МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Методические рекомендации

Минск 2010

2 УДК 615.03 (091) (075.8) ББК 52.81 я 73 У 91 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций ДАТА, протокол № _.

Авторы: М.К. Кевра., Л.Н. Гавриленко, Н.Д. Таганович, Г.Г. Максименя, А.В. Хапалюк Рецензенты: профессор М.В.Зюзенков, доцент К.А.Чиж Учебная история болезни по клинической фармакологии: метод. рекомендации У 91 / Кевра М.К., Гавриленко Л.Н. Таганович Н.Д. и др. – Минск: БГМУ, 2010 – 15 с.

ISBN Содержит принципы написания учебной истории болезни с целью формирования у учащихся высших медицинских учреждений образования научно-обоснованного подхода к рациональному выбору лекарственных средств при определенных заболеваниях и синдромах, а также их применения у конкретного пациента.

Предназначено для студентов 6 курса лечебного, педиатрического и военно-медицинского факультетов высших медицинских учреждений образования.

УДК 615.03 (091) (075.8) ББК 52.81 я ISBN © Белорусский государственный медицинский университет,

1. ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусский государственный медицинский университет Кафедра клинической фармакологии Заведующий кафедрой профессор А.В. Хапалюк

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Куратор: Ф.И.О., группа, факультет Преподаватель: должность, Ф.И.О.

2. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. пациента Возраст (год рождения) Пол Название организации здравоохранения, отделение, № истории болезни Место работы, профессия Дата поступления Кем направлен Диагноз при направлении Клинический диагноз 3. ЖАЛОБЫ Описывается, что беспокоит пациента в настоящее время. Подробно излагаются жалобы, время их появления, степень тяжести проявлений симптомов основного и сопутствующего заболеваний.

4. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Выясняется у пациента, когда он заболел и с чем связывает начало заболевания. Описывается динамика развития заболевания: в хронологическом порядке указываются этапы развития патологического процесса, частота и сезонность обострений, продолжительность ремиссии. Детально характеризуются диагностический и лечебный процессы, их результаты.

Указываются причины настоящей госпитализации.

5. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(анамнез жизни) Описываются основные периоды жизни пациента (от рождения до настоящего времени).

Во время курации пациентов детского возраста особое внимание обращается на сроки рождения, характер вскармливания, наличие алиментарного диатеза.

Указываются перенесенные заболевания (время развития, осложнения, травмы, операции, переливание крови и кровезаменителей).

Излагается трудовая жизнь пациента, условия труда. Подробно характеризуется наличие профессиональных вредностей: работа, связанная с лекарственными, химическими и биологическими веществами, облучением, воздействием пыли, высоких и низких температур, частыми стрессовыми ситуациями. Указываются продолжительность работы в условиях профессиональных вредностей, социально-бытовые условия жизни и семейное положение, особые характеристики личности: злоупотребление алкоголем, курением, токсикомания, наркомания.

Экспертно-трудовой анамнез:

§ инвалидность (есть, нет);

§ характер трудоустройства инвалида;

§ длительность временной нетрудоспособности по указанному заболеванию.

Наследственный анамнез: наличие у ближайших родственников сходных состояний и заболеваний, их продолжительность, тяжесть, исход:

§ лекарственная непереносимость, идиосинкразия;

§ заболевания сердечно-сосудистой системы;

§ заболевания соединительной ткани, ревматизм;

§ заболевания органов дыхания, бронхиальная астма;

§ сахарный диабет;

§ нервно-психические заболевания;

§ заболевания органов желудочно-кишечного тракта;

§ заболевания мочевыделительной системы;

§ онкологические заболевания.

6. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Выявляется наличие аллергических реакций в анамнезе на:

§ лекарственные средства;

§ вакцины, сыворотки;

§ пищевые продукты;

§ пыльцевые аллергены;

§ бытовые аллергены (лаки, краски, духи, порошки, косметика и др.);

§ укусы насекомых;

§ контакт с животными.

Описываются проявления аллергических реакций, дата и время их возникновения, сезонность, тяжесть и продолжительность проявлений:

§ анафилактический шок;

§ отек Квинке;

§ крапивница и другие кожные проявления;

§ синдром Лайелла;

§ синдром Стивенса-Джонсона;

§ сывороточная болезнь;

§ бронхиальная астма;

§ проявления со стороны органов пищеварения;

§ геморрагический васкулит;

§ апластическая анемия;

§ агранулоцитоз;

§ тромбоцитопения;

§ мигрень.

