На правах рукописи

ЛЕВАШОВ

Алексей Николаевич

ПРИМЕНЕНИЕ СЕЛЕКТИВНОЙ ФОТОХРОМОТЕРАПИИ

СИНИМ СВЕТОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.51 — восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009 Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кирьянова Вера Васильевна доктор медицинских наук, профессор Виноградова Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Куликов Александр Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор Браженко Николай Андреевич

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_» 2009 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_» _ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор В. В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние 20–25 лет в России отмечено значительное увеличение регистрируемой заболеваемости и других эпидемиологических показателей туберкулезной инфекции (Ловкова М. Я. и др., 2001; Перельман М. И., Шилова М. В., 2002; Левашев Ю. Н., Шеремет А. В., 2005; Шилова М. В., 2005, 2007). В РФ туберкулез является причиной 80–86% летальных исходов от инфекционных заболеваний; от туберкулеза умирают преимущественно лица трудоспособного возраста: 40–44 лет (22,9 на 100 тыс. населения) и 45–49 лет (23,6 на 100 тыс. населения) (Глумная Т. В., 2008).

Эффективность лечения впервые выявленных больных остается неудовлетворительной, с тенденцией к постоянному ухудшению. Так, по данным М. В. Шиловой (2005), в России показатель прекращения бактериовыделения составляет всего лишь 73,5%, а закрытия полостей распада — 62,4%. Низкая эффективность лечения впервые выявленных пациентов обусловлена рядом причин: нарастанием устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП), снижением иммунологической реактивности организма, низкой приверженностью пациентов к лечению, социальноэкономическими, организационными проблемами, неблагоприятной экологической ситуацией (Вишневский Б. И., 2003; Левашев Ю. Н., 2003; Онищенко Г. Г., 2003; Петренко В. М., Литвиненко Н. А., 2005; Davey S., 2001). Химиотерапия туберкулеза основными ПТП, и в еще большей степени — резервными препаратами сопровождается многообразными нежелательными эффектами со стороны различных органов и систем, снижением защитных сил организма и в конечном итоге способствует хронизации туберкулезного процесса (Елькин А. В., 2000; Павлова М. В., 2000; Мишин В. Ю. и др., 2004; Жук Н. А., 2005).

Рациональное использование различных физиотерапевтических методов помогает решать вышеперечисленные проблемы (Ломаченков В. Д., Стрелис А. К., 2000; Левченко Г. И., 2002). В ходе экспериментально-клинических исследований при некоторых заболеваниях и состояниях описаны иммуномодулирующий, противомикробный, противовоспалительный, обезболивающий и гепатопротекторный эффекты излучения синей части оптического диапазона (Карандашов В. И. и др., 2001; Гузалов П. И., 2003; Кирьянова В. В. и др., 2008). Эти данные позволяют предполагать перспективность фотохромотерапии в комплексе лечебных мероприятий, проводимых во фтизиатрической клинике.

Цель исследования. Изучение эффективности применения светодиодного излучения с длиной волны 470 нм (синей части спектра) в эксперименте и в комплексном лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких.

Задачи исследования:

1. Изучить в опытах in vitro действие светодиодного излучения с длиной волны 470 нм на ростовые свойства микобактерий туберкулеза и специфическую активность основных противотуберкулезных препаратов.

2. Оценить эффективность фотохромотерапии излучением с длиной волны 470 нм (ФХТ-470) в условиях экспериментальной химиотерапии туберкулеза у мышей.

3. Исследовать возможность применения ФХТ-470 в комплексном лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких, сопровождающегося бактериовыделением.

4. Разработать оптимальные схемы использования фотохромотерапии синим светом у больных с впервые выявленным туберкулезом легких.

Научная новизна исследования. Впервые в эксперименте in vitro выявлено прямое ингибирующее действие излучения с длиной волны 470 нм на ростовые свойства микобактерий туберкулеза. Установлен потенцирующий эффект исследуемого фактора при сочетанном применении с ПТП. В экспериментальных условиях показана безопасность некогерентного монохроматического излучения с длиной волны 470 нм. Изучен характер воздействия синего света на течение экспериментального генерализованного туберкулеза. Доказана эффективность ФХТ-470 в комплексном лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких в фазе распада с бактериовыделением.

