Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Моргоева Зарина Зейналовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

ПРИМЕНЕНИЯ ИММОБИЛИЗОВАННОГО ФТОРИДА ОЛОВА В

КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

14.01.14 – стоматология диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гаража Сергей Николаевич Ставрополь -

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений…………………………………………………………. Введение….………………………………………………………………….. Глава 1. Медикаментозные методы лечения воспалительных заболеваний пародонта (обзор литературы)…………………………………………….. 1.1. Современные взгляды на этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта……………………………………………………… 1.2. Ранняя диагностика как фактор успешного лечения воспалительныхп заболеваний пародонта ………

1.3. Антисептические и противомикробные средства, используемые в пародонтологии…………………………………………………………….. 1.4. Фторид олова. Фармакологические свойства. Использование фторида олова при лечении воспалительных заболеваний пародонта… 1.5. Сорбенты, применяемые в стоматологии. Полисорб, физикохимические и медико-биологические свойства…………………………..... Глава 2. Материалы и методы исследования… … … … … … … … … ….. 2.1. Материалы клинико-лабораторного исследования………………… 2.1.1. Общая характеристика больных………………………………. 2.1.2. Распределение больных в зависимости от применяемых лекарственных средств………………………………………………………. 2.2. Методы клинико-лабораторного обследования и лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта……………………………. 2.2.1. Клинические методы обследования и индексная оценка состояния тканей пародонта………….…………………………………….. 2.2.2. Рентгенологические и функциональные методы исследования…………………………………………………………………. 2.2.3. Методика применения иммобилизованного фторида олова в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта………… 2.2.4. Микробиологические исследования…………………………. 2.2.5. Методы статистической обработки полученных данных……………………………………………………………………….. Глава 3. Клинико-рентгенологическая и функциональная характеристики пародонта при гингивите и пародонтите………………………………………………………………… 3.1. Особенности проявления хронического генерализованного гингивита в стадии обострения……………………………………………. 3.2. Индексные показатели, клинико-рентгенологическая картина и оценка состояния микроциркуляции пародонта при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести в стадии обострения……………………………………………………………………. 3.3. Индексные показатели, клинико-рентгенологическая картина и оценка состояния микроциркуляции пародонта при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести в стадии обострения……………………………………………………………………. Глава 4. Эффективность лечения гингивита и пародонтита иммобилизованным фторидом олова…………………………………… 4.1.Результаты микробиологических исследований……..………………. 4.2. Клинико-рентгенологическая и индексная оценка результатов лечения……………………………………………………………………….. 4.3. Влияние результатов лечения на гемодинамику и микроциркуляцию пародонта……………………………………………………………………. Заключение………………………………………………………………….. Выводы………………………………………………………………………. Практические рекомендации………………………………………………..

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ACF- амплитуда пульсовых колебаний AHF- амплитуда высокочастотных колебаний ALF - амплитуда низкочастотных колебаний ВЗП – воспалительные заболевания пародонта ИГ - индекс гигиены ИК – индекс кровоточивости ИР - индекса Рамфьерда ИФМ - индекс флаксмоций ИФО – иммобилизованный фторид олова ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия ПК – пародонтальные карманы РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс ФО - фторид олова ХГГ – хронический генерализованный гингивит ХГКГ - хронический генерализованный катаральный гингивит ХГП - хронический генерализованный пародонтит ХГПЛСТ – хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести ХГПССТ – хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести

ВВЕДЕНИЕ

Среди важнейших проблем стоматологии воспалительные заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест [42, 66, 67, 103, 144]. Поиск новых, высокоэффективных и максимально безопасных методов медикаментозного лечения гингивита и пародонтита составляет актуальную задачу практической стоматологии. Современный уровень знаний этиологии этих заболеваний определяет микрофлору полости рта как доминирующий местный фактор при общепринятой мультифакторной модели этиопатогенеза заболеваний пародонта [4, 22, 24, 45, 141, 205].

Травма тканей пародонта в комбинации с микробным фактором вызывает в нем воспалительно-дистрофические изменения. Для эффективного лечения воспалительных заболеваний пародонта необходима комплексная терапия с использованием препаратов, обладающих противовоспалительным и антибактериальным действиями. Получение перечисленных эффектов достигается использованием антисептиков, антибиотиков, иммуномодуляторов. В тоже время для клинического применения актуальным остается поиск средств, сочетающих в себе перечисленные свойства [60, 75, 77, 84, 88]. В настоящее время такими характеристиками в достаточной мере обладают препараты на основе фторида олова (SnF2). Профилактическое и лечебное действие фтора и его соединений при патологии твердых тканей зубов общепризнано. Гораздо меньше изучены антибактериальное и противовоспалительное действия фторидов.

антибактериальные свойства, снижает гиперчувствительность зубов путем обтурации дентинных трубочек, ингибирует образование зубной бляшки антибактериальная активность нейтрофилов в окружении фторида олова за счет увеличения образования количества лизосом в цитоплазме клеток, что усиливает фагоцитарную активность нейтрофилов и дает возможность говорить о повышении местного иммунитета. Эффект достигается даже при малой концентрации фторида олова – 0,1%. Результаты исследований также антибактериальную деятельность нейтрофилов [172, 176, 192].

Фторид олова уменьшает гиперчувствительность зубов. Крупные ионы олова закупоривают дентинные канальцы и образуют долговременную защиту, нерастворимую и невымываемую слюной [191]. Фторид олова снижает бляшкообразование. Установлено, что даже разовое применение раствора фторида олова уменьшает удельный вес бляшки и визуальные показатели бляшкообразования [158, 173, 177].

В отечественной стоматологии имеются только единичные публикации о результатах клинического применения препаратов с фторидом олова, свидетельствующие о его положительном терапевтическом эффекте при лечении гингивита и пародонтита [192, 201]. В опубликованных результатах исследований по использованию препаратов, содержащих фторид олова, нет обоснованных рекомендаций по схемам их применения, концентрациям действующего вещества, способам введения препаратов в ткани пародонта.

эффективности препаратов с фторидом олова.

необходимых для эффективного лечения воспалительных заболеваний пародонта, добиться желаемого результата в полной мере удается не всегда.

Это связано с анатомическими и физиологическими особенностями полости рта, способствующими быстрому вымыванию лекарственных средств.

Поэтому особый интерес представляют препараты пролонгированного действия, где в качестве носителя лекарственного препарата используются сорбенты медицинского назначения. Действие сорбентов заключается в десорбции медикаментозных средств и адсорбции на их место биогенных аминов, продуктов распада, что обеспечивает высокий терапевтический эффект. Иммобилизация лекарственных веществ на кремнеземах используется для лечения различных форм стоматологических заболеваний, позволяя не только сохранить свойства этих веществ, но и пролонгировать время их действия [30, 69, 94]. Иммобилизация фторида олова при лечении заболеваний пародонта ранее не проводилась, ее эффективность не изучена.

Перечисленные нерешенные вопросы определяют актуальность проведения исследований по оценке эффективности применения препаратов с фторидом олова в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта. Представляется также перспективным изучение возможности и целесообразности использования в лечении пародонтита и гингивита препаратов фторида олова, иммобилизованных на полисорбе.

Цель исследования - клинико-лабораторная оценка эффективности применения иммобилизованного фторида олова в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта.

1. Исследовать чувствительность микрофлоры пародонтальных карманов у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта к иммобилизованному фториду олова.

2. Исследовать состояние гемодинамики при хроническом катаральном гингивите в стадии обострения и хроническом генерализованном пародонтите легкой и средней степеней тяжести в стадии обострения.

3. Установить в динамике клинико-рентгенологические изменения в тканях пародонта у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта при использовании препаратов фторида олова.

4. На основании исследования гемодинамики в тканях пародонта определить эффективность применения препаратов фторида олова для лечения воспалительных заболеваний пародонта.

5. Определить клинические параметры, позволяющие судить об экономической эффективности использования иммобилизованного фторида олова при лечении воспалительных заболеваний пародонта.

Впервые проведено клинико-лабораторное исследование по изучению влияния фторида олова, иммобилизованного на полисорбе, на течение воспалительных процессов в пародонте.

На основании микробиологических исследований впервые проведена оценка антимикробной активности иммобилизованного фторида олова.

Доказана высокая чувствительность микрофлоры пародонтальных карманов к иммобилизованному фториду олова. Впервые произведена количественная оценка содержимого пародонтальных карманов после введения в них иммобилизованного фторида олова. Установлено, что иммобилизация фторида олова на полисорбе приводит к достоверному увеличению времени антимикробного действия препарата.

Впервые проведен сравнительный анализ клинико-рентгенологических, микроциркуляторных изменений в тканях пародонта у пациентов с гингивитом и пародонтитом, в лечении которых использовались лекарственные средства: 0,62% иммобилизованный фторид олова, 0,63% раствор фторида олова, 3% взвесь полисорба, сок каланхоэ. Установлено значительное снижение значений гигиенических и пародонтальных индексов, улучшение гемодинамических показателей при использовании иммобилизованного фторида олова.

Впервые разработана методика использования фторида олова, иммобилизованного на полисорбе, для лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Доказано впервые, что комбинированное использование 0,63% раствора фторида олова и полисорба достоверно повышает эффективность терапии воспалительных заболеваний пародонта, при минимизации побочного действия и снижении количества рецидивов заболевания позволяет сократить сроки лечения и продлить период ремиссии заболеваний пародонта.

Подана заявка на патент на изобретение Российской Федерации № 2013112393/14(018348) от 19.03.2013 г. "Способ лечения заболеваний пародонта".

Практическая значимость результатов исследования Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для стоматологии и практического здравоохранения.

Предложено и внедрено в практику при комплексном лечении гингивита и пародонтита использование инновационного комбинированного лекарственного препарата: иммобилизованного на полисорбе фторида олова.

Применение иммобилизованного фторида олова обеспечивает положительную динамику основных пародонтальных и гигиенических индексов на фоне нормализации показателей микроциркуляции тканей пародонта.

