«СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ ...»

ФГБУ «УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР»

УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РФ

На правах рукописи

ВОРОНЦОВА

Надежда Александровна

СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ

СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ

14. 01. 13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГАЖОНОВА Вероника Евгеньевна Москва –

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ _ ГЛАВА 1. Современные методы ультразвуковой диагностики неотложных состояний в гинекологии (обзор литературы) Структура острых гинекологических заболеваний 1.1. Лучевые методы исследования в ургентной гинекологии 1.2. Возможности эхографии в дифференциальной диагностике 1.3.

неотложных гинекологических состояний _ Современные ультразвуковые методы в диагностике острой 1.3.1.

гинекологической патологии Возможности компрессионной соноэластографии в 1.3.2.

гинекологии _ ГЛАВА 2. Клинические наблюдения и методы обследования пациентов с острыми гинекологическими заболеваниями и экстрагенитальной патологией, симулирующей ургентные заболевания органов репродуктивной системы у женщин (материал и методы исследования)_ Характеристика клинических наблюдений _ 2.1. Методы исследования 2.2. Статистическая обработка материала_ 2.3. ГЛАВА 3. Результаты комплексного ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии в дифференциальной диагностике ургентных гинекологических заболеваний _ Результаты применения компрессионной соноэластографии в 3.1.

ультразвуковом диагностическом комплексе у пациентов с острыми гинекологическими заболеваниями _ Результаты применения компрессионной соноэластографии в 3.2.

оценке органов репродуктивной системы у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями, симулирующими острую гинекологическую патологию ГЛАВА 4. Роль комплексного ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии в диагностическом алгоритме при ургентных состояниях в гинекологии _ ЗАКЛЮЧЕНИЕ _ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБ внематочная беременность ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза ВМК внутриматочный контрацептив КАМ – метод комбинированный автокорреляционный метод КД коэффициент деформации КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография ОПТ отрицательный предсказательный тест ППТ положительный предсказательный тест ПЭТ позитронно-эмиссионная томография СЭГ соноэластография ТВУЗИ трансвагинальное ультразвуковое исследование УЗА ультразвуковая ангиография УЗИ ультразвуковое исследование УЗД ультразвуковая диагностика ХГЧ хорионический гонадотропин человеческий ЦДК цветовое допплеровское картирование ЭБ эктопическая беременность ЭК энергетическое картирование

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы отмечается тенденция к увеличению количества случаев экстренных госпитализаций пациенток с заболеваниями органов репродуктивной системы. Принимая во внимание тот факт, что основной причиной смертности при ургентных (неотложных) гинекологических заболеваниях является кровопотеря, а также несвоевременная диагностика и неадекватное лечение острых, особенно, гнойных заболеваний внутренних половых органов и их осложнений, раннее выявление обозначенных патологий является одной из приоритетных задач современной медицины [13, 17, 65, 99].

гинекологическими заболеваниями, в экстренной помощи, нуждаются больные с синдромом «острого живота», причинами развития которого могут быть внутрибрюшные кровотечения, острые воспалительные заболевания органов малого таза и их осложнения, а также нарушения кровоснабжения опухолей матки и придатков матки. Среди причин развития синдрома «острого живота» у пациенток гинекологического стационара лидирующие позиции занимает эктопическая беременность, которая является основной причиной смерти женщин в I триместре беременности. Относительный риск летального исхода при этой патологии примерно в 10 раз выше, чем при родах, и в 50 раз выше, чем при искусственном аборте [47, 48, 88, 89, 96, 123]. По данным статистических исследований внематочными оказываются 1,4-1,6 % всех беременностей [47,75,105]. В последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа женщин с внематочной беременностью, вероятнее всего, связанная, с ростом случаев воспалительных заболеваний половых органов, внутреннего эндометриоза, сопровождающихся развитием спаечного процесса в малом тазу; распространением методик экстракорпорального оплодотворения.

На втором месте по количеству экстренных госпитализаций стоят воспалительные заболевания женских половых органов. В то же время, воспалительные заболевания органов малого таза занимают первое место среди всех гинекологических заболеваний и составляют, в зависимости от возрастной группы пациенток, от 24% до 85,7% (Ререкин И.А., 2007). Вместе с тем, у 40% пациенток, перенесших острые воспалительные заболевания придатков матки, формируется бесплодие (Romosan G., Bjartling C., Skoog L., Valentin L., 2013).

Так же, одно из ведущих мест, в структуре ургентных гинекологических заболеваний занимают маточные кровотечения, обусловленные миомой и эндометритом матки, структурной патологией эндометрия и дисфункцией яичников [3, 21,26, 57, 78, 101, 108].

Первым этапом диагностического поиска у пациенток с ургентными гинекологическими заболеваниями, по-прежнему, является гинекологическое ректовагинальное исследование, позволяющее заподозрить или исключить наличие дополнительных образований репродуктивных органов, выявить изменения в структуре матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки и оценить консистенцию органов и образований, а также их смещаемость. В то же время, о малые размеры и внутриорганное расположение некоторых образований затрудняет выявление патологии путем пальпации. Следующий этап обследования включает проведение трансвагинального ультразвукового исследования. Ультразвуковая диагностика в гинекологи зарекомендовала себя как метод первичной и уточняющей диагностики. Благодаря высокой информативности, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, возможности многократного повторения, ультразвуковое исследование получило широкое распространение, как наиболее экономичный, простой и, в то же время, достоверный метод визуализации органов малого таза, в том числе и при неотложных состояниях, требующих принятия незамедлительных врачебных действий [16]. Вместе с тем существует ряд сложностей, например в диагностике эктопической беременности, определении содержимого кистозных образований яичников, маточных труб, позадиматочного пространства. В связи с этим, особую актуальность представляет оптимизация диагностических мероприятий при оценке неотложного состояния больных, направленных на внедрение современных неинвазивных методик исследования, позволяющих произвести адекватную оценку состояния и определить тактику ведения каждой конкретной пациентки. Сегодня, в повседневной клинической практике разработан и успешно применяется целый арсенал новых методик ультразвуковой диагностики, направленных на улучшение качества и информативности изображения таких как применение нативной тканевой гармоники, цветового допплеровского картирования, энергетического картирования. Одной из последних разработок ведущих производителей ультразвукового оборудования является методика соноэластографии, позволяющая произвести оценку эластичности тканей в режиме реального времени [107,125,133,134]. В настоящее время различают принципиально разные методики «ультразвуковой пальпации» компрессионная эластография и эластография «сдвиговой волны». В основу метода эластографии «сдвиговой волны» положен принцип генерации сдвиговой волны с последующей оценкой скорости распространения последней в тканях. Чем выше скорость распространения волны, тем выше коэффициент упругости ткани, измеряемый в кПа (количественная оценка метода) (Постнова Н.А., Васильев А.Ю., Зыкин Б.И., М., 2011). В основу метода статической или компрессионной эластографии положен принцип оценки деформации ткани органа, которая достигается путем воздействия ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии датчиком. Более жесткие участки, соответствующие по плотностным характеристикам злокачественному процессу, выделяются определенным цветом (качественная оценка метода), отличным от окружающей ткани [19, 20, 37, 86, 87]. В настоящее время обе методики соноэластографии успешно применяются в диагностике патологических изменений различных органов и систем, что находит отражение в публикациях, посвященные возможностям соноэластографии в выявлении рака предстательной, щитовидной и молочных желез, а так же органов репродуктивной системы у женщин [15,19, 20, 37, 86, 87,125,133,134].

Вопросам ультразвуковой диагностики с применением той или иной методики эластографии острых гинекологических заболеваний посвящено ограниченное количество работ, основанных на результатах оценки возможностей компрессионной эластографии [15, 19, 86, 87]. В то же время, на значительном количестве клинического материала изучение возможностей комплексного ультразвукового исследования с применением метода компрессионной эластографии в дифференциальной диагностике ургентных гинекологических заболеваний не проводилось [19, 86].

Учитывая важность проблемы своевременной дифференциальной диагностики неотложных состояний в гинекологии, а особенно преобладающего количества заболеваний с латентным течением [Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии под ред. акад. РАМН В.Н.Серова, 2е изд.

«Гэотар-Медиа», М., 2011г.-256с.], изучение и внедрение новых неинвазивных методов визуализации, в том числе и ультразвукового исследования, такого как компрессионная соноэластография, безусловно, является актуальной задачей.

Определение возможностей комплексного ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии в дифференциальной диагностике острых заболеваний органов репродуктивной системы у женщин и экстрагенитальной патологии, симулирующей ургентные гинекологические заболевания.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности компрессионной соноэластографии как этапа комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике неотложных состояний в гинекологии.

2. Изучить качественные показатели компрессионной соноэластографии у пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями 3. Оценить информативность и воспроизводимость комплексного ультразвукового исследования с соноэластографией в диагностике ургентных заболеваний репродуктивной системы женщин.

4. Разработать алгоритм ультразвукового исследования с применением компрессионной эластографии у пациенток с подозрением на внематочную беременность.

На основании полученных результатов планируется:

соноэластографии у пациенток с острыми заболеваниями органов репродуктивной системы, проанализировать информативность и разработать рекомендации по уменьшению ошибок, неточностей в систематизировать показания к исследованиям у пациенток с Внедрение эластографии в комплексное ультразвуковое исследование гинекологической патологии расширяет диагностические возможности метода.

Результаты исследования позволяют рассматривать СЭГ в качестве одного из уточняющих методов диагностики неотложных состояний в гинекологии.

Включение эластографии в комплексное ультразвуковое исследование пациенток с подозрением на внематочную беременность значительно повышает диагностическую эффективность метода и помогает установить наличие и локализацию эктопической беременности, что позволяет в более ранние сроки проводить оперативное лечение.

Результаты исследования актуальны для врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, хирургов.

компрессионной эластографии позволяет увеличить информативность ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике острых гинекологических заболеваний и экстрагенитальной патологии, симулирующей ургентные заболевания органов репродуктивной системы у женщин.

Компрессионная соноэластография в комплексном ультразвуковом исследовании является уточняющим методом, обеспечивающим получение дополнительной диагностической информации при острой гинекологической патологии.

Применение компрессионной соноэластографии в диагностическом алгоритме при подозрении на внематочную беременность, помогает установить наличие и локализацию эктопического плодного яйца, достоверно повышая информативность ультразвукового исследования.

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики Учебнонаучного медицинского центра Управления делами Президента РФ на базе ЦКБ и ОБП.

