На правах рукописи

ПОНОМАРЕВ

ИГОРЬ ПЕТРОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННО-СТРУКТУРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

В УСЛОВИЯХ БОЛЬНИЦЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.22 – Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 2

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук Горбунков Виктор Яковлевич доктор медицинских наук Воротников Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович доктор медицинских наук, профессор Голубев Георгий Шотович Ведущее учреждение: ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава

Защита диссертации состоится «28» июня 2007 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ГУ Национальном научноисследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1) и на сайте Института www.nriph.ru.

Автореферат разослан «_»_ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Степанов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная постановлением Правительства РФ от 05.11. г. № 1387, предусматривает «усиление профилактики заболеваний, сокращение сроков восстановления утраченного здоровья, повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении». Развитие профилактического направления в организации медицинской помощи предусмотрено и приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения, что обусловлено неблагоприятной демографической ситуацией в стране, сложившейся в последнее десятилетие, ростом заболеваемости, инвалидности, смертности населения. Этим объясняется и повышенное внимание в последнее время к проблеме реабилитации вообще и к медицинской реабилитации (восстановительному лечению) в частности. Значимость медицинской реабилитации повышается и в связи с ростом хронической патологии и травматизма, нередко приводящих к длительной и стойкой утрате трудоспособности и тем самым оказывающих существенное влияние на производительный потенциал общества.

Служба реабилитации в мире признается одной из важнейших медикосоциальных составляющих в охране здоровья населения и с экономической точки зрения является одним из самых рентабельных типов помощи.

Реализация принципов этапности в лечении больных на основе дифференциации лечебно-диагностического процесса по интенсивности лечения и ухода привела к идее целесообразности создания отделений долечивания и реабилитации в составе больниц и крупных поликлиник, самостоятельных больниц восстановительного лечения. Уже в 80-е годы в нашей стране был накоплен опыт по долечиванию больных с неврологическими заболеваниями, травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, органов дыхания и кровообращения и другой патологией в отделениях долечивания больниц загородных зон, санаториев, ряда поликлинических отделений восстановительного лечения (Роговой М.А., 1981; Чемякина С.Н., Шипова В.М., 1981;

Богданов Е.А., 1981; Анискевич А.И. с соавт., 1981; Ткач Е.В., Юнеман И.Я., 1982; Логинова Е.А., 1987). Однако наибольшее развитие получили различные организационные формы стационарного этапа реабилитации (центры крупных многопрофильных больниц, самостоятельные больницы восстановительного лечения, центры реабилитации для спинальных больных, отделения реабилитации в составе многопрофильных и специализированных больниц и др.).

В то же время, существующая сеть реабилитационных центров и отделений лечебно-профилактических учреждений в стране представляет собой весьма разнородную картину как по линии организации (центры Министерства образования, здравоохранения, труда и социального развития, Всероссийского общества инвалидов и др.), так и по профилизации. В практике реабилитации существуют различные методики, подходы, которые разнонаправлены, не систематизированы и поэтому разобщают идею комплексной реабилитации. Таким образом, на сегодняшний день четко структурированной системы медико-социальной реабилитации в стране нет.

Проблема болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII класс МКБ –10) актуальна не только для России – она беспокоит медицинскую общественность во всем мире. Об этом свидетельствует провозглашение по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения первого десятилетия ХХI века Декадой болезней костей и суставов (“Bone and Joint Decade, 2000 –2010»), определяющее проблему БКМС в качестве приоритетного направления в травматологии и ортопедии.

Это обусловлено широкой распространенностью и разнообразием болезней этого класса, объединяющих более 100 различных воспалительных, невоспалительных и метаболических болезней и синдромов, проявляющихся патологией суставов и околосуставных мягких тканей, позвоночника, мышц, хрящей и костей, а также системным поражением соединительной ткани. По данным государственной статистики, темпы роста показателей заболеваемости для данного класса болезней почти в два раза выше показателей роста заболеваемости населения. Отмечается постоянное увеличение показателей временной нетрудоспособности вследствие БКМС как в случаях, так и в днях. Среди причин первичной инвалидности БКМС занимают третье место, разделяя его с травмами, отравлениями и другими воздействиями внешних причин.

Инвалидность вследствие БКМС в равной степени характерна для всех возрастных групп, на долю каждой из них приходится 30-35% инвалидов от этой патологии (Свистунова Е.Г., 2004).

Результаты популяционных исследований в зарубежных странах свидетельствуют, что распространенность БКМС составляет 40,8% среди мужчин и 48,0% - среди женского населения старше 25 лет.

