицинского образования.
Тема 2. РАК И ПСИХИКА Психосоциальные теории рака. Психические расстройства у раковых больных.
Психическая ситуация и переживание онкологических пациентов в период фаз заболевания. Психоонкологическая диагностика и медицинские показания к уходу за больными. Инструменты оценки потребности онкологического пациента в психологической помощи. Способы оказания психологической помощи онкологическим больным. Преодоление боли. Проблема умирания в психоонкологии. Профилактика «профессионального выгорания» у медицинского персонала онкологических клиник.
Тема 3. МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СОВРЕМЕННОЙ ОНКОЛОГИИ
Инструменты этического анализа: этические нормы и принципы в онкологии и их правовое закрепление. Осуществление этической ориентации на практике. Принцип дистрибутивной справедливости в онкологии. Право пациента на полную объективную информацию о своем здоровье в онкологической практике. Этические аспекты движения волонтеров.Волонтеры в онкологической больнице. Медико-этические вопросы паллиативной помощи онкологическим больным Распределение часов курса по видам работ № Тематика занятий, виды работы п/п
Тема 1. СОЦИАЛЬНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ В РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
Самостоятельная работа слушателей с материалом учебного пособия:
«СОЦИАЛЬНЫЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СОВРЕМЕННОЙ)
ОНКОЛОГИИ» (Модуль 1) и другими образовательными ресурсами вопросы, выполнение тестовых заданий) развитие врача в течение всей жизни»№ Тематика занятий, виды работы п/п Тема 2. РАК И ПСИХИКА Самостоятельная работа слушателей с материалом учебного пособия:
«СОЦИАЛЬНЫЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СОВРЕМЕННОЙ)
ОНКОЛОГИИ» (Модуль образовательными ресурсами вопросы, выполнение тестовых заданий) «Оценка потребности и способы оказания психологической помощи онкологическим больным»№ Тематика занятий, виды работы п/п
Тема 3. МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СОВРЕМЕННОЙ ОНКОЛОГИИ
Самостоятельная работа слушателей с материалом учебного пособия:
«СОЦИАЛЬНЫЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СОВРЕМЕННОЙ)
ОНКОЛОГИИ» (Модуль 3) и другими образовательными ресурсами вопросы, выполнение тестовых Круглый стол: «Осуществление этической ориентации в практике врача-онколога»программной оболочки И того:
СОЦИАЛЬНЫЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭТИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ В СОВРЕМЕННОЙ ОНКОЛОГИИ
· СОЦИАЛЬНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ В РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ И ПУТИ
ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОМОЩИ
ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
· РАК И ПСИХИКА
· ЗНАЧЕНИЕ ЭТИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ В
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОНКОЛОГА
А.И.Новиков. Омская государственная медицинская академия, профессор, Заслуженный врач РФ, ректор.Н.Б.Водолазский. Омская государственная медицинская академия, доцент.
В.А.Акулинин. Омская государственная медицинская академия, профессор, проректор.
А.А.Дробышев. Омская государственная медицинская академия, профессор.
Модуль 1. СОЦИАЛЬНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ И ПУТИ
ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
1.1.Общие понятия об онкологическом заболевании в медицине и социальных науках Рак является опасным для жизни, тяжелым заболеванием. Факт очевидного, тем более тяжелого недуга не остается без последствий не только для соматического здоровья человека. Болезнь организма находит свое дальнейшее продолжение на всех уровнях психического и социального здоровья индивида.Понятие «болезнь» используется для характеристики таких состояний, которые уже не выглядят нормальными. Это могут быть уже заметные или тревожные изменения в самочувствии, в поведении и работоспособности человека, которые обычно не характерны для него.
С биологической точки зрения болезнью называют то, что индивид имеет на самом деле, а именно: конкретные изменения в нем самом.
С точки зрения психологии, понятие «болезнь» соответствует субъективному впечатлению человека, который и сам называет себя больным. Более точное обозначение этого субъективного состояния – плохое самочувствие.
Кроме биологического и психологического аспектов феномена «болезнь»
существует еще социальный аспект: изменившееся поведение больного. Больное поведение становится очевидным для окружающих и тем самым оно превращается в социальное явление.
Насколько данный индивид рассматривается как больной, соответственно так с ним обращаются. Ему высказывают сострадание и предоставляют помощь. Он почти полностью освобождается от своих обычных задач и правил социального поведения здорового человека. Но зато у него появляются новые обязанности: он должен беречь себя, стремиться к выздоровлению и с этой целью посещать врача, при необходимости лечиться в специализированном стационаре, выполнять предписания медицинского персонала. Американский социолог Парсонс определил новое социальное качество, которое приписывается больному человеку, - роль больного.
Таким образом, то, что принято обозначать понятием «больной» или «болезнь», включает в себя три уровня:
· какое-то измененное (биологически) состояние индивида, его тела или части · переживание по поводу недомогания или какой-то ущербности;
· приписанная социальная роль, связанная с новым качеством и выполнением особых требований.
· То же можно сказать и о здоровье, которое понимается, прежде всего, как отсутствие болезни, то есть отсутствие отклонений в биологических, психических процессах и социальном поведении. В соответствии с этим представлением ВОЗ определил здоровье как «состояние полного благополучия - физического, душевного, социального».
Следовательно, здоровье тоже можно рассматривать, исходя из трех его составляющих:
· собственно здоровье (здоровье соматическое);
· хорошее самочувствие;
· роль здорового человека.
В последнее время в медицине и социальных науках болезнь все чаще рассматривается как некий теоретический конструкт, абстрактная модель. Делается это для того, чтобы полно и системно представить совокупность необычных и пока еще необъяснимых изменений у больного человека, понять природу этих изменений и, исходя из этого, определить, как вести себя по отношению к таким людям. В науке подобные абстрактные модели называются парадигмами. В медицине такой моделью является общая концепция болезни.
Графически парадигма онкологического заболевания представлена на рисунке 1.1.
Роль больного и ограничения нормального ролевого поведения. Изменения в социально-демографических общностях и группах. Возросшая роль социальных институтов: системы здравоохранения, социальной защиты граждан, подготовки медицинских кадров. Этические аспекты взаимодействия врача и пациента обследования, образ болезни, изменения в психике Биологические, социальные, психологические Из графического изображения общей модели болезни видно, что она представляет причинно-следственнную цепочку: причина болезни – болезнь (рак) – плохое самочувствие – роль больного.
Каково практическое значение подобного рода рассуждений о болезни как о конструкте, парадигме, модели?
В исследовании общая модель болезни – это прообраз для создания гипотез, необходимых для объяснения характера отклонений в здоровье и для последующего обобщения их в некую нозологическую единицу.
В медицинской практике модель болезни дает возможность сразу использовать результаты исследований. Врач должен соотнести жалобы и наблюдаемые у пациента отклонения с одной из многих нозологических единиц. Применительно к рассматриваемой проблеме задача врача (общей практики, узкого специалиста, онколога) как можно раньше классифицировать отклонения в здоровье пациента, чтобы на ранних этапах либо исключить, либо определить наличие злокачественного новообразования той или иной локализации. В этом плане врачебную диагностику следует понимать как процесс классификации.
Модель болезни имеет значение не только для науки, практики и самого больного.
Она важна для всего общества, поскольку общество принимает заботу и несет ответственность за тех, кого определили как больных, формирует соответствующую их численности и масштабам материальных затрат политику, учреждает специальные заведения – больницы. Общество доверяет эту заботу особой профессиональной группе – врачам, имеющим соответствующие обязанности и права. Фактически проектирование моделей онкологических заболеваний, их классификация по существенным признакам предопределило создание в системах здравоохранении различных государств соответствующих онкологических и социальных служб, в ведении которых находятся пациенты с признаками злокачественных новообразований.
