«ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АССОЦИАЦИИ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ВОСПАЛЕНИЯ И ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ...»

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Министерства обороны Российской Федерации

На правах рукописи

ПАВЛОВ

Олег Николаевич

ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АССОЦИАЦИИ

ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ВОСПАЛЕНИЯ И ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗА

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.04 – внутренние болезни 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Е.И.

доктор медицинских наук, профессор Москалёв А.В.

Санкт-Петербург –

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение.………………….…………………………….……..………………… Актуальность темы исследования.……………...………………………..….… Степень разработанности темы исследования…….…………………………. Цель и задачи исследования…………………………………………………… Научная новизна………………………………………………………………... Теоретическая и практическая значимость работы……………………….…. Методология и методы исследования…………………..………………..….… Положения, выносимые на защиту………..….…………………….……..…… Степень достоверности и апробация результатов…………………….…….… ГЛАВА 1. Показатели эндоскопического метода исследования обследованных больных

1.1. Характеристика данных фиброэзофагогастродуоденоскопии больных контрольной группы……………………………………………….……………. 1.2. Характеристика данных фиброэзофагогастродуоденоскопии больных ИБС..……………………………………………………….…………………….. 1.3. Сравнительная характеристика данных фиброэзофагогастродуоденоскопии обследованных больных в зависимости от наличия и течения ИБС.... ГЛАВА 2. Показатели морфологического метода исследования биоптатов слизистой оболочки обследованных больных

2.1. Характеристика данных морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки больных контрольной группы…………………………… 2.2. Характеристика данных морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки больных ИБС……………………………………….…….. 2.3. Сравнительная характеристика данных морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки обследованных больных в зависимости от течения ИБС……………….………………………………….………………. 2.4. Сравнительная характеристика данных морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки обследованных больных в зависимости от наличия ИБС….……………………………………………………………….. ГЛАВА 3. Показатели лабораторных методов исследования периферической крови обследованных больных………..……………….……. 3.1. Характеристика данных лабораторного исследования периферической крови больных контрольной группы………………………………..……..…… 3.2. Характеристика данных лабораторного исследования периферической крови пациентов контрольной группы в зависимости от показателей морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки…………… 3.3. Характеристика данных лабораторного исследования периферической крови больных ИБС……………………….…………………………………….. 3.4. Характеристика данных лабораторного исследования периферической крови больных ИБС в зависимости от показателей морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки……….………………………… 3.5. Сравнительная характеристика данных лабораторного исследования периферической крови обследованных больных в зависимости от течения ИБС.... 3.6. Сравнительная характеристика данных лабораторного исследования периферической крови в зависимости от показателей морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки в зависимости от течения ИБС……… ГЛАВА 4. Сравнительная характеристика данных исследования в зависимости от развития неблагоприятных исходов в течение 24 месяцев наблюдения после выписки из стационара…………………….……………………………... 4.1. Сравнительная характеристика повторных коронарных событий у больных ИБС, развившихся в течение 24 месяцев наблюдения после выписки из стационара……………….…………………………………..………….…...….... 4.2. Сравнительная характеристика данных анамнеза больных ИБС в зависимости от развития повторных коронарных событий в течение 24 месяцев наблюдения после выписки из стационара………………………..……………. 4.3. Сравнительная характеристика данных фиброэзофагогастродуоденоскопии больных ИБС в зависимости от развития неблагоприятных исходов в течение 24 месяцев наблюдения после выписки из стационара…………….… 4.4. Сравнительная характеристика данных морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки больных ИБС в зависимости от развития неблагоприятных исходов в течение 24 месяцев наблюдения после выписки из стационара………………………………………………………………………… 4.5. Сравнительная характеристика данных морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки больных ИБС с неблагоприятными исходами в зависимости от формы ИБС………………….………………………………... 4.6. Сравнительная характеристика данных лабораторного исследования периферической крови больных ИБС в зависимости от развития неблагоприятных исходов в течение 24 месяцев наблюдения после выписки из стационара……………………………………………….…………………………..….... 4.7. Ишемическая болезнь сердца, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori: результаты эрадикационной терапии…………………….. ГЛАВА 5. Показатели иммунологического метода исследования уровней маркеров дисфункции эндотелия сосудов обследованных больных……….… 5.1. Общая характеристика факторов эндотелиальной дисфункции……….... 5.2. Краткая характеристика маркеров эндотелиальной дисфункции, определение которых проводилось у пациентов, включённых в исследование……. 5.3. Сравнительная характеристика уровней маркеров эндотелиальной дисфункций у обследованных больных в зависимости от течения ИБС……. 5.4. Характеристика корреляционных связей уровней маркеров эндотелиальной дисфункций и гематологических показателей у больных 5.5. Сравнительная характеристика корреляционных связей уровней маркеров эндотелиальной дисфункций и гематологических показателей у больных ИБС в зависимости от течения ИБС………………………………... 5.6. Сравнительная характеристика уровней маркеров эндотелиальной дисфункций у больных ИБС в зависимости от показателей морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки………………................. 5.7. Сравнительная характеристика уровней маркеров эндотелиальной дисфункций у больных ИБС в зависимости от показателей морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки в зависимости от течения ИБС………………………………………………………………………...... 5.8. Сравнительная характеристика уровней маркеров эндотелиальной 5.9. Характеристика корреляционных связей уровней маркеров эндотелиальной дисфункций и гематологических показателей у пациентов контрольной группы………………………………………………………………… 5.10. Сравнительная характеристика уровней маркеров эндотелиальной дисфункций у пациентов контрольной группы в зависимости от показателей морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки…...…. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ………

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ………………... УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на принимаемые усилия в области изучения сердечно-сосудистых заболеваний, значительные финансовые затраты на лечение кардиологических больных, остаётся до сих пор основной причиной смертности в мире и является актуальной, далёкой от своего решения проблемой медицины [299, 280]. Начиная с 1992 года в Российской Федерации происходит стабильное сокращение численности населения на фоне низкой продолжительности жизни населения, основной причиной которой является высокая смертность лиц трудоспособного возраста. При этом в России смертность от сердечнососудистых заболеваний на протяжении длительного времени имеет постоянную тенденцию роста [151, 88, 90]. Заболеваемость ишемической болезнью сердца и смертность от ИБС за период с 1995 по 2010 годы в Российской Федерации постоянно увеличивалась и приняла угрожающий характер – ежегодно из числа умерших от всех причин почти каждый третий умер от ИБС [122, 87, 40]. Высокая летальность кардиологических больных наблюдается при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, объединяемых термином «острый коронарный синдром» [27]. Морфологической основой внутрисосудистых феноменов, возникающих при остром коронарном синдроме (ОКС), является разрыв атеросклеротической бляшки или нарушение целости эндотелия с последующим образованием тромбоцитарного тромба [288]. Разрушение атеросклеротической бляшки приводит к дисфункции эндотелия микроциркуляторного русла и диффузному воспалительному процессу в системном кровотоке с повышением уровней реактантов острой фазы, активацией нейтрофилов и моноцитов, выработкой цитокинов с провоспалительными и прокоагулянтными свойствами [245, 187, 559]. Эндотелиально-лейкоцитарное взаимодействие является важнейшим условием воспалительного процесса, который играет определяющую роль, как в формировании атеросклеротической бляшки, так и повреждении стабильной бляшки с последующей тромботической окклюзией и развитием острого коронарного синдрома [39, 393, 391]. Продуцируемые фагоцитами цитокины и провоспалительные медиаторы, С-реактивный белок, фактор некроза опухоли- (TNF-), интерлейкины (IL) 1, 6, 8, 18, моноцитарный хемотаксический протеин (МСР-1), растворимая молекула адгезии сосудистого эндотелия (sVCAM-1) являются маркерами активности воспалительного процесса и независимыми предикторами нестабильного течения ИБС и развития острого коронарного синдрома, острого инфаркта миокарда (ОИМ) и коронарной смерти [121, 358, 404, 165, 247, 326, 507]. Воспалительная реакция сосудистой стенки является патогенетическим фактором развития осложнений атеросклероза и проявлением хронического воспалительного заболевания человека [385, 548, 121, 498].

В патогенезе атеросклеротического процесса наряду с эндотелиальной дисфункцией, артериальной гипертензией, нарушением метаболизма липидов, окислительным стрессом, аутоиммунным воспалением важную роль отводят хронической инфекции. Инфекция способствует индукции генерализованного воспаления с активацией фагоцитов и клеток эндотелия. Следствием данного процесса является синтез провоспалительных медиаторов, уровень которых достоверно повышается при обострении ИБС и свидетельствует о системном воспалении [108, 120].

У больных ИБС независимо от изменений липидного обмена выявляются дисфункции различных факторов и звеньев иммунной системы [130], которые при прогрессировании и нестабильном течении стенокардии характеризуются увеличением продукции провоспалительных цитокинов мононуклеарами периферической крови, обусловленного активацией Th1-лимфоцитов на фоне снижения функциональной активности Th2-лимфоцитов [65].

Хронические инфекции, в том числе Helicobacter pylori, признаны возможной дополнительной причиной, способствующей возникновению и развитию ИБС путём инициирования воспалительного процесса и атероматозных изменений [578, 467, 335, 451]. Инфекция H. pylori, вызывая прогрессирование болезней органов пищеварения, индуцирует нарушение функциональной активности иммунной системы [59], сопровождаемое повышением содержания сывороточных и тканевых цитокинов с нарушением цитокинового баланса [143]. При этом увеличение сывороточных антител к H. pylori отражает степень колонизации H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка [145]. Высокая степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка связана с неблагоприятным течением ИБС, обусловленного угнетением антиоксидантной защиты в условиях активации процесса перекисного окисления липидов и роста уровня циркулирующих иммунных комплексов. [91]. Инфицирование H. pylori характеризуется повышением титров IgG, являющегося системным гуморальным иммунопатологическим ответом на антигенную стимуляцию и отражает интенсивность воспалительного процесса [105, 60]. H. pylori вызывает изменения в иммунном статусе по провоспалительному Th1-типу, при этом в мононуклеарных клетках периферической крови у 40% пациентов обнаружены специфические фрагменты генома H. pylori [83]. При инфицировании H. pylori более высокие титры антител против H. pylori отмечены у больных ИБС [218], причём хроническая инфекция H.

pylori, приобретённая в юности, увеличивает вероятность коронарной болезни сердца в течение жизни [529], а риск развития осложнений ИБС на фоне инфекции H. pylori возрастает в несколько раз независимо от других факторов-триггеров [470].

Атерогенное воздействие H. pylori обусловливается длительно существующей выработкой циркулирующих медиаторов воспаления, изменением состава липидов и активированием лимфоцитов, которые в системном кровотоке могут взаимодействовать с эндотелием или атеросклеротическими бляшками [468, 376, 457, 174].

Предложено считать IgG-серопозитивность к H. pylori проявлением ассоциации инфекции H. pylori и острого инфаркта миокарда, независимой от классических коронарных факторов риска [352] и свидетельством этиопатогенетической роли инфекции H. pylori в развитии атеротромбоза и сердечно-сосудистых заболеваний [424, 281, 321]. Серопозитивность к H. pylori ассоциируется с повышением уровней С-реактивного белка, молекул межклеточной адгезии (ICAM-1), эндотелиальной дисфункцией [464, 206] и более высокой распространённостью ИБС и развитием острого инфаркта миокарда [596]. Цитотоксичные CagA штаммы H.

pylori, характерные для язвенной болезни, рассматриваются в качестве патогенетического фактора развития атеросклероза [109, 428] и чаще выявляются у больных ИБС [335, 478]. Следует отметить, что успешное проведение эрадикационной терапии у больных ИБС понижает повышенные уровни фибриногена [588], уменьшает количество повторных острых коронарных событий [170, 476, 478], улучшает результаты ангиопластики [366] и достоверно снижает показатели артериального давления у пациентов с гипертензией [435]. Подтверждение потенциальной этиологической роли H. pylori в патогенезе ИБС способно радикально изменить возможности здравоохранения по профилактике факторов риска ИБС [479].

