Т.А.Назаренко

СТИМУЛЯЦИЯ ФУНКЦИИ

ЯИЧНИКОВ

4 е издание

Москва

«МЕДпресс-информ»

2013

УДК 618.177:618.11/616.08

ББК 57.12

Н19

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть

воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного

разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.

Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Назаренко Т.А.

Н19 Стимуляция функции яичников / Т.А.Назаренко. – 4-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2013. – 272 с. : ил.

ISBN 978-5-98322-960- Книга посвящена актуальной проблеме стимуляции функции яичников, которая применяется при лечении ановуляторных форм бесплодия, проведении внутриматочной инсеминации, в программах экстракорпорального оплодотворения.

Подробно освещена физиология фолликулогенеза, созревания ооцитов и овуляции, представлены фармакологические свойства препаратов, применяющихся для стимуляции овуляции, и схемы их использования, особенности ведения индуцированной беременности. Отдельные главы посвящены осложнениям репродуктивных технологий, а также специальным программам вспомогательной репродукции (донорство ооцитов, суррогатное материнство).

Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, а также врачей других специальностей, интересующихся данной проблемой.

УДК 618.177:618.11/616. ББК 57. ISBN 978-5-98322-960-0 © Назаренко Т.А., © Оформление, оригинал-макет.

Издательство «МЕДпресс-информ»,

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений......................................... Введение.................................................. Глава 1. Репродуктивная медицина: возникновение и история развития........................................... Глава 2. Физиология фолликулогенеза, созревания ооцитов и овуляции........................................ Глава 3. Роль лютеинизирующего гормона................... Глава 4. Овариальный резерв: определение, диагностика и значение при стимуляции функции яичников....... Глава 5. Пролактинснижающие препараты в лечении бесплодия при гиперпролактинемическом гипогонадизме.................................... Глава 6. Антиэстрогены в лечении бесплодия (Т.А.Назаренко, Т.Н.Чечурова, Д.В.Дмитриев).......... 6.1. Кломифена цитрат................................ 6.2. Ингибиторы ароматазы............................ Глава 7. Гонадотропины в лечении бесплодия (Т.А.Назаренко, Т.Н.Чечурова, Х.Р.Сурмава, Н.А.Зыряева).............. 7.1. Человеческие менопаузальные гонадотропины....... 7.2. Человеческие хорионические гонадотропины........ 7.3. Рекомбинантные гонадотропины................... 7.4. Мочевые или рекомбинантные гонадотропины?...... 7.5. Гонадотропины в стимуляции функции яичников.... Глава 8. Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона............ 8.1. Агонисты Гн-РГ.................................. 8.2. Антагонисты Гн-РГ............................... 8.3. «Агонизировать» или «антагонизировать» циклы стимуляции гонадотропинами?..................... 8.4. Лечение бесплодия цирхоральным введением Гн-РГ с помощью аппарата «Цикломат»............ Глава 9. Триггеры овуляции............................... Глава 10. Стимуляция функции яичников (Т.А.Назаренко, Т.Н.Чечурова, Н.А.Зыряева)......... 10.1. Принципы эффективного лечения бесплодия...... 10.2. Показания для проведения стимуляции функции яичников...................................... 4 Оглавление 10.3. Общие советы и рекомендации................... 10.4. Схемы стимуляции функции яичников и комментарии к ним........................... Глава 11. Ведение лютеиновой фазы индуцированного цикла........................................... Глава 13. Осложнения репродуктивных технологий 13.3. Проблема многоплодной индуцированной Глава 14. Специальные программы вспомогательной 14.1. Программа вспомогательной репродукции для лечения бесплодия с использованием 14.2. Использование «суррогатной матери» для лечения Глава 15. Потенциальные риски методов вспомогательной

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

17-ОП – 17-оксипрогестерон аГн-РГ – агонисты Гн-РГ АМГ – антимюллеров гормон антГн-РГ – антагонисты Гн-РГ ВМИ – внутриматочная инсеминация ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии Гн-РГ – гонадотропин-рилизинг гормон ГТ – гонадотропин ИА – ингибиторы ароматазы ИБ – индуцированная беременность ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция ИПФР – инсулиноподобный фактор роста КИО – контролируемая индукция овуляции КТР – копчиково-теменной размер КЦ – кломифена цитрат ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛФ – лютеиновая фаза НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы НМГ – низкомолекулярный гепарин ПРЛ – пролактин РАРЧ – Российская ассоциация репродукции человека рЛГ – рекомбинантный ЛГ рФСГ – рекомбинантный ФСГ СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников СПКЯ – синдром поликистозных яичников ТК – тека-клетки ТРГ – тиреотропный рилизинг-гормон ТТГ – тиреотропный гормон/тиреотропин/тиротропин ФПН – фетоплацентарная недостаточность ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ЧМГ – человеческие менопаузальные гонадотропины чХГ – человеческий хорионический гонадотропин ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

ВВЕДЕНИЕ

Стимуляция функции яичников является одним из основных атрибутов при лечении бесплодия у супружеской пары.

Стимуляцию используют при ановуляторных формах бесплодия, проведении внутриматочной инсеминации и в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Существует определенная терминологическая путаница, а скорее всего, неточность при употреблении тех или иных аббревиатур, пытающихся пояснить существо выполняемых мероприятий.

