На правах рукописи

ХОХЛОВ

СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ

КОЖНЫХ РАН МЕТОДОМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

КОЭФФИЦИЕНТА ТЕПЛОПРОВОДНОСТИ

14.00.24 - судебная медицина

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск 2001

Работа выполнена на кафедре судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии доктор медицинских наук,

Научный руководитель профессор В.И. Витер доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты профессор В.С. Мельников доктор медицинских наук, профессор П.О. Ромодановский Ростовская государственная

Ведущая организация медицинская академия

Защита состоится “ 22 ” ноября 2001 года в _часов на заседании диссертационного совета К 208.029.01 Ижевской государственной медицинской академии по адресу 426034 г. Ижевск, ул. Революционная, 199.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии по адресу 426034 г. Ижевск, ул. Революционная, 199.

Автореферат разослан “” октября 2001 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С.Н. Стяжкина.

профессор –3– Актуальность проблемы Проблема механических повреждений, по объему и значимости исследований занимает одно из ведущих мест в судебной медицине. В свою очередь, к числу наиболее важных ее аспектов, без сомнений, можно отнести диагностику прижизненности и давности их образования. Эти положения многократно подтверждались на совещаниях судебных медиков различных уровней – Всесоюзных (1976-1988) и Всероссийских (1982-1986) съездах. При этом разработка данных вопросов составляет одну из целевых программ, рекомендованных научным советом АМН РФ по судебной медицине.

Широко представленная в отечественной и зарубежной литературе проблема прижизненности и давности образования повреждений рассматривается судебными медиками в самых различных аспектах. Но, несмотря на значительное число применяемых методов морфофункционального, биохимического, биофизического и др., решение этого вопроса вызывает значительные затруднения.

По настоящее время, судебно-медицинская экспертиза телесных повреждений осуществляется преимущественно на основании морфологических изменений, выявляемых визуально (Акопов В.И., 1978). Между тем, определить давность и прижизненность повреждений на основе внешних признаков воспалительной реакции (отек, повышение температуры) зачастую оказывается весьма затруднительно. Так, например, образование отека в качестве раннего признака давности травмы отмечено через минут (Busse O., 1983), через 1 час (Камашев М.Ф., 1972), и даже через 2 часа (Глушенко А.Г., 1952) после травмы, что вносит определенные разночтения в трактовку давности их причинения по морфологическим критериям.

Изучение сроков заживления повреждений показало зависимость их от состояния нервной системы (Байрамов Д., 1965), наличия сердечно-сосудистых заболеваний (Жук И.В., 1981), адаптационных возможностей организма (Ананьев Г.В., 1981). Ананьев Г.В. (1983, 1985), исследовал возможность определения давности формирования повреждений у лиц с тяжелой сочетанной травмой, отравлениями, предшествующими заболеваниями, в том –4– числе на фоне алкогольного опьянения и медикаментозной терапии, показав, что учитываемые факторы могут существенно изменять классическую картину течения воспалительного процесса.

Вот почему в настоящее время сложилось мнение (Автандилов Г.Г., 2000), что объективизация судебно-медицинских исследований возможна только на базе “количественной патологической анатомии” (Автандилов Г.Г., 1990, 1999) с максимальной квантификацией любых изучаемых исследователями изменений.

Попытки применить инструментальные методы исследований, в практике экспертизы единичны (Савостин Г.А., 1968;

Законов В.А., 1968; Касимов Д.А., 1970). Среди физических методов предлагался рентгенологический (Винтер-Гальтер С.Ф., Щеголев П.П., 1962), УЗИ (Курышев А.М., 1976; Акопов В.И., 1978), хроматография и спектрография (Ешмуратов Б., 1987). Комплекс электрофизиологических методов исследований повреждений предложил Г.А. Ананьев (1987). Однако, они не нашли широкого применения в практике из-за малой доступности и сложности в работе.