Все вышеуказанное обусловливает социальную значимость БКМС и определяет необходимость разработки мероприятий, направленных на профилактику и лечение болезней данного класса. Болезни костно-мышечной системы и, в первую очередь, опорно-двигательного аппарата, имеют склонность к хронизации и прогрессированию процесса, приводя в конечном итоге к ограничению или стойкой потере трудоспособности, ухудшению качества жизни. В этой связи восстановительный этап лечения играет важную роль в предупреждении инвалидизирующих последствий заболеваний костномышечной системы и соединительной ткани, совершенствование организационных форм медицинской реабилитации данной категории больных приобретает особое значение.

Создание службы восстановительной медицины определено решением Коллегии Минздрава России от 20.03.2002 г. и является важным этапом реформирования системы здравоохранения. В свете реализации данного решения разработан ряд нормативных правовых документов. Так, приказом Минздрава России от 09.06.2003 № 241 в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения введена основная специальность «восстановительная медицина», приказом от 01.07.2003 г. № 297 «О враче восстановительной медицины» утверждено положение об организации деятельности врача восстановительной медицины, приказом МЗ РФ от 01.07 2003 г. № 296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации» утверждено положение об организации деятельности центра восстановительной медицины и реабилитации. Все это определяет актуальность развития и совершенствования службы восстановительной медицины, реанимирует приоритеты профилактической медицины в отечественном здравоохранении, которые необходимо закрепить системой правовых, экономических актов, реализовать в инфраструктуре учреждений и подразделений практического здравоохранения, организовать подготовку соответствующих медицинских специалистов.

Накопленный опыт работы учреждений и отделений восстановительного лечения, организованных в нашей стране в начале 70-х годов, позволял говорить о высокой медицинской и экономической эффективности этого вида помощи. Доказано, что создание организационных структур восстановительного лечения приводит к интенсификации деятельности специализированных отделений стационара в результате сокращения сроков лечения. Между тем вопросы организации оздоровительно-реабилитационной помощи, повышения структурной эффективности учреждений здравоохранения, функционирующих в системе восстановительной медицины, разработка структурно-организационных стандартов, другие проблемы в области реабилитации, как организационные, так и медицинские, требуют своего решения.

В современных условиях чрезвычайно важными являются вопросы управления процессами восстановительного лечения, оптимизации использования ресурсов, обеспечения качества медицинской реабилитации. Перечисленные вопросы отражены в литературе фрагментарно и недостаточно.

Цель исследования - научное обоснование организационноструктурных механизмов повышения эффективности медицинской реабилитации больных ортопедо-травматологического профиля в условиях больницы восстановительного лечения.

Задачи исследования:

- аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций по проблемам восстановительной медицины;

- анализ показателей заболеваемости и потери трудоспособности при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, организация восстановительного лечения в Ставропольском крае;

- характеристика организационной структуры, ресурсного обеспечения и объемов деятельности больницы восстановительного лечения в динамике за пять лет (2000 – 2005 гг.) по материалам статистической отчетности;

- оценка качества и медико-социальной эффективности восстановительного лечения при заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани в краевой Кумагорской больнице восстановительного лечения (по материалам экспертизы);

- изучение мнений пациентов и врачебного персонала больницы восстановительного лечения в отношении различных аспектов действующей в учреждении системы медицинской реабилитации и ее результативности;

- подготовка предложений по совершенствованию системы медицинской реабилитации в условиях больницы восстановительного лечения с целью повышения ее качества и эффективности.

В соответствии с целью и задачами была разработана методика исследования, которая включала использование следующих методов: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, экономический, социологический, метод экспертных оценок.

Исследование проведено на базе краевой Кумагорской больницы восстановительного лечения (ККБВЛ) Ставропольского края.

Научная новизна и практическая значимость Проведенное исследование позволило научно обосновать приоритетные направления развития и совершенствования деятельности больницы восстановительного лечения в современных условиях с целью повышения ее структурной эффективности, максимального удовлетворения потребностей населения, разработать комплекс мероприятий, направленных на усиление профилактической направленности, повышение доступности и качества оздоровительно-реабилитационной помощи.

На основании анализа различных аспектов деятельности краевой Кумагорской больницы восстановительного лечения определена оптимальная организационно-функциональная структура учреждения, обоснована рациональность использования различных организационных форм медицинской реабилитации при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани как наиболее распространенной патологии в популяции, а также целесообразность развития «оздоровительного» направления деятельности больницы на основе привлечения практически здоровых лиц, нуждающихся в оздоровительных мероприятиях, т.е. первичной профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Представлены статистические данные, характеризующие состояние и тенденции динамики общей заболеваемости, временной и стойкой нетрудоспособности населения Ставропольского края при болезнях костномышечной системы и соединительной ткани.

Проведенное исследование инициировало работу врачебного персонала больницы восстановительного лечения в отношении поиска новых форм взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями края по улучшению качества отбора больных, соблюдению преемственности, своевременности, комплексности восстановительного лечения.

