1

На правах рукописи

Бачегова

Елена Михайловна

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ

ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

14.01.03- Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012г.

2

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Никитин Константин Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России Пащинин Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России Лиленко Сергей Васильевич

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Защита диссертации состоится «_»_200. в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «СанктПетербургском Государственном медицинском университете им. акад.

И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул.

Льва Толстого 6/8, зал Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад.

И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»200 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, Доктор медицинских наук, профессор В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Заболевания органа слуха являются ведущей проблемой в оториноларингологии, имеющие большой социальный и медицинский аспекты.

По данным мировой и отечественной литературы до 6% населения планеты страдает нарушениями слуха, до 80% из которых связаны с поражением звуковоспринимающего аппарата (Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А., 2002). Более 50% пациентов, страдающих сенсоневральной тугоухостью, находятся в трудоспособном возрасте – от 20 до 50 лет (Narozny W. Et al., 2006). В России насчитывается около 13 млн. лиц с социально значимыми нарушениями слуха, в том числе более 1 млн. детей и подростков (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г.,2003). В современном мире неуклонно растет количество людей страдающих снижением слуха. Согласно прогнозам ВОЗ к 2020 году более 30% всей популяции земного шара будут иметь нарушения слуха (Таварткиладзе Г.А. и др., 2006).

Среди пациентов с поражением звуковоспринимающего аппарата особого внимания заслуживают больные с острой сенсоневральной тугоухостью, как более перспективные в получении хороших клинических результатов в процессе лечения. Успех терапии зависит от степени сохранности воспринимающих элементов рецептора и нервной проводимости слухового нерва. Характер нарушений в звуковоспринимающем аппарате напрямую зависит от этиологического фактора (Wuyts F.L., Van de Heyning P.H., 1997).

На сегодняшний день острая сенсоневральная тугоухость рассматривается как единая нозологическая единица с полиэтиологическим характером, известно около 100 этиологических факторов (заболеваний, состояний организма, факторов внешней среды, лекарственных препаратов и химических веществ), которые приводят к возникновению острой сенсоневральной тугоухости (Беличева Э.Г., 2008).

При лечении сенсоневральной тугоухости в должен использоваться комплексный подход с учетом всех возможных звеньев патогенеза. Терапия сенсоневральной тугоухости должна быть направлена как на устранение причины заболевания, так и на улучшение функционального состояния звуковоспринимающего аппарата, так как степень нарушений и скорость их появления существенно влияют на исход заболевания (Schweinfurth J.M., 2000).

Ведущее значение в лечении острой сенсоневральной тугоухости имеют сроки начала терапии, поскольку лечение может быть эффективным лишь при наличии патологических изменений обратимого характера, например набухание ядер волосковых клеток или явление капиллярного стаза.

При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать особенности их проникновения через структуры гематолабиринтного барьера, особенности их действия на чувствительные структуры внутреннего уха, а также синаптическую передачу импульсов в вышележащие отделы слухового анализатора.

Для восстановления нервной проводимости в поврежденном стволе слухового нерва традиционно используются антихолинэстеразные препараты:

прозерин, галантамин, физостигмин и др. Существенное отличие в действии этих медикаментозных средств связано с их химическим строением:

третичные амины (галантамин, нивалин, физостигмин) проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому обладают центральным эффектом, а четвертичные аммониевые производные (прозерин) оказывают только периферическое влияние.

Известно, что ацетилхолин и ферменты синтезирующие и инактивирующие его, имеются как в органе Корти, так и в нервных волокнах слухового нерва. Установлено, что М- и Н-холинергические механизмы находятся в реципрокном взаимодействии (Н.А.Лосев, 2007).

Исходя из этого положения следует, что для повышения эффективности терапии, направленной на восстановление нервной проводимости при различных патологических состояниях, целесообразно использовать блокаду М- холинорецепторов с одновременной стимуляцией Н- холинорецепторов и, наоборот применение Н- холиноблокаторов следует комбинировать с Мхолиномиметиками.

На основании данных фактов и была предложена комбинация антихолинэстеразного препарата галантамина с М- холинолитиком в схеме комплексного лечения острой сенсоневральной тугоухости.

Все вышеизложенное и предопределило актуальность настоящего исследования.

Повысить эффективность диагностики, лечения и реабилитации больных с острой сенсоневральной тугоухостью.

1.Разработать поражения слухового анализатора;

2.Разработать ретрокохлеарном уровне поражения у больных с острой сенсоневральной тугоухостью;

3.Разработать принципы этиопатогенетической терапии у больных с острой сенсоневральной тугоухостью с кохлеарным (внутриулитковым) уровнем поражения;

4.Оценить эффект предложенных, разработанных методов лечения.