Наследственный аллергологический анамнез (наличие заболеваний или проявлений аллергического характера у родственников):

§ лекарственная аллергия;

§ пищевая аллергия;

§ сенная лихорадка;

§ экзема, другие кожные заболевания;

§ крапивница;

§ бронхиальная астма;

§ вазомоторный ринит;

§ отек Квинке;

§ грибковые заболевания;

§ мигрень.

7. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Регистрируются в хронологическом порядке (подробно за последние 3 месяца) лекарственные средства, использованные ранее для лечения основного и сопутствующих заболеваний. Указывается продолжительность их применения, режим дозирования и способы введения, эффективность предшествующей терапии, наличие нежелательных реакций, побочных действий и осложнений.

8. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр § оценка состояния больного: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое;

§ сознание: ясное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), глубоко бессознательное (кома);

§ положение: активное, вынужденное, пассивное;

§ особенности внешнего вида (выражение лица, осанка, соответствие возрасту, конституционный тип).

Состояние кожи и слизистых оболочек § кожа (цвет, тургор тканей);

§ наличие сыпи (характер, распространение, локализация), грибковые заболевания;

§ “сосудистые звездочки”;

§ кровоизлияния (геморрагии);

§ рубцы;

§ уплотнения кожи;

§ изъязвления;

§ пролежни;

§ варикозное расширение вен нижних конечностей;

§ состояние слизистых и конъюктивы;

§ подкожно-жировая клетчатка (степень выраженности, распределение);

§ отеки, пастозность (локализация, характер, распространение);

§ периферические лимфоузлы (увеличение, локализация).

Мышечная, костно-суставная система (указывают изменения, их локализацию, степень проявлений) Состояние волос и ногтей Система органов дыхания § тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

§ дыхание через нос;

§ дыхание через рот;

§ голос;

§ грудная клетка (форма, симметричность, участие в акте дыхания, деформация, движение, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания, голосовое дрожание).

§ Перкуссия грудной клетки: сравнительная, топографическая.

§ Аускультация легких: характер дыхания, хрипы (характер, локализация); шум трения плевры; бронхофония.

Система органов кровообращения § осмотр, пальпация предсердной области и крупных сосудов;

§ верхушечный толчок;

§ патологическая пульсация сердца, артерий и вен;

§ дрожание грудной клетки;

§ перкуссия области сердца (конфигурация сердца, размеры относительной сердечной тупости);

§ аускультация сердца (тоны, ритм, шумы, трепетания перикарда);

§ исследование сосудов: артерии (лучевая, сонная, бедренная, артерии стоп); пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, симметричность), выслушивание крупных артерий.

§ артериальное давление (систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее);

§ вены: патологически измененная пульсация, расширение (указать место и степень расширения), венозные коллатерали (локализация).

Система органов пищеварения § полость рта (десны, зубы, язык, слизистая оболочка полости рта, зев, миндалины, глотка);

§ живот (величина, форма, подкожная венозная сеть, грыжевые выпячивания, тонус мышц брюшной стенки);

§ поверхностная и глубокая пальпация живота: симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Образцова-Мельцера.

§ свободная жидкость в брюшной полости (асцит);

§ аускультация живота;

§ печень: размеры, болезненность, консистенция, поверхность;

§ желчный пузырь: пальпация, болезненность: симптомы Курвуазье, Мерфи, Грекова-Ортнера, Лепене, Мюсси;

§ поджелудочная железа (осмотр, пальпация);

§ селезенка: пальпация, размеры, консистенция, поверхность, край, болезненность.

Мочевыделительная система § почки: пальпация, смещение (опущение), болезненность, симптом Пастернацкого;

§ мочевой пузырь: пальпация;

§ диурез.

Эндокринная система § состояние щитовидной железы: пальпация железы (размеры, болезненность, консистенция, поверхность), экзофтальм, тремор рук;

§ состояние поджелудочной железы.

Центральная и периферическая нервная система § интеллект, память, сон, речь;

§ двигательная сфера: глазные щели, птоз, движения глазных яблок, нистагм, асимметрия лица, движения конечностей, координация движений, поза Ромберга;

§ рефлекторная сфера: зрачки – реакция на свет, cухожильные и периостальные рефлексы, патологические рефлексы;

§ рецепторная сфера: вкус, обоняние, зрение;

§ болезненность в местах выхода тройничного нерва;

§ болевая чувствительность, температурная;

§ ригидность затылка и симптом Кернига, симптом Ласега.

§ вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый, усиленный, ослабленный гипергидроз).

Для женщин Результаты гинекологического осмотра.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Вносятся заключительные сведения о результатах инструментальных и лабораторных исследований, которые отражают состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, используются для верификации диагноза, иллюстрируют динамику заболевания.

10. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И

ДИФФЕ-РЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

С учетом полученных сведений о жалобах больного, анамнеза заболевания и жизни, объективного статуса и результатов лабораторного, инструментального, функционального исследований обосновывается клинический диагноз и указывается:

§ основное заболевание;

§ осложнения;

§ сопутствующие заболевания и осложнения.

При необходимости проводится дифференциальная диагностика с указанием заболеваний, синдромов, с которыми проводится дифференциальный диагноз и приводится необходимый перечень клинико-лабораторных методов исследования для верификации клинического диагноза.

11. ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ Формулируется основная цель, которую врач должен стремиться достичь при лечении курируемого пациента (излечение, купирование приступа, достижение ремиссии, предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений, улучшение качества жизни, устранение побочных реакций лекарственных средств и др.).

12. ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ Описывается, какие задачи необходимо решить для достижения поставленной цели. Составляется этиопатогенетический план фармакотерапии пациента.

В этом разделе необходимо обосновать назначение фармакотерапии:

антибактериальной (эмпирическая, целенаправленная, профилактическая), антигипертензивной, антиаритмической, дезинтоксикационной, метаболической, гемостатической и др.

ВЫБОР ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП

13.

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Проводится обоснованный выбор фармакотерапевтических групп лекарственных средств, которые будут использованы для терапии основного заболевания и (при необходимости) – сопутствующей патологии с учетом их этиопатогенеза, характеристики патологического процесса (острота, степень тяжести, наличие осложнений), индивидуальных особенностей пациента и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов.

Основой дифференцированного выбора группы необходимых лекарственных средств является распознавание основного или ведущего патогенетического механизма развития заболевания у конкретного пациента, так как один и тот же симптомокомплекс может формироваться с участием различных патогенетических звеньев. Выбирается определенная фармакотерапевтическая группа лекарственных средств, воздействующая на основные звенья патогенеза заболевания.

14. ВЫБОР КОНКРЕТНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

При выборе конкретного лекарственного средства из указанной (в п.13) фармакотерапевтической группы следует исключать те лекарственные средства, которые могут ухудшить состояние пациента, имеющего сопутствующие заболевания, особые физиологические состояния организма (беременность, кормление грудью у женщин, детский возраст, пожилой возраст), особенности гемодинамики, функциональные и возрастные изменения элиминирующих органов и систем, измененную индивидуальную чувствительность.

На этом этапе проводится окончательный выбор конкретного лекарственного препарата, определяется режим дозирования, путь введения и длительность терапии с учетом параметров фармакокинетики препарата, индивидуальных особенностей пациента, а также стоимости и степени доступности препарата.

Необходимо отметить критерии объективной оценки эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии.

15. ИНФОРМИРОВАНИЕ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И

ИНСТРУКТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Указывается информация, которой должен быть обеспечен пациент:

- о действии назначаемых лекарственных средств § почему нужно принимать это лекарство;

§ какие симптомы исчезнут, а какие – нет;

§ когда начнет проявляться действие лекарства;

§ что произойдет при неправильном приеме лекарства или в случае непринятия лекарства вообще;

- о возможных побочных действиях назначаемых лекарственных средств § какие возможны побочные действия;

§ как их распознать;

§ как долго они будут продолжаться;

§ насколько они серьезны;

§ что следует предпринять;

- проводится инструктирование пациента о приеме лекарственных препаратов § когда и как следует принимать лекарство;

§ как долго продолжится лечение;

§ как следует хранить лекарство;

§ как следует поступить с неиспользованным лекарством;

- предупреждение пациента § когда не следует принимать лекарство;

§ какая максимальная доза;

§ почему следует принять полный курс лечения;

- информация о дальнейшей консультации § когда следует (или не следует) прийти на консультацию;

§ в каких случаях приходить раньше;

§ какую информацию следует подготовить для врача к следующей

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВЫБРАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

16.

СРЕДСТВ

Описываются клинически значимые взаимодействия выбранных лекарственных средств, обосновывается необходимость и указывается цель проведения комбинированной фармакотерапии в конкретной клинической ситуации (усиление фармакологических эффектов при отсутствии эффекта монотерапии — потенцирование, синергизм, предупреждение возможных или коррекция развившихся побочных эффектов и осложнений).

17. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Описываются наиболее вероятные, ожидаемые побочные эффекты (фармакодинамические, токсические, синдром отмены, нарушение иммуно-биологических свойств организма), а также неожиданные и маловероятные (иммунные, канцерогенные, тератогенные, мутагенные).