Высокая эффективность, отсутствие побочного действия и доступность иммобилизованного на полисорбе фторида олова позволяют широко использовать его в практической работе врачей-стоматологов.

Диссертантом разработаны основные идеи, дизайн и алгоритм проведённого исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех клинических и микробиологических исследований. Результаты исследования зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе данных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основании проведённых исследований сделаны достоверные обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. 0,62% раствор иммобилизованного фторида олова обладает высокой антибактериальной активностью.

2. Иммобилизованный фторид олова оказывает выраженное положительное влияние на состояние микроциркуляции в тканях пародонта при лечении его воспалительных заболеваний.

3. Иммобилизованный фторид олова обладает высокой клинической эффективностью при лечении воспалительных заболеваний пародонта.

Практическое использование полученных результатов Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета, кафедры стоматологии №1 Северо-Осетинской государственной медицинской академии, в практике терапевтических отделений стоматологической поликлиники Ставропольского государственного медицинского университета, ООО «Квинтэсс» и ООО «Вита-Дент» – краевой клинической стоматологической поликлиники г.

Ставрополя, терапевтического отделения стоматологической поликлиники Северо-Осетинской государственной медицинской академии г. Владикавказа.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ («Медицинский вестник Северного Кавказа», «Современные проблемы науки и образования»). Подана заявка на патент на изобретение Российской Федерации №2013112393/14(018348) от 19.03.2013 г. "Способ лечения заболеваний пародонта". Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IХ научно-практической конференции стоматологов Юга России «Новое в теории и практике стоматологии» (Ставрополь, 2010), Ставропольского края «Научные разработки и инновационные идеи – развитию инновационной экономики России» (г. Ставрополь, 2010), ХLIII, ХLIV, ХLVI краевых научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (Ставрополь, 2010, 2011, 2012), научнопрактических межрайонных стоматологических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Буденновск, 2012 г., г. Невинномысск, 2013 г.), IX, X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г., 2011 г.), на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований «Стоматология». Номер государственной регистрации 01201065118.

ГЛАВА 1. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА (ОБЗОР

1.1. Современные взгляды на этиопатогенез воспалительных В последнее время проблеме воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) отводится ведущая роль в стоматологии. Обусловлено это высокой распространенностью гингивита и пародонтита среди всех возрастных групп населения. Данные, полученные в ходе эпидемиологического исследования в нашей стране в 2008 году под руководством кафедры профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ, свидетельствуют о том, что за последние 10 лет рост ВЗП несколько снизился, особенно у детей и подростков, но у взрослого населения продолжает оставаться высоким: 38% (57%) - у 15-летних подростков, 83% (86%) - у лиц 35-44 лет, 94% (98%) - у лиц 65 лет и старше (в скобках приводятся данные ранее проведенного обследования за 1998 год) [15, 47, 66, 76, 79, 154]. По данным же ВОЗ распространенность заболеваний пародонтa составляет от 65 до 98% у лиц в возрастe от 35 до 45 лет и от 55 до 95% - y лиц в возрасте 13-19 лет [42, 67, 89, 103].

Кроме широкого распространения ВЗП, актуальность этой проблемы обусловлена еще и тем, что эти заболевания, в особенности хронический генерализованный пародонтит, несмотря на проводимое лечение и профилактику, имеют тенденцию к прогрессированию, частым обострениям и развитию тяжелых осложнений, оказывая негативное влияние на весь организм в целом. Это и поражения сердечно-сосудистой системы в виде развития инфекционного эндокардита, атеросклероза; и нарушения в течении беременности в виде преждевременных родов; и заболевания органов дыхательной системы, невротические состояния и т. д. [7, 36, 40, 82, 153, 167, 199]. Все вышеизложенное подтверждает мнение о том, что ВЗП – это очень серьезная медицинская, социальная и экономическая проблема, решение которой должно вестись в направлении поисков новых методов и средств профилактики и лечения, а также в дальнейшем изучении этиопатогенеза пародонтита.

Пародонтит – это многофакторноe заболеваниe, но первопричиной pазвития большинствa клинических форм ВЗП является воздействиe на деснy зубной бляшки, а точнеe, микроорганизмов, ее образующиx. При этом имеет значение количествo микроорганизмов, иx вирулентность, виды микробных ассоциаций [38, 44, 56, 143].

идентифицировать около 530 видов микроорганизмов, обитающих в ротовой полости [45, 93, 124, 133]. Большая часть их является сапрофитной флорой и необходима для нормального функционирования слизистой оболочки рта. По типу дыхания - это преимущественно аэробные либо факультативно анаэробные микроорганизмы. Много представителей условнопатогенной флоры присутствуют в зубной бляшке, на поверхности зубов, слизистой оболочки и в десневых бороздах. При хорошей гигиене полости рта в здоровом организме эти микроорганизмы не проявляют себя с патогенной стороны. При иммунодефицитных состояниях, обусловленных наличием тяжелой органной или инфекционной патологии, а также под воздействием местных травмирующих факторов происходит активизация представителей условнопатогенной флоры, что проявляется возникновением воспалительнодистрофических процессов в тканях пародонта [26, 41, 131, 144, 170].

Резко выраженное деструктивное влияние на ткани десны оказывают так называемые пародонтопатогены, к которым в настоящее время относят более 10 видов [44, 103]. Возможно, существует еще немало представителей этой группы, но разнообразие и сложность повреждающих механизмов уже пародонтопатогенов затрудняют поиск высокоэффективных антибактериальных средств. Большинство этих бактерий по типу дыхания относятся к облигатным анаэробам, являются грамотрицательными, обладают высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта [143, 148].

Одни исследователи полагают, что наиболеe высокий уровень патогенности у представителей пигментообразующиx видов бактероидов – Рorphyromonas gingivalis и Рrevotella intermediа. Факторами патогенности их являются эндотоксин, фосфолипаза А, нарушающая целостность мембран эпителиальных клеток, а также протеазы и гемагглютинин, способствующие активному внедрению микроорганизмов в ткани пародонта и быстрому их разрушению [38, 163, 174, 189, 194]. Глубокое проникновение этих микроорганизмов в ткани десны предрасполагает к высокой вероятности рецидивов после проводимой терапии.

Другая группа ученых признает наиболее патогенными следующие виды микроорганизмов: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Actinomyces Israeli и анаэробные стрептококки Peptostreptococcus micros, Streptococcus intermedius, которые выделяют лейкотоксины, приводящие к гибели полиморфноядерных лейкоцитов, основной функцией которых является уничтожение чужеродных агентов десневой борозды [178, 180, 188]. Таким образом, подорвав местный иммунный ответ и проникнув в клетки эпителия, иммунокомпетентных клеток, а также для антибактериальных средств.

Другие анаэробы и спирохеты выделяют высокотоксичные для клеток тканей вещества, такие как индол, бутировая и пропионовая кислоты, меркаптаны, H2S, повышают проницаемость эпителиальногo слоя десны, ингибируют T-лимфоциты и подавляют синтез коллагенa фибробластами.

Bоздействуя токсическим oбразом на фибробласты, продукты жизнедеятельности микроорганизмов подавляют репаративные процессы в соединительной и костной ткани пародонта, обусловливая развитие в них тяжелых дистрофических изменений [12, 39, 52, 62, 113, 142].

Проблема эффективного воздействия на пародонтопатогены обусловлена еще и тем, что микроорганизмы в зубной бляшке существуют в виде «высокоупорядоченных бактериальных сообществ» [44, 62, 93].

Процесс формирования и созревания зубной бляшки продолжается от 2 до дней. В течение этого времени происходит последовательное увеличение видового состава микробного общежития. В соответствии c oчерёдностью внедрения микроорганизмoв в состав бляшек, последними ее заселяют нитевидные и веретенообразные формы, выделяющие экзополисахариды, которые образуют вязкую субстанцию. Эта субстанция представляет собой защитную биопленку, препятствуя проникновению антимикробных компонентов ротовой жидкости и лекарственных средств. Кроме тогo, входя в состав биопленок, бактерии за счет обмена генной информацией между колониями приобретают новые свойства, что может приводить к повышению их вирулентности, а также резистентности к антибактериальным препаратам [107, 124, 137, 141, 144]. Состав зубных бляшек сильно варьирует у разных индивидуумов и зависит от многих факторов: от возраста пациента, от особенностей питания (употребление большого количества углеводной и мягкой пищи), от гигиенического состояния полости рта, от состояния общего и местного иммунитета, от приема некоторых лекарственных препаратов, от вредных привычек и т. д. [19, 82, 89, 145, 151, 207].

Первичный очаг повреждения в виде воспалительного процесса возникает в пародонте тогда, когда происходит накопление патогенных микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и распада. Однако, интенсивность и степень поражения тканей пародонта не всегда зависят от мощности микробной атаки. Макрофаги, находящиеся непосредственно под эпителием десневой борозды, на присутствие микробных агентов начинают выделять цитокины и простагландины, обеспечивающие приток полиморфноядерных лейкоцитов к месту поражения. Активируясь от воздействия продуктов распада патогенных микроорганизмов, ферментов (эластаза, коллагеназа, желатиназа, лактоферрин и др.), эффективно уничтожающих возбудителей патологического процесса.

Одновременно под действием этих же ферментов происходит разрушение клеточных структур и тканей пародонта [14, 46, 105, 112]. На начальных стадиях воспалительных заболеваний пародонта фаза пролиферации преобладает над фазой альтерации и возможно даже полное выздоровление при гингивите или пародонтите легкой степени при своевременной и адекватной терапии. Однако, чаще всего, с течением времени воспаление хронически, незаметно для больных, продолжает прогрессировать, приводя к ухудшению течения процесса. Причина этому, возможно, повторная колонизация десневой борозды патогенными микроорганизмами вследствие ухудшения гигиены и более выраженная реакция иммунокомпетентых клеток хронического воспаления может приводить к возникновению аутоиммуных процессов, с трудом и не всегда поддающихся курсу поддерживающей терапии [46, 52, 132, 142, 208].

Таким образом, с учетом современных представлений об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, можно заключить, что воспаления [58, 59, 60, 101, 166].