В результате проведенного исследования разработаны и обоснованы предложения по повышению эффективности медицинской реабилитации при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в условиях больницы восстановительного лечения.

Материалы исследования используются в краевом спортивнооздоровительном диспансере «Здоровье», в кабинетах восстановительной медицины центральных районных больниц, санаторно-курортных учреждениях Кавказских Минеральных Вод.

Полученные данные могут быть использованы в деятельности медицинских учреждений, функционирующих в сфере восстановительной медицины.

По результатам исследования опубликовано 10 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные тенденции заболеваемости и потери трудоспособности при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани в Ставропольском крае.

2. Организационно-структурные механизмы повышения эффективности медицинской реабилитации в условиях больницы восстановительного лечения.

3. Предложения по совершенствованию деятельности больницы восстановительного лечения в целях повышения качества и эффективности системы комплексной реабилитации больных и инвалидов.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 165 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 153 источника, из них 138 отечественных и 15 зарубежных, приложений. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены результаты аналитического обзора научных публикаций, освещающих различные аспекты восстановительной медицины и реабилитации. Приведенные данные свидетельствуют, что вопросам разработки новых технологий укрепления здоровья населения, профилактики и реабилитации больных и инвалидов в нашей стране в последние годы уделяется много внимания. Однако сохраняется немало проблем, стоящих перед учреждениями, функционирующими в сфере восстановительной медицины, которые не решены с позиции современных подходов к реабилитации как научному направлению. В силу ряда причин, прежде всего, из-за недостаточного методического уровня, отсутствия квалифицированных кадров и системы их подготовки возможности данного направления медицины остаются ограниченными.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании, представлена характеристика его базы.

В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике и включало следующие основные этапы:

- аналитический обзор научных публикаций по проблеме восстановительного лечения и реабилитации, анализ нормативных правовых документов, касающихся создания службы восстановительной медицины в отечественном здравоохранении;

- оценка показателей заболеваемости и потери трудоспособности при болезнях костно-мышечной системы; изучение организации восстановительного лечения в Ставропольском крае;

- сбор информации о ресурсном обеспечении (кадровом и финансовом), объемах и характере деятельности, показателях, характеризующих состояние и качество медицинской реабилитации в больнице восстановительного лечения;

- обработка и анализ, обобщение полученной информации.

Методика исследования включала изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, экономический, социологический, метод экспертных оценок.

Для изучения кадровых ресурсов и объемов деятельности больницы восстановительного лечения источником информации служили официальные формы медицинской отчетной и учетной документации.

Показатели кадрового обеспечения учреждения – число штатных и занятых должностей врачебного и среднего медицинского персонала, укомплектованность кадрами – изучены в динамике за шестилетний период (2000гг.). За этот же период проведен анализ деятельности больницы восстановительного лечения. Использованы следующие показатели: число дней работы койки в году, оборот койки, средняя длительность лечения, количество пролеченных больных, в том числе в различных структурных отделениях – стационарном, амбулаторно-поликлиническом, дневном стационаре при амбулаторно-поликлиническом отделении.

деятельность краевой Кумагорской больницы восстановительного лечения Ставропольского края Методы исследования:

- изучение и обобщение опыта, - аналитический, - статистической, - экономический, - социологический, - метод экспертных оценок.

При проведении экономического анализа были изучены объем и структура денежных средств в учреждении в зависимости от источников финансирования, а также их распределение и расходование за период 2000 – 2004 гг.

Для анализа информации по экономическим аспектам деятельности больницы восстановительного лечения использована отчетная финансовая документация. Приведен расчет показателей в соответствии с индексомдефлятором ВВП.

Одним из важных этапов исследования явилось изучение вопросов этапности и преемственности в проведении мероприятий медицинской реабилитации, качества отбора больных для направления на специализированный этап восстановительного лечения, структуры и объемов проведенных реабилитационных и диагностических мероприятий на данном этапе, эффективности проводимой восстановительной терапии по результатам лечения.

Для сбора необходимой информации разработан специальный статистический инструментарий: карта экспертной оценки обоснованности направления в ККБВЛ и карта экспертной оценки объемов реабилитационных мероприятий и их эффективности.

Карта экспертной оценки обоснованности направления в больницу восстановительного лечения заполнялась на основании изучения сопроводительной документации, имевшейся у пациента при поступлении на реабилитацию. Помимо общих сведений о пациенте (возраст, пол) и его медицинском статусе в карту вносились сведения о давности основного заболевания, кратности получения восстановительного лечения в условиях больницы восстановительного лечения (первичное обращение, повторное). В карту включены результаты экспертного заключения в отношении своевременности направления на специализированный этап реабилитации, адекватности объемов лечебно-диагностических мероприятий на предшествующем этапе лечения, полноты сформулированного диагноза, целесообразности направления в больницу восстановительного лечения.

