На правах рукописи

САХАРОВА Наталья Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

И ЕЁ ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ

У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ,

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

14.00.09 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, Чаша Татьяна Валентиновна профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, Рывкин Аркадий Исаакович профессор доктор медицинских наук, Дашичев Валериан Валерианович профессор

Ведущая организация – Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук».

Защита диссертации состоится « 20 » мая 2009 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу:

153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «» апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, Жданова Л. А.

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования В последнее десятилетие в связи с увеличением заболеваемости матерей и перинатальной патологии их детей, расширением реанимационной помощи отмечается рост числа нефропатий у новорождённых и детей раннего возраста (Маковецкая Г. А. с соавт., 1998, 2000;

Чугунова О. Л. с соавт., 1998; Таболин В. А. с соавт., 2000; Папаян А. В. с соавт., 2001, 2002; Зеленцова В. Л., 2003; Козлова Т. В., 2003; Царегородцев А. Д. с соавт., 2003; Meeks A. C., 1988; Wilkins B. S., 1992).

Среди заболеваний почек в неонатальном периоде пристального внимания заслуживает ишемическая нефропатия и крайнее ее проявление – острая почечная недостаточность. Ишемическая нефропатия в структуре заболеваемости новорождённых, перенесших критические состояния, встречается в подавляющем большинстве случаев (Байбарина Е. Н., 1999). Летальность при острой почечной недостаточности у новорожденных остается высокой (Папаян А. В. с соавт., 2001, 2002;

Байбарина Е. Н. с соавт., 2003; Airede A., 1997).

Клинические проявления ишемической нефропатии обычно маскируются общим тяжелым состоянием ребенка и часто диагностируются лишь при максимальных степенях тяжести, в то время как исход заболевания напрямую зависит от своевременности и адекватности терапии (Антонов А. Г. с соавт., 2003).

Однако исследования, посвященные изучению ишемической нефропатии, немногочисленны.

В последние годы большое внимание уделяется исследованию молекул средней массы, участвующих в развитии синдрома эндогенной интоксикации с последующим формированием полиорганной недостаточности, в том числе и мочевыделительной системы (Габриэлян Н. И., 1983; Малахова М. Я., 1985, 1989). В настоящее время выполнены работы по изучению молекул средней массы в патогенезе осложнений беременности, нарушений нормального созревания плода и развития патологии новорожденного (Репина М. А. с соавт., 1994;

Малахова М. Я. с соавт., 1995, 1998; Пикуза О. И. с соавт., 1995.; Линева О. И. с соавт., 2000; Габелова К. А., 2000).

Отсутствие в литературе данных об участии молекул средней массы в формировании ишемических поражений почек у новорожденных, а также необходимость поиска новых методов прогнозирования и профилактики данной патологии обусловили необходимость выполнения данной работы.

Цель научного исследования – разработать критерии прогнозирования возникновения и тяжёлого течения ишемической нефропатии разной степени тяжести у доношенных новорожденных на основании оценки данных анамнеза и содержания молекул средней массы в плазме крови и моче, а также обосновать способы антенатальной профилактики нарушений функции почек.

Задачи научного исследования 1. Выделить анамнестические факторы риска возникновения ишемической нефропатии у доношенных новорождённых.

2. Оценить выраженность и длительность отечного и мочевого синдромов у доношенных новорождённых при ишемической нефропатии разной степени тяжести.

3. Определить содержание молекул средней массы в плазме крови и моче у доношенных новорожденных с ишемической нефропатией разной степени тяжести в течение неонатального периода и установить фазы эндотоксикоза.

4. Выявить информационную значимость молекул средней массы в плазме крови и моче для прогнозирования возникновения и тяжёлого течения ишемической нефропатии и оценки выделительной функции почек.

5. Показать влияние комплексной терапии с применением препарата «Актовегин» и плазмафереза у женщин с фетоплацентарной недостаточностью на частоту и тяжесть ишемической нефропатии у новорождённых для обоснования её использования в антенатальной профилактике нарушений функции почек у детей.