Апробация диссертации состоялась 15 «ноября»2013 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

На всероссийском научно-образовательном эхографическом семинаре «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в акушерскогинекологической практике», 2011, РФ, г.Москва На международном конгрессе федерации Ультразвука в медицине и биологии WFUMB 2011, Австрия, г. Вена.

На Европейском конгрессе радиологов ECR 2012, Австрия, г. Вена На научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой диагностики» 2012, РФ, г. Москва Невский радиологический форум – 2013, РФ, г. Санкт-Петербург.

На международном конгрессе федерации Ультразвука в медицине и биологии WFUMB 2013, Бразилия, г. Сан-Паулу На конгрессе Российской Ассоциации Радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов», 2013г., Москва По теме диссертации опубликовано 10 тезисных, 6 печатных работ, из них 4 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ (список работ приведен в автореферате).

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 39 рисунками, 13 таблицами, схемой и 8 диаграммами. Указатель литературы включает 134 источников, из них 90 отечественных и 44 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ

ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Структура острых гинекологических заболеваний В настоящее время в клинической практике определен перечень неотложных состояний в гинекологии, требующих экстренной помощи.

По клиническому течению выделяют 2 формы острых гинекологических заболеваний – заболевания с ярко выраженной клинической картиной, имеющие признаки «острого живота» - 27%; латентные, или стертые малосимптомные заболевания – 73% (Серов В.Н., М., 2011).

В первую очередь, срочной госпитализации подлежат пациенты с симптомокомплексом «острый живот», а так же пациентки маточными кровотечениями. Причинами развития «острого живота» у пациенток с патологией органов репродуктивной системы могут быть внутрибрюшные кровотечения, острые воспалительные заболевания органов малого таза и их осложнения, а также нарушения кровоснабжения опухолей матки и придатков матки [16, 42, 46, 53, 60, 98, 119]. Маточные кровотечения чаще всего обусловлены миомой и эндометритом матки, структурной патологией эндометрия и дисфункцией яичников [ 3, 9, 18, 21, 24, 41, 63, 82, 108].

По данным авторов внутрибрюшные кровотечения, обуславливающие развитие синдрома «острого живота», как правило, возникают на фоне эктопической беременности, апоплексии яичника, травматических повреждений матки вследствие хирургических манипуляций [ 2, 19, 23, 25, 46, 76, 90]. В то же время отмечается тенденция к увеличению частоты эктопической беременности (ЭБ) до 2,4 случаев на 100 родоразрешившихся женщин или 1,25-14 на 1000 зарегистрированных беременностей [46, 48, 49], причем в 2% случаев она является повторной [49].

Несмотря на снижение уровня летальности у пациенток с внематочной беременностью, ЭБ остается второй по счету причиной материнской смертности и составляет 9,2% от всех смертей, связанных с беременностью. Основными причинами летальности при данной патологии является кровотечение (68,9 %) и сепсис (4,6 %) [40,76]. К основным факторам риска возникновения ЭБ относят:

ранее перенесенные внематочные беременности [46, 49, 53, 75, 81, 86, операции на органах малого таза [46], воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе [1, 46, 48, 76, использование пероральных и внутриматочных контрацептивов [72].

При этом ведущее место среди причин внематочной беременности занимают воспалительные процессы гениталий [16, 33, 42. 68, 77]. Из всех разновидностей эктопической беременности чаще встречается трубная локализация (97%), реже абдоминальная, шеечная и яичниковая (3,0%). При этом ампулярный отдел фаллопиевой трубы в 78% случаев является местом эктопической локализации плодного яйца, истмический отдел - в 12%, фимбриальный в 5% и иитерстициальный отдел - в 2% случаев [21, 75, 132]. Исход трубной беременности определяется местом имлантации эктопического плодного яйца и изменения в стенке самой трубы [53, 75, 123, 132]. Известно, что самым распространенным исходом трубной беременности является трубной аборт, при этом гибель хориона наблюдается в 80% случаев, поскольку по мере роста трофобласта происходит разрыв кровеносных сосудов трубы, с последующим хориодецндуальным кровотечением и отторжением трофобласта от места имплантации [75, 118]. В случаях имплантации эктопического плодного яйца в яичнике, шейке матки или в брюшной полости, вне специфически утолщенной слизистой оболочки, адекватно отвечающей потребностям физиологической беременности, при развитии хориона вне матки его ворсы разрушают подлежащие ткани, включая кровеносные сосуды, приводя к кровотечению и кровопотере различной степени выраженности [75, 105, 121].

Апоплексия яичника так же считается частой причиной внутрибрюшных кровотечений. При апоплексии кисты желтого тела или фолликулярной кисты происходит кровотечение из яичника вследствие разрыва стромы яичника, сосудов граафова пузырька [60, 62]. Так как, в подавляющем большинстве случаев, разрыв яичника происходит во вторую фазу менструального цикла, данная патология трактуется как лютеинизация неовулированного фолликула [62, 84], причем чаще встречается поражение правого яичника, что может быть обусловлено топографической близостью червеобразного отростка или большей мощностью венозной сети правого яичника перед левым [21, 60]. Предрасполагающими факторами апоплексии яичника считаются воспалительные процессы, приводящие к склеротическим изменениям сосудов и ткани яичника, варикозному расширению вен мезовара, застойной гиперемии слизистых малого таза [62]. Наряду с этими факторами следует отметить, что яичники обильно кровоснабжаются, мелкие сосуды и капилляры формируют в толще стенок фолликулов сосудистые сети [34, 60].

При этом, различные виды гипертермии и, в первую очередь, воспалительного генеза, физическое напряжение приводят к нарушению гемодинамики яичниковых сосудов, увеличивая кровенаполнение, что способствует не только апоплексии при наличии измененных сосудов яичника, но и развитие патологии в нормальной сосудистой стенке, связанное с нарушением ее трофики. Тактику ведения больных с апоплексией яичника во многом определяет наличие и степень внутрибрюшного кровотечения. Анемическая форма заболевания требует хирургического лечения лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Большинство отечественных авторов указывают на эффективность и перспективность лечения апоплексии с помощью лапароскопии. Поскольку данный метод позволяет не только избежать лапаротомии, и ее нежелательных осложнений, особенно у пациенток репродуктивного возраста, но и применять ее при невозможности исключения острой хирургической патологии [1, 9, 80, 81, 95].

По данным отечественных и зарубежных авторов острые воспалительные заболевания органов малого маза диагностируются в 60 - 65 % случаев у пациенток репродуктивного возраста и представляют собой актуальную проблему в современной гинекологии, так как тенденции к снижению заболеваемости не прослеживаются. [88, 124]. Высокой остается частота воспалительных осложнений после абортов, родов и кесарева сечения [17, 23]. Согласно современным представлениям, в большинстве случаев в воспалительный процесс в разной степени вовлекаются миометрий, маточные трубы, яичники, тазовая брюшина [33, 42], изолированное воспаление указанных отделов полового тракта встречается крайне редко, поскольку они связаны и единое функциональное целое. Однако, основной «точкой приложения» бактериальных инфекций являются маточные трубы, как в силу их анатомического строения, так и ввиду особенностей их кровоснабжения [21, 42, 56, 60, 72, 77]. Глубина поражения тканей маточных труб и специфика морфологических проявлений во многом зависят от этиологического фактора воспалительного процесса, а так же основного патогенетического механизма инфицирования внутренних гениталий и представлены различными клиническими вариантами течения от катарального сальпингита до тазового абсцесса и перитонита [21, 60, 68, 77].

Одним из факторов развития «острого живота» в гинекологии является нарушение кровоснабжение опухолей матки – при перекруте субсерозного миоматозного узла, брыжейки маточной трубы или придатков матки, а так перекрут ножки кисты или кистомы яичника, ишемии миоматозного узла. По данным авторов обозначенный вид осложнения наблюдается у 7-20 % пациенток [11, 26, 50, 54, 60, 78, 85, 90, 101, 103, 120, 131]. Установлено, что перекруту подвержены опухоли различной морфологической структуры, но не спаянные с соседними органами и одновременно имеющие выраженную ножку [131]. Ишемические изменения в опухолях зависят от размера опухоли, степени перекручивания ее по оси, типе ее кровообращения. Так, при венозном типе, в случае полного перекрута, в опухоли возникает выраженный венозный застой, кровоизлияния в паренхиму, иногда - разрыв стенки с развитием внутрибрюшного кровотечения. В то же время при артериальном типе наблюдаются некротизированные изменения в тканях опухоли вплоть до перитонита.

Нарушение кровоснабжения субсерозных и интерстициальных миоматозных узлов встречается в 20,0% случаев, у 7,0% больных миоматозные узлы некротизируются во время беременности, в родах и в послеродовом периоде [31, 76, 108].

Маточные кровотечения, занимают лидирующие позиции по частоте встречаемости в структуре ургентных гинекологических заболеваний [3, 17, 25].

Субстратом кровотечения, как правило, служат участки гиперплазированного эндометрия с выраженными дистрофическими изменениями, участками некроза, резко расширенными кровеносными сосудами и тромбозом [35].

Причиной кровотечений могут являться не только злокачественные и доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия, но такие заболевания как миома матки, внутренний эндометриоз [92]. Большое количество научных исследований, посвященных проблеме уточнения причины маточного кровотечения, свидетельствуют не только об актуальности этой проблемы, но и трудностях диагностики причин кровотечения [3, 102, 116].

Основным патогенетическим фактором развития гиперпластических процессов являются гормональные нарушения в репродуктивной системе женщины, приводящие к абсолютной или относительной гиперэстрогении [76, 92]. Сложность проблемы обуславливается тем, что гиперпластические процессы являются результатом целого комплекса патологических изменений на всех уровнях метаболическими нарушениями, сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями [64, 76, 83, 112].

Гиперпластические процессы эндометрия встречается во всех возрастных группах, однако наиболее часто заболеванию подвержены женщины в период возрастных гормональных перестроек во время перименопаузы [26,92].

Статистические данные по скрининговым исследованиям более 10 тыс. женщин [26], подтверждают рост популяционной частоты гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия от 1,88% - в репродуктивном периоде до 7,03% - в климактерическом, с некоторым снижением частоты в период постменопаузы 3,92%. В последние годы, наряду с общим ростом гинекологических заболеваний во всех возрастных группах, отмечается выраженная тенденция к росту частоты нарушений менструальной функции и расстройств перименопаузы, а также частоты женского бесплодия [49]. Особенностями гиперпластических процессов в эндометрии у пациенток в репродуктивном периоде является возможность бессимптомного течения заболевания, обусловленное сохранением двухфазного менструального цикла, что приводит к диагностике патологии в более поздние сроки [13]. Около 60% гинекологических больных старше 50 лет страдают маточными кровотечениями [4, 9]. Своевременное выявление и лечение доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия у женщин старшей возрастной группы имеет важное значение в профилактике рака эндометрия, которому они могут предшествовать или служить фоном для его развития [6, 13, 32, 64. 76, 83].

