На правах рукописи

Григорович Марина Сергеевна

Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы

их определяющие, и оптимизация путей реабилитации

14.01.09 – инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Феклисова Людмила Владимировна доктор медицинских наук, профессор Чешик Святослав Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Куприна Надежда Петровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «30» сентября 2011 года в 12 час. 00 мин.

на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_ августа » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич Актуальность темы исследования. Острые кишечные инфекции (ОКИ) относятся к заболеваниям, имеющим важное социально-экономическое значение, они стабильно удерживают второе место в структуре инфекционной заболеваемости и смертности в мире [WHO, 2006]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке вопросов профилактики, диагностики и этиопатогенетического лечения, более половины регистрируемых острых диарей приходится на детский возраст. [Учайкин В.Ф. 2003; Мазанкова Л.Н.

2008; Онищенко Г.Г. 2008; Parashar U.D. et al. 2003]. В настоящее время в большинстве стран мира доказана доминирующая роль вирусных диарей среди установленных ОКИ у детей [Тихомирова О.В. и др. 2003; 2008; Ильин Н.О. и др. 2006;Михайлова Е.В. и др. 2007; Подколзин А.Т. и др. 2007; Дорошина Е.А.

и др. 2009; Glass R.I. et al. 2000; Dennehy PH et al. 2001; Koopmans M. et al., 2004; Саrter M.J. et al. 2005; O, Ryan M. et al. 2005]. В то же время и заболеваемость бактериальными кишечными инфекциями, в частности – сальмонеллезами, на протяжении многих лет также не имеет тенденции к снижению [Рожнова С.Ш. и др., 2002; Милютина Л.Н., Голубев А.О. 2008;

Бабик Р.К. и др. 2009]. Сохраняет актуальность проблема длительного выделения возбудителя, формирования затяжных форм инфекции [Парфентьева А.Я. и др. 2002, 2008; Дьяченко А.Г. и др. 2005; Лобзин Ю.В., Захаренко С.М. 2009; Hamilton-West M. C. et al. 2007].

Значимость ОКИ у детей на сегодняшний день определяется не только их высокой распространенностью, но и частотой неблагоприятных последствий в исходе заболевания. В современной литературе имеется достаточно сведений о частом возникновении у пациентов при ОКИ нарушений микробиоценоза, дисбаланса иммунной системы, выявлении признаков реактивных изменений ткани поджелудочной железы и функциональных нарушений билиарного тракта, лактазной недостаточности, длительных расстройств функциональной активности пищеварительной системы, патологии суставов [Мухина Ю.Г. 2003, 2006; Саяпина С.С. 2005;

Левин Д.Ю. 2006; Эйберман А. С. 2003, 2007; Мартынова Г.П., Савченко А.А.

2003; Горелов А.В. и др. 2007; Жолобова Е.С. 2007; Литяева Л.А., Федосеева М.С. 2008; Лихачева И.А. 2008; Ушакова А.Ю. 2008; Рогинко С.М., Писарев А.Г. 2009; Хохлова Е.Н. и др. 2009; Simacahron N. еt al., 2004].

В последние годы все чаще высказываются предположения о наличии этиопатогенетической связи ОКИ бактериальной и вирусной этиологии с патологией органов желудочно-кишечного тракта, неуклонный рост которой наблюдается у детей в последнее время [Трифонов В.Д., Эйберман А.С. 1994;

Учайкин В.Ф. 2003; Парфенов А.И. и др. 2005; Ручкина И.Н. 2005; Авдеева Н.В. 2009; Симаненков В.И.,2008; Spiller R. 2000, 2003.]. Отмечено, что у взрослых - реконвалесцентов ОКИ нередко в течение длительного времени сохраняется кишечная симптоматика в сочетании с изменением состава фекальной микрофлоры без роста патогенных бактерий и определяются признаки затяжной репарации слизистой оболочки кишечника. Последнее, по мнению ряда авторов, может иметь определяющее значение в хронизации болезней кишечника. Однако большинство сообщений касается данной проблемы у взрослых пациентов, систематизированные знания по катамнезу детей, перенесших ОКИ, отсутствуют или фрагментарны.

Не случайно одна из ключевых задач педиатрии, гастроэнтерологии и инфектологии на современном этапе – исследование механизмов хронизации патологического процесса, а также факторов, влияющих на характер течения болезни [Cичинава И.В. 2010]. В этом аспекте интерес как отечественных, так и зарубежных исследователей привлекает проблема иммунопатогенеза заболеваний [Иванова В.В. и др 2005; Дондурей Е.А. 2007; Майкова И.Д. 2008].

