На правах рукописи

Анашкин Виталий Анатольевич

Helicobacter pylori инфекция у больных

хронической почечной недостаточностью

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2006

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Э.П. Яковенко

Научный консультант:

доктор медицинских наук Д.В.Перлин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.А. Бойцов доктор медицинских наук, профессор И.Д. Лоранская

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

Защита состоится “20” сентября 2006 г. в “14.00” часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 в ФГУ «НМХЦ им. Н.И.

Пирогова Росздрава» по адресу: Москва, ул. Н. Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НМХЦ им. Н.И.

Пирогова Росздрава».

Автореферат разослан “15” августа 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор С.А. Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В настоящее время частота хронической почечной недостаточности (ХПН) колеблется в различных странах в пределах от 100 до 600 случаев на млн. взрослого населения (Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 1999). В последние десятилетия отмечается устойчивое увеличение частоты выявления терминальной стадии ХПН (Moore М. et al., 1994; US Renal Data System, 1999).

Среди многочисленных проявлений уремического синдрома у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), при которой выявляются патологические изменения практически во всех системах организма, особое место занимают поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным различных авторов, при эндоскопическом исследовании изменения в гастродуоденальной зоне выявляются у 49-63% пациентов, получающих заместительную терапию диализом (Романов Г.А. и др., 1992;

Milito G. et al.,1983; Abu-Farsakh N.A. et al., 1996).

Вместе с тем, не достаточно изученным остается состояние слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у больных, перенесших трансплантацию почки. В единичных публикациях было показано, что после трансплантации почки лишь у 16,4% пациентов обнаруживалась патология желудочно-кишечного тракта и наиболее часто – рефлюкс-эзофагиты, хронические эрозивные гастриты и пептические язвы (Gomez V. et al., 1994).

Развитие методов заместительной терапии при хронической почечной недостаточности позволило добиться существенного увеличения длительности жизни пациентов в терминальной стадии нефрологических заболеваний, а также повышения степени их реабилитации и качества жизни (US Renal Data System, 1999). Но при этом частота некоторых видов осложнений, в том числе и со стороны ЖКТ, значительно возросла (Исмагилов Р.З., 1988; Райхельсон К.Л., 1999;

Tsai С.-J., Hwang J.-C., 1996; Nardone G. et al., 2005).

Открытие Д. Уорреном и Б. Маршаллом Helicobacter pylori (НP), привлекло внимание большого числа исследователей к роли инфекции в генезе гастродуоденальной патологии (Marshall B., Warren J.R., 1984). В настоящее время НР признается ведущим патогенетическим фактором язвенной болезни, способствующим нарушению защитного барьера слизистой оболочки (СО) и приводящим к развитию заболевания (Аруин Л.И. и др., 1993; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001; Rathbone B.J., Heatley R.V., 1989). В ряде исследований доказана эффективность терапии, направленной на элиминацию (эрадикацию) микроорганизма, в репарации повреждений СО желудка и двенадцатиперстной кишки (Hosking S.W. et al., 1994; Colin R., 2002), уменьшении частоты рецидивов язвенной болезни и ассоциированных с ней кровотечений (Jaspersen D. et al., Вместе с тем данные немногочисленных исследований, посвященных 1995).

изучению роли НР в патогенезе развития повреждений СО гастродуоденальной зоны у больных с ХПН противоречивы (Abu-Farsakh N.A. et al., 1996; Moustafa F.E. et al., 1997; Oxgur O. et al., 1997). Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для окончательного установления роли HP инфекции в формировании повреждений гастродуоденальной зоны при ХПН.

В доступной литературе нами также не найдено работ, в которых проводилось изучение влияния персистирования HР в слизистой оболочке желудка на состояние слизистой оболочки пищевода у больных с ХПН до и после трансплантации почки. Высокая частота выявления поражений пищевода, зачастую сопровождающихся кровотечением и другими осложнениями (Zuckerman G.R. et al., 1985), сделала актуальным исследование данной проблемы у вышеперечисленной категории больных.

Изучить частоту выявления Helicobacter pylori и состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных хронической почечной недостаточностью до и в различные сроки после трансплантации почки.

Задачи исследования 1. Определить частоту выявления и степень микробной контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у больных ХПН с использованием различных методов диагностики инфекции.

2. Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочнокишечного тракта у НР-положительных и НР-негативных больных ХПН до, в ранние и отдаленные сроки после трансплантации почки.