Существует значительное количество работ физиологической и патофизиологической направленности, посвященных реактивности тканей при механических повреждениях, в которых указывается, что к числу одних из первых морфологически выраженных ответов относятся вазомоторные реакции (Науменко В.Г., Грехов Б.В., 1975; Науменко В.Г., Митяева Н.А., 1980;

Лапиня Б.Э., 1985). Происходящие морфо-функциональные изменения без сомнения приводят к изменению биофизического состояния тканей. Так, П.И. Бегун и Ю.А. Шукейло (2000) приводят значения коэффициента теплопроводности васкуляризованной и неваскуляризованной кожи, а также кожи при слабом и сильном кровотоке, которые значительно различаются между собой по величине. Подобного рода различия, по нашему мнению, могут служить одним из оснований для проведения детального судебно-медицинского исследования, посвященного диагностике прижизненности и давности причинения механических повреждений, основанной на оценке теплофизических характеристик биологических тканей.

–5– Исходя из всего вышеизложенного, нами была сформулирована цель работы:

Разработать достоверные дифференциально-диагностические экспертные критерии прижизненного и посмертного происхождения ран кожи по величинам их коэффициентов теплопроводности.

Реализация цели предусматривает решение следующих задач:

1. Разработать и применить методику определения коэффициента теплопроводности кожи, используя оригинальный программно-аппаратный комплекс, предложить способ забора кожи с ранами из участков различной локализации.

2. Установить экспертные критерии прижизненно и посмертно причиненных ран кожных покровов.

3. Изучить зависимость коэффициента теплопроводности кожных ран от давности их нанесения.

4. Исследовать влияние некоторых экзо- и эндогенных факторов на величину коэффициента теплопроводности ран кожи.

5. Сформулировать рекомендации для практической деятельности.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на базе практического судебно-медицинского материала осуществлено исследование теплофизических параметров биологической ткани (кожи) из области прижизненных и посмертных ран с учетом некоторых эндогенных факторов (пола, возраста, причины смерти субъекта; наличия этанола в крови; локализации, размеров и характера ран кожи).

Номер государственной регистрации диссертации 01.98.00.17421.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что величина коэффициента теплопроводности является дифференциально-диагностическим признаком, который может использоваться в практике судебной медицины для установления прижизненного и посмертного происхождения ран и зависит от давности их причинения.

Апробация диссертации:

Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии (1999 - 2001 гг.), юбилейной конференции ИГМА “АСМИ – 10 лет” (1999 г.), III Международном Медицинском Конгрессе (2000 г.), заседаниях Республиканского общества судебных медиков (2000 – 2001 гг.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 научных статей.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 175 источников, в том числе 33 зарубежных, приложения, которое оформлено в виде сводных таблиц. Работа содержит 22 таблицы и 10 рисунков.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Для дифференциальной диагностики прижизненности причинения кожных ран возможно применение их коэффициентов теплопроводности, которые в группе прижизненно причиненных ран достоверно отличаются от посмертных в сторону увеличения данного параметра.

2. Возраст, пол, концентрация этанола в крови трупа, причина его смерти, а также размер, локализация и характер ран не оказывают существенного влияния на их коэффициент теплопроводности, а следовательно, не требуют внесения поправочных коэффициентов.

3. Между коэффициентами теплопроводности прижизненно причиненных ран и временем, прошедшим с момента нанесения повреждения (раны) до наступления смерти существует значимая обратная связь, свидетельствующая об уменьшении коэффициента теплопроводности кожи при увеличении данного временного интервала.

Материал и методы исследования Определение прижизненности возникновения механических повреждений осуществляли по изучению коэффициентов теплопроводности на практическом судебно-медицинском материале с применением комплекса общепринятых и специальных методов исследования по оригинальной методике. Исследования, проведенные на экспертном материале, выполнены на базе Государственного учреждения здравоохранения Бюро судебно-медицинской экспертизы Удмуртской Республики (ГУЗ БСМЭ УР).

Для специального исследования – определения коэффициента теплопроводности – изымались кожные лоскуты с прижизненными ранами. Для сравнительной характеристики с ними использовались кожные лоскуты с посмертно нанесенными ранами, а в качестве контрольной группы – интактные кожные лоскуты с симметричных поврежденным участков тела.

Приведены данные исследования 158 кожных лоскутов от трупов обоего пола в возрасте от 15 до 74 лет. Изучение их теплопроводности с прижизненными ранами осуществлено в – 44, исследование кожных лоскутов с посмертно нанесенными ранами в – 35, неповрежденные кожные лоскуты с симметричных участков наблюдались в – 79 случаях.

Для анализа кожных лоскутов с прижизненно нанесенными ранами материал был сгруппирован в три группы. Для изучения кожных лоскутов с посмертно причиненными ранами, материал, подвергшийся исследованию, был разбит на пять групп.