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно современным представлениям, атеросклеротическое поражение сосудов рассматривается как хроническое воспалительное заболевание, в патогенезе которого наибольшее значение отводят двум взаимосвязанным процессам: дислипидемии и системному воспалению, индуцированному и поддерживаемому каскадом иммунологических цитокин-опосредованных реакций [81, 498, 392, 553, 190].

Медиаторы воспаления способствуют активации и повреждению эндотелия, что ведет к развитию дисфункции эндотелия, приводящей к необратимым атероматозным изменениям и клиническим проявлениям атеросклероза [504]. Каскаду индукторов воспаления противостоит система защиты эндотелия, связанная с синтезом оксида азота и противовоспалительных цитокинов, таких как трансформирующий -фактор роста (TGF-), IL-10, IL-4 [272, 548]. На молекулярном уровне причинами дисфункции эндотелия являются нарушение локальной продукции NO и окислительный стресс (избыточная генерация эндотелийзависимого супероксида, инактивирующего синтезированные молекулы NO и стимулирующего окисление липопротеидов низкой плотности, а также способствующего повреждению мембран эндотелиоцитов пероксинитритом и гидроксильными радикалами) [207].

Окислительный стресс запускает патологический каскад, начинающийся с увеличения продукции сосудистых цитокинов (IL-1, TNF-) и приводящий к экспрессии на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии (молекул адгезии сосудистого эндотелия — VСАМ-1, молекул межклеточной адгезии — ICAM-1, молекулы эндотелиально-лейкоцитарной адгезии — ELAM, привлекающих моноциты и другие лейкоциты к поверхности эндотелиальных клеток и обусловливающих их адгезию [245, 557]. На следующей стадии происходят инфильтрация мононуклеарных клеток в сосудистую стенку и формирование перегруженных липидами пенистых клеток, что приводит к развитию или прогрессированию атеросклеротической бляшки [515, 240].

H. pylori-ассоциированные заболевания по своей распространённости носят характер пандемии. H. pylori инфицировано более половины населения Земного шара [265] с эпидемиологическими популяционными различиями показателей распространенности инфекции Н. pylori по странам от 40 до 90% [273, 423, 480, 500].

По результатам эпидемиологических исследований, проводимых в России частота выявления инфекции в некоторых обследованных группах составляет 80-100%, не снижаясь на протяжении времени [61, 156]. Иммунологический ответ макроорганизма на инфицирование H. pylori, сопровождаемое воспалением слизистой оболочки желудка характеризуется активацией провоспалительных цитокинов, уровень которых в периферической крови возрастает многократно [144]. В обострении воспалительных процессов при заболеваниях ЖКТ важную роль играют TNFIL-1, IL-8, IL-4 [142], при этом полиморфизмы гена TNF- определяют клиническое течение и развитие осложнений язвенной болезни желудка и ДПК [102], а повышение уровня IL-8 является ключевым фактором вирулентности H. pylori [8].

При H. pylori-ассоциированном воспалении происходит увеличение выработки плейотропного провоспалительного цитокина IL-1, наиболее быстро включающегося в патогенетический каскад. Увеличение выработки IL-1 приводит к нарастанию активации нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов и увеличению синтеза TNF- и IL-8, что в свою очередь вызывает повышение цитотоксической активности клеток и усиление окислительного стресса.

Исследуется роль инфекции H. pylori в патогенезе внежелудочных заболеваний с наличием иммунных нарушений – тромбоцитопенической пурпуры, розовых угрей, хронической крапивницы, ревматоидного артрита, диффузных заболеваний соединительной ткани [535, 540, 592, 115], патологии панкреатогепатобилиарной системы [146, 28, 137, 42, 580], инсулинорезистентности [178, 485] и сахарного диабета [460, 459, 182]. Мета-анализ 17 исследований, посвящённых взаимосвязи между H. pylori и сосудистыми заболеваниями по результатам обследований более 6000 пациентов, инфицированных СagA-позитивными и СagA-негативными штаммами H. pylori выявил увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений мозгового кровообращения при инфицировании H. pylori. Была выявлена статистически значимая взаимосвязь между CagA-позитивными штаммами H. pylori и ишемической болезнью сердца, и отсутствие такой зависимости у пациентов с CagA-негативными штаммами. Учитывая, что от 20 до 40% населения западных стран инфицировано вирулентными штаммами H. pylori (в России данный показатель составляет 58-61%) наличие статистически значимой связи инфицирования CagA-позитивными штаммами H. pylori с риском сердечно-сосудистых заболеваний приобретает особо важное клиническое значение [469, 109, 128].

Таким образом, инфекция Helicobacter pylori, активирующая как местный, так и системный воспалительный процесс, который в свою очередь способен инициировать и поддерживать повреждение сосудистого эндотелия, может являться дополнительным фактором риска в развитии атеросклероза и ИБС. Решению данной актуальной проблемы должно способствовать проведённое диссертационное исследование.

СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе атерогенеза, начиная от формирования бляшки до индукции его осложнений, лежат иммунно-воспалительные механизмы, развивающиеся в системном кровотоке в результате активации иммунных клеток врожденной иммунной системы при модификации ЛПНП в интиме артерий [243, 311, 312]. Гиперхолестеринемия способствует инфильтрации и отложению ЛПНП в артериальной интиме [380], в которой инициируется прогрессирующий оксидативный процесс, приводящий к окислению ЛПНП (oк-ЛПНП), которые при поглощении макрофагами запускают воспалительную реакцию в стенке артерии, вызывая дисфункцию эндотелиальных клеток и гладкомышечную пролиферацию. Кроме того, модифицированные ЛПНП повышают экспрессию молекул адгезии лейкоцитов (сосудистая молекула клеточной адгезии VCAM-1, E/P-selectin), так и других хемокинов, таких как макрофагальный колониестимулирующий фактор (M-CSF) и моноцитарный хемоаттрактантный белок (MCP-1), в клетках эндотелия. Через эти механизмы oк-ЛПНП экспансируют воспалительный процесс, индуцируя моноциты к интенсивному проникновению в субэндотелиальный слой и дифференцировке в макрофаги, с повышением экспрессии scavenger рецепторов (SRs) и toll-like рецепторов (TLRs) на поверхности активизированных макрофагов [474, 338, 213, 567].

Scavenger рецепторы (SR-AI and AII, MARCO, CD36, CD68, SR-PSOX) распознают различные структурные компоненты, включая бактериальные эндотоксины, апоптотические клетки и oк-ЛПНП, которые активизируют клетки и утилизируются фагоцитозом. Однако, при избыточном образовании ок-ЛПНП, превышающем их элиминацию макрофагами, происходит накопление липидов в макрофагах с превращением их в пенистые клетки. В свою очередь, прикреплённые к TLRs ок-ЛПНП инициируют каскад реакций, вызывающих активацию клеток через передачу трансмембранных сигналов [445], которые активизируют нуклеарный фактор транскрипции каппа B (NF-B) и митоген-активируемую протеинкиназу (MAPK), что вызывает экспрессию большого количества генов, которые кодируют различные цитокины, протеазы, рекрутирующий лейкоциты белок, продукцию реактивных кислородных радикалов и фагоцитоза, что способствует началу и усилению местного воспалительного процесса с формированием порочного, самоподдерживающегося круга воспалительных пероксидазных реакций. Кроме ок-ЛПНП триггером для TLRs могут быть белки теплового шока (HSP) 60, бактериальные мембранные компоненты и вирусная ДНК или вирусная РНК. Таким образом, активатором процесса развития атеросклероза могут являться несколько стимулирующих факторов [579, 437].

Т-лимфоциты участвуют в формировании атеросклеротических изменений, так же как и моноциты, и играют ключевую роль в формировании адаптивного иммунитета. Клетки адаптивного иммунитета распознают специфичные молекулярные структуры, представляемые антигенпрезентирующими клетками, детерминантными факторами главного комплекса гистосовместимости (major histocompatibility complex – MHC). Активность данных клеток зависит от генерации большого количества антигенных рецепторов, таких как Т-лимфоцитарные рецепторы (TCRs) и иммуноглобулиновые рецепторы, процессов перегруппировки в бластных клетках. Эффекторная активность адаптивной иммунной системы включает прямую атаку антигена, переносимого цитотоксическими Tлимфоцитами (CTL), стимуляцию В-лимфоцитов к продукции антител против антигена, и индукцию воспаления с инициацией механизмов врожденного ответа на антиген [569, 416, 537, 541].

В атеросклеротически изменённых тканях всегда присутствуют CD3 Тлимфоциты с преобладанием клеток с фенотипом CD4+ CD3+ TCR/+. Распознание белков антигенов, представленных Т-лимфоцитам как фрагменты молекул осуществляется главным комплексом гистосовместимости II класса. Начальная активация "наивных" Т-лимфоцитов требует сильных активирующих стимулов, лучше всего обеспеченных дендритными клетками, специализированными макрофагами. Успешная активация формирует у остающихся Т-лимфоцитов памяти более низкий порог активации, поэтому для последующей стимуляции требуют меньшее количество антигена и реактивация может встречаться в нелимфоидных тканях, таких как стенка сосуда. Постстимулированные Т-лимфоциты преимущественно имеют подтип хелпера Th1 и секретируют интерферон (IFN-) и IL- [284, 538, 365, 573, 512, 546]. IFN- активизирует макрофаги, улучшая эффективность представления антигена и понижая порог для TLR зависимой активации; что увеличивает синтез TNF-, мощного провоспалительного цитокина с NF-B активацией и секрецию интерлейкина-1 (IL-1) [390, 350, 534]. Антигеном, вовлеченным в атеросклероз, являются белки теплового шока 60 и 65 (HSP60-65), продуцируемые в большом количестве повреждёнными клетками, которые действуют как шапероны для ограничения денатурации других клеточных белков. Высвобождение HSP60 может индуцировать не только специфические антитела и Тлимфоциты, но также и непосредственно активизировать врожденный иммунитет через связывание TLR-4 рецепторами бактериальных эндотоксинов [362, 554, 160].

Цитокины, продуцируемые Th1 клетками и макрофагами при стимуляции секреции формируют цитокиновый каскад. В результате повышенные уровни ILIL-6, TNF-, IFN- и C-реактивного белка (C-RP) могут быть обнаружены в периферическом кровотоке, повышенные уровни которых являются предиктором неблагоприятного прогноза. Таким образом, активация ограниченного числа иммуноцитов может запускать цитокиновый каскад с формированием системного поражения. Увеличенные уровни C-RP у больных с острым коронарным синдромом, вероятно, отражают эту воспалительную активность в коронарных артериях, а не в ишемизированном миокарде, следовательно, воспалительная иммунная активация в коронарных артериях предопределяет развитие острого коронарного синдрома, маркерами которого служат уровни циркулирующих воспалительных цитокинов [400, 234, 493].

