«Учебно-методическое пособие Москва 2006 г. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное образовательное учреждение Всероссийский учебно-научно-методический центр по ...»

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

(Алгоритм диагностики и лечебной тактики)

Под редакцией профессора И.В. Маева

Учебно-методическое пособие

Москва

2006 г.

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический центр

по непрерывному и фармацевтическому образованию

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

(Алгоритм диагностики и лечебной тактики) Под редакцией профессора И.В. Маева Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов Рекомендовано Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов России в качестве учебного пособия для учащихся системы последипломного образования Москва

ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ

@ ГОУ ВУНМЦ МЗ СР и РФ Учебно-методическое пособие разработано сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой – д.м.н., профессор И.В. Маев): д.м.н., проф. И.В. Маевым, д.м.н., проф. А.Н. Казюлиным, д.м.н., проф. А.А. Самсоновым, к.м.н., Ю.А. Кучерявым. Под редакцией проф. И.В. Маева.

Рецензенты:

А.И.Парфенов – д.м.н., профессор, заведующий научно-клиническим отделением патологии тонкой кишки ЦНИИ гастроэнтерологии;

А.В.Калинин – академик РАЕН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ГИУВ МО РФ.

И.В. Маев, А.Н. Казюлин, А.А.Самсонов, Ю.А.Кучерявый. Хронический панкреатит: (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. - с.

Пособие предназначено для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов, интернов и клинических ординаторов высших медицинских учебных учреждений, а также для курсантов квалификационных и сертификационных циклов усовершенствования врачей и специализации по гастроэнтерологии в рамках факультета постдипломного образования.

В пособии представлены алгоритмы диагностики и лечения хронического панкреатита.

Представлена современная классификация данной патологии. Пособие предлагает систему диагностического поиска, этапов диагностики, дифференциальной диагностики и этапов лечения основных форм хронического панкреатита. Описаны различные методы диагностики и лечения хронического панкреатита с применением современных лекарственных средств.

@ © И.В.Маев, А.Н. Казюлин, А.А.Самсонов, Ю.А. Кучерявый, © ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006.

Список сокращений БДС – большой дуоденальный сосочек ГПП – главный панкреатический проток ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖВП – желчевыводящие пути ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография ПЖ – поджелудочная железа ХП – хронический панкреатит УЗИ – ультразвуковое исследование ХЦК – холецистокинин ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭУС - эндоскопическая ультрасонография Хронический панкреатит Термином хронический панкреатит (ХП) обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ у больных ХП, а также рак ХП можно считать вероятными исходами заболевания.

Выделяют следующие осложнения ХП:

• нарушения оттока желчи;

• дуоденальный стеноз;

• инфекционные и воспалительные осложнения (холангит, абсцессы ПЖ, парапанкреатит, эрозивный эзофагит, «ферментативный холецистит», а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность и др.);

• кисты и псевдокисты ПЖ;

• портальная гипертензия (подпеченочная форма).

В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 - до 0,6%. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым панкреатитом и ХП более чем в 2 раза. Если в 80-е годы частота ХП составляла 3,5-4,0 на 100 тысяч населения в год, то в последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), поражающих ежегодно 8,2 - 10 человека на 100 тысяч населения Земли.

В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП, как среди взрослого, так и детского населения. Распространенность ХП у детей составляет 9 – 25 случаев, у взрослых – 27,4случаев на 100 тысяч населения. По данным Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения Москвы заболеваемость ХП удвоилась за период с 1993 по 1998 годы. Распространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более, чем в 4 раза.

По этиологии все ХП делят на первичные и вторичные. К первичным панкреатитам относят формы, когда ПЖ является органом-мишенью, ее поражение первично. Вторичные панкреатиты развиваются вследствие патологии других органов (чаще органов пищеварения) или являются одним из проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем.