1.2.Причины рака. Многофакторность заболевания Из графической картины болезни (рисунок 1.1) следует, что на самом нижнем уровне общей модели находятся причины болезни. Однако представление о болезни как прямом следствии каких-либо отдельных причин является очень упрощенным. В реальной жизни болезнь является результатом взаимодействия достаточно большого количества болезнетворных факторов - биологических, факторов внешней среды, психологических и социальных.
Отечественные и зарубежные ученые – медики, биологи на протяжении многих лет предпринимают огромные усилия по изучению механизмов клеточной природы рака и возможностей воздействия на них с целью предотвращения и излечения этого коварного, смертельно опасного недуга. При этом, учитывая биологическую и социальную природу человека, исследователи с самого начала стали говорить о двух больших, дифференцированных группах факторов: биолого-физиологических и социальных.
В более широком контексте тема многофакторной обусловленности здоровья заболеваемости раком обсуждалась в советской литературе и в последующие годы.
Определенным итогом этих дискуссий можно считать статью в БСЭ, вышедшей в начале 70-х годов. "Здоровье человека,- отмечается в статье, - определяется комплексом биологических ( н а следственных и приобретенных) и социальных факторов».
Какова структура факторов, влияющих на заболеваемость раком, и значимость каждого из слагаемых этих факторов? Мнения на этот счет существенно разнятся.
Американские ученые, после проведенных ещё в 70-е годы эпидемиологических исследований, высказали предположение, что подавляющее большинство злокачественных опухолей, приблизительно от 75 до 80 %, возникают под воздействием факторов внешней среды.
Позицию американских коллег разделяет известный отечественный специалист в области эпидемиологии и профилактики рака Д.Г. Заридзе. Он считает, что на долю канцерогенных факторов окружающей среды и образа жизни приходится 90-95% злокачественных новообразований.
Расчеты Ю. П. Лисицына, представленные в модели обусловленности общественного здоровья (таблица 1.1.), показывают, что удельный вес Таблица 1.1. Распределение факторов риска при различных хронических заболеваниях и травмах (в %)[Лисицын Ю. П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Проблемные лекции. — М. :Медицина, 1992.- С. 148].
сердца мозга заболевания астма травматизм случаи образа жизни наиболее значим (от него здоровье и риск злокачественных новообразований зависит непосредственно) и составляет— 45% всех воздействий на здоровье человека, доле факторов внешней среды отведено 19%, генетическим факторам — 26%, на здравоохранение приходится —10%.
В исследовании значимости тех или иных факторов ученые особо выделяют факторы риска, которые создают неблагоприятный фон для здоровья и способствуют развитию заболеваний. По мнению А.В.Решетникова, знание основных факторов риска имеет первостепенное значение в организации социальных и индивидуальных мер по предотвращению угроз здоровью.
Выделяют несколько разновидностей риска.
Под абсолютным риском понимается вероятность того, что некий индивид за определенный период времени заболеет каким-то определенным расстройством или умрет.
При этом неважно, подвергался ли этот индивид определенным факторам риска или нет Абсолютному риску противостоит относительный риск. Он означает вероятность возникновения определенного расстройства или, соответственно, смертельного случая для индивидов, подверженных какому-то фактору риска, по сравнению с такой же вероятностью для лиц без риска. К примеру, вероятность для 40летнего заядлого курильщика заболеть раком легких относится к такой же вероятности для некурящего, как 10:1. Этот показатель называется еще «разница в риске», что означает различие между количеством заболеваний в группах с риском и без такового.
Под атрибутированием риска понимается число дополнительных расстройств в определенной популяции, которые можно приписать какому-то специальному фактору риска. Эта составляющая риска оценивается эмпирически: разница в риске делится на частоту возникновения заболевания в данной популяции. В структуре факторов риска онкозаболеваемости выделяют первичные и вторичные факторы.
К первичным факторам риска принято относить преимущественно те, которые зависят от самих людей, их поведения, образа жизни и условий жизни (курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, психоэмоциональный стресс).
К вторичным факторам риска относятся различные патологические состояния, которые являются предшественниками рака. Так, например, к предраковым состояниям толстой кишки относятся единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки, неспецифический язвенный колит. То есть, это такие состояния, которые являются заболеваниями и тоже имеют свои первичные факторы риска. Вторичные факторы риска представляют более серьезную опасность для здоровья человека, нежели первичные факторы, поскольку обусловливают большую вероятность возникновения определенного расстройства и, соответственно, смертельного случая для индивидов.
Наряду с факторами риска выделяют и так называемые группы риска. В настоящее время социология медицины называет пять групп риска:
· демографические группы риска;
· группы профессионального риска;
· группы риска функционального (патологического) состояния;
· группы риска низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты;
· группы риска лиц с девиантным (отклоняющимся) поведением.
Попадание в данные социальные группы означает для индивида высокую вероятность неблагоприятных изменений в состоянии своего здоровья. Причем связь этих изменений с характеристикой той или иной типологической группы онкологами и социологами достаточно полно изучена. Однако, по мнению А.В.Решетникова, это вовсе не означает, что для медицинской и социологической науки в этой области предмет исчерпан.
1.3.Социальные факторы риска В различных документах ВОЗ неоднократно указывалось, что здоровье людей представляет собой социальное качество, обусловленное социальными факторами.
Для изучения социальных факторов здоровья и заболеваемости в 2005 г. ВОЗ была учреждена Комиссия по социальным детерминантам здоровья. В учредительных документах комиссии записано, что её главной целью является "обеспечение изменения политики посредством превращения существующих знаний в области общественного здравоохранения в такую глобальную и национальную политику, которую можно будет преобразовать в действие". Для обеспечения главной цели комиссии предстоит "собирать фактические данные об основных социальных детерминантах, которые ухудшают здоровье, а также о политике и мероприятиях по их преодолению". Далее разъясняется, что «социальные детерминанты - это условия, в которых люди живут и работают. Они являются "причинами, стоящими за причинами" плохого здоровья.
В России основные подходы к проблеме в социальной обусловленности заболеваемости долгие годы теоретически разрабатывались академиком РАМН Ю. П.
Лисицыным и обобщены им в изданном учебнике для студентов медицинских вузов.
«Здоровье и болезни, - считает академик Ю. П. Лисицын, - опосредованы через социальные условия и социальные факторы. Конкретные условия жизни — труда, быта, питания, жилища, отдыха, образования, воспитания, культурные потребности и вообще то, что ранее в социально-гигиенических трудах называли условиями коллективной жизни, и есть социальные условия и факторы".
Проблемы социальных градиент здоровья и болезни последние годы широко обсуждались в монографической литературе и периодических изданиях, в частности на страницах журнала «Социология медицины».
Подводя некий итог дискуссиям о социальной обусловленности и многофакторности здоровья, следует сказать о том, что в различных отраслях медицинской и социальных наук, включая онкологию, представлено большое количество концепций, свидетельствующих о социальной предопределенности болезни и здоровья.
Из высказываний участников дискуссии следует, что социальные факторы здоровья и болезни — это причины и условия, которые определяют состояние здоровья населения и имеют социальную природу, т. е. проистекают из общества, а именно из социальных групп, социальной системы статусов и ролей, социальных структур как конфигураций отношений между социальными позициями, а также культурных традиций и образований — значений, символов и правил, оказывающих влияние на действия населения и предопределяющих эти действия по поддержанию, сохранению и укреплению здоровья.