Центральное богатое липидами ядро атероматозной бляшки переполнено макрофагальными пенистыми клетками, продуцирующими большое количество трансформирующего фактора роста (TGF-), мощного прокоагулянта, который может стимулировать формирование тромба при контакте с кровью [395, 494].

Атероматозная бляшка подвержена динамическому ремоделированию и обладает метаболической активностью [576, 388]. Баланс между синтетическим и дегративными процессами, контролируемыми медиаторами воспаления, регулирует уровень коллагена в бляшке. INF- может ингибировать синтез внутритканевого коллагена SMCs [386]. Провоспалительные цитокины вызывают экспрессию ферментов, способных разрушать элементы артериальной внеклеточной матрицы (ECM);

в частности матриксные металлопротеиназы (MMP) могут ухудшить волоконца коллагена, которые обеспечивают прочность фиброзного колпачка бляшки [167, 290]. SMCs также влияют на уровни ECM посредством продукции изоформ тканевых ингибиторов металлопротеиназ (TIMPs) [454]. Воспаление способствует эрозированию эндотелиальных клеток, оголяя тромбообразующую субэндотелиальную матрицу [533, 216] и индуцируя апоптоз эндотелиальных клеток [239, 269] и увеличивая экспрессию TGF- и PAI-1 [518, 317, 198].

Th1 активированные клетки, участвующие в атерогенезе, продуцируют цитокины, такие как IL-12 и IL-18, которые стимулируют их собственную пролиферацию и ингибируют эффекты Th2 [594, 558, 441, 277, 414, 415, 253]. Напротив, IL-4 и IL-10, продуцируемые Th2, могут ингибировать активность Th1 и замедлять сосудистые изменения [413, 483, 209]. Иммуновоспалительные механизмы принимают активное участие в развитии коронарного атеросклероза. Существенная роль в этом процессе принадлежит цитокинам. Содержание IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNFIL-2 в крови, мРНК IL-1, IL-2, IL-6 и TGF- в сосудистой стенке повышается у больных коронарным атеросклерозом. В основе трансформации липоидоза артерий в атероматоз лежит индукция механизмов адаптивного (специфического) иммунного ответа [71].

Антитела, продуцируемые В-лимфоцитами менее вовлечены в патогенез атеросклероза и осуществляют протективную функцию через различные механизмы [271, 188]. Циркулирующие IgG могут связать и инактивировать антигены окЛПНП, которые представляют хронический иммунологический стресс для бляшки. Уменьшение циркулирующих уровней IgG к ок-ЛПНП обусловлено экстремальной активацией Th1 при сосудистых поражениях с нарушением регулирования Th1/Th2 ответа и служит маркером сниженной активности защитных клеток, в частности, В-лимфоцитов, активация которых находится под контролем Th2 пути [565, 282].

Таким образом, атерогенез представляет собой хронический, периодически обостряющийся иммунновоспалительный процесс повреждения сосудов с нарушением проницаемости и повреждением эндотелия в ответ на метаболические, химические или инфекционные повреждения, вследствие изменения сосудистой стенки, вызванного нарушением холестеринового обмена, взаимодействия компонентов липидного обмена и иммунных факторов, активации процессов перекисного окисления липидов в стенке артерий и воздействия продуктов свободнорадикального окисления.

Атеросклеротический процесс представляет собой последовательный взаимообусловленный ряд изменений сосудистой стенки воспалительного характера, начинающийся с дисфункции и повреждения эндотелия, которое морфологически характеризуется нарушением цитоскелета, ослаблением межклеточных связей, изменением расстояния между клетками, экспозицией субэндотелиальных структур [524, 14, 22, 37, 147, 195, 561]. Биохимической основой атеросклероза является нарушение поглощения клетками ЛПНП вследствие перекисного окисления активированными нейтрофилами. В результате в крови накапливаются ЛПНП, которые также окисляются активированными нейтрофилами, гиперлипопротеинемия сопровождается накоплением антител против ок-ЛПНП, а циркулирующие иммунные комплексы, в состав которых входят липопротеины, вызывают отложение липидов в стенках сосудов [526, 123, 267, 263, 95, 126, 127, 41]. Ок-ЛПНП индуцируют активацию метаболизма фагоцитов, в результате которого в зоне образования атеросклеротической бляшки повышается концентрация протеиназ (катепсин G, эластаза, коллагеназа) с накоплением активных форм кислорода, разрушающих компоненты соединительной ткани стенки и, как следствие, усиливается проницаемость эндотелия сосудов [401, 364, 89, 204, 26, 566].

Атерогенез характеризуется признаками хронической воспалительной реакции – повышением в сыворотке крови уровня С-реактивного белка, сиаловых кислот, фибриногена, плазминогена, цитокинов, общего количества лейкоцитов – развитие которых связывают с персистенцией инфекции [232, 171, 522]. Важными факторами первичного повреждения эндотелия считаются бактериальная и вирусная инфекции и сопутствующие им клеточные и гуморальные иммунные и/или аутоиммунные реакции [233, 266, 308, 387, 319, 334]. Под действием первичного повреждения эндотелий экспрессирует цитокины (IL-1, TNF-, IFN-), хемокины (моноцитарный хемоаттрактантный фактор, IL-8) и факторы роста (трансформирующий фактор роста, основной фактор роста фибробластов и др.) [523, 499, 185]. К участкам эндотелия с повышенной адгезивностью прикрепляются моноциты и Тлимфоциты, которые мигрируют в субэндотелиальное пространство. Моноциты дифференцируются в макрофаги, которые захватывают ок-ЛПНП, и транформируются в пенистые клетки [343, 399, 497, 180]. Ок-ЛПНП инициируют локальную воспалительную реакцию, сопровождающуюся гибелью эндотелиальных клеток и вызывающую дисфункцию эндотелия. Модифицированные ок-ЛПНП приобретают свойства аутоантигенов и стимулируют аутоиммунные реакции, проявляющиеся на клеточном и гуморальном уровнях. Кроме того, ок-ЛПНП модифицируют реакцию сосудистой стенки на ангиотензин II. Это приводит к нарушению вазодилатации и индуцирует протромботическое состояние, активируя тромбоциты и запуская каскад факторов коагуляции плазмы крови [258, 293, 325, 356, 571].

Персистирующая инфекция инициирует сложную цепь иммунопатологических процессов с развитием иммунорегуляторного дисбаланса, способствующего индукции генерализованного воспаления, при котором эндо- и экзотоксины опосредованно вызывают усиленную активацию фагоцитов и клеток эндотелия [501, 386]. Результатом данного процесса является повышенный синтез провоспалительных медиаторов, свидетельствующий о системном воспалении [449, 316]. При атеросклерозе реактивность организма на инфекционные агенты вируснобактериальной коалиции более интенсивна, чем при аутоиммунных заболеваниях и характеризуется признаками иммунного воспаления [426, 3, 36].

Инфекционные агенты и их компоненты могут вызывать активизацию адаптивного иммунного ответа через TLRs несколькими путями, включая молекулярную мимикрию, прямую Т-лимфоцитарную активацию и аутоиммунные реакции.

Следует учитывать, что возбудители инфекции могут оказать влияние на сосудистую стенку непосредственно инфицированием ткани, участвуя, таким образом, в патогенезе атеросклероза [327, 208, 344, 481, 210, 301].

Роль инфекции в патогенезе атеротромбоза связывается с повышением синтеза тканевого фактора и уровня фибриногена, активацией тромбоцитов [70, 93]. У больных с атеросклерозом выявлена ассоциация повышения уровня Среактивного белка с высокими титрами антител к нескольким инфекционным агентам, а также то, что стимуляция продукции тканевого фактора С-реактивным белком потенцируется бактериальными полисахаридами [551]. При ответе организма на инфекцию и воспаление возникают сдвиги липидного метаболизма и уровня циркулирующих липопротеинов под влиянием цитокинов. Экспериментальными исследованиями показана способность цитокинов угнетать активность монооксигеназ печени с нарушением её метаболизирующей функции [7]. Цитокины (TNF-, IL-10) усиливают синтез печёночного ХС и снижение катаболизма ХС в печени с нарушением состава липопротеинов. Между синтезом цитокинов и уровнем липидов существует обратная связь [438]. IL-2 активирует стрессиндуцированное накопление и высвобождение ХС лейкоцитами [429, 77]. Провоспалительный IL-6 повышает уровень ТГ и ХС. Выявлена тесная корреляция между способностью лейкоцитов синтезировать TNF- и содержанием ТГ. В свою очередь ок-ЛПНП усиливают экспрессию тканевого фактора, вызванную бактериальными липополисахаридами и индуцируют продукцию IL-8, которая увеличивается пропорционально степени их окисления и резко увеличивают их атерогенность, т.е. способность захватываться моноцитами/макрофагами с образованием пенистых клеток [452, 379, 35, 286, 587].

Результаты научных исследований обосновывают инфекционную природу долипидных изменений сосудов. Она подтверждается возможностью участия моноцитов периферической крови в транспорте вирусов в стенку сосудов [303, 443] с инфицированием эндотелия и гладкомышечных клеток и их трансформации [2, 331, 508]. Инфекционные агенты выделяют из атеросклеротических бляшек коронарных сосудов, сонных артерий, грудного и брюшного отделов аорты [300]. Персистенция инфекции в эндотелиальных клетках, гладкомышечных клетках и макрофагах индуцирует продукцию провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, нарушает захват ЛПНП и их метаболизм, стимулирует накопление атерогенных липидов и эфиров холестерина макрофагами, преобразуя их в пенистые клетки [219, 307, 287].

Липополисахариды грамотрицательных бактерий могут взаимодействовать с Toll-подобными рецепторами (TLR4) и активировать клетки эндотелия, гладких мышц и макрофаги интимы артерий, индуцируя их превращение в пенистые клетки, насыщенные эфирами холестерина, и формирование атером [261, 544, 25, 200]. В индукции атерогенеза могут принимать участие и другие бактериальные лиганды, в частности пептидогликан, а также эндогенные лиганды TLR микроорганизмов, синтезируемые при действии стрессогенных факторов [597, 51, 52]. Следовательно, начальным звеном патогенеза атеросклероза могут быть реакции, запускаемые вследствие взаимодействия TLR с экзогенными и эндогенными лигандами персистирующих микроорганизмов [16, 63].

Атеросклеротическая трансформация сосудистой стенки ассоциирована с наличием внутриклеточных инфекций [278, 103, 24], развивается при взаимодействии факторов врожденного и приобретенного иммунитета [54] и сопровождается развитием внутрисосудистого латентного воспалительного процесса, маркерами которого являются С-реактивный белок, провоспалительные цитокины (IL-1, IL-6, IL-8, INF-, TNF-) и другие реактанты воспаления [82, 30, 80]. При этом наблюдается конкурентная связь инфекционных факторов и показателей липидного обмена (ЛПНП, ЛПОНП), а также признаки активации инфекционного процесса при ослаблении приобретенного иммунитета. Атерогенные фракции липидов оказывают патологическое действие на сосудистую стенку в сочетании с другими факторами и преимущественно у лиц с атеросклерозом сосудов. Воспалительный процесс усиливается по мере прогрессирования атеросклероза и приобретает у лиц с наличием атеросклеротических бляшек характер системной латентной воспалительной реакции, на что указывает повышение концентраций провоспалительных цитокинов и С-RР [149]. Взаимосвязь между величиной комплекса интима-медиа и показателями инфекционного процесса позволяет считать персистенцию внутриклеточных микроорганизмов (вирусов и бактерий – CMV, HSV-1, C.

pneumoniae, H. рylori) значимой для развития атеросклеротического процесса [100, 29, 108]. Процесс утолщения стенки сосуда происходит в комплексном взаимодействии с инфекционными, метаболическими (липидный обмен) и иммунными показателями [150]. Таким образом, инфекционный фактор оказывает действие на стенку сосуда в условиях снижения иммунной резистентности организма и может являться индуктором латентного воспалительного процесса.