Увеличение средней продолжительности жизни женщин, рост доли старшей возрастной группы среди населения, высокая частота экстрагенитальной патологии у пациенток данной категории, диктует необходимость пристального внимания к проблеме своевременной диагностики, выбору метода лечения патологии эндометрия. Заболеваемость раком эндометрия, занимающим второе место после рака молочной железы, имеет тенденцию к неуклонному росту [94]. Сегодня существуют современные методы исследования позволяющие диагностировать опухоль на стадии in situ и рак в полипе эндометрия, однако удельный вес рака эндометрия, обнаруживаемо на ранних стадиях до настоящего времени не превышает 18-22% [49, 94]. Рост заболеваемости раком эндометрия требует поиска возможностей выявления ранних стадий рака и методов профилактики возникновения злокачественных процессов на этапе доброкачественных предраковых изменений [64, 73, 74, 85].

кровотечениями сопровождается подслизистая локализация миоматозных узлов, наблюдающаяся в 5-18% случаев [7, 17, 58, 113, 115].

Миома матки доброкачественная гормонально-зависимая опухоль миометрия, относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов, составляя от 10 до 27% всех гинекологических заболеваний [14]. По данным разных авторов ей страдают от 17% до 60% пациенток в возрасте старше 35 лет [57, 100]. Наиболее прогностически неблагоприятны субмукозная локализация миомы и прогрессирующий центрипетальный рост интерстициальных узлов, которые, как правило, приводят к маточным кровотечениям и являются показанием к операции [45, 57]. Субмукозная локализация миоматозных узлов встречается у 5-13% пациенток [57]. Своевременная диагностика миоматозных узлов субмукозной локализации и точная диагностика локализации узлов принципиально важна, так как имеет непосредственное влияние на выбор тактики ведения пациентки [45, 72]. Так, если наличие единичного субмукозного миоматозного узла диаметром не более 4см, 3\4 объема которого находится в полости матки, является неоспоримым критерием выбора гистероскопического доступа, то удаление данным способом множественных, крупных или центрипетальных узлов сопряжено с большим риском [8, 45].

Аденомиоз в структуре гинекологической заболеваемости стоит на третьем месте по числу выявляемости, поражает до 50% женщин с сохраненной менструальной функцией, приводя к функциональным расстройствам и структурным изменениям в репродуктивной системе [72, 77, 85, 97, 106].

Являясь осложнением хирургических внутриматочных манипуляций, перфорация матки наблюдается по данным ряда авторов, в 1-2,3 % случаев [17, 23, 117]. Чаще всего перфорация матки возникает при выполнении искусственного аборта на сроках беременности 12 недель и выше, когда стенки матки сильно растянуты и истончены, а полость ее велика и н ней трудно ориентироваться инструментом при выскабливании. Изменения маточной стенки, возникающие при пороках развития, воспалительных заболеваниях н новообразованиях, многократных абортах приводят к ее чрезмерной хрупкости, дряблости и истончению стенки и, соответственно, повышают вероятность перфорации [21]. Перфорация матки может быть неполной, когда разрушается децидуальная оболочка и мышечный слой, но сохраняется серозный покров матки. Как правило, данный тип перфорации не диагностируется, приводя в последующем к осложнениям течения беременности и родов [21, 23, 76, 117], а при повторном выскабливании матки является условием для ее полной перфорации [76].

Внутриматочные контрацептивы (ВМК) вместе с гормональными средствами контрацепции относят к современным методам предохранения от нежелательной беременности. ВМК в настоящее время пользуются около 100 млн. женщин в мире.

Только в Москве в государственных медицинских учреждениях состоят на учете с ВМК более 110 тысяч женщин [2, 21]. В целом по России, среди женщин репродуктивного возраста высок процент женщин, применяющих ВМК - по данным разных авторов от 16,5% до 24% [24, 25], поэтому актуальность применения методов контроля над данной группой женщин сохраняется. С перспективным, экономически выгодным, не требующим постоянного восстанавливается фертильность [25]. Осложнения, связанные с применением ВМК делят на возникшие в момент введения, в процессе контрацепции, и отсроченные - после извлечения ВМК. К наиболее частым осложнениям относят маточные кровотечения, болевой синдром, экспульсию и воспалительные контрацептива требует постоянного контроля для своевременного выявления осложнений.

заболеваний, общность их проявлений обосновывает актуальность разработки и внедрения новых методов диагностики, позволяющих снизить летальность, частоту рецидивов и осложнений.

Вместе с тем необходимость оперативного лечения при неотложных гинекологических заболеваниях, сопровождающихся кровотечениями, а также деструкцией органов и тканей, не вызывает сомнений [1, 16, 49, 90]. Оперативная тактика лечения острых состояний в гинекологии сводится к усовершенствованию имеющихся и разработке новых методов оперативных пособий, преимущественно в области эндоскопических технологий и малоинвазивной хирургии [44, 48, 49, 67, 81, 91, 132]. Характер и вид операций определяется локализацией патологического процесса, выраженностью деструктивных изменений в органе, степенью кровопотери, состоянием и возрастом пациентки, а так же ее репродуктивной перспективой [4, 16, 42, 81, 88, 93, 98]. В последние годы появились сообщения о возможности неоперативного лечения некоторых острых гинекологических заболеваний, таких как прогрессирующая эктопическая беременность (на ранних сроках), болевая и смешанная форма апоплексии яичника, перфорация матки и маточные кровотечения, воспалительные заболевания органов малого таза [75, 122].

Так, в работах зарубежных авторов, указывается на успешное применение метотрексата или стероидных препаратов антипрогестеронового действия, использование которых приводят к резорбции плодного яйца без его удаления и повреждения слизистой трубы, шейки, стенки матки или яичника [86, 122]. При этом эффективность лечения эктопической беременности каждым способом составляет от 50%до 100% [122]. Однако, учитывая, что проходимость маточной трубы после медикаментозного воздействия меняется так же, как и после проведения лапароскопических операций, консервативная терапия ЭБ может рассматриваться как способ лечения в тех случаях, когда риск оперативного лечения данной патологии велик [49, 75]. Наряду с этим, отдаленные результаты лечения эктопической беременности далеки от благополучных: в 25-58% случаев возникает вторичное бесплодие, в 5-30% - повторная внематочная беременность, в 15,0% случаев нарушение менструального цикла. Широкий разброс статистических данных, по мнению авторов, зависит от вида и течения заболевания, способа, объема и техники оперативного лечения, а также от полноты и продолжительности реабилитационного лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде [75, 76].

1.2. Лучевые методы исследования в ургентной гинекологии Для диагностики острых состояний в гинекологии на сегодняшний день успешно применяются весь спектр доступных на сегодняшний момент методов визуализации: ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно резонансная томография, в том числе, с применением внутривенных контрастных веществ [Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии в акушерстве и гинекологии. Под ред. Адамян Л.В., М., 2012, с. 336Вследствие разработки современных лучевых методов исследования, рентгеновские исследования, используемые ранее для визуализации патологии матки и ее придатков - газовая и биконтрастная рентгенопельвиография, внутриматочная тазовая флебография и др. в настоящее время носят исторический характер.

использовании искусственного контрастирования, позволяет определить состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов таза, диагностировать кровотечение в остром периоде. Основными показаниями к использованию КТ в гинекологии являются:

гинекологического заболевания с острым началом с экстрагенитальной патологией со сходной клинической картиной;

подозрение на острое кровотечение в малом тазу;

в случаях, когда данные УЗИ недостаточны для уточнения клинической картины и/или противоречат ей.

Противопоказаниями к проведению КТ в гинекологии являются: относительно высокая лучевая нагрузка, что нежелательно для девочек, девушек и женщин йодсодержащих препаратов становится невозможным применение контрастных веществ, что значительно снижает диагностическую ценность метода в диагностике гинекологических заболеваний.

образования, его локализацию, взаимосвязь с окружающими органами и тканями, что особенно важно при распространенных формах эндометриоза, когда в патологический процесс может вовлекаться практически все органы и анатомические структуры малого таза. Основными показаниями к проведению МРТ в гинекологии являются: сложности в диагностике заболевания после проведения всего комплекса традиционных клинико-диагностических исследований, включающих ультразвуковое исследование; существенные противоречия клинической картины заболевания и полученных с помощью традиционных методов исследований данных, необходимость проведения диагностики на фоне выраженного спаечного процесса в малом тазу.

1.3. Возможности эхографии в дифференциальной диагностике неотложных гинекологических состояний В настоящее время ультразвуковой метод исследования наиболее часто применяется в гинекологической практике. Благодаря своей простоте, неинвазивности, отсутствию противопоказаний вследствие безвредности для пациента, эхография обладает значимой информативностью в дифференциальной диагностике острых гинекологических заболеваний, при доброкачественных и злокачественных поражениях органов малого таза у женщин [Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии в акушерстве и гинекологии. Под ред. Адамян Л.В., М., 2012, с. 336-536].

В современной практике активно используются инновационные приемы улучшения ультразвукового изображения - нативная или тканевая гармоника, позволяющая получать больше информации по всей глубине сканирования и сделать изображение более контрастным, чем при обычном сканировании;

режим панорамного сканирования, который позволяет получить расширенное изображение сразу всего органа, отобразить его топографическое соотношение с рядом лежащими структурами.

Применение допплеровских методик во время исследования обеспечивает получение достоверной информации о наличии и характере кровотока в сосудах матки и яичников, помогают выявить участки поражения и патологические образования и провести их дифференциальную диагностику, путем исследования показателей индекса резистентности и пульсационного индекса, скорость кровотока [11. 28, 53, 108 - 114].

Благодаря внедрению мощных компьютеров и технологических инноваций ультразвуковая диагностика выходит на новый уровень развития. С применением современных многочастотных и широкополосных датчиков, стало возможным получение качественных эхографических изображений с высоким пространственным и контрастным разрешением. Появление 3-х и 4-х мерных датчиков, компьютерных программ получения и обработки информации позволило получать объемные изображения органов малого таза, сопоставимые с изображениями, полученными при МРТ и КТ [17, 18, 36, 37, 40].

Несмотря на динамическое развитие ультразвуковой диагностики и внедрение новых компьютерных программ остаются нерешенными многие вопросы.