В категориях социологии медицины может быть представлен следующий список социальных факторов риска, прямо или опосредованно влияющих на заболеваемость злокачественными новообразованиями:
· Профессиональная деятельность (труд, трудовая деятельность, работа, профессия, характер труда и т. п.).
· Характер, условия и состояние питания (уровень питания, характер питания, условия питания, отсутствие безопасности в отношении продовольственного снабжения и т. п.).
· Жилищные условия (жилье, условия жилища, условия размещения, обеспечение · Состояние и доступность системы охраны здоровья (медицина, здравоохранение, состояние здравоохранения, санитарное состояние страны и т. п.).
· Социально-демографическая политика государства (демография, демографические условия, средняя продолжительность жизни и т. п.).
· Уровень общей культуры общества и уровень культуры индивида (культура, гигиеническая грамотность населения, культурные потребности, культурный · Условия быта (быт, водоснабжение и т. п.).
· Возможности и условия для отдыха, распределения свободного времени (отдых, условия отдыха, распределение свободного времени и т. п.).
· Образовательный уровень индивида.
· Воспитание (условия воспитания, формирование потребности в здоровье — система воспитания и т. п.).
· Экологическая обстановка (экология, санитарно-гигиенические условия, состояние окружающей среды, социально-экологические условия и т. п.).
· Уровень законодательного обеспечения права на здоровье и степень его реализации (социально-правовое положение и т. п.).
· Объем, качество, доступность, своевременность получения информации, в том числе по проблемам здоровья (объем информации, качество информации, доступность восприятия, доступность медицинских и гигиенических знаний и т. п.).
· Наличие и величина стрессов (стресс, стрессовые ситуации (дистрессы), эмоциональные факторы и т. п.).
· Семья (в широком смысле слова) и семейные отношения (семья, семейные отношения, семейные условия, взаимоотношения в семье и т. п.).
· Государственная социальная политика (общественно-политический строй, влияние социальных изменений на здоровье, совершенствование инфраструктуры общества, социальные изменения и здоровье населения (взаимосвязь социальных перемен с уровнем и распространенностью заболеваний), социальная политика, сеть социальной поддержки, социальное отчуждение, транспортная политика и т.
· Физическая и социальная окружающая среда.
· Материальная обеспеченность (уровень дохода и т. п.).
· Социально-экономический статус.
· Техногенные катастрофы.
Для более полного понимания воздействия социальных факторов, влияющих как на заболеваемость раком, так и на перспективы его лечения, необходимо включить в анализ ещё один аспект. Это социальное поведение индивида, способствующее или не способствующее своевременному распознанию и соответствующему лечению проявлений болезни. В медико-социологических исследованиях такие типы поведения классифицируются как «здоровое поведение» и «больное поведение».
1.3.1.Экологическая обстановка и факторы окружающей среды Эпидемиология и этиология опухолей человека изучена довольно хорошо. В результате экспериментальных и эпидемиологических исследований доказано, что большинство опухолей человека не являются наследственными. Причиной 90-95% злокачественных новообразований, по мнению Д.Г. Заридзе, являются канцерогенные факторы окружающей среды и образа жизни.
Поскольку канцерогенные факторы окружающей среды являются продуктом жизнедеятельности современного общества, они вполне могут быть отнесены к социальным факторам. При этом сразу оговоримся, что под факторами окружающей среды сегодня подразумевается экология, производственные и бытовые санитарно-гигиенические условия, состояние окружающей среды, социально-экологические условия и т. п.
Одним из первых в списке названных факторов значится профессиональная канцерогенная опасность. В США еще в 70-е годы был опубликован перечень профессий ( таблица 1.2.), способствующих возникновению рака специфических локализаций.
Таблица 1.2. Перечень профессий и канцерогенных агентов [Эпидемиология рака в СССР и США. - С.19].
Виноторговцы, работающие с пластмассами Винилхлорид Трубочисты, перегонщики каменного угля, Продукты сгорания каменного угля, возгонщики каменноугольного газа, сланцевое масло(полициклические дорожные рабочие, мотальщики прядильных углеводороды) машин Рабочие урановых родников, радиологи Ионизирующая радиация Красильщики, рабочие резиновой 2-Нафтиламин промышленности Рабочие химической промышленности 4-Аминодифенил Рабочие асбестовой промышленности, Асбестоз работающие с изоляционным материалом Рабочие, производящие хроматы Хромовая руда С учетом современных данных, список профессиональных групп риска может быть существенно дополнен за счет рабочих всех отраслей химической, металлургической промышленности, занятых в полиграфическом, кожевенно-обувном и др. производствах.
Перечисленные в таблице профессиональные факторы представлены в виде одного конкретного вещества. Однако чаще мы имеем дело со сложными смесями, не все составляющие части которых известны. Долю случаев рака, причинно связанных с воздействием профессиональных вредностей, и вредностей окружающей среды оценить трудно. По имеющимся данным они составляют 4-5% всех злокачественных новообразований.
С позиций канцерогенной опасности в категорию риска могут быть включены не только группы профессиональной вредности, но и практически все жители регионов с развитой промышленностью и слабым гигиеническим надзором, в которых окружающая среда в изобилии насыщена канцерогенными веществами в виде выбросов различного рода производств, выхлопных газов автомобилей и другой техники и иных продуктов жизнедеятельности человека, активно засоряющих воздушный бассейн, почву, естественные водоемы, а через них – продукты питания.
кратность превышения Рис. 1.2. Динамика индекса загрязненности атмосферы города Омска в 2002- 2006 годах и превышение предельно допустимых концентраций выбросов в атмосферу в 2006 году [Доклад о состоянии и об охране окружающей среды Омской области в 2006 году.- Омск:
ЗАО «Манифест», 2007].
Таких регионов в России много. По данным независимой общественной организации «Центр социальной и консервативной политики», сегодня экологически неблагоприятными признаны около 15 % территорий России, почти 2,5 млн. квадратных километров – больше чем суммарная площадь Англии, Франции, Германии, Норвегии, Швеции и Финляндии.
На ней проживает 2/3 населения страны. В 180 городах России (среди них все крупнейшие мегаполисы) с общим населением более 60 млн. человек превышены предельно допустимые концентрации токсичных канцерогенных веществ в атмосфере. За период 1999 – 2006 годов количество выбросов в атмосферу от промышленных предприятий возросло более чем на 10%, от автомобильного транспорта – на 30%, объем токсичных отходов увеличился на 35%.
На рисунке 1.2. представлена динамика индекса загрязненности атмосферы города Омска в 2002- 2006 годах и приведены показатели превышения предельно допустимых концентраций выбросов в атмосферу города в 2006 году.
1.3.2.Некоторые аспекты образа жизни и риски злокачественных новообразований Образ жизни – это одна из важнейших биосоциальных категорий, интегрирующих представления об определенном типе жизнедеятельности человека. Она характеризует особенности повседневной жизни человека, охватывающие его трудовую деятельность, быт, формы использования свободного времени, удовлетворение материальных и духовных потребностей, привычки, нормы и правила поведения. Ю. П. Лисицын считает, что из суммы всех факторов, детерминирующих здоровье человека, 50-55% приходится на образ жизни.
Другой, не менее важной категорией, необходимой для понимания обусловленности здоровья и болезни, является понятие «здоровый образ жизни». Его основу составляет выбор способа жизни, сделанный самим человеком в отношении того, как ему жить.