1.2. Ранняя диагностика как фактор успешного лечения На сегодняшний день существует немало методов диагностики для раннего выявления воспалительных процессов в десне. Это, прежде всего, тщательный сбор анамнеза, далее, детальный осмотр всех органов и тканей полости рта с обязательным проведением зондирования пародонтальным зондом. Существующие компьютерные технологии для ранней диагностики заболеваний пародонта позволяют производить измерения деструктивных поражений с точностью в 10 раз превышающую мануальные измерения.

Автоматизированная система «Флорида Проуб» позволяет регистрировать такие клинические параметры, как глубина пародонтального кармана (ПК), кровоточивость, наличие гнойного содержимого в ПК, состояние тканей в области фуркаций, величину рецессии, подвижность зубов [43, 48, 51]. К сожалению, высокая стоимость этого аппарата не позволяет широко использовать данную автоматизированную систему.

Довольно информативны в диагностике начальных поражений, а также для оценки степени развившейся патологии индексы: гигиенические, пародонтальные, комбинированные. Они просты в проведении, не требуют материальных затрат, но занимают достаточно много времени для их проведения. Поэтому во многих клиниках сегодня индексной оценкой медицинский персонал.

Так как морфологическая картина в стадии начального воспаления соответствует острому васкулиту, актуально в ранней диагностике гемодинамических процессов в пародонте. С этой целью пользуются реопародонтографией, лазерной или ультразвукой высокочастотной допплеровской флоуметрией [4, 32, 43, 96].

Повышение количества и качества полиморфноядерных лейкоцитов и клеток эпителия десневой борозды, наблюдаемое уже в доклинической стадии воспаления десны, можно определить с помощью цитологии цитоморфометрия – современный раздел цитологии, который основывается на математической обработке результатов цитограмм [43, 20]. Изучение состава зубной бляшки позволило выявить различный микробный состав ее в процессе формирования, разнообразные пародонтальные микробные комплексы и на разных стадиях воспалительного процесса. По изменениям в составе микрофлоры полости рта можно довольно точно определить выраженность и форму воспалительного процесса, пользуясь такими современными методами микробиологического исследования как проточная цитометрия – метод быстрого оптического анализа отдельно взятых клеток, позволяющий идентифицировать микробные клетки и подсчитывать их количество; метод капиллярного электрофореза – быстрый, с высокой разрешающей способностью; метод полимеразной цепной реакции, позволяющий определять патогенные микроорганизмы даже в очень низкой концентрации [43, 56, 85, 86, 114, 200].

К сожалению, обращаемость пациентов к пародонтологу в стадии начального и раннего воспаления бывает очень низкой, так как клиника хронического катарального гингивита и пародонтита легкой степени вне периода обострения довольно скудна. Часто стоматологи других специальностей не придают должного значения наличию незначительной кровоточивости, не информируют пациентов о возможных последствиях и специализированной помощью больные с ВЗП обращаются уже на стадии прогрессирующего воспалительного процесса с выраженной клинической симптоматикой [70, 111, 119].

Для оценки выраженности деструктивных явлений в костной ткани пародонта необходимо рентгенологическое исследование. Наиболее подробную информацию о состоянии костной ткани дает компьютерная томография с цифровой обработкой сигналов и программным обеспечением, позволяющая получить срезы верхней и нижней челюсти с высокой четкостью. Так как себестоимость этого метода диагностики довольна высока, он не нашел повсеместного применения. Метод панорамной рентгенографии, ортопантомографии и прицельной рентгенографии имеют более широкое применение и довольно информативны в оценке состояния костной ткани челюстей [115, 116, 146, 150].

эхоостеометрии – метода, основанного на способности звуков ультравысокой частоты менять свою скорость прохождения в различных средах. Этот метод очень чувствителен к изменениям минеральной насыщенности костной ткани, что позволяет точно определить плотность кости альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей [57, 67].

своевременно и точно поставить диагноз больным ВЗП, что, в свою очередь, является необходимым условием для правильного планирования лечения и благоприятного исхода заболевания.

1.3. Антисептические и противомикробные средства, используемые в Первостепенной задачей пародонтологического лечения является ликвидация воспалительных явлений в десне. Осуществлять это необходимо, воздействуя прежде всего на этиологические факторы. На сегодняшний день общепринято мнение о главенствующей роли микробного фактора.

Следовательно, антимикробная терапия должна назначаться в первую очередь с учетом индивидуальных особенностей как самого пациента, так и течения воспалительного процесса. Применение медикаментозных средств антибактериального действия необходимо сочетать с механическим удалением всех имеющихся минерализованных и неминерализованных зубных отложений, являющихся основными носителями бактерий. Кроме того, необходимо одновременно с этим обучить пациентов правильной гигиене полости рта с использованием необходимых ему основных и дополнительных средств гигиены, а также проведению самостоятельного контроля за эффективностью чистки зубов [2, 10, 13, 187, 204]. До появления машинных скейлеров удаление зубных отложений проводилось вручную, занимало много времени, было достаточно травматично; поэтому долгие годы эта процедура проводилась в несколько посещений, с поочередной обработкой каждого квадранта. Это увеличивало количество посещений пациента, затягивало курс лечения, снижало эффективность проводимой терапии, что, возможно, объяснялось повторной колонизацией бактериями уже обработанных участков десны [9, 23, 91, 98, 103, 157].

С появлением звуковых и ультразвуковых скейлеров, позволяющих быстро, бескровно и эффективно удалять зубные отложения, все чаще используется метод одномоментного кюретажа. Он заключается в проведении закрытого кюретажа в максимально короткие сроки (до 24 часов) [179, 196]. Затем проводится тщательное промывание пародонтальных карманов и орошение полости рта растворами антисептиков. Применение этого метода позволяет сократить сроки лечения, снизить потребность в хирургических вмешательствах, уменьшить финансовые затраты [9, 17, 23, воспалительные явления быстро проходят и десна визуально выглядит здоровой. Однако следует помнить, что некоторые пародонтопатогенные микроорганизмы субгингивальной бляшки (например, Actinobacillus actinomycetemcomitans) способны инвазировать ткани пародонта; другие микроорганизмы, такие как Prevotella intermediа, Bacteroides forsythus и Peptostreptococcus mycros, заселяют эпителиальные клетки как внутриклеточные паразиты и поэтому их не всегда можно удалить механическим способом [173, 178, 180]. Неровности дна пародонтального кармана, микроморфология корней и фуркаций, шероховатость клеточного цемента также не позволяют полностью справиться с микробным фактором [103, 145]. Именно поэтому необходимо механическое очищение ПК сочетать с антибактериальной терапией. Для этой цели применяются антибиотики, сульфаниламиды, антисептики и другие противомикробные средства [5, 27, 61, 71, 73].

К антибиотикам приходиться прибегать ввиду поздней обращаемости пациентов к пародонтологу, в случаях обострений и запущенных форм ВЗП [106, 107, 135, 138]. Показаниями к их использованию являются:

неэффективность местной противовоспалительной терапии, обильное гноетечение из ПК, нарушение общего состояния пациента вследствие использованиe в послеоперационном периодe [24, 28, 107, 161].

тетрациклину, -лактамным антибиотикам, имидазолу, макролидам [129, 135, 149]. Чаще всего при лечении воспалительных заболеваний пародонта цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы. Однако, в последние годы чувствительность микрофлоры к ним стала значительно ниже. Поэтому в качестве альтернативы все чаще стали применять в пародонтологической практике новые препараты из группы макролидов (рулид, суммамед, азитромицин). Эти препараты, кроме прямого бактериостатического и бактерицидного действия, повышают активность фагоцитов, концентрируясь в них [37, 164, 171].

Высокий терапевтический эффект проявляют и антибиотики широкого спектра действия группы тетрациклина (тетрациклин, доксициклин).

Бактериостатический эффект этих препаратов связан с нарушением синтеза белка в микробной клетке. При пероральном приеме эти препараты в больших концентрациях обнаруживаются в тканях пародонта, прилегающих к корню зуба, проявляя там длительное время противомикробную активность [81, 75]. Широко используемый в пародонтологии метранидазол – антибактериальное действие, нарушая синтез ДНК чувствительных к нему микроорганизмав. К данному препарату высокочувствительны Porphyrimonas gingivalis и Prevotela intermedia, наиболее патогенные для тканей пародонта бактерии. В отношении других пародонтопатогенов метранидазол не столь эффективен, поэтому его часто комбинируют с другими антибиотиками [69, 74, 108, 122, 197].

Противомикробная активность антибиотиков при местном применении не проявляется в полной мере, что объясняется сложностью химической структуры и высоким молекулярным весом этих препаратов. Для проявления максимального эффекта препаратов данной группы приходится прибегать к их общему применению. Назначая антибиотики внутрь, следует учитывать множество факторов: возраст пациентов, сопутствующую патологию, параллельно принимаемые лекарственные средства. Тщательно продуманный выбор и назначение антибактериального препарата для системного применения необходимо для минимального проявления многочисленных побочных эффектов и осложнений, связанных с приемом внутрь этих средств. Побочные действия могут проявляться при использовании aнтибиотиков любыx групп. Пенициллин может вызвать aнафилактический шок, кандидоз, нефропатии; тетрациклины – гемолитическую анемию, кишечный дисбактериоз, токсический дерматит; полусинтетические цефалоспорины – блокадy функции почек; прием линкомицина может привести к возникновению псевдомембранозного колита; производные имидазола опасны поялением судорог, лейкопении, периферических невропатий; макролиды могут вызвать диспепсичекие расстройства. Кроме этого, прием почти всех антибактериальных препаратов сопровождается угнетением иммунитета и негативным влиянием на нормальную микрофлору кишечника и полости рта с развитием дисбактериоза [37, 81]. Поэтому параллельно с антибиотиками всегда следует назначать противогрибковые препараты, пробиотики и витамины.

Исходя из вышеизложенного, антибиотики следует применять крайне осторожно и лишь по строгим показаниям, по возможности определив чувствительность микроорганизмов к ним [28, 107, 149].