дифференциальной диагностике маточных кровотечений Ашрафян Л.А. и соавт. 4 пришли к выводу, что информативность эхографии у пациенток перименопаузального периода составляет 57,9%, при этом наибольшие расхождения с результатами гистероскопии и прицельной биопсии были отмечены в случаях атрофии нормального эндометрия, а также железистой гиперплазии, мелких полипов до 5 мм, атипической гиперплазии и эндометриоза. Вместе с тем, информативность сонографии в группе пациенток постменопаузального возраста составляет 86,0%. Авторы считают, что ошибочные заключения были получены в случаях дифференциальной диагностике гиперпластического или атрофического процесса в эндометрии, сопровождающегося воспалением и симулирующего увеличение срединных маточных структур. В качестве уточняющей методики рекомендуется проведение обзорной гистероскопии и прицельной биопсии всем пациенткам с атипическим маточным кровотечением [4].

По мнению некоторых авторов в дифференциальной диагностике патологии эндометрия, по мнению ряда исследователей так же возникают определенные трудности [17, 25, 59, 126 - недостоверность визуализации мелких (менее 0,5 см) полипов и редкое (менее одной трети пациенток) выявление «классических» признаков полипа эндометрия 44].

По мнению Демидова В.Н. и Гуса А.И., в некоторых случаях, полипы диаметром 2-4 мм могут не визуализироваться как образование в полости матки и единственным признаком их наличия может стать деформация срединной эндометрия также могут представлять трудности в диагностике, так как их изображение не всегда удается получить в одной плоскости сканирования 25, 38, 66.

По мнению T. R. Nelson с соавт. 124 традиционное измерение толщины эндометрия при продольном сканировании может быть технически затруднено из-за наличия сопутствующей патологии матки, кроме того эндометрий может иметь неравномерную толщину. Также авторы отмечают сложность дифференциальная диагностики гиперплазии и рака эндометрия, так как толщина эндометрия у этих групп пациенток может быть равной.

эндометрия - как субстрата маточного кровотечения 4, 26, 39, 51, 57, 61, 71, 79, 101. Диагностика рака эндометрия условно подразделяется на несколько этапов: ранняя диагностика фоновых процессов, поиск информативных эхографических признаков начальных стадий опухолевого процесса, определение признаков распространенности поражения и мониторинг гормональной и лучевой терапии. Однако, ряд вопросов в диагностике злокачественного поражения эндометрия все еще остается дискуссионным. По мнению В.Н.Демидова и А.И.Гуса, к «классическим» критериями карциномы эндометрия относятся:

1) неоднородность внутренней структуры образования;

2) неровность контуров;

3) высокая эхогенность;

4) большие размеры образования, занимающего половину или более переднезаднего размера матки;

5) повышенная звукопроводимость;

6) увеличение размеров при динамическом наблюдении;

7) некроз опухоли с деформацией полости;

8) отсутствие четкого изображения контуров матки в случае распространения опухолевого процесса на смежные органы 25.

Однако, встречаемость перечисленных признаков различна и напрямую зависит от стадии процесса и формы роста опухоли. В различных сочетаниях от одного до пяти признаков, обозначенные критерии, по данным Н.А Максимовой, встречались у 87% пациенток [51. Чекалова М.А. обращает внимание на ряд факторов, осложняющих ультразвуковую диагностику заболеваний эндометрия:

эндометрии, не доступные для визуализации;

отсутствие специфических дифференциально-диагностических эндометрии и начальных стадий рака эндометрия;

наличие субмукозных и интрамуральных миом, деформирующих полость матки, затрудняющих оценку состояния эндометрия;

наличие фибрина в полости матки, возникающего при длительном картину рака эндометрия 85].

По данным М.В. Медведева и соавт. наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия остается величина переднезаднего размера эндометрия 57.

По мнению многих исследователей, в том числе S. Granberg средняя толщина эндометрия при его злокачественном поражении составляет около мм (186,2 мм), что существенно отличается от толщины эндометрия в состоянии атрофии - 3,41,2мм 101. Однако значение и этого параметра в диагностике рака эндометрия оспаривается, так, по мнению Зыкина Б.И. и соавт. показатель толщины эндометрия не является определяющим 38, 39.

Авторы предлагают более точные с их точки зрения параметры - объем эндометрия и отношение толщины эндометрия к толщине тела матки. Тем не менее, процент «невидимых» при эхографии раков эндометрия может достигать 10%. Не менее важным направлением современной ультразвуковой диагностики является уточняющая диагностика при раке эндометрия.

Определение глубины инвазии в миометрий и распространении опухоли на цервикальный канал является чрезвычайно важной задачей. По мнению исследователей занимающихся изучением рака эндометрия в настоящее время, единые эхографические критерии инвазивного роста опухоли не определены 4, 9, 61, 88, 114. И.Е. Мешкова и А.Н. Евтюхина с целью определения инвазии предлагают использовать следующие эхографические признаки:

увеличение размеров матки не связанное с наличием миомы, увеличения глубины инвазии, значительное расширение полости матки, нечеткие контуры и неоднородная структура образования.

Используя обозначенные критерии, авторам исследования удалось получить достаточно высокие показатели точности определения глубины инвазии в миометрий - 76,5% 59. М.А. Чекалова предполагает, что более точными признаками, свидетельствующими об инвазии, являются прерывистые контуры гипоэхогенного ободка вокруг опухоли, и стертая граница между опухолью и миометрием. Вместе с тем автор замечает, что вопросы уточняющей диагностики рака эндометрия являются предметом дальнейшего изучения 85.

При исследовании пациенток с дополнительным образованием в яичниках, не всегда с помощью доступных методик эхографии удается провести дифференциальную диагностику характера содержимого в геморрагическое, серозное и муцинозное содержимое, часто схожи по ультразвуковой картине, однако, информация о характере содержимого может быть решающей в выборе операционной тактики: лапароскопическое удаление кисты или полостная операция с удалением кисты или яичника, как например при муцинозных кистах [27].

В этой связи представляется актуальным поиск дополнительных эхографических критериев, повышающих точность диагностики злокачественных новообразований гинекологических органов.

Особый интерес представляет ультразвуковая диагностика внематочной беременности. В то время как выявление остро прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением, не представляет особых трудностей, поиск эктопического плодного яйца при «стертых» формах течения заболевания осложнен [89]. Сегодня, для обследования пациенток с подозрением на внематочную беременность применяют трансвагинальное ультразвуковое исследование, информативность которого, по мнению ряда авторов, значительно превышает информативность трансабдоминального исследования и достигает 63-99% [49, 53, 118, 119].

Диагностический алгоритм при подозрении на ЭБ включает трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение уровня -ХГЧ в крови, однако в некоторых случаях встречаются эпизоды эктопической беременности без повышения уровня -ХГЧ в крови (Tang-Pedersun M., Andersen B., 2007). Более чем в половине случаев диагноз внематочной беременности устанавливается поздно, когда уже произошел разрыв маточной трубы, и возникло профузное внутрибрюшное кровотечение.

Основными ультразвуковыми критериями ВБ по мнению S. Kupesic S. и A.

Kurjak [109-112] являются: наличие эктопического плодного яйца с живым эмбрионом (или без), свободной жидкость в малом тазу или брюшной полости;

визуализация крови в трубах (гематосальпинкс), эллипсоидной или кольцевидной структуры с эхогенным ободком и гипоэхогенным содержимым, увеличенной матки с утолщенным (или не утолщенным) эндометрием, ложного плодного яйца в полости матки (в 10-20%), ипсилатерального желтого тела;

высокая скорость и низкая резистентность артериального кровотока по периферии эктопического плодного яйца.

В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин [29, 30] предложили актуальную и сегодня классификацию эхокартины ВБ, которая, должным образом переработанная, и легла в основу современных ультразвуковых критериев диагностики эктопической беременности. По мнению авторов, абсолютными признаками внематочной беременности являются - эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (точность диагностики 100%); вероятными признаками ЭБ являются увеличение тела матки, с визуализацией около нее эхопозитивным венчиком, свободная жидкость (кровь) позади матки и в латеральных каналах живота, визуализация отдельных аморфных эхосигналов (свертки крови) в жидкости позадиматочного пространства, сочетание свободной жидкости и образования без четких контуров с гетерогенной внутренней структурой рядом с маткой (точность диагностики 78%);

возможными признаками ЭБ являются увеличение тела матки, визуализация в позадиматочном пространстве свободной жидкости, не содержащей дополнительных эхоструктур; образование жидкостной, смешанной или плотной неоднородной структуры с неровными или нечеткими контурами в области придатков матки (точность диагностики – 14%) [29, 30, 53, 75, 105].

Полученные данные использования трансвагинальной допплерографии для диагностики ВБ противоречивы. Большинство исследователей приходят к выводу, что допплерография позволяет повысить чувствительность эктопического трофобласта множественных ярких цветовых пятен с низкой резистентностью артериального кровотока. Наряду с этим, некоторые авторы считают, что этот метод не несет дополнительной информации и обладает меньшими диагностическими возможностями по сравнению с В-режимом.

Также определенные трудности возникают в интерпретации ультразвуковых изображений у пациентов с шеечной (Stott D., 2012) и яичниковой (Resta S., Pugguetta E.,2012) эктопией плодного яйца на ранних сроках беременности, связанных с отсутствием патогномоничных эхографических признаков и четкой клинической картиной заболевания.

Подводя итог вышесказанному можно заключить, что ультразвуковое исследование является методом выбора в диагностике острой гинекологической патологии, применение допплеровских методик во время исследования способствует выявлению патологических изменений матки, маточных труб и яичников. Однако УЗИ не обладает достаточной информативностью в дифференциальной диагностике патологических изменений в эндометрии [17, 25, 59, 126; информативность эхографии в диагностике маточных кровотечений у пациенток перименопаузального периода составляет 57,9% [4].

Диагностика эктопической беременности, в случаях ее прерывания и возникновения профузного внутрибрюшного кровотечения не представляет значительных трудностей, однако особый интерес представляет ранняя диагностика ВБ, что сделает возможным проведение органосохраняющих оперативных вмешательств или проведение консервативного лечения ЭБ [16, 47, 90].

Таким образом, разработка и внедрение новых методик ультразвуковой диагностики в исследовании пациенток с острой гинекологической патологией является актуальной задачей.

Современные ультразвуковые методы в диагностике острой гинекологической патологии Одним из направлений развития ультразвуковой диагностики, на сегодняшний день, является соноэластография – методика качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью модуля упругости Юнга, характеризующего свойство мягких тканей сопротивляться растяжению/сжатию при упругой деформации. Модуль Юнга может быть рассчитан по двум формулам:

Первая формула отражает принцип компрессионной эластографии – где упругость (Е) определяется отношением величины компрессии () к относительной деформации столбика ткани ().