Научная новизна исследования Выявлено увеличение содержания молекул средней массы в плазме крови новорождённых в соответствии со степенью тяжести ишемической нефропатии, что указывает на наличие эндотоксемии при данной патологии. Определены фазы эндотоксикоза у новорождённых с ишемической нефропатией разной степени тяжести.

Показана разная выраженность и длительность отечного и мочевого синдромов в зависимости от тяжести ишемической нефропатии у доношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

Выявлены особенности взаимоотношения уровней молекул средней массы в плазме крови и моче при ишемической нефропатии в зависимости от степени ее тяжести у доношенных новорожденных, свидетельствующие об удовлетворительной выделительной функции почек при I и II степени и сниженной – при III степени.

Показано позитивное влияние антенатального применения препарата «Актовегин» и плазмафереза на снижение частоты и тяжести ишемической нефропатии и эндотоксикоза у новорождённых.

Практическая значимость исследования Разработана таблица для прогнозирования ишемической нефропатии у новорожденных в первый день жизни.

Предложены критерии прогнозирования развития острой почечной недостаточности у новорожденных.

Установлена возможность использования препарата «Актовегин»

и метода эфферентной терапии – плазмафереза для антенатальной профилактики ишемической нефропатии у доношенных новорождённых.

Положения, выносимые на защиту Развитие ишемической нефропатии у доношенных новорождённых, находящихся в критическом состоянии, сопровождается нарастанием эндотоксикоза с изменением уровня молекул средней массы в плазме крови и моче, отражающим степень нарушения функции почек, что имеет информационную значимость для прогнозирования возникновения и тяжёлого течения ишемической нефропатии.

Обосновано применение препарата «Актовегин» и плазмафереза в комплексе терапии женщин с фетоплацентарной недостаточностью из группы риска развития патологии почек у их детей для антенатальной профилактики ишемической нефропатии у доношенных новорожденных.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя Ивановского НИИ материнства и детства, профессора В. Н. Городкова (Иваново, 2007); научно-практической конференции студентов и молодых учёных ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава «Неделя науки» (Иваново, 2007, 2008); Республиканской научнопрактической конференции «Актуальные проблемы профилактики социального сиротства» (Иваново, 2008).

Внедрение результатов исследования Результаты исследований внедрены в работу врачей-неонатологов перинатального центра ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий». По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. По результатам работы получено положительное решение на выдачу патента от 25.09.2008 по заявке № 2007126892 от 16.07.2007 на изобретение:

«Способ прогнозирования олигоанурической острой почечной недостаточности у новорождённых».

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 155 работ отечественных и 86 – иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий»: в детских физиологическом и обсервационном отделениях, в отделении реанимации и интенсивной терапии, отделениях патологии беременных.

Обследованы 123 доношенных новорожденных ребенка. В зависимости от общего состояния и состояния мочевыделительной системы они были разделены на две группы: I группу (контрольную) составили 40 соматически здоровых доношенных новорожденных, во II группу (основную) вошли 83 ребенка с проявлениями ишемической нефропатии (ИН). В зависимости от степени тяжести ИН во II группе было выделено три подгруппы: в подгруппу IIа вошли 44 новорожденных с ИН I степени; в подгруппу IIб включены 20 новорождённых с ИН II степени и подгруппу IIв составили 19 новорожденных с ИН III степени тяжести.

Для оценки эффективности антенатальной профилактики проводилось наблюдение за 104 беременными. Были обследованы их новорожденные дети: IIIа подгруппа – 33 новорождённых, рожденных женщинами, которым наряду с общепринятой терапией проводилось лечение препаратом «Актовегин», и IIIб подгруппа – 33 ребенка, рожденных женщинами, получившими только общепринятую медикаментозную терапию; IVа подгруппу составили 19 детей, рожденных женщинами, которым антенатально проводились сеансы плазмафереза и IVб подгруппа – 19 детей, рождённых женщинами, получившими только общепринятую медикаментозную терапию.

Анализировались факторы риска на развитие патологии почек у новорождённых. Для этого проводился сбор данных социального и биологического анамнеза у матерей обследуемых детей (характеристика семьи, образование родителей, жилищно-бытовые условия, состояние здоровья матери, течение настоящей беременности и родов).