Указываются способы контроля за эффективностью и переносимостью лечения, меры раннего выявления, оценки и способы коррекции побочных эффектов лекарственных средств:

§ изменение дозы лекарственных средств;

§ изменение скорости введения;

§ изменение пути введения;

§ изменение распределения времени приема лекарственных средств в § сочетание с приемом пищи;

§ изменение характера питания;

§ изменение воздействия факторов внешней среды;

§ отмена лекарственных средств, потенцирующего данные побочные эффекты;

§ фармакологическая профилактика или коррекция;

§ отмена или замена лекарственного препарата.

18. ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ И ОЦЕНКА ЕЕ

ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ

В этом разделе приводятся сведения о динамическом наблюдении за состоянием пациента, эффективностью и безопасностью проводимой фармакотерапии. В случае недостаточной эффективности лечения или появлении побочных эффектов проводится необходимая коррекция с обязательным разъяснением о вносимых поправках в истории болезни.

Проводится краткая оценка течения заболевания и формулируются рекомендации пациенту по фармакотерапии с целью профилактики обострений и осложнений имеющегося заболевания, предупреждению инвалидности.

19. ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ПРОВЕДЕННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

1. Ф.И.О. больного (ой) _ 2. Год рождения 3. Пол _ 4. Название ЛПУ, отделение, № истории болезни _ 5. Дата поступления Выписки _ 6. Койко-день _ 7. Клинический диагноз:

а) основной б) сопутствующий в) осложнения 8. Отражен ли аллергологический и фармакологический анамнез в истории болезни (амбулаторной карте)?

9. Использованы ли клинические протоколы диагностики и лечения, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь?

_ Лекарственные средства (ЛС), выбор и применение которых для данного пациента был обоснован:

Лекарственное средство Критерии обоснования 11. Необоснованными следует признать применение следующих ЛС:

Лекарственное средство Критерии обоснования Лекарственное средство Критерии обоснования Лекарственное средство Критерии обоснования 12. Указаны ли причины отмены, замены, изменения режима дозирования лекарственных средств в истории болезни (амбулаторной карте)?_ 13. Обосновано ли парентеральное назначение ЛС (включая внутривенное капельное введение)?_ Общее количество назначенных ЛС за весь срок лечения (пребывания) 14.

в клинике составило препаратов; из них оригинальных, генерических, одномоментно применялось.

Относятся ли назначенные ЛС к Перечню основных лекарственных 15.

средств, утвержденному постановлением Министерства здравоохранения Выполняется ли решение Министерства здравоохранения Республики 16.

Беларусь о комиссионном обосновании назначения 5 и более ЛС?

Была ли обоснованной и целесообразной комбинированная фармакотерапия? В случае развития у пациента побочных реакций или осложнений фармакотерапии, зарегистрированы ли побочные эффекты в истории болезни и отправлено ли «Извещение о подозреваемых побочных реакциях лекарственных средств» в РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» согласно Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 52 от 20.03.2008г. _ Выписывались ли больному для амбулаторного лечения ЛС, отпускаемые на льготных условиях и бесплатно, обоснованность выписки _ Выводы по эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии Экспертизу проводил

20. ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (в соответствии с Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 20 марта 2008 г. № 52 «Об утверждении Инструкции о порядке представления информации о выявленных побочных реакциях на лекарственные средства и контроля за побочными реакциями на лекарственные средства»).

телефон/факс) Описание подозреваемой побочной ре- Оценка причинно- Еще не выздорове акции (включая данные лабораторных и следственной свядругих исследований) зи (нужное отметить) ного средства Подозреваемое лекарственное средство Другое одновременно принимаемое лекарственное средство кращения Результат повтор- Сопутствующие за- венное средство прим приема подоз- ного приема подоз- болевания, иные со- няется в (нужное отм реваемого ле- реваемого лекарст- стояния или факторы тить) карственного венного средства риска (аллергия, бе- • медицинской практик средства (нуж- (нужное отметить) ременность и другое) • клинических испыт Явное улучше- Возобновление поние бочной реакции Нет улучшения Отсутствие побочной реакции Не отменялось Повторно не применялось Неизвестно Отсутствие побочной реакции при «» _ 20 г.

Кевра Михаил Константинович Гавриленко Лариса Николаевна Таганович Наталья Дмитриевна Максименя Галина Григорьевна Хапалюк Александр Васильевич Учебно-методическая разработка для написания учебной истории болезни по клинической фармакологии Ответственный за выпуск профессор С.

Д.Денисов