Теоретическая и практическая значимость работы. На основе результатов экспериментальных исследований обоснована возможность применения селективной фотохромотерапии в комплексном лечении туберкулеза легких.

Установлена эффективность ФХТ-470 у больных с впервые выявленным туберкулезом легких, разработаны рекомендации для практической фтизиатрии по использованию селективной фотохромотерапии в лечебном процессе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях эксперимента in vitro диодное излучение с длиной волны 470 нм подавляет способность к росту лабораторной лекарственно чувствительной культуры микобактерий туберкулеза, проявляет синергидное взаимодействие с изониазидом и рифампицином.

2. При сочетанном использовании ФХТ-470 и ПТП у экспериментальных животных снижается активность проявлений туберкулезной инфекции, наблюдается выраженное сокращение сроков регрессии патологических изменений, нормализуются показатели поглотительной и переваривающей способности перитонеальных макрофагов.

3. Применение фотохромотерапии повышает эффективность лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких, что выражается в достоверном увеличении частоты абациллирования.

4. Включение ФХТ-470 в комплекс лечебных мероприятий при туберкулезе легких хорошо переносится пациентами и не вызывает значимых негативных проявлений.

Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно при определении основной идеи исследования, планировании и постановке экспериментов, при проведении диагностических и лечебных мероприятий, при статистической обработке и анализе полученных результатов.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины» (Санкт-Петербург, 2004), ежегодной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006), VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на заседании общества физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2007). По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи — в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и научных изданий ВАК, рекомендованных экспертным советом по медицине.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации используются в лечебном процессе Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская туберкулезная больница № 2», в преподавании физиотерапии в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глав с изложением использованных методов и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 254 источника, в том числе 214 отечественных и 40 иностранных.

Работа иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе изучено диодное квазимонохроматическое излучение, в качестве источника которого использовали фототерапевтический аппарат «Спектр ЛЦс излучателями — светодиодным «карандашом» (в эксперименте in vivo) и светодиодной матрицей (в эксперименте in vitro и для клинического испытания). Длина волны составила 470 ± 10 нм, площадь излучателя светодиодного «карандаша» — 0,25 см2, мощность излучателя — 1 мВт. Суммарная площадь излучателей светодиодной матрицы — 4 см2, суммарная мощность излучателей — 16 мВт.

Исследование состояло из двух разделов — экспериментального (in vitro и in vivo) и клинического.

Экспериментальный раздел. Данный раздел работы выполнен на базе лаборатории патоморфологии и экспериментального туберкулеза Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научноисследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

In vitro использовали чувствительную к существующим противотуберкулезным препаратам культуру M. tuberculosis Erdman, входящую в Mycobacterium tuberculosis complex, из коллекции Государственного учреждения «НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича».

При изучении влияния синего света на рост МБТ расстояние от матрицы фототерапевтического аппарата «Спектр ЛЦ-02» до пробирок, содержащих суспензию тест-штамма в разведении 10–3–10–4–10–5 клеток/мл в среде 7H (pH 6,5) с питательной добавкой Миддльбрука, составило 9 см (для исключения воздействия тепла и обеспечения равномерности светового потока). Плотность потока мощности составила 0,16 мВт/см2, время облучения — 30 мин, суммарная поглощенная доза около 0,5 Дж, удельная (с учетом объема облучаемой среды) — 0,1 Дж/мл. Контролем являлись ряды пробирок с питательной средой, содержащей суспензию МБТ в соответствующем разведении.

Влияние диодного излучения с длиной волны 470 нм на антимикобактериальную активность противотуберкулезных препаратов изучали в условиях внесения в питательную среду рифампицина (R) в дозе 0,6 мкг/мл или изониазида (H) в дозе 0,075 мкг/мл, соответствующих их минимальной ингибирующей концентрации в отношении МБТ. Контролем служила питательная среда без ПТП с микобактериальной нагрузкой 10–5 клеток/мл. Облучение синим светом опытных и контрольных пробирок осуществляли по вышеописанной методике.

Всего поставлено 108 опытов.

Учет выросших колоний M. tuberculosis Erdman осуществляли через 21 сутки экспозиции посевов в термостате.

В эксперименте in vivo изучена переносимость ФХТ-470 здоровыми мышами, а также ее влияние на течение экспериментального туберкулеза. Исследования проведены на 125 белых нелинейных мышах-самцах с массой тела 18– 20 г (поставщик — питомник «Рапполово» РАМН, Санкт-Петербург).