Сведения получали путём опроса матери и выкопировки данных из обменной карты беременной, истории родов. При наблюдении за детьми особое внимание уделялось особенностям течения постнатальной адаптации, оценке мочевыделительной системы.

Лабораторные исследования выполнялись в биохимической лаборатории ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий». Стандартное лабораторное обследование включало исследование общего анализа крови, общего анализа мочи (с оценкой протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии), анализа мочи по Нечипоренко, биохимического анализа крови (с определением общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, глюкозы), биохимического исследования мочи (креатинин);

пробы Реберга.

Концентрация креатинина, мочевины, общего белка определялась на биохимическом анализаторе «Cobas Mira» фирмы «Roch». Определение содержания ионов Na+, K+3 производилось при помощи электролитного анализатора «AVL 9140».

Уровень эндотоксикоза оценивали по концентрации молекул средней массы (МСМ) в плазме крови, фазы эндогенной интоксикации определяли по содержанию МСМ в плазме крови и эритроцитах, выделительную функцию почек – по концентрации МСМ в плазме крови и моче методом Н. И. Габриэлян в модификации М. Я. Малаховой. Уровень МСМ выражали в единицах оптической плотности (е. о. п.), количественно равных показателям экстинций спектрофотометра при длине светового луча в 1 см.

Для выявления эндогенной интоксикации оценивали оптическую плотность раствора плазмы крови при длине волы 254 нм. Для установления фаз эндогенной интоксикации использовался диапазон ультрафиолетовой части спектра – от 200 до 300 нм, после чего выстраивали графическое изображение уровня среднемолекулярных протеинов (спектрограмму) в плазме крови и эритроцитах. Для оценки выделительной функции почек определяли оптическую плотность растворов плазмы крови и мочи при длине волы 254 нм.

Всем детям проводилась нейросонография, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиография, по показаниям проводилась рентгенограмма органов грудной клетки. Состояние мочевыделительной системы оценивали по ульразвуковому исследованию почек и допплерографии сегментарной почечной артерии. Двумерную эхографию и импульсную допплерографию выполняли на ультразвуковом диагностическом аппарате «SSD-4000» фирмы «Aloka» (Япония) секторальным датчиком 5 МГц. Исследование почечного кровотока проводили в правой и левой сегментарных почечных артериях. Определяли следующие показатели почечной гемодинамики: ТАМХ – усредненную по времени максимальную скорость кровотока (см/с); Ved – конечную диастолическую скорость (см/с); RI – индекс резистентности.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью стандартных программ математико-статистического анализа (Microsoft Exсel Version 7.0, MicroCal Version 2.8 Origin scentific and Technical Graphics in Windows, Statistica 6.0) на персональном компьютере Intel Pentium IV. Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М) и её ошибка (м), дисперсия (Д) и среднее квадратичное отклонение (Q). Достоверность различий оценивали по коэффициенту Стьюдента (t). Определение корреляционных взаимосвязей проводилось с помощью параметрического метода корреляции.

Для составления прогностической таблицы использовался последовательный анализ Вальда с определением информативной значимости отдельных признаков. Значимость каждого параметра рассчитывалась с помощью коэффициента информативности Кульбака. В формализованные прогностические таблицы включены лишь факторы с информативностью 0,5 и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных показал, что у всех обследованных новорождённых имелись факторы риска, связанные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, экстрагенитальной патологией, патологическим течением беременности и родов у матерей, ведущие к развитию антенатальной гипоксии плода. Однако у матерей, родивших детей с ИН, достоверно чаще выявлялись инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, хронические соматические воспалительные заболевания, беременность осложнялась гестозом, угрозой прерывания, фетоплацентарной недостаточностью и хронической внутриутробной гипоксией плода. К тому же патология родов, преобладающая у женщин II группы, в виде слабости потужного периода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в родах вела к развитию острой интранатальной гипоксии, которая усугубляла внутриутробную гипоксию плода.