В то же время, несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию вопросов диагностики и лечения ОКИ у детей, остаются недостаточно изученными иммуногенетические параметры, характер ферментных нарушений у детей при различных исходах ОКИ, а с позиций биопсихосоциальной модели формирования заболевания – и особенности психоэмоционального статуса пациентов. Наличие высокой частоты развития нарушений полостного пищеварения обосновывает необходимость поиска возможностей эффективной терапии указанных расстройств и коррекции, связанных с ними ферментативных дисфункций, у больных ОКИ для нивелирования риска формирования гастроэнтерологической патологии.

Склонность к персистирующей дисфункции кишечника связана не только с недостаточной эффективностью проводимой терапии, но и отсутствием на сегодняшний день разработанной и регламентированной системы реабилитационных мероприятий. Данные об использовании элементов маркетингового подхода в определении потребности и обосновании необходимости создания реабилитационной службы для детей после ОКИ отсутствуют. При этом использование методов маркетинговых исследований становится непременным атрибутом деятельности, в том числе и в сфере здравоохранения.

До последнего времени сведения о тактике реабилитации у детей после ОКИ остаются разрозненными и касаются лишь отдельных конкретных патологических состояний. Одним из возможных путей повышения качества жизни пациентов, достижения более быстрой и стойкой ремиссии ОКИ является дальнейшая разработка вопросов диагностики, прогнозирования и своевременной коррекции возможных отклонений в периоде реконвалесценции.

Оптимизация терапии и улучшение исходов заболевания на основании изучения особенностей иммуногенетического статуса, ферментовыделительной функции, психоэмоционального реагирования и состояния микробиоценоза кишечника при острых кишечных инфекциях у детей.

1. Провести анализ эпидемиологической ситуации острых кишечных инфекций в Кировской области за 17 лет и особенностей клинической картины сальмонеллеза и ротавирусной инфекции у детей;

2. Определить частоту и структуру поражения желудочно-кишечного тракта у детей после перенесенных ОКИ (сальмонеллез и ротавирусная инфекция) в ходе катамнестического наблюдения и уточнить факторы, предрасполагающие к развитию неблагоприятных исходов ОКИ.

3. Установить характер распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных сочетаний (HLA- антигенов, их фенотипических и гаплотипических сочетаний) у пациентов при сальмонеллезе и ротавирусной инфекции при различных исходах заболевания.

4. Оценить особенности интрапсихического (психосоциального) статуса детей и их влияние на исходы ОКИ в ходе катамнестического наблюдения.

5. Исследовать параметры ферментного гомеостаза (гидролазы, аминотрансферазы и ГГТП) у детей при ОКИ в различных биосредах организма и оценить функциональное состояние пищеварительных желез у больных детей в зависимости от этиопатогенеза ОКИ, в динамике болезни, при постинфекционном дисбактериозе кишечника, и на фоне проводимой пробиотической коррекции и энзимотерапии.

6. Определить уровень информированности и мнение родителей и врачейпедиатров первичного звена здравоохранения по проблемам лечения, профилактики, реабилитации, исходам ОКИ у детей, установить влияние на них различных факторов.

7. Разработать алгоритм диагностики, прогнозирования неблагоприятных исходов и реабилитации детей при ОКИ.

Впервые, на примере наиболее распространенных в настоящее время ОКИ у детей (сальмонеллез и ротавирусная инфекция) представлены данные об исходах кишечных инфекций при длительном катамнестическом наблюдении в течение 7 - 10 лет, установлена частота развития и структура патологии желудочно-кишечного тракта (функциональные расстройства билиарного тракта, поджелудочной железы и кишечника и др.). Определена частота впервые выявленных аллергозов в исходе ОКИ.

Впервые определены прогностические факторы неблагоприятных исходов ОКИ; показаны особенности распределения антигенов гистосовместимости у больных при ОКИ разной этиологии и их значимость для прогнозирования развития постинфекционного носительства возбудителя и патологии желудочно-кишечного тракта. Установлено влияние особенностей интрапсихического статуса на исходы ОКИ у детей.