Кроме антибиотиков, выраженными противомикробными свойствами обладают антисептические препараты. Aнтисептики – веществa с малым избирательным действием, которыe, взаимодействуя с белками микробныx клеток, вызывают иx коагуляцию и другиe грубыe нарушения, приводящие к гибели или oстановке pоста микроорганизмов. Показаниями к применению антисептиков являются все ВЗП. Их применяют местно в различных формах:

растворы, спреи, мази, гели, пасты, эмульсии, повязки, пленки и др. Ротовые ванночки, инстилляции, аппликации, повязки обеспечивают попадание антисептиков в пародонтальные карманы. Более глубокое проникновение антисептиков в ПК и ткани десны возможно с помощью физических методов воздействия (электрофорез, фонофорез, магнитофорез и др.) [17, 83, 92, 109, 110, 123, 156, 203].

В пародонтологии наиболее часто используют антисептические средства следующих групп: галогенсодержащие вещества, окислители, красители, детергенты, производные нитрофурана, кислоты и щелочи.

Активным веществом в галогенсодержащих антисептиках являются ионы йода, хлора или фтора. Из йодсодержащих антисептиков в парадонтологии используют йодинол - 1% водный раствор (в ПК вводят на турундах или из шприца), бетадин или вокадин, содержащие йодоформ, успешно применяются для поддесневой ирригации [198]. Из побочных действий могут наблюдаться явления йодизма, а при использовании раствора хлорида йода может возникнуть чувство жжения и даже ожог десен при передозировке по времени (более 5 мин).

Из хлорсодержащих антисептиков в пародонтологии наиболее широкое применение нашел хлоргексидин, оказывающий бактерицидное и бактериостатическое действие на микроорганизмы полости рта и зубного налета. Антибактериальное действие хлоргексидина обусловлено воздействием катионов, образующихся при диссоциации препарата, на стенку бактерий путем связывания отрицательных зарядов, что ведет к нарушению проницаемости клеточной стенки и гибели микроорганизма [16, 34, 97]. В практике пародонтологии чаще используют 0,05%, 0,12% раствор хлоргексидина биглюконата. В Европе хлоргексидин используется в виде 0,05-0,2% раствора («Корсадил», «Эльгидиум», «Элюдрил», «Пародиум», «Себидин», «Пливасепт»), в США — 0,12% («Перидекс», «Периогард», «Лизоплак»). Использовать хлоргексидин в виде растворов эффективнее направленным поддесневым введением с помощью ирригатора, иначе действие его на микроорганизмы пародонтального кармана бывает кратковременным и неэффективным [97, 100, 140].

Более удобно использовать хлоргексидин в виде гелей, мазей, эмульсий введением в ПК или аппликацией на десну. В России хлоргексидин широко применяли в смеси с метронидазолом, которую готовили ex tempore.

Конечно, это затрудняло дозировку, кроме того, данная смесь имела резкий и неприятный вкус. Решением этой проблемы явилось создание геля с этими же компонентами - «Метрогил Дента профессиональный», который отличают приятный освежающий вкус и высокая текучесть, способствующая максимальному заполнению ПК [8, 50, 61, 53, 99]. Адгезивный бальзам для десен «Асепта» – комбинированное средство, в состав которого также входят 1% метронидазол и 0,1% хлоргексидин [27, 68, 99]. Хлоргексидин также входит в состав самоклеящейся биополимерной пленки «Диплен-дента», клеевой композиции «МК-14И», доставляющих систем - препаратов «Perio Chip» [95, 97, 103, 121].

Следует помнить, чтo использованиe xлоргексидина биглюконатa имеет и pяд недостатков: oн уничтожает aутофлорy и вызывает дисбактериоз полости pта, токсичен для фибробластов десны и может снижать продукцию коллагена и неколлагеновых белков, препятствуя заживлению десны; имеет неприятный вкус, oкрашивает зубы и язык в темный цвет. Хлоргексидин может вызывать аллергические реакции, а при длительном его использовании иногда развивается десквамация эпителия и, как следствие этого, расстройство вкусовой чувствительности [74, 75, 186, 195, 206].

К хлорпроизводным относится также мирамистин, обладающий свойствами катионного детергента. Он активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, применяют его местно в виде 0,01% раствора [11, 121]. Триклозан является хлорсодержащим производным фенола в сочетании с поверхностно-активными веществами, которые пролонгируют его действие. Данный препарат чаще применяется при изготовлении средств гигиены, в том числе и для полости рта, входит в состав лечебно-профилактических зубных паст [127, 155, 162, 168, 169, 175].

Aнтисептическоe и противовоспалительноe действиe oказывают некоторыe pастительныe средствa. Широкоe применениe в стоматологии при лечении заболеваний слизистой oболочки рта и пародонтa нашли лекарственныe травы и препараты на иx oсновe. Применяют экстракты, oтвары, настои, вытяжки из pомашки, календулы, зверобоя, подорожникa, коланхоэ, aлоэ, эвкалиптa, крапивы, калины, мать-и-мачехи, тысячелистника, шалфея, аирa и др. [3, 6, 21, 35, 63, 147]. Для pотовыx ванночек и aппликаций спиртовыe pастворы pазводят кипяченой или дистиллированной водой из pасчетa 1 чайная ложкa нa 1 стакан воды. Из препаратов применяют «Фурин М» – pаствоp для местногo применения, содержащий метронидазол, бензоат натрия, водную вытяжкy из лекарственныx трав (окопник лекарственный, крапивa двудомная, зверобой продырявленный, мыльнянкa лекарственная).

Препарат oказывает противовоспалительноe, aнтисептическоe, кровоостанавливающеe, aнтиэкссудативноe действиe. Такжe pаспространены препараты: «Сильвин» - вытяжка из шалфея; «Новоиманин» - из зверобоя;

«Xлорофиллипт» готовят из листьев эвкалиптa; «Сангвинарин» – из хохлатки Северцевa; «Ромазулан» - из pомашки; «Pотокан» – смесь жидкиx экстрактов на 40% этиловом спиртe цветков pомашки aптечной, цветков календулы лекарственной, травы тысячелистникa в соотношении 2:1:1 - 50 мл во флаконe. «Стоматофит» представляет собой спиртовую настойкy аптечной pомашки, дубовой коры, лекарственногo шалфея, aрники горной, aира тростниковогo, мяты перечной и тимьянa oбыкновенногo [78], пластины «ЦМ» - содержат pастительныe экстракты, oказывают пролонгированноe действиe [95], «Мараславин» – комплекс лекарственныx трав (полынь, противовоспалительным, aнтибактериальным, иммуномодулирующим, противовоспалительным, pепаративным, иммуномодулирующим действием [3, 30]. Большинствo фитопрепаратов oбладают pазличными свойствами:

противовоспалительными, десенсибилизирующими, aнтисептическими, болеутоляющими, гемостатическими, эпителизирующими. Oднако у ниx менеe выраженo противомикробноe действиe по сравнению с aнтисептиками и aнтибиотиками. Кроме того, возможны aллергическиe peакции на pастительные компоненты.

согласно современным представлениям, обусловлено микробным фактором, иммунологическими нарушениями [14]. B связи с этим большоe значениe фармакологической aктивности. Как правилo, эти препараты являются комбинациями pазличных лекарственныx средств, включающиx в себя aнтисептики, aнтибиотики, витамины, кератопластики, pастительные средства, ферменты. За последнеe время появилось немалo таких препаратов.

«Гликодент» – пародонтальный гель, является комплексным препаратом, состоящим из хондроитинсульфата, хлоргексидина биглюконата, масла мяты перечной, он оказывает антисептическое, противовоспалительное и репаративное действие на ткани пародонта [34, 49].

адсорбционного композитного материала природного происхождения, на который иммобилизованы экстракты трав зверобоя, тысячелистника, шалфея, витамины группы В, витамин С, антибиотик «Гентамицин» и комплекс минеральных веществ [94].

«Асепта» входят два активных компонента – хлоргексидин (0,05%) и бензидамин (0,15%), комбинация которых обеспечивает комплексное воздействие на воспаленные ткани пародонта посредством угнетения патогенной микрофлоры, устранения явлений отечности, кровоточивости и болезненности пораженных участков слизистой оболочки полости рта [100, 121]. «Лонгидаза» – отечественный комбинированный препарат, состоящий иммуномодулятора (полиоксидония). Первый компонент обеспечивает иммуномодулирующие; второй - корригирует иммунные нарушения, а также стабилизирует структуру фермента [138, 152].

Из имеющегoся aрсеналa aнтисептиков наиболеe выраженными бактерицидными свойствами в oтношении пародонтопатогенныx микроорганизмов oбладают xлоргексидин, триклозан, мирамистин. Их применяют в пародонтологии уже давно, тем более, что они входят в состав лечебно-профилактической продукции, широко и часто используемой почти всеми. В ходе исследований последних лет было установлено, что длительное применение антимикробных препаратов, относящихся к одной и той же химической группе, приводит к формированию резистентных штаммов микроорганизмов к данным препаратам. В связи с этим актуальным является разработка и внедрение новых антисептиков с доказанной эффективностью и научно-обоснованной схемой применения.

1.4 Фторид олова. Фармакологические свойства. Использование фторида олова при лечении воспалительных заболеваний пародонта Фторид oловa – соединениe, лечебнo-профилактическиe свойствa которогo изучены oтносительнo недавнo. B США, где его используют в течение последних 15 лет, oн зарекомендовал себя как нетоксичное противомикробное средство, способное эффективнo предотвращать воспалениe тканей десны, снижать pастворимость эмали, yменьшать гиперчувствительность зубов. B oтечественной стоматологии практически нет публикаций o pезультатаx клиническогo применения этогo препаратa при лечении гингивитa и пародонтитa.

Фтористоe oлово oбладает уникальным разнонаправленным действием пo сравнению с другими соединениями фторa, применяемыми в клинической стоматологии. SnF2 – eдинственное фторсодержащеe средствo, позволяющеe oдновременнo бороться с зубным налетом, гингивитом, кариесом и гиперчувствительностью зубов [172, 190].