Следует отметить, что не все, а лишь определенные инфекционные агенты, в связи с особенностями их метаболизма, белково-липидным составом их структур и мембран, антигенной мимикрией, повышенным сродством к эндотелию сосудов, а также обладающие способностью изменять липидный спектр крови и модулировать иммунный ответ, могут поддерживать в организме хроническое воспаление, на фоне которого атеросклеротический процесс и его клинические проявления реализуются наиболее выражено. Этим, по всей вероятности, и ограничивается «круг претендентов» на роль триггеров атеросклероза такими инфекционными агентами, как С. pneumoniae, CMV, H. pylori [486, 302, 419, 15]. Развитие атеросклероза наблюдается чаще при одновременном выявлении у больных нескольких инфекционных агентов [171, 442]. Частота выявления ИБС значительно выше при комбинации двух микроорганизмов – H. pylori и C. pneumoniae по сравнению с изолированной инфекцией [85]. Однако наличие цитомегаловирусной и хламидийной инфекций у больных ИБС не связано с дестабилизацией заболевания (возникновение нестабильной стенокардии) и отсутствует зависимость выраженности системного воспаления при ИБС с уровнем образования антител к хламидийной и цитомегаловирусной инфекции [66, 332]. Более того, атерогенное изменение липидного профиля крови ассоциируется с инфекцией H. pylori, но не с C.

рneumonia и CMV [321, 342].

В основе проатерогенных эффектов C. pneumoniae, CMV, H. pylori лежит несколько механизмов, подробно изложенных ранее [257, 442]:

повреждение и лизис клеток эндотелия инфекционным агентом или его ЛПС вызывает гиперсекрецию цитокинов и продукцию прокоагулянтов;

повреждение и лизис гладкомышечных клеток инфекционным агентом или ЛПС стимулирует гладкомышечную пролиферацию, этерификацию ХС и экспрессию цитокинов;

активация тромбоцитов и их агрегация с инфицированными клетками эндотелия способствует тромбогенезу;

инфицирование или активация моноцитов ведут к гиперсекреции цитокинов и усилению воспалительного процесса в атероме, к гиперкоагуляции и продукции активных форм кислорода;

индукция аутоиммунного ответа вследствие сходства между инфекционными и человеческими антигенами, в частности HSP60;

системные ответы макроорганизма на инфекцию, сопровождающиеся высвобождением маркеров воспаления, усиливающих воспалительный ответ и способствующих увеличению концентрации триглицеридов и снижению содержания ЛПВП.

Таким образом, роль инфекционного фактора в этиологии и патогенезе атеросклероза [11, 246] обусловлена общностью патогенетических механизмов, развивающихся как при атеросклеротическом, так и хроническом инфекционном воспалительном процессе и может быть схематично представлена следующим образом:

- точками приложения являются эндотелиальные и гладкомышечные клетки, фибробласты, моноциты, макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты, Т- и В- лимфоциты [124, 291, 308];

- адгезия моноцитов и нейтрофилов на поверхности эндотелия активирует одни и те же белки клеточных взаимодействий: интегрины на мембране нейтрофилов и моноцитов, Е-селектин на мембране эндотелия и Р-селектин на поверхности тромбоцитов [186, 465];

- оба патологических процесса проявляются активной инфильтрацией (хемотаксисом) тканей циркулирующими в крови моноцитами и нейтрофилами [53, 264];

- активированные нейтрофилы усиливают образование супероксидрадикалов, активируют перекисное окисление белков и липидов и определяют степень выраженности «окислительного стресса» [136, 283, 314, 318, 425];

- индукция метаболизма функциональных фагоцитов приводит к активации синтеза клетками хемоаттрактантов и секреции интерлейкинов [330, 254, 297, 488];

- активация цитокинового каскада стимулирует синтез гепатоцитами и секрецию в системный кровоток белков острой фазы (С–реактивный белок, сывороточный амилоид А, гаптоглобин, альфа-1 ингибитор протеиназ, липопротеин (а) и фибриногена [125, 491]; в интиме артерий отмечается усиленная пролиферация гладкомышечных клеток, увеличивается содержание холестерина, формируются атероматозные изменения в стенке артериальных сосудов [294, 595, 48, 259, 375, 378].

Иммунная система слизистых оболочек (ИССО) является защитным барьером организма человека от воздействия внешних антигенно чужеродных агентов и патогенной/условно-патогенной микрофлоры [201, 323]. Площадь внутренней поверхности кишечника составляет около 200 м2. Около 85% лимфатической ткани человека сосредоточено в стенке кишечника. [94]. ИССО тесно взаимодействует с эпителиальными, нервными, мышечными и стромальными клетками [422, 69, 525]. Нарушения в системе этих взаимодействий проявляются развитием воспаления и иммунных реакций с активацией продукции цитокинов.

ИССО, структурной основой которых является mucosal-associated lymphoid tissue (MALT) - лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками, может быть условно разделена на 2 участка: индуктивный (пейеровы бляшки – ПБ, региональные лимфатические узлы) и эффекторный (lamina propria - собственная пластинка слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (LP)) [354].

Подобное деление условно потому, что MALT-лимфоциты постоянно мигрируют, заселяя при этом только характерные для каждой популяции зоны обитания – хоминг-эффект. Следствием этого является одновременное включение иммунного ответа во всех слизистых оболочках, вне зависимости от очага антигенного стимула. В индуктивном участке происходят процессы иммунологического распознавания, презентации антигена и формируется небольшая популяция антигенспецифических лимфоидных клеток. Антигенпрезентирующие клетки и антигенреактивные Т- и В-лимфоциты поступают в лимфоциркуляцию, затем попадают в кровь, а оттуда мигрируют в собственную пластинку слизистой оболочки (эффекторный отдел) с помощью хоминг-рецепторов. Th2-популяция Т-лимфоцитовхелперов вырабатывает в собственной пластинке интерлейкины (IL-4 и IL-5), необходимые для терминальной дифференцировки В-лимфоцитов именно в IgAпродуцирующие плазматические клетки. В эффекторном участке продуцируется секреторный IgA (sIgA) и накапливаются эффекторные Т-лимфоциты, обеспечивающие клеточно-опосредствованные формы защиты слизистых оболочек [339].

Пройдя с помощью трансцитоза эпителиальную клетку, димерная молекула IgA присоединяет секреторный компонент, превращается в sIgA. Располагаясь в надэпителиальной слизи, встраиваясь в гликокаликс, sIgA препятствует адгезии микроорганизмов, их токсинов, пищевых аллергенов на эпителии слизистых оболочек и тем блокирует их проникновение во внутреннюю среду организма.

Мигрируя в эффекторные зоны, антигенспецифические Т- и В-лимфоциты являются источником накопления эффекторных клеток, которые в последующем обеспечивают клеточные и гуморальные формы иммунного ответа в эффекторном участке ИССО [340]. Т-лимфоциты собственной пластинки представлены популяцией СD8+-лимфоцитов, обладающих цитотоксическими свойствами и составляющих основную массу межэпителиальных лимфоцитов, NK-клетками и Тхелперами, имеющими иммунофенотип CD3+CD4+CD8. Среди последних выделяют Тh1-лимфоциты, вырабатывающие интерферон и IL-2, играющие ведущую роль в клеточном иммунитете, и Th2-лимфоциты, синтезирующие IL-4 и IL-5, которые инициируют высокоаффинный IgA-ответ [434]. Кроме того, Th2 с помощью IL-4 ингибирует продукцию IL-12 антигенпрезентирующей клеткой, предотвращая дифференцировку Тh1 из Th0-лимфоцита. Нарушения дифференцировки Тh0Тh1-Тh2-лимфоцитов ведут к сбою местного иммунитета и развитию заболеваний.

Поломка каскада взаимодействий цитокинов и рецепторов лимфоцитов в ИССО может приводить к изменению соотношения Тh1/Тh2, что обусловливает повышение чувствительности организма к патогену или развитие иммунопатологических реакций.

Популяция CD4+-Т-лимфоцитов/хелперов в зависимости от типа продуцируемых цитокинов условно может быть разделена на 2 группы: Th1 и Th2 [441].

Th1-клетки продуцируют IL-2, IFN- и лимфотоксин (TGF-), в то время как Th2клетки секретируют IL-4, IL-5, IL-6 и IL-10. Оба типа клеточных клонов имеют типичный фенотип Т-клеток/хелперов (CD3+ CD4+ CD5+ CD8) и не могут быть различимы по экспрессии специфических поверхностных маркеров. Дифференцировка наивных Т-лимфоцитов по Th1 или Th2 типу зависит от природы антигена [542].

Th1- и Th2-клетки способны оказывать взаиморегулирующее влияние путём синтеза цитокинов. Например, IL-10, продуцируемый CD4+-Т-лимфоцитами Th2типа подавляет продукцию цитокинов Th1-типа, в то же время IFN- снижает секрецию цитокинов Th2-типа [450]. Цитокиновый профиль лимфоцитов, обладающих и не обладающих функциями иммунологической памяти, весьма различен.

Так, клетки памяти (Мel-14, CD45RO+, CD44high) в процессе антигенной стимуляции интенсивно продуцируют цитокины; в то время как клетки Mel-14+, CD45RB+, CD44low продуцируют цитокины в значительно меньшем количестве [536].

Реликтовый компонент ИССО представлен CD4СD8+ и CD4CD8 лимфоцитами, несущими /-антигенраспознающие рецепторы и В-1-клетками, реагирующими с основным спектром микробных антигенов с низкой аффинностью [556, 581]. Это первая линия защиты слизистых оболочек, функционирующая независимо от центральных органов иммуногенеза. Современный компонент ИССО (вторая линия защиты) составляют Т-лимфоциты с /-антигенраспознающими рецепторами (/-цепями Т-клеточного рецептора) и В-лимфоциты костномозгового происхождения. Эти лимфоциты осуществляют взаимодействие с антигенами с высокой степенью специфичности и аффинности, их ответ детерминирован центральными органами иммуногенеза. Все зрелые Т-лимфоциты являются CD3+, причём большая часть лимфоцитов имеет фенотип CD4+CD8 и проявляет хелперные функции [184]. Приблизительно 1/3 CD3+ лимфоцитов может быть классифицирована как CD4CD8+ Т-клетки с цитотоксическими свойствами [337, 285].

H. pylori — инвазивная бактерия, способствующая развитию воспаления слизистой оболочки желудка не только в результате непосредственного воздействия, но и «запуском» цитокиновых реакций как фактора цитопротекции желудочнокишечного тракта. Основные диагностические гистологические признаки хеликобактерного гастрита: 1) выраженная нейтрофильная инфильтрация в ямочном эпителии с повреждением клеток; 2) плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки; 3) наличие H. pylori на поверхности слизистой оболочки и в просветах ямок; 4) лимфоидные фолликулы. Кроме того, H. pyloriинфекция часто ассоциируется с хроническим воспалением «внутри желудка» Тклеток и Е-клеток слизистой оболочки желудка [132]. При колонизации слизистой оболочки желудка H. pylori резко возрастает проницаемость эпителиального барьера для иммунногенных факторов патогенности микроба, запускающих местный иммунный ответ. К ним относятся:

– уреаза;

– аммиак;

– адгезины;

– литические ферменты – липаза, муциназа, протеаза, каталаза;

– липополисахарид (эндотоксин);

– О-специфичная полисахаридная цепочка мембранного липополисахарида, осуществляющая мимикрию под Lewisx и Lewisy антигены группы крови человека и вызывающая IgG-ответ;

– CagA-протеин, обладающий мощными антигенными свойствами, инициирующий индукцию образования сывороточных IgG-антитела и местный sIgAответ;

– вакуолизирующий цитотоксин VacA;

– активные кислородные радикалы;

– цитотоксин-ассоциированный антиген;

– перекрестно реагирующие антигены [5, 58, 112, 45, 513].