Исследование выполнено в соответствии с планами НИР ГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И.П. Павлова (регистрационный номер 0.120.0 950341) на базе кафедры оториноларингологии с клиникой.

Научная новизна заключается в разработке диагностических алгоритмов по топической диагностике и совершенствовании принципов этиопатогенетической терапии острой сенсоневральная тугоухости в зависимости от уровня поражения (кохлеарный или ретрокохлеарный уровни поражения).

Научно-практическая значимость работы Разработанная методика медикаментозного лечения при острой сенсоневральной тугоухости, направленная на восстановление нервной проводимости с учетом взаимодействия М- и Н- холинергических механизмов, является более эффективной по сравнению с традиционной антихолинэстеразной терапией. По данным топической диагностики при острой сенсоневральной тугоухости инфекционного и травматического генеза преобладает ретрокохлеарный уровень поражения, в остальных случаях – кохлеарный. Поражения слухового нерва при herpes zoster oticus могут наблюдаться в достаточно поздние сроки, поэтому важен контроль за состоянием слуховой функции у данных пациентов, при этом доказана необходимость пролонгированного курса ацикловира в связи с процессами демиелинизации, которые происходят в поврежденном нерве.

Среди неблагоприятных факторов при острой сенсоневральной тугоухости, которые негативно влияют на прогноз заболевания, следует отметить следующие: появление вестибулярной симптоматики, поздние сроки начала лечения, ретрокохлеарный уровень поражения, сопутствующая сосудистая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет).

Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработана комплексная схема медикаментозного лечения при острой сенсоневральной тугоухости с учетом реципрокного взаимодействия М- и Н- холинергических механизмов.

2. Созданы диагностические алгоритмы, позволяющие оценивать уровень поражения слухового анализатора при острой сенсоневральной тугоухости.

3. Доказана необходимость пролонгированного курса ацикловира при поражениях слухового нерва при herpes zoster oticus.

4. Доказано негативное значение неблагоприятных факторов при острой сенсоневральной тугоухости: ретрокохлеарный уровень поражения, сопутствующая сосудистая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), появление вестибулярной симптоматики, поздние сроки начала лечения.

Апробация работы осуществлялась в течение 2006-2011гг.

посредством публикаций; участия в научных и научно-практических конференциях и семинарах:

1. 17 съезде оториноларингологов России (г. Н. Новгород, 2006);

Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей»» (СПб, 2007);

3. Научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2009);

научно-практической конференции молодых ученых – 4. 58-ой оториноларингологов и логопатологов (СПб НИИ ЛОР, 2011).

Внедрение результатов работы в практику Разработанные методы диагностики и лечения при острой сенсоневральной тугоухости внедрены в работу клиники оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделения оториноларингологии Ленинградской Областной Клинической больницы.

Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей интернов и клинических ординаторов оториноларингологов СПбГМУ им.

акад. И.П. Павлова, программу подготовки врачей общей практике на кафедре семейной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, доложены на конференции врачей общей практики Ленинградской области в 2011г.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертантом осуществлялось планирование, набор клинического материала, ведение всех, вошедших в исследование пациентов, обобщение и статистический анализ результатов исследования.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста.

Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 202 источника, в том числе 115 отечественных и 87 иностранных. Работа иллюстрирована рисунками, текст пояснен 11 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Всего было обследовано 112 пациентов с острой сенсоневральной тугоухостью в клинике оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и отделения оториноларингологии Ленинградской Областной Клинической больницы за период с 2005 по 2011 год.

Среди обследованных было 58 (52%) мужчин и 54(48%) женщины в возрасте от 18 до 70 лет, преобладали люди молодого, наиболее трудоспособного возраста - от 18 до 50 лет - 87 (78.3%) человек. Учитывая широкий спектр методов исследования больных с острой сенсоневральной тугоухостью – объем исследования для каждого пациента определялся индивидуально в зависимости от этиологического фактора заболевания и состояния больного.

На рисунке 1 представлено детальное распределение пациентов по этиологическим факторам возникновения острой сенсоневральной тугоухости.

Рис.1 Распределение пациентов по этиологическим факторам возникновения острой сенсоневральной тугоухости.

Причиной сенсоневральной тугоухости у 53 (47%) больных послужила инфекция (рис.1). У 12 пациентов из них был диагностирован herpes zoster oticus с поражением лицевого и слухового нервов. Как правило, заболевание начиналось с появления везикулярных высыпаний на ушной раковине, головных болей, недомогания и в последующем появлялись симптомы поражения лицевого и затем слухового нервов. При объективном осмотре у всех 12 пациентов имелись герпетические высыпания на барабанной перепонке, коже наружного слухового прохода или на поверхности ушной раковины. Однако в ряде случаев они появлялись позже возникновения поражения лицевого нерва.

