На правах рукописи

Дудин Иван Иванович

Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной

психической патологии по данным отдаленного

катамнеза

(клинический, клинико-эпидемиологический и социодемографический аспекты)

14.00.18 – психиатрия

14.00.45 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009 2

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Росздрава и Амурской государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Научные консультанты:

Академик РАМН Татьяна Борисовна Дмитриева Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Валентиновна Клименко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мария Алексеевна Винникова Доктор медицинских наук, профессор Нина Аркадьевна Тювина Доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Горинов Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Росздрава

Защита диссертации состоится «» июня 2009 г. в _час.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.

В.П. Сербского» Росздрава по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер.,23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздрава.

Автореферат разослан «_» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В Российской Федерации, как и во всем мире, употребление препаратов из группы каннабиноидов является наиболее распространенным (Кошкина Е.А., 2008). По материалам Комитета по наркотикам и преступности ООН за 2008 г., из 200 млн. потребителей наркотиков, 162 млн. человек злоупотребляют каннабиноидами, что составляет 3,9% населения мира. Однако в связи с особенностями формирования зависимости от каннабиноидов, обращаемость в специализированные учреждения за медицинской помощью таких больных невелика. Кроме того, не всегда злоупотребление каннабиноидами приводит к формированию зависимости к ним. Это определяется личностнобиологическими особенностями потребителя наркотика, а также содержанием каннабиноидов в употребляемой конопле. По данным доклада Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН) за 2008 г., за последние два десятилетия в мире были культивированы новые, более сильнодействующие сорта конопли, уровень содержания тетрагидроканнабинола (ТГК) в которых существенно превышает уровень, который обычно фиксировался в 80-х годах ХХ столетия. Употребление конопли этих сортов значительно повышает риски развития зависимости от каннабиноидов.

В Российской Федерации конопля с высоким содержанием ТГК произрастает в трех федеральных округах – Южном, Сибирском и на юге Дальневосточного федерального округа (Приморский и Хабаровский края, Амурская область). Юг Дальнего Востока – это места произрастания дикорастущей южноманьчжурской конопли, где зависимость от каннабиноидов всегда занимала ведущее место среди других форм наркоманий (Михалева Л.Д., 2005).

Последние десятилетия спектр научных исследований в отечественной наркологии ограничивался преимущественно изучением зависимости от наркотиков опийной группы и психостимуляторов. Исследование клинических и социальных последствий зависимости от каннабиноидов не проводилось, в то время как эпидемиологические данные свидетельствуют о продолжающемся росте среди молодежи злоупотребления каннабиноидами и формирующейся зависимости от них. Этому в немалой степени способствует давно и повсеместно укрепившееся отношение к каннабиноидам как к «легким» наркотикам, либо как к веществам, вообще не вызывающим зависимости. Последнее обстоятельство привело к тому, что каннабиноиды употребляют гораздо чаще остальных наркотиков, как в США, так и в большинстве других стран (Циммер Л., Морган Д.П., 1997; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Шевцова Ю.Б., 2008).

В СССР фундаментальные работы, посвященные изучению различных аспектов каннабиноидной наркомании, представлялись преимущественно из союзных республик Средней Азии и Кавказа (Стрелюхин Н.К., 1942;

Абаскулиев А.А.,1959; Дурандина А.И.,1968; Оганесян В.О.,1971). В этих исследованиях дано описание традиционных неосложненных форм злоупотребления каннабиноидами. Кроме того, клиническим материалом в этих работах являлись пациенты, использующие для наркотизации чистые, химически необработанные каннабиноиды. Высокая токсичность каннабиноидов, используемых в настоящее время, обусловлена появлением в начале 80-х годов химически обработанных форм наркотика (ХОК), представляющих собой выделенные органическими растворителями смывы алкалоидов конопли, перенесенные на табак, которые обладают более наркогенным и более токсичным эффектами. Последнее обстоятельство на фоне хронической интоксикации приводит к формированию тяжелых соматоневрологических осложнений и развитию клинически полиморфных психоорганического синдрома и тенденцией к учащению интоксикационноорганических психозов. При этом в отечественной литературе данному вопросу посвящены единичные сообщения.

