На правах рукописи

ХАСИГОВ

Алан Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТОМИИ

В СВЯЗИ С ОСОБЕННОСТЯМИ ПАТОГЕНЕЗА,

ПРОФИЛАКТИКИ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА

В ЭНДЕМИЧЕСКИХ ЗОНАХ ЮГА РОССИИ

14.01.23 – урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону – 2014 2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович.

Официальные оппоненты:

Петров Сергей Борисович – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «НИИ Онкологии им. Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник, заведующий отделением урологии клиники МЧС России.

Дутов Валерий Викторович – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», заведующий кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей.

Россоловский Антон Николаевич – доктор медицинских наук, доцент.

НИИ Фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования “СанктПетербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова” Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «30» октября 2014 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте http: // www. rostgmu. ru

Автореферат разослан «»2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н. Ю.В. Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Коралловидные конкременты (КК) почек – это крупные камни, занимающие почечную лоханку, не менее чем с одним ответвлением в чашечку почки (EAU Guidelines, 2012). В силу особенностей этиологии и патогенеза, тяжести клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, коралловидный нефролитиаз (КН) выделен в отдельную нозологическую единицу и остается одной из самых сложных форм мочекаменной болезни (МКБ), частота которого составляет 5% - 33% от всех случаев МКБ. Имея, как правило, злокачественное клиническое течение, склонное к быстрому рецидивированию, КН становится частой причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста (Лопаткин Н.А. и соавт., 2007; Акулин С.М., 2010;

Аполихин О.И. и соавт., 2011; Комяков Б.К., 2013; Botoca M. et al., 2008; Brener Z. Z., 2011).

Причины и механизмы возникновения нефролитиаза, в т.ч. коралловидного продолжают оставаться недостаточно изученными проблемами.

Многочисленные теории объясняют лишь отдельные звенья в большой цепи факторов, приводящих к нефролитиазу, а изучение процесса камнеобразования методологически представляет большие трудности до сих пор. Это объясняется еще и тем, что не установлено, действуют ли многие из факторов в отдельности или совместно в различных комбинациях. Предполагается, что некоторые из них являются постоянными, а другие могут стать толчком к камнеобразованию и перестать существовать. Не установлено, подчиняется ли образование различных видов камней одним и тем же закономерностям (Дутов В.В., 2000;

Аляев Ю.Г. и соавт., 2009; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2009; Теодорович О.В. и соавт., 2012; Кузьмичева Г.М. и соавт., 2013; Daudon M. et al., 2011; Khorrami M.H. et al., 2012; Riley M. J. et al., 2012).

Для региона Юга России (включая республики Северного Кавказа), эндемичного к нефролитиазу (Аполихин О.И. и соавт., 2011; Борисов В.В. и соавт., 2011), изучение эпидемиологии, особенностей МКБ, в том числе и КН, и этиологических факторов, влияющих на развитие заболевания, имеет особо важное значение.

Известно, что на современном этапе выбор лечения КН является сложной задачей, при которой должны быть определены показания, базирующиеся на принципах безопасности, радикализма, эффективности и экономичности (Дзеранов Н.К. и соавт., 2004; Россоловский А.Н. и соавт., 2013; Попков В.М. и соавт., 2013; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2013; Теодорович О. В. и соавт. 2013;

Lam H.S. еt al., 1992; Goel M. C. еt al., 1999; Pearle M. S. еt al., 2009).

Пациентам с плохим общим состоянием здоровья требуется минимальная инвазивная терапия. При сохранной функции контрлатеральной почки назначается консервативная терапия. При этом следует понимать, что появление признаков сепсиса, боли или снижения почечной функции может явиться показаниями к оперативному вмешательству (Яненко Э.К. и соавт., 1995; Капсаргин Ф. П. и соавт., 2010; McAleer, I. M. еt al., 2002).

Помимо этого, предметом дискуссии является и выбор тактики хирургического разрушения и удаления конкрементов (Дутов В. В., 2000;

Лопаткин Н.А. и соавт., 2007; Мартов А.Г., 2008; Глыбочко П. В. и соавт., 2011; Аляев Ю.Г. и соавт., 2011; Васильев А.Г. и соавт., 2011; Теодорович О. В.

и соавт., 2013; Segura J.W. еt al., 2007; Williams S. K. еt al., 2008; Frdric S. еt al., 2009; Ordon M. еt al., 2012), несмотря на то, что разработка высокотехнологичных методов дробления и удаления КК в существенной мере повысила лечебные возможности уролога, сделав приоритетными малоинвазивные технологии. Согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации (AUA) перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) как монотерапия или в комбинации с дистанционной литотрипсией (ДЛТ), или как многоэтапная лечебная программа являются терапией I-й линии для большинства пациентов с КН (AUA urolithiasis Guideline, 2005). Открытая хирургия применяется в ситуациях, когда КК не может быть удален обоснованным числом ПНЛ или ДЛТ. Нефрэктомия возможна лишь для пациента с нефункционирующей почкой (Казаченко А.В. и соавт., 2003;

Дзеранов Н.К. и соавт., 2004; Комяков Б.К. и соавт., 2011; Campbell's UROLOGY, 2012).