Вторая формула отражает принцип эластографии «сдвиговой волны» - где модуль Юнга (Е) определяется через скорость распространения сдвиговой волны (С) в веществе (р – плотность вещества).

Рис. 1.1. Принцип статической (компрессионной) эластографии (http://iame.com/online/breast_elastography/images/Picture1.jpg).

Компрессионная эластография позволяет провести качественную оценку распределения упругости в тканях, единственным относительным количественным показателем статической эластографии является коэффициент сжимаемости ткани в зоне интереса по отношению к референтной ткани (рис.

1.1) Таким образом, компрессионная эластография позволяет провести оценку упругости тканей с помощью анализа цветовых эластограмм и вычисления SR.

Эластография «сдвиговой волны» - метод позволяющий произвести количественную оценку упругости тканей.

Физически сдвиговая волна представляет собой упругую поперечную волну (ультразвуковая волна - продольная), смещение частиц среды при этом перпендикулярны направлению волны. Принцип действия данной методики основан на генерации в тканях сдвиговой волны и последующей оценке скорости ее продвижения (кПа) (рис.1.2.).

Рис.1.2. Принцип эластографии «сдвиговой волны» (http:

/ //iame.com/online/breast_elastography/images/Picture2.jpg) На сегодняшний день в мировой и отечественной литературе имеются публикации о применении того или иного метода эластографии в диагностике различных заболеваний [15, 19, 20, 86, 104, 125,133,134].

Большинство работ по применению эластографии «сдвиговой волны»

посвящены исследованиям патологии щитовидной железы, молочной железы, предстательной железы, печени и почек (Постнова Н.А., Васильев А.Ю., Зыкин Б.И., М., 2011). Встречаются публикации о результатах исследований метода в оценке эластичности миометрия (Хуако С.А., М., 2012).

Однако, наиболее распространенным и изученным на сегодняшний день, является метод компрессионной эластографии, что нашло отражение в многочисленных публикациях в мировой и отечественной литературе [15, 19, 20, 32, 86, 133,134].

1.3.2. Возможности компрессионной соноэластографии в гинекологии соноэластографии проводится с соблюдением определенных условий [86]:

деформации ткани, необходимый для работы в масштабе реального широкий динамический диапазон деформации для стабильного измерения эластичности ткани, независящего от скорости и датчика, для использования режима «свободной руки».

Для измерения деформации ткани при статической компрессии были внедрены три метода: пространственная корреляция (spatial correlation), метод autocorrelation method, KAM – метод) [126]. Каждый из этих методов имеет преимущества и недостатки. Пространственная корреляция – это упрощенный областями интереса (до и после компрессии). Этот метод может использоваться для демонстрации смещения ткани в двух плоскостях (продольной и боковой), но время обработки эхо-сигналов длительное, что является значительным недостатком для режима реального времени [86, 126].

автокорреляции, который используется при измерении скорости в режиме цветового допплеровского картирования. Данный метод быстро и точно определяет боковое смещение ткани, но не компенсирует смещение ткани в боковом направлении, что затрудняет его использование в режиме реального времени. Также в связи с возникновением эффекта наложения частот (aliasing), метод не пригоден для измерения боковых смещений [126].

КАМ разработан с учетом недостатков в вышеуказанных методах. Данный высокоскоростной обработке и с высокой точностью, при этом используется широкий динамический диапазон деформации ткани. Этот метод комбинирует оценку по амплитуде и по фазе.

Первым этапом расширенного КАМ определяются большие смещения ткани, путем нахождения максимальной корреляции по огибающей (амплитуде).

Основная особенность данного метода – поиск только на координатах интервала длины волны в осевом (продольном) направлении. Скорость выполнения операций расширенным КАМ увеличивается по сравнению со скоростью выполнения операций общепринятым методом пространственной корреляции, поскольку коэффициент корреляции высчитывается только в половине интервала длины волны в осевом (продольном) направлении и в интервале линий сканирования в боковом направлении. Интервал длины волны в осевом направлении позволяет оптимизировать точность вычисления без наложения фаз и избежать появление aliasing – эффекта [86]. Вторым использовании развернутой фазы, полученной в первом этапе. Важным отличием общепринятого КАМ – метода явилось решение проблемы боковых смещений при сжатии тканей в режиме «свободной руки». Общепринятый КАМ – метод предполагает, что боковое смещение равно нулю, использует одномерный диапазон корреляции и выполняет только одномерный поиск. В то время как расширенный КАМ – метод устраняет проблему бокового смещения выполнением двумерного поиска, используя двумерную корреляцию [86].

Фантомные эксперименты для контроля качества подтверждают эффективность звездчатых структур из 30%-ного желатина внутри 10%-ного желатинового куба. При первичной реконструкции в стандартном В-режиме сканирования трансдъюсером оказалось достаточно для немедленного проявления звездчатой структуры и ее определения с помощью опции оценки тканевой эластичности.

При испытании данной технологии с помощью фантомов, было показано, что абсолютно не визуализируемые структуры в обычном В-режиме, но отличные соноэластографии четко выделяются на фоне остального массива ткани.

Несмотря на то, что о первых теоретических предпосылках эластографии сообщалось с 80-х годов, первичные результаты клинического применения данной методики появляются лишь с конца 90-х. (табл.1.1.) [126].

Таблица 1.1. Сравнение разных методик, предложенных для измерения тканевой эластичности статистическими методами корреляция сдвига фазы злокачественных и доброкачественных образований различных локализаций [86, 125,133, 134].

Первые попытки использовать метод статической соноэластографии в гинекологии была предпринята немецкими учеными. Anke Thomas, Thomas Fisher исследовали: эластичность цервикального канала во все возрастные периоды в нормальной группе и изменения в цервикальном канале при злокачественном процессе; а так же изучались особенности эластографического изображения цервикального канала при беременности [133].

соноэластографии 19 случаев лейомиом, 1 случай аденомиоза, и 3 полипа эндометрия [125]. Согласно их исследованиям лейомиомы были более жесткими в режиме соноэластографии, а полипы эндометрия наоборот были «мягче» нежели неизмененный миометрий. Ученые пришли к выводу что, с помощью соноэластографии можно дифференцировать полипы эндометрия и лейомиому матки.

Более 13 лет назад, американский ученый Garra et al. сделал первую попытку разработать классификацию эластографических изображений доброкачественных и злокачественных образований молочной железы [86]. В качестве относительных критериев Garra предложил оценивать следующие наиболее значимые параметры: визуализацию (в случае злокачественного) или отсутствие видимого (в случае доброкачественного) образования в режиме соноэластографии; относительную яркость образования (первоначальные эластографические системы отображали эластичность в серой шкале от темного к светлому); характеристику контура образования; размеры образования;

увеличение размеров по сравнению с В-режимом – при злокачественных процессах, идентичность размеров в В-режиме и в режиме ЭГ – при доброкачественных процессах.

Вместе с предложенными диагностическими критериями, автор четко обозначил круг проблем, решение которых впоследствии могло бы значительно улучшить эффективность клинического использования ультразвуковой ЭГ.

Усовершенствование должно было преодолеть длительный постпроцессинг, режим off-line, большое количество артефактов в эластографическом изображении. В результате тестирования различных систем и способов получения эластографического изображения, в 2003-2004 годах появляются ультразвуковые сканеры со встроенной программой ЭГ, работающие в режиме реального времени, с превосходным качеством изображения и низким количеством шумов [86]. На сегодняшний день единая классификация эластографических изображений не существует. Это связано с тем, что в ультразвуковых сканерах различных фирм используется разная интерпретация визуализации эластичности ткани, что затрудняет стандартизацию данной программного обеспечения для эластографии, разработанного сотрудниками оборудование обозначенных производителей использовалось в нашем исследовании.

Рис. 1.3. Базовая классификация эластограмм по Ueno.

Японские ученые выделяли пять основных типов эластограмм на основании визуальной оценке степени деформации образования и окружающих тканей молочной железы (рис.1.3) [37, 126, 134].

В основе отображения эластичности ткани лежит цветовая шкала. При этом более плотная структура отображается оттенками синего цвета, а легко сжимаемые эластичные участки маркируются красным цветом.

образованиям (рис.1.3. - а,б,в), 4 и 5 типы к злокачественным (рис.1.3. - г,д).

Отдельно выделялся трехслойный тип, характерный для структур содержащих жидкость (рис.1.3. - е). Трехслойное изображение данного типа эластограммы возникает благодаря эластографическому артефакту. Эластограмма формируется при оценке относительного смещения каждого пикселя изображения В-режима после сопоставления последующих кадров при компрессии-декомпрессии ткани. Яркость каждого пикселя соответствует силе отраженных эхо-сигналов [19, 37, 86, 87]. Жидкость, содержащаяся в кисте, отражает незначительное количество эхо-сигналов, поэтому смещение пикселей в центре кисты приравнивается к нулю и отображается зеленым цветом. Две области, расположенные рядом со стенками кисты смещаются в различной степени: область над верхней стенкой кисты имеет низкую способность к деформации (синий цвет), область под нижней стенкой кисты более эластичная (красный цвет). Таким образом, жидкость-содержащие структуры картируются трехслойным типом эластограммы.

Рис.1.4. Модифицированная классификации эластограмм итальянской группы исследователей.

Итальянскими исследователями бала предложена модифицированная классификация (рис.1.4.), обозначающая первый тип эластограммы трехслойным типом, исключая третий тип по классификации Ueno, в связи с его редким выявлением [86, 87]. При этом первые три типа относят к доброкачественным изменениям, четвертый и пятый – к злокачественным.

Разработанная ранее классификация эластографических изображений Ueno [37, 134] была адаптирована для определения эластичности образований молочной и щитовидной железы.