Поверхностные антигены H. pylori ассоциированы с рецепторами, осуществляющими адгезию бактериальной клетки, что обеспечивает многоступенчатый процесс взаимодействия H. pylori, мукоцита и белков экстрацеллюлярного матрикса. Попавшие в собственную пластинку иммунногенные молекулы липида А, входящего в состав мембранного липополисахарида H. pylori и белка наружной мембраны H. pylori (HomB), стимулируют эндотелиоциты к производству селектинов, что обеспечивает интенсивную межэпителиальную миграцию нейтрофильных лейкоцитов с персистенцией и усилением воспаления слизистой оболочки [461]. Способность индуцировать воспалительный ответ на H. pylori определяется инициированием выработки мукоцитами через рецептор миелоидных клеток (TREM-1) IL-8, мощного хемоаттрактанта для нейтрофилов [506]. Интенсивность инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами коррелирует со степенью H. pylori-колонизации и выраженностью воспалительной инфильтрации. Эта корреляция объясняется тем, что миграция и пролиферация лимфоцитов в собственной пластинке обусловлена с одной стороны антигенстимулирующим рекрутированием лимфоцитов (эффект иммуногенных молекул H.

pylori), а с другой - цитокинами (IL-1 и TNF-), продуцируемыми антигенпрезентирующими клетками при воспалении [131, 76, 72, 472].

Естественная защита слизистой оболочки против инфекции H. pylori зависит от активации Toll-like рецепторов (TLR) и Nod-like рецепторов (NLR), которые приводят к генерации субпопуляции Th1-лимфоцитов, специфичной для H. pylori.

Нейтрофил-активирующий белок H. pylori (HP-NAP) является ключевым фактором в активации TLR-рецепторов. HP-NAP индуцирует секрецию интерлeйкинов IL-12 и IL-23 моноцитами, дендритными клетками, и нейтрофилами через активацию TLR2 [166]. HP-NAP запускает экспрессию нейтрофилами CD11b и CD18, которые облегчают ICAM-1 зависимую адгезию нейтрофилов к эндотелию и их экстравазацию [78]. Другие факторы патогенности H. pylori кроме HP-NAP, такие как вакуолизирующий цитотоксин (vacuolating cytotoxin - VacA), CagA, островок патогенности (PAI) и белок теплового шока (HSP) 90, способствуют экспрессии ILи активации Th1 реакции [543]. Вслед за инфекцией H. pylori клетки эпителия желудка и моноциты начинают продуцировать другие Th1-индуцированные цитокины, такие как IL-18, уровни которых коррелируют с выраженностью воспаления слизистой оболочки желудка [584, 251], тяжесть которого усиливают макрофаги [348].

Хронизация воспаления ассоциируется с мононуклеарной и лимфоцитарной инфильтрацией, которая отражает напряжённость местного иммунного ответа, однако элиминации H. pylori не происходит и мононуклеарная инфильтрация служит основой прогрессирования или персистенции воспаления [20].

Компонент ИССО, представленный лимфоцитами, несущими /антигенраспознающие рецепторы, действует как аутологичная система надзора, устраняющая поврежденные клетки. Можно было бы предположить их увеличение при H. pylori-инфекции, однако этого не происходит ни в собственной пластинки, ни интраэпителиально. Иначе реагирует компонент ИССО, ассоциированный с /-антигенраспознающими лимфоцитами. Их количество достоверно возрастает и в эпителии, и в собственной пластинке желудка у H. pyloriинфицированных, единовременно увеличивается и число Т-клеток памяти, составляющих до 85% Т-лимфоцитов собственной пластинки. Увеличение CD4+, антигенраспознающими рецепторами в эпителии четко коррелирует с активностью гастрита и интенсивностью H. pylori-колонизации [353, 447]. Отмеченное возрастание трансмиграции и пролиферации лимфоцитов может быть обусловлено не только антигенспецифическим рекрутированием лимфоцитов и цитокинами, выделяемыми в избытке антигенпрезентирующими клетками в очаге воспаления:

IL-1, TNF-, цитокины RANTES из семейства СС-хемокинов, количество которых резко увеличивается в слизистой оболочке при хеликобактерном гастрите [57, 158], причём уровни секреции синтеза IL-1 и TNF- коррелируют с выраженностью воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка и тяжестью хеликобактериоза [55] и прямо обусловлены наличием H. pylori [118].

Однако степень мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки ещё не свидетельствует об эффективности местного иммунитета. H. pylori экспрессируют полипептиды, нарушающие процесс выработки цитокинов макрофагами.

Липополисахариды H. pylori обладают низкой иммуногенностью, субминимальный антигенный стимул позволяет H. pylori длительно взаимодействовать с иммунной системой слизистых оболочек, обусловливая хронизацию H. pyloriинфекции [164, 456].

Другим фактором, позволяющим H. pylori избежать влияния ИССО, является антигенная мимикрия - сходство с Lewis-антигенами крови человека. Однако это же свойство обусловливает и возникновение перекрёстной иммунизации. Поскольку Lewis-антигены экспрессируются неизмененной слизистой оболочкой желудка, то в ходе H. pylori-инфекционного процесса появляются антитела к слизистой оболочке антрального отдела, то есть реализуется аутоиммунный компонент в патогенезе H. pylori-ассоциированных заболеваний, моделирующий организменно-бактериальные взаимодействия [394]. Этим объясняется активация клона IgG-продуцирующих плазмоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка при H. pylori-инфекции [173]. Логично ожидать при H. pyloriантигенном раздражении в собственной пластинке активации клона Влимфоцитов с экспрессией мембранного IgA. Однако активация sIgA иммунного ответа не происходит, а в краях язвенного дефекта преобладающим иммунофенотипом плазмоцитов являются IgG-синтезирующие. Кардинальным отличием sIgA от IgG является неспособность первого, вступая в реакции с антигеном, присоединять комплемент. Напротив, комплекс IgG+антиген фиксирует комплемент и активирует его по классическому пути с развитием вторичной альтерации слизистой оболочки при фагоцитозе иммунных комплексов лейкоцитами [13]. Другим отражением интенсивной антигенной стимуляции является экспрессия DRантигенов (HLA класса II) нелимфоидными клетками, в первую очередь, эндотелиоцитами, которые становятся при этом факультативными антигенпрезентирующими клетками, запускающими аутоиммунный механизм [46, 110] c формированием пула аутореактивных и перекрестно-реактивных Т-лимфоцитов, способствующих развитию аутоиммунного гастрита и атрофии слизистой оболочки [439, 228].

Взаимодействие клеток, представляющих антиген, и Т-лимфоцитов, в конечном итоге, заканчивается активацией клеточного иммунитета. Однако в ряде случаев после взаимодействия с факультативными антигенпрезентирующими клетками Т-лимфоциты не получают стимуляции. Доказано, что подобная иммунологическая толерантность является следствием недостаточной экспрессии антигенпрезентирующими клетками антигенов HLA класса II. В этом случае непрофессиональным антигенпрезентирующим клеткам отводится роль усиления и поддержки тканевых воспалительных реакций. По контрасту с ними профессиональные антигенпрезентирующие клетки, взаимодействуя с Т-лимфоцитами, инициируют именно антигенспецифический ответ [129].

Результаты иммуногистохимического исследования слизистой оболочки желудка и ДПК определяют среди клеток воспалительного инфильтрата клеткипродуценты цитокинов – IL-1, IL-4 и TNF- с достоверным увеличением их количества при усилении воспалительной инфильтрации [96]. При инфекции H. pylori в слизистой оболочке желудка преобладает активация клеток Th1 с продукцией IFN-, IL-12, IL-18, и TNF-, способствующая повреждению слизистой [230, 260] и нарушением Т-лимфоцитарных реакций на H. pylori [252, 519]. В балансе защиты и развитии патологии при инфекции H. pylori также участвуют IL-23 (активатор Th1-клеток и промотер IL-17), IL-17 и IL-21 [222, 408, 211]. IL-17 стимулирует производство IL-8 и нейтрофильное воспаление слизистой оболочки [514, 568, 466].

В основе иммунологической недостаточности при инфекции H. pylori лежит уменьшение продукции Т-хелперов (CD4+), которые совместно с макрофагами обеспечивают включение В-лимфоцитов в иммуногенез. Функциональная неполноценность хелперного звена иммунитета в какой-то степени компенсируется активацией Т-лимфоцитов с супрессорными эффектами, которым присущи цитотоксические свойства [370]. Известно, что цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+) обладают супрессивными свойствами и могут блокировать включение Т-хелперов в иммуногенез. Тенденция к снижению содержания в крови В-клеток (CD19+) сочетается с интенсификацией синтеза иммуноглобулинов А, М, G [162]. У больных хроническим хеликобактерным гастритом в общей циркуляции возрастает содержание NК-клеток (CD16+), обладающих цитотоксическим действием, которые относят к факторам неспецифической реактивности организма. В отличие от Тлимфоцитов, они разрушают клетки-мишени вне зависимости от генетически видового и организменного происхождения без предварительного контакта с антигеном (неиммунный цитолиз) [32]. Клетки крови с негативной активацией подвергаются апоптозу, посредством которого из организма удаляются дефектные клетки. Сигналы к развитию апоптоза принимают рецепторы CD95+. Связывание FASантигена с FAS L лигандомизирует в клетках апоптоз [9]. Все это свидетельствует о дисфункции иммунной системы со снижением факторов иммунной защиты при хеликобактерном гастрите. В тесной связи с лимфоцитарными звеньями иммунитета при хеликобактерном гастрите функционирует система мононуклеарных фагоцитов, которая участвует в презентации антигена иммунокомпетентными клетками [509]. У больных с H. pylori-хроническим гастритом выявлено достоверное снижение фагоцитарной активности моноцитов по показателям фагоцитарного числа и интегрального фагоцитарного индекса, возрастание в общей циркуляции диформазанпозитивных моноцитов с активацией кислородзависимых механизмов фагоцитоза. Важной фагоцитарной характеристикой моноцитов является состояние их наружной цитоплазматической мембраны, которая является активно функционирующей структурой [133]. При изучении функций этой структуры выявлено существенное снижение способности моноцитов к адгезии и распластыванию.

Снижение фагоцитарной активности и подавление фагоцитарных реакций характерно и для нейтрофилов. Все это свидетельствует, что у больных хроническим H.

pylori-ассоциированным гастритом имеет место дисфункция тимусзависимого звена иммунитета и выраженная функциональная неполноценность мононуклеарных и полинуклеарных фагоцитов [32].