С учетом роли пищевых факторов в первичной профилактике ХП необходимо следовать алгоритму рекомендаций по здоровому питанию:

• употребление разнообразной пищи;

• баланс количества принимаемой пищи с физической активностью;

• поддержание нормального веса тела;

• выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов;

• выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина;

• выбор пищи с умеренным содержанием сахара;

• выбор пищи с умеренным содержанием поваренной соли;

• если Вы употребляете алкогольные напитки, то делайте это в небольших дозах;

Вторичная профилактика ХП, направленная на устранение факторов, способствующих рецидивированию и/или прогрессированию ХП, проводится в рамках диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляется в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с четким соблюдением преемственности между указанными специалистами, а при необходимости, и с хирургом. Больные после операции на ПЖ наблюдаются также, как и больные ХП.

Основной алгоритм наблюдения за больным по программе реабилитации:

• активный вызов больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания (больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом 2 раза в год.

Больные ХП средней тяжести и тяжелым течением находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводится 3-4 раза в год).

• оценка общего состояния больного, жалоб и физикальных данных;

• проведение контрольных обследований, включая исследования в динамике ферментов ПЖ в сыворотке крови, концентрации сахара крови, скрининг синдромов мальдигестии/мальабсорбции (полное копрологическое исследование, исследование кала на эластазу 1), проведение УЗИ ПЖ и желчевыводящей системы.

• проведение курсов противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии;

• При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это, как правило, относится к больным, с так называемыми, вторичными ХП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка и др.).

• Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенесшие оперативное вмешательство на ПЖ, подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.

В профилактике обострений ХП большое значение имеет исключение напитков, содержащих алкоголь, отказ от курения и своевременная санация желчевыводящих путей с устранением дисфункциональных расстройств билиарного тракта, раннее выявление калькулезного холецистита и своевременное оперативное лечение. У больных с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка или терминального отдела общего желчного протока и устья протока ПЖ проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Проведение УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития ХП и рака ПЖ:

пациентам, злоупотребляющих алкоголем, курением, с несбалансированным рационом питания, с нарушением режима питания, имеющим заболевания билиарного тракта и гастродуоденальной зоны, предъявляющим жалобы на ощущение дискомфорта в левой подрёберной и эпигастральной областях, опоясывающих болей, с проявлениями диспепсии, снижением массы тела.

Классификация ХП (по В.Т. Ивашкину и соавт., 1990).

I. По морфологическим признакам: интерстициально-отечный; паренхиматозный; фиброзно-склеротический (индуративный); гиперпластический (псевдотуморозный); кистозный II. По клиническим проявлениям: болевой вариант; гипосекреторный; астеноневротический (ипохондрический); латентный; сочетанный.

III. По характеру клинического течения: редко рецидивирующий; часто рецидивирующий; персистирующий IV. По этиологии: билиарнозависимый; алкогольный; дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз); инфекционный; лекарственный;

идиопатический V. Осложнения: нарушения оттока желчи; портальная гипертензия (подпеченочная форма); инфекционные (холангит, абсцессы); воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Меллори-Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность); эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Клинически ХП характеризуется двумя ведущими симптомами: рецидивирующей или постоянной абдоминальной болью, и/или экзокринной недостаточностью ПЖ, которая возникает при разрушении 90-95% паренхимы органа и сопровождается диареей и потерей массы тела.

Клинические проявления ХП малоспецифичны: боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине. Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 минут (особенно при стенозировании панкреатических протоков). У части пациентов появление боли не связано с едой. Примерно у 15% больных боли отсутствуют.

С учетом отсутствия четкой специфичности болевого абдоминального синдрома при ХП предложено выделение нескольких наиболее типичных вариантов:

• по типу левосторонней почечной колики;

• синдрома правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом);

• дисмоторного болевого синдрома;

• распространенного болевого синдрома (без четкой локализации).

В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода:

1. Начальный период (чаще – до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота – при поражении головки ПЖ; в эпигастральной области – при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье – при поражении хвоста ПЖ. Опоясывающий характер болей связан с парезом поперечно-ободочной кишки и не является частым. Диспептический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении в первую очередь.

2. Второй период – стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще – после 10 лет течения заболевания). Боли уступают свое место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Симптомы желудочной диспепсии связаны с частыми явлениями дуоденостаза, гастроэзофагеального рефлюкса; симптомокомплекс кишечной диспепсии возникает на фоне синдрома мальдигестии, появляются моторные нарушения кишечника в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам. Болевой абдоминальный синдром становится менее выразительным или его может не быть. Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует похудание.