В 2009 году на кафедре лучевой диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Зубарев А.В.) была предложена классификация эластографических изображений, адаптированных для гинекологии, составленная на основании результатов обследования 318 пациенток с различными гинекологическими заболеваниями [19, 20, 86, 87]. Исследование проводилось на ультразвуковых сканнерах фирмы Hitachi Medical Corporation, с помощью программного обеспечения, позволяющих проведение исследования с применением статической (компрессионной) эластографии. Была изучена соноэластографическая картина неизмененных матки и яичников, опухолей и опухолевидных образований яичников и матки; а так же 19 пациенток с внематочной беременностью, оптимизирован методический подход к исследованию эластичности тканей матки, яичников и маточных труб, обеспечивающий максимальную диагностическую информацию при минимальных затратах времени; результаты эластографии оценивались по степени сжимаемости ткани, наличию стабильных при сканировании участков высокой или низкой плотности по качественным критериям эластичности образований, с помощью цветового окрашивания, отражающего плотность образования; разработана схема эластографических изображений [19, 20, 37, 86, 87]. Исследование Чуркиной С.О. показало, что неизмененная матка у женщин репродуктивного периода в различные фазы МЦ, в 100% случаях картируется эластичным типом зеленого цвета, с единичными или множественными включениями красного и желтого цветов, а с увеличением длительности менопаузального периода количество участков повышенной плотности синего цвета в структуре миометрия встречалось чаще, что обусловлено инволютивными изменениями матки; строма неизмененного яичника картировалась преимущественно эластичным типом, независимо от репродуктивного возраста пациентки. Злокачественные новообразования характеризовались высокой степенью жесткости ткани, что находило свое отражение на эластограмме в виде картирования оттенками синего, доброкачественные образования картировались преимущественно зеленым или красным цветом.

изображений, адаптированная для гинекологической патологии, включающая типов эластографических изображений (рисунок 1.5).

трехцветный прямой перевернутый трехцветный Рис. 1.5. Классификация эластографических изображений, адаптированная для гинекологической патологии Первый тип - характерен для жидкостных структур, встречается в вариантах: в прямом и обратном виде. Прямой трехцветный тип - характерен для серозного содержимого (функциональные кисты, серозные цистаденомы, содержимое папиллярных цистаденом). Обратный трехцветный тип был характерен для геморрагического содержимого (функциональные и эндометриоидные кисты яичников), так же данный тип достоверно определял жидкостное серозное или геморрагическое содержимое кист. Второй и третий тип - характерен для доброкачественных образований: тканевой пристеночный компонент папиллярных цистаденом, содержимое эндометриоидных кист, тератомы, эндометриоз матки. Данный тип не позволяет установить нозологическую форму заболевания, но достоверно свидетельствовал о доброкачественном характере роста образования. Четвертый тип получил blue-eye», который был характерен для фибром яичника, внематочной беременности. Пятый тип в большей степени характерен для тератом, цистаденофибром и фибром матки. Пятый тип обнаруживался как при доброкачественных, так и при злокачественных образованиях, причем достоверного различия по двум группам получено не было. Шестой тип картирования характерен для злокачественных изображений [20, 86, 87].

дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований матки, придатков матки позволило достоверно повысить информативность ультразвукового исследования. Так же были получены первые результаты в диагностике внематочной беременности, представляющие интерес для клиницистов. Было исследовано 26 пациенток с подозрением на внематочную беременность, у 19 из них диагноз эктопической беременности подтвердился гистоморфологическим исследованием операционных материалов, полученных в ходе хирургических вмешательств. У всех пациенток при исследовании в режиме соноэластографии был получен IV тип эластограмм, таким образом, чувствительность ультразвукового исследования с применением соноэластографии в диагностике ЭБ по мнению автора составила 100%. Так же в своей работе автор оценивал информативность ультразвукового исследования с применением соноэластографии у пациентов с опухолевыми образованиями яичников, маточных труб, в том числе оценивались возможности методики в дифференциальной диагностике содержимого позадиматочного пространства, кист яичников, маточных труб. Приведенные статистические данные подтверждают информативность методики у пациентов с гинекологическими заболеваниями: чувствительность 91-92%, специфичность – 96-98%, точность 94-96%, ППТ – 91-95%, ОПТ -96%.

Однако в работе Чуркиной С.О., не проводилась оценка информативности комплексного ультразвукового исследования у пациенток с острыми заболеваниями органов репродуктивной системы, а так же не анализировалась воспроизводимость и клиническая значимость методики у пациенток данной категории. Также, по мнению Чуркиной С.О., для адекватной оценки возможностей компрессионной соноэластографии в исследовании пациенток с острой гинекологической патологией требуется дальнейшее и тщательное изучение методики на более широкой группе пациентов [86].

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, СИМУЛИРУЮЩЕЙ

УРГЕНТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ

СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН (МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ)

2.1 Характеристика клинических наблюдений Настоящее исследование основано на анализе историй болезней пациенток, в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 31,4±3,8), экстренно госпитализированных в стационар (диаграмма 2.1.).

Диаграмма 2.1. Распределение пациенток по состоянию репродуктивной функции.

Больные проходили обследование в больницах Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Объединенная больница с поликлиникой, Центральная клиническая больница с поликлиникой) в период с 2010г. по 2013г.

ургентных заболеваний в группе обследованных пациенток.

Для выполнения поставленных целей была составлена иопухолевого образования группа пациенток, включавшая следующие нозологические формы ургентных заболеваний: эктопическая беременность - 40 (15,6%) больных, апоплексия яичников – 41 (16,0%) случаев; острые воспалительные заболевания маточных труб и яичников - 16 (6,3%) женщин; миома матки - 18 (7,0%), в том числе субмукозная локализация миоматозного узла - 7 (2,7%), нарушение питания миоматозного узла - 11 (4,3%) обследованных; гиперпластические процессы в эндометрии - 61 (23,8%), в том числе доброкачественная гиперплазия эндометрия – 49 (19,1%), аденокарцинома эндометрия - 12 (4,7%); патология шейки матки - 12 (4,7%) человек, в том числе рак шейки матки – 4 (1,6%) пациенток; аденомиоз - 9 (3,5%), в 4 (1,6%) случаях - перекрут опухолевого образования яичника; осложнения I триместра беременности - 48 (17,9%), из которых у 6 (2,3%) - ретрохориальная гематома, в 18 (7,0%) случаях самопроизвольный аборт, в том числе у 3 (1,2%) из них – аборт в ходу, также у 5 пациенток (2,0%) - неинвазивный пузырный занос. Осложнения после хирургических манипуляций диагностировались у 9 (3,5%) женщин, из которых у 3 (1,2%) – неполная перфорация матки, у 6 (2,3%) – экспульсия ВМК.

Экстрагенитальная патология была диагностирована у 12 (4,7%) пациенток, среди которых у 6 (2,3%) диагностировался – острый аппендицит, у 2 (0,8%) – спастический колит, у 3 (1,2%) – почечная колика, у 1 (0,4%) - дивертикуллит (диаграмма 2.2.).

У большинства обследованных наблюдалось маточное кровотечение - (61,3%), в том числе при ВБ – в 18 (11,5%) случаев, при АЯ – в 3 (1,9%), при осложненном течении хронических заболеваний органов репродуктивной системы – у 89 (36,7%) женщин. У 38 (24,2%) больных с маточным кровотечением диагностировалось осложнение I триместра беременности. У (5,7%) госпитализированных с метроррагией диагностировались осложнения после хирургических вмешательств. 120 (46,9%) человек предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота различной интенсивности, из них у (25,8%) диагностировалась эктопическая беременность, у 40 (33,3%) – апоплексия яичников, у 11 (9,2%) – выявлялись острые воспалительные заболевания маточных труб, яичников; осложненное течение хронических гинекологических заболеваний у 15 (12,5%) женщин, осложнения в I триместре беременности – у 9 (7,5%), у 2 (1,7%) диагностировалось осложнение после хирургического лечения, у 12 (10,0%) – экстрагенитальная патология.

Повышение температуры тела отмечалось у 38 (14,8%) женщин, в том числе у 2 (5,3%) пациенток с ВБ, у 6 (15,8%) женщин с АЯ, у 16 (42,1%) обследованных с острыми воспалительными заболеваниями маточных труб и яичников. Так же повышение температуры тела до субфебрильного уровня было зафиксировано у 4 (10,5%) больных с осложненным течением хронического гинекологического заболевания, у 1 (2,6%) женщины с осложнением после хирургического вмешательства и в 9 (23,7%) случаях с экстрагенитальной патологией.

Слабость отмечали 180 (70,3%) обследованных: с ВБ – 22 (12,2%), с АЯ – 31 (17,2%), с ВЗОМТ – 11 (6,1%), при осложненном течении хронических гинекологических заболеваний у 92 (51,1%) пациенток, у 14 (7,8%) женщин с осложнением I триместра беременности, 4 (2,2%) госпитализированные с экстрагенитальной патологией.

Жалобы на диспепсические расстройства предъявляли 22 (8,6%) женщин, из которых у 4 (18,1%) диагностировалась ВБ, у 2 (9,0%) – АЯ, у 6 (27,3%)ВЗОМТ, у 2 (9,0%) пациенток с осложненным течением хронических заболеваний, у 8 (36,4%) – пациенток с экстрагенитальной патологией.

Дизурия выявлялась у 2 (0,8%) обследованных пациенток с экстрагенитальной патологией. Жалобы на диарею предъявляли 15 (5,9%) пациенток, в том числе экстрагенитальной патологией (таблица 2.1.).

Таблица 2.1 Соотношение клинических проявлений и нозологических форм ургентных заболеваний у обследованных пациенток (n-абсолютное число пациенток).

отделах живота различной интенсивности температуры тела е расстройства Консервативное лечение с ультразвуковым контролем в ходе проводимой терапии было показано 27 (10,5%) пациенткам, из них 13 (5,1%) – с АЯ, (2,3%) с осложнением I триместра беременности в виде ретрохориальной гематомы, 2 (0,8%) женщинам с ВЗОМТ, а так же в 6 (2,3%) случаях экстрагенитальной патологии.

Диаграмма 2.3 Соотношение количества проведенных хирургических вмешательств у обследованных пациенток Хирургическое лечение с патоморфологической верификацией операционных материалов проводилось 229 (89,5%) пациенткам, 125 (48,8%) женщинам выполнялось раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, 95 (37,1%) диагностических лапароскопий, (3,1%) – надвлагалищных ампутаций матки без придатков, 2 (0,8%) миомэктомий лапаротомическим доступом, 5 (1,9%) – гистерорезектоскопий (диаграмма 2.3).

2.2. Методы исследования.

Всем пациенткам проводилось клиническое исследование, включающее сбор анамнестических данных, гинекологическое обследование, клиниколабораторное обследование, стандартное ультразвуковое исследование, соноэластографию, РДВ, диагностическую лапароскопию, морфологическую верификацию.

Ультразвуковое обследование проводилось в день обращения в различные дни менструального цикла, без предварительной подготовки с опорожненным мочевым пузырем. Исследование выполнялось на аппарате HI VISION PREIRUS (Hitachi Medical Corporation) эластографии и использованием эндокавитального датчика с частотой 8-4 MHz (EUP – V53W, Hitachi) и состояло из нескольких этапов.