Карта экспертной оценки объемов реабилитационных мероприятий, осуществленных в условиях больницы восстановительного лечения, и их эффективности содержала более подробные сведения о медицинском статусе пациента, наличии инвалидности, условиях и сроках лечения до поступления в больницу. В карте фиксировались объемы фактически проведенных диагностических исследований и лечебных процедур, отпущенных пациенту в течение курса восстановительной терапии, и рекомендуемые экспертом как обязательные или желательные в соответствии с индивидуальной программой медицинской реабилитации. Перечень дополнительных методов исследования и реабилитационных мероприятий был открыт и предусматривал внесение записей по тем исследованиям и лечебным процедурам, которые были, по мнению эксперта, необходимы или желательны в каждом конкретном случае.

В заключительных позициях карты фиксировались результаты и исходы восстановительной терапии, определяемые степенью восстановления функций и трудоспособности.

Экспертиза осуществлялась экспертной комиссией из числа квалифицированных врачей больницы восстановительного лечения с привлечением специалистов Пятигорского НИИ курортологии.

Выборочная совокупность для проведения экспертиз формировалась методом направленного отбора карт пациентов, пролеченных в стационарном отделении больницы и дневном стационаре при амбулаторнополиклиническом отделении на бюджетной основе. Данные контингенты составляют подавляющее большинство среди всех пролеченных больных. Поскольку основная доля амбулаторных пациентов - около 80% - представлена лицами, получавшими лечебно-оздоровительные процедуры на платной основе, эта категория больных была исключена из разработки на данном этапе исследования.

Однородность выборочной совокупности обеспечивалась отбором лиц с заболеваниями опорно-двигательного аппарата не воспалительного характера (артрозы, дорсопатии) как наиболее весомой группы в структуре заболеваний класса болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.

В настоящем исследовании обработано 320 карт выбывших из стационара больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и 135 анкет пациентов. Общий объем – 455 единиц наблюдения.

Одним из этапов настоящей работы было проведение социологического исследования среди пациентов больницы восстановительного лечения.

Социологическое исследование среди пациентов проводилось методом анонимного анкетирования. Использовалась бесповторная случайная выборка (один респондент заполнял анкету только один раз). Специально разработанная опросная анкета включала вопросы, характеризующие социальнодемографический статус пациента (возраст, пол, образование, социальная принадлежность), диагноз основного заболевания (состояния), причина направления на восстановительное лечение (травма, заболевание, повторный курс реабилитации, получение отдельных процедур на платной основе), подразделение больницы, в котором был проведен курс восстановительного лечения (амбулаторно-поликлиническое отделение, дневной, круглосуточный стационар).

Вопросы анкеты касались изучения информированности респондентов в отношении возможности лечения в условиях больницы восстановительного лечения, наличия трудностей с госпитализацией и характера этих трудностей, удовлетворенности результатами проведенной реабилитации, замечаний и предложений по организации медицинского обслуживания, условий пребывания в больнице и объема лечебно-диагностических мероприятий. Заключительная часть анкеты содержала вопросы по изучению мнений респондентов в отношении предпочтительной организационной формы медицинской реабилитации – поликлиника, дневной или круглосуточный стационар.

В социологическом опросе приняли участие 135 пациентов.

Опрос врачебного персонала больницы проводился методом формализованного интервью, целью которого было изучение отношения врачей к действующей в учреждении системе восстановительного лечения, имеющимся проблемам и их решению. Разработанная анкета врача содержала помимо общих вопросов, касающихся специальности и стажа работы, в том числе в больнице восстановительного лечения, сведений об особенностях состояния здоровья контингента, госпитализируемого в последние годы, если таковые, по мнению респондента, имели место. В ходе опроса выяснялось отношение врачей к внебольничным формам медицинской реабилитации, имеющимся проблемам качественной практики ее осуществления, в частности, оснащенности необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, обеспечении медикаментами, изучалась удовлетворенность существующей системой организации восстановительного лечения. Предусмотрен перечень причин, влияющих на степень удовлетворенности интервьюируемых: отсутствие четких критериев отбора больных при направлении на реабилитацию, отсутствие адекватных форм учетно-отчетной документации, протоколов медицинской реабилитации, новых лечебно-диагностических технологий.

Заключительная позиция анкеты предусматривала внесение предложений по совершенствованию деятельности больницы восстановительного лечения.

Краевая Кумагорская больница восстановительного лечения является ведущим звеном в организации медицинской реабилитации в крае.

В настоящее время в больнице функционируют:

- артрологическое отделение на 80 коек;

- амбулаторно-поликлиническое отделение с дневным стационаром на 35 коек, диагностическими, врачебными кабинетами;

- бальнеологическое отделение;

- физиотерапевтическое отделение;

- отделение лечебной физкультуры.