3. Оценить характер и выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных ХПН в зависимости от НР-статуса.

4. Провести корреляцию между частотой выявления, тяжестью клинической симптоматики, состоянием слизистых оболочек верхних отделов желудочнокишечного тракта и НР-статусом больных ХПН до и после трансплантации почки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. У больных ХПН до и после проведения трансплантации почки имеет место высокая частота выявления НР инфекции с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка.

2. Наличие НР инфекции у больных ХПН ассоциировано с более высокой частотой выявления активного антрального гастрита, эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки и кровотечений.

3. Частота выявления и тяжесть симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта не зависит от НР-статуса, а также от выраженности структурных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

4. После трансплантации почки структурные изменения слизистой оболочки пищевода выявляются приблизительно у половины больных и имеют невысокую степень выраженности. НР-статус не оказывает существенного влияния на частоту выявления и степень выраженности структурных изменений слизистой оболочки пищевода у больных ХПН до и после трансплантации почки.

5. У больных ХПН после трансплантации почки отмечается значительное увеличение частоты выявления структурных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна Впервые в отечественной практике проведена комплексная оценка недостаточности и в различные сроки после трансплантации почки. Показано, что после трансплантации почки существенно возрастает частота выявления структурных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

При помощи различных методов диагностики НР инфекции изучена частота выявления и степень микробной контаминации слизистой оболочки сравнительная оценка эффективности биохимического, гистологического и консервативной, терминальной стадией ХПН и после трансплантации почки. У исследованных больных установлена высокая частота выявления НР инфекции с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка.

С использованием сравнительного анализа клинико-анамнестических, эндоскопических и данных морфометрического исследования слизистой оболочки желудка уточнена роль НР инфекции в генезе патологии верхних исследование показало, что контаминация слизистой оболочки желудка НР у больных ХПН ассоциирована с более высокой частотой выявления активного антрального гастрита, эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной ислизистой оболочки и кровотечений.

Практическая значимость Результаты диссертационной работы имеют непосредственное отношение к ведению больных с ХПН. Проведенные исследования показали, что наличие НР инфекции у данной категории больных ассоциировано с более высокой частотой выявления эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки и кровотечений, и, следовательно, в комплекс лечебных мероприятий у данных больных должна включаться эрадикационная терапия НР инфекции по общепринятым схемам.

В исследовании установлено, что в качестве методов выбора в диагностике НР инфекции у данной категории больных могут быть использованы быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка. В то время как выявление антител к НР при иммуноферментном анализе не может быть использовано в качестве скринингового метода диагностики инфекции у больных после трансплантации почки из-за низкой чувствительности.

Выявленное в нашем исследовании отсутствие корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления и тяжестью симптомов поражения верхних отделов желудочнокишечного тракта у больных ХПН до и после трансплантации почки является показанием к проведению эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта всем больным независимо от наличия и тяжести клинической симптоматики.

Апробация работы Основные положения диссертации были изложены и обсуждены 12 мая 2006 г. на совместной научно - практической конференции кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и отделения нефрологии и диализа ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Основные тезисы работы доложены на 6-м съезде научного общества гастроэнтерологов России в 2006 (г. Москва), XVIIIth Workshop Gastrointestinal Pathology and Helicobacter (г. Копенгаген, Дания) в 2005 г. и в публикациях центральных общероссийских изданий.

Объем и структура работы Диссертация написана на русском языке, изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, описания и обсуждения результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 12 диаграммами, рисунками. Библиографический указатель содержит 63 отечественных и зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследование включено 108 пациентов с клиническими проявлениями хронической почечной недостаточности, из них: 71 (65,7%) мужчин и 37 (34,3%) женщин. Возраст пациентов от 18 до 74 лет.

Все исследуемые пациенты были распределены в 4 группы. Первую группу составили 35 пациентов с консервативной стадией ХПН. Во вторую группу вошл 41 пациент с ТХПН, получающих заместительную терапию программным гемодиализом. Третья группа состояла из 21 пациента с ХПН в ранние сроки (до 3 месяцев) после аллотрансплантации трупной почки (АТТП).

В четвертую группу вошли 11 пациентов с ХПН в отдалнные сроки (более месяцев) после АТТП.

В соответствии с поставленными задачами пациенты всех исследуемых групп по признаку инфицирования СО желудка НР были рандомизированы в две подгруппы – НР-положительных (НР+) и НР-негативных (НР ).