Таблица 2.6 Эхо-признаки, оцениваемые при ТВУЗИ в режиме серой шкалы.

I. Тело матки Размеры, форма, миометрий, эндометрий, полость На первом этапе пациенткам проводилось стандартное ТВУЗИ в В-режиме, затем методики цветового и энергетического картирования. Последовательно проводили оценку состояния шейки и тела матки, яичников и маточных труб, параметрической клетчатки, мочевого пузыря. Оценивались контуры, эхогенность и эхоструктура органов и образований (таблица 2.6.).

определялась локализация сосудов и направление движения тока крови.

Детальная оценка кровотока проводилась в режиме ЭК, позволяющего визуализировались практически все сосуды по любым углом и направлением тока крови. Для оптимизации цветового изображения использовалась индивидуальная настройка следующих параметров: частота повторения импульсов (Pulse Repetition Frequency), фильтр стенки сосуда (Wall Filter), мощность сигнала (Gain), продолжительность сигнала (Persistence), насыщенность (Saturation) изображения для выявления слабочастотных допплеровских сигналов и малого допплеровского сдвига частоты в сосудах, с низкой скоростью кровотока.

В зонах интереса проводили допплерометрию сосудов, с регистрацией кривых скоростей кровотока и анализом допплеровского спектра эхосигналов.

При анализе артериального спектра определяли максимальную систолическую использовались для автоматического вычисления индекса резистентности, являющегося показателем периферического сосудистого сопротивления. При исследовании патологических структур также оценивались локализация внутриопухолевых сосудов и ИР в них. В измененном участке изучался характер сосудистого рисунка – неизмененный ход сосудов либо наличие извитых, деформированных сосудов; равномерное или неравномерное распределение сосудов.

На втором этапе обследуемым выполнялась соноэластография, путем ее активации на том же ультразвуковом аппарате, тем же эндокавитальным датчиком. Оценивалась эластичность миометрия, эндометрия, эндоцервикса, маточных труб и яичников, а также выявленного образования в режиме реального времени. Эластографическое изображение достигалось путем умеренной компрессии датчиком исследуемой области путем наложения на изображение в В-режиме цветового кодирования эластичности (статический метод эластографии).

Область интереса заключалась в окно опроса, включающее не менее референтной неизмененной ткани, так как данная методика основана на сравнительном анализе плотности ткани.

Рис.2.2 Показатели шкалы компрессии. А – правильное положение. Б – неправильное положение.

Для определения оптимальной степени компрессии мы ориентировались на показатели шкалы компрессии, пики амплитудной линии которой располагались в пределах референтной зоны (рисунок 2.2.).

Таблица 2.5 Таблица эластографических изображений, адаптированная для гинекологической патологии [86].

трехцветный прямой перевернутый трехцветный Соноэластографические исследования органов малого таза выполнялись по схеме:

Оптимизация ультразвукового изображения, выбор окна опроса;

технических параметров сканирования;

Анализ эластографического изображения Для оценки полученных эластограмм применяли адаптированную для гинекологии шкалу эластографических изображений [19, 20, 86, 87] (табл. 2.5).

Оптимизация ультразвукового изображения, выбор окна опроса.

Известно, что от качества изображения, полученного в стандартном режиме «серой шкалы» зависит качество эластографического изображения, так как оно отображается в виде наложения цветовой карты на изображение в Врежиме. Для улучшения визуализации органов у каждой пациентки оптимизировались стандартные УЗ параметры: частота, глубина соноэластографии выбиралась по следующим критериям: в область сканирования включался непосредственно сам орган или исследуемое образование, а так же референтная ткань. Изображение проецировалось на два экрана таким образом, что в левой части экрана отображалась эхограмма зоны интереса в режиме «серой шкалы», а в правой части – соответствующее соноэластографическое изображение.

Мы соблюдали рекомендуемые условия проведения соноэластографии:

в окно опроса включалось не менее зоны интереса референтной неизмененной ткани; зона интереса устанавливалась таким образом, чтобы изображение в В-режиме распознавалось в качестве фона;

компрессия осуществлялась с постоянной скоростью, при этом степень компрессии отражалась в виде графика, амплитуда пиков которого не выходила за пределы контрольной линии, соответствующей шкале компрессии в диапазоне 3 до 5;

усиление компрессии отображалось в виде пиков графика компрессии, исходящих за пределы контрольных значений, что означало увеличение деформации исследуемого органа или образования и приводило к получению ложноотрицательных результатов;

амплитуда смещения датчика не превышала 1-2 мм; скорость движения датчиком составляла около 2 движений раза в секунду;

устанавливалась таким образом, чтобы смещение тканей исследуемого органа или образования совпадало по направлению с ходом ультразвуковых лучей.

Собирались контрольные сканы, и данные параметры сохранялись как оптимальные. Размер окна опроса для эластографического изображения также сохранялся не измененным в течение всего исследования.

технических параметров сканирования.

Таблица 2.6. Оптимальные параметры режимов эластографии в зависимости от положения датчика, положения и размеров выбранного органа Маточные сканирование горизонт. Направлении Яичники Исследование в режиме соноэластографии проводилось с применением рекомендованных технических условий для получения эластограмм органов репродуктивной системы у женщин [86] (табл.2.6.).

Оптимизировались параметры режима соноэластографии: мощность, интенсивность, механический индекс для каждого органа в отдельности.

Качество полученных эластограмм оценивалось по бальной шкале, где 0 неудовлетворительное изображение для анализа соноэластограммы, 1 – удовлетворительное изображение (рисунок 2.3).

Рис. 2.3. Пример эластограммы матки А. Без настроек параметров изображения (в полости матки лоцируется плотная пристеночная структура). Б. С настройкой параметров изображения (содержимое полости матки геморрагическое) Для исследования гинекологических органов параметры СЭГ были одинаковые, кроме режима «опорная частота кадров». Для шейки матки оптимальным был H (высокий) параметр этого режима. Это объясняется тем, что для получения качественных эластограмм, глубоко расположенных органов используется низкая опорная частота, а для оценки ткани поверхностно расположенных образований высокая опорная частота. Оптимальными настройками, при которых получались качественные эластограммы режим «динамический диапазон» - 4; режим «сглаживание изображения» - 3; режим «отсечения ошибок» – 2 и 4; режим «опорная частота кадров» – низкий (L).

Анализ эластографических изображений.

Результаты эластографии оценивались по степени сжимаемости ткани, наличию устойчивых, при полипозиционном сканировании участков высокой или низкой плотности.

Полученные эластографические изображения оценивались по типу окрашивания, отражающего плотность образования, и идентифицировались с помощью разработанной схемы эластографических изображений [86].

патоморфологического исследования, после проведенных операций:

раздельного диагностическоговыскабливания, миомэктомий, надвлагалищных ампутаций матки, экстирпаций матки, гистерорезекций, резекций и удалений яичников и маточных труб.

2.3. Статистическая обработка материала.

При статистической обработке результатов исследования использовались среднеквадратическое отклонение (сигма).

Для сравнительного анализа диагностической эффективности комплекса, состоящего из ультразвукового исследования в В-режиме и ультразвуковой ангиографии и диагностического комплекса, состоящего из УЗИ в В-режиме в сочетании с УЗ-ангиографией и соноэластографией у пациенток с острой гинекологической патологией раздельно для каждого комплекса ультразвуковых методов рассчитывались показатели информативности [9,52].

Чувствительность метода определялась по формуле:

где: Ч – чувствительность, ИП – истинно положительный результат, ЛО – ложноотрицательный результат.

Специфичность метода определялась по формуле:

где: С – специфичность, ИО – истинно отрицательный результат, ЛП – ложноположительный результат.

Точность метода – по формуле:

Положительный предсказательный тест (ППТ) вычислялся по формуле:

Отрицательный предсказательный тест (ОПТ) - по формуле:

Истинно положительным результат исследования считался в тех случаях, когда диагноз, установленный в ходе комплексного ультразвукового исследования, подтверждался при гистологическом исследовании и/или дальнейшим клиническим наблюдением.

Истинно отрицательным результат исследования считался в тех случаях, когда при комплексном ультразвуковом исследовании предположительный исследованиями и/или клиническим наблюдением.

Ложноположительным результатом исследования считался такой результат, когда поставленный при ультразвуковом исследовании диагноз опровергался последующими исследованиями и/или клиническим наблюдением.

Ложноотрицательным результатом исследования считался такой результат, когда в ходе комплексного ультразвукового исследования диагноз установлен не был, однако при проведении иных методов диагностики был установлен.

Статистическую обработку данных проводили по стандартным методам вариационной статистики. Достоверность количественных различий между изучаемыми методами определялась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Достоверным считалось общепринятое в медицинских исследованиях значение p< 0,05.

Воспроизводимость методики соноэластографии оценивалась по стандартной шкале «каппа», путем ретроспективной оценки полученных изображений, сохраненных на цифровом носителе, 2 независимыми врачами УЗД (опыт работы в специальности которых составлял 3 года и 15 лет соответственно).

Клиническая ценность соноэластографии оценивалась субъективно по пунктам:

• 1 балл – соноэластографические изображения не отражают данных для постановки правильного диагноза;

• 2 балла – соноэластографические изображения обеспечивают некоторую дополнительную информацию или позволяют точнее оценить характер образования, но не позволяют изменить диагноз;

• 3 балла – соноэластографические изображения необходимы для определения правильного диагноза.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМПРЕССИОННОЙ

СОНОЭЛАСТОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

УРГЕНТНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Для оценки возможностей соноэластографии в диагностике ургентных состояний в гинекологии мы разделили всех обследованных пациентов на подгруппы: в IА подгруппу было включено 244 (95,3%) пациенток с острыми заболеваниями органов репродуктивной системы; IБ подгруппа включала (4,7%) пациентов с заболеваниями, симулирующими острую гинекологическую патологию.

3.1. Результаты применения компрессионной соноэластографии в ультразвуковом диагностическом комплексе у пациентов с острыми гинекологическими заболеваниями.

У пациентов IА-подгруппы были выявлены следующие заболевания:

эктопическая беременность, апоплексия яичника, перекрут опухолевого образования яичника, острые воспалительные заболевания маточных труб и яичников, миома матки с нарушением питания в одном из узлов, миома матки с субмукозным расположением узла, патологические изменения эндометрия, в том числе аденокарцинома эндометрия, патологические изменения шейки матки, осложнения I триместра беременности, осложнения хирургических вмешательств на полости матки.

Структура и количественное соотношение выявленных нозологических форм гинекологических заболеваний представлена в таблице 3.1.