Основным лечебным фактором является термальная маломинерализованная среднесульфидная вода с повышенным содержанием кремниевой кислоты слабощелочной реакции среды. Сероводородные ванны оказывают противовоспалительный, обезболивающий, седативный, иммуностимулирующий эффект, повышают клеточный метаболизм и активизируют пластические процессы, улучшают микроциркуляцию.

Корригирующие технологии восстановительной медицины, используемые в больнице, включают помимо природных факторов (бальнеолечение, климатотерапия) преформированные физические факторы (аппаратная физиотерапия), массаж, лечебную физкультуру, а также применение лечебнооздоровительных рационов питания.

В третьей главе изложены основные тенденции заболеваемости и потери трудоспособности при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) в Ставропольском крае.

Анализ структуры заболеваемости взрослого населения Ставропольского края по классам болезней показал, что БКМС на протяжении последних пяти лет стабильно занимают третье ранговое место после болезней органов дыхания и системы кровообращения, составляя около 8% с незначительными колебаниями в разные годы.

Обращает на себя внимание повышение уровня травматизма, который за последние годы увеличился на 6%, при этом среди детей он возрос на 14,8% за последние два года. В структуре травматизма доминируют бытовые травмы, составляющие более 95%. Около 30% всех повреждений приходится на переломы костей верхних и нижних конечностей, позвоночника, вывихи и растяжения, которые являются одним из факторов дальнейшего развития заболеваний суставов, костей, позвоночника и околосуставных мягких тканей, приводящих к нарушению двигательной активности. Согласно официальным данным, почти у 40% больных с выявленными заболеваниями костномышечной системы имеют место серьезные нарушения функций опорнодвигательной системы, требующие постоянного лечения и реабилитации.

Динамика показателей заболеваемости БКМС среди населения Ставропольского края за период с 2000 по 2005 гг. характеризуется, как и в целом по РФ, их ростом. Сохраняется общая тенденция к росту заболеваемости БКМС среди всех возрастных групп населения. При этом число больных с БКМС среди детей и подростков растет опережающими темпами по сравнению с общей заболеваемостью в этих возрастных группах. Так, показатель общей заболеваемости среди подростков увеличился на 28,2% за период с 2000 по 2005 гг., среди детей – на 13,7%, при этом заболеваемость БКМС в этих возрастных группах возросла на 52,2% и 24,3% соответственно, т.е.

почти вдвое (1,8) превысив уровень роста общей заболеваемости.

Отмечается постоянное увеличение показателей временной нетрудоспособности вследствие БКМС как в случаях, так и в днях. В Ставропольском крае, как и в целом по РФ, БКМС занимают 2-е место среди основных причин временной нетрудоспособности в случаях и 3-е - в днях. Однако в 2005 г. по утрате трудодней БКМС в Ставрополье занимают 4-е место, уступив классам болезней системы кровообращения и злокачественным новообразованиям, разделившим 3- е ранговое место.

Социальная значимость БКМС обусловлена также тем, что они продолжают оказывать стойкое негативное влияние на трудоспособность населения и постоянно занимают третье место по показателю первичного выхода на инвалидность среди всех причин.

Среди причин первичной инвалидности в трудоспособном возрасте превалируют болезни системы кровообращения (42,6%), новообразования (10,6%), третье ранговое место занимают БКМС (9,6%), на четвертом – травмы и отравления (7,7%).

В структуре первичной инвалидности вследствие БКМС доминируют артропатии и дорсопатии, составляющие до 95% от всех нозологических форм данного класса болезней.

Учитывая, что БКМС имеют, как правило, хроническое течение, важное место в системе оказания адекватной помощи этим больным с целью профилактики прогрессирования болезни и предупреждения инвалидизации занимает восстановительное лечение.

В главе также освещены проблемы организации восстановительного лечения в Ставропольском крае. Отмечено, что несмотря на наличие в Ставропольском крае благоприятных природных лечебно-оздоровительных факторов, различных организационных структур восстановительного лечения, единая система комплексной реабилитационной помощи, основанная на внутри - и межведомственном взаимодействии с учетом принципов этапности и преемственности, пока не сформировалась.

В четвертой главе представлен анализ организационной структуры, ресурсного обеспечения и основных показателей деятельности краевой Кумагорской больницы восстановительного лечения.

