Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья

 

            

 

 

Н.Г. Михеева, С. Л. Якутовская, Т.В. Марковская

 

Ультразвуковая диагностика маточной беременности

в ранние сроки                                   Минск 2011   1 УДК 618.2 – 073.43(075.9) БКК 57.16я 73 М 69 в качестве учебно-методического пособия  Рекомендуется УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования Протокол № 3 от 19.04. Авторы:

Михеева Н.Г. к.м.н., заведующая отделением УЗ «Городской клинический родильный дом №2»

Якутовская. С.Л., к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО Марковская Т.В., к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО Рецензенты: ВГМИ, кафедра акушерства и гинекологии Главный акушер-гинеколог МЗ РБ, доц., к.м.н. А.Н.Барсуков Михеева Н.Г.

М 69 Ультразвуковая диагностика маточной беременности в ранние сроки: учеб.-метод. пособие / Н.Г. Михеева, С.Л. Якутовская, Т.В.

Марковская - Минск, 2011. - 20 c.

В пособии изложены возможности эхографии в диагностике беременности на ранних стадиях ее развития, наблюдении за процессом роста и развития эмбриона, оценки провизорных органов.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей акушеров гинекологов, врачей ультразвуковой диагностики.

УДК 618.2 – 073.43(075.9) БКК 57.16я                Введение Одним из основных направлений ультразвуковой диагностики в акушерстве является исследование в ранние сроки беременности.

Эхография позволяет не только установить наличие беременности на ранних стадиях ее развития, но и наблюдать за процессом роста и развития эмбриона, формированием его анатомических структур и становлением различных функций, оценивать состояние провизорных органов.

Диагностика беременности и ее осложнений в сроке до недель относится скорее к гинекологическим исследованиям, чем к акушерским, и проводится рутинно в женских консультациях и гинекологических отделениях стационаров. В настоящее время считается нецелесообразным скрининговый подход при исследовании беременности в сроке до 11 недель. Ультразвуковое исследование должно проводиться только по клиническим показаниям с целью:

(исключения эктопической беременности, оценки количества плодных яиц, оценки взаимного расположения плодного яйца и внутриматочной спирали, оценки расположения плодного яйца в аномально развитой уточнения срока беременности (при нарушениях менструального цикла, в случае лактационной аменореи и выявления неразвивающейся беременности;

выявления эхографических признаков угрозы прерывания беременности (при наличии клинических симптомов угрозы прерывания);

выявления отклонений формирования эмбриона и экстраэмбриональных структур в случае воздействия на женщину тератогенных агентов в анамнезе;

выявления опухолей органов малого таза.

При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности необходимо помнить о биофизических эффектах акустической волны и стремиться к получению максимально полезной информации при минимально возможной экспозиции.

В ходе ультразвукового исследования в ранние сроки беременности констатируют наличие и количество плодных яиц в матке, присутствие или отсутствие эмбриона, наличие и частоту сердцебиения эмбриона, проводят измерение средневнутреннего размера плодного яйца, копчико-теменного размера эмбриона, средневнутреннего размера желточного мешка, изучают строение эмбриона, хориальной и амниотической оболочек, а так же оценивают состояние стенок матки, шейки матки, яичников.

Плодное яйцо может визуализироваться в структуре эндометрия с 3-5 недель беременности, то есть с размера 2-3 мм.

Плодное яйцо определяется как округлое анэхогенное образование, окруженное тонким венчиком повышенной эхогенности. Чаще оно локализуется в верхней трети полости матки. Для определения средневнутреннего диаметра плодного яйца измеряются его длина и переднезадний размер при сагиттальном сканировании, поперечный размер при поперечном сканировании, затем вычисляется среднее арифметическое из этих трех размеров. Измерения проводятся по внутреннему контуру плодного яйца. Средневнутренний диаметр плодного яйца является достаточно вариабельной величиной, ошибка при определении срока беременности по этому показателю может достигать 1,5 недель.

При небольших размерах плодного яйца следует помнить о возможности существования ложного плодного яйца, которое не является отдельной структурой, а представляет собой кистозно трансформированный участок эндометрия. Ложное плодное яйцо имеет нечеткие контуры, невыраженный ободок, может иметь неправильную форму, не увеличивается при динамическом ультразвуковом контроле (рис.1, рис.2, табл.1).

Эмбрион начинает визуализироваться при размере 3-4 мм как структура повышенной эхогенности, расположенная внутри плодного яйца. При сагиттальном сканировании проводится измерение копчико-теменного размера (КТР) эмбриона. Считается, что установление срока беременности по копчико-теменному размеру эмбриона наиболее достоверно.

В случае отсутствия изображения эмбриона в плодном яйце при его средневнутреннем размере более 16 мм предполагается, что имеет место неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии.

Окончательно этот диагноз подтверждается при проведении контрольного исследования (рис.3,рис.4, табл.2, табл.3, табл.4).

Выраженное отставание численных значений КТР от нормативных значений является прогностически неблагоприятным признаком в отношении возможной неразвивающейся беременности, аномалий развития и задержки развития плода.

Примерно с 7 недель беременности становится возможной визуализация частей эмбриона – головки, зачатков конечностей. В этом же сроке появляется двигательная активность эмбриона.

При размере эмбриона 5 мм и более возможна визуализация его сердечной деятельности. Сердцебиение можно зарегистрировать в 2Д режиме (кинопетля), в М-режиме, в режимах импульсного допплера и цветового допплера (применение ЦДК не желательно ввиду достаточно большей акустической мощности на выходе при использовании этой технологии) (рис.5, табл.5).

Урежение сердечных сокращений эмбриона/плода является неблагоприятным прогностическим признаком в плане неразвивающейся беременности.

Сердечная деятельность эмбриона относится к основному параметру, подтверждающему его жизнедеятельность. В случае отсутствия регистрации сердцебиения при КТР 5-8 мм и менее назначается контрольное исследование через 5-7 дней, в случае отсутствия сердцебиения и двигательной активности эмбриона при больших значениях КТР, возможно вынесение заключения о неразвивающейся беременности по типу гибели эмбриона сразу (рис.6).

анэхогенного округлого образования с ободком повышенной эхогенности, находящегося внутри плодного яйца вблизи эмбриона.

Диаметр желточного мешка в сроки 7-9 недель в среднем 4-5 мм, затем, начиная с 10 недель, он уменьшается, а к 12 неделям, как правило, уже не визуализируется. В некоторых случаях возможен иной вариант обратного развития желточного мешка – по типу кистозной трансформации. Неблагоприятными прогностическими признаками в плане неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша являются уменьшение диаметра желточного мешка и его преждевременная редукция. При проведении трансвагинальной эхографии возможна так же визуализация желточного протока (рис.7, табл.6, табл.7).

При трансвагинальном исследовании в ранние сроки беременности возможна визуализация амниотической оболочки – тонкой нежной повышенной эхогенности полоски, окружающей эмбрион. Полость, располагающаяся внутри амниотической оболочки, называется амниотической. Полость, располагающаяся снаружи от амниотической оболочки, называется хориальной. В амниотической полости расположен эмбрион, а в хориальной – желточный мешок. По мере прогрессирования беременности, происходит сближение амниотической и хориальной оболочек вплоть до их слияния и редукция желточного мешка. Размер амниотической полости менее 10 мм является прогностически неблагоприятным признаком в плане вероятности неразвивающейся беременности (рис.8).

Определение преимущественной локализации хориона становится возможным с 7-8 недель беременности, когда происходит истончение одной части хориальной оболочки и разрастание другой. В месте разрастания хориальной ткани участок оболочки утолщается, эхогенность его повышается, формируется ворсинчатый хорион (horion frondosum), остальная часть хориальной оболочки превращается в гладкий хорион (chorion leave). В малых сроках беременности нередко наблюдается расположение ворсинчатого хориона над внутренним зевом.

Обычно по мере увеличения срока беременности увеличиваются размеры матки, и происходит смещение его ближе к дну, однако в ряде случаев хорион, а далее сформировавшаяся из него плацента, располагается вблизи цервикального канала или прямо над внутренним зевом, что приводит к формированию низкой плацентации или предлежанию плаценты.

Многоплодная беременность легко определяется при проведении ультразвукового исследования в ранние сроки. При этом на этапе визуализации плодных яиц труднее определиться с типом зиготности. Считается, что расположенные поодаль плодные яйца с большей вероятностью дизиготны, в то время как близко расположенные, с большей вероятностью могут быть монозиготными. Начиная с 7-8 недель, когда видны как эмбрионы, амниотические полости, так и формирующиеся ветвистые хорионы, намного проще предположить зиготность, тип формирующейся плацентации, что позволяет определяться с прогнозом и планом ведения беременности (рис.9).

В ряде случаев на ранних сроках беременности можно наблюдать, как одно из плодных яиц прекращает развитие, а другое развивается нормально. Необходимо помнить о возможности многоплодной осложненной беременности, когда одно плодное яйцо имплантируется и успешно развивается в матке, а другое имплантируется вне матки, что определяет клиническую картину внематочной беременности при наличии маточной. Поэтому при ультразвуковом исследовании в ранние сроки, даже при визуализации плодного яйца в матке, непременно осматриваются яичники, маточные трубы и позадиматочное пространство.

Изучение структур плодного яйца, строения матки и придатков позволяет определить ниже приведенные осложнения течения маточной беременности на ранних сроках.

Неразвивающаяся беременность может протекать по типу анэмбрионии или гибели эмбриона.

анэмбрионии. Заподозрить это осложнение следует при размерах плодного яйца 16 мм и более и отсутствии эмбриона, а так же при отсутствии желточного мешка при размере плодного яйца 13 мм и более. В таких случаях нормальное развитие беременности считается сомнительным и назначается динамический ультразвуковой контроль. При размерах плодного яйца более 30- мм и отсутствии эмбриона заключение о неразвивающейся беременности может быть вынесено сразу. Необходимо помнить, что если нет твердой уверенности в том, что беременность не развивается, лучше назначить контроль, дабы избежать возможного прерывания нормальной беременности!

Неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона. В таких случаях эмбрион в плодном яйце визуализируется, но отсутствуют эхографические признаки его жизнедеятельности – не определяется сердцебиение, эмбрион не движется. При этом в зависимости от давности гибели эмбриона, изменяется эхографическая картина – эхогенность эмбриона постепенно снижается, контуры становятся нечеткими, края размытыми. При этом может так же изменяться структура самого плодного яйца - хорион утолщается, эхоструктура его становится неоднородной, с участками снижения и повышения эхогенности, в амниотической полости появляются эхопозитивные включения.

Кроме этого, могут определяться эхографические признаки угрозы прерывания беременности.

Угроза прерывания беременности при ультразвуковом исследовании обычно оценивается по двум признакам – локальному утолщению миометрия и наличию ретрохориальной гематомы.

проявлением гипертонуса участка миометрия и выглядит как увеличение толщины стенки матки без четких границ с выбуханием внутреннего контура в сторону плодного яйца. Форма плодного яйца при этом может изменяться от округлой до овальной, сплюснутой или неправильной. Выявление кратковременного локального тонуса миометрия без клинических признаков угрозы прерывания беременности рассматривается как вариант нормы и не должно служить основанием для назначения сохраняющей терапии.

Длительно существующий гипертонус миометрия может приводить к отслойке хориона и нарушению инвазии трофобласта.

Ультразвуковая диагностика отслойки плодного яйца основывается на визуализации ретрохориальной гематомы, которая определяется как анэхогенная полоска между стенкой матки и хорионом. В случае если гематома свежая, ее края ровные, контуры четкие, содержимое анэхогенное. По мере организации гематомы контуры ее становятся менее четкими, края неровными, эхоструктура неоднородной, с участками средней или даже повышенной эхогенности. В случае дренирования гематомы через цервикальный канал возможно ее полное опорожнение (рис.10).

Самопроизвольный выкидыш в ходу при беременности раннего срока характеризуется прежде всего яркими клиническими симптомами – схваткообразными болями внизу живота и маточным кровотечением. Картина при проведении ультразвукового исследования при такой клинической ситуации может быть представлена несколькими вариантами:

плодное яйцо (с живым, погибшим эмбрионом или без эмбриона) значительно деформировано, смещено к цервикальному каналу, эхоструктура эндометрия неоднородная с участками повышенной и сниженной плодное яйцо деформировано, определяется не в полости матки, а в цервикальном канале, цервикальный канал расширен, эхоструктура эндометрия и эндоцервикса неоднородная, с участками повышенной и сниженной плодное яйцо не идентифицируется как отдельная структура, полость матки и цервикальный канал расширены, заполнены содержимым неоднородной эхоструктуры с участками повышенной, средней и сниженной эхогенности.

Трофобластическая болезнь. При развитии этого осложнения выявляются следующие особенности ультразвуковой картины – размеры матки превышают нормативные величины для срока беременности, полость матки расширена и заполнена анэхогенными структурами различных размеров и формы, а так же структурами повышенной эхогенности неправильной формы. При этом в процесс может быть вовлечено не все плодное яйцо, а только его часть. При ипользовании режима ЦДК определяется активная васкуляризация миомерия, кровоток в самом образовании в большинстве случаев умеренный или даже скудный. В случаях обнаружения признаков трансформации трофобласта, целесообразно измерение индексов сопротивления сосудов матки.

Считается, что снижение индексов является признаком инвазивной активности перерожденных тканей плодного яйца.

Дополнительным признаком трофобластической болезни служит обнаружение текалютеиновых кист яичников (рис.11).