Считается, что отклонения от того, что в современных условиях понимается под здоровым образом жизни, создают риски для поражения организма человека ЗНО. К таким наиболее распространенным отклонениям от норм здорового образа относят курение, чрезмерное употребление алкоголя, нарушение режима и качества питания и многие другие поведенческие стереотипы, получившие название «вредных привычек».
Давно установлена связь между курением и ростом ЗНО. По сообщению Центра по контролю и профилактике заболеваний США, в период с 1999 по 2004 год курение вызвало 2,4 миллиона случаев возникновения рака.
Курение служит непосредственной причиной 90-95% рака легкого у мужчин, а также способствует развитию рака полости рта, пищевода, гортани, желудка, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря. Курение относится к первой группе факторов риска, канцерогенная опасность которых для человека полностью доказана.
В России по различным данным курят около 70% мужчин и 30% женщин. В курение втянуто большинство юношей и девушек. Еще сравнительно недавно у нас в стране курящих юношей было в два раза больше, чем девушек, то сегодня это соотношение практически выровнялось.
В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных ученых доказана роль алкоголя как фактора онкологического риска. Чрезмерное потребление крепких спиртных напитков, преобладающих в питейном рационе россиян, повышает риск развития рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, поджелудочной железы, желудка, а также рака молочной железы у женщин. Практически в два раза возрастает риск развития злокачественных опухолей желудка, связанный с потреблением крепких алкогольных напитков и курением.
В этиологии злокачественных опухолей важную роль играет питание, а точнее говоря, культура питания. Ученые считают, что 1/3 всех злокачественных новообразований обусловлена питанием. Связь между особенностями питания и заболеваемостью злокачественными опухолями была впервые показана в корреляционных исследованиях. Выявлено, что рост потребления жиров, особенно животных жиров, мяса, молока и количества калорий на душу населения в развитых странах положительно коррелирует с заболеваемостью раком толстой кишки, молочной железы, простаты.
Доказано также, что ожирение является доминирующим фактором развития рака эндометрия. Вместе с тем, ученые считают, что в настоящее время наших знаний недостаточно для того, чтобы точно указать на все компоненты питания, способствующие или, наоборот, снижающие риск его развития.
Одной из важнейших проблем, напрямую связанных с качеством и безопасностью питания, является проблема питьевой воды. По данным надзорных органов, в России в зависимости от региона от 35 до 60% питьевой воды не удовлетворяют санитарным нормам. Не отвечают нормам состояние около 40% поверхностных и 17% подземных источников питьевого водоснабжения. Причины в значительной степени социального характера. Прежде всего, это изношенность систем водоснабжения и несовершенство технологий подготовки воды, не говоря уже об ухудшении качества воды в объектах, которые являются источниками воды питьевого назначения.
Только два субъекта федерации, Москва и Санкт-Петербург, снабжены системами очистки, отвечающими международным стандартам. В остальных городах России для обеззараживания питьевой воды до сих пор применяют технологию хлорирования. Однако у этого метода, наряду с бесспорными достоинствами, например такими, как уничтожение возбудителей тифа, дизентерии, холеры, чумы, есть и серьезные недостатки. При взаимодействии хлора с содержащимися в обрабатываемой воде органическими веществами существует риск образования целой гаммы соединений, представляющих канцерогенную опасность.
Данные экспериментальных и эпидемиологических исследований показали, что ультрафиолетовое излучение (УФ - излучение) представляет канцерогенную опасность для человека и приводит к развитию базилиомы, плоскоклеточного рака и меланомы кожи.
Основным барьером на пути УФ-излучения является озоновый слой, который последние десятилетия стремительно разрушается в связи с ростом отдельных видов производств и увеличением промышленных выбросов в атмосферу. По оценкам ученых, потери озонового слоя только на 1% приводит к росту на 2% уровня УФ-радиации в средних широтах, что, в свою очередь, приводит к значительному повышению риска заболеваемости злокачественными опухолями кожи.
Злокачественные опухоли кожи преобладают среди белого населения, особенно среди голубоглазых и сероглазых блондинов и рыжеволосых, которые «сгорают» на солнце и имеют склонность к появлению веснушек.
Чаще опухоли кожи располагаются на открытых частях тела. Поэтому любители пляжного отдыха в южных широтах и посетители салонов искусственного загара, которые имеют привычку не только загорать, но и «сгорать», подвергают себя серьезному онкологическому риску.
1.3.3.Распространенность злокачественных новообразований в социальных общностях Социология – это наука о структурных признаках и процессах человеческих общностей.
Общественную жизнь можно анализировать в трех различных плоскостях:
· макроплоскости всей общественной системы (мировое сообщество, нации как сравнительно обособленные общественные системы);
· мезоплоскости общественных подсистем (например работа, здравоохранение, социальная сфера);
· микроплоскости обмена между отдельными индивидами и группами (например больные, врачи).
Сравнительно просто постичь общественные структурные признаки на микроуровне, расчленив их по горизонтали и по вертикали: горизонталь означает разделение общества по социодемографическим критериям (территориальные общности, демографические и половозрастные группы). Вертикаль – по критериям социального неравенства (социальное расслоение и мобильность).
Принадлежность к устойчивым социальным группам зачастую позволяет значительно точнее предсказать риски для индивидуального здоровья, чем институционально-биологические или личностно-характерологические особенности человека. В социально стабильных обществах структурные характеристики следует рассматривать как важнейшие детерминанты социального здоровья.
Территориальной общностью называется совокупность людей, относительно плотно заселяющих определенную территорию. На здоровье членов территориальной общности влияют прежде всего климатические и географические факторы, определяемые территориальным местонахождением общности. В общности реализуется и воздействие социально-структурных переменных, рассмотренное выше. Кроме того, здесь действует ряд присущих именно им факторов здоровья, получивших название экологических.
Демографический подход предполагает изучение процессов и структуры ЗНО по половозрастным группам, показателей продолжительности жизни и случаев смерти в результате неблагоприятных исходов болезни.
Анализ территориальных и демографических различий в заболеваемости раком стал возможен только в последние десятилетия, когда по всему миру, а позже и в России, начали развертывать свою работу регистры рака. Введение регистров ЗНО позволило отслеживать как общенациональную картину болезни, так и особенности распространения злокачественных опухолей на всей территории Российской Федерации, в федеральных округах и регионах.
Согласно данным раковых регистров, появившихся к началу 90-х годов в ряде регионов, ситуация в Российской Федерации со ЗНО приблизилась к критическому состоянию. В 1990-1994 гг. смертность населения от онкологических заболеваний увеличилась на 40%, а в трудоспособном возрасте на 59%. К началу 90-х годов первичная заболеваемость раком составила 264,5 на 100000 населения, в абсолютном выражении 391254 человек. В 1999 году она выросла до 303,3 на 100000 населения и до 441438 в абсолютных величинах. К 2000 году на диспансерном учете в онкологической службе РФ находилось 2 млн. 39,8тыс. больных, что составляло 1,4% населения страны.
Тенденция роста ЗНО у россиян сохранилась и в последующие годы. В настоящее время в Российской Федерации регистрируется более 480 тыс. новых случаев злокачественных новообразований. Заболеваемость в 2005 г. составила 328,8 на населения, что на 17,8% выше уровня 1995 года.
1.3.3.1.Территориальные различия в распространенности ЗНО Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России и федеральных округов в 2000 и 2005гг. на 100 000 населения представлена в таблице 1.3.