Анализ использования коечного фонда ККБВЛ, основным контингентом которой являются пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани, выявил интенсивный режим работы койки: число дней работы койки в году за период 2000-2005 гг. колебалось от 348 до дня при стабильных показателях средней длительности лечения (23,2 дня) и пропускной способности койки в 15,3 – 15,2, обусловленных рамками реализации реабилитационных программ. Организация внестационарных форм восстановительного лечения позволила увеличить количество пролеченных больных и снизить нагрузку стационарной койки до 352 дней. Объем госпитализаций за период с 2000 по 2005 гг. возрос на 0,9%, а число пролеченных больных увеличилось на 19,1%, при этом в дневном стационаре - почти вдвое. Организация внебольничных форм проведения восстановительного лечения позволила более полно удовлетворить спрос пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в реабилитационных услугах.

Основным контингентом ККБВЛ является экономически занятое население, составляющее, в среднем, 65-70%. Доля лиц старше 60 лет и детей в возрасте старше года невелика – 12,0% и 1,5% соответственно. Удельный вес жителей сельской местности достигает 40% в общем количестве пролеченных больных.

В составе врачебных кадров учреждения превалируют врачи-терапевты и врачи-физиотерапевты. Обучение врачей, курирующих больных, смежным специальностям (диетология, физиотерапия, лечебная физкультура) приближает объем их деятельности к регламентированному положением об организации деятельности врача восстановительной медицины (Приказ МЗ РФ от 01. 07.03 №297). Однако отсутствие нормативной базы для введения новой должности в штат учреждения, системы подготовки соответствующих специалистов является сдерживающим фактором рационального использования кадровых ресурсов. Это обстоятельство аргументирует необходимость принятия соответствующих решений на уровне органов управления здравоохранением Ставропольского края.

Основным источником финансирования ККБВЛ является краевой бюджет. В условиях недостаточного и неустойчивого бюджетного финансирования в учреждении получает развитие предпринимательская деятельность: оказание оздоровительно-реабилитационных услуг на платной основе.

В общем объеме выписанных больных доля «платного» контингента состаляла 28-30%, при этом доли больных, пролеченных на платной основе в артрологическом отделении и дневном стационаре, за последние четыре года (2002-2005 гг.) постоянно снижалась за счет роста числа амбулаторных пациентов.

Доля средств, полученных за счет предпринимательской деятельности, в общем объеме финансирования ККБВЛ составила, в среднем, 23,8%, однако финансовые поступления за счет оказания платных услуг возрастали опережающими темпами по сравнению с неравномерным ростом бюджетного финансирования. Основная часть денежных средств из бюджетного источника расходовалась на капитальный ремонт, оплату коммунальных услуг. Внебюджетные средства шли на покрытие расходов по заработной плате и продуктам питания, текущий ремонт и содержание зданий. В целом, использование дополнительного источника финансирования позволило повысить заработную плату сотрудникам почти в 1,5 раза, улучшить питание больных, проводить обучение персонала, улучшить материально-техническое оснащение лечебно-диагностического процесса, расширить спектр оздоровительнореабилитационных мероприятий, повысить доступность и качество лечебнооздоровительной помощи населению.

Рост численности пациентов, получивших на платной основе различные лечебные процедуры в амбулаторных условиях - почти четырехкратное увеличение за четырехлетний период - обусловлен организацией циклов оздоровления для лиц с отсутствием явных признаков нарушения здоровья.

Таким образом, используя имеющиеся возможности, БВЛ расширяет спектр своей деятельности в направлении первичной профилактики заболеваний – укрепления здоровья практически здоровых лиц, что соответствует содержанию восстановительной медицины как науки и как формирующейся службы.

В данной главе изложены результаты изучения этапности и преемственности в оказании восстановительного лечения, объемов реабилитационных мероприятий и исходов (результатов) медицинской реабилитации.

Экспертная оценка этапности, преемственности, комплексности мероприятий медицинской реабилитации выявила нарушения этих основных принципов восстановительного лечения со стороны лечебнопрофилактических учреждений, направляющих пациентов на специализированный этап реабилитации в ККБВЛ. Подавляющее большинство больных (78,0%) направляются после амбулаторного лечения, 13,5% - из больничных стационаров и 8,5% - после стационарного и амбулаторного этапов лечения.

Сроки направления в ККБВЛ лишь у 33,3% были оценены экспертами как своевременные, объемы лечебно-реабилитационных мероприятий были адекватными и достаточными менее чем у пятой части больных (16,7%). При этом давность заболевания у большинства больных (83,3%) составляла более года. Приведенные данные определяют необходимость создания оптимально структурированной системы медицинской реабилитации, обеспечивающей выполнение реабилитационных мероприятий по единой программе во всех взаимосвязанных звеньях и на всех ее этапах. Необходима разработка базисных комплексов медицинской реабилитации больных для различных этапов с определением критериев оценки ее эффективности.

В пятой главе дана оценка объемов, качества и медико-социальной эффективности медицинской реабилитации при БКМС в условиях больницы восстановительного лечения.