При распределении исследуемых больных ХПН в первую и вторую группы нами применялась одна из наиболее часто используемых в отечественной нефрологической практике – классификация ХПН Тареева Е.М.

(1972). Включенным в исследование пациентам третьей и четвертой групп операция аллотрансплантации трупной почки и последующее наблюдение после АТТП проводилось в отделении нефрологии и диализа ЦКДК ФГУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова Росздрава».

С целью уточнения основной и сопутствующей патологии всем пациентам были проведены следующие методы исследования: анализ жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективный осмотр, общий клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, анализ мочи общий и по Нечипоренко, анализ кала на скрытую кровь. Кроме того, всем больным проводились регистрация электрокардиограммы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиография.

Сбор и анализ клинических проявлений поражения гастродуоденальной зоны у исследуемых пациентов (боли в эпигастрии и правом подреберье, чувство тяжести в животе после приема пищи, снижение аппетита, тошнота, рвота) производился с использованием трхбалльной шкалы оценки тяжести симптомов (лгкая, средняя, тяжелая степень). Тяжесть симптомов поражения пищевода (изжога, регургитация) оценивалась при помощи восьмибалльной шкалы оценки, в которой учитывалась частота, время появления и интенсивность симптома (Иванов А.Н., 2004).

Всем исследуемым проводилась диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с помощью эндофиброскопов с торцевой оптикой OLYMPUS GIF-020 (JAPAN).

распространенность, локализация патологических изменений гастродуоденальной СО, наличие и характеристики эрозивных и язвенных дефектов, признаки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). При анализе состояния СО желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) использовался эндоскопический раздел Сиднейской классификации гастритов (Аруин Л.И. и др., 1993). При оценке степени выраженности структурных изменений СО пищевода использовалась Лос-Анжелесская классификация (1994), в которой выделяются четыре степени тяжести рефлюкс-эзофагита (A, B, C, D). В нашем исследовании также отдельно оценивались эритематозно-эксудативные изменения (ЭЭИ) слизистой оболочки пищевода, которые не входят в Лосанжелесскую классификацию рефлюкс-эзофагитов (РЭ).

морфологического исследования СО желудка при каждом эндоскопическом исследовании производилась прицельная биопсия СО с забором 3 биоптатов из антрального отдела желудка. Для выявления НР нами использовались гистологический метод (с окраской гистологических препаратов по Гимзе без дифференцировки), биохимический метод (быстрый уреазный тест URE-HP-тест (PLIVA-LACHEMA, Брно, Чехия) и серологический метод с определением специфических антител IgG к НР на иммуноферментном анализаторе (COBAS CORE II, F. Hoffman-La-Roche Ltd, France). Наличие инфицирования СО желудка НР считалось подтвержденным, если имел место положительный результат в двух из трех использованных методах диагностики НР.

Морфологическое исследование прицельно взятых при ЭГДС биоптатов из СО антрального отдела желудка проводилось у всех пациентов. В оценке состояния СО антрального отдела желудка использовался гистологический раздел Сиднейской классификации гастритов (Аруин Л.И. и др., 1993). При этом состояние эпителиальных структур полуколичественно и качественно оценивалось по следующим критериям: выраженность воспаления, активность воспаления, степень атрофии, тонкокишечная, толстокишечная метаплазии, дисплазии.

При обработке полученных результатов использовались: однофакторный дисперсионный анализ, критерий Стьюдента, линейная регрессия и корреляция – для анализа количественных признаков; критерий – для анализа качественных признаков. Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью пакета статистических программ для IBM PC «Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz». Различия считались достоверными при р0,05). Оценка степени микробного обсеменения НР СО желудка показала, что у больных ХПН преобладали слабая и средняя степень микробной контаминации.

По нашим данным, частота выявления (табл. 1) и тяжесть клинических проявлений поражения верхних отделов пищеварительного тракта не зависели от наличия микробной контаминации СО желудка НР, что совпадает с результатами исследования Nardone G. et al. (2005). При этом клиническая симптоматика также не коррелировала с состоянием СО верхних отделов ЖКТ.

Частота выявления симптомов поражения верхних отделов ЖКТ у НРположительных и НР-негативных больных ХПН Структурные изменения СО пищевода у больных с КХПН были не высокой степени выраженности и не зависели от НР-статуса (диагр. 1).