У 35 (30%) больных начало заболевания связано с сосудистыми нарушениями - гипертонической болезнью 2-3 степени, сахарным диабетом, остеохондрозом шейного отдела позвоночника. При анализе клинических проявлений у пациентов с ОСНТ на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника тугоухость наступила внезапно без особых причин.

Клиническая картина характеризовалась внезапным началом тугоухости, которая сопровождалась субъективным шумом в ушах, носящим зачастую высокочастотный характер. Ушной шум имел постоянный характер, интенсивность усиливалась преимущественно в ночное время суток.

У 11 (10%) больных заболевание наступило после полученных травм головы - удар по уху ладонью, черепно-мозговая, акустическая и минновзрывная травмы.

Из всех обследованных 13 (12%) пациентов не смогли указать на вероятный фактор развития заболевания, но у семи из них, заболеванию предшествовал эмоциональный стресс.

Следует отметить, что в течение первых трех суток от момента начала заболевания обратились 22 пациента, 58 – в течение первой недели, больных - спустя две недели после появления первых симптомов заболевания, 12 пациентов обратились за помощью в течение месяца от начала заболевания.

При поступлении у всех пациентов тщательно собирался анамнез, проводился осмотр лор - органов, выполнялись лабораторные исследования, осуществлялись консультации смежных специалистов, использовались дополнительные методы исследования (компьютерная томография височных костей, рентгенография шейного отдела позвоночника и др.).

Аудиологическое исследование включало тональную пороговую аудиометрию, импедансную аудиометрию, надпороговые тесты Люшера, Фовлера.

Результаты аудиологического исследования Выделяют 6 основных типов аудиометрических кривых при ОСНТ:

обрывистый, нисходящий, горизонтальный, восходящий, выпуклый, вогнутый. На рис.2 представлено распределение больных с ОСНТ в зависимости от выявленного типа аудиограммы. Наиболее часто встречался нисходящий тип аудиограммы – у 57 больных. Из них у 41 была диагностирована легкая форма тугоухости, у 10 – средней тяжести, у 6 тяжелая. Горизонтальный тип аудиограммы был выявлен у 17 пациентов. Из них у 10 диагностирована легкая степень тугоухости, у 4 - средней тяжести, у 3 - тяжелая. Выпуклый тип аудиограммы был выявлен у 12 больных. Из них у 7 отмечена легкая степень тугоухости, у 3 – средней тяжести, у 2 тяжелая. Обрывистый тип аудиограммы был выявлен у 12 пациентов. Из них у 6 пациентов диагностирована легкая форма тугоухости, у 3 - средней тяжести, у 3 - тяжелая. Обрыв аудиограммы наблюдался почти у всех больных в зоне высоких частот (4кГц – 8 кГц). Вогнутый тип аудиограммы имел место у 6 пациентов. Из них у 4 установлена легкая форма тугоухости, у 2 - средней тяжести. Восходящий тип аудиограммы выявлен у 8 больных, из которых у 5 имелась тугоухость легкой степени, у 2 средней тяжести, у 1 - тяжелая.

Рис.2 Распределение больных с ОСНТ в зависимости от типа аудиограммы:

1-обрывистый, 2-нисходящий, 3-горизонтальный,4-восходящий,5-выпуклый, 6-вогнутый.

Важное значение для определения уровня поражения слухового анализатора имеют надпороговые тесты. В нашем исследовании мы использовали тесты Luscher и Fowler (при одностороннем поражении) для выявления рекруитмента, патогномоничного для внутриулиткового поражения и декруитмета, характерного для ретрокохлеарного поражения.

Достоверным критерием наличия рекруитмента у больного в тесте Luscher было снижение дифференциального порога силы звука (ДПС) менее 0,6дБ, а декруитмета увеличение ДПС>1,5 дБ.

Рекруитмент был выявлен у 59 больных. Из них у 27 пациентов причиной ОСНТ явился инфекционный фактор, у 19-сосудистый (гипертоническая болезнь и атеросклероз), у 9 – идиопатический фактор, у 4акустическая травма.

Декруитмент выявлен у 53 больных. Их них у 26 причиной ОСНТ явился инфекционный фактор, у 4 – идиопатический фактор, у 7 – механическая травма, сосудистая патология - у 16.

У всех больных, за исключением пациентов с ОСНТ травматической этиологии, отмечались симметричные имедансбарограммы типа А. Пороги акустического рефлекса на стороне поражения были повышены (табл.1).

Табл.1 Средние значения порогов акустического рефлекса у больных с ОСНТ