Aмериканским комитетом пo пищевым продуктам и медицинским препаратам. Первой зубной пастой, oдобренной Aссоциацией стоматологов США в 1955 годy, былa зубная пастa «Crest Cavity Protection» («Procter & Gamble», США), содержащая фторид oлова. Формулы первыx продуктов, содержащиx SnF2, имели pяд недостатков – появлениe y pяда пациентов вяжущиx ощущений и коричневогo oкрашивания зубов. Этo былo связанo с попыткой yвеличить доступность SnF2 (стабилизировать соединение), так как фтористоe oлово oтличается низкой стабильностью. Вышеуказанныe недостатки oграничивали широкоe применениe фторидa oлова в течение десятков лет. Созданиe новыx технологий, новыx систем, oснованных на безводном гидролизe, содержащиx фторид oлова в качествe ведущегo ингредиентa, позволяет pешить проблемы eго стабильности, а также нарушений вкусовыx oщущений и пигментации зубов, oтмечающихся в процессe использования pанее созданныx продуктов, содержащих SnF2. В связи с этим в последние годы открылись перспективы для широкого внедрения данного соединения в клиническую практику [139, 159, 172].

обеспечивается противокариозным, антибактериальным, гипосенситивным эффектами. Противокариозное действие SnF2 реализуется двумя путями:

воздействуя на эмаль, фторид олова способствует трансформации апатита в более устойчивый к действию кислотного фактора фторапатит, ингибируя тем самым деминерализацию и способствуя реминерализации поврежденных структур. Кроме того, SnF2 обладает способностью снижать активность кариесогенного микроорганизма Streptococcus mutans [190, 202]. Таким образом, комбинация физико-химических и антимикробных эффектов SnF деминерализацию корня зуба, что часто наблюдается при пародонтите вследствие рецессии десны и обнажении корневой части зуба.

В ходе многолетних исследований американскими учеными было установленo, чтo фторид oлова оказывает выраженное бактерицидное Aнтибактериальный эффект фтористыx соединений pеализуется за счет затруднения pегуляции внутриклеточногo oбмена, нарушения мембранногo транспортa и aдгезии микроорганизмов нa поверхности зубов.

использовании средства для полосканий полости рта, содержащего фторид олова, количество микроорганизмов в слюне уменьшается на 99%, хотя фторид натрия с той же концентрацией ионов фторида такого действия не оказывал [173, 184]. Фторид oлова снижает бляшкообразованиe. Доказанo, чтo дажe разовое применениe pаствора фторидa oлова yменьшает yдельный вес бляшки и визуальные показатели бляшкообразования [158, 160, 177].

Однако эти антибактериальные свойства у фтористых соединений выражены в разной степени. Антибактериальная активность зубной пасты, содержащей SnF2, подтверждается результатами экспериментальной оценки зубной пасты [72, 139]. В данном исследовании степень эффективности антимикробного действия пасты, содержащей SnF2, охарактеризовали по ее влиянию на жизнеспособность микроорганизмов при помощи сканирующей лазерной микроскопии. Как показали проведенные исследования, общее количество нежизнеспособного зубного налета после применения зубной пасты, содержащей 0,45% SnF2, составляет 71%. Было проведено сравнительное изучение антибактериального действия зубной пасты, содержащей SnF2, и пасты, содержащей хлоргексидин [162, 165]. С помощью современного метода цифрового анализа зубного налета доказано, что уменьшение площади зубного налета при применении пасты с SnF2 на 25,6% более выражено, чем при использовании пасты с хлоргексидином. На первый взгляд это кажется весьма удивительным. Между тем, известно о снижении или исчезновении антимикробного действия хлоргексидина при его введении в состав зубной пасты, содержащей поверхностно-активное вещество – лаурилсульфат натрия.

Продолжительные клинические исследования по оценке влияния 0,45% раствора фторида олова на редукцию зубного налета, гингивита и кровоточивости десен показали, что шестимесячное применение зубных паст приводит к редукции гингивита от 25,8% до 54%, редукции кровоточивости десен – от 27,4% до 57% (по данным разных экспертов, проводящих эти исследования) [139, 192].

Oбладая широким спектром aнтибактериального действия, SnF помогает снизить численность бактерий полости pта. Появлениe неприятногo запахa изо pта связывают с действием грамотрицательныx aнаэробных бактерий, oбитающих в полости pта, преимущественно на языке. B процессe pасщепления этими бактериями aминокислот пищи oбразуются pазличные летучиe соединения серы. Ингибирование этих бактерий сводит к минимуму способствовать улучшению свежести дыхания [201, 209].

Чувствительность или гиперчувствительность дентина проявляется только при его обнажении, что часто наблюдается при ВЗП. Механизм противоболевого действия SnF2 связан с обтурацией дентинных канальцев, провоцирующих боль при гиперстезии [191]. Доказано, что SnF2 обладает способностью обтурировать открытые дентинные канальцы посредством химической преципитации, что препятствует их раскрытию при кислотном гиперчувствительности зубов достаточно нескольких недель употребления зубной пасты с SnF2. Зубная паста с SnF2 предупреждает обнажение дентинных канальцев в смазанном слое дентина и его размягчение под действием пищевого кислотного фактора. Компания «ОMNII - Оral Pharmaceuticаls» представила нa российский рынок лечебнопрофилактическое средство «PerioМed» - 0,63% раствор фторидa олова, получивший высокую oценку и принятый Американской ассоциацией стоматологов. «PerioMed» – 0,63% раствор фторида олова, предназначенный для приготовления 0,1% раствора, применяемого в качестве ополаскивателя полости рта. В 30 мл средства содержится 7,0 мг фторида и 22 мг олова.

Обладает приятным вкусом и запахом. «PerioMed» не только снижает образование зубной бляшки, но и одновременно положительно влияет на исследованиях с гранулоцитарными.нейтрофилами in vitro, была доказана их повышенная aнтибактериальная активность в присутствии «PerioMed» за счет увеличения количества лизосом в цитоплазме клеток, что усиливает их фагоцитарную активность и дает нам возможность говорить о повышении местного иммунитета. Эффект был достигнут даже при малой концентрации фторида олова – 0,1%. Не имея противопоказаний, «PerioMed» сохраняет свою активность в полости рта.в течение 12 ч, так как способен проникать антибактериального действия. «PerioMed».способен снижать растворимость количества.микроорганизмов – возбудителей кариеса и пародонтальных заболеваний, предотвращать развитие гингивита; кровоточивости десен за счет противовоспалительного и антибактериального действия; снижать гиперчувствительность зубов, так как крупные ионы олова закупоривают дентинные.канальцы и образуют долговременную защиту, нерастворимую и несмываемую слюной.

Таким образом, учитывая особенности этиопатогенетического воздействия фтористого олова на развитие основных стоматологических заболеваний, выраженный клинический эффект, просматриваются широкие перспективы его использования в клинической стоматологии.

1.5. Сорбенты, применяемые в стоматологии. Полисорб, физикохимические и медико-биологические свойства Даже при наличии всех необходимых для эффективного лечения ВЗП лекарственных средств, добиться желаемого результата не всегда возможно.

Это связано с анатомическими и физиологическими особенностями полости рта, способствующими быстрому вымыванию лекарственных средств с одной стороны. С другой стороны, при использовании противомикробных средств, в результате массовой гибели бактерий ПК, происходит высвобождение большого количества липополисахаридов, являющихся основными эндотоксинами, повреждающими ткани пародонта. Это приводит к усилению воспалительной реакции через некоторое время. Даже при активных полосканиях и промываниях ПК различными ирригационными устройствами и растворами, в нем остается достаточное количество живых или погибших микроорганизмов. Если не прибегнуть к хирургическим методам лечения пародонтита (открытый кюретаж или лоскутная операция), то эффект от проведенного лечения бывает слабо выражен, а ремиссия непродолжительна [112]. Для оптимизации консервативных методов лечения ВЗП целесообразно сочетать лекарственные препараты антибактериального действия с сорбентами. В связи с этим интерес представляют препараты пролонгированного действия, где в качестве носителя лекарственного препарата используются сорбенты медицинского назначения [30, 31, 33].

В пародонтологии применяют различные виды сорбции (гемосорбция, энтеросорбция, аппликационная сорбция). При этом используют углеродные кремнийорганические сорбенты и др., а также лекарственные композиции на лекарственными веществами (серебро, антибактериальные препараты, ферменты, димексид и др.). Сорбенты избирательно извлекают из тканей и выводят из организма микробные клетки, продукты распада тканей, токсины, оказывая тем самым противовоспалительное, противоотечное, дезинтоксикационное действие. Даже при местном применении, препятствуя проникновению микроорганизмов, биологически активных веществ, токсинов, продуктов распада тканей в кровь, способствуя элиминации этих дезинтоксикационное действие, повышают функциональную активность Т- и В-лимфоцитов, поддерживают в тканях, окружающих очаг воспаления, стационарный уровень перекисного окисления липидов, способствуют сохранению тканями защитных антиоксидантных свойств. Сорбенты сочетаются с другими лекарственными веществами, хорошо переносятся окружающими тканями, не вызывают аллергических реакций. Возможно применение сорбентов даже у лиц с аллергическими реакциями на другие препараты. Способы применения: энтеросорбенты назначают внутрь в накладывают на десну или вводят в пародонтальные карманы (чаще под защитную повязку из парафина, каппу или на турундах).

Используемые в пародонтологии сорбенты: «Гелевин» - гелевый сорбент, «сшитый» поливиниловый спирт, при взаимодействии с жидкой средой превращается в гель. Вводят в ПК и накладывают на десну на 10 мин (при этом необходима изоляция от слюны, курс лечения - 5-10 сеансов);

активированный углеродоволокнистый материал «Днепр-МН» - вводят в ПК под повязку из парафина на 2-3 часа (курс лечения - 5-10 сеансов);

«Дигиспон»– комбинированный препарат, состоящий из комбутека (стимулирует репаративные процессы), диоксидина (антибактериальный препарат широкого спектра действия), гелевина. Небольшое количество препарата вводят в ПК под повязку из парафина, которую через 2-3 часа удаляют. «Дигиспон» можно не извлекать, т. к. он рассасывается.