3. Осложненный вариант течения ХП (возможно развитие в любом периоде). Происходит изменение “привычного” варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, быть динамичной под влиянием лечения. Более “упорно” представлен диспептический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата ПЖ с высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист и инфекционных осложнениях изменяется обычная динамика ферментных тестов, гиперамилаземия может держаться неопределенно долго.

Алгоритм выбора метода инструментальной диагностики 1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование – первая линия диагностики При использовании современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы.

Диагностика «классического» ХП очень надежна при УЗИ, применение КТ или ЭРХПГ только удорожает обследование и несет риск для больного, не давая Необходимость в применении КТ и ЭРХПГ возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объемных процессов в ПЖ, а также при так называемом «панкреатите минимальных изменений» (minimal change pancreatitis).

Совпадение гистологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3% случаев. Кроме того, УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гатро- и дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, внепанкреатических осложнениях, дает возможность установить выпот в брюшной полости.

Улучшение результатов УЗ-диагностики возможно при применении широкополосных датчиков, обеспечивающих панорамную визуализацию органа, получение обзорного вида и УЗ-изображения, приближающегося к изображению, 2. Эндоскопическая ультрасонография Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, оценить размеры парапанкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы.

Большая роль отводится ЭУС для диагностики холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов.

Это основано на том, что ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП.

• Информативность ЭУС больше или равна диагностическим возможностям КТ, МРТ и ЭРХПГ, однако при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инвазивна, чем ЭРХПГ и вряд ли может существенно усугубить клинику панкреатита.

Ещё более информативным является внутрипротоковое УЗИ ПЖ, диагностическое значение, которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100%.

Особенно целесообразно проводить внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди. Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии поджелудочной железы, особенно во всех случаях подозрения на опухоль ПЖ. Чувствительность, специфичность и диагностическая ценность метода превышают 90%.

3. Компьютерная томография КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию.

Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80-90%.

В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (ультравист 300, омнипак 300).

• Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранённой паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки.

Главное преимущество КТ – меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой кишке и т.д.), как это наблюдается при УЗИ. Однако и ложноотрицательные результаты отмечаются сравнительно часто.

Сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней.

КТ – один из наиболее точных методов в диагностике псевдокист, позволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях.

4. ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита В большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП приводится именно ЭРХПГ.

• ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего желчного протока.

• ЭРХПГ – один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.

Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71-93% и 89-100% соответственно.

ЭРПХГ не исключает возможности развития серьезных осложнений, связанных с ретроградным введением под давлением контраста в панкреатический проток. К наиболее частым осложнениям относят острый панкреатит, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащий контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0%, летальность составляет 0,15-1,0% случаев. В ряде случаев после ЭРХПГ наблюдается повышение лабораторных маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента.

• Большое диагностическое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения главного панкреатического протока, являющиеся типичным признаком этой формы ХП.

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) В последние годы стало укрепляться мнение, что в связи с диагностическими возможностями, более высокой чувствительности и специфичности, МРТ должна рассматриваться в качестве альтернативной КТ методики при проведении дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития ПЖ, включая pancreas divisum. Чувствительность МРТ в диагностике ХП - 92,2%, а специфичность – 97,1%.

• МРХПГ способно во многих диагностических ситуациях заменить в качестве первичного метода диагностики прямые методы контрастирования (ЭРПХГ) с • МРПХГ, ввиду своей неинвазивности, может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных.

• Данные, получаемые при МРХПГ, существенно превышают информативность других неинвазивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартную • При МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов, что приобретает особое значение при подозрении на трансформацию ХП в рак.

При типичной картине холедохолитиаза как причине тяжелой атаки ХП, включающей желтуху, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет.

Это объясняется тем, что в данном случае целесообразнее выполнять ЭРХПГ, обладающей помимо диагностической ценности и лечебными возможностями (эндоскопическая папиллотомия, литоэкстракция и т.д.) С другой стороны:

• когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь) МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга.