У всех новорожденных, вошедших во II группу, на основании данных клинического и функциональных методов обследования была диагностирована ИН. Сравнительная оценка состояния детей в раннем неонатальном периоде показала, что большинство детей с ИН родились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В критическом состоянии находились 38,6 и 40,0% детей с ИНI и ИНII и все (100,0%) новорожденные с ИНIII. Летальность составила 26,3% (5 детей) детей с ИНIII.

У всех новорожденных с ИН было диагностировано перинатальное поражение центральной нервной системы. Церебральная ишемия II степени тяжести чаще выявлялась у новорожденных с ИНI (72,7% рIIА–I,IIВ < 0,001, pIIА–IВ < 0,05), а церебральная ишемия III – у детей с ИНIII (84,2%, pIIВ–I,IIА < 0,001, pIIВ–IIБ < 0,05). Внутричерепные кровоизлияния имели место у большинства новорожденных с ИН. Внутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени и субарахноидальные кровоизлияния чаще выявлялись у детей с тяжелой ИН (р < 0,05).

Инфекционно-воспалительная патология была представлена генерализованными и локальными формами. Генерализованная внутриутробная инфекция выявлена у 9,1; 5,0 и 52,6% новорожденных с ИНI, ИНII, ИНIII соответственно (pI–IIА < 0,05; pIIА,IIБ–IIВ < 0,01; pI–IIВ < 0,001).

У 1 (5,3%) ребенка с ИНIII был диагностирован врожденный сепсис.

Локальные формы были представлены врожденной пневмонией, а у части детей – в сочетании с везикулопустулезом.

При выполнении исследований была дополнена клиническая характеристика отечного и мочевого синдромов при ИН различной степени тяжести.

Клиническая картина ИНI характеризовалась отечным синдромом I степени и легкой протеинурией, проявляющимися с 1–3-го дня жизни, с максимумом проявлений на первой неделе и сохраняющимися до конца первой-второй недели жизни; микрогематурией у каждого третьего ребенка в раннем неонатальном периоде; достаточным диурезом.

ИНII проявлялась отечным синдромом I–II степени и легкой или умеренной протеинурией, выявляющимися с первых дней жизни, с максимумом проявлений на первой-второй неделе и сохраняющимися до конца второй-третьей недели жизни; микрогематурией у каждого второго ребенка и цилиндрурией (гиалиновые и зернистые цилиндры) – у 15,0% детей в раннем неонатальном периоде; достаточным или сниженным диурезом.

ИНIII характеризовалась олигурией более 24 часов или анурией, отечным синдромом II–III степени, проявляющимися с первых дней жизни, с максимумом проявлений на высоте олигоанурии и сохраняющимся до конца второй-третьей недели жизни; протеинурией от легкой до выраженной с первых дней жизни с максимумом проявлений на высоте олигоанурии, сохраняющихся до конца третьейчетвертой недели жизни; гематурией у 2/3 детей; цилиндрурией (гиалиновые и зернистые цилиндры) – у 21,1% детей.

Выраженность нарушений парциальных функций почек нарастала по утяжелению ИН. Азотовыделительная функция почек страдала при всех степенях тяжести ИН, была максимальной при ИНIII. Концентрация мочевины и креатинина была увеличена с 1–2-го дня жизни, повышенные значения сохранялись на протяжении всего раннего неонатального периода при всех степенях тяжести нефропатии.

У всех детей с ИН уровень мочевины в сыворотке крови был выше 8,0 ммоль/л (от 8 до 29 ммоль/л), креатинина – выше 90 мкмоль/л (от 90 до 405 мкмоль/л). Среднее значение мочевины и креатинина в плазме крови у новорожденных с ИНI было повышенным с первого дня жизни (мочевина – 9,38 ± 0,37 ммоль/л, креатинин – 127,1 ± 9,9 мкмоль/л) и сохранялось на этом уровне до 5–7-го дня (мочевина – 10,4 ± 0,41 ммоль/л, креатинин – 121,3 ± 3,8 мкмоль/л). Показатели нормализовались к концу второй недели жизни (мочевина – 5,02 ± 0,37 ммоль/л, креатинин – 68,1 ± 2,9 мкмоль/л), тогда как, по данным Е. Н. Байбариной (1999), нормализация показателей у детей с ИНI степени наступала к 5–7-му дню жизни.