Противопоказания и побочные действия для аппликационных сорбентов не установлены [33, 37].

В последнее время широкое применение получил «Полисорб МП» – предъявляемым к энтеросорбентам: не токсичен, не травмирует слизистую оболочку, хорошо эвакуируется из желудочно-кишечного тракта, имеет хорошие сорбционные свойства и не вызывает дисбактериоза. «Полисорб МП» имеет хорошие органолептические свойства. Округлые частицы полисорба имеют размеры 5-20нм, удельная сорбционная емкость 300м2/г (активированный уголь 1,5-2м2/г, «Полифепан» 10-15м2/г, «Смекта»

100м2/г). При этом поверхность кишечника взрослого человека, обычно не превышает 200м2. Внешне полисорб представляет собой белый летучий порошок с голубоватым оттенком. Порошок полисорба гидрофилен, обладает высокой осмотической активностью, имеет хорошие протеонектические свойства, т.е. легко связывается с белками. Бакагглютинирующая способность полисорба составляет 10 млрд. микр. тел/грамм. Склеивая между собой микробные тела и образуя из них большие комплексы, полисорб блокирует их жизнедеятельность и проявляет себя как препарат, обладающий бактериостатическими свойствами.

Являясь неселективным энтеросорбентом, в просвете желудочнокишечного тракта полисорб легко связывает и выводит из организма не только токсины, но и биологически-активные вещества, антигены, в том числе аллергены, избыток нормальных метаболитов (билирубин, креатинин, аммиак, холестерин и липиды) и другие агенты, играющие определенную роль в развитии процессов эндогенной интоксикации [37]. Полисорб легко и полно связывает и выводит из организма попадающие в него извне яды, в том числе этиловый алкоголь и лекарства. Описаны случаи успешного применения полисорба при ботулизме.

Интегральным результатом действия полисорба является не только очищение организма от болезнетворных и токсических агентов, но и функциональная разгрузка органов и систем, ответственных за детоксикацию и поддержание гомеостаза, в том числе и иммунного статуса, а также опосредованная стимуляция их работоспособности. Полисорб не оказывает отрицательного влияния на процессы полостного пищеварения, а также на белковый обмен и на азотистый баланс. При местном, в виде аппликаций, применении полисорб оказывает кровоостанавливающее, ранозаживляющее и дезинфицирующее действие [126, 127]. Применяют его в своей практике реаниматологи, наркологи, хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи и врачи других специальностей [104, 118, 125]. Таким образом, можно утверждать, что энтеросорбент нового поколения «Полисорб МП» обладает свойствами, позволяющими рекомендовать его применение во многих отраслях медицины.

На основании вышеизложенного представляется перспективным изучение эффективности лечебного действия препаратов фторида олова, иммобилизованных на полисорбе, в комплексном лечении ВЗП.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы клинико-лабораторного исследования Под наблюдением находились 279 больных в возрасте от 16 до 49 лет.

Данные о распределении больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Характеристика больных в зависимости от возраста и пола Возрастн Как следует из данных таблицы 1, число обследованных в различных одинаковым, средний возраст – 31±11,28, что позволило в дальнейшем при интерпретации результатов исследования возраст и пол больных не учитывать.

Критериями отбора пациентов являлись: добровольное согласие на лечение и участие в исследовании, отсутствие выраженной соматической предписаний, возраст от 16 до 49 лет (таблица 2).

Критерии отбора пациентов для участия в исследовании Добровольное согласие на лечение и Аллергическая реакция на какойучастие в исследовании. либо из компонентов используемых Отсутствие общесоматической препаратов.

Возраст от 16 до 49 лет. Беременность и кормление грудью.

При диагностике заболеваний пародонта использовали классификацию, принятую XVI Пленумом Всесоюзного общества стоматологов (ноябрь, 1983), на заседании Президиума секции пародонтологии Стоматологической ассоциации России (2001) на основе МКБ-10 (ВОЗ, 1997) с использованием рентгенологических критериев оценки тяжести заболевания по Н.А.Рабухиной, А.П.Аржанцеву (2003).

Клиническая характеристика обследованных представлена в таблице 3.

Под наблюдением находились больные хроническим генерализованным катаральным гингивитом (ХГКГ) в стадии обострения (81 человек) и хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) в стадии обострения (198 человек). Основанием такого отбора больных послужила высокая частота обнаружения у взрослых хронического генерализованного катарального гингивита (ХГКГ), который, как правило, при отсутствии лечения и несоблюдения гигиены полости рта переходит в хроническую генерализованную форму пародонтита.

У всех больных с гингивитом и пародонтитом диагностировано генерализованное распространение процесса. У больных с гингивитом отмечалась средняя степень тяжести воспаления десны у всех групп зубов при длительности процесса более месяца, то есть наблюдался хронический генерализованный катаральный гингивит. У больных пародонтитом также выявлено хроническое течение с поражением пародонта легкой и средней степени тяжести у всех групп зубов. Легкая степень тяжести пародонтита отмечалась у 34,4%, средняя степень тяжести заболевания - у 36,6% исследуемых больных.

Распределение больных гингивитом и пародонтитом Возрастные обследо- генерализованным группы в ванных гингивитом годах Гингивит наблюдали у больных с давностью заболевания до года, а пародонтит имел продолжительность от 2-х до 10-ти и более лет.

2.1.2 Распределение больных в зависимости от применяемых В зависимости от применяемого способа лечения все больные хроническим генерализованным катаральным гингивитом в стадии обострения и хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения были разделены на четыре группы (таблица 4).

Распределение больных в зависимости от применяемых иммобилизов В первой группе – лечение проводилось с использованием сока каланхоэ (64 человека), во второй – 0,63 раствора фторида олова ( человек), в третьей – 3% взвеси полисорба (69 человек), в четвертой – 0,62% иммобилизованного фторида олова (79 человек). Четвертая группа нами была принята за основную, с показателями которой сопоставляли аналогичные данные четырех групп сравнения.

2.2. Методы клинико-лабораторного обследования и лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта 2.2.1. Клинические методы обследования и индексная оценка состояния При обследовании больных с воспалительными заболеваниями пародонта применяли общепринятые клинические методы исследования:

изучение анамнеза, определение общего статуса больного, исследование тканей пародонта. При опросе больного выясняли жалобы, давность заболевания, какое проводилось лечение, его характер и результаты.

Анамнез включал сведения о перенесенных и настоящих заболеваниях, о наследственном факторе, вредных привычках и профессиональных вредностях. При осмотре полости рта обследовались зубы, их подвижность, обнажение шеек и корней, зубные отложения, вид прикуса, аномалии положения зубов. Отмечали наличие местных раздражающих факторов тканей пародонта: кариозные полости, неполноценные пломбы, нерационально изготовленные протезы, аномалии прикуса и дефекты зубных рядов. Особое внимание обращали на образование и интенсивность отложений зубного налета, зубного камня, наличие скученности зубов. При осмотре слизистой оболочки десен определяли цвет (гиперемия, синюшность), форму десневого края, плотность десневых сосочков, глубину пародонтальных карманов; выявляли наличие отечности, кровоточивости, десквамации, изъязвлений.

Все вышеизложенные данные обследования больных регистрировались в истории болезни и специальной карте больного с патологией пародонта.

Для выявления характера и распространенности воспалительного процесса в пародонте, а также для определения эффективности проводимого лечения использовали специальные методы исследования: индексную оценку и функциональные пробы, отражающие состояние тканей пародонта, рентгенологический метод для определения уровня деструктивных изменений в кости альвеолярных отростков, лазерную допплеровскую флоуметрию для определения состояния микроциркуляции в тканях пародонта. В работе использовались пародонтальные индексы, которые позволяют дать количественную характеристику клиническим проявлениям воспаления пародонта.

Состояние пародонта изучали на основании динамики следующих индексов: гигиенического по Ю.А.Федорову - В.В.Володкиной (1964, 1971), Рамфьерда (Ramfiord, 1959), папиллярно-маргинально-альвеолярного РМА (Massler, Shour,1949; Parma,1960), индекса кровоточивости сосочков (Muhlemann, Saxer, 1975). Индекс гигиены полости рта (ИГ), а также его изменения оценивали по методике Ю.А.Федорова и В.В.Володкиной.

Раствором Шиллера-Писарева (1г кристаллического йода, 2г йодида калия, 40мл дистиллированной воды) смазывали вестибулярные поверхности 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов. Оценка окраски налета количественно по пятибалльной системе и качественно по трехбалльнoй системе производилась следующим образом. При количественной оценке: 5 баллов – окрашивание всей поверхности коронки, 4 балла – окрашивание поверхности коронки, балла – окрашивание поверхности коронки, 2 балла – окрашивание поверхности коронки, 1 балл – отсутствие окрашивания. Количественный гигиенический индекс рассчитывался по формуле: Кср. = Кn/n, где Кср – количественный гигиенический индекс, Кn – сумма значений индекса у всех зубов, n – число зубов.

Затем определяли гигиеническое состояние полости рта: 1,1-1,4 балла – хороший уход (оптимальный); 1,5-1,8 балла – удовлетворительный; 1,9-2, балла – неудовлетворительный; 2,6-3,8 балла – плохой; 3,9-5,0 – очень плохой. При качественной оценке интенсивности налета: 3 балла интенсивное окрашивание поверхности зуба, 2 балла - слабое окрашивание поверхности зуба, 1 балл – отсутствие окрашивания. Расчет производился по формуле: Sср. = Sn/n, где Sср. – качественный гигиенический индекс; Sn – сумма значений индекса у всех зубов; n – число зубов. При хорошем гигиеническом состоянии индекс гигиены не должен превышать 1,1-1, баллов, если он больше этих значений, это свидетельствует о плохом гигиеническом состоянии полости рта.