Из приведенных данных следует, что особенно неблагоприятная обстановка складывалась в Сибирском федеральном округе (СФО), который занимает одно из лидирующих мест в Российской Федерации по уровню и динамике заболеваемости населения злокачественными новообразованиями.
Таблица 1.3. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и федеральных округов в 2000 - 2005гг. на 100 000 населения[Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году//Здравоохранение Российской Федерации.- 2007.- №5.- С.15].
Чечня) На основе данных официальной статистики за период после 2000г., представленных учеными Алтайского филиала ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, среднегодовой темп прироста ЗНО мужского (0,50%) и женского (1,68%) населения субъектов СФО максимальный по сравнению с соседними федеральными округами и имеет устойчивую тенденцию увеличения. Причем прирост заболеваемости среди женского населения (рисунок 1.3. и 1.4.) в три раза выше, чем мужского.
Ниже представлены диаграммы заболеваемости ЗНО населения Российской Федерации, ряда федеральных округов, расположенных за Уралом, а также субъектов Сибирского федерального округа за 2000 - 2004 гг.
Рис. 1.3. Динамика роста ЗНО мужского населения Российской Федерации и ряда федеральных округов за период 2002 – 2006гг.
Из рисунка 1.5. следует, что к территориям повышенного риска заболевания ЗНО относятся Алтайский край, Новосибирская, Омская и Томская области.
Рис. 1.4. Динамика роста ЗНО женского населения Российской Федерации и ряда федеральных округов за период 2002 – 2006гг.
Рис. 1.5. Заболеваемость ЗНО населения Российской Федерации и субъектов Сибирского федерального округа в 2000 -2004гг. [Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 3-4 июля 2007 года/ Под ред. А.Ф.Лазарева. – Барнаул, 2007. - С.308-319].
Рис. 1.6. Ежегодный прирост (в %) заболеваемости ЗНО населения Российской Федерации и в субъектах Сибирского федерального округа в 2000 -2004гг.
Рис. 1.7. Заболеваемость ЗНО мужского населения Российской Федерации и субъектов Сибирского федерального округа в 2000 -2004гг. (количество заболевших на населения) Рис. 1.8. Прирост (в %) заболеваемости ЗНО мужского населения Российской Федерации и в субъектах Сибирского федерального округа за период 2000 -2004гг.
Рис. 1.9. Заболеваемость ЗНО женского населения Российской Федерации и субъектов Сибирского федерального округа в 2000 -2004гг. (количество заболевших на населения) Рис. 1.10. Ежегодный прирост (в %) заболеваемости ЗНО женского населения Российской Федерации и в субъектах Сибирского федерального округа в 2000 -2004гг.
[Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 3-4 июля 2007 года/ Под ред.
А.Ф.Лазарева. – Барнаул, 2007. - С.308-319].
Из диаграмм на рисунках 1.2 -1.10 следует, что средний ежегодный прирост ЗНО по Российской Федерации составил 0,65%. Среди субъектов СФО выделяются два региона с отрицательным показателем ежегодного прироста заболеваемости ЗНО. К ним относятся Кемеровская область (-0,39%) и Омская область (-0,18%).
Выделяется группа регионов, в которых средний ежегодный показатель прироста ЗНО превысил общероссийский в два раза и более. К ним относятся Алтайский край (1,34%), Читинская область (1,78%), Республика Алтай (4,5%), Иркутская область (4,56%).
Наибольший средний ежегодный показатель прироста ЗНО в исследуемый период наблюдался в Томской области (7,73%)., что почти в 12 раз превосходило общероссийский показатель. Сравнительный анализ заболеваемости ЗНО населения Российской федерации и СФО свидетельствует, что наихудшие показатели прироста ЗНО за последние 5лет наблюдаются в Томской области (5,6%), а наилучшие в Омской области (4,28%). По Российской Федерации средний ежегодный показатель прироста ЗНО мужского населения составил 0,19%. У женского населения этот показатель превысил показатель прироста у мужчин более чем в 6 раз и составил 1,17%. Наибольший показатель прироста ЗНО мужского населения (5,56%), у женщин (6,69%) был выявлен в Томской области.
Наименьшие показатели у мужчин (-1,72%) и у женщин (-0,7%) в Омской области.
Наиболее показательна в плане всего вышеизложенного динамика заболеваемости ЗНО по Омскому региону, представленная в таблице 1.4.
Таблица 1.4. Заболеваемость ЗНО населения Омской области [Здравоохранение в Омской области в 2004 году: Стат. сб.; Здравоохранение в Омской области в 2005 году: Стат.
сб.; Здравоохранение в Омской области в 2006 году: Стат. сб.].
годам Число больных с диагнозом, установленным впервые в жизни всего человек -на 100 тысяч человек населения Число больных, состоящих на учете в лечебнопрофилактических учреждениях – всего человек -на 100 тысяч человек населения Приведенные данные убеждает в том, что жители Сибирского федерального округа относятся к территориальной группе риска и факт повышенной, по сравнению с другими регионами, заболеваемости злокачественными новообразованиями нуждается в дополнительном тщательном анализе причин.
1.3.3.2.Гендерные различия в распространенности злокачественных новообразований В литературе описываются теоретические модели, объясняющие гендерные различия в состоянии здоровья, с позиций которых принадлежность к гендеру может быть рассмотрена как фактор риска.
В онкологии морфологические различия между полами наиболее наглядно проявляются в уровнях заболеваемости при разных локализациях. Подтверждением этого положения, не нуждающегося в комментариях, могут служить показатели заболеваемости населения Омской области злокачественными новообразованиями по отдельным локализациям, представленные в таблице 1.5.
Таблица 1.5.Заболеваемость населения Омской области злокачественными новообразованиями по отдельным локализациям (зарегистрировано случаев заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни) [Здравоохранение в Омской области в году: Стат. сб.; Здравоохранение в Омской области в 2005 году: Стат. сб.; Здравоохранение в Омской области в 2006 году: Стат. сб].
глотки ректосигмоидного соединения ануса внутрипеченочных желчных протоков легкого железы кроветворной тканей Что же касается общей статистики заболеваемости раком, то социологи приходят к выводу о том, что поведенческие особенности полов, во многом являющиеся факторами риска, больше детерминированы специфичными для данного пола в данном обществе социальными ролями, нежели биологическими различиями полов.
Именно отсюда возникло понятие гендера — социального пола, формирующегося в процессе социализации и проявляющегося в полоспецифичном ролевом социальном поведении, в отличие от биологического пола, детерминированного хромосомным набором индивида.
С позиций социальных наук можно объяснить существующие гендерные различия в заболеваемости раком наиболее типичными различиями в образе жизни большинства мужчин и женщин. Данные лонгитюдного опроса, проведенного в 2004 году сотрудниками Института социологии РАН в Москве, Воронеже и Казани, показывают, что различия в таком поведении определяются прежде всего установками и стереотипами, сложившимися в отношении поддержания своего здоровья. Можно говорить о том, что мужскую модель поведения в этом отношении в большей степени определяют стереотипы, принижающие значимость заботы о своем здоровье, а значит, повышающие риски, в том числе возникновения ЗНО. В частности, можно предположить, почему почти половина всех случаев заболевания раком со смертельным исходом у мужчин вызвана раком легкого и раком желудка. Мужчины подвергают себя смертельному риску потому, что в большинстве своем (70%) курят и употребляют крепкие алкогольные напитки. Россия относится к странам с самыми высокими показателями распространенности курения среди мужчин в мире.