Впервые установлена патогенетическая значимость изменений экскреции гидролаз и аминотрансфераз в различных биосредах при ОКИ в зависимости от этиопатогенеза в острую фазу болезни и при постинфекционном дисбактериозе кишечника. Дано патогенетическое обоснование целесообразности применения широко используемых для лечения ОКИ цитомукопротекторов, ферментов и пробиотиков.

Определена необходимость совершенствования методов диспансеризации и реабилитации детей, перенесших ОКИ, подтвержденная результатами анкетирования родителей и врачей.

Комплексное исследование клинико-анамнестических данных, иммуногенетических параметров, особенностей ферментного гомеостаза и психосоциального статуса у детей при различных исходах ОКИ позволило выделить факторы риска формирования неблагоприятных последствий заболевания.

На основании полученных новых данных о структуре, патогенезе и прогностических факторах неблагоприятных исходов ОКИ у детей разработан современный алгоритм ведения пациентов в периоде реконвалесценции и программа реабилитации.

Уточнены клинико-эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции и сальмонеллезов у детей на современном этапе, что будет способствовать оптимизации предварительной диагностики ОКИ данной этиологии в амбулаторных условиях и в стационаре.

Выявление прогностически неблагоприятных факторов исхода ОКИ у детей позволяет выделить среди пациентов группу риска. Установленные факторы риска неблагоприятных исходов ОКИ (анамнестические, иммуногенетические, показатели ферментного гомеостаза, психосоциальные) позволяют проводить реабилитационные мероприятия и определять спектр необходимых обследований и длительность катамнестического наблюдения за пациентами, перенесшими ОКИ.

Обоснована необходимость катамнестического наблюдения за детьми, перенесшими ОКИ, с применением комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов в течение не менее 6 месяцев после перенесенного заболевания.

Разработан алгоритм диагностики неблагоприятных исходов и реабилитации детей при развитии ОКИ (с включением курсов пробиотиков, пребиотиков, витаминов и методов психоэмоциональной коррекции у детей групп риска). Использование алгоритма реабилитации позволит улучшить исходы заболевания и предупредить развитие гастроинтестинальной патологии, что будет иметь экономическую и социальную значимость.

Результаты исследований внедрены в практику работы ОГУЗ «Кировская инфекционная клиническая больница» (г. Киров), МУЗ «Детская поликлиника № 2» (г. Киров), внедрены и используются в учебном процессе Института последипломного образования и на педиатрическом факультете ГОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздравсоцразвития России. Разработано учебное пособие «Комплексная оценка состояния здоровья детей в практике семейного врача» для слушателей института последипломного образования (врачей общей практики и педиатров)/ Кировская государственная медицинская академия. Киров, 2009. - 147 с. (допущено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию №17-29/455 от 25.11.2009, г.

Москва).– Киров: Изд-во Кировской ГМА. – 2009. – 147с. Основные результаты проведенных исследований вошли в раздел «Инфекционные болезни» клинических рекомендаций для врачей общей практики «Основные принципы комплексного лечения ОКИ у детей в практике семейного врача». эл. опт. диск (CD-ROM) / Под общ. ред. Академика РАМН, профессора И.Н.

Денисова (допущено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию №17-28/504-д от 04.08.2008).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Конгрессе детских инфекционистов России (г. Москва, 2002); на областной конференции педиатров «Актуальные вопросы гастроэнтерологической патологии у детей»

(г. Киров, 2007); на ХV Конгрессе детских гастроэнтерогов России "Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей" (г. Москва, 2008); на областной конференции, посвященной 85-летию санитарноэпидемиологической службы (г. Киров, 2008); на Конгрессе с международным участием «Молодое поколение XXI век 2009» (г. Киров, 2009); на Всероссийской конференции с международным участием «HLA и болезни»

(г.СПб 2009); на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г.Москва, 2010); на III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г.Москва, 2011), на клинических конференциях МУЗ детская поликлиника № 2 (2008; 2010).

Основные положения диссертации изложены в 53 печатных работах, из которых опубликованы в журналах, поименованных в перечне ВАК.

Диссертация изложена на 302 листах машинописного текста, включает введение, материалы и методы, обзор литературы, 4 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 466 литературных источников ( отечественных и 123 зарубежных). Диссертация иллюстрирована таблицами, 45 рисунками, 1 схемой, 2 клиническими примерами.