Так, при ановуляторных нарушениях этот вид лечения часто называют стимуляцией или индукцией овуляции, при внутриматочной инсеминации – контролируемой индукцией или стимуляцией овуляции при проведении программ ЭКО – стимуляцией суперовуляции или управляемой (контролируемой) гиперстимуляцией яичников. Эти дефиниции нельзя назвать точными, ведь овуляцию индуцирует триггер овуляции, в роли которого чаще всего на сегодняшний день выступает хорионический гонадотропин.

В настоящем издании мы употребляем термин «стимуляция функции яичников», считая его наиболее приемлемым и вполне соответствующим тем задачам, которые ставит перед собой врач, стимулируя функцию яичников. Эти задачи заключаются в обеспечении роста одного или многих фолликулов до состояния преовуляторных. На заключительном этапе фолликулогенеза после введения триггера овуляции врачебная тактика различается в зависимости от поставленной цели – это естественное зачатие, проведение внутриматочной инсеминации или же пункция фолликулов, получение ооцитов, последующее их оплодотворение in vitro, культивирование эмбрионов и их перенос в полость матки.

В зависимости от способа достижения беременности и состояния репродуктивной системы женщины могут меняться протоколы стимуляции, обеспечивая рост небольшого или значительного числа фолликулов, но суть процесса одинакова – это стимуляция функции яичников.

Благодаря интенсивному развитию фармакологической науки и фармацевтической промышленности появляются новые препараты для стимуляции яичников, хотя нельзя сказать, что на сегодняшний день их арсенал достаточен для клинических целей.

Специалист, занимающийся репродуктивной медициной, должен обладать знаниями в области физиологии и патологии репродуктивной системы, процессов фолликуло- и оогенеза, эмбриогенеза, особенностей гормональной регуляции и ряда других. Только понимание основных физиологических закономерностей дает возможность максимально эффективно и безопасно для пациентки использовать препараты, стимулирующие функцию яичников. К сожалению, наш уровень знаний продолжает оставаться недостаточным для точного объяснения ряда состояний, во многих ситуациях мы действуем эмпирически, не имея возможности установить этиологию того или иного патологического процесса и воздействовать на тонкие механизмы нарушенной регуляции репродуктивной системы, поэтому используемые методы лечения и называются вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ).

Тем не менее эти методы являются эффективными для достижения той цели, которую перед нами ставит супружеская пара, – добиться наступления беременности и родить ребенка.

Наша задача заключается в попытке ознакомить врачей, занимающихся репродуктивной медициной, с теми вариантами лечения, которые существуют в настоящее время. Достаточно быстро происходит расширение наших знаний и появление новых технологий, поэтому не исключено, что в недалеком будущем будут пересмотрены представления о методах лечения бесплодия и изменится тактика, направленная на стимуляцию функции яичников.

Глава 1. РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА:

ВОЗНИКНОВЕНИЕ И ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ

Залогом сохранения любого вида живой природы на Земле является способность к размножению. Человек не является исключением из этих общепринятых законов, поэтому неспособность зачать, родить детей, оставить после себя потомство и продолжить свой род является глубокой трагедией для человека как с биологических, так и с моральных и социальных позиций. Во все времена в человеческой популяции не все половые партнеры в силу тех или иных причин могли оставить после себя потомство, были бесплодны. Очевидно, что характер этих причин меняется в различные периоды развития человеческого общества, однако вряд ли существенна доля людей с врожденным или абсолютным бесплодием, к которому можно отнести хромосомные заболевания, врожденные дефекты строения или функции репродуктивных органов.

Основную часть причин составляли те, которые человек приобретал: это повреждающие факторы внешней среды, травмы, заболевания и др.

Отсутствие детей у индивидуума или супружеской пары практически до середины XX века не являлось значимой проблемой для общества. Во-первых, потому что это компенсировалось многодетностью фертильной популяции, составляющей большинство населения; во-вторых, не существовало каких-либо действенных медицинских средств, излечивающих бесплодие. По этим причинам эпидемиологические исследования, оценивающие частоту бесплодия у людей, живших в XIX и в начале XX веков, единичны. Интересны данные, представленные в книге «Гинекология», изданной в Германии в 1898 г.

Эпидемиологические исследования, проведенные в европейских странах в тот период времени, выявили, что частота бесплодия составляет 13,39%, т.е. практически соответствует этому показателю в настоящее время.

Отказ от рождения большого числа детей, переход к так называемому «суженному» воспроизводству резко обозначились с середины и конца XX века и явились причинами депопуляции преимущественно в развитых европейских странах.

Репродуктивная медицина: возникновение и история развития Подобные негативные тенденции в полной мере коснулись и нашей страны, где сейчас на уровне государственных структур серьезно обсуждаются пути решения демографических проблем.

Вместе с тем Всемирный банк по изучению проблем здравоохранения и народонаселения выражает озабоченность ростом численности населения Земли, которое, по прогнозам, к 2050 г.