Распределение материала по полу, возрасту и причине смерти представлено в таблице 1.

Распределение исследованных случаев по полу, Н о зо л о г ическа я

П РИ Ж И ЗН Е Н Н Ы Е РА Н Ы

П О С М Е РТ Н Ы Е РА Н Ы

заболевания Чер епно -м о зговая М ех аническая М ех аническая Этапы и методы исследования 1. В первую очередь проводился сбор информации об обстоятельствах наступления смерти лиц, трупы которых поступали в бюро СМЭ, с изучением медицинской документации и сведений, предоставляемых следственными органами, с целью предварительного отбора случаев для формирования исследуемых нозологических групп.

2. Секционное исследование трупа.

3. Гистологическое исследование внутренних органов производилось по общепринятым методикам в гистологическом отделении ГУЗ БСМЭ УР, с использованием световой микроскопии, стандартных методов окрасок.

4. Судебно-химическое исследование проводилось в судебнохимическом отделении ГУЗ БСМЭ УР и заключалось в определении наличия и концентрации этилового спирта в крови и моче газохроматографическим методом.

5. Медико-криминалистическое исследование кожных лоскутов с прижизненными ранами для определения характера ран было проведено в медико-криминалистическом отделении ГУЗ БСМЭ УР.

6. Для окончательного создания исследуемых групп принимались во внимание: обстоятельства дела, выводы и заключения судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупов, результаты лабораторных методов исследования - судебно-гистологического, судебно-химического и медико-криминалистического.

7. В заключении было проведено оформление результатов, полученных в результате проведенных нами исследований.

8. Параллельно с судебно-медицинскими экспертизами (исследованиями) проводилось определение коэффициента теплопроводности кожных лоскутов с прижизненными и посмертно нанесенными ранами, а также интактных кожных лоскутов по специальной методике изложенной ниже.

9. В итоге, на основании полученной информации об использованных случаях и результатам проведенных исследований, с помощью программы Microsoft Excel сформированы базы данных, которые в дальнейшем подверглись статистической обработке.

Средства, используемые для получения и обработки данных.

Для определения теплопроводности исследуемых образцов применялась специально разработанная для этой цели установка, использующая метод плоского слоя (рис. 1):

Рис. 1. Установка для определения теплопроводности Датчиками температуры являются медные термопреобразователи сопротивления, подключенные к многоканальному электронному измерителю УКТ 38, который в свою очередь подключен к персональному компьютеру типа IBM PC/AT с оригинальным программным обеспечением.

Для установления связи между ЭВМ и адаптером сети, регистрации показаний датчиков термометра и записи результатов исследования применялась оригинальная компьютерная программа Termom. Данные сохранялись на жестком диске компьютера в виде текстового файла с расширением ukt, подвергаемые в дальнейшем математической обработке. При этом количество замеров на один эксперимент составляло от 45 до 400. Для дальнейших расчетов нами использовалось все количество замеров, которое составляет стационарный период установки, что позволяло составить довольно точное представление о среднем коэффициенте теплопроводности исследованного случая даже при единично проведенном эксперименте.

Для расчета коэффициента теплопроводности кожного лоскута использован закон теплопроводности для бесконечной пластины:

Теплопроводность образца определяется как:

где o - толщина образца; t o - перепад температур на образце; q o - тепловой поток.

Для используемой нами установки уравнение имело вид:

По результатам градуировки определен коэффициент установки К, который равен 268. Расчетная формула для определения теплопроводности, таким образом, записывается в виде:

В процессе формирования базы данных, статистической обработки данных и оформления полученных результатов использовались компьютер IBC PC/AT, программа обработки электронных таблиц Microsoft Excel, текстовый процессор Microsoft Word, программа многофакторного анализа PolyAnalist.

Результаты исследования При проведении исследования нами определены средние значения коэффициента теплопроводности, которые вместе с величинами средней температуры исследованных групп представлены в таблице 2.

В дальнейшем по вычисленным значениям коэффициентов теплопроводности прижизненных, посмертных ран и их контрольных групп вычислялся t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, значения которых представлены в таблице 3.

Значения коэффициента теплопроводности Значения коэффициента Стьюдента t с поправкой Бонферрони