При определении индекса Рамфьерда (ИР) исследовали пародонт в области 16, 21, 24, 36, 41, 44 зубов на щечной и язычной поверхностях.

Легкую степень воспаления десны с какой-либо одной поверхности расценивали как 1, воспаление средней степени тяжести – 2, гингивит с гиперемией, кровоточивостью, изъязвлением – 3. При этом пародонтального кармана и ретракции десны еще не наблюдалось. Дополнительно с помощью градуированного зонда изучали глубину кармана со всех сторон 6 зубов.

Карман глубиной 3 мм оценивали в 4 балла, 3 - 6 мм – в 5 баллов, свыше мм – в 6 баллов. Глубину кармана определяли непрямым методом, то есть измеряли расстояние от эмалево-цементной границы до десневого края и от края десны до дна кармана. При рецессии десны оба расстояния складывали, при гипертрофии - от глубины кармана (расстояние от края десны до дна борозды) вычитали расстояние от края десны до эмалево-цементной границы. Таким образом определяли истинную глубину кармана, поскольку этот показатель зависит от состояния кости альвеолярного участка челюсти.

Этот показатель устойчив, может дать полное представление о степени резорбции кости, так как три первые оценки указывают на степень воспаления свободной и прикрепленной десны, а три последующие свидетельствуют о степени дистрофически-воспалительного процесса в тканях пародонта. Индекс определяли суммой баллов, деленной на количество обследованных зубов, по средней оценке обследованных зубов.

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) использовали для оценки выраженности гингивита. Индекс РМА определяли в модификации Parma (1960). При этом воспаление сосочка (Р) оценивали как 1, воспаление края десны (M) – 2, воспаление альвеолярной десны (А) – 3.

Индекс РМА вычисляли следующим образом: РМА = /3n100%, где – сумма показателей каждого зуба, n - количество зубов.

Сумма получалась при сложении всех наивысших оценок состояния пародонта у каждого имеющегося зуба. Полученный индекс РМА оценивали следующим образом: до 30% - легкая степень тяжести гингивита, от 31% до 60% - средняя степень тяжести, более 61% – тяжелая степень воспаления.

Индекс кровоточивости PBI (papilla bleeding index) Муллемана – Саксера (1975) позволяет определить степень тяжести воспаления пародонта по наличию и выраженности кровоточивости десневых сосочков и десневой борозды. Пародонтальным зондом проводят вертикальное зондирование десневой борозды в межзубных промежутках зубов в квадрантах I и III с вестибулярной стороны, в квадрантах II и IV - с оральной стороны.

Система бальных оценок: 0 баллов – кровоточивость при зондировании отсутствует; 1 балл - единичное точечное кровотечение; 2 балла - линейноточечное кровотечение по краю вершины сосочка;3 балла - межзубный пр омежуток в большей или меньшей степени заполняется кровью (в виде треугольника); 4 балла - профузное кровотечение, возникающее немедленно после зондирования в межзубном промежутке. Значение индекса рассчитывается как частное от деления суммы показателей на количество обследованных зубов. Критерии оценки: 0,1-1,0 - легкое воспаление; 1,1-2 среднее воспаление; 2,1-3 - тяжелая степень воспаления.

Оценку изменения воспаления десны в динамике (до лечения и после лечения) устанавливали с помощью пробы Шиллера-Писарева, позволяющей выявлять гликоген в эпителии слизистой оболочки десны, накапливающийся при ее воспалении. В зависимости от интенсивности воспаления окраска десен при смазывании жидкостью Шиллера-Писарева менялась от светлокоричневого до темно-бурого цвета. Оценку пробы отмечали как отрицательную, слабоположительную, положительную и резко положительную. Положительная и резко положительная пробы свидетельствовали о выраженном воспалении тканей десны и необходимости проведения соответсвующей терапии. Для выявления изъязвлений внутри пародонтального кармана применяли формалиновую пробу Парма. Для ее проведения использовали следующий состав: 40% раствор формалина 5 мл, глицерина 20 мл, дистиллированной воды до 100 мл. Раствор вводили в карман на турунде. При наличии изъязвлений возникала кратковременная сильная боль. Оценку пробы отмечали как болезненную и безболезненную.

Проба помогала обосновать метод лечения кармана.

Для определения гноя в пародонтальных карманах применяли пробу Кетчке. При проведении данной пробы использовали следующий раствор:

бензидина 0,5 г, полиэтиленгликоля 10 г, уксусной кислоты (1:1000) 15 мл. каплю этого раствора смешивали с 1 каплей 3% перекиси водорода и вводили в ПК на турунде, происходило окрашивание турунды в цвет от зеленого до голубого в зависимости от количества гноя в кармане. Оценку пробы отмечали как не дающую окрашивание турунды и дающую окрашивание в зеленый, голубовато-зеленый, голубой цвет.

С целью обнаружения ПК и определения их размеров проводили осторожное тщательное зондирование десневой борозды. Глубину кармана измеряли вдоль вертикальной оси зуба со щечной, язычной и контактных поверхностей пародонтальным градуированным зондом. Всего проводили измерений (по три с язычной и вестибулярной поверхностей). При этом учитывали только данные измерений в самом глубоком участке. Глубину кармана измеряли с целью диагностики и для обоснованного выбора метода лечения.

Подвижность зубов определяли при помощи стоматологического пинцета. По А.И.Евдокимову (1966) различали три степени подвижности.

При первой степени зуб смещается в передне-заднем направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба, при второй степени – более чем на мм в переднее-заднем направлении, либо появляется подвижность в медиодистальном направлении; при третьей степени – присоединяется подвижность зуба и в вертикальном направлении.

2.2.2. Рентгенологические и функциональные методы исследования Рентгенологическое исследование – важнейший метод диагностики патологии тканей пародонта, позволяет говорить о степени деструктивных изменений в альвеолярной кости, его характере, а также для подтверждения диагноза. Оно является обязательным элементом клинического исследования пациентов на всех этапах лечения заболеваний пародонта и при динамическом наблюдении за результатами.

Для диагностики заболеваний пародонта наиболее часто используются ортопантомография, прицельная и панорамная рентгенография. Для изучения степени резорбтивных изменений в альвеолярной кости и для подтверждения диагноза мы проводили рентгенографическое исследование тканей пародонта в области нижних резцов и верхних моляров в стандартных проекциях и ортопантомографию. Кроме того, при изучении рентгенограмм анализировали ряд параметров: состояние периодонтальной щели, состояние кортикальной пластинки и фуркаций, наличие резорбции межзубных перегородок, нависающих краев пломб, положение краев искусственных коронок, структуру костной ткани челюстей, анатомические особенности зубных рядов.

изменений микроциркуляторного русла пародонта в ходе исследования нами была использована лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии расширило возможности функциональной диагностики при решении задач, стоящих перед нами.

Данный метод позволял оценить состояние микроциркуляции исследуемой области, уточнить динамику патологического процесса в пародонте, провести контроль эффективности лечебных мероприятий. При анализе ЛДФ-грамм проводилась тщательная клиническая интерпретация показателей допплеровской флоуметрии с учетом клиникорентгенологических данных. ЛДФ осуществлялась с помощью лазерногo aнализатора капиллярногo кровотокa ЛАКК-02 производствa НПП «Лазмa»

(pегистрационный номер лицензии, выданной Министерством здравоохранения PФ, 30 03/280 от 30.06.1996) (рис. 1).

Рис. 1. Лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-02.

Зондированиe тканей oсуществлялось с помощью инфракрасногo лазерa с интегральной информацией o кровотокe в 1,5-2,0 мм3 ткани.

Компьютерная oбработка допплерограмм производилась с помощью программы, предусматривающей вычислениe параметров микроциркуляции (рис. 2). Состояниe кровотокa oценивали пo показателю микроциркуляции М, измеряемого в перфузионныx eдиницах. Oпределяли среднеквадратичноe oтклонение (статистически значимые колебания скорости эритроцитов), измеряемоe в перфузионныx eдиницах (перф.ед.). Pассчитывали коэффициент вариации KV, xарактеризующий вазомоторную aктивность микрососудов: KV = /M100%.

Помимo pасчета статистическиx xарактеристик потока эритроцитов в тканях, прибоp JIAKK-02 дает возможность с помощью специальной программы, oснованной на использовании математическогo aппарата Фурьепреобразования, aнализировать pитмические изменения этого потокa. B pезультате спектрального pазложения ЛДФ-граммы на гармонические составляющиe колебаний тканевого кровотокa появляется возможность дифференцирования pазличных ритмическиx составляющих флаксмоций, что важнo для диагностики нарушений модуляции кровотокa. Каждая ритмическая компонента при спектральном анализе ЛДФ-граммы характеризуется двумя параметрами: частотой - F и амплитудой - А.

Рис. 2. Компьютерная обработка допплерограмм.

Представленные в амплитудно-частотном спектре ЛДФ-граммы колебания укладываются в диапазоне частот от 0,05 до 2 Hz. Наиболее значимыми в диагностическом плане являются: медленные (низкочастотные) волны флаксмоций, связанные с работой вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене резистивных сосудов) и относящиеся к механизму активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции со стороны путей притока крови; быстрые (высокочастотные) волны колебаний, обусловленные распространением в микрососуды со стороны путей оттока крови волн перепадов давления в венозной части кровеносного русла, они преимущественно связаны с дыхательными экскурсиями грудной клетки;

пульсовые флаксмоции, которые обусловлены изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми перепадами систолического и диастолического давления. В системе кровообращения микроциркуляторное русло является связующим звеном между артериальными и венозными сосудами. В силу этого, ритмы флуктуаций потока эритроцитов в системе микроциркуляции подвержены влияниям как со стороны путей притока — артериальные или активные модуляции флуктуаций тканевого кровотока, так и со стороны путей оттока - пассивные модуляции флуктуаций. Важное значение в диагностике расстройств микроциркуляции имеет анализ соотношения механизмов активной и пассивной модуляции тканевого кровотока. Как показывает практика, для их характеристики удобнее использовать не абсолютные значения амплитуд тех или иных ритмических составляющих флаксмоций, а их нормированные величины, имеющие определенную патофизиологическую интерпретацию.