У всех детей с ИНII уровень мочевины в сыворотке крови был выше 16,7 ммоль/л, креатинина – 130 мкмоль/л. С 1–2-го дня жизни отмечалось повышение среднего значения креатинина (179,2 ± 10,6 мкмоль/л) и мочевины (10,32 ± 0,37 ммоль/л) в плазме крови, с максимальными значениями креатинина (200,8 ± 4,5 мкмоль/л) на 3–4-й день, мочевины (14,9 ± 1,37ммоль/л) – на 5–7-й день; высокий уровень сохранялся на 5–7-й день жизни (мочевина – 14,9 ± 1,37 ммоль/л, креатинин – 192,1 ± 7,02 мкмоль/л). Нормализация показателей отмечалась к концу второй недели (мочевина – 7,8 ± 0,49 ммоль/л, креатинин – 88,6 ± 4,4 мкмоль/л).

У всех детей с ИНIII уровень мочевины в сыворотке крови был выше 16,7 ммоль/л, креатинина – 130 мкмоль/л. Высокий уровень мочевины (11,41 ± 0,88 ммоль/л) и креатинина (197,5 ± 12,2 мкмоль/л) плазмы крови отмечался с первого дня жизни, с максимальными значениями на 5–7-й день жизни (мочевина – 18,13 ± ммоль/л, креатинин – 275,0 ± 8,5 мкмоль/л). Снижение значений отмечалось к концу второй недели жизни, нормализация показателей – к концу третьей недели жизни (мочевина – 7,62 ± 0,68 ммоль/л, креатинин – 78,7 ± 4,8 мкмоль/л).

Причиной гиперазотемии являлось резкое снижение скорости гломерулярной фильтрации. Так, скорость клубочковой фильтрации была сниженной при ИН на протяжении всего раннего неонатального периода: в 2,2 раза – при ИНI, в 3,5 раза – при ИНII, в 7,1 раза – при ИНIII. Канальцевая реабсорбция была снижена при всех степенях тяжести ИН, максимально – при ИНIII.

Как показали исследования Е. Н. Байбариной (1999), ИН новорожденных предшествует снижение почечного кровотока, степень гипоперфузии определяет тяжесть нефропатии. Критерием гипоперфузии почек для доношенных новорожденных является снижение ТАМХ в почечной артерии. Критерием нарушения внутрипочечной гемодинамики является появление «диастолического обкрадывания» после 12 часов жизни, «маятникообразного» кровотока в любом возрасте, а также снижение Ved.

У всех обследованных нами новорожденных с ИН также отмечались признаки гипоперфузии почек (снижение ТАМХ) и/или нарушения внутрипочечной гемодинамики (патологические типы кровотока, снижение Ved). Признаки повышенной сосудистой резистентности выявлены у детей с ИНII и ИНIII.

У новорожденных с ИН I,II,III патологический тип кровотока в виде «диастолического обкрадывания» имел место на 1–2-й день жизни в 4,5; 20,0 и 78,9% случаев соответственно, pIIА,IIБ–IIВ < 0,05. «Маятникообразный» тип кровотока был только у новорожденных с ИНIII (7 – 36,8%) на 5–7-й день жизни, p I,IIА,IIБ–IIВ < 0,01.

У новорожденных с ИНI сразу после рождения регистрировалось снижение ТАМХ (10,0 ± 0,25 см/с). Среднее значение Ved было на нижней границе нормы (7,65 ± 0,20 см/с). Индекс сосудистой резистентности находился в норме (0,80 ± 0,014). К 5–7-му дню все значения нормализовались: ТАМХ – 14,23 ± 0,20 см/с, Ved – 14,8 ± 0, см/с, RI – 0,76 ± 0,016. Следовательно, у новорожденных с ИНI сразу после рождения регистрировался сниженный объемный кровоток, к концу раннего неонатального периода объемный кровоток нормализовался, внутрипочечное сосудистое сопротивление было в норме.