Психологи и социологи отметили различия между полами и в отношении к здоровью и к симптоматике болезни. Для мужчин проявлять симптомы и обращаться за медицинской помощью нормативно неприемлемо. Мужчины в три раза чаще, чем женщины, ничего не собираются предпринимать по поводу плохого самочувствия, предпочитая ждать, когда все пройдет само собой.
Это о них, мужчинах, русская пословица: «Пока гром не грянет, мужик не перекрестится ».
Набор факторов, которые в определенной степени формируют отношение к своему здоровью у женщин, иной. Он подтверждает большую прагматичность женской поведенческой модели. Среди наиболее значимых факторов у современных женщин на первом месте, как утверждают социологи, не дети, как это было до недавнего времени, а проблемы собственного здоровья и страх перед возможным заболеванием.
Для женщин при появлении симптомов болезни нормативно приемлемо осознавать свое состояние как заболевание и обращаться за медицинской помощью. Женщины значительно чаще используют целый спектр каналов возможной помощи – от советов близких до обращения к врачу. Надо добавить, что женщины почти в два раза чаще имеют своего постоянного или знакомого врача.
1.3.3.3.Рак в возрастных группах. Демографические факторы и социальные последствия Для иллюстрации влияния роли возрастных факторов на заболеваемость раком большой интерес представляет статистика заболеваемости ЗНО по возрастным группам, выявленным у больных с диагнозом, установленным впервые в жизни по Омскому региону, представленная в таблице 1.6. и на рисунках 1.11-1.14.
Таблица 1.6. Заболеваемость ЗНО в Омском регионе по полу и возрастным группам (выявлено больных с диагнозом, установленным впервые в жизни[Здравоохранение в Омской области в 2004 году: Стат. сб.; Здравоохранение в Омской области в 2005 году:
Стат. сб.; Здравоохранение в Омской области в 2006 году: Стат. сб.].
мужчины женщины Рис. 1.11. Заболеваемость ЗНО мужчин в Омском регионе по возрастным группам (выявлено больных с диагнозом, установленным впервые в жизни в 2003 году) Рис.1.12. Заболеваемость ЗНО женщин в Омском регионе по возрастным группам (выявлено больных с диагнозом, установленным впервые в жизни в 2003 году) Рис. 1. 13. Заболеваемость ЗНО мужчин в Омском регионе по возрастным группам (выявлено больных с диагнозом, установленным впервые в жизни в 2006 году) Рис. 1.14. Заболеваемость ЗНО женщин в Омском регионе по возрастным группам (выявлено больных с диагнозом, установленным впервые в жизни в 2006 году) Факты региональной и федеральной статистики свидетельствуют о том, что доля лиц, заболевших ЗНО в юношеском возрасте, незначительна. Заболеваемость раком начинает плавно нарастать в возрастной группе от 20 до 59 лет. На долю заболевших раком в этот период, например в Омском регионе, приходится 36% впервые заболевших мужчин и 42% женщин. Заболеваемость резко возрастает в возрастных группах мужчин и женщин старше 60 лет. О чем это свидетельствует?
За последние полтора тысячелетия значительно увеличилась средняя продолжительность жизни человека. К примеру, продолжительность жизни пещерного человека не превышала 20 лет. В Древнем Риме люди жили в среднем чуть дольше 25 лет.
К середине ХIХ века средняя продолжительность жизни людей, исчисленная на 80% населения, достигала 37 лет. С тех пор и до нашего времени она увеличилась в развитых странах до 70 лет, то есть практически удвоилась. Именно поэтому до второй половины ХIХ века многие болезни, развивающиеся после 45-50 лет, практически не наблюдались и крайне редко выявлялись, особенно при том уровне развития медицинской науки и техники диагностики. Рак в этом отношении не является исключением. Учеными доказано, что ухудшение физического (соматического) здоровья с возрастом вызывается накоплением (кумуляцией) соматической патологии. При этом раковые опухоли, в отличие от других заболеваний, характеризуются длительным латентным или инкубационным периодом между экспозицией к этиологическому (канцерогенному) агенту проявлением клинически распознаваемого рака. По литературным данным опухоль до своего клинического проявления вырастает в организме человека в среднем за 10 лет. В некоторых случаях этот процесс занимает до 30 лет. «Скорость» подобного накопления отражает, наряду с генетическим фоном, влияние понимаемых в самом широком смысле социальных факторов, которые и создают соответствующие риски различного рода заболеваний в зрелом возрасте, в том числе и ЗНО.
Из приведенных рассуждений могут быть сделаны следующие выводы.
Злокачественные новообразования большинства разновидностей выявляются у людей преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Высказывается прогноз, что только за счет демографических изменений, в первую очередь – постарения населения, ежегодное количество вновь заболевших раком в мире возрастет к 2010 году ориентировочно от 12, до 19 миллионов человек.
Значительный увеличивающийся вклад злокачественных новообразований в мировое и национальное бремя болезней сопровождается весьма неоднозначными последствиями социального и экономического характера. Каждый случай заболевания раком ложится тяжким бременем на плечи самого заболевшего, который в зависимости от многих обстоятельств, включая преклонный возраст, может иметь или не иметь возможности получить необходимое и, как правило, дорогостоящее лечение и продолжить свое существование в достойных человека условиях.
Резкое увеличение в обществе количества долго и тяжело болеющих людей с ограниченной трудоспособностью влечет за собой ухудшение качества их собственной жизни, серьезно ухудшает качество жизни членов их семей, родных и близких.
Возрастающая средняя продолжительность жизни человека в сочетании с увеличивающейся частотой длительно протекающих заболеваний, трудно поддающихся лечению, порождает в обществе большое количество сложных проблем социального, экономического и морально-этического плана. Для многих людей платой за жизнь в преклонном возрасте становятся постоянные страдания от боли, потеря дееспособности, ухудшение физического и психического состояния и социального положения. Качество их жизни значительно ухудшается, а общество вынуждено расплачиваться существенным увеличением расходов на лечение и уход за пожилыми людьми, длительно страдающими от рака. Итальянский поэт первой половины XVII века Якопо Пери констатировал весьма печальную истину:
Рост заболеваемости раком в возрастных группах старше 60 лет ставит перед государственными структурами задачу совершенствования всех компонентов противораковой борьбы и значительного улучшения помощи людям преклонного возраста на поздних стадиях заболевания, особенно в заключительный период их жизни. Это становится особенно необходимо в наши дни, когда практически повсеместно исчезает уклад семейной жизни с совместным проживанием представителей нескольких поколений, который в прошлом обеспечивал старение пожилых в домашних условиях и облегчал естественный уход из жизни неизлечимо больных и одряхлевших членов семьи в преклонном возрасте.
В последние годы в связи с глобальным постарением населения, то есть увеличением пожилых людей в популяции, проблемы диагностики и лечения злокачественных новообразований у лиц пожилого возраста, их реабилитации привлекают все большее внимание исследователей. Гериатрическая онкология становится одним из самых востребованных направлений современной онкологии, социологии, медицины и психологии.
1.4. Рак и «больное поведение»
Проводя медико-социологический анализ этиологии рака, нельзя обойти вниманием тему «больного поведения». Под «больным поведением» понимаются поступки или способ поведения соответствующего лица, имеющие место вследствие того, что человек ощущает какие-то симптомы, свидетельствующие об отклонениях в здоровье, изменении самочувствия, воспринимает и анализирует эти симптомы, принимает какие-то решения, имеющие своей целью распознание и лечение болезни. Иногда вместо понятия больное поведение используется понятие поиск помощи. В «больном поведении» выделяют четыре ступени, которые не обязательно следуют в излагаемой последовательности:
1. восприятие симптомов и собственное преодоление;
2. самолечение медикаментами и сообщение о болезни значимым другим (родственникам, близким друзьям, доверенным лицам и т.п.);
3. обращение к непрофессионалам;
4. обращение в систему профессионального медицинского обслуживания (врач общей практики, узкий специалист, врач-онколог).
