На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВ

Евгений Александрович

Совершенствование диагностики злокачественных новообразований

визуальных локализаций (на примере Челябинской области)

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бутенко Алексей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Ханов Айрат Мидхатович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (450000, г.Уфа, ул.Ленина, 3)

Автореферат разослан «_»2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета И.Р.Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования В современном мире проблемы онкологии широко обсуждаются и остаются в центре внимания в силу неуклонного роста заболеваемости, высокой инвалидизации и смертности пациентов. Онкологические заболевания по праву могут быть отнесены в группу социально-значимых болезней, так как на первом году жизни с момента установления онкологического диагноза в РФ умирает каждый третий пациент (Чиссов В.И., Старинский В.И., 2009).

Концепцией развития здравоохранения до 2020 года предусматриваются задачи, к решению которых должна быть привлечена не только онкологическая, но и общелечебная служба, первичное звено здравоохранения. Минздравсоцразвития РФ с 2009г. начало реализацию Национальной онкологической программы, рассчитанной до 2015г. Программа предусматривает мероприятия по профилактике, ранней диагностике, оптимизации маршрутов пациентов на разных этапах – уровнях. На первом уровне предусмотрено проведение профилактических осмотров специалистами первичного звена, участковыми, семейными врачами, медицинским персоналом «первичного контакта» (гинекологами, урологами, отоларингологами и т.д.), проведение программ массового скрининга среди населения (Кривонос О.В., Чиссов В.И. и др., 2009).

Весьма актуальна проблема раннего выявления злокачественных новообразований специалистами общей клинической сети. Раннему выявлению наиболее доступны опухоли так называемых визуальных локализаций (т.е. видимых и легко пальпируемых органов): нижней губы, кожи, полости рта, щитовидной железы, молочной железы, шейки матки, предстательной железы, периферических лимфатических узлов. Профилактические осмотры являются одним из основных методов раннего выявления злокачественных новообразований визуальной локализации. На профилактических осмотрах в РФ злокачественные опухоли выявляются лишь в 12-13% (Хасанов Р.Ш.,2006). При этом в минимальном количестве диагностируются: рак легкого; рак молочной железы - выявляется не более чем в 25% случаев; рак губы – визуальная локализация - около 20%; рак щитовидной железы и полости рта - не более чем в 10% случаев (Доможирова А.С.,2002; Поляков Б.И., 2006), что требует проведения дальнейших исследований, направленных на совершенствование этого этапа диагностики.

Челябинская область по уровню онкологической заболеваемости занимает одну из ведущих позиций в РФ. Онкологическая заболеваемость за последние пятьдесят лет здесь возросла с 45 до 380 случаев на 100 тысяч населения.

Ежегодный темп прироста онкологической заболеваемости в Челябинской области составляет в среднем 2,9%, тогда как по РФ этот показатель не превышает 1,6%.

Ежегодно в Челябинской области заболевает злокачественными новообразованиями более 13 тысяч человек и умирает более 8 тысяч. Инвалидизация населения области от ЗНО составляет около 16%, тогда как средний российский показатель – 10,5% (Важенин А.В., 2010). Ситуация усугубляется тем, что возрастает количество онкологических заболеваний, выявляемых на поздней стадии (Суходолец С.Н.,2006, Чиссов В.И.,2008). Так, в Челябинской области на первый прием к онкологу с распространенными (III и IV) стадиями заболевания приходят 47,9% пациентов, половина из них на момент первого обращения уже имеют отдаленные метастазы (IV стадия), причем 50% пациентов с III и IV стадией имеют ЗНО визуальных локализаций (Важенин А.В.,2006). Прямые потери бюджета здравоохранения от онкологических заболеваний (лечение пациентов, смертность от ЗНО) по Челябинской области в 2007-2008 годах составили около 95 миллионов рублей, тогда как косвенные (листы временной и стойкой нетрудоспособности и т.п.) – более 280 миллионов рублей в год. Эти затраты через пять лет прогнозируемо увеличатся минимум в два раза (Важенин А.В.,2008).

Эти факты стали решающими аргументами в пользу проведения настоящего исследования. В литературе практически не затрагивается вопрос комплексного влияния системы раннего выявления онкологических больных на работу онкологической службы. Сегодня можно получить более цельную картину эпидемиологической ситуации по онкологическим заболеваниям в области, а также оценить имеющиеся тенденции в эпидемиологической характеристике возникновения этих заболеваний в сравнении с предыдущими временными периодами. На основе этих данных можно оценить влияние системы раннего выявления ЗНО на онкологическую службу путем оценки изменения интегральных показателей: выявляемость ЗНО на ранних стадиях, запущенность, одногодичную летальность, соотношение заболеваемости и одногодичной летальности.

Цель исследования – обосновать необходимость, разработать, внедрить в практику и оценить эффективность комплексной программы раннего выявления злокачественных новообразований визуальных локализаций.

Задачи исследования:

1. Оценить вклад злокачественных новообразований визуальных локализаций в общую структуру онкологической заболеваемости в Челябинской области за многолетний период.

2. На основании анализа онкологической заболеваемости обосновать необходимость разработки комплексной программы ранней диагностики злокачественных новообразований визуальных локализаций и определить ее основные направления.

3. Разработать, внедрить и оценить эффективность программы раннего выявления злокачественных новообразований визуальных локализаций на первом этапе-уровне оказания онкологической помощи.

4. Оценить эффективность комплексной программы раннего выявления злокачественных новообразований визуальных локализаций на основе изменения индикативных показателей работы онкологической службы.

Научная новизна:

Научно обоснован, разработан и внедрен в практику комплексный подход раннего выявления злокачественных новообразований визуальных локализаций, отличающийся от предложенных ранее программ применением максимально эффективных методов раннего выявления злокачественных новообразований на первом этапе-уровне оказания онкологической помощи.

Дана научная оценка эффективных организованных скрининговых методов обследования, системы финансового поощрения врачей за раннее выявление злокачественных новообразований.

Впервые проведено исследование влияния комплексной программы раннего выявления ЗНО на интегральные показатели работы онкологической службы.

Проанализированы изменения стадийности выявляемых злокачественных новообразований в связи с внедрением в практику системы раннего выявления злокачественных новообразований.

Внедрение разработанной комплексной программы раннего выявления визуальных локализаций злокачественных новообразований позволяет улучшить систему ранней диагностики в онкологии. Результатом эффективного использования разработанной программы в разрезе интегральных показателей работы онкологической службы (на примере Челябинской области) является увеличение процента выявляемости злокачественных новообразований на ранних стадиях, снижение запущенности и одногодичной летальности.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ГЛПУ «Челябинского областного клинического онкологического диспансера», внесены в учебные планы кафедры онкологии, радиологии и лучевой диагностики ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

заболеваемости мужского и женского населения Челябинской области.

2. Опережающий темп роста показателя заболеваемости злокачественными обосновывает необходимость разработки мероприятий по ранней диагностике опухолей.

новообразований визуальных локализаций позволяет увеличить долю I-II 4. Система раннего выявления ЗНО влияет на изменение интегральных показателей работы онкологической службы: выявляемость ЗНО на ранних заболеваемости и одногодичной летальности, что позволяет управлять онкологической ситуацией на территории области.

Личный вклад Сбор материала исследования, обзор литературы, анализ и интерпретация полученных данных, статистическая обработка результатов исследования выполнены лично автором.

Соответствие специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01. исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту паспорта научной специальности.

Апробация результатов исследования Основные положения и материалы диссертационной работы были доложены на Российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы регионов РФ» (Челябинск, 2010), Международной научной конференции «Онкология – XXI век» (Италия, 2010), Российской научнопрактической конференции «Реформа онкологической службы УФО и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах» (Челябинск, 2009).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры кафедры онкологи и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧелГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Челябинск, 2011).

Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 23 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает в себя 257 источника, из них 166 отечественных и 91 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования Основой настоящей работы послужил банк данных о заболеваемости злокачественными новообразованиями, сформированный на базе ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», за 2003 - годы (81647 онкологических больных, впервые взятых на учет в Челябинской области) и результаты проводимых мероприятий по управлению онкологической ситуацией в регионе. Нами исследовались уровень и структура онкологической заболеваемости, эффективность онкологической службы в плане ранней диагностики злокачественных новообразований, потенциал использования существующих методов раннего выявления онкологических больных.

исследования: социально-гигиенический (выкопировка данных из учетной и отчетной документации и эпидемиологический метод) и математикостатистический.

В исследовании нами были использованы следующие учетные формы:

1. Статистический талон амбулаторного пациента (форма № 025-12/У).

2. Отчт о больных ЗНО (форма № 35).

3. Отчт о заболеваниях ЗНО (форма № 7).

4. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО (Ф.

№ 090) 5. Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах (форма № 17).

6. Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению (форма № 62).

7. Сведения о лечебно-профилактическом учреждении (форма №30).

8. Сведения о причинах временной нетрудоспособности (форма №16-ВН).

9. Комплексные планы деятельности онкологических государственных учреждений здравоохранения г. Челябинска и Челябинской области.

10. Сводные отчты Бюро медицинской статистики Министерства здравоохранения Челябинской области о заболеваемости населения региона.

11. Сводные отчеты Министерства по радиационной и экологической безопасности Челябинской области В задачи первого этапа входило: изучить состояние изучаемого круга вопросов по данным отечественных и зарубежных источников, разработать план и программу исследования. Второй этап исследования включал анализ полученной информации о результатах проведения мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований на территории Челябинской области и сбор первичного материала о впервые выявленных и зарегистрированных онкологических заболеваниях. Был проведен анализ показателей оценки динамических ряда: абсолютный прирост (убыль), темп прироста (убыли), темп роста (убывания). На третьем, заключительном этапе, анализировались инструменты управления онкологической ситуаций в разрезе ключевых направлений деятельности. Проанализирована целесообразности использования существующих инструментов управления онкологической ситуацией и введение новых.

В рамках математико-статистических методов были применены расчет относительных и средних величин, ошибки репрезентативности, определения степени достоверности полученных результатов, анализ динамического ряда, метод системного анализа. Собранный материал обрабатывался при помощи расчета относительных величин (интенсивных и экстенсивных показателей), а их степень достоверности была проверена с помощью критерия достоверности различия. При сравнении трех и более совокупностей оценка достоверности при помощи t критерия затруднительна, так как он характеризует различия только между двумя совокупностями. Для решения задачи сравнения нескольких совокупностей использован критерий независимых выборок наблюдений с учтом распределения по годам исследования был использован также критерий Уайта (Т). Для выяснения наличия или отсутствия динамики в изменениях показателей по годам исследования был использован критерий знаков (Z).

В Челябинской области за проанализированный период онкологическая заболеваемость характеризовалась положительным темпом ростом и высокими значениями. В 2003 году было зарегистрировано 13 395 случаев заболевания злокачественными опухолями, в 2008 году – 13 938 случаев. Показатель впервые выявленных злокачественных новообразований увеличился с 371,0 в 2003 году до