Каждый из видов хирургического вмешательства может сопровождаться опасными для жизни пациента осложнениями, профилактика и ликвидация которых остаются нерешенными вопросами и в настоящее время (Зенков С. С.

и соавт., 2000; Мартов А.Г. и соавт., 2006; Яненко, Э. К. и соавт., 2009; Tan P. K. et al., 1995; McAleer, I. M. еt al., 2002; Worcester E. M. et al., 2008; Shen P.

et al., 2010; Akin Y. et al., 2012).

Большинство обнаруженных КК ассоциированы с инфекцией мочевого тракта. Конкременты не только образуются под действием бактерий, но и содержат многочисленные инфекционные агенты в своей структуре.

Микроорганизмы способны инициировать и потенцировать камнеобразование за счет увеличения содержания мукопротеидов, уростаза, нарушения кровотока и транспорта камнеобразующих веществ в канальцевой системе почек (Глыбочко П. В. и соавт., 2011; Перепанова Т.С., и соавт., 2013; Shoshany O. et al., 2012; Campbell's UROLOGY, 2012; EAU Guidelines, 2012). Не исследована роль неклостридиальных анаэробных бактерий (НА) в развитии и клиническом течении инфекционных форм КН, в то время как некоторые исследователи (Коган М.И. и соавт., 2012; Winn R.E. et al., 1982; C.Apostolopoulou et al., 1982) настоятельно рекомендуют у больных с инфекциями верхних мочевых путей изучать причастность НА к развитию тех или иных заболеваний, в том числе и нефролитиаза. Можно предположить, что поиск способов, нейтрализующих литогенные свойства уропатогенной микрофлоры, позволит повысить эффективность лечения КН.

Остаются недостаточно изученными и морфологические изменения в почке при МКБ (Вощула В.И. и соавт., 2007; Маслякова Г. Н. и соавт., 2014; Klahr S.

et al., 2002). В своем исследовании З.С. Вайнберг (1971) установил, что в 85% случаев в почках при МКБ развивается интерстициальный склероз, сопровождающийся лейкоцитарной инфильтрацией. Было отмечено, что при МКБ имеет место диффузное поражение органа, т. к. не выявлено разницы при сравнительном изучении пунктатов, взятых из различных мест одной почки.

Существующие методы удаления камней оказывают лишь относительный лечебный эффект, т.к. не позволяют остановить процесс камнеобразования, склерозирования почечной паренхимы и рецидив заболевания. Вероятность снижения почечной функции при различных видах вмешательства зависит от давности заболевания, размера и конфигурации КК, выраженности пиелонефрита и хронической почечной недостаточности (ХПН).

Недавние исследования показывают, что ХПН распространена намного чаще, традиционные методы оценки функции почек зачастую вводят в заблуждение, и ХПН имеет более серьезные последствия, чем оценивалось раньше. Эти разработки обусловливают пристальное внимание уролога к лечению, ориентированному на функцию почек (Асфандияров Ф.Р. и соавт., 2008; Акулин С. М. и соавт., 2010; Россоловский А. Н. соавт., 2011; Глыбочко П. В. и соавт., 2011; Moskovitz В. et al., 2006; Canes D. et al., 2009).

Таким образом, определение условий, при которых возможен литогенез, изучение причин рецидивирования, возможностей прогнозирования состояния больного с КК, оценка результатов ПНЛ, а также оценка качества жизни пациентов после эндоскопической хирургии МКБ остаются наиболее актуальными аспектами проблемы.

Целью настоящей работы является повышение эффективности лечения и профилактики коралловидного нефролитиаза с учетом особенностей эндемической зоны Юга России.

1. Изучить особенности метаболических синдромов, ассоциированных с коралловидным нефролитиазом в регионах Юга России.

2. Исследовать роль неклостридиальных анаэробов в развитии и клиническом течении инфекционных форм коралловидного нефролитиаза.

3. Определить риски развития бактериемии при эндоскопической перкутанной нефролитотомии, ее связь с гипертермией.

4. Разработать подход к оценке резервов почечных функций при коралловидном нефролитиазе.

5. Оценить особенности интерстициального фиброза почек при коралловидном нефролитиазе.

6. Изучить эффективность терапии метаболических синдромов у больных после эндохирургии коралловидного нефролитиаза.

7. Исследовать эффективность эндоскопической хирургии коралловидного нефролитиаза.

8. Оценить качество жизни больных после эндоскопической перкутанной нефролитотомии.

1. Впервые для эндемического по мочекаменной болезни региона Юга России определены особенности метаболических нарушений, способствующих формированию коралловидного нефролитиаза в зависимости от проживания пациентов в горной или равнинной местности.

2. Впервые выявлено влияние неклостридиальных анаэробов на этиопатогенез коралловидного нефролитиаза, его лечение и послеоперационное течение.