Восприятие симптомов и собственное преодоление. Интерпретация замеченных феноменов болезни (например недомогания, болевых симптомов) может вызвать чувство настороженности, страха, привести к переживаниям, страданиям и побудить желание справиться с болезнью собственными силами. Часто после незначительного улучшения может возникнуть чувство успокоенности, надежда на то, что все само собой разрешится.
Однако нередко начинается активный поиск информации о характере заболевания и возможности самостоятельного преодоления болезни.
Самолечение медикаментами. Любой практикующий врач-онколог может поведать массу печальных историй о самолечении и его последствиях. Самолечение почти всегда оказывается лечением паллиативным или симптоматическим. Человек самостоятельно борется не с болезнью, а с теми её проявлениями, которые больше всего ему мешают. Самолечение обычно оказывается альтернативой профессиональной медицинской помощи: пока человек лечится сам, он не идет к врачу. В результате время оказывается упущенным, что при онкологических заболеваниях играет роковую роль:
болезнь успевает развиться до той стадии, когда уже и профессионалы мало чем могут помочь.
Медики-онкологи настаивают: самолечение опасно. Согласно всероссийскому опросу, проведенному в сентябре 2008 г. форумом «Общественное мнение», лишь пятая часть взрослых россиян (21%) не имеют опыта самостоятельного лечения. При этом больше половины опрошенных (54%) согласны с тем, что обращаться к врачам лишь в крайних случаях неправильно. Но почти столько же (52%) признаются, что сами-то они поступают именно так. И лишь один из десяти жалеет о том, что лечил себя сам.
Остальные девять, по мнению организаторов опроса, видимо, будут поступать так и в дальнейшем.
Сами несостоявшиеся пациенты чаще всего объясняют свой выбор тем, что у них нет ни денег на оплату медицинских услуг, ни времени на многочасовые сидения в очередях в районных поликлиниках.
Врачи объясняют феномен самолечения агрессивной рекламой, навязывающей людям чудодействующие средства от рака, внушая им ложные надежды на быстрое и легкое исцеление. Однако психологи считают, что реклама не в состоянии навязать потребителям медикаментов и прочих средств какие-то новые желания и ценности. Она всего лишь умело эксплуатирует уже имеющиеся черты национального менталитета. В свою очередь организаторы опроса считают, что если бы все эти беды в одно прекрасное утро были устранены, массовое самолечение не прекратилось бы. Об этом свидетельствует опыт более благополучных в медицинском отношении стран.
Сообщение о болезни значимым другим. Если самостоятельный прием медикаментов или попытки совладения не помогают, то о болезни сообщается другим лицам, к которым заболевший человек испытывает особое доверие. При этом социальное влияние может быть разным. Конструктивным (например уточнение диагноза, высказывание настороженности, рекомендации обратиться к специалистам-врачам). Но влияние может быть и деструктивным (критика, снижение настороженности, препятствование поиску помощи в профессиональной системе, обращение к непрофессионалам).
Обращение к непрофессионалам. К категории непрофессионалов принято относить то, что именуется парамедициной. Это экстрасенсы, маги, колдуны, шаманы, расплодившиеся в нашем отечестве в таком количестве, какого не знало темное и невежественное средневековье. В настоящее время в России их насчитывается более тысяч. Их деятельность наносит огромный вред профилактике рака и оказанию помощи людям, нуждающимся в профессиональной помощи специалистов.
В целом можно сказать: чем болезненнее, чем очевиднее какой-то симптом, чем больше он создает неудобств и мешает повседневным действиям, тем выше вероятность обращения к профессиональной помощи. Однако восприятие и интерпретация симптома существенно зависит от тех знаний, которыми располагает человек, отношения к собственному здоровью, от нормативных ориентаций социокультурного слоя, к которому он принадлежит. Как показывает медицинская социология, «больное поведение» также зависит от институциональных условий (доступности и качества оказания медицинской помощи). Задача профессионального медицинского обслуживания – оптимизация «больного поведения» людей во избежание слишком позднего обнаружения онкологической патологии и запоздалого, с плохой перспективой лечения заболевания.
1.5.Профессиональная система помощи онкологическим больным Сохранение и поддержание здоровья общества — целевая функция целого ряда его социальных институтов и организаций. В первую очередь государства – его политика в сфере здравоохранения и социального развития в целом и в решении проблем онкологических больных в частности.
Вопросы организации онкологической помощи имеют особую социальную значимость в связи с уровнем распространенности злокачественных новообразований и их высоким удельным весом в структуре причин смерти населения. Поэтому в большинстве стран они выделены в специальные направления, по которым разрабатываются и принимаются национальные программы. Например, в Российской Федерации Министерство здравоохранения и социального развития разрабатывает сегодня «Стратегию развития здравоохранения до 2020 года». Уже в 2009 году начнет свою работу Национальная онкологическая программа.
1.5.1. Онкологическая служба Организация онкологической помощи населению находится в ведении специальных государственных и муниципальных организаций - онкологических служб.
Онкологическая служба является совокупностью специализированных онкологических учреждений и структур общей лечебной сети, оказывающих помощь больным злокачественными новообразованиями.
Онкологическая служба современной России начала создаваться ещё в Советском Союзе с 1945 г. До этого в Москве, Ленинграде, Киеве, Харькове, Баку и других крупных городах имелись научно-исследовательские институты, но стройной сети онкологических учреждений не было. Возникшая в послевоенные годы и постепенно совершенствующаяся организация онкологической службы сегодня является важным звеном по оказанию специализированной помощи в системе здравоохранения. Онкологическую службу в стране обеспечивает множество учреждений: научно-исследовательских институтов онкологического и рентгенологического профиля, онкологических диспансеров, онкологических отделений и кабинетов.
Таблица 1.7. Онкологическая служба Российской Федерации
ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
стационар при поликлинике лечебно-диагностический центр областная клиническая больница детские онкокабинеты при ЛПУ краевая клиническая больница неонкологическая педиатрическая диспансер со стационаром дом сестринского ухода судебно-медицинская экспертиза научно-исследовательская работа гистоморфологическое отделение организационно-методическая работа станция скорой и неотложной помощи учебно-просветительская работа Основным звеном онкологической службы является онкологический диспансер, координирующий мероприятия по организации противораковой борьбы в районе обслуживания и являющийся специализированным диагностическим, лечебным и организационно-методическим центром по обеспечению учета и диспансеризации онкологических больных. В состав диспансера входят поликлиника с организационнометодическим кабинетом, стационар, рентгенологическое отделение с диагностическим и рентгенотерапевтическим кабинетами, радиологическое отделение, клиникобиохимическая, цитологическая и иммунобиологическая лаборатории.Во всех крупных онкологических диспансерах имеются узкопрофильные отделения (опухолей головы и шеи, онкоурологии, торакальной, детской онкологии и др.) и соответствующие кабинеты в поликлиниках диспансеров. На узкопрофильные отделения возлагаются межобластные (межреспубликанские) функции.