должно достигнуть 9 млрд человек (в настоящее время – 6 млрд), причем основной прирост населения будет происходить за счет наименее развитых стран: например, численность населения в 50 беднейших странах удвоится. «Станет ли предстоящий энергичный прирост населения демографическим благом или проклятием, зависит от политики современных правительств», – заявил на состоявшейся пресс-конференции руководитель отдела Всемирного банка по изучению проблем здравоохранения и народонаселения Жак Бодой (2006).

На фоне упомянутых негативных тенденций заметно возросло внимание государственных и общественных структур в разных странах мира к лечению бесплодия и невынашивания беременности как к одному из возможных резервов, способных повлиять на демографическую ситуацию отдельных стран. Хотя вряд ли эти надежды можно считать объективными, скорее всего, демографическая ситуация может улучшиться за счет многодетности фертильной части населения, если люди вновь захотят иметь в семье 5 и более детей. Рождение 1–2 детей после длительного, трудоемкого и дорогостоящего лечения бесплодных супружеских пар, составляющих 10–15% от репродуктивного населения страны, глобально не повлияет на демографический кризис. Вместе с тем ни одно государство не может считать себя цивилизованным, построенным на демократических и гуманистических принципах, если оно будет игнорировать главное право человека – право на рождение ребенка и продолжение своего рода.

Трудно ответить объективно на вопрос, увеличивается ли число бесплодных людей в той или иной популяции по сравнению с предыдущими десятилетиями. Однако настораживающим фактом является тенденция, характерная для большинства развитых стран мира, – когда люди, в большей степени это касается женщин, переносят построение семьи и рождение детей на поздний репродуктивный возраст (35–40 и более лет).

Способность к зачатию и рождению детей в этом возрасте резко снижается, а в ряде случаев и полностью утрачивается, хотя в молодом возрасте эти субъекты были фертильными.

Проблема лечения бесплодия не могла бы быть решена без фундаментальных научных достижений последнего столетия.

К ним по праву могут быть отнесены следующие:

1. Расшифровка механизмов эндокринного контроля репродуктивной функции. Изучены основные закономерности фолликулогенеза, овуляции и формирования желтого тела, охарактеризованы механизмы гонадотропной регуляции этих процессов. Основываясь на результатах научных исследований, были синтезированы и продолжают синтезироваться гормональные препараты (эстроген-гестагенные, гестагены, антиэстрогены, гонадотропины, гонадотропин-рилизинг гормоны, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов). Современную акушерско-гинекологическую практику невозможно представить без использования гормональных препаратов. Спектр их применения настолько обширен, что последние десятилетия по праву можно назвать эпохой гормональной терапии.

2. Эндоскопические методы в клинической практике также можно отнести к разряду важнейших достижений, обеспечивающих эффективность диагностики и лечения бесплодия.

Более того, развитие эндоскопических технологий полностью изменило подходы к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста.

Если раньше задачей хирурга являлось удаление поврежденного органа путем чревосечения, что в подавляющем большинстве случаев приводило к утрате репродуктивной функции, то в настоящее время основная цель – это ликвидация патологических изменений при сохранении целостности репродуктивных органов и репродуктивной функции женщины. Сегодня эндоскопические вмешательства являются единственно эффективными и оправданными при лечении бесплодия и приоритетными в оперативной гинекологии в целом.

3. Методы ЭКО. Этот этап можно назвать завершающим на настоящем уровне развития науки и практики в решении проблем бесплодия. Метод ЭКО дал возможность реализовать функцию деторождения при таких формах бесплодия, которые ранее считались абсолютно бесперспективными для лечения: отсутствие или полная непроходимость маточных труб, отсутствие или истощение функции яичников;

даже отсутствие матки не является абсолютным препятствием для рождения ребенка, генетически принадлежащего родителям.

Репродуктивная медицина: возникновение и история развития Развитие нового направления в медицине, изучающего физиологию и патологию репродуктивной функции человека, и появление специалистов, занимающихся диагностикой и лечением бесплодия, способствовало возникновению терминов «репродуктивная медицина» и «врач-репродуктолог».

Вряд ли новые термины являются узаконенными в большинстве стран мира, в том числе и в нашей стране. Лечением бесплодия стали заниматься врачи акушеры-гинекологи, и это вполне обоснованно. Но специалист, занимающийся лечением бесплодия, помимо базовой специальности должен иметь достаточно широкие познания в области эндокринологии, генетики, эмбриологии и других дисциплин. Еще более сложная ситуация наблюдается среди специалистов, занимающихся лечением бесплодия у мужчин. На эту роль претендуют урологи, эндокринологи и даже гинекологи. Скорее всего, урология должна являться базовой специальностью такого врача, но ему тоже необходимы знания в области эндокринологии, генетики, эмбриологии. Обычно в клиниках ВРТ работа осуществляется содружеством гинекологов, андрологов и эмбриологов.

Лечение бесплодия сегодня можно представить как совокупность двух базовых процедур – это стимуляция функции яичников и возможность ЭКО извлеченных из организма человека гамет – ооцитов у женщины, сперматозоидов у мужчины.