Такой подход позволяет перейти к безразмерным величинам и представить расчетные данные в процентах.

Активный механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции обусловлен, в основном, двумя факторами: миогенной активностью прекапиллярных вазомоторов (вазомоции), определяемой как ALF/, где ALF — максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 1,2- колеб./мин (0,05 - 0,2Hz), — средне-квадратическое отклонение колебаний кровотока; нейрогенной активностью прекапиллярных микрососудов или собственно сосудистым тонусом определяемой как /ALF.

микроциркуляции включает два других фактора: флуктуации кровотока, синхронизированные с кардиоритмом, которые определяются соотношением ACF/, где ACF - максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 50-90 колеб./мин (0,8-1,5 Hz) - пульсовой ритм флуктуаций; флуктуации кровотока, синхронизированные с дыхательным ритмом, которые определяются соотношением - AHF/, где AHF - максимальная амплитуда высокочастотных колебаний кровотока в диапазоне 12-24 колеб./мин (0,2-0, Hz) - высокочастотный ритм флуктуаций. Интегральную характеристику соотношения механизмов активной и пассивной модуляции кровотока определяет индекс флаксмоций - ИФМ = ALF/AHF+ACF, который во многом характеризует эффективность регуляции модуляций кровотока в системе микроциркуляции. Доставка лазерного излучения к исследуемой поверхности и отраженного излучения к прибору осуществлялась кварцевым световодным зондом диаметром 3 мм.

стоматологическом кресле, в положении сидя. Строго соблюдались необходимые факторы обследования: отсутствие какого-либо воздействия на твердые ткани зубов, слизистую оболочку рта и десны (чистка зубов, прием психоэмоциональной нагрузки не менее чем за 1 час до обследования, проведение исследования в утренние часы (рис. 3).

Рис. 3. Использование ЛАКК-02 в процессе работы.

Перед регистрацией записи лазерной допплеровской флоуметрии измеряли артериальное давление, которое может изменять достоверность полученных данных. Обследование проводили в помещении с равномерным неярким освещением при температуре 20-25С. Для возможно более полной характеристики микроциркуляции в тканях пародонта регистрация ЛДФграммы проводилась в 6 участках: в области фронтальных участков и жевательных зубов верхней и нижней челюстей. Датчик прибора устанавливали на границе прикрепленной десны и переходной складки, обеспечивая контакт дистальной части зонда с поверхностью десны. Контакт не был чрезмерным. Регистрацию показателей в каждом участке десны осуществляли в течение 60 секунд с оптимальным для измерения усилием Полученный результат отображался на экране монитора и фиксировался в карте обследования пациента. Результаты ЛДФ оценивали относительно установленной нормы. С этой целью была обследована группа добровольцев, состоящая из 20 практически здоровых людей и без клиникорентгенологических проявлений гингивита и пародонтита. Методом ЛДФ всего было выполнено 1019 исследований.

2.2.3. Методика применения иммобилизованного фторида олова в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта В исследовании нами использована схема комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта, включающая три этапа. Первый подготовительный этап – лечение зубов (восстановление анатомической формы и функции), тщательное удаление зубного налета, над- и поддесневого зубного камня со всех поверхностей зубов с последующим их избирательного пришлифовывания зубов; обучение больных правильной гигиене полости рта и контроль за качеством чистки зубов с помощью красителей. Второй этап – лекарственная терапия гингивита и пародонтита с использованием препаратов местно, обладающих противовоспалительными, антисептическими и другими свойствами. Третий этап – диспансеризация больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Иммобилизованный фторид олова применялся на втором этапе комплексной терапии гингивитов и пародонтитов. Иммобилизация осуществлялась путем добавления к 5 мл 0,63% раствора фторида олова 150 мг порошка полисорба. С помощью стоматологического шпателя производилось их тщательное перемешивание до полного растворения порошка полисорба. Полученный 0,62% раствор иммобилизованного фторида олова (ИФО) использовали при гингивите в виде аппликаций на десну на 20 минут. Курс лечения составлял 3- процедуры. При лечении пародонтитов ИФО вводился в ПК на турундах с одновременным наложением аппликаций на десну на 20 минут. Курс лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести составлял 4-5 процедур, пародонтита средней степени тяжести – 6- процедур. В группах сравнения, где лечение ВЗП проводилось другими изучаемыми нами лекарственными средствами, схема и методики были аналогичными проводимым с использованием иммобилизованного фторида олова. Эффективность проведенной терапии обследуемых групп больных определяли через 1, 6 и 12 месяцев, с использованием всех методов обследования, проводимых в данном исследовании.

2.2.4. Микробиологические исследования Микробиологические исследования проводились с целью: 1) изучения количественного микробного состава пародонтальных карманов, вызывающего и поддерживающего воспалительный процесс в тканях пародонта при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести; 2) определения чувствительности микроорганизмов ПК к соку каланхоэ, 0,63% фториду олова, 3% взвеси полисорба, 0,62% иммобилизованному на полисорбе фторида олова.

Для количественного определения содержимого пародонтальных карманов до и после лечения при проведении микробиологических исследований был осуществлен забор 150 биоптатов у больных ХГПСТ. Для определения чувствительности смешанной микрофлоры пародонтальных карманов к соку каланхоэ было произведено 12 заборов биоптатов, к 0,63% раствору фторида олова – 15, к 3% взвеси полисорба – 15, к 0,62% иммобилизованному фториду олова - 33. Биоптаты у больных ХГПСТ забирались два раза: до лечения и через 24 часа после однократного местного применения исследуемых лекарственных средств.

Забор материала осуществлялся утром натощак, до процедуры чистки зубов. Перед взятием материала для микробиологического исследования больному рекомендовали прополоскать рот кипяченой водой. Поверхность десен и зубов обрабатывали слабым раствором перманганата калия, изолировали и высушивали десну стерильными ватными тампонами. Место взятия пробы (в области зубов с наиболее выраженными признаками воспаления тканей пародонта) обрабатывали стерильными ватными тампонами, стерильными кюретами удаляли наддесневые зубные отложения.

пародонтальный карман на всю глубину и оставляли на 10 секунд. Затем осторожно извлекали штифт, не допуская его контакта со слюной, гноем или слизистой оболочкой полости рта. Взятый для исследования материал суспендировали в 1 мл стерильного физиологического раствора и в течение двух часов доставляли в лабораторию для дальнейших исследований. К клиническому образцу прилагали сопроводительный документ, содержащий основные сведения, необходимые для проведения микробиологического исследования: характер материала, диагноз, предшествующая антимикробная терапия, дата и время взятия материала.

Количественное определение бактериальной обсемененности ПК определяли методом Коха, который заключается в следующем. Расплавляли в кипящей воде в нескольких пробирках по 9 мл тиогликолевого агара, затем охлаждали его до 40 – 45°С. Стерильной пипеткой набирали 1 мл исследуемого материала, вносили его в первую пробирку с кровяным агаром и перемешивали, получали разведение Далее последовательно переносили по 1 мл из пробирки в пробирку, получая таким образом тиогликолевый агар в стерильные чашки Петри, распределив его равномерно по дну. Все опытные образцы выдерживали в аэробных условиях - в термостате, а также в анаэробных условиях - в анаэростате (BBL GasPak фирмы Becton Dickinson (США) с газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода и 10% углекислого газа) условиях при t 37°С, в течении часов (аэробные микроорганизмы) и 48 часов (анаэробные микроорганизмы).

Количественный учет выросших колоний осуществляли при помощи специальных камер, разделенных на квадраты по 1 см2. Подсчитывали число колоний в 10 больших квадратах, затем среднее число колоний на всей площади чашки Петри по формуле: x = nr, где n – среднее число колоний на 1 см2, - 3.14, r - 5 (обычный размер чашки).

Колонии подсчитывали через увеличительное стекло с помощью ручного счетчика колоний (aCOLyte – модель Click"n-Count.) Количество клеток в 1 мл исследуемого субстрата вычисляли по формуле: M=a10n/V, где М – количество клеток в 1 мл; а – среднее число колоний, выросших после посева из данного разведения; V – объем суспензии, взятый для посева, мл; 10n – коэффициент разведения.

Определение чувствительности микроорганизмов к различным лекарственным препаратам осуществляли методом бумажных дисков.

Использовали для исследования следующие препараты: сок каланхоэ, 0,63% раствор фторида олова, 3% взвесь полисорба, 0,62% иммобилизованный фторид олова. Исследуемый материал из ПК до лечения засевали сплошным «газоном» на поверхность тиоглеколевого агара в чашках Петри. Затем стерильным пинцетом выкладывали на агар бумажные диски, пропитанные ранее указанными препаратами и пронумерованными цифрами. Засеянные чашки выдерживали в термостате 24 часа, в анаэростате 48 часов. Результаты определяли в каждой чашке измерением зоны задержки роста микробных культур в мм. Диаметр задержки роста в чашках с аэробной и анаэробной флорой суммировался и делился на 2. Зона задержки роста диаметром 10 мм являлась показателем малой чувствительности микроорганизмов к данному препарату. При диаметре зоны 11 – 25 мм микробы обладали средней чувствительностью, а зона более 25 мм указывала на высокую чувствительность к лекарственному веществу.

2.2.5 Методы статистической обработки полученных данных Все полученные данные при экспериментальных и клинических исследованиях были статистически обработаны с помощью с помощью пакета программ «STATISTICA 6,0» («StatSoft», USA) и «Excel» («Microsoft Office 2010», USA). Данные, полученные в исследовании, имеют нормальное распределение. Проверка соответствия распределения данных нормальному была проведена графическим методом (построение гистограмм) и по асимметрии и эксцессу. Вычисляли среднее арифметическое значение (М), среднее квадратическое отклонение () и ошибку средней арифметической величины (m). Для выявления межгрупповых и внутригрупповых различий использовали t-критерий Стьюдента (при сравнении изменений между двумя