CD25+Foxp3+ регулирующие Т-лимфоциты (Treg) являются субпопуляцией CD4 Т-лимфоцитов, обеспечивающих развитие толерантности. Treg-лимфоциты играют важную роль в регулировании эффекторного иммунного ответа, подавляя активацию и пролиферацию антигенспецифичных Т-лимфоцитов [532]. Tregлимфоциты регулируют Т-лимфоцитарные реакции, и через контакт с клетками и через растворимые факторы, такие как TGF- и IL-10. Вызванный H. pylori гастрит связан с задействованием Treg-лимфоцитов, уровень которых коррелирует со степенью бактериального микробного обсеменения и экспрессией TGF- слизистой оболочки [347]. Treg-лимфоциты увеличивают секрецию IL-10, способствующего ингибированной экспрессии IL-8 и активации NF-B, вызванного H. pylori в желудочных эпителиальных клетках [495, 351]. Кроме того, накопление Tregлимфоцитов в слизистой оболочке [430], обусловливает тяжесть заболевания и замедляет репарацию повреждений слизистой. Таким образом, Treg-лимфоциты играют роль в пожизненной персистенции инфекции H. pylori и формировании иммунопатологической несостоятельности защитных регулирующих реакций при инфекции H. pylori.

Таким образом, результатом взаимодействия инфекции H. pylori и иммунной системы (опосредованно через MALT-систему) человека является длительное, хроническое сосуществование, обусловленное специфичным для H. pylori модулированием клеточного и гуморального ответа с развитием иммунопареза и депрессивного воздействия на Т-клеточное звено иммуногенеза.

Цитокины – эндогенные биологически активные вещества – представляют собой гетерогенную группу низкомолекулярных гликопротеинов, продуцируемых активированными клетками разных типов, преимущественно лимфоцитами, моноцитами, тканевыми макрофагами в ответ на внешний, внеклеточный стимул.

Цитокинам, в частности интерлейкинам, принадлежит важная роль в развитии и течении хронических заболеваний органов пищеварения. IL обеспечивают взаимодействие клеток внутри органа и связь между органами как в физиологических условиях, так и при действии различных патогенных факторов, при патологических состояниях общее число IL и содержание отдельных IL существенно возрастает [110, 68, 135, 220].

IL-1 – эндогенный биологически активный медиатор неспецифического действия, один из первых включается в ответную защитную реакцию организма при действии патогенных факторов. IL-1 активирует Т- и В-лимфоциты, усиливает их цитотоксические свойства, оказывает пирогенный эффект, инициирует синтез IL-6, TNF-, простагландинов и др.

IL-2 является фактором, который участвует в реализации Th1-клеточных реакций, играющих амбивалентную роль в патогенезе гастродуоденальной патологии.

IL-8 – хемокин, продуцируется моноцитами, лимфоцитами, эндотелиальными клетками, обладает хемотаксической активностью, привлекая в очаг повреждения нейтрофилы и Т-лимфоциты, регулирует адгезию лейкоцитов. Наиболее выраженное повышение уровня IL-8 наблюдается при обострениях ЯБ и желчнокаменной болезни.

IL-6 по своим биологическим свойствам сходен с IL-1, продуцируется макрофагами, лимфоцитами. В его синтезе могут принимать участие клетки Купфера, эпителиальные клетки внутрипеченочных желчных протоков, эндотелиальные клетки, фибробласты. IL-6 стимулирует воспалительные, иммунные, метаболические процессы, регулирует рост и дифференцировку В-лимфоцитов, гепатоцитов.

TNF- – многофункциональный цитокин с выраженной плейотропностью, продуцируется макрофагами, лимфоцитами и играет ключевую роль в развитии местных и общих системных патологических процессов. TNF- регулирует интенсивность воспаления, иммунного ответа, активирует Т- и В-лимфоциты, естественные клетки-киллеры, оказывает гепатотоксический, пирогенный эффект, принимает участие в апоптозе, обладая стимулирующим влиянием на экспрессию молекул класса II основного комплекса гистосовместимости (HLA-DR), пролиферации клеток, повышает устойчивость к действию инфекционных факторов.

IL-4 ограничивает распространенность и интенсивность воспаления, ингибирует продукцию провоспалительных IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, активирует Влимфоциты, повышает синтез иммуноглобулинов, прежде всего IgG, IgE, способствуя продукции антител с защитными свойствами, нейтрализующих действие патогенных агентов.

IFN-, продуцируемый преимущественно Т-лимфоцитами, хелперами I типа и естественными клетками-киллерами, стимулирует активность макрофагов, усиливает экспрессию антигенов гистосовместимости на различных клетках, регулирует интенсивность иммунного ответа, повышает защитные свойства организма, оказывает выраженное иммуномодулирующее, противовирусное действие [113, 268, 153].

Повышение содержания цитокинов, активацию цитокиновой системы следует рассматривать как показатель активности, прогрессирования заболевания, вовлечения в патологический процесс иммунной системы, ее разбалансирования [140, 116, 139]. В развитии и течении заболеваний разных органов и систем, в том числе и органов пищеварения, важная роль принадлежит цитокинам. С их помощью реализуется широкое взаимодействие на субклеточном, клеточном, органном, системном уровнях, формирование комплексной защитной реакции, направленной на нейтрализацию патогенных агентов, их разрушение, элиминацию из организма, сохранение его структурной и функциональной целостности. В организме цитокины тесно взаимодействуют между собой, образуют универсальную коммуникационную биологическую сеть, запускающую и регулирующую целый каскад воспалительных, иммунных, метаболических процессов. Провоспалительные цитокины усиливают воспаление, явления альтерации, деструкции, стимулируют синтез острофазных белков печенью, окислительный метаболизм макрофагов. Продолжительный, повышенный синтез цитокинов может стать фактором прогрессирования патологического процесса, оказывая прямое повреждающее действие на клетки и ткани, индуцируя альтерацию, нарушение целостности сосудистой стенки, усиление и хронизацию воспалительного процесса [67, 142, 148, 152].

Локально запускаемый H. pylori цитокиновый каскад иммунного ответа играет ключевую роль в прогрессировании хронических воспалительных и деструктивных процессов в слизистой гастродуоденальной области [18, 57, 138], обусловленных характером взаимоотношений микроба и иммунной системы человека [193, 448]. Иммуногенные молекулы H. pylori стимулируют эпителиоциты к синтезу хемокинов – IL-8, GRO, что обеспечивает интенсивную межэпителиальную миграцию нейтрофилов [274, 349, 409], которые активируют выработку цитокинов фагоцитирующими клетками на антигенную стимуляцию, поддерживающую хроническое воспаление слизистой оболочки [1, 5, 555]. Фагоциты через молекулы интегринов CD11/18 связываются с ICAM-1-рецепторами эндотелиальных клеток, что способствует их миграции к месту воспаления [173, 194]. Важную роль в запуске провоспалительного ответа играет активация фактора транскрипции NF-В [384]. Активация этого ядерного фактора в эпителиальных клетках происходит после взаимодействия СаgА-белка поверхностной мембраны Н. pylori, а в моноцитах и макрофагах — при взаимодействии ЛПС Н. pylori и СD14. Такой же эффект вызывает контакт ЛПС с Toll-подобным рецептором типа 4, который является мембранным корецептором CD14 в клеточном ответе на ЛПС. Цитоплазматическая часть Toll-рецептора гомологична таковой у рецепторов IL-1, IL-8, а активация NF-В происходит по тому же сигнальному пути, что и при действии IL- [397]. CD4+-лимфоциты и макрофаги, инфильтрирующие слизистую оболочку, а также клетки эпителия вырабатывают преимущественно провоспалительный пул цитокинов – IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-, интерферон- (IFN-) [397, 97, 396, 322, 163, 550, 531].

Особенностью инфекции Н. pylori является угнетение противовоспалительного цитокинового профиля (IL-4, IL-10, TFG-) [159, 489] и функциональной реактивности Т-клеток в ответ на стимуляцию через CD3-Т-клеточный рецепторный комплекс [21]. У больных язвенной болезнью ассоциированной с H. pylori имеет место провоспалительная цитокинемия (увеличение сывороточной концентрации IL-8, IL-1, TNF-, IFN-) наряду с повышением активности противовоспалительного цитокина – IL-4, взаимосвязанная с медленным и очень медленным фенотипом окислительного метаболизма в сыворотке крови. Наиболее выраженные изменения цитокинового профиля зарегистрированы у больных с очень медленным фенотипом окислительного метаболизма, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с CagA штаммом H. pylori [119]. Активность миелопероксидазы и образование эндогенной Н2О2, выявляемой при гистохимическом исследовании гастробиоптатов, количество лейкоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки, продуцирующих IL-1 и IL-8 коррелируют со степенью обсеменения H.

pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка [19]. Ведущими иммунопатогенетическими факторами эрозивного гастрита, ассоциированного с Н. pylori являются IL-1, IL-2, IFN-, наряду с IL-10, участвующим в хронизации процесса [79, 154].

Антигены Н. pylori, проникающие через базальную мембрану, активируют макрофаги собственной пластинки, а те секретируют провоспалительные цитокины IL-1, TNF-, а также IL-8, способствующий хемотаксису нейтрофилов. Активированные макрофаги и дендритные клетки синтезируют IL-2, оказывающий прямое действие на NK-клетки и существенно усиливающий высвобождение ими IFN-. IL-2 относят к основным Т-клеточным ростовым факторам, определяющим пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов, их субпопуляций. IL-2 синтезируется хелперными лимфоцитами (CD4+) — Th0 и Th1. Его продукцию стимулирует IL-1. IL-2 и сам регулирует свой синтез аутокринно через повышение экспрессии рецепторов IL-2 на Т- и В-клетках, а уреаза H. pylori индуцирует экспрессию поверхностных рецепторов IL-2 моноцитами крови [313]. Уровень IL- в инфицированных тканях прямо зависит от числа моноцитов в инфильтрате. NKклетки в свою очередь направляют Т-клеточную реакцию по провоспалительному Th1-типу. [50, 226, 521]. При инфицировании H. pylori местная иммунная реакция развивается преимущественно по Тh1-му типу с высокими уровнями экспрессии матричных РНК цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, IL-18, IFN-, TNF- в очаге воспаления слизистой оболочки и повышением экспрессии матричных РНК цитокинов в мононуклеарных клетках периферической крови [84].

Антигенная стимуляция Н. pylori сопровождается усиленным синтезом циркулирующих антихеликобактерных антител с повышением в периферической крови содержания иммуноглобулинов, отражающих степень антигенной стимуляции, колонизации слизистой оболочки желудка Н. pylori, интенсивность инфекционного и иммунного процессов [17, 296, 355, 360, 361, 329, 141]. Образующиеся при действии антигенов Н. pylori антитела оказывают инактивирующее, нейтрализующее действие. Однако специфические клеточные и гуморальные иммунные реакции из-за высокой вариабельности, частоты мутаций антигенов Н. pylori не обладают достаточным протективным эффектом, необходимым для полной элиминации микроба, что обусловливает возможность рецидива [214, 296, 402].

Длительная персистенция Н. pylori, обострения хронического воспаления слизистой оболочки способствуют через изменения функциональной активности иммунной системы с нарушением баланса между цитокинами различных функциональных классов развитию вторичного иммунодефицита, аутоиммунного состояния, хронизации, прогрессированию заболеваний [56, 110]. Особенностью инфекции Н. pylori является значительное снижение функциональной активности нейтрофилов периферической крови с уменьшением уровней фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа на фоне достоверного повышения спонтанного НСТтеста нейтрофилов. В субпопуляции лимфоцитов периферической крови выявлено достоверное уменьшение содержания CD8+ клеток при одновременном увеличении субпопуляции CD4+ клеток. Степень дисбаланса субпопуляции Тлимфоцитов достоверно выше у больных с цитотоксичными штаммами Н. pylori, что отражает более глубокие изменения реактивности, разбалансировку в системе CD4/CD8. Следствием изменения иммунореактивности на Н. pylori является достоверное повышение в сыворотке крови концентрации провоспалительных цитокинов (IL-8, TNF-, IL-1, IFN-), наибольший уровень которых определяется у больных, инфицированных цитотоксичными штаммами Н. pylori [117].