Определение понятия «стимуляция функции яичников»

имеет большое терминологическое разнообразие, пытающееся отделить стимуляцию для естественного зачатия и/или инсеминации от таковой, используемой в программах ВРТ. Так, стимуляцию для естественного зачатия и/или инсеминации называют стимуляцией овуляции, индукцией овуляции, контролируемой индукцией овуляции (КИО), стимуляцию для программ ВРТ называют стимуляцией суперовуляции. D. de Leuborg (2005) предложил стимуляцию овуляции у пациенток с ановуляцией, которая предполагает монофолликулярное развитие, называть индукцией овуляции, а стимуляцией яичников – стимуляцию многих фолликулов для лечения методами инсеминации или ЭКО/ИКСИ.

В англоязычной литературе эти понятия определяют как СОI (controlled ovarian induction) и СОН (controlled ovarian hyperstimulation). Однако это разделение вряд ли имеет принципиальное значение, скорее всего, оно удобно лишь для лучшего понимания того, какими способами предполагается достигать беременности.

Историю лекарственных средств, используемых при лечении бесплодия, можно обозначить следующими основными вехами.

До 60-х годов ХХ века лечение бесплодия было эмпирическим и малоуспешным, хотя первые данные о роли гипофиза в регуляции функции яичников были получены S.J.Crowe в 1910 г. в опытах по удалению гипофиза у взрослых собак.

В 1926 г. B.Zondek и Ascheim (цит. по B.Lunenfeld, 2002) продемонстрировали, что имплантация гипофиза приводит к наступлению половой зрелости у неполовозрелых животных. Этими же исследователями в 1930 г. был выделен гонадотропин из мочи жеребых кобыл, а в 1940 г. – из гипофиза крупного рогатого скота. Выделенные вещества доказали возможность стимулировать яичники млекопитающих, в том числе и женщин, однако способы получения и несовершенства этих препаратов делали невозможным их широкое клиническое применение.

Однако следует заметить, что сывороточный гонадотропин жеребых кобыл использовался до 1960 г., несмотря на то, что к нему формировались антитела.

В 1958 г. C.A.Gemzell выделил гипофизарный гонадотропин человека из гипофиза трупа. Огромный прорыв был достигнут с открытием более доступных ресурсов для получения гонадотропинов – это моча женщин, находящихся в менопаузе. В 1961 г. B.Lunenfeld и P.Donini сообщили о первой успешной индукции овуляции при гипогонадотропном гипогонадизме у женщин с применением менопаузальных гонадотропинов (ЧМГ). За последующее десятилетие лечение бесплодия у женщин с гипоталамо-гипофизарной аменореей стало успешным за счет применения ЧМГ с целью стимуляции функции яичников (Lunenfeld B., Insler V. et al., 1970). Параллельно с гонадотропинами в этот же период времени в клинической практике для стимуляции яичников стал использоваться кломифена цитрат (КЦ). Парадоксально, но 60-е годы, наиболее известные внедрением в широкую клиническую практику оральных контрацептивов, сопровождались эффективными поисками препаратов для лечения ановуляции и бесплодия. Это в первую очередь относится к КЦ, который первоначально был синтезирован как контрацептив с антиэстрогенным эффектом. В 1961 г. R.B.Greenblatt сообщил об успешной индукции овуляции с использованием КЦ. Простота применения и дешевизна препарата на долгие годы обеспечили ему место «препарата первой линии»

для лечения ановуляторного бесплодия при нормальной концентрации эстрогенов.

Репродуктивная медицина: возникновение и история развития В 1970-х годах было найдено «недостающее звено» гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы – гонадотропинрилизинг гормон (Гн-РГ), который был выделен, а его структура расшифрована (Shally A.V. et al., 1978; Guemellin R., 1978).

Так как его структура относительно проста – он представляет собой декапептид, – синтетический аналог Гн-РГ вскоре стал доступным для исследования и клинического применения.

Синтез Гн-РГ относительно прост, но над изучением механизма действия и эффективным использованием в клинической практике трудились многие исследователи. E.Knobil в 1980 г.

обнаружил, что Гн-РГ высвобождается в пульсирующем режиме и, чтобы он был эффективен для заместительной терапии, его надо вводить подобным способом.

Лечение бесплодия при гипоталамическом гипогонадотропном гипогонадизме путем пульсирующего (1 раз в 90 мин – 20 мкг аналога Гн-РГ) введения с помощью помпы (аппарат Zyklomat, фирма Ferring, Германия) оказалось весьма эффективным – беременность наступала у 70–80% женщин (Knobil E., 1980; Homburg R. еt al., 1989; Schally A.V., 1999). Параллельно было показано, что введение аналога Гн-РГ в постоянном режиме подавляет гипофизарную секрецию гонадотропинов, что впоследствии (с конца 1980-х годов) привело к использованию агонистов Гн-РГ (аГн-РГ), а через 10 лет – антагонистов Гн-РГ (антГн-РГ) в так называемой контролируемой стимуляции функции яичников для подавления паразитарных пиков ЛГ и предотвращения преждевременной лютеинизации. Широкое использование мочевых гонадотропинов началось после конференции в Bourn Hall в 1981 г. по инициативе R.Edwards, P.Steptoe. Пионеры ЭКО пришли к выводу, что стимуляция яичников повышает шанс наступления беременности. С этого периода ЧМГ в сочетании с аналогами Гн-РГ с большим успехом применяли в репродуктивной медицине практически в течение 40 лет – до 90-х годов прошлого столетия. Промежуточными на этом пути явились препараты мочевого ФСГ, содержащие менее 1 МЕ ЛГ и 75 МЕ ФСГ (препарат Метродин, фирма Serono), и высокоочищенного мочевого ФСГ (Метродин ВЧ той же фирмы). Не продемонстрировав достаточных преимуществ перед ЧМГ, эти препараты быстро исчезли из клинической практики.