На фоне общемировой тенденции увеличения числа лиц, злоупотребляющих каннабиноидами, и числа лиц с зависимостью от них увеличивается и количество больных с сочетанной психической патологией, систематически злоупотребляющих каннабиноидами. В связи с этим в последние годы увеличился интерес как отечественных (Кондратьев Ф.В. с соавт., 1987-1998; Клименко Т.В., 1990-2008; Чирко В.В., 2002;

Субханбердина А.С., 2004), так и зарубежных исследователей (Zimberg S., 1999; Swofford C., Scheller G., et al., 2000; Grella C., 2003; Sueur C., 2003) к проблеме формирования наркоманий на фоне иной психической патологии.

Количество пациентов с так называемым «двойным диагнозом» неуклонно растет и по некоторым оценкам достигает 50% (Cohen S.T., Weiss R., 1996;

Rach B.J., et al., 1999; Moos R.H. et al., 2003). Формирование зависимости к психоактивным веществам (ПАВ) на патологически измененной «почве» в отечественной литературе исследовано недостаточно, многие аспекты проблемы остаются спорными и малоизученными. Более того, большинство исследований посвящено особенностям формирования опийной наркомании, сочетанной с иными психическими расстройствами. Аналогичных работ, касающихся зависимости к каннабиноидам, немного (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Р., 1992; Асанов Т.К., 1997; Фусу Л.И., 2003). Имеющиеся исследования не отражают всей полноты проблемы, многие ее аспекты трактуются противоречиво, нет единого мнения в отношении первичности развития наркологического или психического заболевания у пациентов с коморбидной патологией, отсутствуют эффективные терапевтические программы.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена растущей распространенностью злоупотребления каннабиноидами, в том числе и среди больных с иной психической патологией, недостаточностью и противоречивостью сведений об их взаимовлиянии, появлением химически обработанных форм каннабиноидов, повлекшим за собой изменение клинических проявлений зависимости; отсутствием эффективных профилактических и лечебно-реабилитационных программ. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. Разработать модель лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иной психической патологией, на основании выделения клинико-эпидемиологических, социально-демографических и клиникопсихопатологических закономерностей ее формирования.

Задачи исследования.

1. Провести эпидемиологический анализ расстройств в результате зависимости от каннабиноидов в Амурской области.

2. Выявить общие клинико-динамические закономерности зависимости от каннабиноидов по данным отдаленного катамнеза.

3. Определить клинико-динамические особенности зависимости от психическим расстройством и расстройством личности.

4. Выявить значимые преморбидные социальные, биологические и личностно-психологические факторы, предиспонирующие формированию зависимости от каннабиноидов.

5. Проанализировать по данным отдаленного катамнеза влияние зависимости от каннабиноидов на социальную адаптацию больных, в том числе и их противоправную активность.

6. Разработать модель дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иными психическими расстройствами.

Материал и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования в течение 2003- гг. на базе Амурского областного психоневрологического диспансера, Амурской областной психиатрической больницы, Амурского областного наркологического диспансера обследовано 415 больных с зависимостью от каннабиноидов. У 320 больных зависимость от каннабиноидов, развивалась на фоне иной психической патологии: 1 группа - больные шизофренией ( человек), 2 группа - больные с органическим психическим расстройством (104 человека), 3 группа - больные с расстройством зрелой личности ( человек). Наряду с этим обследовано 95 больных с зависимостью от каннабиноидов без сочетанной психической патологии (4 группа – сопоставления).

В соответствии с рубриками МКБ-10 клинический материал был сгруппирован следующим образом. В 1 группе преобладали больные параноидной шизофренией с непрерывным типом течения (F20.00 – 66,9%), реже отмечался эпизодический тип (F20.01 – 21,4%) и шизотипическое расстройство личности (F21 – 11,5%). У большинства пациентов 2 группы чаще диагностировалось органическое расстройство личности (F07.0 – 56,7%), достоверно реже - органическое эмоционально-лабильное расстройство (F06.6 – 25%; P < 0,001) и деменция в связи со смешанными заболеваниями (F02.8 – 18,2%). У больных 3 группы были выделены:

истерическое расстройство личности (F60.4 – 21%); эмоциональнонеустойчивое расстройство личности (импульсивный тип - F60.30 – 50,5%);

другие специфические расстройства личности (F60.8 - 28,4%).

Для соблюдения принципа однородности были определены следующие критерии отбора для больных в тематические группы исследования: 1) мужской пол; 2) верифицированные по МКБ – 10 диагнозы: «Шизофрения»

(F 20.00, F 20.01, F 21); «Органическое психическое расстройство» (F 07.0, F 06.6, F 02.8); «Расстройства личности» (F 60.4, F 60.30, F 60.8); «Синдром зависимости от каннабиноидов» (F12.2) 3) начало систематического злоупотребления каннабиноидами на фоне сформировавшейся шизофрении, органического психического расстройства, расстройства личности, что позволяло квалифицировать формирующуюся зависимость как вторичную.