Экспертная оценка объемов и видов диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых на специализированном этапе, не выявила существенных отклонений от требований разработанных в БВЛ типовых программ реабилитации – стандартов, что обеспечило высокий уровень медицинской результативности, определяемый на основании клинических критериев и составивший 97,5%. Изучение социального аспекта исхода реабилитации показало, что более чем у половины пациентов (52,3%) трудоспособность была полностью восстановлена, временно нетрудоспособными осталось 4,6% больных и 0,9% - нуждалось в трудоустройстве, у 36,7% больных регистрировалось ограничение трудоспособности.

В этой главе приведены материалы изучения мнения пациентов и врачебного персонала БВЛ. Данные опроса пациентов выявили удовлетворенность подавляющего большинства респондентов (85%) результатами как стационарной, так и внестационарных форм организации восстановительного лечения, что является одним из важных критериев качества медицинской реабилитации, осуществляемой в учреждении.

Результаты интервьюирования врачебного персонала показали, что врачи, в целом, одобрительно относятся к организации восстановительного лечения во внестационарных условиях и положительно оценивают перспективу введения должности врача восстановительной медицины. Предложения участников опроса по совершенствованию деятельности ККБВЛ сводились к необходимости повышения качества отбора больных, расширению спектра диагностических методик, направленных не только и не столько на первичную диагностику, сколько на оценку функциональных резервов и их динамики в процессе восстановления, увеличения объемов корригирующих процедур, внедрения новых технологий медицинской реабилитации с доказанной эффективностью.

На основании проведенных опросов были приняты соответствующие управленческие решения в целях дальнейшего совершенствования деятельности учреждения, повышения уровня социальной удовлетворенности.

Результаты исследования позволили разработать систему мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации в условиях учреждений восстановительного лечения.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Результаты анализа публикаций свидетельствуют, что создание службы восстановительной медицины (медицинской реабилитации) является важным этапом реформирования системы здравоохранения, усиления ее профилактической направленности. Накопленный опыт работы учреждений и отделений восстановительного лечения, организованных в нашей стране в начале 70 -х годов, позволяет говорить о высокой медицинской и экономической эффективности этого вида помощи. Однако имеется немало проблем, стоящих перед учреждениями, функционирующими в сфере восстановительной медицины, которые не решены с позиции современных подходов к реабилитации как научному направлению.

2. Болезни костно-мышечной системы (БКМС) являются серьезной проблемой в плане неблагоприятного влияния на показатели здоровья населения страны. Рост первичной и общей заболеваемости БКМС во всех возрастных группах населения, высокие показатели временной нетрудоспособности и инвалидности вследствие патологии опорно-двигательного аппарата определяют актуальность проблемы профилактики и лечения этих заболеваний, а также необходимость совершенствования организационных форм и технологий медицинской реабилитации для данной категории больных.

3. Анализ использования коечного фонда краевой Кумагорской больницы восстановительного лечения (ККБВЛ), основным контингентом которой являются пациенты трудоспособного возраста, выявил интенсивный режим работы койки: число дней работы койки в году за период 2000-2005 гг.

колебалось от 348 до 361 дня при стабильных показателях средней длительности лечения (23,2 дня) и пропускной способности койки в 15,3 – 15,2, обусловленными рамками реализации реабилитационных программ. Организация внестационарных форм восстановительного лечения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата способствовала увеличению количества пролеченных больных на 19,1% и снижению нагрузки стационарной койки до 352 дней, что позволяет рекомендовать стационарозамещающие технологии для организации медицинской реабилитации.

4. Приказами Минздрава России (2003) в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения введена основная специальность «восстановительная медицина», утверждено положение об организации деятельности врача восстановительной медицины. Однако отсутствие нормативной базы для введения указанной должности в штат учреждения, системы подготовки соответствующих специалистов является сдерживающим фактором рационального использования кадровых ресурсов. Это обстоятельство аргументирует необходимость принятия соответствующих решений на уровне органов управления здравоохранением Ставропольского края. Представляется целесообразным организация краевого Центра восстановительной медицины и реабилитации (например, на базе Пятигорского НИИ курортологии), который бы играл роль базового учреждения, обеспечивающего учебную, методическую и консультативную работу.

5. Основным источником финансирования ККБВЛ является краевой бюджет. В условиях недостаточного и неустойчивого бюджетного финансирования в учреждении получает развитие предпринимательская деятельность: оказание оздоровительно-реабилитационных услуг на платной основе.

Использование дополнительного источника финансирования позволило повысить заработную плату сотрудникам почти в 1,5 раза, улучшить питание больных, проводить обучение персонала, улучшить материальнотехническое оснащение лечебно-диагностического процесса, расширить спектр оздоровительно-реабилитационных мероприятий, привлечь дополнительный контингент пациентов, повысив доступность и качество лечебнооздоровительных услуг.