Другой «краеугольный камень» индукции овуляции начал свое существование в начале 1970-х годов, когда P.Hwang и соавт. (1972) выделили пролактин и разработали специфические реактивы для его определения. Открытие, что высоГлава кие концентрации пролактина, секретируемые передней долей гипофиза, могут приводить к ановуляции, дало толчок к успешным исследованиям пролактинснижающих препаратов. Бромкриптин показал эффективность в качестве пролактинснижающего препарата, способствующего восстановлению овуляции и наступлению беременности. С этого момента были разработаны другие пролактинснижающие препараты. Эти средства способны уменьшать, а часто и полностью элиминировать микро- и макроаденомы гипофиза, являющиеся частой причиной гиперпролактинемии (Hwang P. et al., 1972;

Braaf D.D. et al., 1991).

Эра мочевых препаратов закончилась в 90-х годах. И хотя имеются высокоочищенные препараты ЧМГ, например Менопур фирмы Ferring (Германия), в ХХI веке прочно завоевали клинические позиции рекомбинантные гонадотропины.

Методика сбора мочи и подозрения (до конца полностью не подтвержденные), что в мочевых гонадотропинах могут находиться потенциально вредные примеси, способствовали замене мочевых препаратов рекомбинантными, получаемыми с помощью технологии рекомбинантной ДНК. Благодаря тому, что эти препараты практически лишены примесей, они безопасны и могут вводиться подкожно.

Появление рекомбинантных препаратов способствовало значительному удорожанию лечения, что, в свою очередь, породило многочисленные и длительные дискуссии о преимуществах и недостатках той или иной группы лекарств (Schlechte J. et al., 1989; Webster J. et al., 1994). Резюмировать результаты этой полемики довольно сложно. Есть значительное число работ, безапелляционно показывающих преимущества использования рекомбинантных гонадотропинов, но немало и противников этой точки зрения, подчеркивающих отсутствие каких-либо преимуществ у рекомбинантных гонадотропинов по сравнению с их мочевыми предшественниками. Сегодня эта дискуссия представляется бессмысленной и бесперспективной. Очевидно, что существенной разницы в эффективности лечения теми и другими препаратами нет, но теоретическая опасность при использовании препаратов, получаемых из биологического сырья, взятого от разных людей, все-таки существует. Скорее всего, основой недовольства ряда исследователей является факт значительного удорожания лечения. Вряд ли можно считать ностальгию по ушедшим временам оправданной. Ведь если предположить возможность возвращения к производству ЧМГ, то сегодня препараты были бы гораздо дороже, чем это было 10–15 лет назад.

Репродуктивная медицина: возникновение и история развития Более важными являются другие вопросы, возникновение которых связано с разделением гонадотропинов в рекомбинантных препаратах. В 1990-х годах появился рекомбинантный ФСГ – -фоллитропин (Гонал-ф, фирма Merck Serono) и -фоллитропин (Пурегон, фирма Schering-Plough (Organon)).

Значительное число работ было посвящено сравнению эффективности применения ЧМГ и рекомбинантного ФСГ (рФСГ).

Рандомизированные многоцентровые исследования показали отсутствие достоверных различий в эффективности лечения при использовании двух групп препаратов (Parchet H.C. et al., 1994; Out J.C. et al., 1995). А это означало, что стимуляцию яичников можно успешно осуществлять лишь одним гонадотропином – ФСГ, при отсутствии другого – ЛГ, даже на фоне десенситизации гипоталамо-гипофизарной системы. Некоторые ученые были не согласны с этим мнением, показывая положительную роль ЛГ в фолликуло- и оогенезе и настаивая на необходимости применения обоих гонадотропинов (Agrawal R.

et al., 2000; Van Wely M. et al., 2003). Эта дискуссия продолжается до настоящего времени. В последние несколько лет полемика еще более обострилась, и это связано с появлением в 2000-х годах рекомбинантного ЛГ (рЛГ) (препарат Луверис, фирма Merck Serono) и рекомбинантного ХГ (препарат Овитрель той же фирмы).

Следовательно, в настоящее время значительно расширился арсенал терапевтических средств, используемых для стимуляции функции яичников. Появилась реальная возможность выбора наиболее эффективных и безопасных для каждой пациентки протоколов стимуляции. Тем не менее нельзя считать проводимое лечение абсолютно безопасным, а в связи с тем, что эффективность одного курса составляет около 40%, существует необходимость и имеются возможности для дальнейшего совершенствования лекарственной терапии.