Осложнения ГЭРБ (стриктуры, кровотечения и пищевод Барретта) у исследуемых пациентов не выявлялись.

Состояние слизистой оболочки пищевода у НР-положительных и Анализ гистологических исследований показал, что частота выявления воспалительных изменений СО антрального отдела желудка и их активности были существенно выше у НР-положительных больных с ХПН, в сравнении с НР-негативными. Так, хронический активный антральный гастрит выявлялся у 64% и 20% НР+ и НР больных с ХПН, соответственно (p0,05).

Изучение клинических проявлений поражения верхних отделов ЖКТ у исследованных нами больных показало, что болевой абдоминальный и диспепсический синдромы имели место приблизительно у трети больных.

Полученные нами результаты отличались от данных Abu-Farsakh N.A. et al.

(1996), в которых частота выявления диспепсических симптомов у данной категории больных достигала 77%.

В нашем исследовании частота выявления (табл. 3) и тяжесть клинической симптоматики не зависели от наличия микробной контаминации СО желудка НР. При этом клиническая симптоматика не коррелировала с состоянием СО верхних отделов ЖКТ, что совпадает с результатами ряда исследований (Романов Г.А. и др., 1992; Amair J.P. et al., 1989; Abu-Farsakh N.A. et al., 1996).

Частота выявления симптомов поражения верхних отделов ЖКТ у НР-положительных и НР-негативных больных с ТХПН Боль в эпигастрии и правом подреберье 10 37,0 2 14,3 >0, В нашем исследовании частота выявления структурных изменений СО пищевода существенно не различалась у НР+ и НР больных ТХПН (диагр. 2).

Состояние слизистой оболочки пищевода у НР-положительных и Эрозии антрального отдела желудка 7 25,9 2 14,3 >0, Рубцовая деформация луковицы ДПК 10 37,0 1 7,1 0, Анализ данных гистологического исследования показал, что частота выявления активного антрального гастрита была существенно выше у НРположительных больных с ТХПН, в сравнении с НР-негативными, и составила 88,9% и 35,7%, соответственно (p0, При анализе данных эндоскопического исследования частота выявления структурных изменений СО пищевода существенно не различалась у НРположительных и НР-негативных больных ХПН в ранние сроки после АТТП (диагр. 3). Патологические изменения СО пищевода обнаруживались у 47,6% больных, однако степень их выраженности была не высока. Осложнения ГЭРБ (стриктуры, кровотечения и пищевод Барретта) у исследуемых пациентов не выявлялись.

Состояние СО пищевода у НР-положительных и НР-негативных больных ХПН IV. Состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ХПН в отдаленные сроки после трансплантации почки.

В нашем исследовании инфицирование СО желудка НР выявлялось у (72,7%) больных ХПН в отдаленные сроки после АТТП с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации. По мнению ряда авторов (Steger A.S. et al., 1990; Luzza F. et al., 1996), в адгезии Н. pylori к СО желудка у данной категории больных значимую роль играет проводимая им постоянная иммунносупрессивная терапия. Существенную роль в выявлении НР инфекции играл выбранный метод диагностики. Так, частота обнаружения НР инфекции при серологическом исследовании была значительно ниже результатов гистологического и биохимического (быстрый уреазный тест) исследований, и составила 36,4%, 72,7% и 81,8%, соответственно (p0, При оценке результатов ЭГДС у 7 (63,6%) больных ХПН в отдаленные сроки после АТТП имели место структурные изменения СО пищевода невысоких градаций, частота выявления которых не зависела от НР-статуса (диагр. 4). Осложнения ГЭРБ у исследуемых пациентов не выявлялись.

Эрозии антрального отдела желудка 3 37,5 2 66,7 >0, Хронический активный антральный гастрит по данным гистологического исследования выявлялся только у 5 (62,5%) НР-положительных больных ХПН в отдаленные сроки после АТТП.

V. Сравнительная характеристика состояния верхних отделов пищеварительного тракта у больных с ХПН до и после трансплантации почки.

При сравнительном анализе клинической симптоматики нами не выявлено существенных различий в частоте выявления и тяжести симптомов поражения верхних отделов ЖКТ у больных с КХПН, ТХПН и в ранние (АТТП до 3 месяцев) и отдаленные сроки (АТТП более 3 месяцев) после трансплантации почки.