В соответствии с целью и задачами исследования были использованы клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клиникоэпидемиологический, клинико-катамнестический и клинико-статистический методы исследования. Клинико-эпидемиологические исследования складывались из описательных исследований, основанных на данных официальной медицинской статистики, аналитических исследований направленных на уточнение факторов и условий, способствующих возникновению и распространению заболеваний, а также данных УФСКН по Амурской области об изъятии наркотиков каннабиноидной группы и преступлениях связанных с их незаконным оборотом и, наконец, анкетированием учащихся ПТУ Амурской области на предмет злоупотребления каннабиноидами. Все больные были обследованы терапевтом, неврологом, окулистом, большая часть клиническим психологом (74,3%). Наряду с результатами клинического обследования анализировались данные из медицинских документов (истории болезни, амбулаторные медицинские карты), сведения, полученные от больных и их родственников.

Полученные данные заносились в специально разработанную картуопросник, включающую 248 формализованных показателей, отражающих социальные, психологические, биологические и клинические параметры преморбидного и морбидного периода.

Тяжесть клинических проявлений абстинентного синдрома оценивалась по шкале общего клинического впечатления (CGI, 1976 г.). При легкой форме абстинентного синдрома его клинические проявления квалифицировались в 1-2 балла, при средней тяжести - в 3-4 балла, а при тяжелой форме - в 5-6 баллов. Все собранные и формализованные таким образом сведения были занесены в единую компьютерную базу данных и подвергнуты статистико-математическому анализу.

Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы STATISTICA, версия 6,0. Для удобства анализа все показатели были разбиты по типам данных: дихотомические (88), номинальные (74), ранговые (70) и числовые (16). Для дихотомических и номинальных данных оценки статистических различий, проводили с использованием критерия хиквадрат Пирсона. Значимость попарных межгрупповых и внутригрупповых различий, для дихотомических данных, оценивалась по точному критерию Фишера, с учетом множественности сравнений. Для работы с числовыми признаками были использованы непараметрические методы обработки.

Межгрупповые и внутригрупповые различия оценивались методом КраскелаУоллиса. Попарное сравнение групп проводилось с использованием Uкритерия Манна- Уитни с учетом поправки Бонферонни, на множественность сравнений. Сравнение по ранговым признакам было выполнено аналогично тому, как это было сделано для числовых признаков.

Обследованные всех тематических групп были распределены в зависимости от длительности злоупотребления каннабиноидами на подгруппы: «А» - длительность злоупотребления до 5 лет (28,9%); «В» длительность злоупотребления 6-10 лет 34,9%); «С» - длительность злоупотребления 11-20 лет (36,1%).

Во всех группах исследования преобладали больные со II стадией заболевания: I стадия – 43 человека; II стадия – 359 человек; III стадия – человек. Незначительное количество больных с I стадией заболевания связано с тем, что на этом этапе формирования зависимости от каннабиноидов больные обычно не обращаются за медицинской помощью.

Малочисленность больных с III стадией заболевания была связана с несколькими причинами: 1) в связи с выраженным психическим дефектом больные прекращали наркотизацию и становились пациентами психиатрической клиники; 2) в связи со сменой употребляемого ПАВ наблюдалась трансформация зависимости от каннабиноидов в алкогольную или опийную; 3) высокая летальность уже на II стадии зависимости от каннабиноидов.

В отношении 340 пациентов получены катамнестические сведения длительностью от года до 32 лет. В зависимости от продолжительности клинико-катамнестического наблюдения обследованные всех групп исследования были разделены на подгруппы: подгруппа «К1» – длительность катамнеза до 5 лет; подгруппа «К2» – длительность катамнеза от 6 до 10 лет;

подгруппа «К3» – длительность катамнеза более 11 лет. Средняя длительность катамнеза больных всех групп составляла – 6,7 лет.

Научная новизна. Впервые по материалам длительного катамнестического исследования установлены общие клинико-динамические закономерности зависимости от каннабиноидов. Показано, что она имеет традиционный для химических зависимостей стереотип развития с формированием основных наркоманических синдромов и отличается среднепрогредиентным течением и тенденцией к трансформации в иные формы зависимости. Установлен выраженный клинический патоморфоз формирующейся зависимости при злоупотреблении химически обработанными каннабиноидами: относительно быстрые сроки созревания всех этапов наркомании, быстрый рост толерантности с установлением плато на высоком уровне, развитие каннабиноидных психозов, формирование полиорганной патологии и выраженных неврологических нарушений.