Нельзя забывать о том, что развитие лекарственной терапии сопровождалось потрясающими технологическими изобретениями. Это относится к совершенствованию методов эндоскопической хирургии и ультразвуковой диагностики, но в большей степени к значительным успехам в области эмбриологии и молекулярной генетики. Рутинными для клинической практики стали методики ИКСИ (интрацитоплазматическое введение одного сперматозоида в ооцит), вспомогательного хетчинга (освобождение эмбриона от прозрачной оболочки), культивирования эмбрионов до стадии бластоцисты (эмбрионы 5-го дня), криоконсервация эмбрионов с последующим их размоГлава раживанием и использованием для достижения беременности в нестимулированном цикле, преимплантационная генетическая диагностика. С успехом разрабатываются методы криоконсервации ооцитов и яичниковой ткани, доращивания незрелых ооцитов, полученных без стимуляции яичников, и ряд других технологий.

Все эти достижения способствовали изменению подходов к стимуляции функции яичников. Несомненно, что проводимая в прошлом стимуляция мочевыми гонадотропинами позволила сделать эти методы лечения клинически значимыми, а репродуктивную медицину самостоятельной областью медицины. Вместе с тем специалистов беспокоили возможные негативные последствия этого лечения, связанные с влиянием избыточного ЛГ в фолликулярную фазу, высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодия (требующих значительных финансовых затрат), наличием в мочевых гонадотропинах 5% примесей чужеродных белков, возможностью контаминации инфекцией. Это способствовало переходу к рекомбинантным технологиям при производстве лекарственных средств.

В настоящее время необходимо балансировать между сложностью и продолжительностью терапии, риском и осложнениями, комфортом пациентки, эффективностью и стоимостью лечения. Появилась реальная возможность подобрать терапию в зависимости от состояния репродуктивной системы супругов, возраста, результатов предыдущих стимуляций. Совершенствуются способы введения препаратов. Оба препарата рекомбинантного ФСГ, -фоллитропин и -фоллитропин, в настоящее время доступны в виде уже готовых форм. Это инъекционные ручки, которые либо уже заправлены (-фоллитропин), либо заправляются специальными картриджами (-фоллитропин) и могут использоваться для нескольких инъекций. Использование ручки имеет ряд преимуществ: препараты не надо готовить специально, что позволяет не терять активный препарат при приготовлении, можно точно и индивидуально для каждой пациентки оттитровать дозу ФСГ, боль при инъекции меньше, чем при использовании шприца.

Уменьшение числа инъекций является немаловажной задачей, обеспечивающей более комфортное и менее нагрузочное лечение. Совсем недавно был синтезирован рекомбинантный стимулятор роста фолликулов пролонгированного действия, который по фармакодинамическим свойствам сопостаРепродуктивная медицина: возникновение и история развития вим с рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном (рФСГ), но оказывает значительно более длительное действие на организм.

Препарат (Organon 36286) вызывает и поддерживает рост фолликулов в течение недели, поэтому одна подкожная инъекция рекомендуемой дозы этого препарата может заменить 7 ежедневных инъекций любых препаратов рФСГ при проведении контролируемой стимуляции яичников. Organon состоит из - и -субъединиц. Увеличение длительности фолликулостимулирующей активности было достигнуто за счет присоединения карбокси-терминального пептида -субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) к -цепи человеческого ФСГ. Organon 36286 не обладает ЛГ/ХГЧ активностью.

В настоящий момент это единственный препарат в мире, отличающийся особенностями химического строения и действия от ранее существовавших рФСГ. Работы P.Devroey и соавт.

(2004) показывают, что новый препарат не уступает в эффективности другим рФСГ, но при этом безопасен и более удобен для пациентов и врачей.

Мечтой всех специалистов, работающих в области репродуктивной медицины, является возможность перорального применения гонадотропинов, что избавило бы пациенток от утомительных инъекций. Эта мечта может стать реальностью в ближайшем будущем. В недавних исследованиях Fan и Hendrickson (2005), de Sutter P. (2005) определили трехмерную структуру взаимодействия ФСГ и его рецептора. Эта работа может привести к синтезу малых молекул с таким же эффектом, как у ФСГ, а также орально активных препаратов.

Успехи в области синтеза новых препаратов, колоссальные достижения эмбриологии, а также значительные финансовые затраты на лечение гиперстимуляции и многоплодия потребовали пересмотра протоколов стимуляции функции яичников.

В 1997 г. R.Edwards, Lobo и Bouchard (цит. по B.Lunenfeld, 2004) поставили вопрос: «Зачем отказываться от “мягких” протоколов стимуляции яичников?», а в 2004 г. R.Edwards и Emperaire заявили: «Пришло время революционизировать триггеры овуляции». Сейчас все большее число исследователей предпочитают так называемые мягкие протоколы стимуляции: КЦ + + рФСГ + антагонисты, низкие дозы ФСГ + антагонисты и ряд других. Все шире используется криоконсервация эмбрионов и перенос их после размораживания в нестимулированном цикле.

Привлекает внимание ученых возможность использования в протоколах стимуляции функции яичников препаратов антиэстрогенного действия – ингибиторов ароматазы.

Все перечисленное выше – это наше настоящее или реальность ближайшего будущего.

Каковы перспективы отдаленного будущего, сказать трудно.

Колоссальный интерес ученых всего мира к стволовым клеткам и значительные усилия, предпринимаемые в этом направлении, возможно, принципиально изменят подходы к лечению бесплодия, а репродуктивная медицина будет базироваться на новых фундаментальных основах.