У новорожденных с ИНII на 1–2-й день жизни отмечалось снижение ТАМХ (9,58 ± 0,62 см/с) и Ved (2,67 ± 0,34 см/с). RI был выше нормы – 0,85 ± 0,018. К 5–7-му дню значения показателей улучшились: ТАМХ (14,6 ± 0,65 см/с) и Ved (14,2 ± 0,34 см/с) достигли нижней границы нормы, RI (0,79 ± 0,011) – верхней границы нормы. Выявленные изменения гемодинамики свидетельствуют, что у новорожденных с ИНII сразу после рождения регистрировался низкий объемный кровоток и высокое внутрипочечное сосудистое сопротивление, к концу раннего неонатального периода объемный кровоток нормализовался, внутрипочечное сосудистое сопротивление улучшилось.

У новорожденных с ИНIII на 1–2-й день жизни отмечалось значительное снижение ТАМХ (6,73 ± 0,47 см/с) и Ved (1,6 ± 0,14 см/с), RI был приближен к единице (0,95 ± 0,032). К 5–7-му дню жизни значения показателей улучшились, но ТАМХ (11,83 ± 0,77 см/с) и Ved (10,5 ± 0,18 см/с) оставались ниже доверительного интервала для здоровых доношенных новорожденных, а RI (0,84 ± 0,028) – высоким. В течение всего раннего неонатального периода объемный кровоток у доношенных новорожденных с ИНIII оставался низким, внутрипочечное сосудистое сопротивление – высоким.

При клиническом обследовании наблюдаемых в первый месяц выявлено, что общее состояние детей I группы было удовлетворительным (рI–II < 0,001). У 77,1% детей II группы общее состояние также расценивалось как удовлетворительное, у 9,6% – средней тяжести (р < 0,05), а у 8,4% – тяжёлое (р < 0,05), что было обусловлено патологией ЦНС и инфекционно-воспалительной.

У части детей в 1 месяц сохранялись признаки ИН: отёчный синдром – у 34,6%, а протеинуриия – у 42,1% новорождённых с ИНIII, снижение скорости гломерулярной фильтрации отмечалось у 50% с ИНI и ИНII и у 73,7% – с ИНIII, повышение уровня мочевины и креатинина – у 21,1% детей с ИНIII. Следовательно, к первому месяцу клинические симптомы со стороны мочевыделительной системы сохранились у большинства новорождённых с ИНIII и у половины детей – с ИНI и ИНII.

Согласно современным представлениям, содержание МСМ в жидкостях организма отражает степень выраженности эндогенной интоксикации, а распределение МСМ между плазмой крови и мочой позволяет более достоверно оценить функцию почек (Габриэлян Н. И., 1985; Егорова А. Е., 2001; Козлова Е. М., 2003). Мы определили содержание МСМ на 1–2 и 5–7-й дни жизни в плазме крови, эритроцитах и моче у новорожденных с ИН и здоровых новорожденных.

Было выявлено значительное увеличение уровня МСМ в плазме крови в раннем неонатальном периоде (1–2 и 5–7-й дни жизни) у детей с ИН всех степеней тяжести. Уровень МСМ в плазме крови новорожденных с ИН на 1–2-й день жизни достоверно отличался от значения данного показателя у здоровых детей (p < 0,001). Уровень МСМ в плазме крови детей с ИНII и ИНIII был достоверно выше, чем у детей с ИНI. К 5–7 дню жизни уровень МСМ в плазме крови у детей всех групп достоверно не изменился, но значения данного показателя достоверно отличались от значения МСМ здоровых детей (p < 0,001).

Индивидуальный анализ характера спектрограмм плазмы крови и эритроцитов в динамике у всех наблюдаемых позволил установить фазу эндогенной интоксикации у детей с ИН разной степени тяжести в раннем неонатальном периоде.

Около 60,0% детей с ИНI на протяжении всего раннего неонатального периода имели первую, компенсаторную фазу эндотоксикоза. У остальных новорождённых с ИНI выявлялись вторая и третья фазы (36,0 и 4,0% соответственно).

У половины детей с ИНII (50,0%) и более чем у половины (53,8%) детей с ИНIII на 1–2-й дни жизни определялись более тяжелые фазы интоксикации: вторая – фаза накопления продуктов из очага агрессии и третья – фаза обратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации. Третья фаза эндотоксикоза чаще встречалась у новорождённых с ИНIII (5,6 и 23,1%).