3. Впервые дана оценка бактериемии при эндоскопической перкутанной нефролитотомии, определена взаимосвязь с бактериурией и гипертермией.

4. Впервые при коралловидном нефролитиазе изучен функциональный почечный резерв, его роль в выборе лечения и прогнозировании функции почек в послеоперационном периоде.

5. Уточнены характеристики феномена интерстициального фиброза почек при коралловидном нефролитиазе.

6. Впервые определена эффективность противорецидивной терапии у больных после перкутанной нефролитотомии коралловидного нефролитиаза в зависимости от метода коррекции метаболических изменений.

1. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек является золотым стандартом в диагностике КН. Анализ МСКТ дает возможность дооперационно прогнозировать риски остаточных конкрементов после ПНЛ у больных с К-4 конкрементами и/или анатомическими вариантами строения чашечно-лоханочной системы.

2. Особенности минеральных метаболических изменений крови и мочи у пациентов с КН позволяют проводить профилактику рецидива камнеобразования после ПНЛ. Характерные для конкретного вида конкремента метаболические изменения в моче достоверно чаще выявляются у пациентов с равнины, а крови - у горных больных. Совпадения химического состава конкрементов с патологическими изменениями крови и мочи имеют место лишь у равнинных больных.

3. Рентгенофазовый анализ (РФА) конкрементов позволяет наиболее точно идентифицировать кристаллическую составляющую почечных камней, что является важным в определении условий, при которых возможен литогенез, профилактике и прогнозировании рецидива нефролитиаза.

4. В моче больных КН аэробные и неклостридиально анаэробные микроорганизмы присутствуют как при первичных, так и рецидивных формах поражения. Наличие НА в моче наряду с уреазопродуцирующими микроорганизмами приводит к большему риску послеоперационной гипертермии у пациентов из горной местности, и снижению уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в послеоперационном периоде у всех пациентов вне зависимости от зоны их проживания.

5. Высокие показатели обсемененности мочи различными микроорганизмами не имеют прямой корреляционной связи с активацией мочевой инфекции в послеоперационном периоде.

6. Ранняя послеоперационная гипертермия, обычно трактуемая как активация мочевой инфекции, как правило, не является следствием инфекционно-воспалительного осложнения при производстве чрескожной нефролитотомии, а есть либо перемежающая (временная) гипертермия, либо результат интоксикации перфузионной жидкостью, а наличие бактериемии, скорее всего, связано с транслокацией бактерий из эндогенных очагов инфицирования.

7. Адекватная эндоскопическая хирургия почечного нефролитиаза, а также взвешенное рассмотрение функционального статуса почек позволяют в большинстве случаев прогнозировать изменения функции почек в послеоперационном периоде у больных с коралловидными камнями и проводить лечение, направленное не только на предотвращение почечной недостаточности, но, прежде всего, на оптимизацию почечной функции.

8. Пациентам при наличии коралловидных конкрементов К-4 и плотностью более 1000 ед. HU, а также больным с избыточной массой тела показана эпидуральная анестезия, которая обеспечивает пролонгированный сенсорный блок.

9. С профилактической точки зрения наиболее обоснованным является специальный метод коррекции метаболических изменений при урицитном нефролитиазе, в остальных случаях достаточно лишь выполнения общих рекомендаций по почечно-каменной болезни.

10. Анализ результатов исследования с использованием визуальной аналоговой шкалы, а также стандартизированного международного опросника качества жизни пациентов SF-36 показывает, что ПНЛ значительно улучшает качество жизни пациентов даже при наличии резидуальных конкрементов и рецидиве нефролитиаза, повышая их физическую и социальную активность, оптимизируя психологический статус.

1. Перкутанная нефролитотомия является эффективным методом оперативного лечения коралловидного нефролитиаза, избавляя пациентов от камней в 73,8% наблюдений, при безопасной инвазивности и достаточной послеоперационной функциональной реабилитации почки, повышая качество жизни пациентов даже при наличии резидуальных и рецидивных конкрементов.

2. Существуют достоверные различия в минеральных метаболических параметрах крови и мочи, а также в химическом составе коралловидных конкрементов у пациентов горной и равнинной местности.

3. У большинства пациентов (91,4%) с коралловидными конкрементами в моче присутствуют различные варианты аэробно-анаэробных бактериальных ассоциаций. У пациентов горной и равнинной местностей отмечена достоверно разная частота обнаружения в моче грам-позитивных кокков, неклостридиальных анаэробов и Enterobacteriaceae.

4. У большей части (88,2%) больных с коралловидными конкрементами наблюдается бактериемия до-, интра- и/или после операции перкутанной нефролитотомии. Кратковременная гипертермия (до 3-х суток после ПНЛ), отмеченная в 23,5% наблюдений, не коррелирует с бактериемией (88,2% случаев) и, как правило, не является проявлением активации мочевой инфекции.

5. Оценка скорости клубочковой фильтрации на основе формулы КокрофтаГолта с дооперационным исследованием функционального почечного резерва