Глава 2. ФИЗИОЛОГИЯ ФОЛЛИКУЛОГЕНЕЗА,

СОЗРЕВАНИЯ ООЦИТОВ И ОВУЛЯЦИИ

Фолликулогенез и созревание ооцитов – сложные процессы, зависящие от тесного взаимодействия клеточных и эндокринных механизмов. Известно, что созревание большинства зачаточных половых клеток происходит внутриутробно. Примордиальные зародышевые клетки мигрируют из энтодермы желточного мешочка в половой валик, который позже, на 7-й неделе гестации, превращается в яичники. Примордиальные зародышевые клетки достигают стадии оогонии и начинают быстро размножаться; их число соответствует пиковым значениям (6–7 млн) к 20-й неделе беременности. В последующем из-за начала мейоза и атрезии фолликулов количество зародышевых женских клеток значительно уменьшается и к началу полового созревания остается только 300 000 ооцитов.

Начиная с пубертатного периода, под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза, в яичниках происходят циклические изменения. К этому периоду в них остается около 200 000 первичных фолликулов. Яичниковый цикл (условно – 28 дней) состоит из 3 фаз: фолликулярной (первые 13 дней), фазы овуляции (14-й день) и лютеиновой (последние 14 дней). Однако процесс фолликулогенеза не ограничивается одним менструальным циклом и в среднем занимает от 85 до 200 дней. Условно фолликулогенез можно разделить на следующие стадии:

1. Формирование пула растущих фолликулов (около 120 дней) – рост и дифференцировка примордиальных фолликулов до преантральных.

2. Базальный рост преантральных фолликулов до стадии малых антральных диаметром 1–2 мм (около 65 дней).

3. Выбор когорты малых антральных фолликулов, их рост, селекция и созревание доминантного фолликула (около 20 дней).

Судьба каждого фолликула находится под контролем эндокринных и паракринных систем. Механизм, посредством которого примордиальные и первичные фолликулы попадают в когорту растущих, до сих пор неизвестен. Установлено, что процесс вступления покоящихся примордиальных фолликулов в фазу роста происходит постоянно в течение всей жизни.

При этом размер когорты фолликулов пропорционален возрасту женщины. Как считает E.McGee (1999), окончательное развитие яичниковых фолликулов начинается приблизительно за 85 дней до овуляции. В течение 70 дней первичный фолликул развивается до ранней антральной стадии, и этот процесс завершается к концу лютеиновой фазы цикла. Эта фаза фолликулогенеза проходит независимо от колебаний концентраций гонадотропинов и, возможно, находится под контролем фактора ростовой дифференцировки-9.

Последующие события – рост фолликулов, выбор доминантного, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляция и формирование желтого тела – происходят под влиянием гормонов и являются гонадотропин-зависимым процессом.

Для того чтобы осознанно проводить индукцию овуляции и выбрать тот или иной протокол лечения, необходимы базовые знания о механизмах фолликулогенеза и овуляции в норме.

В реализации роста фолликулов, созревания и оплодотворения ооцита из доминантного фолликула фундаментальная роль принадлежит интегрированному действию гормонов гипоталамуса, гипофиза и яичников. Ведущими в этой системе являются гонадотропин-рилизинг гормоны гипоталамуса, гонадотропины гипофиза (ФСГ и ЛГ), гормоны яичника эстрадиол и прогестерон, вспомогательными – множество факторов: ингибины, активины, факторы роста и др.

Нормальное функционирование гипоталамо-гипофизарнояичниковой оси зависит от правильной синхронизации времени высвобождения и количества гормонов, вырабатываемых этой системой. Представляется целесообразным рассмотреть отдельные звенья системы и органы-мишени, на которые действуют вырабатываемые ими гормоны, чтобы по возможности полно представить всю мозаику механизмов прямых и обратных связей, обеспечивающих нормальный овуляторный менструальный цикл.

На рисунке 1 представлена простая схема источников, органов-мишеней и механизмов обратной связи гормонов, вовлеченных в гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему.

Гонадотропин-рилизинг гормон (Гн-РГ) Гн-РГ – декапептид, синтезируемый специфическими нейрональными окончаниями переднего и медиобазального гипоталамуса. Он высвобождается в портальные сосуды, проходит небольшой путь до передней доли гипофиза. Благодаря компактности портальной системы небольшое количество Физиология фолликулогенеза, созревания ооцитов и овуляции Рис. 1. Регуляция функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Гн-РГ оказывается эффективным для высвобождения гонадотропинов из гипофиза и при этом Гн-РГ не определяется в периферическом кровотоке. Высвобождение гонадотропинов ФСГ и ЛГ приводит к продукции эстрадиола и прогестерона в яичниках, которые, в свою очередь, через механизмы обратной связи оказывают влияние на высвобождение Гн-РГ из гипоталамуса.

Гн-РГ высвобождается в пульсирующем режиме, а частота и амплитуда этих импульсов, а также чувствительность гонадотрофов гипофиза определяют механизм освобождения двух гонадотропинов. Стимуляция Гн-РГ находится под влиянием яичниковых стероидов, но также в этом процессе принимают участие и другие факторы, включающие опиаты, катехоламины и нейропептид Y. Если Гн-РГ высвобождается в непрерывном режиме, синтез гонадотропинов подавляется в результате десенситизации гонадотропных рецепторов Гн-РГ. Пульсирующее выделение Гн-РГ обеспечивает функционирование нормального овуляторного менструального цикла (Knobil E., 1980).