В динамике у детей с ИНII к концу раннего неонатального периода ситуация существенно не изменилась: первая и вторая фазы эндотоксикоза регистрировались в 46,2% случаев каждая, реже – третья фаза (7,7%). При ИНIII у части новорожденных ситуация также не изменилась – первая фаза эндотоксикоза определялась у 23,1%, у части улучшилась – стала меньше регистрироваться вторая фаза (43,8%), у части ухудшилась – стала выявляться четвертая фаза интоксикации – фаза необратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации (25,0%). Это были умершие дети с ИНIII.

Повышенный уровень МСМ в плазме крови у новорожденных с ИН, находящихся в критическом состоянии или имеющих риск его развития, свидетельствует о нарастании эндогенной интоксикации у данных детей. На наш взгляд, это является следствием анте-, неонатальной гипоксии и инфекционно-воспалительной патологии новорожденных, а также непосредственного поражения почек.

За элиминацию МСМ из организма в основном отвечают почки, поэтому для оценки выделительной функции почек у детей с ИН мы изучили взаимоотношение уровня МСМ в плазме крови и моче.

Средние значения МСМ в моче у детей с ИН на 1–2-й день жизни были достоверно выше, чем у здоровых (p < 0,001). Уровень МСМ в моче у детей с ИНI и ИНII был достоверно выше, чем в плазме крови (p < 0,001), а у новорожденных с ИНIII – ниже (p < 0,01).

К 5–7-му дню жизни средний уровень МСМ в моче у детей с ИНI и ИНII достоверно снизился, у детей с ИНIII – не изменился, но данные значения отличались от показателя МСМ мочи у здоровых детей (p < 0,01). В то же время показатели МСМ плазмы крови у детей с ИНI и ИНII оставались достоверно ниже, чем мочи (p < 0,001 и p < 0,05 соответственно), а у детей с ИНIII – достоверно выше (p < 0,001).

Нами был проведён корреляционный анализ и получена достоверная прямая средней силы связь между уровнем МСМ в плазме крови и моче при ИНI и ИНII (r = 0,5; p < 0,05 и r = 0,6; p < 0,05 соответственно). При ИНIII была выявлена сильная достоверная отрицательная связь между уровнем МСМ плазмы крови и мочи (r = –0,7; p < 0,05).

Следовательно, в раннем неонатальном периоде у детей с ИНI и ИНII при высоком уровне эндогенной интоксикации происходит усиление выведения МСМ с мочой. При ИНIII адекватного выведения МСМ не происходит.

На основании полученных данных высокий уровень МСМ в плазме крови у детей с ИНI и ИНII можно объяснить, прежде всего, повышенным образованием МСМ в организме детей. Это согласуется с данными литературы: причинами повышения МСМ являются перенесенная гипоксия и инфекция (Папаян А. В. с соавт., 1997; Ерюхин И. А., 2000; Ветров В. В. с соавт., 2000, 2005). У детей с ИНIII высокий уровень МСМ в плазме крови является следствием не только повышенного образования, но и снижения выведения их из организма в связи с тяжелым поражением почек.

К первому месяцу жизни уровень МСМ в плазме крови у выживших детей с ИН всех степеней тяжести достоверно снизился (p < 0,001, p < 0,01, p < 0,001 соответственно) и не отличался от данного показателя у здоровых детей. Средний уровень МСМ в моче у детей, перенесших ИН, к первому месяцу жизни был достоверно выше значения данного показателя у здоровых детей (p < 0,01).

Определение МСМ в плазме крови и моче у новорожденных с ИН позволит выявить эндогенную интоксикацию и оценить выделительную функцию почек, что даст возможность более полно оценить состояние больного.