Активация Т-клеток и их эффекторной функции зависит от взаимодействия их рецептора СD28 с костимулирующими молекулами В7.1 (СD80) или В7. (СD86) на поверхности антигенпрезентирующих клеток [197]. При инфицировании Н. pylori отмечается повышение экспрессии молекул В7 [585]. Важную роль во включении механизмов специфического иммунного ответа играет и IL-1, активирующий Т-лимфоциты. Под действием двойного сигнала (от антигенсвязывающего рецептора и от рецептора, связавшего IL-1) в Т-лимфоцитах активируются гены IL-2 и гены рецепторов, специфичных для IL-2 [134]. Это стимулирует клональную пролиферацию специфичных к антигену Т-клеток.

IFN- синтезируется Т-лимфоцитами 1-го типа и играет главную роль в качестве макрофаг-активирующего фактора, стимулятора функциональной активности Т-лимфоцитов киллеров и NK-клеток. TNF- является сильнейшим стимулом для продукции IL-1, являющегося главным как медиатор развития местной воспалительной реакции в сосудистой стенке, так и острофазового ответа на уровне организма. IL-1 синтезируется макрофагами и моноцитами, а также клетками сосудистого эндотелия. IL-1 проявляет широкий спектр локальных и системных эффектов, к которым относятся: активация Т- и В- лимфоцитов, индукция синтеза молекул адгезии и IL-8 [33, 104, 113]. При Н. pylori-колонизации TNF- (вместе с IL-1) вызывает развитие воспалительных изменений слизистой оболочки непосредственно и через индуцирование экспрессии хемокина IL-8 эпителиальными клетками [357]. Причем на экспрессию IL-8 эпителиальными клетками влияет как секретируемый эпителием, так и продуцируемый моноцитами крови TNF- [455].

Кроме того, TNF- (вместе с IFN-) стимулирует экспрессию молекул класса II основного комплекса гистосовместимости на поверхности эпителиоцитов [520, 225, 519, 530], которые в дальнейшем, при распознавании их CD4 T-клетками, способствуют альтерации эпителия [582]. У Н. pylori-инфицированных наблюдается достоверное повышение продукции TNF- наряду с другими провоспалительными цитокинами [292, 458]. Более того, отмечена тесная корреляции между повышением уровней секреции TNF- и IL-6, являющегося маркером системной активации провоспалительных цитокинов и обладающего одновременно противовоспалительной активностью [463, 583].

По мере хронизации процесса увеличивается количество CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови и слизистой оболочке гастродуоденальной зоны [181, 229]. Вместо Тh2-ответа, в патогенез Н. pylori-ассоциированных заболеваний вовлечены преимущественно Тh1-лимфоциты [298, 496, 521]. Н. pylori индуцирует Тh1-фенотип через стимуляцию IL-12, способствующего дифференцированию Thклеток в этом направлении [309] с увеличением количества CD4+ Т-лимфоцитов, среди которых превалируют клетки, синтезирующие провоспалительные цитокины Тh1-типа при снижении синтеза цитокинов Тh2-типа [427].

Таким образом, особенности строения клеточной стенки и поверхностных антигенов Н. pylori обусловливают его патогенное воздействие на механизмы иммунного ответа и его цитокиновую регуляцию. Провоспалительная цитокинемия поддерживает интенсивность клеточного ответа на бактериальную обсемененность Н. pylori слизистой оболочки желудка c формированием порочного круга, поддерживающего хроническую персистенцию Н. pylori и системные иммунопатологические эффекты хеликобактериоза.

Признание роли хронического воспаления в атерогенезе стимулировало поиск причин возникновения сердечно-сосудистых заболеваний за пределами традиционных факторов риска [383]. Атеросклеротические заболевания, в первую очередь ишемическая болезнь сердца, являются мультифакторным воспалительным процессом, при котором наличие хронического системного воспалительного статуса персистенции инфекции может считаться фактором риска развития заболевания коронарных артерий [436]. Выявление ассоциации H. pylori и ИБС (как осложнённого варианта течения атеросклероза) базируется на результатах серологических исследований, обнаруживших тесную связь серопозитивности к инфекции H. pylori [431, 233, 235, 172, 262], а так же большую распространенность инфекции H. pylori у больных ИБС по сравнению с контролем [475, 236, 346], особенно CagA положительных штаммов H. pylori [517, 468, 367].

Ассоциация инфекции H. pylori и ИБС обусловлена CagA-позитивными штаммами H. pylori, которые являются патогенетическим фактором хронической воспалительной реакции [593]. CagA-антиген H. pylori определяет повышение вирулентности и усиление продукции цитотоксинов [224, 570]. Вирулентность H.

pylori обусловлена генетическим разнообразием штаммов [176]. Цитотоксические CagA-положительные штаммы вызывают наиболее выраженную воспалительную реакцию [473] и связаны с более тяжелым течением заболеваний [217, 192], частым выявлением у больных ИБС [359, 574] и повышенным риском развития инфаркта миокарда [304].

Серопозитивность к H. pylori, не связанная с традиционными факторами риска заболеваний коронарных артерий (курение, индекс массы тела, сахарный диабет, артериальная гипертензия, общий холестерин и социально-экономический статус) выявляется чаще у больных ИБС по сравнению с контрольной группой [564]. Установлена ассоциация инфекции H. pylori с высокой холистеринемией ЛПНП и снижением уровня ЛПВП, которая может объяснять повышение риска развития кардиоваскулярных заболеваний при хеликобактериозе [502, 342, 85, 155, 453, 367].

Влияние H. pylori, особенно цитотоксичных CagA серопозитивных штаммов на развитие и усиление хронического системного воспалительного процесса при ИБС осуществляется несколькими путями [255]. CagA положительные штаммы H.

pylori повышают активность циклооксигеназ СОХ-1 и СОХ-2 в клетках сосудистого эндотелия, увеличение генерации эндотелиальными клетками простациклина влияет на функционирование тромбоцитов и атерогенную инфильтрацию воспалительными клетками сосудистой стенки [205, 227]. Патогномоничным признаком хеликобактериоза является хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка [598], который, как и при атеросклерозе играет главную роль в развитии воспалительного ответа [241, 389, 244], обусловленного иммунноопосредованной индукцией синтеза цитокинов и субстанций с провоспалительными свойствами [482, 410, 527]. Инфекция H. pylori индуцирует синтез острофазовых реактантов [433, 444] и активирует иммунные механизмы перекрёстного реагирования антител к H. pylori и белков теплового шока (HSP 60/65) с эндотелиальными дериватами HSP 60/65 [189]. Показано, что анти-CagА антитела к H. pylori реагируют с цитоплазмой и ядрами миоцитов в атеросклеротической стенке сосуда и цитоплазмой фибробласт-подобных клеток в атеросклеротических бляшках, а перекрёстная реакция приводит к прогрессированию атеросклероза [279]. Возрастание серологических уровней провоспалительных цитокинов (IL-1b, IL-8, TNF-) тесно коррелирует с сердечно-сосудистыми факторами риска [432, 6, 107, 405].

Эндотелиальная дисфункция является патогенетическим звеном, воздействуя на который H. pylori, и другие инфекционные агенты, могут способствовать атерогенезу [487, 516]. H. pylori-зависимое повреждение эндотелия опосредуется снижением ангиогенеза [341, 345], уменьшением пролиферации и увеличением апоптоза [369, 471], рекрутированием нейтрофилов и активации трансэндотелиальной миграции фагоцитов [203, 256, 552]. Продемонстрирована транслокация бактерии и её биохимических компонентов из слизистой оболочки желудка в большой круг кровообращения с соответствующим воздействием на эндотелий секретируемых H. pylori факторов вирулентности и развитием воспалительного процесса с дисфункцией эндотелия [305, 446, 484].

Определена взаимосвязь между вирулентными CagA+ штаммами H. pylori и маркером раннего атеросклероза – толщиной интимы сонных артерий [428, 420], наиболее выраженная ассоциация которых наблюдается при усилении иммунных воспалительных реакций [248].

Ассоциация инфекции H. pylori с атеросклерозом подтверждается обнаружением фрагментов ДНК H. pylori, особенно CagA серопозитивных штаммов, в атеросклеротических бляшках [168, 295]. Наличие ДНК H. pylori в атеросклеротических поражениях сонных артерий ассоциируется с особенностями клеточного воспалительного ответа [289, 169]. Доказано, что цитотоксические CagA штаммы H. pylori вызывают более сильный системный иммунный ответ и воспалительнообусловленное развитие атеротромбоза [398]. Фрагменты ДНК H. pylori в атеросклеротических бляшках обнаруживаются у 47,8% больных ИБС, причём наличие фрагментов ДНК H. pylori в бляшках коррелировало с инфарктом миокарда в анамнезе и нестабильным течением стенокардии [368]. Более того, при выявлении фрагментов генов H. pylori в бляшках у тех же больных в неизменённых участках аорты ДНК H. pylori отсутствовала [270]. Дестабилизация атеросклеротической бляшки может вызываться активацией воспалительных клеток в ней за счёт аутоиммунных реакций, возникающих при перекрёстном реагировании анти-CagA антител и антигенов сосудистой стенки [279, 238, 333]. У пациентов, инфицированных CagA-положительными штаммами H. pylori более выражено сужение просвета коронарных артерий после баллонной ангиопластики и рестенозирование стентов. Проведение эрадикационной терапии H. pylori способствует значительному замедлению стенозирования просвета коронарных артерий у больных ИБС. Идентификации ДНК H. pylori в атеросклеротических бляшках у больных ИБС поддерживает гипотезу о том, что инфекция H. pylori (особенно CagAположительные штаммы) могут оказывать влияние на развитие атеросклероза, поддерживая хроническое воспаление, активируя провоспалительный цитокиновый каскад [366].

Так же следует напомнить, что H. pylori индуцированный хронический атрофический гастрит способствует снижению в плазме крови уровней витамина B и фолиевой кислоты, и, как результат их дефицита, возрастание уровня циркулирующего гомоцистеина, участвующего в развитии атеросклероза [545, 223, 421].

Прогрессирование атрофии слизистой оболочки желудка наряду с секреторной недостаточностью характеризуется симпатикотонией и более частым развитием ИБС [34, 43, 417].

Таким образом, имеющиеся данные позволяют предположить ассоциацию воспалительного процесса в системном кровотоке, развивающегося при обострении ИБС [432, 237, 403, 511, 440, 503, 106, 324, 196] у больных с хеликобактериозом с иммунологическим реагированием на инфекцию H. pylori, патогенетически индуцирующего неблагоприятное течение ИБС [372, 406, 215, 275, 477, 157, 381]. При этом остаётся открытым вопрос влияния факторов патогенности Н. pylori на дисфункцию эндотелия сосудов у больных ИБС и особенности патогенетического реагирования иммуноцитов системного кровотока в зависимости от выраженности Н.

pylori-ассоциированного воспалительного процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны при различном течении ИБС, а так же зависимости развития неблагоприятных исходов и повторных коронарных событий у больных ИБС от прогрессирования хеликобактериоза. Изучению патогенетических механизмов данной синтропии, имеющей значение актуальной проблемы междисциплинарного характера было посвящено проведённое диссертационное исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить ассоциации иммунологических показателей системного кровотока и эндотелия сосудов с патологическими изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при различном течении ишемической болезни сердца для прогнозирования исходов и определения тактики ведения больных ИБС с хеликобактериозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительное изучение данных фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных со стабильным и нестабильным течением ИБС.