Экспериментальный генерализованный туберкулез моделировали путем инокуляции в латеральную хвостовую вену мышей взвеси культуры M. tuberculosis Erdman в дозе 107 микробных тел в 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Лечение зараженных мышей начинали на 11-й день на фоне наличия визуально подтвержденных при контрольных вскрытиях очагов специфического воспаления в легких. С этого дня и до завершения эксперимента (7 недель) животным группы контроля лечения и опытной группы вводили ПТП в средних терапевтических дозах: H — 10 мг/кг, подкожно; R — 10 мг/кг, перорально.

Облучение здоровых и зараженных мышей производили ежедневно при помощи светодиодного «карандаша» в области проекции легких накожно контактно с легким надавливанием, последовательно по 4 точкам (две — под ключицами, две — по боковым поверхностям туловища). Общая продолжительность процедуры, рассчитанная исходя из рекомендованной для клинического применения дозы и соотношения средней площади поверхности тела человека и мыши, составляла 64 с, длительность облучения каждой точки — 16 с. Однократная доза облучения — 64 мДж, курсовая — 1 Дж. Общий курс состоял из 15 процедур (3 недели).

Группами сравнения являлись интактные мыши (здоровые, не подвергавшиеся никаким воздействиям), зараженные нелеченные мыши (контроль заражения), а также зараженные животные, получавшие только комбинацию ПТП весь период наблюдения (контроль лечения). Животных выводили из опыта в 3 этапа: сразу после завершения курса ФХТ-470 (1-й срок), через 2 и 4 недели после воздействия синим светом (2-й и 3-й сроки соответственно). Эвтаназию мышей выполняли путем декапитации в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ СССР (1985).

Результаты лечения оценивали по биометрическим показателям (коэффициентам массы легких и селезенки), индексу поражения легких, высеваемости МБТ из гомогенатов селезенки, результатам гистологического исследования микропрепаратов легких.

Фагоцитоз исследовали в культуре перитонеальных макрофагов (пМф) мышей (1 106 клеток) на чашках Петри в отношении клеточной взвеси дрожжей вида Saccharomyces cerevisiae (1 107 клеток), опсонизированных сывороткой мышей. Учитывали фагоцитарную активность (ФА) — процент макрофагов, вовлеченных в фагоцитоз; фагоцитарное число (ФЧ) — среднее количество дрожжевых клеток, поглощенных одним макрофагом; показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ) — количество дрожжевых клеток, переваренных макрофагом за 1,5 ч культивирования; индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) — отношение ФЧ за 1 ч культивирования к ФЧ за 2,5 ч культивирования.

На основании полученных данных рассчитывали индекс эффективности лечения (ИЭ, %) по формуле:

где nк и nо — средние значения показателей тяжести течения туберкулезной инфекции соответственно в контрольной и опытной группах.

Клинический раздел. Этот раздел работы выполнен на базе СанктПетербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская туберкулезная больница № 2».

В клиническое исследование включен 91 ВИЧ-отрицательный пациент (70 мужчин и 21 женщина) с впервые выявленным туберкулезом легких в фазе распада с бактериовыделением. Основную группу составили 45 больных, контрольную — 46. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Больным основной группы после отработки стандартной химиотерапии не менее чем 4 ПТП (в соответствии с Приказом Минздрава № 109 от 21.03.2001 г.) назначали воздействие ФХТ-470 накожно контактно светодиодной матрицей с легким надавливанием в области локтевой ямки, режим — непрерывный, мощность — 100%, общая длительность процедуры — 15 мин, на курс — 15 процедур. Доза излучения, получаемая больным за процедуру, составила 14,4 Дж, курсовая — 216 Дж. Никакие другие (кроме аэрозольтерапии) физиотерапевтические методы в период терапии от 0 до 2 месяцев пациентам обеих групп не назначались. Больные контрольной группы получали только стандартную химиотерапию.

Для обследования пациентов использовали общепринятые во фтизиатрической практике методы: сбор жалоб и анамнеза, физикальные, клиниколабораторные, бактериологические и рентгенотомографические исследования.

Обследование проводили при поступлении пациентов в стационар, через 1 и месяца лечения, а также в конце стационарного этапа лечения.

Средний возраст больных составил 35,9 ± 1,8 года. Диагноз инфильтративного туберкулеза легких установлен у 61 пациента, диссеминированного туберкулеза легких — у 25, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с отсевом в легочную ткань — у 5.

Из данных анамнеза обращал на себя внимание тот факт, что большинство больных не были обследованы флюорографически до выявления туберкулеза на протяжении 3–12 лет, а 3 пациентам флюорография не проводилась никогда. 64 пациента (70,3%) злоупотребляли алкоголем, 72 (79,1%) — курили.

Официально трудоустроены на момент госпитализации были 39 больных (42,9%).

При поступлении больные предъявляли жалобы на кашель (сухой — пациентов; с выделением мокроты, чаще всего гнойной или слизисто-гнойной, до 100–150 мл в сутки — 84), кровохарканье (15 больных), которое прекратилось к моменту включения в исследование у всех пациентов, одышку (17 больных), боль в грудной клетке на стороне поражения (27 пациентов), снижение массы тела (на 3–15 кг за предшествовавшие 3–12 месяцев), повышение температуры тела до 38,5 °C, слабость, потливость.

На момент включения в исследование состояние 79 пациентов было удовлетворительным, 12 — средней тяжести. Физикальные находки при обследовании по органам и системам были преимущественно представлены патологическим изменением основных дыхательных шумов (жесткое дыхание — у больных) и наличием хрипов (мелко- и среднепузырчатых — у 47 больных, крупнопузырчатых — у 2) и шума трения плевры (у 14 пациентов) в проекции зоны туберкулезного процесса.

У пациентов обеих групп рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по В. К. Островскому и соавт. (1983). В контрольной и опытной группах этот показатель находился в пределах нормы и составлял 1,81 ± 0,10 и 1,82 ± 0,11 соответственно.

Иммунологический статус оценивали по полуколичественной реакции иммунофлюоресцентного анализа (ИФА). У 47 больных (51,6%) результат исследования был отрицательным, а у 12 (13,2%), 30 (33,0%) и 2 (2,2%) больных — соответственно слабоположительным, положительным и резкоположительным.

При бактериоскопии мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нельсену, кислотоустойчивые микобактерии обнаружены у всех пациентов. При исследовании мокроты культуральным методом первичная лекарственная устойчивость МБТ выявлена у 35 пациентов (38,5%) (17 — в контрольной и 18 — в основной группе), причем у 24 (26,4%) зарегистрирована мультирезистентность (по 12 больных в обеих группах).

При рентгенотомографическом обследовании определялись инфильтративно-очаговые изменения в легочной ткани, сопровождавшиеся одной или несколькими (иногда множественными) деструкциями. У 76 пациентов описаны следы ранее перенесенного туберкулезного процесса (плевроапикальные наслоения, плевральные шварты, плевродиафрагмальные и плеврокостальные спайки, кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах и легочной ткани).

В группах наблюдения оценивалась рентгенологическая динамика. Динамику оценивали как выраженную в случае рассасывания инфильтративноочаговых изменений, сопровождавшегося закрытием деструкций и регрессом реакции со стороны внутригрудных лимфатических узлов. Как умеренную динамику расценивали при наличии только одного из вышеперечисленных положительных сдвигов (или рассасывание инфильтрации и очагов, или закрытие деструкций, или регресс реакции внутригрудных лимфатических узлов).

Основная и контрольная группы были сопоставимы по численности, а сравнение возрастных, половых, клинических и лабораторных характеристик на этапе включения в клиническое исследование показало их однородность по анализируемым параметрам.

Главными критериями эффективности лечения больных основной и контрольной групп были регрессия интоксикационных симптомов, рентгенологических и лабораторных показателей, прекращение бактериовыделения (абациллирование) и закрытие полостей распада.

Для формирования базы данных использовали MS Office 2003 Excel. При оценке полученных результатов применяли параметрический тест СтьюдентаФишера и непараметрический метод Уилкоксона-Манна-Уитни, а также статистический показатель 2 (пакет статистических программ Statistica 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования. В опытах in vitro диодное излучение с длиной волны 470 нм при изолированном применении оказывало заметное ингибирующее действие на рост культуры МБТ. Наиболее выраженное подавление ростовых свойств культуры МБТ отмечено в разведении 10–4. При этом количество выросших КОЕ сократилось в 1,4 раза по сравнению с контролем (до 19,5 ± 1,50 против 26,75 ± 1,65 в контроле культуры, p < 0,01).

При комбинированном применении исследуемого фактора и рифампицина регистрировали отчетливое усиление ингибиции роста тест-штамма. Так, массивность роста МБТ в разведении 10–3 сократилась в 7,7 раза (p < 0,01) по сравнению с моновоздействием препарата. Полный ингибирующий эффект получен в разведении культуры 10–4.

Синергидное взаимодействие в отношении культуры МБТ выявлено и при сочетанном применении диодного излучения с длиной волны 470 нм и изониазида (H). Так, если рост тест-штамма в присутствии H снизился в 6,7 раза (p < 0,001) по сравнению с контролем культуры, то после дополнительного воздействия исследуемого фактора отмечено усиление ингибирующего эффекта H в 36,9 раза (p < 0,001).

В проведенных исследованиях in vivo установлено, что при курсовом применении ФХТ-470 не оказывала отрицательного действия на поведение и состояние внутренних органов здоровых мышей и активировала фагоцитарную функцию макрофагов, что свидетельствует о фотобиологической безвредности излучения синей части спектра.

При монотерапии ФХТ-470 не проявляла терапевтической активности у инфицированных мышей, все тестируемые показатели тяжести течения туберкулезного процесса были сопоставимы с группой контроля заражения.

При обследовании зараженных мышей сразу после курса ФХТ-470 на фоне ПТП регистрировали усиление лечебного эффекта химиотерапии преимущественно за счет достоверного сокращения степени пораженности легких: коэффициента их массы — на 26,3% (р < 0,05) и индекса поражения — на 32,4% (р < 0,05), а также незначительного уменьшения коэффициента массы селезенки (на 3,0%) и роста МБТ в посевах ее гомогенатов (на 8,6%). Существенное повышение эффективности проводимой терапии (в среднем на 32,9% по сравнению с группой контроля лечения) наблюдали спустя 2 недели после завершения курса ФХТ-470 нм. При этом на фоне достоверного уменьшения коэффициента массы селезенки (на 40,0%, р < 0,05) установлено повышение ее обсемененности МБТ (на 46,6%, р < 0,02), а также снижение индекса поражения легких (на 25,4%, р < 0,05). В отдаленные сроки (через 4 недели после курса фотохромотерапии) показатели пораженности органов в опытной группе были сопоставимы с показателями группы мышей, получавших только химиотерапию, что, вероятно, обусловлено отсутствием эффекта последействия у ФХТ-470.

Изучение фагоцитарной функции пМф (через 6 недель после заражения) показало выраженную депрессию поглотительной и переваривающей функции макрофагов у мышей группы контроля заражения по сравнению с интактными животными. В частности, ФА снизилась в 1,4 раза; ФЧ — в 2,1; ПЗФ — в 4,1;

ИЗФ — в 1,7 раза (p < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Фагоцитоз пМф мышей с экспериментальным туберкулезом после 3-недельного курса ФХТ-470. По оси абсцисс — номера групп животных; по оси ординат: слева — средние значения ФА (%), справа — средние значения ПЗФ (число дрожжевых клеток).

* p < 0,05 по сравнению с группой контроля заражения; ** p < 0,05 по сравнению с группой мышей, леченных ПТП В эти же сроки наблюдения в группе зараженных животных, получавших только ПТП, на фоне явного снижения тяжести течения туберкулезного процесса регистрировали также недостаточную эффективность фагоцитоза (ФА ниже интактного уровня в 1,3 раза; ФЧ — в 1,4; ПЗФ — в 2,1; ИЗФ — в 1,3 раза; p < 0,05). В дальнейшем (через 5 и 7 недель терапии ПТП) в группе контроля лечения параллельно снижению биометрических и бактериологических показателей пораженности органов мышей отмечено восстановление фагоцитарной функции пМф. Сходные данные о снижении функциональной активности макрофагов при туберкулезной инфекции получены в многочисленных работах других авторов (Виноградова Т. И., 1995, 2007; Заболотных Н. В., 2003; Витовская М. Л., 2006).

Следует отметить, что применение ФХТ-470 как в виде моновоздействия, так и в комплексе с ПТП оказывало активирующее влияние на фагоцитарную функцию макрофагов (см. рис. 1). Так, в условиях моновоздействия ФХТ- наблюдали увеличение ФЧ в 1,4 раза (p < 0,05), ПЗФ — в 1,7 раза (p < 0,05), ПЗФ — в 1,3 раза по сравнению с показателями группы контроля заражения.

Эффективность фагоцитоза при сочетанном применении ФХТ-470 с ПТП возросла в 1,9 раза (p < 0,01) по сравнению с контролем лечения и была сопоставима с показателями интактных животных (см. рис. 1), причем активирующий эффект определяли только после завершения 3-недельного курса фотохромотерапии. Динамика фагоцитарной функции макрофагов через 2 и 4 недели после отмены ФХТ-470 была сходна с таковой в группе контроля лечения. Эти данные дают основание полагать, что наблюдаемая активация фагоцитоза обусловлена действием ФХТ-470.

Влияние ФХТ-470 на макрофагальное звено иммунитета выражалось не только в стимуляции функциональной активности пМф, но и в усилении пролиферации альвеолярных макрофагов, что установлено при морфологическом исследовании легочной ткани мышей, подвергавшихся облучению (рис. 2).

В микропрепаратах легких мышей, получавших ПТП в комплексе с облучением ФХТ-470 на протяжении 3 недель, обнаружено значимое увеличение количества одноядерных макрофагов в 4 раза (p < 0,001), количества двуядерных макрофагов — в 10 раз и появление многоядерных макрофагов по сравнению с группой контроля лечения.

Рис. 2. Влияние ФХТ-470 на пролиферацию альвеолярных макрофагов при экспериментальном туберкулезе (через 3 недели применения). По оси абсцисс — номера групп животных; по оси ординат — относительное количество макрофагов (%).

* p < 0,05 по сравнению с контролем заражения; ** p < 0,05 по сравнению с группой мышей, леченных ПТП Морфологическое исследование легких мышей выявило более благоприятное течение инволюции туберкулезного процесса в условиях использования ФХТ-470 в виде значительного снижения по сравнению с контролем лечения альтеративного компонента специфического воспаления, а также выраженного увеличения площади функционирующей легочной ткани (с 54,5 до 58,5%, p < 0,001), сокращения инфильтрации межальвеолярных перегородок (с 35,3 до 22,5%, p < 0,001).

Полученные данные свидетельствуют о фотобиологической безвредности накожного воздействия ФХТ-470. Проведенное исследование показало, что ФХТ-470 способствует снижению тяжести течения экспериментального туберкулеза, оказывая активирующее действие на систему мононуклеарных фагоцитов. Иммунотропная активность ФХТ-470 проявляется только в условиях проведения селективной фотохромотерапии, что позволяет предполагать отсутствие эффекта последействия. Эти данные послужили основанием для проведения клинического исследования.

Клиническое исследование. При включении в состав комплексной терапии воздействия ФХТ-470 отмечено более раннее (в среднем на 1 неделю) и более полное уменьшение или исчезновение жалоб в основной группе по сравнению с контрольной. Значимое уменьшение или исчезновение кашля наблюдали у 100% пациентов основной группы через 2–3 недели после начала лечения, в то время как в контрольной группе этот показатель составлял 89,1% через 3– недели. Одышка в группах сравнения значительно уменьшилась или исчезла соответственно у 100 и 87,5% пациентов, боль в грудной клетке — у 85,7 и 76,9% больных в те же сроки.

контрольной групп показана на рис. 3 и 4. Под влиянием комплексного лечения с применением диодного излучения количество больных без симптомов интоксикации увеличилось с 17,8% до начала лечения до 95,6% через 2 месяца терапии; в контрольной группе — соответственно 17,4 и 82,6%.

% от числа больных в группе Рис. 3. Динамика симптомов интоксикации в группах наблюдения (значительно выраженные симптомы) % от числа больных в группе Рис. 4. Динамика симптомов интоксикации в группах наблюдения (слабо выраженные симптомы) группами наблюдения по распространенности значительно выраженных симптомов интоксикации отсутствовали: в основной группе они наблюдались у больных (24,4%), а в контрольной — у 10 (21,7%). Однако дальнейшая динамика характеризовалась более быстрым регрессом этих симптомов в группе пациентов, получавших ФХТ-470. Так, через 1 месяц лечения значительно выраженные симптомы интоксикации сохранялись у 3 пациентов (6,7%) в основной группе и у 5 пациентов (10,9%) — в контрольной. Через 2 месяца таких пациентов не было в обеих группах.