На основании полученных данных нами был предложен способ прогнозирования тяжелого течения данной патологии – развития острой почечной недостаточности при ИН. Прогнозирование осуществляется на первые сутки жизни, когда отсутствуют выраженные клинические проявления данной патологии. Сущность способа заключается в том, что у новорожденных в плазме крови и разовой порции мочи спектрофотометрически при длине волны 254 нм определяют уровень МСМ: при значении данного показателя в плазме крови, равном или более 0,500 е. о. п., и при отношении уровня МСМ в плазме крови к уровню МСМ мочи, равном или более 0,8, прогнозируется возникновение острой почечной недостаточности в течение раннего неонатального периода.

Способ дает возможность уже на первые сутки жизни ребенка, находящегося в критическом состоянии, прогнозировать тяжелое течение данной патологии, что позволит своевременно назначить адекватную терапию и будет способствовать снижению частоты осложнений у новорожденных и уменьшению затрат на их лечение.

Актуальным является прогнозирование развития ИН в первые часы жизни ребенка с помощью информативных социальнобиологических и клинико-лабораторных показателей. Роль каждого из них в возникновении заболевания неодинакова, их сочетания могут варьировать в широких пределах. В этих условиях важно получить объективную оценку значимости как отдельных факторов риска, так и их комплекса в вероятном прогнозе возникновения ИН.

Такую возможность дает разработанная нами на основе последовательного анализа Вальда формализованная таблица оценки риска возникновения ИН. Для прогнозирования ИН информативными являются: возраст женщины менее 19 лет, наличие у матери экстрагенитальной патологии и инфекционно-воспалительных заболеваний, осложнения беременности (гестоз, угроза прерывания, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода), острые респираторно-вирусные инфекции при беременности, асфиксия при рождении, наличие критического состояния у новорождённого, развитие пневмонии у ребенка с первого дня жизни, искусственная вентиляция легких с первых суток жизни, снижение TAMX в почечной артерии на первые сутки жизни ниже 11 см/с, содержание МСМ в плазме крови у новорождённого более 0,500 е. о. п., наличие протеинурии.

Известно, что в группу риска по развитию почечной патологии у новорожденных входят дети от матерей с осложнениями беременности (в первую очередь с гестозом и угрозой прерывания) и родов; от матерей с заболеваниями почек; от матерей с перенесенными вируснобактериальными инфекциями в период беременности (Байбарина Е. Н., 1999; Заварзина О. О. с соавт., 1999; Папаян А. В. с соавт., 2001; Маковецкая Г. А. с соавт., 2003). Неблагоприятному воздействию гипоксического фактора, который является основным повреждающим механизмом при осложнениях течения перинатального периода, плод подвергается чаще других. Показано, что хроническая внутриутробная гипоксия плода и интранатальная асфиксия новорожденного приводят к развитию гиповолемии и ишемии почек у новорожденного (Маковецкая Г. А. с соавт., 1999; Антонов А. Г., Байбарина Е. Н., 2003; Дворяковский И. В., 2000).

Поэтому антенатальную профилактику ишемической патологии почек можно начинать уже во время беременности. С этой целью могут быть использованы средства, направленные на нивелирование фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Для антенатальной профилактики у беременных из группы риска возникновения патологии почек применялся препарат «Актовегин», повышающий потребление кислорода тканями, активизирующий обмен веществ, усиливающий кровоснабжение.

Лечение препаратом «Актовегин» получили 33 беременных из группы риска возникновения патологии почек у новорожденных при сроке гестации 32–34 недели (IIIа подгруппа). «Актовегин» назначался ежедневно по 160 мг в 400 мл физиологического раствора внутривенно капельно в комплексе с общепринятой медикаментозной терапией осложнений беременности и экстрагенитальной патологии. Курс лечения составил 10 дней. В группу контроля вошли 33 пациентки, подобранные рандомизированно, получавшие только традиционную медикаментозную терапию без использования «Актовегина»

(IIIб подгруппа). По частоте гинекологической и соматической патологии, осложнений беременности подгруппы IIIа и IIIб достоверно не различались.

После антенатального использования препарата «Актовегин»

достоверно чаще рождались здоровые дети, снижалась частота и тяжесть интранатальной асфиксии и перинатального поражения центральной нервной системы.

Также достоверно реже диагностировалась ИН (12,1 и 33,3% соответственно, p < 0,05). Тяжесть данной патологии также снижалась: