WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной лекарственной устойчивостью возбудителя устойчивостью возбудителя Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования врачей Москва, ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Диагностика и лечение туберкулеза с множественной

Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной лекарственной устойчивостью возбудителя устойчивостью возбудителя Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования врачей Москва, Программа «Стратегическое партнерство в здравоохранении», осуществляемая Американским Международным Союзом Здравоохранения (АМСЗ) в сотрудничестве с Министерством здравоохранения РФ, основана на использовании международного опыта с целью укрепления кадрового потенциала для борьбы с туберкулезом, ВИЧ/СПИДом и другими социальнозначимыми инфекционными болезнями. Для решения этой задачи совершенствуются программы до- и последипломного обучения специалистов, расширяется профессиональная консультативная помощь России третьим странам, разрабатываются и внедряются инновационные подходы к обучению по проблемам инфекционной патологии.

В рамках данного проекта, в 2012 г. коллектив ФГБУ «Центральный Научно-Исследовательский Институт Туберкулеза» Российской Академии Медицинских Наук в сотрудничестве с Американским Международным Союзом Здравоохранения разработал курс послевузовской профессиональной подготовки «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя».

Ранее разработанные курсы по вопросам ВИЧ-инфекции и туберкулеза для до- и последипломного обучения специалистов находятся в свободном доступе на сайте АМСЗ http://www.aiha.ru/taxonomy/term/ Разработчики цикла тематического усовершенствования врачей «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» выражают благодарность за предоставленные материалы специалистам Программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации, Представительства благотворительной организации «Партнеры во имя здоровья» (США), в Российской Федерации, Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, БУЗ Орловской области «Орловский противотуберкулезный диспансер», ОГУЗ «Томский областной противотуберкулезный диспансер».

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования врачей

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ

УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Для врачей-фтизиатров, пульмонологов, инфекционистов, организаторов здравоохранения, врачей, проходящих первичную специализацию (интернатуру), клиническую ординатуру по специальности «Фтизиатрия»; профессорско-преподавательского состава учебных учреждений до- и последипломного обучения Москва ББК 55. Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования врачей. – М.: Р.Валент, 2012, 656 с.

ISBN 978-5-93439-415- Данное издание представляет курс тематического усовершенствования врачей «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя», разработанный коллективом авторов ФГБУ «Центральный Научно-Исследовательский Институт Туберкулеза» Российской Академии Медицинских Наук совместно с Американским Международным Союзом Здравоохранения. Предназначено для работников практического здравоохранения и системы профессионального медицинского образования.

LBC 55. Diagnosis and Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis. Postgraduate course for physicians. – Мoscow: R.Valent Publishing House, 2012. 656 pp.

ISBN 978-5-93439-415- This publication was developed by the faculty of the Central Tuberculosis Research Institute of the Russian Academy of Medical Sciences in collaboration with the American International Health Alliance to support the advanced professional training course “Diagnosis and Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis” and is intended for medical professionals.

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

цикла тематического усовершенствования «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя»

Разработчики Под руководством заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАМН, профессора В.В. Ерохина – Васильева Ирина Анатольевна – д.м.н., профессор, руководитель отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;

– Самойлова Анастасия Геннадьевна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;

– Эргешов Атаджан Эргешович – д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ ЦНИИТ РАМН по научной и лечебной работе;

– Комиссарова Оксана Геннадьевна – д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;

– Черноусова Лариса Николаевна – д.б.н., профессор, руководитель лаборатории микробиологии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;

– Зимина Вера Николаевна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;

– Багиров Мамед Адилович – д.м.н., руководитель отдела легочной хирургии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;

– Ловачева Ольга Викторовна – д.м.н., профессор, руководитель отдела эндоскопии ФГБУ ЦНИИТ РАМН;

– Багдасарян Татев Рафиковна – к.м.н., научный сотрудник отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИТ РАМН Рецензенты – Стаханов Владимир Анатольевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова;

– Иванов Александр Константинович – д.м.н., профессор, руководитель отдела фтизиопульмонологии ФГБУ «СПб НИИФ»

МЗ РФ.

Учебная программа составлена на основе образовательного стандарта послевузовской профессиональной подготовки по специальности «Фтизиатрия» – Программа тематического цикла «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» одобрена на заседании Ученого совета ФГБУ ЦНИИТ РАМН (протокол № 1 от 14.01.2012) и рекомендована к использованию в системе дополнительного профессионального образования специалистов, проходящих тематическое усовершенствование.

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

1. Цель Cовершенствование теоретических знаний и практических навыков по вопросам диагностики и лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобактерий.

2. Требования к уровню освоения содержания тематического цикла Курсант должен знать • эпидемиологию туберкулеза, причины и механизмы формирования лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза;

• виды микробиологической диагностики туберкулеза;

• виды лекарственной устойчивости возбудителя;

• фармакодинамику, фармакокинетику основных и резервных противотуберкулезных препаратов и возможные побочные реакции при их назначении;

• принципы составления режимов химиотерапии при МЛУ-туберкулезе;

• особенности химиотерапии в до- и послеоперационном периоде, в особых ситуациях;

• принципы инфекционного контроля;

• особенности организации лечения больных МЛУ-туберкулезом на амбулаторном этапе;

• основные принципы лекарственного менеджмента противотуберкулезных препаратов.

Курсант должен уметь • правильно интерпретировать индивидуальные результаты тестов лекарственной чувствительности, полученные различными методами;

• разрабатывать режимы химиотерапии МЛУ-туберкулеза, в т.ч.

в особых ситуациях;

• проводить мониторинг, профилактику и купирование побочных реакций на основные и резервные противотуберкулезные преУЧЕБНАЯ ПРОГРАММА параты;

• оценивать эффективность лечения больных МЛУ-туберкулезом;

• заполнять учетные и отчетные формы мониторинга МЛУ-туберкулеза;

• определять потребность в противотуберкулезных препаратах.

Проведение анализа медицинской информации, основанного на принципах доказательной медицины, для определения адекватного объема медицинской помощи при МЛУ-туберкулезе, а также «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя», при профессиональном общении с медицинскими работниками, а также при проведении диагностики и лечения МЛУ-туберкулеза.

• интерпретации клинико-лабораторных данных при мониторинге побочных реакций противотуберкулезных препаратов;

• оценки эффективности лечения больных МЛУ-туберкулезом;

• составления плана инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях;

• формирования приверженности лечения МЛУ-туберкулеза;

• определения потребности в противотуберкулезных препаратах.

• о микробиологических методах диагностики туберкулеза;

• об организации лечения МЛУ-туберкулеза, системе учета и отчетности, лекарственном менеджменте.

Основные знания, необходимые для освоения тематического цикла Микробиология, общая эпидемиология, фтизиатрия, доказаУЧЕБНАЯ ПРОГРАММА 3. Объем и виды учебной работы на тематическом цикле 4. Форма обучения 5. Категория слушателей Врачи по базовым специальностям «Фтизиатрия»; пульмонологи, инфекционисты, организаторы здравоохранения; врачи, проходящие первичную специализацию (интернатуру), клиническую ординатуру по специальности «Фтизиатрия»; профессорскопреподавательский состав учебных учреждений до- и последипломного обучения.

6. Разделы дисциплины и виды занятий борьбы с туберкулезом тий в современных условиях Эпидемиология сочетанной ВИЧ-инфекции и туберкулеза Профилактика ТБ у больных

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

Интерпретация результатов ТЛЧ в клинической практике

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

Учетная документация мониторинга МЛУ-туберкулеза Отчетная документация мониторинга МЛУ-туберкулеза Лекарственный менеджмент, Определение потребности в противотуберкулезных препаратах для лечения больных МЛУ-туберкулезом 7. Содержание разделов дисциплины Модуль 1. Введение. Современные аспекты борьбы с туберкулезом Тема 1.1. Эпидемиология туберкулеза:

• эпидемиологичеcкая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации: заболеваемость, смертность, распространенность;

• факторы, способствующие распространению туберкулеза (недостаточная эффективность лечения, лекарственная устойчивость, ВИЧ-инфекция).

Тема 1.2. Особенности организации противотуберкулезных мероприятий в современных условиях:

• глобальный план по борьбе с туберкулезом партнерства «Остановить туберкулез»;

• сеть учреждений фтизиатрической службы в РФ;

• комплекс мероприятий, необходимых для улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ.

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

Тема 1.3. Проблема лекарственной устойчивости и причины ее формирования:

• причины формирования лекарственной устойчивости;

• механизмы формирования устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

Тема 1.4. Эпидемиология сочетанной ВИЧ-инфекции и туберкулеза:

• эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в РФ и в мире.

Тема 1.5. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией:

• основные принципы профилактики туберкулеза у больных Модуль 2. Микробиологическая диагностика МЛУ-туберкулеза Тема 2.1. Современные методы микробиологической диагностики туберкулеза:

Тема 2.2. Интерпретация результатов ТЛЧ в клинической практике:

• чувствительность и специфичность различных методов определения лекарственной чувствительности микобактерий;

• качество исследований и сроки получения результатов;

• интерпретация результатов различных методов определения лекарственной чувствительности.

Тема 3.1. Противотуберкулезные препараты основного и резервного ряда:

• фармакокинетика, фармакодинамика, способы введения препаратов основного и резервного ряда.

Тема 3.2. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты:

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

• формирование режимов химиотерапии МЛУ-туберкулеза.

Тема 4.2. Химиотерапия на основе результатов молекулярногенетических методов:

• формирование режимов химиотерапии МЛУ-туберкулеза на основе результатов различных молекулярно-генетических методов.

Тема 4.3. Химиотерапия в пред- и послеоперационном периодах:

• роль и виды оперативного вмешательства у больных МЛУ-туберкулезом, показания к его применению;

• химиотерапия МЛУ-туберкулеза в пред- и послеоперационном периодах.

Тема 4.4. Коллапсотерапия в период химиотерапии:

• роль и методы коллапсотерапии (пневмоторакс, пневмоперитонеум, клапанная бронхоблокация);

• показания к коллапсотерапии при МЛУ-туберкулезе.

Тема 4.5. Особые ситуации при лечении МЛУ-туберкулеза:

• беременность, лактационный период, грудное вскармливание;

• сахарный диабет;

• почечная недостаточность;

• печеночная недостаточность;

• судорожные состояния;

• психические нарушения;

• наркотическая зависимость.

Тема 4.6. Клинические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Тема 4.7. Лечение больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией:

• особенности лечения больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией.

Тема 4.8. Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС).

Тема 4.9. Ведение сложных больных:

• примеры ведения сложных больных.

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

Модуль 5. Нежелательные явления при лечении МЛУ-туберкулеза Тема 5.1. Виды нежелательных явлений, синдромы, частота встречаемости Тема 5.2. Мониторинг и предупреждение побочных реакций Тема 5.3. Купирование побочных реакций Модуль 6. Организация лечения больных МЛУ-туберкулезом • особенности организации лечения больных МЛУ-туберкулезом на амбулаторном этапе, соблюдение преемственности в лечении;

• примеры улучшения приверженности к лечению в международной практике.

Тема 7.1. Программные (управленческие) и административные Тема 8.1. Учетная документация мониторинга МЛУ-туберкулеза:

Тема 8.2. Отчетная документация мониторинга МЛУ-туберкулеза:

Модуль 9. Лекарственный менеджмент противотуберкулезных

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

• роль лекарственного менеджмента в организации противотуберкулезных мероприятий;

• основные принципы лекарственного менеджмента.

Тема 9.2. Определение потребности в противотуберкулезных препаратах для лечения больных МЛУ-туберкулезом:

• исходные данные, необходимые для определения потребности;

• определение потребности в противотуберкулезных препаратах резервного ряда;

• определение потребности в противотуберкулезных препаратах основного ряда.

Тематический план лекций 1. Эпидемиология туберкулеза;

2. Проблема лекарственной устойчивости и причины ее формирования;

3. Эпидемиология сочетанной ВИЧ-инфекции и туберкулеза;

4. Профилактика туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией;

5. Современная микробиологическая диагностика туберкулеза;

6. Клинические проявления туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией;

7. Лечение больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией;

8. Противотуберкулезные препараты основного и резервного ряда;

9. Основные принципы химиотерапии, формирование режимов;

10. Коллапсотерапия в комплексном лечении туберкулеза с МЛУ возбудителя;

11. Особые ситуации при лечении МЛУ-туберкулеза;

12. Виды нежелательных явлений, синдромы, частота встречаемости;

13. Особенности организации лечения больных МЛУ-туберкулезом на амбулаторном этапе;

14. Программные (управленческие) и административные меры инфекционного контроля;

15. Инженерно-технические и индивидуальные меры инфекционного контроля;

16. Лекарственный менеджмент, основные принципы.

Тематический план практических занятий 1. Основные принципы химиотерапии, формирование режимов;

2. Купирование побочных реакций;

3. Программные (управленческие) и административные меры инУЧЕБНАЯ ПРОГРАММА фекционного контроля;

4. Индивидуальные меры инфекционного контроля;

5. Учетная документация мониторинга МЛУ-туберкулеза;

6. Отчетная документация мониторинга МЛУ-туберкулеза;

7. Определение потребности в противотуберкулезных препаратах для лечения больных МЛУ-туберкулезом.

1. Особенности организации противотуберкулезных мероприятий 2. Современная микробиологическая диагностика туберкулеза;

3. Интерпретация результатов ТЛЧ в клинической практике;

4. Противотуберкулезные препараты основного и резервного ряда;

5. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты;

6. Основные принципы химиотерапии, формирование режимов;

7. Химиотерапия на основе результатов молекулярно-генетических 8. Химиотерапия в пред- и послеоперационном периодах;

9. Коллапсотерапия в комплексном лечении туберкулеза с 11. Воспалительный синдром восстановления иммунной системы;

13. Мониторинг и предупреждение побочных реакций;

15. Особенности организации лечения больных МЛУ-туберкулезом на амбулаторном этапе;

16. Приверженность к лечению: лучшие отечественные и международные практики.

a. Общеврачебные диагностические навыки и умения:

• этика и деонтология при работе с больными МЛУ-туберкулезом.

b. Практические навыки, осваиваемые в ходе тематического цикла:

• интерпретации клинико-лабораторных данных при мониторинге побочных реакций противотуберкулезных препаратов;

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

• составления плана инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях;

• формирования приверженности лечения МЛУ-туберкулеза;

• определения потребности в противотуберкулезных препаратах.

10. Учебно-методическое обеспечение дисциплины Рекомендуемая литература 1. Бастиан И., Порталс Ф. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.– М.: Медицина и жизнь, 2003. – 368 с.

2. Васильева И.А., Самойлова А.Г. Современные подходы к химиотерапии туберкулеза легких. Пульмонология, 2011. – № 3. – С. 108–112.

3. Лечение туберкулеза. Рекомендации// Всемирная Организация здравоохранения, 2011 г. – 179 с.

4. Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. – М., 2011. (эл. версия) 5. Хоменко А.Г. Туберкулез. – М.: Медицина, 1996.

6. The global plan to stop TB 2011–2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. – WHO, 2011. (эл. версия) 7. Falzon D., Jaramillo E., Schunemann H.J., Arentz M. et al. WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis:

2011 update // Eur Respir J. – 2011. – Vol. 38. – Р. 516–528.

1. Богородская Е.М., Смердин С.В., Стерликов С.А. Организационные аспекты лечения больных туберкулезом в современных социально-экономических условиях. – М.:Нью-Терра. – 2011. – 216 с.

2. Грядунов Д.А., Зименков Д.В., Михайлович В.М. и соавт.Технология гидрогелевых биочипов и ее применение в медицинской практике.

Медицинский алфавит. Лаборатория 2009; 3: 10–14.

3. Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом. Краткое резюме. Всемирная Организация Здравоохранения. 2011 г. (эл. версия) 4. Кузьмин А.В., Васильева И.А., Черноусова Л.Н. Эффективность химиотерапии деструктивного туберкулеза легких, основанной на результатах экспресс-детекции лекарственной чувствительности к изониазиду и рифампицину тест-системой «ТБ-Биочип». // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2006, № 8, 17–23.

5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Москва, 2003.


6. Мотус И.Я., Скорняков С.И., Кильдюшева Е.И. Искусственный пневмоторакс в лечении деструктивного туберкулеза легких,

class='zagtext'> УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

осложненного лекарственной устойчивостью возбудителя // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 12. – C. 22–26.

7. Национальное руководство ФТИЗИАТРИЯ /под общей редакцией М.И. Перельмана. –М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. – 512 с.

8. Отс О.Н., Агкацев Т.В., Перельман М.И. Хирургическое лечение туберкулеза легких при устойчивости микобактерий к химиопрепаратам. – Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2009. – № 2.

9. Панова Л.В., Овсянкина Е.С. Лечение и исходы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ у детей и подростков. – Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2007. – № 5.

10. Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Отраслевые показатели противотуберкулёзной работы в 2009 – 2010 гг.: статистические материалы. – М., 2011. (эл. версия) 11. Новый профиль лекарственно-устойчивого туберкулеза в России:

взгляд снаружи и изнутри. Под. ред. С. Олсон, Р. Инглиш, Э. Клейборн. – Вашингтон, Институт медицины, 2011. – 144 с.

12. Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Под ред. А. Пасечникова, М. Рич – «Партнеры во имя здоровья», США, 2003. – 173 с.

13. Руководство по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций.

14. ВИЧ-медицина. Руководство для врачей// Под редакцией Н.А. Белякова и А.Г. Рахманова. – СПб., Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. – 751 с.

15. К. Хоффман, Ю.К. Рокштро. Лечение ВИЧ-инфекции. – М., 2010.

16. Balabanova Y., Drobniewski F., Nikolayevskyy V. et al. An Integrated Approach to Rapid Diagnosis of Tuberculosis and Multidrug Resistance 17. Boogaard J., Kibiki G., Kisanga E. et al. New drugs against tuberculosis:

problems, progress, and evaluation of agents in clinical development. Antimicrobial agents and chemotherapy 2009; 53(3): 849–862. (эл. версия) 18. Brossier F., Veziris N., Aubry A., Jarlier V., Sougakoff W. Detection by GenoType MTBDRsl test of complex mechanisms of resistance to second-line drugs and ethambutol in multidrug-resistant Mycobacterium

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

19. Caminero J., Sotgiu G., Zumla A. et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect 20. Farmer P., Kim J.Y. Community-based approaches to the control of multidrug – resistant tuberculosis: introducing DOTS-PLUS // Br. Med. J.

21. Faustini A., Hall A.J., Perucci C.A. Risk factors for multidrug resistant tuberculosis in Europe: a systematic review. Thorax 2006; 61(2): 158–63.

(эл. версия) 22. Ginsburg A.S., Woolwine S. C., Hooper N. The rapid development of fluoroquinolone resistance in M. tuberculosis. N Engl J Med 2003; (20):1977–1978. (эл. версия) 23. Grandjean L., Moore D. Tuberculosis in the developing world: recent advances in diagnosis with special consideration of extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB). Curr Opin Infect Dis 2008; 21(5): 454– 461. (эл. версия) 24. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008// Geneva, World Health Organization, 2008. (эл. версия) 25. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis:

2011 update// Geneva, World Health Organization, 2011. (эл. версия) 26. Hillemann D., Rusch-Gerdes S., Richter E. Evaluation of the GenoType MTBDRplus Assay for Rifampin and Isoniazid Susceptibility Testing of Mycobacterium tuberculosis Strains and Clinical Specimens. J Clin Microbiol 2007; 45(8): 2635–2640. (эл. версия) 27. Hillemann D., Rusch-Gerdes S., Richter E. Feasibility of the GenoType MTBDRsl Assay for Fluoroquinolone, Amikacin-Capreomycin, and Ethambutol Resistance Testing of Mycobacterium tuberculosis Strains and Clinical Specimens. J Clin Microbiol 2007; 47(6): 1767–1772. (эл. версия) 28. Jacobson K.R., Tierney D.B., Jeon C.Y., Mitnick C.D., Murray M.B.

Treatment outcomes among patients with extensively drug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis // Clin. Infect. Dis.Lew W., Pai M., Oxlade O. Initial drug resistance and tuberculosis treatment outcomes: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2008;149(2):123–34. (эл. версия) 29. Keshavjee S., Gelmanova I.Y., Farmer P.E., Mishustin S.P. et al. Treatment of extensively drug-resistant tuberculosis in Tomsk, Russia: a retrospective cohort study // Lancet. – 2008. – Vol. 372, № 9647. -P. 1403эл. версия) 30. Lan N.T., Iademarco M.F., Binkin N.J., Tung L.B., Quy H.T., Cj N.V.

A case series: initial outcome of persons with multidrug – resistant tuberculosis after treatment with the WHO standard re-treatment regimen in Ho Chi Minh City, Vietnam // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. – 2001. – Vol. 5. – P. 575–8. (эл. версия)

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

31. Lew W., Pai M., Oxlade O. Initial drug resistance and tuberculosis treatment outcomes: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2008;149(2):123-34. (эл. версия) 32. LoBue P. Extensively drug-resistant tuberculosis // Curr. Opin. Infect.

Dis. – 2009. – Vol. 22, № 2. – P. 167–73. (эл. версия) 33. Migliori G.B., Eker B., Richardson M. et al. A retrospective TBNET assessment of linezolid safety, tolerability and efficacy in MDRTB. ERJ 34. Migliori G.B., Lange C., Girardi E. et al. Fluoroquinolones: are they essential to treat multidrug-resistant tuberculosis? Eur Respir J 2008; 31:

35. Mitnick C.D., Shin S.S., Seung K.J., Rich M.L. et al. Comprehensive treatment of extensively drug-resistant tuberculosis // N. Engl. J. Med.

36. Orenstein E.W., Basu S., Shah N.S., Andrews J.R. et al. Treatment outcomes among patients with multidrug-resistant tuberculosis: systematic 37. Oxlade O., Schwartzman K., Pai M., Heymann J. et al. Predicting outcomes and drug resistance with standardised treatment of active tuberculosis// Eur Respir J. – 2010. – Vol. 36. – Р. 870–877. (эл. версия) 38. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: fourth global report. Geneva, World Health Organization, 2008.

39. World Health Organization. Global tuberculosis control: a short update 40. World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Geneva, World Health Organization, 2010. (эл. версия) 41. Yoon Y. S., Lee H. J., Yoon H. I. Impact of fluoroquinolones on the diagnosis of pulmonary tuberculosis initially treated as bacterial pneumonia. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(11):1215–1219. (эл. версия) 42. Вernardo J., Yew W. W. How are we creating fluoroquinolone-resistant tuberculosis? Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 288–289. (эл. версия) 1. Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием 2. Письмо МЗ и СР РФ от 17 июня 2010 г. № 16-3/10/2-5048 «Об итоговой аттестации врачей-интернов».

3. Письмо МЗ и СР РФ от 22 июня 2011 г. № ИБ-733/12 «О формировании основных образовательных программ послевузовского

class='zagtext'>УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

4. Приказ МЗ и СР РФ от 12 августа 2009 г. №N 581н «О внесении изменений в порядок совершенствования профессиональных знаний послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием 6. Приказ МЗ и СР РФ от 9 декабря 2008 г. № 705н «Об утверждении порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников».

7. Приказ МЗ СССР от 11 ноября 1971 г. № 810 «Об улучшении организации и качества специализации и совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников с высшим образованием в институтах усовершенствования врачей и других соответствующих учреждениях здравоохранения».

8. Приказ Министерства образования и науки РФ от 31 мая 2011 г.

№ 1975 «О внесении изменений в федеральные образовательные стандарты высшего профессионального образования».

9. Приказ МЗ и СР РФ от 5 декабря 2011 г. № 1475н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)».

10. Приказ МЗ и СР РФ от 5 декабря 2011 г. № 1476н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура)».

11. Федеральный закон от 7 августа 1996 г. № 125 «О высшем и послевузовском профессиональном образовании».

12. Федеральный закон от 8 июня 2011 г. № 144 «О внесении изменений в закон РФ «Об образовании» и ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании».

11. Материально-техническое обеспечение Учебный процесс обеспечивается наличием оборудованных компьютерной техникой учебных комнат, демонстрацией видеоматериалов: мультимедийная демонстрационная система, экран, лазерная указка, флип-чарт, маркеры, фломастеры, скотч, ножницы, бумага формата А4; раздаточные материалы, набор для тестирования плотности прилегания респираторов, респираторы.

12. Методические рекомендации по организации изучения дисциплины Программа тематического усовершенствования врачей «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

устойчивостью возбудителя» для курсантов ФПДО составлена в соответствии с требованиями Государственного стандарта последипломного образования по специальности «Фтизиатрия» – 04.01.25.

Тематический цикл включает очную подготовку 144 аудиторных часов (лекционных – 54 ч, семинарских занятий – 56 ч, практических занятий – 28 ч, экзамен – 6 ч) и самоподготовку, рассчитанную на 72 ч.

Основой обучения является тренинг по диагностике МЛУ-туберкулеза и отработка алгоритма лечения больных МЛУ-туберкулезом.

Лекции читаются по наиболее важным разделам учебной программы, которые носят проблемный характер. Приоритетным направлением при проведении практических занятий является обзорный (системный) принцип, отражающий общие подходы по лечению МЛУ-туберкулеза, что позволяет совершенствовать практические навыки врача- фтизиатра и специалистов смежных дисциплин. На практических занятиях проводится разбор клинических случаев и решение ситуационных задач. На семинарах проводится обсуждение теоретических вопросов в форме дискуссии, научной конференции, «круглого стола», тренингов, разбора клинических ситуационных задач. Отдельные модули (темы) прорабатываются самостоятельно. Контроль знаний включает базисный, в ходе практических занятий – устный диалоговый контроль и экзаменационное тестирование по окончании цикла.


курсантов. При заполнении анкет слушатели оценивают программу обучающего цикла, используемые методы и способы обучения.

Обучение завершается выдачей свидетельства о тематическом Программа разработана сотрудниками Центрального научноисследовательского института туберкулеза Российской академии усовершенствования врачей по курсу «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» являются:

• Тест для определения исходного уровня знаний слушателей ТУ • Презентации лекционного материала (в электронном формате)

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

• Перечень и библиотека рекомендуемой литературы (в электронном формате)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

цикла тематического усовершенствования «Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя»

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

Введение В последнее время уделяется серьезное внимание проблеме распространения и лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), когда микобактерии туберкулеза устойчивы, как минимум, к двум основным противотуберкулезным препаратам – изониазиду и рифампицину по результатам тестов на лекарственную чувствительность. МЛУ-ТБ требует сложной лабораторной диагностики, более дорогостоящего и длительного лечения, более тщательного наблюдения за пациентом и его поддержки, а также чаще приводит к летальному исходу. Высокий уровень МЛУ-ТБ оказывает серьезное влияние на распространение туберкулеза через накопление в популяции источников инфекции из-за снижения эффективности лечения.

В начале ХХ века абсолютно все случаи туберкулеза не поддавались ни одному из имевшихся видов лечения. Использовалось санаторное лечение, включавшее покой, свежий воздух и усиленное питание, однако более 60% выписанных больных умирали от туберкулеза в течение первых шести лет. Результаты несколько улучшились, когда санаторное лечение было дополнено хирургическими вмешательствами (пневмотораксом и торакопластикой), вызывающими коллапс пораженных сегментов легкого. Прорыв наступил в 1940-х гг. с открытием стрептомицина. В 1950–1960 гг.

появилось большинство противотуберкулезных препаратов – изониазид, пиразинамид, циклосерин, этионамид, канамицин, капреомицин, рифампицин и этамбутол. В конце 80-х гг. ХХ в. были синтезированы антибиотики группы фторхинолонов, часть из которых активна в отношении МБТ.

Введение в практику каждого нового противотуберкулезного препарата сопровождалось непременным развитием лекарственной устойчивости к нему. Начиная с 1950-х гг., режимы полихимиотерапии (комбинация нескольких противотуберкулезных препаратов основного ряда) и стратегии, способствующие максимальному соблюдению режимов терапии пациентами, стали общепринятой нормой в лечении туберкулеза, так как это предотвращало развитие лекарственной устойчивости. Однако лица с уже выявленным МЛУ-ТБ не могут быть вылечены стандартным курсом краткосрочной химиотерапии. Эффективность лечения больных МЛУ-туберкулезом, проходивших терапию по схемам химиотерапии для пациентов, ранее получавших лечение от туберкулеза (3 месяца – изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин, 1 месяц – изониазид, рифампицин, этамбутол), в разных противотуберкулезных программах составляла 0–36%. К тому же у больных, исходно устойчивых к изониазиду и рифампицину, стандартные режимы из препаратов первого ЛУ к изониазиду и рифампицину, получившей название «множественная лекарственная устойчивость» (МЛУ), в некоторых странах мира, особенно в странах бывшего Советского Союза, а в начале XXI века мы стали говорить о широкой ЛУ (ШЛУ) с МЛУ МБТ к 2010 году в РФ достигла 17,1% среди впервые выявленных больных ТБ и 34,7% среди больных с рецидивом заболевания. Распространенность ШЛУ-ТБ на территории РФ пока Специалисты, работающие с больными туберкулезом, не достаточно ориентированы в вопросах диагностики и лечения туберкулеза с МЛУ-возбудителя, что может привести к неблагоприятным последствиям не только для пациента, но и к дальнейшему распространению МЛУ-туберкулеза в обществе и развитию эпидемии. В связи с этим целесообразность разработки курса тематического усовершенcтвования врачей по этим вопросам и его использование в системе дополнительного профессионального

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

Раздел 1. ЛЕКЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ* Модуль 1. Введение. Современные аспекты борьбы Тема 1.1. «Эпидемиология туберкулеза»

Основные вопросы, освещаемые в лекции:

• эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире;

• эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в РФ.

При составлении плана лекции необходимо учитывать знания, полученные при самоподготовке по модулю 1 «Введение. Современные аспекты борьбы с туберкулезом» темы 1.1. «Эпидемиология туберкулеза».

Вводная часть (5 минут) Во введении рекомендуется охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в мире и вклад РФ в общее бремя туберкулеза.

По данным ВОЗ в 2010 году зарегистрировано 5 701 553 случая туберкулеза, в том числе: 5 417 772 впервые выявленных больных и 283 781 рецидив туберкулеза. Других случаев повторного лечения было зарегистрировано 395 709. Реальные данные значительно отличаются от оценочных данных ВОЗ. Расчетное количество впервые выявленных больных туберкулезом в мире составило 8 человек (128 на 100 тысяч населения), случаев сочетанного ТБ/ВИЧ – 1 100 000 человек (13%). По оценке ВОЗ, случаев смерти от туберкулеза в мире – 1 100 000 (15 на 100 тыс. населения) среди лиц без ВИЧ-инфекции и 350 000 случаев смерти от сочетанного ТБ/ВИЧ.

В РФ в 2010 году было выявлено впервые 111 тыс. больных и пациентов с рецидивом заболевания, что составляет 2,2% от зарегистрированных во всех странах мира (5 701 тыс. случаев), 5,2% от зарегистрированных в 22 странах с наибольшим бременем туберкулеза (4 679 тыс. случаев), 41,4% от зарегистрированных в Европейском регионе ВОЗ (269 тыс. случаев).

* Предлагаемые лекционные материалы представлены на компакт-диске.

течение последних двух лет регистрируемая заболеваемость туберкулезом начала снижаться, достигнув в 2010 г. значения 77,4 на тыс. населения (2009 г. – 82,6). Снижение регистрируемой заболеваемости в предперестроечные годы в Советском Союзе вполне включая использование административных методов. Эти годы характеризуются значительными затратами государства на борьбу с регистрации и контролю за больными туберкулезом. Качество диагностики случаев туберкулеза среди постоянного населения обеспечивало сравнительно низкий уровень скрытой заболеваемости или доли незарегистрированных случаев заболевания туберкулезом. Согласно расчетам, проведенным на основе данных из действующих в то время отчетных форм, в стране в эти годы оставались невыявленными около 12–15% заболевших туберкулезом.

можно связать с дефектами регистрации и своевременной передачи извещений о впервые выявленных больных туберкулезом для Динамика регистрируемой заболеваемости после 1991 г. отражает изменения социально-экономической обстановки в Российской Федерации. Достоверное увеличение заболеваемости было

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

на 19,8; 20,4 и 12,1% соответственно). Существенное влияние социально-экономических факторов на заболеваемость ТБ подтверждается также тем, что, согласно данным регистров ГСМТ, лица, не имеющие работы, составляют значительную долю впервые выявленных больных туберкулезом, что было особенно заметно в По данным ГСМТ, при общей заболеваемости в стране, равной в 2007 г. 83,3 чел. на 100 тыс. населения, показатель заболеваемости безработных достигает 1100–1200 на 100 тыс. безработных, причем он вырос за три года (2004–2006) почти на 20%. В то же время регистрируемая заболеваемость работающих составила лишь около 45, а инвалидов – менее 40 (на 100 тыс. соответствующих групп населения).

В 2003–2006 гг. в России в целом наблюдалась стабилизация регистрируемой заболеваемости туберкулезом, которая колебалась в пределах 82–84 на 100 тыс. населения, что было статистически незначимым, соизмеримым со значением 95% доверительного интервала (0,5 на 100 тыс. населения). После небольшого, но достоверного роста показателя в 2007–2008 гг. до 85,1, в 2009–2010 гг.

было, наконец, отмечено существенное снижение регистрируемой заболеваемости до 77,4 на 100 тыс. населения, что вернуло значение показателя к уровню, существовавшему до кризиса 1998 г.

Изменение показателя регистрируемой заболеваемости в 2006– 2010 гг. (первоначальный рост, который мог быть результатом улучшения регистрации, а затем снижение как результат улучшения эпидемиологической ситуации) в совокупности с отмеченным в тот же период значительным снижением смертности от туберкулеза может являться классическим отражением реакции основных эпидемиологических показателей на успешную реализацию мероприятий по совершенствованию стратегии борьбы с туберкулезом, начатую в 2003–2005 гг. Аналогичные изменения этих показателей при успешной реализации стратегии борьбы с туберкулезом отмечены и в других странах.

В последнее десятилетие до 2009 г. на динамику регистрируемой заболеваемости туберкулезом оказывали существенное влияние два различных процесса – изменения показателя для постоянного населения и для пенитенциарной системы. Регистрируемая заболеваемость среди постоянного населения после роста, происходившего до 2005 г. (69,9 на 100 тыс., или 96 646 случаев, форма № 33), стабилизировалась на уровне 69–70 и начала снижаться в 2009–2010 гг. (до 63,3 на 100 тыс., или 88 391 случай). В этот же период наблюдалось резкое снижение регистрируемой заболеваемости среди контингентов ФСИН в 1999–2005 гг. с 4347 до 1591 на 100 тыс. контингентов ФСИН (с 35–40 тыс. до 16 тыс. впервые выявленных больных, регистрируемых ежегодно), а затем – стабилизация на уровне 1300 впервые заболевших туберкулезом на 100 тыс.

подследственных, обвиняемых и заключенных.

снижением заболеваемости в учреждениях ФСИН при одновременном небольшом росте заболеваемости среди постоянного населения, то в последние годы ситуация изменилась, и уже на фоне стабилизации показателя во ФСИН наблюдается снижение регистрируемой заболеваемости среди постоянного населения страны.

для принятия управленческих решений при организации противотуберкулезных мероприятий в каждом конкретном субъекте РФ.

из 83. Наблюдается достоверная зависимость между уровнем заболеваемости и географическим расположением регионов России.

За исключением Калининградской области, отдаленной от основной территории России на значительное расстояние, показатель

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

России оказывали влияние прежде всего территории, расположенные в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах. С начале века (2000–2003 гг.) в более населенных округах европейской части России (ЦФО, СЗФО, ЮФО и ПФО) частично сдерживало рост общероссийского показателя и определило в итоге начало процесса его стабилизации. Рост заболеваемости, отмеченный в стране в 2008 г., также почти на 60% определялся его ростом в СФО и ДФО. Снижение показателя заболеваемости в 2010 г. было отмечено во всех регионах России, включая и ДФО, в котором вплоть до 2009 г. наблюдался рост показателя.

Данные по регистрируемой заболеваемости туберкулезом в разрезе федеральных округов демонстрируют определенную связь показателя с социально-экономическими факторами, прежде всего с уровнем жизни населения. Для оценки последнего рассмотрены такие показатели, как доля населения, имеющего доходы ниже прожиточного минимума, и уровень безработицы. Различия в долях населения, имевшего в 2009 г. доходы ниже прожиточного минимума по федеральным округам, в целом соответствуют (за исключением УФО) зарегистрированным в них в том же году различиям по уровню показателя заболеваемости. Разница в уровне безработицы в округах в целом (за исключением ЮФО) также соответствует разнице в данных по заболеваемости. В ЦФО и СЗФО, в которых наблюдается наиболее низкая заболеваемость туберкулезом в стране (61–63 на 100 тыс.), доходы ниже прожиточного уровня имеют около 13% населения, а уровень безработицы составляет 6–7% от экономически активного населения. В округах со средними значениями показателя заболеваемости – ПФО, ЮФО, СКФО и УФО (72–98 на 100 тыс.), с учетом указанных выше исключений, доходы ниже прожиточного уровня имеет около 15–15,5% населения, а уровень безработицы составляет 8,1– 8,6%. И наконец, в восточных округах – СФО и ДФО, где заболеваемость туберкулезом наиболее высока (130–150 на 100 тыс.), показатели уровня жизни населения составляют соответственно 18–20% и 9,5–10,5%.

В Российской Федерации риск заболевания туберкулезом для мужчин, из расчета на 100 тыс. населения, в 2,6 раза больше, чем для женщин (2010 г.). Это отношение снизилось почти на 20% с 2002 г., когда оно было равно 3,2. В целом в настоящее время мужчины составляют около 70% среди всех впервые выявленных больных (76 330 из 109 904 чел., 2010 г.). При постоянном росте заболеваемости женщин в 2002–2008 гг. (с 41,9 в 2002 г. до 47,5 на 100 тыс.

женского населения) показатель заболеваемости мужчин снизился в 2002–2007 гг. с 136,2 до 125,4. Важно отметить, что снижение заболеваемости мужчин в эти годы происходило за счет уменьшения числа новых случаев заболевания, зарегистрированных в системе ФСИН (среди подследственных, обвиняемых и заключенных).

в эти годы практически не менялся (105–107 на 100 тыс. населения).В 2008 г. показатели заболеваемости мужчин и женщин одновременно продемонстрировали рост, который сменился снижением в 2009–2010 гг. до 116,3 и 44,0 соответственно.

определяется заболеваемостью контингента ФСИН. Заболеваемость мужского населения данной возрастной группы без учета заболевших в учреждениях пенитенциарной системы равна 140,5.

Если рассмотреть заболеваемость мужчин из постоянного населения без ФСИН, то в целом по России наивысшее значение показателя приходится на группу возрастов 35–44 года (150,2 на 100тыс.

Важно отметить, что социально-экономический ущерб, наносимый туберкулезом, обусловлен абсолютным числом заболевших возрастной группы женщин – впервые за много лет значение показателя уменьшилось и составило 86,6, хотя доля женщин в возрасте 25–34 года среди всех заболевших продолжает увеличиваться заболеваемости в молодых, наиболее экономически активных возрастах как у мужчин (25–44 года), так и у женщин (25–34 года), отражает определенное эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране и указывает на сохранение условий для распространения болезни в ближайшей перспективе, если не будет поддерживаться необходимый уровень противотуберкулезных мероприятий.

В структуре выявляемого туберкулеза превалирует туберкулез легких (ТЛ), как наиболее эпидемически опасная локализация заболевания. Доля ТЛ среди впервые выявленных больных составляет 90,4% (2010 г., форма № 8). В то же время значение этого показателя существенно различается в субъектах РФ (рис. 2.17, б).

Значительную долю деструктивных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом легких принято связывать с поздним выявлением. Однако низкий уровень данного показателя может отражать не только успешное раннее выявление, но и низкую эффективность или ограниченное использование лучевых методов при обследовании больных.

Важным показателем, отражающим своевременность выявления, является доля ФКТ среди выявленных больных туберкулезом легких. После происходившего с конца 80-х до конца 90-х годов роста показателя с 1999 г. наблюдается в целом существенное снижение удельного веса этой наиболее эпидемически опасной формы ТЛ. В 2010 г. доля ФКТ среди впервые выявленных больных туберкулезом легких составила 1,8% (2,0% в 2009 г.). Снижение доли ФКТ может отражать повышение эффективности работы по выявлению туберкулеза.

Тяжесть эпидемической ситуации в первую очередь определяет численность наиболее опасных источников инфекции – больных, у которых был диагностирован туберкулез с бактериовыделением, т. е. диагноз «Туберкулез» был подтвержден лабораторными метоРАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы дами. Поэтому особо важными с эпидемической точки зрения являются такие показатели, как регистрируемая заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением и доля бактериовыделителей среди впервые выявленных больных. В последние годы, как и в случае с общей заболеваемостью, наблюдается стабилизация регистрируемой заболеваемости туберкулезом, подтвержденным микробиологическими методами. Показатель заболеваемости туберкулезом с бактериовыделением, определяемым любым методом, сохраняется на уровне 34–35 на 100 тыс. населения, а заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением, определенным методом микроскопии – на уровне 23–24 на 100 тыс. населения.

стабилизации эпидемического процесса означал улучшение диагностической работы лабораторной службы. После 2005 года значение показателя практически не меняется, испытывая колебания в диапазоне 41–43%, что является в определенной мере недостаточно высоким уровнем. По крайней мере, эти значения существенно меньше принятого в мире 50%-го подтверждения диагноза впервые выявленных больных ТЛ с бактериовыделением, определенным бактериоскопией, за последние два года практически не изменилась и составила 33,7% (33,6%, 2009 г.): по отчету Минздравсоцразвития и 31,7% по суммарному отчету Минздравсоцразвития и ФСИН (31,6%, 2009 г.).

ПМСП из числа диагностированных в противотуберкулезных учреждениях. В целом по стране значение этого показателя невелико, однако можно отметить его постоянный статистически достоверный рост в последние годы – с 12,5% в 2006 г. до 18,1% в

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

ситуация в различных субъектах РФ сильно отличается. Доля больных ТЛ с положительным результатом микроскопии мокроты, обнаруженных в учреждениях ПМСП в 2010 г., была не менее 40% в 100 тыс. среднегодовой численности контактировавших лиц. В последние годы его значение постепенно уменьшалось, достигнув в 2008 г. значения 777,5 на 100 тыс. контактов. Всего в 2010 г. зарегистрировано 1906 (в 2009 г. – 2040) случаев заболевания лиц, находившихся в контакте с бактериовыделителями (из них 1110 – взрослые, состоящие в бытовом и производственном контакте, 200 – взрослые, состоящие в профессиональном контакте, и 596 – дети 0–17 лет), при 355 983 зарегистрированных контактах с больными МБТ(+) на конец 2010 г. (включая 184 432 взрослых, имеющих бытовой и производственный контакт, 82 762 взрослых, имеющих профессиональный контакт с источниками инфекции, и 88 789 детей 0–17 лет).

Общая заболеваемость лиц, контактирующих с больными МБТ(+), и заболеваемость взрослых, имеющих бытовой и производственный контакт с больными МБТ(+), снижается аналогично показателю общей регистрируемой заболеваемости. В г. значения данных показателей составили 529,1 и 593,6 соответственно (на 100 тыс. среднегодовой численности контактов).

Заболеваемость туберкулезом среди лиц, имеющих профессиональный контакт с больными МБТ(+), которая впервые стала регистрироваться в 2009 г., составила 241,1 на 100 тыс. среднегодовых контактов. Значение показателя более чем в три раза превышает общую заболеваемость туберкулезом по стране и примерно в 2,4 раза – заболеваемость среди лиц таких экономически активных возрастов, как 25–55 лет, что говорит об определенных проблемах с организацией инфекционного контроля в медицинских учреждениях страны.

Общий показатель заболеваемости контактировавших с бактериовыделителями в 2010 г. почти в семь раз превысил заболеваемость постоянного населения. Регистрируемая заболеваемость взрослых, имеющих бытовой и производственный контакт с бактериовыделителями (593,6 на 100 тыс. среднегодовой численности контактов, 2010 г.), почти в четыре раза выше, чем аналогичный показатель для контактов с пациентами, не выделяющими МБТ (153,6 на 100 тыс. контактов 2010 г.). Это еще раз доказывает необходимость уделять особое внимание работе с бактериовыделителями как наиболее эпидемически опасной группой больных туберкулезом.

В Российской Федерации существуют два подхода к определению понятия рецидива туберкулеза. Первый, используемый в течение почти полувека, связан с историей диспансерного наблюдения. В этом случае рецидивом называют появление признаков в связи с выздоровлением. Второе определение рецидива, реализованное в стране после выхода приказа № 50, связано с историей В этом случае в качестве рецидива при назначении курса химиотерапии регистрируют «случай заболевания у ранее прошедших эффективный курс химиотерапии, у которых вновь появились признаки активного туберкулеза: получены положительные результаты микроскопии или посева мокроты и/или четкие клинико-рентгенологические признаки туберкулеза».Оба определения включают химиотерапии во время ранее перенесенного заболевания туберкулезом. В условиях сокращения сроков наблюдения больных в по туберкулезу можно с высокой достоверностью оценить по величине показателя смертности от туберкулеза. Предполагается, что

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

числе от качества системы учета. В Российской Федерации туберкулез является ведущей причиной смертности от инфекционных Анализ изменений общей смертности и смертности от туберкулеза в России с семидесятых годов XX века позволяет выделить три периода. До 1991 г. снижение показателя смертности от туберкулеза шло на фоне роста показателя общей смертности населения, что отражало эффективность противотуберкулезных мероприятий тех лет. В 90-е годы и в начале XXI века изменения обоих показателей стали синхронными. В этот период на смертность от туберкулеза стала больше влиять общая социально-экономическая обстановка в стране, чем работа противотуберкулезных учреждений. В эти годы, после предшествующего длительного периода снижения показателя, продолжавшегося с начала 70-х до начала 90-х годов (от 18,6 до 7,7 на 100 тыс. населения), смертность от туберкулеза росла быстрыми темпами, достигнув максимума в 2005 г.

К 2005 г. показатель смертности от туберкулеза увеличился более чем в 2,5 раза по сравнению с 1991 г. и составил 22,6 на 100 тыс. населения. В течение последних пяти лет, начиная с 2006 г., отмечается существенное снижение показателя смертности от туберкулеза: с 22,6 в 2005 г. до 15,4 на 100 тыс. населения в 2010 г.

В 2006–2007 гг. это снижение шло синхронно с изменением показателя общей смертности в стране – уменьшением с 16,1 на жителей в 2005 г. до 14,6 в 2007 г. Но в 2008–2009 гг. смертность от туберкулеза продолжала снижаться при незначительном уменьшении или сохраняющемся неизменном значении общей смертности в Российской Федерации. Это косвенно свидетельствует об эффективности противотуберкулезных мероприятий, проводимых в стране в последние годы.

В Российской Федерации туберкулез является ведущей причиной смертности от инфекционных заболеваний и составляет не менее 65% (2010 г.) от абсолютного числа смертей, связанных с «некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями»

(А00-В99 по МКБ-10).

Возрастная структура показателя смертности от туберкулеза в России еще раз подтверждает, что туберкулез является серьезной проблемой общественного здравоохранения. От туберкулеза умирают преимущественно лица трудоспособного возраста (около 85% среди умерших, рис. 3.2), тогда как в классах болезней, дающих основную долю смертельных исходов в стране, среди умерших преобладают лица старше трудоспособного возраста (50–70%). Исключение составляют умершие от внешних причин (75% из них – трудоспособного возраста). Максимум показателя смертности от туберкулеза долгое время приходился на население в возрасте 45– 54 года (35–40 на 100 тыс. населения в 2006–2008 гг.). В 2009 г. максимум показателя стал менее выраженным, и его уровень в возрастной группе 40–54 года снизился до 30–32 на 100 тыс. населения. Если с 2006 г. снижение смертности наблюдалось в основном 1000 населения). Это частично объясняется неблагоприятной демографической ситуацией в большинстве субъектов РФ данных С 1999 по 2004 год наблюдался рост доли выявленных посмертно среди впервые выявленных больных (с 2,2 до 2,8%). Начиная с 2006 г. значение показателя стало снижаться и стабилизировалось на уровне 1,8% (2008–2010 гг., форма № 8). В 2010 г.

Согласно данным Глобального отчета ВОЗ за 2009 г., информация для Глобальной базы данных ВОЗ по смертности предоставляется достаточно нерегулярно и только из ограниченного числа

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

стран мира. Так, данные за 2005–2006 гг., удовлетворяющие вышеназванным критериям качества и полноты, поступили в Глобальную базу только из 35 из 196 стран мира (в том числе и из Российской Федерации). Таким образом, система регистрации случаев смерти от туберкулеза необходимого качества действует в достаточно ограниченном числе стран мира. Поэтому в публикациях ВОЗ, в частности, в Глобальных отчетах, и во многих других зарубежных изданиях приводятся и анализируются не данные о зарегистрированных случаях смерти от туберкулеза, а математические Показатель распространенности туберкулеза отражает частоту встречаемости заболевания среди всего населения или какой-либо его группы на определенный момент времени. В Российской Федерации его определяют как число пациентов, больных активным туберкулезом, состоящих на учете в группах диспансерного наблюдения на конец года (I и II ГДН), из расчета на 100 тыс. населения, зарегистрированного на конец того же года. Распространенность туберкулеза, рассчитанная на основе численности I и II ГДУ, сформированных в соответствии с положениями приказов Минздрава России, изданных до 2004 г., регулярно снижалась до 1992 г., достигнув значения 172,1. Затем показатель начал резко возрастать и составил в начале XXI века 271,1 на 100 тыс. населения, вернувшись к уровню 1979 г.

С 1999 г. в отчетных формах появилась отдельная информация о численности больных, состоящих на учете только в I ГДН, т. е. о тех, кто проходит основной курс лечения. Это позволило рассчитать показатель распространенности, близкий к определению, принятому в других странах. В 2003 г. распространенность туберкулеза, рассчитанная на основе только I ГДН, составила 180,9 на 100 тыс. населения. После пересмотра контингентов в 2004 г. рассчитываемое значение распространенности уменьшилось с 271, (2002 г.) до 218,3 (2004 г.) на 100 тыс. населения за счет упразднения II ГДУ. В последние годы показатель постоянно снижался и к 2010 г. достиг 178,7 на 100 тыс. населения. На конец 2010 г. в противотуберкулезных учреждениях (ПТУ) субъектов РФ состояли на учете 253 555 больных туберкулезом.

В целом по Российской Федерации в период с 1992 по 2001 г.

показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей 0–14 лет вырос более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). Резкий рост детской заболеваемости в 1999–2001 гг. и затем падение в 2002 г. не могут быть объяснены эпидемиологичеРАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы скими причинами, а могут быть связаны с гипердиагностикой туберкулеза вследствие внедрения компьютерной томографии. Показатель заболеваемости в последующие пять лет изменялся незначительно (небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. происходили в пределах 95% доверительного интервала).

В 2008–2009 гг. заболеваемость туберкулезом детей начала снижаться, достигнув 14,6 в 2009 г. В 2010 г. отмечено незначительное увеличение показателя до 15,2 на 100 тыс. детей (3263 впервые выявленных детей 0–14 лет). Доля детей 0–14 лет в структуре показателя заболеваемости всего населения (форма № 8) снизилась от более достоверно, чем детей 0–14 лет, поскольку у них преобладают формы туберкулеза, сопровождающиеся выраженными рентгенологическими изменениями и бактериовыделением. Значительная часть подростков проходит профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и необходимостью определения пригодности к военной службе. У подростков показателя стабилизировалось на уровне 38–40 на 100 тыс. подростков, незначительно меняясь в пределах 95% доверительных интервалов, и наконец, в соответствии с общей тенденцией снижения детей, больных туберкулезом, в некоторых странах мира, например, таких как США, Канада, Германия, Италия и ЮАР, более половины заболевших детей – моложе пяти лет. В России доля таких Для когорты больных 2009 г., проходящих лечение в ПТУ субъектов РФ (отчетные формы Минздравсоцразвития России, гражданский сектор), основной курс лечения всех впервые выявленных как эффективный в 68,9% случаев, что меньше значения, полученного для когорты 2008 г. (69,6%). Ранее, в 2005–2008 гг., наблюдалось достоверное увеличение показателя (с 63,9 по 69,6%, p < 0,05).

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

больных с неэффективным курсом химиотерапии, досрочно прекративших лечение, выбывших и умерших от туберкулеза. В когорте 2009 г. продолжилось снижение доли впервые выявленных больных ТЛ, умерших от туберкулеза, до 3,8% (2005 г. – 5%), прекративших курс лечения – 7,7% больных (2005 г. – 10,3%), выбывших в неизвестном направлении – 3,8% (2005 г. – 4,5%).

с изменением в оценке курса химиотерапии, признанного неэффективным, и соответственно, ростом доли таких исходов. С 2008 г. при выявлении у больного МЛУ-ТБ стало обязательным регистрировать исход курса как неэффективный и в дальнейшем назначать ему лечение в соответствии с установленной чувствительностью по IV режиму химиотерапии. Несмотря на то, что данные правила регистрации исходов начали действовать с 2008 г., во многих территориях фактическое их применение началось лишь с когорты больных, зарегистрированных для лечения в 2009 г. В когорте 2009 г. курс лечения был неэффективным у 12,3% впервые выявленных больных, из которых почти 40% исходов были результатом выявления МЛУ-ТБ. В 2008–2009 гг. доля больных с исходом «неэффективный курс ХТ, МЛУ-ТБ» выросла с 3,4% в 2008 г. до 4,8% в 2009 г. (p < 0,01).На основе имеющихся данных можно предположить, что исход «неэффективный курс ХТ, выявлена МЛУТБ» в основном регистрируют в результате выявления МЛУ-ТБ из материала, взятого до начала лечения, т. е. это преимущественно не результат неэффективного лечения в течение данного курса ХТ, а результат исходного заражения впервые выявленного больного микобактериями туберкулеза с МЛУ. С учетом этого предположения, на основании данных формы № 8-ТБ можно приблизительно оценить эффективность лечения когорты больных с сохраненной чувствительностью хотя бы к одному из основных препаратов первого ряда, исключив из расчета больных с указанным выше исходом лечения («неэффективный курс ХТ, выявлена МЛУ-ТБ»). В этом случае эффективность лечения когорты 2009 г. оказывается даже несколько выше, чем в 2008 г. – 72,4 и 72,1% соответственно.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением, определенным с помощью микроскопии мокроты, зарегистрированных в 2009 г., основной курс лечения у больных гражданского сектора (отчетные формы Минздравсоцразвития России), с учетом всех клинических, лабораторных и рентгенологических признаков, закончился эффективно в 55,8% случаев. Заметим, что в мировой практике успех лечения в данной когорте больных (туберкулез легких с М+) является основным индикатором эффективности. Это связано с тем, что именно прекращение бактериовыделения у данной группы больных обеспечивает существенное уменьшение распространения инфекции среди населения. Достижение страной определенного уровня данного показателя (85%) рассматривается ВОЗ в качестве одной из целей национальных противотуберкулезных программ.

В целом за последние восемь лет наблюдалось сначала быстрое, а потом незначительное уменьшение показателя эффективности имели достаточного опыта организации лечения на основе стандартных режимов и когортного анализа, в отличие от пилотных территорий, в которых уже до 2005 г. проводилась адаптация указанных принципов к российской системе противотуберкулезной года не изменилась (11%). За два последних года отмечено статистически незначимое снижение доли досрочно прекративших В гражданском секторе здравоохранения среди 44,2% организационно и клинически «неуспешных» исходов курсов химиотерапии (т. е. исходов, не включающих эффективный курс лечения) 27,6% неудач связано с организационными причинами – прерыванием лечения или выбытием пациентов, 20,6% неудач связано с от туберкулеза. Причем последний исход в настоящее время связывают в значительной мере с несвоевременностью выявления и

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

запоздалым началом лечения. Поэтому, при всей важности обеспечения эффективной химиотерапии посредством применения значение имеет усиление организационных мероприятий, направленных на своевременное выявление больных, повышение охвата посевом мокроты (37 232 больных) эффективный курс ХТ по отчету Минздравсоцразвития России (гражданский сектор) был зарегистрирован у 59,1% больных (2008 г. – 60,0%, 2007 г. – 60,3%).

Эффективность терапии больных ТЛ при повторных курсах лечения значительно ниже, чем у впервые выявленных больных.

Эффективность лечения когорты больных с рецидивом туберкулеза гражданского сектора (отчетные формы Минздравсоцразвития России), включающей больных как с МБТ(+), так и с МБТ(–), непрерывно снижалась, начиная с 2006 г. (с 55,9% в 2006 г.

до 51,7% в 2009 г.). За этот период выросла доля больных с исходом «неэффективный курс ХТ, зарегистрирована МЛУ-ТБ» с 7,9 до 11,6% (p < 0,01).

В целом для когорт больных с рецидивом туберкулеза легких с учетом ФСИН эффективность ХТ составляет 50%, в том числе с положительным результатом микроскопии мокроты при регистрации – 39,5%.

Наметившаяся в 2006–2008 гг. тенденция к улучшению результатов лечения в группе больных ТЛ «другие случаи повторного лечения с М+» (рост показателя для гражданского сектора в 2005– 2008 гг. с 25,4 до 33,6%) прекратилась в 2009 г. также, видимо, в связи с ростом доли больных с МЛУ-ТБ. Для когорты 2009 г. эффективность лечения статистически недостоверно снизилась до 32,3%, в то время как доля больных с исходом «неэффективный курс ХТ, зарегистрирована МЛУ-ТБ» возросла с 5,8% в 2008 г. до 7,6% в 2009 г. (p < 0,05).Для полной когорты больных ТЛ из группы «другие случаи повторного лечения с М+» (с учетом ФСИН) курсы ХТ завершились успешно в 30,8%. По сравнению с другими группами пациентов у этих больных наблюдалась высокая доля «неэффективного курса ХТ» (24,5%), они значительно чаще прерывали курс химиотерапии (14,4%) и выбывали в неизвестном направлении (10,0%).

В заключение следует отметить, что недостаточная эффективность лечения больных туберкулезом в Российской Федерации связана не только с высокой долей больных, прервавших курс лечения, и больных с МЛУ-ТБ, но и с недостаточным соблюдением врачами стандартов лечения, а также слабой организацией лечения под непосредственным наблюдением.

В отчетных документах ВОЗ, как и в других мировых статистических изданиях, приведены результаты лечения когорт новых случаев ТЛ с положительными результатами микроскопии мокроты и/или посева, а также случаев повторного лечения больных туберкулезом с М+. В ряде стран, как и в Российской Федерации, когорты больных с курсами повторного лечения также разделены на всем странам уровень успешного лечения (включающего негативацию мокроты, или «cured», и клиническое излечение, или «completed») для когорты новых случаев ТЛ М+ за 2009 г. достиг 87,0%, счет повышения качества регистрации. Число больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в России также растет. В 18,3% (1 945) были выявлены в системе УФСИН. Сегодня туберкулез является одним из наиболее распространенных вторичных (292 451 больной туберкулезом) – 6,8%. Проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, для России имеет большое значение. При отсутствии адекватных мероприятий рост распространенности сочетанной инфекции может нанести серьезный ущерб

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

При высоком охвате больных с рецидивом туберкулеза исследованиями на лекарственную чувствительность (более 90%) доля МЛУ-ТБ среди них составляла в 2010 г. в противотуберкулезных учреждениях субъектов РФ 34,7% (1921 случай). Для учреждений пенитенциарной системы этот показатель был равен 37,1% (512 случаев).

Распространение МЛУ-ТБ среди всех больных ТБ оценивается в России как с помощью экстенсивного параметра – доли таких больных среди всех больных ТОД, состоящих на учете на конец года, так и интенсивного – распространенности МЛУ-ТБ на 100 тыс. населения.

Согласно форме № 33, число всех больных МЛУ-ТБ и их доля среди больных ТОД продолжает расти: в 2010 г. было зарегистрировано 31 359 пациентов МЛУ-ТБ, и их доля составила 30,3%.

В настоящее время в Российской Федерации начаты широкие мероприятия по организации лечения МЛУ-ТБ больных, разработан Национальный план Российской Федерации по борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (2011–2015 гг.), согласно которому уже в 2011–2012 гг. по всей стране лечением будет охвачено 16 000 больных МЛУ-ТБ, т. е.

почти половина всех больных МЛУ-ТБ, состоящих на учете. Одновременно в стране проводятся мероприятия по совершенствованию системы надзора за ЛУ ТБ и системы инфекционного контроля.

В результате предпринимаемых усилий возможны два сценария развития ситуации с МЛУ-ТБ. При улучшении выявления МЛУ-ТБ, высоком охвате лечением МЛУ-ТБ, обозначенном в планах Минздравсоцразвития России, и реализации мер инфекционного контроля, первые 2–3 года может продолжаться рост показателей МЛУ-ТБ. Это будет определяться продолжением влияния накопившегося источника инфекции и совершенствованием системы учета и отчетности по ЛУ ТБ. По мере охвата больных МЛУ-ТБ адекватным лечением, число больных МЛУ-ТБ, состоящих на учете, начнет снижаться, отражая уменьшение источника инфекции. Соответственно, с определенной задержкой в два-три года начнет уменьшаться значение числа и доли МЛУ-ТБ среди впервые выявленных больных. С определенного момента динамика данных показателей уже будет в основном определяться качеством организации лечения, а не размером источника инфекции сохраняющегося числа ХФ ТБ.

МЛУ-ТБ адекватным лечением и справиться с проблемами инфекционного контроля, то причина имеющихся сегодня высоких значений показателей сохранится. И уровень МЛУ-ТБ будет неуклонно расти (при условии обеспечения качественного надора за Эти страны – приоритетные с точки зрения необходимости улучшения диагностики и ведения случаев МЛУ-ТБ. Согласно оценке, имеющей значительное число больных МЛУ-ТБ, является Российская Федерация (8,6% от всех случаев в мире). Безусловно, это связано не только с высоким уровнем МЛУ-ТБ, но и с большой численностью населения этих стран.

Республика Молдова (19,4%), а наибольшую долю МЛУ среди случаев повторного лечения имеют Ливан (62,5%), Таджикистан В настоящее время наблюдается значительный эффект от проведенных мероприятий и предпринятых усилий. Уже пять лет опережающими темпами (по сравнению с общей смертностью от всех

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

причин) уменьшается показатель смертности от туберкулеза, стабилизировалась и уже два года снижается регистрируемая заболеваемость туберкулезом как в целом по стране, так и практически характеристики процесса выявления (повышение активности работы флюорографической техники и рост выявляемости бактериовыделителей во многих территориях), снизилась доля хронических определенной мере обусловлена повышением эффективности противотуберкулезной работы в учреждениях ФСИН. Следует отметить, что эти результаты получены на фоне стабильной, но пока сложной эпидемиологической ситуации. Значения основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в России в целом еще высокие. При этом имеет место выраженный разброс их значений по территориям за счет наличия неблагополучных по данному заболеванию субъектов Российской Федерации и целых федеральных округов. Особенно сложная обстановка сохраняется в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах.

В стране все еще остаются недостаточно высокими значения таких показателей, как эффективность лечения и подтверждение диагноза лабораторными методами, сохраняется рост распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, по-прежнему высока доля больных с хроническими формами туберкулеза. Наличие ряда тревожных прогностических признаков (например, ухудшение демографических и социальных характеристик заболевающих туберкулезом) может быть связано с непростой социально-экономической ситуацией, сложившейся в связи с прошедшим в 2008 г.

мировым экономическим кризисом.

Литература 1. Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации.– М., 2011.– 280 с.

2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 г.– М., 2012.– 224 с.

3. Отраслевые показатели противотуберкулёзной работы в 2009 – 2010 гг. Статистические материалы. – М., 2011.– 60 с.

4. Ресурсы и деятельность противотуберкулезных учреждений.

Основные эпидемиологические показатели за 2008–2010 гг:

Статистические материалы. – М.: ЦНИИОИЗ, 2011.– 156 с.

5. Российский статистический ежегодник. 2011: Стат. сб./Росстат.

– Р76 – М., 2011. – 795 с.

6. Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом. Краткое резюме.

Всемирная Организация Здравоохранения. 2011 г., – 5 с. (эл.

версия) 7. WHO. The global plan to stop TB 2011-2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. World Health organization, 2011. – 101 рр. (эл. версия) Материально-техническое обеспечение Мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка; набор тематических слайдов.

Лекарственная устойчивость – это природная или приобретенная способность возбудителя заболевания сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных средств. Она определяется как снижение чувствительности до такой степени, что данный штамм микроорганизмов способен размножаться при воздействии на него препарата в критической или более высокой концентрации. Развитие у микроорганизмов устойчивости к используемым для борьбы с ними препаратам является одним из проявлений противотуберкулезные препараты более одного месяца. Эти больные первоначально инфицируются лекарственно-устойчивым устойчивость (ВЛУ) к противотуберкулезным препаратам развивается во время лечения в результате неправильного ведения больного или в случае невыполнения больным врачебных рекомендаций и прерывания лечения. Также различают:

• монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату;

• полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

• множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

• широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Основная часть (160–170 минут) Лекарственная устойчивость неотступно следует за антибактериальной терапией. Открытие Ваксманом стрептомицина в 1943 г.

ознаменовало начало новой эры эффективной борьбы с туберкулезом, однако первые сообщения о приобретенной устойчивости к данному агенту появились уже в 1949 г. В 40-х г. появились ПАСК (Lehmann, 1943 г.) и тиацетазон (Domagk, 1946 г.). В 1952 г. был создан препарат ГИНК – изониазид одновременно в США (Benson, Bernstein) и Германии (Domagk), в том же году были синтезированы пиразинамид (Kusher, Solotorovski) и циклосерин (Kurosawa, Shoji). В 1956 г. был открыт этионамид (Liberman, Франция), в 1957 г. – канамицин (Umezava, Япония).

Внедрение в практику высокоэффективного средства – изониазида и его производных также повлекло за собой появление случаев резистентности микобактерий туберкулеза к препаратам данной группы. Наконец, в 60-х гг. появился рифампицин (1957 г., Oppolzer, Франция) и этамбутол (1961 г., Thomas, США) – препаРАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы раты, обладающие выраженным бактерицидным и бактериостатическим эффектом на МБТ, позволившие временно преодолеть проблему лекарственной устойчивости. В 1959 г. был выделен капреомицин (Herr, Франция), нашедший свое применение во фтизиатрии спустя несколько десятилетий. В конце 80-х гг. ХХ века были синтезированы антибиотики группы фторхинолонов, часть из которых активна в отношении МБТ. Использование новых противотуберкулезных препаратов в схемах химиотерапии больных туберкулезом всегда приводило к возникновению лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к этим лекарствам.

Исследования МБТ на молекулярном уровне позволили раскрыть некоторые генетические механизмы развития лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам. По своей к изониазиду встречается приблизительно 10–7–10–9, и резистентность к изониазиду развивается лишь у одной из 106 МБТ. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) как результат спонтанных мутаций практически невозможна, поскольку нет единого около 107 МБТ. Таким образом, генетическая устойчивость возникает в отсутствие антимикробного воздействия лекарственных

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

katG – происходит изменение каталазно-пероксидазной активности микроорганизма, inhA – нарушается синтез миколитических и органических пероксидов (алкилпероксидредуктаза), kasA – нарушаются протеиновые взаимодействия (кетоацил-протеин синтетаза), furA – механизм, приводящий к развитию устойчивости, еще не изучен. Резистентность к рифампицину кодируется в единственном гене – rpoB, в результате ингибируется активность РНКполимеразы, нарушается синтез РНК. Устойчивость к стрептомицину и канамицину связана с мутациями rpsL и rrs – генов, что приводит к снижению проницаемости оболочки клетки (рибосомальный белок, 16SpPHK), к этамбутолу – в embAB – гене, что нарушает проницаемость клеточной стенки МБТ, т.к. угнетается синтез арабиногалактанов (арабинозил-трансфераза), к пиразинамиду – в рcnA – гене, что блокирует фермент пиразинамидазу и нарушает превращение пиразинамида в активный компонент – пиразинодовую кислоту). Известны два механизма развития устойчивости к этионамиду: нарушение синтеза миколитических кислот (енол-АСР-редуктаза) и изменение соотношения НАД/НАДФ в клетке МБТ (НАДФ-дегидрогеназа), закодированные в inhA и ndh-генах. Резистентность к циклосерину обусловлена нарушением синтеза клеточной стенки (D-аланин рацемаза) вследствие мутации в alrA – гене, к офлоксацину – нарушением репликации ДНК и транскрипции РНК (ДНК-топоизомераза, ДНК-гираза) в результате мутаций в gyrA и gyrВ-генах. Механизмы устойчивости к капреомицину – tlyA (2-О-метилтрансфераза) и ПАСК – thyA (тимидилат синтаза) изучены сравнительно недавно.

Мутации могут вызвать развитие лекарственной устойчивости к любому из противотуберкулезных препаратов. Вероятность развития лекарственной устойчивости обратно пропорциональна эффективности того или иного противотуберкулезного препарата.

Самая низкая вероятность развития лекарственной устойчивости наблюдается у рифампицина, обладающего высокой противотуберкулезной эффективностью. Устойчивость к тому или иному препарату не представляет каких-либо селективных преимуществ для МБТ до тех пор, пока данный микроорганизм не будет подвержен воздействию данного препарата.

Частота возникновения природных спонтанных мутаций в генах МБТ постоянна и одинакова во всех странах мира. Высокие показатели ПЛУ свидетельствуют о неадекватности и неудовлетворительном состоянии и функционировании национальных противотуберкулезных программ в недалеком прошлом, а не говорят о высокой частоте спонтанных мутаций в генах МБТ на данной территории.

Селекция лекарственно-устойчивых мутантов происходит при неадекватной терапии и монотерапии. При лечении туберкулеза одним эффективным препаратом происходит быстрое уничтожение МБТ, чувствительных к данному препарату. В то же время отдельные МБТ, устойчивые к данному препарату, продолжают делиться и накапливаться. Через несколько недель подобного лечения у больного разовьется клиническая картина лекарственно-устойчивого туберкулеза. При смене препарата произойдет селекция бацилл, устойчивых как к первому, так и ко второму препарату.

приобретают лекарственную резистентность: функциональная монотерапия, монотерапия при воздействии на субпопуляции, разница в бактерицидной активности, субингибирующие концентрации, разница в постлекарственной лаг-фазе (lag phase (англ.) – в том, что среди большинства чувствительных МБТ, представленных в кавернах, самопроизвольные мутации встречаются для каждого лекарственного препарата, т.к. бактериальная популяция туберкулезных каверн велика – 107–1010, тогда как в фокусах она Не все противотуберкулезные препараты оказывают одинаковое воздействие на различные субпопуляции микобактерий. Ни один из препаратов не воздействует на «дремлющие» или «латентные» субпопуляции. Другие субпопуляции – цель некоторых лекарств типа пиразинамида, который является активным только в Изониазид имеет самую высокую раннюю бактерицидную активность в сравнении с остальными противотуберкулезными препаратами. Таким образом, изониазид-резистентные мутанты имеют селективные преимущества в течение двухдневного периода. Данный период кажется не очень важным, поскольку это преимущеМЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И в течение другого двухдневного периода, доля изониазид-резистентных мутантов будет увеличиваться в конце каждого цикла.

рост, а лекарственно-устойчивые МБТ будут размножаться. Возникновение субингибирующих концентраций возможно при неправильном расчете доз, при избирательном приеме препаратов больным, при нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, различия в фармакокинетике противотуберкулезных средств, когда один из препаратов начинает свое действие на несколько часов раньше или позже остальных, могут привести к функциональной монотерапии.

После прекращения приема препаратов существует некоторый промежуток времени, различный для всех противотуберкулезных средств, в течение которого препараты оказывают свое ингибирующее воздействие. Разница в постлекарственных лаг-фазах способствует селекции штаммов с устойчивостью к препаратам с длительной лаг-фазой (изониазиду).

После возникновения селекции лекарственно-устойчивых штаммов МБТ они могут передаваться воздушно-капельным путем от больного к здоровому человеку.

Постепенное нарастание лекарственной устойчивости МБТ (амплификация) происходит за счет накопления мутаций в гене МБТ под воздействием неадекватной химиотерапии.

К группам повышенного риска заболевания лекарственноустойчивым туберкулезом относятся: лица, имеющие контакт с больными туберкулезом с лекарственной резистентностью МБТ;

лица, содержащиеся в следственных изоляторах и осужденные в тюрьмах; лица без определенного места жительства (БОМЖ); мигранты; лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией; лица, имеющие исходный иммунодефицит, который может быть связанным и не связанным с ВИЧ-инфекцией. Есть свидетельства возникновения миниэпидемий МЛУ-туберкулеза в тюрьмах и закрытых учреждениях во многих странах мира. Кроме вышеуказанного контакта, основным фактором риска развития и распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза является неэффективное предыдущее лечение, особенно прерванное и незаконченное.

В этом плане часто виновником является больной, не соблюдающий режим лечения, но не менее виновным бывает и врач, непраРАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы вильно назначающий режим химиотерапии. При сопоставлении МЛУ с анамнестическими данными (вакцинация, контакт, предшествующая неоконченная химиотерапия) установлено достоверное влияние только одного из этих факторов – предшествующей незавершенной химиотерапии, продолжавшейся 3 месяца и более.

Этот показатель может служить наиболее достоверным прогностическим критерием возможной МЛУ.

С целью изучить влияние контакта с больными туберкулезом на спектр лекарственной устойчивости возбудителя впервые выявленных больных в ЦНИИТ РАМН было проведено исследование 773 впервые выявленных больных туберкулезом, зарегистрированных в 2007 и 2010 году в Орловской области РФ, где тесты лекарственной чувствительности (ТЛЧ) проводятся всем больным с положительным результатом культурального исследования и достигнуто более 95% совпадений тестов по рифампицину и изониазиду по данным Федеральной системы внешней оценки качества сравнение результатов ТЛЧ источника инфекции и впервые выявленного больного по изониазиду и рифампицину, а также по четырем препаратам основного ряда (изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу). Тесный контакт с больными туберкулезом был установлен у 77 (10,0%) больных, известны ТЛЧ источника инфекции и впервые выявленного больного – у 48 (6,2%) совпадают в 80% случаев, и при назначении химиотерапии впервые выявленному больному туберкулезом с известным ТЛЧ источника инфекции следует ориентироваться на ТЛЧ источника инфекции, а в последующем проводить коррекцию лечения по Истинный уровень лекарственной устойчивости МБТ не известен даже сегодня. Экспертами ВОЗ и МСБТЗЛ прилагаются огромные усилия для получения достоверных данных. По оценке

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И

28% от оценки ВОЗ МЛУ-ТБ среди впервые выявленных и рецидивов регистрирует система надзора РФ, а в мире регистрируется не более 3% от оценки ВОЗ для новых случаев.

В 2010 г. уже 58 стран мира отметили ШЛУ-туберкулеза, который составляет по расчетным данным 5,4% от всех случаев МЛУ-ТБ в мире. До данным ЦНИИТ РАМН ШЛУ – туберкулез составляет 3% от впервые выявленных случаев туберкулеза с МЛУтуберкулезом и 7% среди больных с МЛУ-туберкулезом, ранее получавших лечение.

С целью определения факторов риска развития широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в ЦНИИТ РАМН было проведено аналитическое исследование «случайконтроль» 174 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Тесты лекарственной чувствительности проводились методом абсолютных концентраций. Больные были разделены на две группы: 1-ая группа – 96 больных с устойчивостью к изониазиду, рифампицину и другим противотуберкулезным препаратам за исключением резистентности к сочетанию офлоксацина, аминогликозида и/или полипептида, 2-ая группа – 78 больных с устойчивостью к изониазиду, рифампицину, офлоксацину, аминогликозиду и/или полипептиду (ШЛУ). Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и клиническим формам туберкулеза. В обеих группах определялось влияние следующих факторов риска и их взаимосвязь с исходами: отсутствие жилья, злоупотребление алкоголем, распространенный двухсторонний процесс в легких, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, более 3 курсов химиотерапии туберкулеза в анамнезе, использование препаратов резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии, первичная МЛУ. Было установлено статистически значимое влияние четырех факторов риска на развитие ШЛУ-возбудителя. Первичная МЛУ наблюдалась у 8 больных 1-ой группы и 17 больных 2-ой группы (ОШ = 3,07, р < 0,05). У 39 больных 1-ой группы и 46 пациентов 2-ой группы определялся распространенный двусторонний процесс в легких (ОШ = 2,1, р = 0,01).

Более 3 курсов химиотерапии получили 12 больных 1-ой группы и 40 больных 2-ой группы (ОШ = 7,37, р < 0,001). Препараты резервного ряда использовались в предыдущих курсах химиотерапии у 65 больных 1-ой группы и 72 больных 2-ой группы (ОШ = 5,72, р < 0,001). Влияние социальных факторов, осложнений и сопутствующих заболеваний на развитие ШЛУ установлено не было.

Таким образом, факторами риска развития ШЛУ являются первичная МЛУ, распространенный двухсторонний процесс в легких, более 3 курсов химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение противотуберкулезных препаратов резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии. В связи с этим для предотвращения определение лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам основного и резервного ряда и назначение больному адекватного курса химиотерапии из 4–5 эффективных препаратов.

странах мира и регионах РФ показывает главную современную проблему фтизиатрии. Увеличение частоты встречаемости устойчивых особенностей конкретной страны, области (распространенность туберкулеза, в том числе лекарственно-устойчивого, уровень миграции, степень развития национальной программы по борьбе с туберкулезом и частного сектора медицины, финансовые возможности правительства, местной администрации, наличие специализированной медицинской службы и т.д.). Распространенность лекарственноустойчивого туберкулеза в какой-либо области зависит от адекватности химиотерапии (скрытая или явная монотерапия), передачи при охвате лечением всех больных туберкулезом, использовании качественных противотуберкулезных препаратов, проведении лечения по единому национальному стандарту на основании индивидуальных результатов ТЛЧ и при раннем начале химиотерапии. Однако возможной устойчивости и к другим противотуберкулезным препаратам, кроме рифампицина (ОШ = 2,1), и МЛУ-возбудителя Южной Африке и Румынии, до 74% – в Казахстане.

Лечение ШЛУ-ТБ представляет собой дополнительные сложности, диагностика и лечение дороги, а результаты хуже. Сравнительный анализ результатов химиотерапии 48 больных ШЛУ-ТБ и остальных 602 больных МЛУ-ТБ (без устойчивости к инъекционному препарату и фторхинолону) из 45 стран показал, что курс лечения был эффективен у 60,4% больных ШЛУ-ТБ и у 66,3% остальных больных МЛУ-ТБ. По результатам лечения 608 больных МЛУ-ТБ в Томской области, получавших химиотерапию в соответствии с общими принципами, эффективность лечения больных ШЛУ-ТБ значительно ниже эффективности лечения остальных больных МЛУ-ТБ и составляет 48,3% против 66,7%.

Охват больных МЛУ-туберкулеза адекватной химиотерапией составил 53000 человек, что в несколько раз ниже реальной потребности.

Нарастание лекарственной устойчивости приводит к ухудшению показателей лечения, увеличению резервуара бактериовыделителей, что является тревожным симптомом, т.к. излечение больных, выделяющих МБТ в окружающую среду, является важнейшей целью в уменьшении распространения туберкулеза. Следовательно, лекарственно-устойчивый туберкулез, особенно туберкулез с МЛУ, представляет собой дополнительную угрозу глобальной борьбе с туберкулезом.

Хорошо известно, что при отсутствии вмешательств (выявления и лечения больных туберкулезом) один больной-бактриовыделитель заразит примерно 10 человек в год, за 2 года жизни он заразит 20 человек, 10% из них заболеют туберкулезом и 50% их них будут бактериовыделителями. Возникновение ШЛУ-туберкулеза возвращает нас к этой модели, в доантибактериальный период.

Если выявление и лечение больных туберкулезом проводится должным образом (у 70% больных результат бактериоскопии мазка мокроты положительный и 85% больных успешно излечивается), период бактериовыделения у больного сокращается до 6 месяцев и количество инфицированных будет равно пяти. Таким образом, один больной-бактериовыделитель вносит вклад в формирование 0,25% нового случая заболевания.

Заключительная часть (10 минут) В 1997 г. ВОЗ выступила с предупреждением: «Если начнется эпидемия туберкулеза с МЛУ, нам, возможно, никогда не удастся остановить ее».

лечения, но и на фоне успешного лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза за счет элиминации («вымывания») его из уровней охвата адекватным лечением больных МЛУ-ТБ и его результативности, неэффективном инфекционном контроле, на новом этапе появляются новые больные лекарственно-чувствительным ТБ. Одновременно возрастает доля новых больных, заразившихся и заболевших туберкулезом с МЛУ. Приведенная схема наглядно демонстрирует, что показатель «доля МЛУ-ТБ среди больных туберкулезом» не всегда отражает реальную степень изменения показателями, как абсолютное число заболевших МЛУ-ТБ и распространенность МЛУ-ТБ на 100 тыс. населения, отражающими повышение эффективности лечения особенно больных с бактериовыделением, соблюдение стандартов лечения, охват лечением всех больных туберкулезом, быстрое выявление туберкулеза и быстрая диагностика ЛУ, соблюдение мер инфекционного контроля,

МЕ ТО ДИЧ ЕС К И Е Р Е К ОМ Е НД АЦ И И



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

Похожие работы:

«Негосударственное некоммерческое образовательное учреждение Православная классическая гимназия во имя иконы Божией Матери Знамение в Ховрине СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ. на школьном Директор ННОУ методическом совете школы_ И.А. Бузин (подпись) Протокол №_ от _201 г. Приказ № от _201 г. РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПО ФИЗИКЕ БАЗОВЫЙ УРОВЕНЬ III СТУПЕНЬ ОБРАЗОВАНИЯ (10-11 кл.) (среднее (полное) общее образование) Рабочая учебная программа принята на педагогическом совете школы ( протокол № _ от _201 года)...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МИНЕРАЛЬНО-СЫРЬЕВОЙ УНИВЕРСИТЕТ ГОРНЫЙ ОСНОВНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Направление подготовки 230100.62 – ИНФОРМАТИКА И ВЫЧИСЛИТЕЛЬНАЯ ТЕХНИКА Профиль подготовки ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫЕ МАШИНЫ, КОМПЛЕКСЫ, СИСТЕМЫ И СЕТИ Квалификация выпускника БАКАЛАВР Нормативный срок обучения 4 ГОДА Форма обучения ОЧНАЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 2013 г. АННОТАЦИЯ Назначение ООП ВПО Основной целью подготовки по программе...»

«Приложение 7Б: Рабочая программа дисциплины по выбору Актуальные проблемы историографии истории России ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛИНГВИСТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Утверждаю _ Проректор по научной работе и развитию интеллектуального потенциала университета профессор З.А. Заврумов _2012 г. Аспирантура по специальности 07.00.15 История международных отношений отрасль науки: 07.00.00 Исторические...»

«Минобрнауки России Филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Вятский государственный гуманитарный университет в г. Кирово-Чепецке Кафедра бухгалтерского учета и информационных технологий УТВЕРЖДАЮ Зав. кафедрой _Е.В.Шубникова 25 декабря 2012г. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС учебной дисциплины Учет на предприятиях малого бизнеса для специальности: 080109.65 Бухгалтерский учет, анализ и аудит Кирово-Чепецк Учебно-методический...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Тверской государственный университет Биологический факультет Кафедра ботаники УТВЕРЖДАЮ Декан биологического факультета С.М. Дементьева _ 2013 г. Рабочая программа дисциплины ЦВЕТОВОДСТВО Для студентов 1 курса Направление подготовки 110500.62 САДОВОДСТВО Профиль подготовки – Декоративное садоводство и ландшафтный дизайн Квалификация (степень) Бакалавр Форма обучения Очная Обсуждено на...»

«Основная образовательная программа начального общего образования Муниципального общеобразовательного бюджетного учреждения Средняя общеобразовательная школа №5 городского округа город Сибай Республики Башкортостан Целевой раздел 1. Пояснительная записка. 3 2.Планируемые результаты освоения обучающимися основной 15 образовательной программы начального общего образования. 3. Система оценки достижения планируемых результатов 17 освоения основой образовательной программы начального общего...»

«муниципальное бюджетное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 105 имени М.И. Рунт городского округа Самара РАССМОТРЕНО СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ на заседании Заместитель директора по Директор МБОУ СОШ № 105 методического УВР МБОУ СОШ № 105 г.о. Самара объединения учителей г.о. Самара МБОУ СОШ № 105 г.о. _/_/ _/_/ Самара ФИО ФИО Приказ № _ от Протокол № _ от 2013г. _2013г. 2013г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПО УЧЕБНОМУ ПРЕДМЕТУ ИНФОРМАТИКА на 2013-2014 учебный год Класс: Учитель...»

«ЗАПРОС НА ВЫРАЖЕНИЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ Название: Российский консультант по компоненту Стратегическая программа действий диагностический анализ текущего состояния и прогноза возможных изменений окружающей среды в Арктической зоне Российской Федерации Заинтересованные страны: Российская Федерация Индикативный бюджет: 3300 долларов США (включая все начисления) Продолжительность: 1 месяц Исходные данные 1. Глобальный экологический фонд (ГЭФ) через Программу по окружающей среде ООН финансирует...»

«Курсовая довузовская подготовка учащихся по физике. Пособие для довузовской курсовой подготовки учащихся по физике. Пояснительная записка. Курсовая подготовка рассчитана на обобщение знаний, полученных учащимися по физике в средней общеобразовательной школе. Место отдельных занятий курсовой подготовки может легко варьироваться в зависимости от используемых программ и учебников школьного курса физики. Содержание занятий включает теоретический материал (основные понятия, величины, формулировки,...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Настоящая программа составлена для учащихся 10 классов на базовом уровне – 34 часа в год (1 ч/нед.) Программа соответствует требованиям образовательного стандарта по химии 2004г. Данный курс учащиеся изучают после курса химии для 8—9 классов, где они познакомились с важнейшими химическими понятиями, неорганическими и органическими веществами, применяемыми в промышленности и в повседневной жизни. Изучение химии в старшей школе на базовом уровне направлено: • на освоение...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ НАУК Государственное научное учреждение ВСЕРОССИЙСКИЙ НИИ ОРГАНИЗАЦИИ ППРОИЗВОДСТВА, ТРУДА И УПРАВЛЕНИЯ В СЕЛЬСКОМ ХОЗЯЙСТВЕ (ГНУ ВНИОПТУСХ) ПЛАН НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ РАБОТ на 2010 год Москва – 2010 2 Российская академия сельскохозяйственных наук Государственное научное учреждение ВСЕРОССИЙСКИЙ НИИ ЭКОНОМИКИ, ТРУДА И УПРАВЛЕНИЯ В СЕЛЬСКОМ ХОЗЯЙСТВЕ (ГНУ ВНИЭТУСХ) СОГЛАСОВАНО: СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: Академик-секретарь Начальник Управления...»

«МБОУ: Потаповская СОШ Календарно-тематическое планирование уроков литературы на 2013-2014 учебный год Учитель: Морозова Н.А., образование высшее, высшая квалификационная категория, стаж работы 14 лет. Класс Программа, автор(ы), год Учебник, автор(ы), год Дополнительный издания издания учебник, рабочая тетрадь 7 Б Литература, автор Литература,6 класс, 2 Край родной. В.Я. Коровина, изд. М., части, Хрестоматия для Просвещение, 2008 г. Автор-составитель: чтения, В.Я. Коровина, авторы: В.Б. изд.:...»

«СЕКЦИИ КОНФЕРЕНЦИИ Секция A. Телекоммуникационное развитие вузов в рамках инновационных проектов, ФЦПРО, региональных и международных программ Сопредседатели: Ижванов Ю.Л., Аракелян С.М. Секция B. Инфраструктурно-организационное развитие отрасли информатизации образования (ФЦИОР, РКЦ, ММЦ, ВИТ-центры, РЦ, РЦИ, ЦНИТ, РЦДО и др.) Сопредседатели: Старых В.А., Кашицин В.П. Секция C. Электронные образовательные ресурсы Сопредседатели: Авдеева С.М., Стафеев С.К. Секция D. Прикладные информационные...»

«Основатели МШЭ МГУ В.А. САДОВНИЧИЙ, ректор МГУ им. М.В. Ломоносова, академик РАН: Наш план – сделать эту школу ведущей не только у нас в стране, но и в мире. Профильные НИИ Российской академии наук: Институт экономики (ИЭ РАН) Центральный экономико-математического институт (ЦЭМИ РАН) Институт народнохозяйственного прогнозирования (ИНП РАН) Институт социально-экономических проблем народонаселения (ИСЭПН РАН) Институт мировой экономики и международных отношений (ИМЭМО РАН) Крупные государственные...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Филологический факультет Методика преподавания русского языка Типовая учебная программа для высших учебных заведений (специальности 1-21 05 02 Русская филология, 1-21 05 04 Славянская филология) Утверждено Учебно-методическим объединением вузов Республики Беларусь по гуманитарному образованию 17.10.2007 г. Регистрационный № ДГ.035/тип. МИНСК 2008 УДК 811.161.1(073) ББК 81.2Рус-9р М54 Авторы-составители: Ф. М....»

«Приложение 8А: Рабочая программа факультативной дисциплины История международных отношений ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛИНГВИСТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Утверждаю Проректор по научной работе и развитию интеллектуального потенциала университета профессор З.А. Заврумов _2012 г. Аспирантура по специальности 07.00.15 История международных отношений и внешней политики отрасль науки: 07.00.00 Исторические...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО РЫБОЛОВСТВУ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Калининградский государственный технический университет (ФГБОУ ВПО КГТУ) УТВЕРЖДАЮ Проректор по НР _А.В. Иванов 2012 г. ПРОГРАММА вступительного экзамена в аспирантуру по специальности 05.18.04 Технология мясных, молочных, рыбных продуктов и холодильных производств Присуждаемая ученая степень кандидат технических наук Калининград Настоящая программа...»

«ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО ИСПЫТАНИЯ по специальности для поступающих на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре на направление подготовки 36.06.01 ВЕТЕРИНАРИЯ И ЗООТЕХНИЯ 1. Общие положения К вступительным испытаниям для зачисления и обучения по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре допускаются лица, имеющие высшее профессиональное образование (специалист или магистр), подтвержденное документом государственного образца. Цель...»

«Православие и современность. Электронная библиотека. Протоиерей Георгий Флоровский Пути русского богословия Часть I История русского богословия Его становление © Holy Trinity Orthodox School, Издание второе, исправленное и дополненное, 2003 год. Содержание Предисловие (К репринту 1983 года, YMKA-PRESS, Paris)Предисловие автора (К изданию 1937 года, Париж)I. Кризис русского византинизма 1. Молчание или раздумье? 2. Синтез византийской сухости и славянской мягкости 3. Русский эллинизм 4....»

«ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТУЛУНСКИЙ АГРАРНЫЙ ТЕХНИКУМ Программа производственной практики Специальность: 080110 Экономика и бухгалтерский учет (по отраслям) ПМ 04 Составление и использование бухгалтерской отчетности г.Тулун 2014 г. содержание стр. 1. Паспорт программы производственной практики 3 2. Результаты освоения программы производственной практики. 7 3. Тематический план и содержание производственной практики. 4....»












 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.