У преобладающего числа пациентов обеих групп перед лечением наблюдались слабо выраженные симптомы интоксикации: в основной группе — у больных (57,8%), в контрольной — у 28 (60,9%) (p > 0,05). Через 1 месяц лечения таких пациентов в группах сравнения было соответственно 4 (8,9%) и (32,6%), а через 2 месяца — 2 (4,4%) и 8 (17,4%).

Динамика ЛИИ была сходной с динамикой симптомов интоксикации: после 2 месяцев терапии в основной группе этот показатель (1,30 ± 0,06) был достоверно (p < 0,05) ниже, чем в контрольной (1,45 ± 0,11).

По данным ИФА в группах наблюдения не выявлено значимых различий.

Рентгенологическая динамика за 2 месяца лечения представлена в табл. 1.

Через 2 месяца терапии в основной группе выраженная положительная рентгенологическая динамика зарегистрирована у 12 больных (26,7%), а в контрольной — всего у 3 (6,5%). У остальных пациентов обеих групп наблюдалась умеренная положительная динамика рентгенографических данных. Различия по рентгенологической динамике статистически достоверны (p < 0,05).

Рентгенологическая динамика за 2 месяца лечения у больных туберкулезом легких, получавших стандартную терапию * p < 0,05 при сравнении с контрольной группой.

Основные показатели эффективности лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких основной и контрольной групп представлены в табл. 2. Абациллирование через 2 месяца лечения в основной группе составило 84,4%, в контрольной — 65,2% (p < 0,05). В конце стационарного этапа лечения количество больных, у которых прекратилось бактериовыделение, составило соответственно 95,6 и 71,7% (p < 0,01; 95% доверительные интервалы величин не перекрывались). Отмечена тенденция к лучшему абациллированию у больных с множественной лекарственной устойчивостью, получавших стандартную терапию в сочетании с ФХТ-470: в основной группе абациллирование наблюдалось у 10 пациентов данной подгруппы из 12 (83,3%), а в контрольной — у из 12 (58,3%).

Эффективность и сроки лечения больных туберкулезом легких АбациллиВ конце Закрытие Вместе с тем достоверных различий в частоте закрытия полостей распада в сравниваемых группах не обнаружено. Так, через 2 месяца лечения в основной группе эта величина составила 28,9%, а в контрольной — 21,7% (p > 0,05).

В конце стационарного этапа лечения полости не определялись у 77,8% пациентов основной группы и 65,2% больных контрольной группы (p > 0,05; 95% доверительные интервалы перекрываются). Несмотря на отсутствие достоверных различий, прослеживается положительная тенденция к более частому закрытию полостей распада в случае применения ФХТ-470. То, что не удалось обнаружить достоверных различий по данному параметру, на наш взгляд, связано со сравнительно поздним выявлением туберкулеза легких.

Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий при туберкулезе легких накожного воздействия диодным излучением синей части спектра способствовало повышению эффективности лечения по основным клиникорентгенологическим и лабораторным показателям. Лечение с применением ФХТ-470 хорошо переносилось больными, обострений или прогрессирования туберкулезного процесса, в том числе при множественной лекарственной устойчивости МБТ, не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. Диодное излучение с длиной волны 470 нм оказывает прямое ингибирующее действие на ростовые свойства микобактерий туберкулеза, потенцирует специфическую активность противотуберкулезных препаратов (изониазида и рифампицина).

2. Применение квазимонохроматического излучения с длиной волны нм в комплексе с противотуберкулезными препаратами обеспечивает выраженную положительную динамику экспериментального генерализованного туберкулеза: снижение показателей пораженности легких и селезенки, сокращение бактериовыделения из селезенки, ускорение регресса воспалительных изменений в легочной ткани.

3. Диодное излучение с длиной волны 470 нм оказывает существенное активирующее влияние на моноцитарно-макрофагальное звено иммунитета — повышает эффективность фагоцитоза по поглотительной и переваривающей способности макрофагов.