При ультразвуковом исследовании в ранние сроки беременности, необходимо так же детально изучить строение яичников. При этом самой частой находкой являются опухолевидные образования яичников – кисты желтого тела.

Кисты желтого тела образуются за счет кровоизлияния и накопления жидкости в полости овулировавшего фолликула. Они могут достигать 9 – 10 см в диаметре, но в среднем составляют около 5 см. В ряде случаев кисты желтого тела могут иметь вид полностью эхонегативных образований и практически ничем не отличаться от фолликулярных и параовариальных кист. Однако наиболее часто на эхограммах они представлены преимущественно правильной округлой формы эхонегативными образованиями с эхопозитивными включениями различной формы и размеров, чаще в виде нежных повышенной эхогенности сетчатых структур.

Стенки кист, как правило, утолщены, внутренний контур – нечеткий. Следует подчеркнуть, что внутреннее содержимое кист желтого тела может быть чрезвычайно полиморфно и нередко создает иллюзию перегородок различной толщины и даже солидных включений, особенно в случае массивного кровоизлияния внутрь кисты. Причудливость внутреннего строения может привести к ложноположительным диагнозам опухоли яичника или тубоовариального воспалительного образования. Однако при любых вариантах сложного строения всегда присутствует выраженный эффект дистального усиления. В случае обнаружения кисты желтого тела при исследовании в ранние сроки беременности, с целью дифференциальной диагностики, необходимо провести контрольное ультразвуковое исследование в сроке 14-16 недель. При отсутствии признаков регресса образования в эти сроки, при наличии эхографических признаков истинной опухоли яичника, должен быть решен вопрос об оперативном вмешательстве до 20 недель беременности (рис.12).

Текалютеиновые кисты возникают при воздействии на яичники высоких концентраций хорионического гонадотропина, например при трофобластической болезни, при гиперстимуляции овуляции, иногда – при многоплодной беременности. Эти опухолевидные образования исчезают после того, как прекращается действие источника хорионического гонадотропина (в течение 8 – 12 недель). Текалютеиновые кисты иногда достигают больших, до 20 см в диаметре размеров и в большинстве случаев возникают в обоих яичниках. Могут определяться множественные кисты, что создает впечатление многокамерного новообразования. Внутреннее строение кист преимущественно эхонегативное, с многочисленными линейными эхопозитивными включениями, что нередко делает их неотличимыми от эпителиальных цистаденом, цистаденокарцином, поликистозных яичников, тазовых гиперстимулированных яичников средней и тяжелой формы может определяться асцит и выпот в плевральной полости. В ходе допплерометрического исследования определяется активный характер кровотока. Решающее значение для диагностики должны иметь данные анамнеза и определение уровня хорионического гонадотропина (рис.13).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под ред В.В. Митькова, М.В. Медведева, том 3, Москва Видар 1997 – 388 c.

2. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии под ред А.Е. Волкова, Ростов-на Дону, Феникс, 2007 – 477с.

3. Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии Питер М. Дубиле, Кэрол Б.

Бенсон, Москва, МЕДпресс-информ, 2009 – 328 c.

4. Ультразвуковая фетометрия:справочные таблицы и номогранны под ред М.В. Медведева 4-е издание, Москва, Реальное время, 2004 – 80 с.

5. Atlas ultrasound measurements, Barry B. Goldberg, John P.MCGah, 2 edition, Mosby Elsevier, USA, 2006 -512 с.

6. Основы ультразвукового скрининга в 11- недель беременности, М.В. Медведев, Н.А. Алтынник, Москва, Реал Тайм, 2008 – 88 с.

7. Основы пренатальной диагностики под ред Е.В.

Юдиной, М.В. Медведева,,Москва, Реальное время, 2002с.

8. Color Doppler and 3D ultrasound in gynecology, infertility and obsetrics, Asim Kurjak, Sanja Kupesik, New Deilhi, JAYPEE, 2003 – 252 p.

9. Норман Ч. Смит, Э. Пэт М. Смит, Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии понятным языком/ Пер. с англ. под ред А.И. Гуса, Практическая медицина, 2010– 304 с.

10. Ultrasonography in reproductive medicine and infertility, edited by Botros R.M.B. Rizk, Cambrige University Press 2010 – 321 p.

Рис.1 Плодное яйцо в полости матки Рис.10 Участок отслойки плодного яйца (2).

Рис.12 Киста желтого тела с кровоизл Рис.13 Текалютеиновые кисты яичника.JPG Рис. Ультразвуковая диагностика маточной беременности Ответственный за выпуск Н.Г.Михеева Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Общество с дополнительной ответственностью «Альвенто»