В настоящую работу включены данные о 765 больных в возрасте от мес. до 14 лет, находившихся на лечении в отделении острых кишечных инфекций ОГУЗ «Кировская инфекционная клиническая больница» (г. Киров) с 1996 по 2010 годы. Среди обследованных детей было 386 больных ротавирусной инфекцией (50,5%), 379 пациентов с сальмонеллезом (49,5%).

Возрастной состав данных больных ОКИ: дети первого года жизни – (17,8%), от 1 года до 3 лет – 297 (38,8%), от 3 до 7 лет – 174 (22,7%), старше лет – 158 (20,7%). Отбор пациентов осуществлялся методом случайной выборки. Группу сравнения в этих исследованиях составили 1199 пациентов соответствующего возраста (30 детей, больных шигеллезом, 100 детей эпизодически болеющих ОРЗ и 31ребенок, получавший лечение по поводу ОКИ в амбулаторных условиях и 1038 здоровых). Клинический диагноз кишечной инфекции всем пациентам устанавливали на основании тщательного изучения анамнеза, совокупности клинико-эпидемиологических данных, результатов бактериологического, серологического исследований с учетом критериев диагностики, изложенных в клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ [Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В., 2006.]. Все больные ОКИ получали комплексную терапию согласно имеющимся клиническим рекомендациям, включавшую диету, пероральную регидратацию или, по показаниям парентеральную инфузионную терапию, энтеросорбенты (смекта, энтеросгель и др.), ферментные препараты (мезим-форте, панкреатин), пробиотики, пребиотики, симптоматическую терапию.

Оценка клинико-эпидемиологических особенностей ротавирусной инфекции осуществлялась у 323 детей и сальмонеллеза - у 227 детей, госпитализированных в профильный стационар.

С целью исследования отдаленных исходов ОКИ у детей, факторов их определяющих, проведены:

- наблюдение и детальный ретроспективный анализ данных амбулаторных карт и историй болезни 344 пациентов (в т.ч. 209 детей, перенесших сальмонеллез, и 135 - ротавирусную инфекцию) в катамнезе в течение трех – десяти лет;

- для установления роли иммуногенетических факторов в развитии и течении ОКИ бактериальной и вирусной этиологии исследовали особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусных и межлокусных сочетаний у детей при сальмонеллезе и ротавирусной инфекции в зависимости от особенностей течения и при различных исходах заболевания. Характер распределения антигенов HLA I класса изучен у 214 пациентов (129 больных сальмонеллезом и 85 больных ротавирусным гастроэнтеритом), группу сравнения по этому классу составили 795 практически здоровых жителей той же популяции населения.

Молекулярное типирование гена DRB1 выполнено у 37 пациентов и гена DQB1 – у 31 больных сальмонеллезом, группа сравнения включала практически здоровых индивида.

- оценка психосоциального статуса 128 детей, перенесших ОКИ (сальмонеллез и ротавирусную инфекцию), и особенностей исходов в катамнезе заболевания;

- анкетирование методом случайной выборки 409 респондентов по заранее подготовленной анкете (в т. ч. 243 родителей, в основном, матерей, имеющих детей раннего и дошкольного возраста, и 166 педиатров первичного звена) по проблемам профилактики, лечения, реабилитации и исходов ОКИ у детей.

Для оценки функционального состояния пищеварительных желез больных исследовали параметры ферментного гомеостаза (амилаза, ЩФ, аминотрансферазы и -глутамилтранспептидаза - ГГТП) в различных биосредах организма (моча, кровь, слюна, фекалии) при бактериальных и вирусных диареях (131 ребенок) в разгар болезни, перед выпиской из стационара, на 3-4 неделе болезни и определяли уровень экскреции гидролаз со слюной и калом (ЩФ и амилазы) в слюне при постинфекционном дисбактериозе кишечника (через 3-5 мес. после окончания острого периода ОКИ бактериальной и вирусной этиологии), с оценкой значимости влияния факторов преморбидного фона и микробиологических параметров на состояние ферментовыделительной функции (64 ребенка). Полученные результаты сравнивали с показателями 30 здоровых детей соответствующего возраста (группа сравнения).

Исследование влияния пробиотической коррекции на ферментный статус проведено у 77 детей, больных инвазивными ОКИ, распределенных на три группы. Все дети получали базисную терапию. В 1 группу включены ребенка, которые получили курс энзимотерапии препаратами на основе панкреатина (мезим-форте, панкреатин) и лактосодержащий пробиотик Аципол; 2 группу составили 19 детей, получавших пробиотик Аципол; группа – 25 детей, которые пролечены без включения ферментозаместительной и пробиотической коррекции. Препарат Аципол применялся в форме капсул, по схеме: 1 капсула трижды в день курсом 7-10 дней (со 2 дня от поступления в стационар), энзимотерапию проводили при восстановлении аппетита курсом дней (с 3-4 дня лечения).