2. Изучить результаты морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при стабильном и нестабильном течении ИБС.

3. Выявить особенности лабораторных показателей системного кровотока у больных ИБС в зависимости от течения ИБС.

4. Определить зависимость изменений показателей системного кровотока от морфологической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при стабильном и нестабильном течении ИБС.

5. Провести сравнительный анализ морфологических показателей в сопоставлении с профилями маркеров дисфункции и повреждения сосудистого эндотелия (гомоцистеином, молекулой межклеточной адгезии – ICAM-1, молекулой адгезии сосудистого эндотелия – VCAM-1, sP-селектином).

6. Оценить влияние прогрессирования инфекции Helicobacter pylori на течение ИБС и развитие повторных коронарных событий в течение 24 месяцев наблюдения после выписки из стационара.

7. Проследить результаты эрадикационной терапии Helicobacter pylori на развитие повторных коронарных событий в течение 24 месяцев наблюдения после выписки из стационара.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что прогрессирующее местное активное воспаление слизистой оболочки желудка и ДПК, ассоциированное с инфекцией H. pylori является триггерным фактором хронической иммуноопосредованной воспалительной реакции в системном кровотоке.

Доказано, что хроническое Helicobacter pylori-ассоциированое прогрессирующее активное воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки является атерогенным фактором системного иммунного воспалительного процесса, дестабилизирующего течение ИБС и повышающего риск развития неблагоприятных исходов у больных ИБС.

Определено, что прогрессирование хеликобактериоза по площади и степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки у больных ИБС является патогенетическим фактором прогрессирования системного атерогенного воспалительного процесса. При этом активация нейтрофильного звена системного кровотока с угнетением лимфоцитарно/моноцитарного звена, сопровождаемая утяжелением атерогенной дислипидемии и повышением активности трансаминаз печени предопределяет развитие ОКС.

Доказано, что прогрессирование H. pylori-ассоциированного хронического активного воспаления слизистой оболочки во всех отделах желудка и ДПК у больных ИБС представляет собой патогенетический фактор иммуновоспалительного процесса дисфункции эндотелия системного кровотока, оказывающий повреждающее и активирующее действие на эндотелиоциты с разбалансировкой механизмов межклеточного взаимодействия.

Установлено, что развитие повторных коронарных событий у больных ИБС после выписки из стационара зависит от степени прогрессирования хеликобактериоза. Прогрессирующее H. pylori–ассоциированное хроническое активное воспаление является неблагоприятным фактором развития повторных коронарных событий. Выраженность местного H. pylori–ассоциированного воспалительного процесса может считаться предиктором неблагоприятного течения ИБС.

Определено, что прогностическим критерием развития повторных коронарных событий у больных ИБС является повышение в периферической крови титра антител IgG к H. pylori, уровней гомоцистеина, VCAM-1 и sP-селектина. Прогнозирование возникновения неблагоприятного исхода у больных стабильной стенокардией напряжения сопряжено с повышением уровня sICAM-1. Для больных ОИМ значимым прогностическим критерием является уровень sICAM-1, снижение которого, и невосстановление его до референтных значений повышает вероятность развития повторных коронарных событий в период после выписки из стационара.

Установлено, что достижение эрадикации H. pylori у больных ИБС с прогрессирующим хеликобактериозом способствует стабилизации течения ИБС с предотвращением развития повторных коронарных событий и может рассматриваться в качестве фактора профилактики неблагоприятных исходов ИБС.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Развитие ишемической болезни сердца ассоциируется с длительно текущим хеликобактерным хроническим атрофическим пангастритом. Морфологически установленный хеликобактерный хронический атрофический пангастрит необходимо считать маркером развития ишемической болезни сердца.

Наличие в анамнезе гастродуоденальной патологии должно рассматриваться в качестве прогностического фактора, увеличивающего вероятность осложнённого течения заболевания.

Установлено, что прогрессирование хеликобактериоза, обусловливающее в результате распространения Helicobacter pylori на все отделы желудка и ДПК активное хроническое воспаление, сопровождаемое признаками системного воспалительного процесса, является неблагоприятным фактором дестабилизации ишемической болезни сердца.

На основании полученных результатов выработаны рекомендации диагностического алгоритма по выявлению пациентов с высоким риском развития ИБС и прогнозирования возможного течения заболевания и исходов.

Возрастание титра антител к Helicobacter pylori у больных ИБС свидетельствует о прогрессировании хеликобактериоза и является предиктором нестабильного течения ИБС с высоким риском развития ОКС.

С целью определения риска развития неблагоприятного исхода у больных ИБС рекомендуется проводить лабораторное определение в периферической крови уровня титра антител IgG к Helicobacter pylori, уровней гомоцистеина, sICAMVCAM-1 и sP-селектина.

Показано, что успешное проведение антихеликобактерной терапии с достижением эрадикации Helicobacter pylori у больных ИБС способствует предотвращению развития повторных коронарных событий и стабилизации течения заболевания, и соответственно применяться в качестве первичной и вторичной профилактики ИБС.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 200 пациентов, находившихся на госпитализации в кардиологическом и терапевтическом отделениях Дорожной клинической больницы. Из них 150 (75%) пациентов ИБС, среди которых 75 (37,5%) больных были с обострением ИБС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q и с зубцом Q) и 75 (37,5%) – со стабильной стенокардией напряжения. Группу контроля составили 50 (25%) пациентов, считающихся «практически здоровыми» и направленных на профилактическое стационарное обследование работников железнодорожного транспорта по медицинским приказам ОАО «РЖД», без клинически и инструментально подтверждённой ИБС. Средний возраст больных с ИБС, включённых в исследование составлял 63,2 9,9 года (в группе контроля 53,2 ± 8,1 года). В исследование не включались пациенты старше 75 лет, больные с острой сердечной недостаточностью, аневризмой аорты, нарушением мозгового кровообращения, онкологической патологией, заболеваниями почек, инсулинзависимым сахарным диабетом, ревматическими заболеваниями, лица страдающие алкоголизмом, пациенты, получавшие медикаментозное лечение гастроэнтерологического профиля в течение последних 12 месяцев перед госпитализацией. Критерием включения в группу контроля являлось так же отсутствие в анамнезе гастроэнтерологической патологии.

Определение функционального класса стабильной стенокардии напряжения осуществлялось по классификации Канадской ассоциации кардиологов согласно национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов [47; 101; 111].

Диагноз нестабильной стенокардии (НС) и инфаркта миокарда (ИМ) устанавливался согласно критериям Нью-йоркской ассоциации кардиологов. Для включения больных с НС необходимым было наличие затяжного приступа стенокардии (более 10 мин) при отсутствии на ЭКГ признаков острого ИМ или утяжеление течения ИБС (возникновение приступов в покое и/или быстрое снижение толерантности к физической нагрузке) в предшествующий месяц в сочетании с изменениями на ЭКГ вне боли (элевация, депрессия сегментов ST и/или инверсия зубцов T в двух и более смежных отведениях). Классы НС определялись по E.

Braunwald [202]. Диагноз не-Q-ИМ был подтверждён: приступом боли в грудной клетке, характерным для ишемии миокарда, длительностью 30 мин и более; наличием патологических изменений электрокардиограммы на протяжении не менее 48 часов; повышением уровня ферментов маркеров воспаления (КФК, АсАТ, ЛДГ) в типичные сроки более чем в 2 раза от верхней границы нормы.

При поступлении больного регистрировали следующие анамнестические данные: курение (более 1 года), наличие гастродуоденальной патологии (лечение и диспансерное наблюдение по поводу хронического гастрита и язвенной болезни), артериальной гипертензии (регистрация АД > 140/90 мм.рт.ст.), перенесённого ИМ и нарушений ритма сердца. Регистрировалось лечение, проводимое до поступления больного в стационар – приём аспирина, нитратов, адреноблокаторов, антагонистов кальция, гипотензивных препаратов. Регистрировались показатели ЭКГ в двенадцати стандартных отведениях, на основании которых больные были включены в исследование: продолжительность интервала R-R, депрессия, элевация и девиация сегмента ST (депрессия + элевация) от изоэлектрической линии на 0,1 мВ и более, инверсия зубца Т, наличие патологического зубца Q или комплекса QS.

“Конечными точками” исследования считались тяжёлая повторная стенокардия (возникновение приступов стенокардии в покое продолжительностью более мин, сопровождающейся девиацией сегмента ST более 0,1 мВ или инверсией зубцов Т по крайней мере в двух смежных отведениях ЭКГ); развитие (ре)ИМ, который определяли как затяжной ангинозный приступ (более 30 минут), сопровождавшийся признаками трансмуральной ишемии на ЭКГ и закончившийся формированием электрокардиографических признаков Q-ИМ в виде патологических зубцов Q и/или снижения амплитуды зубцов R в двух смежных отведениях, увеличением уровня КФК в крови более чем в 2 раза от верхней границы нормы;

смерть больного.

Всего в исследование включено 150 пациентов ИБС, из них 33 (22%) больных были с инфарктом миокарда, в том числе с наличием зубца Q на ЭКГ – 26 (17,3%) больных. Обследовано 117 (78%) пациентов со стенокардией: 42 (28%) с нестабильной стенокардией и 75 (50%) со стабильной стенокардией напряжения. В зависимости от течения ИБС были сформированы две группы сравнения – 75 (50%) больных с острым коронарным синдромом (ОКС), включающим инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, и группа больных со стабильной стенокардией напряжения. Количество мужчин и женщин в обследованных группах было примерно равным. Клиническая характеристика обследованных больных ИБС представлена в таблице 1.

Среди больных со стабильной стенокардией напряжение II функциональный класс диагностирован у 55 (73,3%), III функциональный класс – у 20 (26,7%) пациентов. Больные с IV функциональным классом стабильной стенокардии напряжения в исследование не включались. Из числа больных с нестабильной стенокардией по классификации E. Braunwald больных с ІВ классом (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия напряжения продолжительностью менее 2 месяцев) было 12 (28,6%), со ІІВ классом (подострая стенокардия покоя, приступы которой появились в течение предшествующего месяца, но не в последние 48 часов) – 19 (45,2%), с ІІІВ классом (острая стенокардия покоя, приступы которой появились внезапно в течение последних 48 часов) – пациентов (26,2%).

Таблица 1. - Клиническая характеристика больных ИБС Примечание: для всех таблиц в скобках указаны проценты.

Из анамнеза выявлено, что ИБС наиболее часто сочеталась с артериальной гипертензией – у 128 (85,3%) больных и хроническим гастритом – у 86 (57,3%) пациентов. 56 (37,3%) больных ранее перенесли инфаркт миокарда. Из общего числа больных ИБС у 48 (32%) в анамнезе зарегистрирована язвенная болезнь ДПК, у 25 (16,6%) – хронический холецистит, у 8 (5,3%) – хронический панкреатит. Среди больных ИБС 34 (22,6%) страдали ожирением, у 21 (14%) продолжительность которого составляла 7,3 года. Курение отмечено у 33 (22%) больных ИБС.