История Отдела ранних артритов Института ревматологии

Отдел ранних артритов создан на базе диагностического отделения Института

ревматологии.

В штатном расписании Института ревматизма АМН СССР это отделение было

зарегистрировано как диагностическое отделение с научно-диспансерным

отделением.

Первый руководитель диагностического отделения (с 1967 по 1984гг) - профессор

Иевлева Лидия Владимировна.

Профессором Л.В. Иевлевой и под ее руководством (Т.Ф. Акимова, Т.М. Трофимова и др.) были проведены первые крупные международные советско-финские исследования по раннему ревматоидному артриту. Были разработаны и внедрены в практику здравоохранения диагностические критерии и дифференциальная диагностика ранних стадий ревматоидного артрита, системной склеродермии, ревматизма, изучено влияние санаторно-курортных условий на течение инфекционно-аллергического миокардита и ранних стадий ревматоидного артрита и системной склеродермии. Установлена роль сосудистой патологии как основы многих клинических проявлений при ранних стадиях ревматоидного артрита и системной склеродермии. Получены данные об особенностях течения ранних форм системной склеродермии; изучены особенности течения ревматоидного артрита с началом заболевания в пожилом возрасте; выделены и описаны варианты начала ревматоидного артрита.

В 1984 г. руководителем отделения стала профессор Иванова Маргарита Михайловна.

Начиная с 1985 г. главным направлением исследований стали когортные исследования при ревматоидном артрите и системной красной волчанке, после реорганизации Института в 1988 г. отделение было преобразовано в лабораторию прогнозирования течения и исходов ревматических заболеваний.

Под руководством Маргариты Михайловны были созданы первые в нашей стране компьютерных баз данных для многолетних проспективных когортных исследований при ревматоидном артрите и СКВ. Впервые в отечественной ревматологии были продемонстрированы преимущества компьютерной техники в этой важнейшей области научной ревматологии и обосновала методические аспекты ее применения. Эти работы стали прообразом современных регистров больных с ревматическими болезнями. Широта научных интересов Маргариты Михайловны проявилась в проведенных под ее руководством работах по изучению особенностей течения ревматических заболеваний в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке, по диагностике и лечению пост-инфекционных артритов и подагры и др.

Начиная с 2003 г. в связи с появлением новых диагностических и терапевтических возможностей, внедрением концепции ранней активной терапии начались крупные исследования по программе Российской Академии медицинских наук «Ранний Артрит: Диагностика, Исход, Критерии, Активное Лечение» (РАДИКАЛ). В связи с необходимостью концентрации усилий на проблеме раннего ревматоидного артрита лаборатория прогнозирования течения и исходов ревматических заболеваний была объединена с лабораторией клинической фармакологии в Отдел ранних артритов, который возглавил д.м.н. Каратеев Дмитрий Евгеньевич.

Лаборатория клинической фармакологии, которую в течение многих лет возглавлял профессор Яков Александрович Сигидин, была создана на базе основанного в 1976 г.

Центра по изучению антиревматических препаратов НИИ ревматологии АМН СССР.

Под руководством проф. Я.А. Сигидина были разработаны и внедрены методики для исследования механизмов действия применяемых при воспалительных ревматических болезнях препаратов, внедрены методики контролируемых рандомизированных исследований. Я.А. Сигидин одним из первых в нашей стране применил для лечения ревматоидного артрита иммунодепрессанты, и (совместно с Г.В. Лукиной) одним из первых в мире – биологические генно-инженерные препараты.

В настоящее время Отдел ранних артритов практически выполняет роль Клиники раннего артрита, подобно “Early arthritis clinics” в Западной Европе.

В рамках программы РАДИКАЛ проведена оценка возможности применения критериев клинического подозрения на РА (EULAR 2002 г.) у больных впервые возникшим артритом, доказана целесообразность их применения для врачей общей практики. Проведено сопоставление клинической характеристики больных с ранним артритом в 2 когортах – Московской и Алма-Атинской (Республика Казахстан). В рамках международного сотрудничества по программе QuestRA изучены закономерности формирования симптоматики болезни и ее течения в зависимости от пола, клинических характеристик, и экономических параметров.

Проведены исследования по применению МРТ кисти у больных ранним РА.

Показано наличие субклинически протекающего синовита, наличие которого выявляется только инструментальными методами (МРТ, УЗИ), продемонстрировано, что количественная оценка данных МРТ кисти лучше коррелирует с лабораторной активностью РА, чем данные клинического осмотра, тем самым обоснована целесообразность включения МРТ кисти в перечень диагностических мероприятий. Проведена оценка применения УЗ-томографии крупных суставов при раннем РА, показана целесообразность применения метода для уточнения активности заболевания у пациентов с ранним РА Определены типичные локализации структурных изменений при раннем РА и недифференцированном артрите, продемонстрировано, что низкопольная МРТ кистей является методом выбора при ранней диагностике РРА и дифференциальной диагностике недифференцированного артрита.