микробиоценоза кишечника, местного иммунитета и ферментовыделительную функцию слюнных желез и кишечника проводилась у 44 детей раннего возраста с дисбактериозом кишечника, развившемся в исходе ОКИ бактериальной и вирусной этиологии. Из числа данных пациентов сформированы две группы: группа 1, включавшая 17 чел. с наличием микробиологических нарушений кишечника I-II степени, и группа 2, включавшая 27 чел. - с наличием II – III степеней дисбактериоза в соответствии с классификацией, предложенной в ОСТ 91500. 11. 0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». Дети обеих групп получали коррекцию жидкими биокомплексами на основе бифидо- или лактобактерий (бифидо-, лактофлорин) в среднетерапевтических дозах в течение двух недель.

До начала и после окончания курса коррекции всем детям проводили исследование копрограммы и оценку состояния микрофлоры толстого кишечника, гидролаз в слюне и кале, исследовали содержание IgA в слюне.

Эффективность цитомукопротекции оценивали у 38 детей раннего возраста с диагнозом ротавирусная инфекция, у которых кишечная дисфункция и вирусовыделение сохранялись более 5-7 дней, и в стартовой терапии острой фазы не использовались энтероцитопротекторы, разделив их на две группы.

Первая группа, 21 чел., в данном периоде получала комплексную терапию:

диета + пробиотики + ферменты + Смекта. Вторая группа, 17 чел., (сравнения) получала комплекс лечения: диета + пробиотики + ферменты. Сравниваемые группы больных были сопоставимы по возрасту, преморбидному фону, тяжести заболевания и срокам начала терапии. Смекту назначали дробно в большом количестве жидкости (в 100 мл воды), с интервалом один час относительно приема пищи и лекарственных препаратов. Больные первого года жизни получали по 1 пакету в день, от года до трех лет – 2 пакета в день, в три приема. У пациентов обеих групп оценивали динамику клинических проявлений, показателей местного иммунитета - SIgA, лизоцим - в слюне и кале (группа сравнения – 34 здоровых ребенка соответствующего возраста), уровень лизоцима и ЦИК в сыворотке крови (группа сравнения - 80 детей).

Обследование детей проводилось в одни и те же сроки: на 5-7 и 13-15 дни болезни.

Отработка алгоритма диагностики и реабилитации осуществлялась у детей, перенесших ОКИ, на базе кафедры семейной медицины ГОУ ВПО Кировская ГМА и МУЗ Детская поликлиника №2 (Главный врач М.А.

Печерин). Проводили оригинальный комплекс реабилитационных мероприятий, совместно с детскими писхологом и неврологом, включающий:

1) занятия с психологом на основе методов телесно-ориентированной психотерапии (соматической психологии) - с элементами арт-терапии, аутотренинга (в т.ч. сказкотерапия) и нейродинамики - 2 –3 раза в неделю продолжительностью 60 мин, курс 10 занятий + работа в направлении «семья родители», и 2) фармакологическую коррекцию: по назначению невролога Киндер Биовиталь гель с лецитином - 1 чайная ложка 2 раза в день после еды в теч. 1 мес.; для купирования дисбиотических процессов использовали Хилак форте в возрастной дозировке 3 нед.

Оценка эпидемической ситуации по заболеваемости населения ОКИ на территории Кировской области проведена на основании анализа данных официальной учетной и отчетной документации ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области» за 1994 — 2010 годы (статистические отчетные формы №№2, 2-06, 23) и Роспотребнадзора по Кировской области.

Клиническое наблюдение. Наблюдение за всеми пациентами проводили в остром периоде заболевания с момента поступления в стационар до его выписки. Обследование больных выполняли на 1-3 сутки с момента поступления в стационар. В ходе наблюдения за детьми ежедневно оценивали общесоматический статус, психоэмоциональное состояние ребенка (сон, активность, реакция на осмотр врачом и др.), аппетит. Детально изучали начало и течение настоящего заболевания: длительность пребывания в стационаре, длительность интоксикации, сроки нормализации температуры тела, сроки восстановления аппетита, динамику купирования рвоты и диареи, болей в животе и других проявлений ОКИ.