Изучение результатов эндоскопического исследования показало, что структурные изменения СО пищевода достоверно чаще выявлялись у больных после АТТП, чем у больных с ХПН и ТХПН. При этом отмечалась тенденция увеличения частоты и выраженности выявляемых изменений СО пищевода с увеличением срока наблюдения у больных после АТТП (табл. 9).

Изменения СО пищевода в исследуемых группах при ЭГДС Примечание: здесь и в последующих таблицах верхний индекс обозначает номер графы, значение которой достоверно различается с показателем аналогичного параметра данной графы.

У больных после АТТП значительно чаще выявлялись эрозии в антральном отделе желудка и в ДПК, а также гастрит тела желудка (табл. 10).

Возможным объяснением полученных результатов может быть проведение данной категории больных длительной терапии глюкокортикостероидами (Glen F., Grafe W.R., 1967). Кроме того, у больных с ТХПН значительно чаще выявлялись эрозии СО луковицы ДПК, чем у больных с ХПН, что у больных ТХПН может быть связано с повышенной экскреторной нагрузкой ДПК и нижележащих отделов тонкой кишки, приводящей к дуоденальному повреждению (Лужис А.Р., Агова Е.М., 1974).

Изменения СО желудка и ДПК в исследуемых группах при ЭГДС

КХПН ТХПН АТТП АТТП

Гастрит тела желудка 4 11, желудка Рубцовая деформация Анализ данных гистологического исследования не выявил существенных различий морфологических изменений СО антрального отдела желудка у больных ХПН до и после трансплантации почки. Частота выявления НР различалась.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХПН до и после проведения трансплантации почки имеет место высокая частота выявления НР инфекции с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка. При этом контаминация слизистой оболочки желудка НР выявлялась у 71,4%, 65,9%, 76,2% и 72,7% больных с консервативной терминальной стадией ХПН, в ранние и отдаленные сроки после АТТП, соответственно.

2. Наличие НР инфекции у больных ХПН ассоциировано с более высокой частотой выявления активного антрального гастрита, эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки и кровотечений.

3. Частота выявления и тяжесть симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта не зависят от НР-статуса и не коррелируют с выраженностью структурных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

4. После трансплантации почки структурные изменения слизистой оболочки пищевода выявляются приблизительно у половины больных и имеют невысокую степень выраженности. НР-статус не оказывает существенного влияния на частоту выявления и степень выраженности структурных изменений слизистой оболочки пищевода у больных ХПН до и после трансплантации почки.

5. У больных ХПН в ранние и отдаленные сроки после трансплантации почки отмечается значительное увеличение частоты выявления структурных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта необходимо проводить всем больным ХПН до и после трансплантации почки независимо от наличия и тяжести клинической симптоматики, так как отсутствует корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления и тяжестью симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. У всех больных ХПН до и после трансплантации почки в комплекс диагностических мероприятий должно быть включено определение НРстатуса. При этом в качестве методов выбора в диагностике НР инфекции могут быть использованы быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка. У больных ХПН после трансплантации почки серологический метод диагностики НР инфекции не может быть использован в качестве скринингового из-за низкой чувствительности.

3. Всем больным ХПН с наличием НР инфекции должна проводиться эрадикационная терапия НР инфекции по общепринятым схемам, так как данная категория больных имеет повышенный риск эрозивно-язвенного поражения верхних отделов пищеварительного тракта и кровотечений.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анашкин В.А., Перлин Д.В., Яковенко А.В. и др. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта и распространенность Helicobacter pylori инфекции у больных после трансплантации почки // Нефрология и диализ. – 2003. – Т. 5, № 4. – С. 357-361.

2. Перлин Д.В., Даренков С.П., Петрова М.В., Анашкин В.А. и др. Применение пиелоцистоанастомоза при облитерации мочеточника после трансплантации почки // Урология. – 2003. – № 1. – С. 34-37.

3. Перлин Д.В., Анашкин В.А., Иванова И.П. и др. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта и Helicobacter pylori-инфекция у больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2003. – № 2. – С. 29Яковенко Э.П., Анашкин В.А., Иванов А.Н. и др. Состояние гастроэзофагеальной слизистой оболочки и Helicobacter pylori инфекция у больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки // Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. – М., Анахарсис, 2006. – С. 262.

5. Yakovenko E., Anashkin V., Ivanov A. et al. The state of gastro-esophageal mucosa and Helicobacter pylori infection in chronic renal insufficiency patients after kidney transplantation // Helicobacter. – 2005. – Vol. 10 – P. 515.