Таблица 3.1. Распределение пациентов IА подгруппы по нозологическим формам гинекологических заболеваний Нозологическая форма гинекологических Абсолютное количество Количество яичника Острые воспалительные заболевания узла вмешательств в полости матки Внематочная беременность была диагностирована у 40 (16,4%) пациенток IА подгруппы. Всем пациенткам в день госпитализации проводилась оценка уровня содержания -ХГЧ в крови (таблица 3.2.), трансвагинальное ультразвуковое исследование с соноэластографией.

госпитализированных с подозрением на внематочную беременность по уровню -ХГЧ в крови уровень -хгч (мед/л) абсолютное количество количество пациенток (%) первом этапе ультразвукового исследования пациенткам выполнялось сканирование в В-режиме и режимах ультразвуковой ангиографии.

трансвагинальное ультразвуковое исследование с соноэластографией и контроль содержания уровня -ХГЧ в крови, диагностировалась эктопическая беременность у 40 (16,4%) пациенток, у 38 (15,6%) из них внематочная беременность подтвердилась при диагностической лапароскопии, у 2 (0,8%) пациенток морфологическая верификация не проводилась в связи с отказом от хирургического вмешательства. У 21 (8,6%) пациентки с подозрением на ЭБ диагностировалась апоплексия яичника, у 7 (2,9%) пациенток – острый сальпингоофорит с формированием тубоовариального образования, однако, по результатам диагностической лапароскопии у 4 (1,6%) из них выявлено эктопическое плодное яйцо.

В 14 (5,7 %) случае ВБ у пациенток IА подгруппы с уровнем - ХГЧ в крови выше 1000 Мед/л, эктопическое плодное яйцо визуализировалось уже в стандартных В-режиме и режиме УЗ-ангиографии. При исследовании в режиме соноэластографии была получена типичная для эктопического плодного яйца эластографическая картина: тип «голубой глаз» - округлое высокоплотное образование, расположенное между маткой и яичником, картировавшееся синим цветом в центре, окруженное четким высокоэластичным ободком красного цвета на фоне окружающих его эластичных тканей (рисунок 3.1.).

Средний внутренний диаметр трубного образования в этих случаях составлял 3,5±0,9см.

Рис.3.1. А - соноэластограмма трубной беременности слева. Б – эластографический тип плотный, с эластичным периферическим ободком.

С учетом полной идентичности эластограмм во всех случаях данные характеристики были использованы для исключения признаков внематочной беременности и выявления плодного яйца вне полости матки у пациенток с уровнем -ХГЧ в крови ниже 1000Мед/л и отсутствием данных за наличие эктопической беременности в В-режиме и режиме УЗ-ангиографии.

У 24 (9,8%) пациенток при стандартном ультразвуковом исследовании у которых признаки маточной и внематочной беременности отсутствовали, при исследовании в режиме соноэластографии был получен идентичный тип внематочной беременности у пациенток, при этом у 4(1,7%) -ХГЧ не достигал 250 Мед/л, у 13 (5,3%) пациенток -ХГЧ находился в пределах 251-500 Мед/л, у 9 (3,7 %) пациенток – в пределах 501-1000 Мед/л. По данным соноэластографии средний диаметр плодного яйца составил 1,1±0,3см (рис.3. 2).

Рис.3.2 А- соноэластограмма трубной беременности справа. Б – эластографический тип blue eyes. В – трубная беременность справа, лапароскопия.

У 2 (0,8%) пациенток с уровнем -ХГЧ в пределах 600 – 1000 Мед/л при стандартном ультразвуковом исследовании признаки маточной и эктопической беременности отсутствовали. При исследовании в режиме соноэластографии типичного эластографического типа «голубой глаз» в проекции маточных труб так же получено не было, однако при выполнении соноэластографии в позадиматочном пространстве, на фоне эхогенной свободной жидкости были получены устойчивые эластографические типы «голубой глаз».

Рис.3.3. Эктопия плодного яйца в ретровагинальную складку. А – исследование в режиме «серой шкалы». Б – соноэластограмма Было предположено наличие прервавшейся эктопической беременности.

Во время операционного вмешательства в обоих случаях диагностирована эктопическая беременность в ректовагинальной складке (рисунок 3.3.) В 1 (0,4%) случае была установлена гетеротопическая беременность.

Пациентка была направлена в стационар с неразвивающейся маточной беременностью для раздельного диагностического выскабливания. Уровень ХГЧ в крови на момент поступления составлял 274 Мед/л. При ультразвуковом исследовании в стандартных В-режиме и режиме ультразвуковой ангиографии в проекции левых придатков выявлялось дополнительное образование с периферическим кровотоком. При исследовании в режиме соноэластографии был получен устойчивый при полипозиционном исследовании эластографический тип «голубой глаз», диаметр плодного яйца составил 0,5см.

Пациентке была проведена сальпинготомия, диагноз левосторонней трубной беременности был подтвержден (рис.3.4).

Рис..3.4 А- соноэластограмма трубной беременности слева. Б – исследование в режиме УЗ-ангиографии В - эластографический тип blue eyes.

У 2 (0,8%) пациенток, поступивших в стационар с подозрением на внематочную беременность, в ходе ультразвукового исследования в В-режиме и режиме ультразвуковой ангиографии признаков внематочной беременности получено не было. При исследовании в режиме соноэластографии у данных пациенток в проекции ампулярного отдела маточной трубы был выявлен эластографический тип «голубой глаз», однако, эластограмма была неустойчива при полипозиционном исследовании (рис.3.5.).

Рис. 3.5. А - соноэластограмма истмического отдела правой маточной трубы. Б -эластографический тип плотный, с эластичным периферическим ободком.

С учетом тяжести клинического состояния пациентки (выраженные интенсивные боли в нижних отделах живота, задержку менструации на 4 дня, метроррагию), пациентке было показано проведение диагностической лапароскопии, в ходе которой диагностирован выраженный спаечный процесс в малом тазу, воспалительные изменения в маточных трубах, а также нарушение проходимости маточных труб. Эктопическое плодное яйцо не выявлялось.

В описываемых случаях, вероятнее всего, данный тип эластограммы отражал морфологическое строение патологически измененной маточной трубы: синяя центральная часть соответствовала спайкам, а зеленая и красная периферическая часть - эластичным, отечным стенкам маточной трубы.

В 4 (1,6%) случаях на момент ультразвукового исследования уровень ХГЧ известен не был. При исследовании в режимах «серой шкалы» и ультразвуковой ангиографии эктопическое плодное яйцо не визуализировалось, в яичниках диагностировалось желтое тело, в позадиматочном пространстве определялось значительное количество (более 100,0 мл) свободной жидкости.

При исследовании в режиме соноэластографии четкий, устойчивый эластографический тип «голубой глаз» получен не был, свободная жидкость в позадиматочном пространстве картировалась перевернутым трехцветным типом, характерным для содержимого геморрагического характера [90]. На основании тяжелого соматического состояния пациенткам было показано проведение диагностической лапароскопии, в ходе которой была установлена эктопическая беременность. У 3 (1,2%) пациенток эктопическое плодное яйцо локализовалось в ректовагинальной складке, у 1 (0,4%) пациентки – в проекции истмического отдела маточной трубы.

Данные примеры демонстрируют необходимость комплексного подхода к диагностике внематочной беременности, обязательное выявление желтого тела, а при проведении ЭГ необходимо учитывать устойчивость типа - «голубой глаз», при полипозиционном исследовании.

Оперативное лечение по поводу внематочной беременности проводилось 40 пациенткам, выполнено 24 сальпинготомий и 16 сальпингоэктомий, с последующей патоморфологической верификацией операционных материалов.

Таким образом, при исследовании в режиме соноэластографии в 95,2% случаев эктопическое плодное яйцо картировалось IV типом эластограмм – blue eyes. При включении соноэластографии в комплексное ультразвуковое исследование пациенток с подозрением на внематочную беременность чувствительность метода увеличилась на 46,6% и составила 90,4%.

Апоплексия яичника диагностировалась у 41 (16,8%) пациентки IА подгруппы. У 32 (13,1%) пациенток уже на первом этапе стандартного ТВУЗИ с ультразвуковой ангиографией диагностика апоплексии не представляла значительных трудностей. У 31 (12,7%) пациентки отмечалось увеличение яичника по отношению к контралатеральной стороне, у 28 (11,5%) пациенток в позадиматочном пространстве определялась свободная жидкость с мелкодисперсной эхогенной взвесью, у 24 (9,8%) пациенток в структуре яичника определялось кистозное образования с неровными контурами, мелкодисперсной взвесью и сгустками (рисунок 3.6.); наличие кровотока по периферии кистозного образования в яичнике при исследовании в режиме ЭК определялось у (13,1%).

Рис. 3.6. Киста желтого тела левого яичника. А – исследование в В-режиме. Б- соноэластограмма. В- I тип эластограммы трехцветный обратный. Г- диагностическая лапароскопия.

В некоторых случаях диагноз апоплексии яичника был сомнителен - у (3,7%) пациенток в позадиматочном пространстве определялась анэхогенная свободная жидкость в незначительном количестве (до 15,0мл); у 6 (2,5%) пациенток в яичнике определялось кистозное образование с анэхогенным содержимым. У 8 (3,3%) при исследовании в режиме ЭК у пациенток с дополнительным образованием в яичнике, по периферии последнего определялся кровоток. При проведении соноэластографии пациенткам, диагноз апоплексии у которых не вызывал сомнений уже после первого этапа ультразвукового исследования были получены следующие результаты – кистозное образование в яичнике и свободная жидкость в позадиматочном пространстве картировались устойчивым при полипозиционном исследовании перевернутым эластографическим типом 1 (рисунок 3.7.).

Рис. 3.7. Киста желтого тела левого яичника с кровоизлиянием. А- исследование в режиме «серой шкалы». Б- режим ЭК. В -соноэластография. Г – I тип эластограммы – трехцветный При проведении соноэластографии пациенткам с сомнительным диагнозом, и наличием в позадиматочном пространстве анэхогенной свободной жидкости у (3,3%) пациенток выявлялся обратный 1 эластографический тип, характерный для геморрагического содержимого [19, 20, 86] (рисунок 3.8) Рис. 3.8. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве. А- исследование в В-режиме (анэхогенная жидкость). Б – Соноэластограмма (свободная жидкость в позадиматочном пространстве картируется перевернутым типом I, характерным для геморрагического содержимого). В - пункция заднего свода влагалища.

Хирургическое лечение было проведено 28 (11,5%) пациенткам в объеме резекции яичника лапароскопическим доступом. 13 пациенткам с апоплексией ультразвуковым контролем в ходе проводимого лечения.