На каждого пациента заполнялась специально разработанная нами карта учта, в которой отмечали данные о течении заболевания, клиниколабораторных обследованиях, а также фиксировали данные анамнеза – доношенность, характер вскармливания, возраст перехода на искусственное вскармливание, перенеснные ранее заболевания, использование лекарственных средств. Оценка переносимости и лечебной эффективности пробиотических препаратов проводилась путем ежедневных клинических осмотров пациентов, включающих регистрацию температуры тела, состояния функций ЖКТ (наличие диспепсических явлений, кратность и характер стула, состояние аппетита), особенностей эмоционального фона, возможных аллергических реакций, и при необходимости, рутинных анализов крови, мочи, копроцитограммы в динамике наблюдения.

Диагноз функциональных расстройств ЖКТ устанавливали на основании Римских критериев III пересмотра (2006), включающих патологию детей и подростков [Drossman DA.,2006].

Стандартное обследование включало: общеклинические анализы крови и мочи, копрологическое исследование, исследования кала на яйца гельминтов, простейших, соскоб на энтеробиоз; по показаниям - определение кислотно-основного состава крови, биохимический анализ крови. Клиническая лабораторная диагностика проводилась на базе лабораторий ОГУЗ «Кировская инфекционная клиническая больница». (зав лабораторией Н.Ф. Тарасова).

С целью выявления этиологии ОКИ в первые сутки с момента поступления в стационар проводился одно-трхкратный бактериологический посев фекалий на патогенную флору и по показаниям - промывных вод желудка и фекалий на условно-патогенную флору, стафилококки общепринятыми методами, серологическое исследование крови в РПГА с антигенами сальмонелл, шигелл, иерсиний. (зав. бак. лабораторией ОГУЗ «Кировская инфекционная клиническая больница» Попонина М.В.). Для обнаружения антигена ротавируса использовали методы ИФА («ИФА Антиген-РОТА» НПО «Диагностические системы», Н.Новгород; «Рота-анализ»

ЗАО «Биоиммуноген», Москва) и РНГА («Ротатест» НИИ «Темп-2, г. Ростов– на-Дону).

Исследование микробиоценоза кишечника (выявление аэробных и анаэробных микроорганизмов кишечника) проведено по методике Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанской. При обследовании детей руководствовались требованиями приказа № 231 Минздрава России от 09.06.2003 (ОСТ 91500. 11. 0004-2003 «Протокол ведения больных.

Дисбактериоз кишечника»).

Биохимические исследования. Для оценки функционального состояния пищеварительных желез у детей при ОКИ бактериальной и вирусной этиологии исследовали содержание амилазы, ЩФ, аминотрансфераз (АСТ и АЛТ) и ГГТП в различных биосубстратах (сыворотка крови, моча, кал, слюна).

Применяли наборы реагентов, выпускаемых фирмой VITAL DIAGNOSTICS (г.С-Петербург). Определение амилолитической активности производилось при помощи фотометрического метода Каравея [Riet H.G., Van Hockes J.O., 1998] и на анализаторе Cobas Mira Plus (Hoffman la Roche, Швейцария) реактивами фирмы Biocom. Для определения активности аминотрансфераз в указанных биосредах применяли колориметрический динитрофенилгидразиновый метод по Райтману-Френкелю. Дополнительно был проведен расчет коэффициента де Ритиса, который отображает соотношение активностей АСТ и АЛТ в сыворотке крови. Оценка активности ГГТП производилась унифицированными методами, в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Ферментативную активность ЩФ, амилазы слюны и кала также определяли стандартными методиками на анализаторе Cobas Mira Plus реактивами фирмы Biocom. При исследовании фекалий готовили копрофильтрат с пятикратным разведением физиологическим раствором.

Иммунологические методы. Иммуногенетические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии (заведующий – д.м.н., профессор первый заместитель директора по научной работе Г.А. Зайцева) ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови». Серологическое типирование лимфоцитов больных ОКИ микролимфоцитотоксическом тесте [Terasaki P.I., 1970] с помощью гистотипирующих панелей HLA-А, В ЗАО «Гисанс» (г. С.-Петербург).