Онкологическая служба в своей деятельности тесно связана с учреждениями общей лечебной сети. Первичное обследование больного с подозрением на онкологическое заболевание в большинстве случаев проводится в поликлиниках, при необходимости — в стационарах. В крупных поликлиниках создаются онкологические кабинеты — первичное звено в системе онкологической помощи. Возглавляет кабинет сертифицированный врачонколог. Основная задача онкологического кабинета — своевременное выявление и лечение больных опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями, обеспечение их учета и диспансеризации. Кроме того, в задачи кабинета входят: прием и направление больных на консультацию и лечение в онкологические учреждения, обеспечение их патронажа на дому, организация медико-социальной реабилитации онкологических больных, непосредственное участие, а также привлечение врачей поликлиники к проведению профилактических осмотров и противораковой пропаганде. Онкологические кабинеты поликлиник города и региона работают в контакте с онкологическим диспансером.
В совместной деятельности онкологической и амбулаторно-поликлинической сети важное место занимают вопросы учета онкологических больных. Данные учетных форм заносят в базу данных регистра больных раком, где формируются ежегодные территориальные формы государственной отчетности.
Для определения риска заболевания в популяции используют показатель заболеваемости (incidence) и показатель распространенности (prevalence), позволяющий оценить долю населения с данной патологией в определенный период времени.
Заболеваемость в значительной мере зависит от демографической структуры населения:
чем выше доля возрастных старших групп, тем выше грубый показатель заболеваемости.
Для нивелирования различий в популяции рассчитывают стандартизованные показатели по полу и возрасту. В зависимости от цели работы используют различные методы стандартизации и стандарты возрастно-полового распределения населения (мировой, европейский, местный и т.д.).
Как «грубые», так и стандартизованные показатели в эпидемиологии злокачественных новообразований рассчитывают на 100 000 населения. Показатели смертности вычисляют и интерпретируют таким же образом, как показатели заболеваемости, с учетом того, что число смертей определенных локализаций рака ниже, чем число заболевших. Показатель смертности очень информативен для нозологических форм с высокой летальностью и может рассматриваться как индикатор уровня риска в популяции. Связь между показателями заболеваемости и смертности реализуется через показатель летальности (доля больных, умерших за определенный период).
Анализ статистически обработанных данных о состоянии онкологической заболеваемости позволяет планировать мероприятия по оказанию медицинской помощи населению, а также профилактические противораковые.
К концу 90-х годов в 89 субъектах Российской Федерации функционировало онкологических диспансеров (в том числе 110 со стационарами), 2510 онкологических и радиологических кабинетов и отделений. В онкологических диспансерах в 1998 году работали 5880 врачей-онкологов 1190 радиологов.
Однако, несмотря на внушительную численность онкологической службы и рост диагностических возможностей, оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля больных, у которых заболевание выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, не увеличивается, а показатель запущенности последние 10 лет остается неизменно высоким.
В 2005 году недопустимо высокие показатели запущенности отмечены при диагностике новообразований визуальных локализаций. На поздних стадиях (III-IV) у 69% больных были выявлены опухоли полости рта и глотки, у 55% опухоли прямой кишки, у 37-38% опухоли шейки матки и новообразования молочной железы.
1.5.2.Диспансеризация: цена социально-экономической составляющей По данным онкологических ассоциаций Европы и США с 1995г. по настоящее время смертность населения развитых стран от онкологических заболеваний снизилась на 30%. По оценке американских экономистов, снижение смертности от рака всего на 1% сделает страну богаче на 500 млрд. долларов США. Американские онкологи считают, что в настоящее время в США живут более 10 млн. человек, излеченных от злокачественных новообразований. Такие цифры, кажущиеся российским медикам пока фантастическими, стали возможны благодаря внедрению системы обязательной диспансеризации населения, включенной в программы медицинского страхования, которая способствует раннему выявлению онкологических заболеваний.
Как обстоят дела с проведением программ диспансеризации населения России? В Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в году прямо указано: «Показатели активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствуют о полном отсутствии в ряде регионов системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения. Вошедшие в практику здравоохранения в предшествующие десятилетия и доказавшие свою эффективность стандартные схемы профилактических осмотров во многом утрачены».
По данным директора ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова член-корреспондента РАМН В.Ф.Семиглазова в Российской Федерации ежегодно регистрируется около тысяч новых случаев рака молочной железы. Около 25 тысяч пациенток погибают от этого заболевания. Одной трети этих потерь можно было бы избежать, если бы проводился скрининг – превентивное маммографическое обследование здоровых женщин, позволяющее выявить ранние, излечимые формы опухолей. И это при том, что в медицинской отрасли, казалось бы, созданы идеальные условия для организации общенационального скрининга для выявления основных форм злокачественных опухолей.
В стране функционирует 1500 маммографических кабинетов и ежегодно организуется 100новых. Несмотря на периодические заявления некоторых руководителей здравоохранения об успехах в диагностике рака молочной железы, можно смело считать, утверждает В.Ф.Семиглазов, что скрининг рака молочной железы в России не практикуется в той форме, как это понимается отделом онкологии и эпидемиологии Всемирной Организации Здравоохранения, Международным агентством по изучению рака (МАИР), Международным противораковым союзом (МПРС).
В стране, несомненно, проводится огромная рутинная работа онкологов, рентгенологов, врачей других специальностей, а скрининга нет. Почему? К сожалению, отмечает В.Ф.Семиглазов, многие организаторы здравоохранения, онкологи и даже рентгенологи смешивают понятие диагностики клинически определяемой опухоли со скринингом, т.е. доклиническим выявлением скрыто протекающего заболевания.
Важным условием успешного скрининга является фактическое участие в нем населения. При низкой явке на периодический скрининг конечный его эффект, т.е.
снижение смертности населения от ЗНО, окажется минимальным. Мотивация к участию населения в скрининге основывается на постоянных образовательных и информационных программах в средствах массовой информации, специальной литературе, видеофильмах об основных факторах риска развития рака, методах его выявления, диагностики и лечения.
1.6. Качество онкологической помощи и высшее медицинское образование Подготовка и повышение квалификации специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в России осуществляется в 47 федеральных вузах и на факультетах университетов, в 4 медицинских академиях последипломного образования, институтах усовершенствования врачей и на 52 факультетах повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов при медицинских (фармацевтических) вузах. Если в высшей школе в целом удельный вес негосударственных вузов достигает 40%, то в высшей медицинской школе их всего 8, что позволяет выдерживать стандарт подготовки современного врача.
Однако ни для кого не секрет, что качество подготовки врачей в целом и онкологов в частности в последние десятилетия заметно ухудшилось. Причин тому много. Одна из главных - коммерциализация образовательной деятельности в связи со снижением уровня бюджетного финансирования. Отсюда снижение качества набора и отбора студентов. Как справедливо заметил академик РАМН М.А.Пальцев, достаточно много вузов (причем не только негосударственных) фактически всю свою деятельность подчинили зарабатыванию денег, почти забыв о своей высокой миссии. Как показывает статистика, число студентов, получивших диплом о высшем медицинском образовании, близко к числу студентов, зачисленных на 1-й курс, и эта тенденция не меняется в течение многих лет. Это свидетельствует о недостаточно жесткой селекции в отечественном высшем медицинском образования. А ведь медицина - та область обучения, где должна быть развита система отсева и перевода студентов, не готовых к профессии врача.
Другая причина - слабая материальная база медицинских вузов, отсутствие в большинстве из них собственных клинических баз, которые могли бы стать центрами инновационных медицинских технологий в лечении больных и обучении студентов и врачей.
В Заявлении о подготовке медицинских кадров, принятом 36-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей [Сингапур, октябрь 1984 г.), подчеркивается, «что качество оказываемой врачами медицинской помощи не может быть выше качества полученного ими образования».
«