6. Экспертиза соблюдения этапности, преемственности, комплексности мероприятий медицинской реабилитации выявила нарушения этих основных принципов восстановительного лечения со стороны лечебнопрофилактических учреждений, направляющих пациентов на специализированный этап реабилитации в ККБВЛ. Сроки направления в ККБВЛ лишь у 33,3% были оценены экспертами как своевременные, объемы лечебнореабилитационных мероприятий были адекватными и достаточными менее чем у пятой части больных (16,7%). Приведенные данные определяют необходимость создания оптимально структурированной системы медицинской реабилитации, включающей лечебно-профилактические учреждения общей лечебной сети, специализированные больницы восстановительного лечения, санаторно-курортные учреждения, специализированные Центры восстановительной медицины и реабилитации с координирующей ролью последних.

7. Экспертная оценка объемов и видов диагностических и лечебных мероприятий не выявила существенных отклонений от требований разработанных в ККБВЛ программ реабилитации – стандартов, что определило высокий уровень медицинской результативности, установленный на основании клинических критериев и составляющий 97,5% положительных результатов.

Изучение социального аспекта исходов реабилитации показало, что у половины пролеченных больных (52,3%) трудоспособность была восстановлена полностью, у 36,7% - частично, временно нетрудоспособными оставались 4,6% больных и 0,9% – нуждалось в трудоустройстве.

8. Результаты проведенного социологического исследования выявили удовлетворенность подавляющего большинства пациентов БВЛ (85%) результатами как стационарной, так и внестационарных форм организации восстановительного лечения, что является одним из важных критериев качества деятельности учреждения. Информация, получаемая в ходе опроса пациентов и врачебного персонала, может быть важной основой для разработки управленческих решений в отношении совершенствования деятельности больницы восстановительного лечения.

Результаты исследования доложены и обсуждены:

- на научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва. – 19-20 апреля 2005 г.;

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва. – 18-19 апреля 2006 г.;

- на межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН – 21 апреля 2006 г.;

- на межкафедральной конференции Ставропольской государственной медицинской академии – 21 марта 2007 г.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Пономарев И.П. Организационные аспекты повышения качества медицинской реабилитации /Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН.

– 2005. – Вып. 2. – С. 169 -172.

2. Пономарев И.П. Пути совершенствования лечебно-профилактической помощи при заболеваниях костно-мышечной системы на этапе восстановительного лечения //Сб. мат-лов науч-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2005. – Вып. 5. – С. 91-95.

3. Вардосанидзе С.Л., Горбунков В.Я., Тумасян П.С., Пономарев И.П.

Вопросы организации службы восстановительной медицины и реабилитации в Ставропольском крае // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2005. – № 6. – С. 39 –42.

4. Ковалева В.В., Горбунков В.Я., Пономарев И.П. Оценка организации медицинской реабилитации при заболеваниях костно-мышечной системы в больнице восстановительного лечения (по результатам социологического исследования) //Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС. /Сб. статей межрегион. науч-практ.

конф. Иркутск. - 2005. – Вып. 5. – С. 136-138.

5. Пономарев И.П., Горбунков В.Я. Организационные вопросы медицинской реабилитации при болезнях костно-мышечной системы // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2006. – Вып. 1. – С. 109 -112.

6. Пономарев И.П., Тумасян П.С., Горбунков В.Я. Организация внестационарных форм оздоровительно-лечебной помощи в больнице восстановительного лечения /Сб. мат-лов науч-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». //Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2006. – Вып. 3 – С. 103-105.

7. Горбунков В.Я., Пономарев И.П., Ковалева В.В., Головина С.М. Восстановительная медицина как самостоятельное направление здравоохранения // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2006.- Вып. 5. – С. 85 – 89.

8. Пономарев И.П., Ковалева В.В., Головина С.М. Использование результатов социологического опроса в целях совершенствования организации медицинской реабилитации // Мат-лы межрегион. науч-практ. конф. «Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», Иркутск: РИО ИГИУВ. – 2006. – С. 157-160.

9. Воротников А.А., Вардосанидзе С.Л., Горбунков В.Я., Пономарев И.П., Максименко Д.В. Оптимизация лечебно-профилактической помощи при последствиях травм и заболевания костно-мышечной системы на этапе восстановительного лечения /Сб. тез. докл. VIII съезда травматологовортопедов России «Травматология и ортопедия ХХ1 века», Самара. – 2006. С. 61.

10. Горбунков В.Я., Воротников А.А., Пономарев И.П. Организационно-структурные механизмы повышения эффективности медицинской реабилитации больных ортопедо-травматологического профиля в условиях больницы восстановительного лечения // Науч.-практ. журн. «Медицинский вестник Северного Кавказа». – Ставрополь. - 2006. - Вып. 2 - С. 28-31.