Типирующая панель позволяла идентифицировать 19 наиболее распространенных антигенов А-локуса и 38 антигенов В-локуса. Молекулярное типирование HLA-генов DRB1 и DQB1 проводилось методом полимеразной цепной реакции с набором отечественных сиквенс-специфических праймеров (НПФ «ДНК-Технология», Москва). Набор реагентов позволяет выявлять аллелей гена DRB1 и 12 аллелей и групп аллелей гена DQB1. Cостояние местного иммунитета оценивали по содержанию секреторного IgA в слюне и кале методом радиальной диффузии по Mancini G. (1965), а также IgA в слюне турбодиметрическим методом с использованием коммерческого набора реактивов фирмы «DiaSys» (Германия), при этом показатели оптической плотности снимали на вертикальном спектрофотометре BP 800 Microplate reader (Biohit, Финляндия). Концентрация лизоцима в сыворотке крови и кале измерялась ускоренным фотонефелометрическим способом. Содержание ЦИК в сыворотке крови больных определяли методом преципитации [Белокриницкий Д.В. 1987].

Клинико-психологические методы. При выборе методик для оценки психоэмоционального состояния опирались на рекомендации [Исаев Д.Н. 1996;

2000;Лобзин Ю.В. и др. 2006]. Для психологического обследования использовались следующие методы: клиническая беседа, анкетирование.

Проводилась оценка и интерпретация показателей цветового теста Люшера (тревожности, вегетативного коэффициента, аутогенной нормы), получившего широкое применение в дифференциально-дианостическом плане как индикатор дезадаптации и степени выраженности эмоциональной напряженности. Обработка и интерпретация результатов теста Люшера проводилась с помощью лицензионной компьютерной программы «Иматон»

(ООО «Иматон», 2004).

Для исследования экстра-интроверсии и нейротизма использовали адаптированный опросник Айзенка. Определение свойств нервной системы по психомоторным показателям осуществляли с использованием теппинг – теста [Ильин Е.П. 2003], а также проводили тесты на оценку эмоциональной напряженности [Козырева А.Ю. 1994] и интеллектуальной лабильности исследование косвенных показателей умственной работоспособности [Кудряшов А.Ф. 1992]. Для диагностики психосоматических нарушений применялся проективный тест «Гомункулюс» [Семенович А.В., 2002].

Используемые нами тесты адаптированы для детей школьного возраста. Для объективизации данных психоэмоционального состояния ребенка последние сопоставлялись с результатами клинико-лабораторного обследования и наблюдения. Критерии включения в группу: дети с нормальным цветовым зрением. Критерии исключения – дальтонизм, органическая психическая патология, эпилепсия, заболевания ЖКТ и тяжелая сопутствующая патология.

Тестирование проводили с учетом биоритмов - в одно и то же время дня, при участии детского психолога.

Интервьюирование родителей и врачей по вопросам профилактики ОКИ и тактики в случае возникновения проявлений данной группы заболеваний проведено с использованием авторских анкет. Структура анкеты для родителей: общие сведения (в т.ч. демографические и вопросы социальной направленности), оценка состояния здоровья родителей, наследственной предрасположенности к различным формам патологии, информированность по вопросам здоровья и профилактики ОКИ, анамнез детей, тактика родителей при наличии острых желудочно-кишечных расстройств у ребенка, исходы ОКИ и реабилитация, выполнение родителями врачебных рекомендаций, вопросы доступности и удовлетворенности медицинской помощью при ОКИ. Критерии включения в группу: родители, имеющие детей в раннем и дошкольном возрасте. Критерии исключения – наличие у родителей медицинского образования.

Анкета для врачей включала следующие основные блоки: общие сведения (в т. ч. стаж, должность, категория), уровень информированности о структуре заболеваемости и современных подходах лечения детей, больных ОКИ, взгляды на проблемы реабилитации детей с кишечными заболеваниями.

Критерии включения в группу: врачи-педиатры первичного звена (участковые педиатры, гастроэнтерологи, инфекционисты, педиатры и заведующие педиатрических отделений детских поликлиник). Критерии исключения:

врачи-педиатры профильных отделений стационаров.

Методы и объем исследований, проведенные у детей в острый период и в период реконвалесценции после перенесенной ОКИ, представлены в таблице 1.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью методов вариационной статистики на компьютере с использованием лицензионных программ средств Microsoft Excel. Определяли процентное выражение ряда данных (%), среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку (m). Для оценки различий между показателями использовали tкритерий Стъюдента и критерий 2. Различия считались достоверными при