Проведена апробация методики определения антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), доказана целесообразность его включения в перечень необходимых диагностических мероприятий, в том числе в критерии РА.

Доказано, что существуют 2 независимых фактора, определяющих наиболее быстрое прогрессирование рентгенологически определяемой деструкции у больных ранним РА в течение 2 лет: положительный тест на АЦЦП и наличие иммуногенетического маркера – общего эпитопа (SE), особенно его двойной дозы. Показано, что сочетание позитивности по АЦЦП и высокого СРБ позволяет определить наиболее тяжелую группу больных РА, характеризующуюся высокой активностью болезни (по DAS28), выраженными структурными (по данным МРТ) и функциональными (HAQ) нарушениями. Таким образом, обоснована возможность на основании объективных параметров выделить на ранней стадии болезни группу пациентов, нуждающихся в наиболее активной (биологической) терапии.

Дано описание основных клинических вариантов недифференцированного артрита. Определены факторы прогрессирования недифференцированного артрита в РА: утренняя скованность более 30 мин., поражение суставов кисти, положительный тест на АЦЦП. Проведена валидация критериев прогноза для больных недифференцированным артритом (Van der Helm-van Mil et al., 2007), показано, что для когорты больных ранним артритом в г. Москва границей неблагоприятного в отношении развития РА в течение 12 мес. является 6 баллов прогностического индекса. Проведена апробация новых классификационных критериев РА (2010), показана целесообразность их применения при раннем артрите, особенно в конкретных проблемных группах пациентов, таких как больные с недифференцированным периферическим артритом, больные с длительностью симптоматики менее 3 мес., больные, серонегативные по ревматоидному фактору.

На основании проведенных рандомизированных исследований доказано, что оптимальной схемой лечения больных активным ранним РА при первичном назначении терапии является комбинация метотрексата и низкой дозы глюкокортикоидов. Установлено, что сочетание малых доз глюкокортикоидов и метотрексата существенно улучшает антивоспалительный и антидеструктивный эффект лечения по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов. В рамках международного исследования SAVE показано, что у больных очень ранним недифференцированным артритом с помощью использования болюсных высоких доз глюкокортикоидов индукция ремиссии недостижима, также как и предотвращение развития РА.

Продемонстрирована высокая эффективность инфликсимаба в комбинации с метотрексатом у пациентов с тяжелым ранним РА, в том числе более высокий уровень ответа на терапию, чем у пациентов с давностью болезни более 2 лет.

Создан многоцентровый регистр больных РА, получающих терапию генноинженерным анти-В-клетчным препаратом ритуксимаб. На основании материалов регистра, нашей стране накоплен собственный опыт по применению этого препарата. В 2009 г. Российский регистр больных РА, получающих ритуксимаб, включен в Сотрудничество Европейских Регистров Ритуксимаба при Ревматоидном Артрите «СERERRA».

Разработан трехэтапный алгоритм ранней диагностики ревматоидного артрита, включающий перечень диагностических мероприятий на уровнях врача первого контакта, ревматолога поликлиники и ревматологического отделения.

Разработана и принята Пленумом Ассоциации ревматологов России в ноябре 2007 г. новая Классификация РА, куда впервые внесены: раздел «Клиническая стадия болезни», включающий «очень раннюю стадию» и «раннюю стадию» РА;

современная система оценки активности болезни на основе DAS28; возможность оценки наличия или отсутствия эрозивного процесса на основе новых инструментальных методов (МРТ, УЗИ суставов); наличие или отсутствие АЦЦП.

Разработаны стандарты обследования и лечения больных ранним РА, план ведения больных ранним артритом, алгоритм выбора терапии у больных ранним РА.

Проведена работа по созданию Регистра больных РА, включающая: 1) разработку концепции и методического руководства; 2) разработку специального программного обеспечения (internet-based компьютерная база данных); 3) проведение обучающих семинаров. В настоящее время в Регистр больных РА содержит данные на более чем 4000 пациентов из нескольких ревматологических центров.

В настоящее время ведется работа по развитию Регистра больных РА. Другим важнейшим направлением является разработка и внедрение методов терапии раннего и длительно текущего ревматоидного артрита и псориатического артрита в соответствии со стратегией «Лечение о достижения цели (Treat to target)» в клинической практике.