Зависимость от каннабиноидов на фоне иной психической патологии сохраняет стереотип своего развития, но имеет клинические особенности, которые определяются формой и патокинезом коморбидной психической патологии.

Выделен комплекс преморбидных социально-демографических, биологических и личностно-психологических факторов, предиспонирующих формированию зависимости от каннабиноидов. Показано, что на начальных этапах становления наркомании преобладающее значение имеют индивидуально-психологические и средовые факторы, а на отдаленных этапах – биологические.

Установлено, что по мере увеличения продолжительности каннабиноидной наркомании наблюдается нарастание социальной дезадаптации с нарушением трудовой занятости, деформацией семейных отношений, инвалидизацией, ростом противоправной активности. Впервые выявлено, что по мере формирования зависимости от каннабиноидов характер криминальной активности больных меняется за счет увеличения доли правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков.

Впервые обосновано представление о каннабиноидной наркомании, как прогредиентном наркологическом заболевании, приводящем к значительным психическим нарушениям, соматоневрологическим расстройствам и нарушениям социальной адаптации.

профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, построенной на интегративном подходе с учетом патокинеза наркомании и коморбидной психической патологии. Показано, что для достижения длительных и хорошего качества ремиссий наркоманической зависимости необходимы долгосрочные и комплексные терапевтические программы, включающие психофармакологический, психотерапевтический и социокоррекционные блоки в рамках трех этапов программы медико-социальной реабилитации.

динамические особенности зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией, органическим психическим расстройством и расстройством личности позволяют повысить точность и своевременность диагностики, эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении этого контингента больных. Выделенный комплекс преморбидных социальнодемографических, биологических и личностно-психологических факторов, предиспонирующих формированию зависимости от каннабиноидов, позволяет более дифференцированно строить профилактические стратегии, что значительно повышает эффективность профилактических мероприятий.

Предложенная модель дифференцированных лечебнореабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, позволяет значительно улучшить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, а предложенный интегративный подход в оказании медикосоциальной помощи данной категории больных позволяет унифицировать психофармакологические и психотерапевтические программы с учетом трехэтапной системы оказания помощи.

Данные о распространенности зависимости от каннабиноидов и о ее клинико-динамических закономерностях представляют собой информационную базу федерального, регионального и территориального уровня для более эффективного планирования и разработки практических мероприятий, многопрофильных программ различных уровней по оказанию квалифицированной медико-социальной помощи данной категории больных.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе для студентов, врачей-интернов, а также курсантов факультета последипломного образования, ординаторов и аспирантов медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирующаяся в результате злоупотребления дикорастущей южноманьчжурской коноплей наркоманическая зависимость представляет собой прогредиентное заболевание, приводящее к развитию выраженных психопатологических и соматоневрологических расстройств, нарушениям социальной адаптации с высоким риском возникновения противоправного поведения.

2. Независимо от характера сочетанной психической патологии каннабиноидная наркомания сохраняет типичные для нее структурнодинамические закономерности с формированием традиционных наркоманических синдромов и грубых соматоневрологических нарушений.

3. Развитие зависимости от каннабиноидов у больных с иной психической патологией видоизменяет клинические проявления обоих заболеваний и в значительной степени ухудшает их медицинский и социальный прогноз.

4. Эффективность лечебно-реабилитационных программ в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, определяется интегративным подходом с учетом патокинеза двух одновременно развивающихся заболеваний.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на международной научно-практической конференции, посвященной 100летию психиатрической службы Амурской области (Благовещенск, 23на Региональной научно-практической конференции 24.06.2005);

«Демографическая ситуация и миграционная политика в Приамурье»

(Благовещенск, 10-11.02.2006); на IV Российско-Китайском медицинском форуме (Благовещенск, 2007); на Российско-Японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 21-22.09. 2007); на объединенном заседании кафедр психиатрии, наркологии и клинической психологии; нервных болезней с курсом нейрохирургии Амурской государственной медицинской академии (Благовещенск, 8.02.2008); на V Китайско-Российском медицинском форуме (Харбин, 13-14.09.2008), на Проблемном совете по социальной и общей психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Москва, 4.12.2008).

опубликована 41 работа, в которых изложены основные положения диссертации, из них 8 статей опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов докторских диссертаций, 31 – в научных сборниках и 2 методических пособия.