4. Включение фотохромотерапии излучением с длиной волны 470 нм в комплексное лечение больных с впервые выявленным туберкулезом легких приводит к более быстрому купированию симптомов интоксикации, достоверному увеличению частоты прекращения бактериовыделения как через 2 месяца терапии, так и в конце стационарного этапа лечения, в том числе у пациентов с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности комплексной терапии больных с деструктивными формами туберкулеза легких, сопровождающимися бактериовыделением, целесообразно применять ФХТ-470.

Фотохромотерапию осуществляют светодиодной матрицей аппарата «Спектр ЛЦ-02», длина волны излучения 470 ± 10 нм, суммарная мощность излучателей — 16 мВт. Облучение производится по стабильной методике в непрерывном режиме с мощностью 100% накожно контактно с легким надавливанием в области локтевой ямки. Длительность одной процедуры составляет 15 минут, курс — 15 процедур.

Противопоказания к проведению фотохромотерапии — общие для физиотерапии во фтизиатрической практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Левашов А. Н. К вопросу о применении фототерапии во фтизиатрии / А. Н. Левашов, В. В. Кирьянова // Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины. — СПб. : Б. и., 2004. — С. 53– 2. Левашов А. Н. Воздействие некогерентного монохроматического излучения на течение экспериментального туберкулеза у мышей / А. Н. Левашов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : материалы научн.-практ. конф. молодых ученых. — СПб. : СПбМАПО, 2006. — С. 270–271.

3. Левашов А.Н. Каротиноидная гипотеза лечебного действия некогерентного монохроматического излучения с длиной волны 470 нм / А. Н. Левашов, В. В. Кирьянова // Материалы VI Всерос. съезда физиотерапевтов / Под ред. проф. В. В. Кирьяновой. — СПб. : Б. и., 2006. — С. 42–43.

4. Левашов А. Н. Воздействие некогерентного монохроматического излучения на показатели фагоцитоза при экспериментальном туберкулезе у мышей / А. Н. Левашов, В. В. Кирьянова, Т. И. Виноградова, А. Б. Веселовский // Материалы VI Всерос. съезда физиотерапевтов / Под ред. проф.

В. В. Кирьяновой. — СПб. : Б. и., 2006. — С. 93.

5. Левашов А. Н. Влияние накожного воздействия некогерентным монохроматическим излучением с длиной волны 470 нм на гистологические изменения в легких мышей при экспериментальном генерализованном туберкулезе / А. Н. Левашов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : материалы научн.-практ. конф. молодых ученых. — СПб. : СПбМАПО, 2007. — С. 44–46.

6. Левашов А. Н. Влияние накожного воздействия некогерентным монохроматическим излучением с длиной волны 470 нм на рост культуры микобактерий туберкулеза / А. Н. Левашов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : материалы научн.-практ. конф. молодых ученых. — СПб. : СПбМАПО, 2007. — С. 46–47.

7. Левашов А. Н. Влияние некогерентного монохроматического излучения на макрофагальное звено иммунитета при экспериментальном туберкулезе / А. Н. Левашов, В. В. Кирьянова, Т. И. Виноградова, А. Б. Веселовский // Туберкулез в России: год 2007 : материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. — М. : Б. и., 2007. — С. 106.

8. Левашов А. Н. Течение туберкулеза у мышей в условиях применения селективной фотохромотерапии / А. Н. Левашов, В. В. Кирьянова, Т. И. Виноградова, А. Б. Веселовский // Вестник новых медицинских технологий. — 2007. — Т. XIV, № 3. — C. 40–42.

9. Левашов А. Н. Влияние селективной фотохромотерапии на эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза легких / А. Н. Левашов, В. В. Кирьянова, Т. И. Виноградова, А. Б. Веселовский // Физиотерапия — актуальное направление современной медицины : сб. науч. тр, посвящ.

120-летию кафедры физиотерапии и курортологии СПбМАПО. — СПб. :

Б. и., 2007. — С. 178–181.

10. Левашов А. Н. Влияние диодного излучения с длиной волны 470 нм на эффективность лечения больных туберкулезом легких / А.Н. Левашов, В. В. Кирьянова, Т.И. Виноградова, Т.Б. Потепун // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2008. — № 4. — С. 15–18.

11. Levashov A. N. Effectiveness of blue light laser in complex treatment of pulmonary tuberculosis / V. V. Kiryanova, T. I. Vinogradova, A. N. Levashov, T. B. Potepun // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. — 2008. — Vol. 5. — P. 14.