Гн-РГ не определяется в периферической крови; о нем мы судим по пульсирующему высвобождению ЛГ в течение овуляторного цикла и при наличии патологии. Пульсирующее высвобождение ФСГ сложнее диагностировать из-за его более продолжительного периода полураспада. В фолликулярную фазу нормального менструального цикла пики ЛГ (являющиГлава еся отражением Гн-РГ) могут быть диагностированы каждые 60–90 минут.

Непосредственно перед преовуляторным пиком ЛГ происходит значительное высвобождение Гн-РГ, а после овуляции под влиянием роста концентрации прогестерона частота этих импульсов постепенно снижается с каждых 2–4 часов в раннюю лютеиновую фазу до 8–12 ч в конце цикла. Амплитуда импульсов ЛГ в лютеиновую фазу достоверно выше, чем в фолликулярную. Изменения частоты и амплитуды Гн-РГ являются центральным механизмом, определяющим освобождение ЛГ и ФСГ и, в свою очередь, триггером процесса овуляции и продукции яичниковых стероидов.

Знание физиологии и типов амплитуды Гн-РГ имеет большое клиническое значение. Индукция овуляции у женщин с гипоталамическим гипогонадотропным гипогонадизмом очень эффективна, когда Гн-РГ вводится в пульсирующем режиме с частотой пульсации каждые 60–90 минут. Это пример идеальной заместительной терапии. Поиск агониста с целью поддержания действия Гн-РГ привел к прямо противоположному результату – десенситизации рецепторов Гн-РГ. Эти эффекты в настоящее время широко используются до и в процессе стимуляции яичников в программе ЭКО для предотвращения преждевременных пиков ЛГ. В настоящее время изучается действие антГн-РГ, которые используются в основном в программе ЭКО. У этих препаратов отсутствует фаза активации высвобождения гонадотропинов, как у агонистов, при их введении происходит непосредственное снижение уровней ФСГ и ЛГ.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) Количество и время высвобождения ФСГ из передней доли гипофиза изменяется на протяжении овуляторного цикла. Этот механизм находится под влиянием многих факторов. Перед началом очередной менструации, при исчезновении желтого тела в яичниках, разрушается обратная связь между периферическими гормонами желтого тела и ФСГ, в результате чего повышается уровень ФСГ в период менструации. Этот подъем концентрации ФСГ стимулирует рост антральных фолликулов, пролиферацию и дифференцировку гранулезных клеток. Происходит активация фермента ароматазы, который превращает основные андрогены – андростендион и тестостерон – в эстрогены. В результате этих процессов возрастает концентрация ингибина В и эстрадиола, включается механизм обратной связи, приводящий к последующему снижению концентраГлава Theca interna Loose connective Corona radiata Рис. 3. Преовуляторный фолликул.

числа слоев гранулезных клеток до антральных фолликулов, содержащих фолликулярную жидкость, и полностью сформированных преовуляторных фолликулов. Желтое тело можно увидеть в лютеиновую фазу цикла, и картину завершают белые тела (остатки дегенерированных желтых тел). На рисунке представлен преовуляторный фолликул.

Селекция доминантного фолликула В середине фолликулярной фазы из когорты растущих под влиянием ФСГ фолликулов выбирается один – доминантный, который развивается дальше. Остальные фолликулы атрезируются. Ключом этого выбора является степень чувствительности к ФСГ. Фолликул, более чувствительный к ФСГ, характеризуется повышением ароматазной активности, он больше продуцирует эстрогенов и ингибина. При увеличении концентраций эстрогенов и ингибина снижается продукция ФСГ.

Большинство фолликулов в условиях дефицита ФСГ не способны развиваться, они подвергаются атрезии. Остается лишь один, который способен преодолеть этот порог низкой концентрации ФСГ, он и является доминантным. В этом процессе играют роль также внутрияичниковые эстрогены и андрогены.

Селекция доминантного фолликула – пример того, как выживает сильнейший.

Физиология фолликулогенеза, созревания ооцитов и овуляции Овуляция Высокий уровень эстрогенов в преовуляторном периоде способствует пику ЛГ. Это инициирует каскад событий, заключающихся в созревании ооцита в доминантном фолликуле, разрыве фолликула и освобождении зрелой яйцеклетки от связи со стенкой фолликула.

Вспомогательные факторы Процесс овуляции происходит в содружестве эндокринных, аутокринных и паракринных факторов (рис. 4).

Ингибин Ингибин секретируется гранулезными клетками фолликула. Ингибин А и ингибин В – димеры с различными уровнями секреции в течение менструального цикла. Концентрация ингибина А более низкая в ранней фолликулярной фазе, но начинает постепенно возрастать, достигая пика к ее середине. В противоположность, ингибин В имеет высокий уровень в раннюю фолликулярную фазу. Его концентрация также повышается параллельно росту ФСГ, но несколько запаздывая по сравнению с изменениями уровней ФСГ. Эстрадиол и ингибин В при достижении определенных высоких значений являются факторами, снижающими секрецию ФСГ.

Рис. 4. Факторы, обеспечивающие овуляцию.