6. Эндоскопическое исследование Дуоденоскопия позволяет:

• осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока;

• выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;

• диагностировать патологию большого дуоденального сосочка;

• выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной развития ХП.

7. Манометрия сфинктера Одди Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака ХП или острый панкреатит) в 9-33% случаев также ограничивают широкое применение этого метода.

8. Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости.

Обнаружение кальцификации ПЖ является наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания.

Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляются патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП – левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого лёгкого, ограничение подвижности диафрагмы.

1. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови и моче Определение амилазы и изоферментов в крови и моче Определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20-30 часов, нормализуется через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов, по некоторым данным 3 суток, уже может нормализоваться. При тяжелом течении обострения ХП активность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин.

Определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому выявлять даже небольшой подъем показателя. Более чувствительным, чем амилазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исследуется моча, собранная за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки.

Чувствительность этих дебитов при ХП составляет 49-73%.

Для повышения чувствительности исследования уровня амилазы в крови и моче А.И. Хазанов советует проводить их изучение в первые сутки пребывания больных ХП в стационаре, затем не менее двух раз после инструментальных исследований, а также в момент усиления болевого абдоминального синдрома.

При этом, по его мнению, чувствительность теста повышается с 40 до 75-85%.

Патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита. Напротив, при тяжелой деструкции паренхимы органа гиперамилаземия может не выявляется. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией в ряде случаев не наблюдается.

Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу.

У здоровых людей р-амилаза составляет до 40% общей сывороточной амилазы, остальные 60% представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80% общей амилазы крови.

• Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при ХП у больных с нормальным содержанием общей амилазы.

• Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение – на экзокринную недостаточность ПЖ.

В целом, специфичность определения панкреатической амилазы при ХП не превышает 88,6% при чувствительности 40-96,9%.

2.Сывороточная липаза Метод определения сывороточной липазы является также недостаточно чувствительным и информативным. Данные о сроках, при которых сохраняется гиперферментемия. По сывороточному уровню липазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреатита и ближайший прогноз. Гиперлипаземия регистрируется у 60% больных с заболеваниями гепатобилиарной системы, при кишечной непроходимости, почечной недостаточности, раке предстательной железы и других непанкреатических заболеваниях.

Более специфичным является снижение уровня липазы в крови в отношении фиброза ПЖ, как исхода ХП и муковисцидоза.

3.Сывороточная эластаза Активность этого фермента в крови повышается при ХП раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше.

Определение активности эластазы 1 считают самым «поздним» чувствительным тестом диагностики обострений ХП, поскольку повышенный уровень крови сохраняется в течение 8-10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100% больных, уровень липазы – у 85%, панкреатической изоамилазы у 43%, общей - амилазы – у 23% больных.

Однако имеется мнение, что специфичность гиперэластаземии не соответствует степени деструкции ткани ПЖ и не имеет большого диагностического значения при функциональной недостаточности у больных с многолетним ХП.

4. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, могут потребоваться для обоснования диагноза ХП. Они почти всегда комбинируются с ультразвуковыми, рентгенологическими и другими исследованиями, но могут применяться и самостоятельно в диагностических целях.

Их можно разделить на две группы: тесты, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые тесты. Последние имеют явные преимущества в отношении комфорта и риска для пациента и, кроме того, они менее дорогостоящие, чем тесты с использованием зондов. К сожалению, не существует беззондового теста, который успешно применялся бы как стандартный метод, все они имеют как недостаточную чувствительность, так и специфичность. Почти все эти тесты основываются на определении сниженной секреции панкреатических ферментов, однако, в виду низкой чувствительности они результативны лишь при очень значительном уменьшении ферментативной секреции.

Проведение зондовых и беззондовых методов определения экзокринной функции ПЖ не является обязательным для каждого гастроэнтерологического отделения; в конкретном случае должен быть сделан необходимый выбор. В настоящее время, вероятно, вполне разумно стремление к осуществлению целого ряда изобразительных тестов вместе с тестом Лунда и одним неинвазивным исследованием. В таких случаях изобразительные тесты должны проводиться первыми с последующим выполнением функциональных тестов у больных с подозреваемым, но не подтвержденным ХП.

Зондовые методы Прямой зондовый метод - секретин-панкреозиминовый (секретин-холецистокининовый) тест.

В целом, при выполнении всех необходимых технических условий, диагностическая точность метода чрезвычайно высока; чувствительность и специфичность метода составляют более 90%. Большинством ученых признается роль этого теста в качестве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ, некоторые из них считают, что проведение прямого зондового метода является обязательным при диагностике ХП. С помощью теста невозможно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями ПЖ, поскольку при раке ПЖ, муковисцидозе и других заболеваниях ПЖ регистрируют патологические результаты этого теста в 75-90% случаев.

Ининтерпретация результатов зондового исследования, выделение патологических типов секреции ПЖ (по Н.А. Скуя):

I. Гипосекреторный – снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета. Этот тип характерен для диффузного фиброза ПЖ (поздние стадии ХП), муковисцидоза, реже определяется при раке ПЖ.

II. Гиперсекреторный – нормальные или повышенные объемы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов. Этот тип характерен для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии ацинарных клеток и выраженного фиброза. Наблюдается в начальных стадиях ХП, при недлительной и незначительной задержке оттока секрета ПЖ (при язвенной болезни ДПК, кратковременном спазме сфинктера Одди и т.д.).

III. Обтурационный тип делят на 2 подтипа:

– нижний блок – снижение объема секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита. Характерен для панкреатитов, развившихся вследствие процессов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Одди, папиллиты, опухоли Фатерова соска или головки ПЖ, обтурация ГПП конкрементом);

– верхний блок – снижение объема секрета, повышение концентрации ферментов (но их дебит все же снижен), нормальное содержание бикарбонатов. Такой вариант свидетельствует об отеке ПЖ и характерен для отечного панкреатита (ОП, обострение ХП).

Дуктулярный – снижение объема секрета, нормальная продукция ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов. Возможно, такие изменения связаны с воспалением протоков и нарушением реабсорбции бикарбонатов.

К недостаткам метода можно отнести необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объем работы лаборанта, высокую стоимость и малую доступность стимуляторов ПЖ. Так, стоимость секретин-панкреозиминового теста в США составляет 610 долларов, что сопоставимо по стоимости с КТ и МРТ.

Непрямой зондовый метод (тест Лунда).

Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего времени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем любой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции ПЖ. Чувствительность этого теста составляет 90% у больных с ХП. Отдельные ложноположительные результаты могут обнаруживаться у больных с тонкокишечной мальабсорбцией, цилиакией, гастростомой, сахарным диабетом. Однако в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66-94%.

• Тест Лунда менее чувствителен на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Тест Лунда дешевле, проще в выполнении, и удобнее для больного. К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирования, отсутствие возможности определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов из двенадцатиперстной кишки.

Беззондовые методы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы Непрямые методы без дуоденального зондирования основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Бентирамидный тест (NBT-PABA тест).

Этот беззондовый тест основан на том, что N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (NВТ), являющаяся по сути синтетическим, специфичным для химотрипсина трипептидом, гидролизируется этим ферментом до образования р-аминобензойной кислоты (РАВА). Выделенная РАВА всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где и определяется.

Фактическая оценка РАВА в моче отражает количество экскретируемого ПЖ химотрипсина.

Чувствительность метода составляет 83%, а специфичность - 89%. Ложноположительные результаты отмечены у четверти больных с заболеваниями тонкой кишки, почечной недостаточностью, с резекцией желудка, целиакией, болезнью Крона, нарушениями функции печени, почечной недостаточности, сахарным диабетом.

Принципиальный недостаток неинвазивных методов в ослаблении их чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности.

Несмотря на указанные ограничения, тест NВТ/РАВА может претендовать на наибольшую значимость и стабильность среди непрямых методов.

Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой Известно, что при стимуляции секретином ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов. Этот эффект было предложено использовать для исследования функции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Чувствительность метода составляет 69-96%, специфичность исследования – 54-100%.

Качественное копрологическое исследование Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов.

Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на Количественное определение жира в кале В норме после приема 100г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи используют как простой и надежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Данный тест широко используется. Его достоверность снижается при неполном (неправильном) сборе кала и на фоне неадекватной диеты, особенно у амбулаторных больных. Тест неспецифичен для целого ряда заболеваний, что не позволяет его использовать для определения панкреатического характера стеатореи. Данные теста почти всегда не укладываются в нормальные величины при поражении подвздошной кишки и при бактериальной контаминации тонкой кишки.

Определение фекальной эластазы За последние десятилетие широкое распространение получил иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП. Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближаются к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте, и по данным большинства зарубежных исследователей составляют 90 -100%, а при легкой степени - 63%, специфичность – 96%.

Этот метод простой, быстрый и недорогой, не имеет ограничений в применении, позволяет на более ранних стадиях, чем прежде, определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ.

• Метод во многих случаях обеспечивает диагностическую чувствительность и специфичность, близкие к таковым при прямых методах оценки внешнесекреторной функции ПЖ.

Онкомаркеры Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатитов. У больных раком ПЖ определяется высокий уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА), но его стандартное измерение отличается недостаточной специфичностью; положительные результаты отмечаются при других опухолях и при обострении ХП. Чувствительность и специфичность определения СА 19- в диагностике рака ПЖ располагаются в пределах 70-95% и 72-90% соответственно. Хотя большинство раковых новообразований ПЖ вызывает увеличение уровня в сыворотке СА 19-9, специфичность определения этого опухолевого маркера никогда не приближается к 100%.

Клинический анализ крови При обострении ХП в общем анализе крови может определяться лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром ускоренного СОЭ. На фоне лечения отмечается быстрая отчетливая редукция лейкоцитоза, несколько позднее нормализуются цифры СОЭ, что является одним из благоприятных клинических признаков.

Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить одним из неспецифических маркеров развития осложнений.

У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно редко определяется лейкоцитоз. Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельствующая о наличии трофологической недостаточности. В этом случае могут наблюдаться длительно сохраняющиеся показатели ускоренного СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспротеинемией. У больных с тяжелыми формами синдрома мальабсорбции могут наблюдаться признаки железодефицитной, В6-, В12- и фолиеводефицитной, а чаще – смешанной анемии.

Биохимический анализ крови Может наблюдаться сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточности. Регистрируется диспротеинемия, характеризующаяся снижением альбумин-глобулинового коэффициента, относительным увеличением 1- 2-глобулинов.

Нередко регистрируются повышенные показатели трансаминаз крови, гаммаглутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы.

• Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, что может быть обусловлено блоком холедоха, развитием реактивного гепатита.

У больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной патологией печени (токсический гепатит, цирроз печени). Нередко наблюдается гипокальциемия, степень которой может служить одним из критериев тяжести заболевания.

Гиперкальциемия позволяет думать о наличии гиперпаратиреоза как причинного фактора ХП.

Для интерпретации данных, полученных при инструментальном и лабораторном обследовании различными группами экспертов в разных странах предложены различные критерии диагностики.

1. Цюрихские диагностические критерии:

A) Определенный алкогольный ХП В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день), диагностическими являются один или более ниже следующих критериев: кальцификация ПЖ; умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии); наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (> 7 гр жира в кале/сут), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приеме полиферментных препаратов; типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследовании послеоперационного материала).

B) Вероятный алкогольный ХП В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев: умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии); рекуррентные или постоянные псевдокисты ; патологический секретиновый тест; эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).

2. Диагностические критерии ХП Japan Pancreas Society.

Определенный ХП. При клиническом подозрении на ХП (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокринной недостаточности) диагноз ХП может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:

1. По данным УЗИ и КТ - интрапанкреатический калькулез.

• участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).

3. По данным секретинового теста:

• патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объема секреции.

4. Гистологическая картина:

нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани, полученных при биопсии, анализе послеоперационного материала или при аутопсии; фиброз с нерегулярным и неоднородным распределением в интерлобулярных зонах;

Одиночные очаги интралобулярного фиброза неспецифичны для ХП.

5. Дополнительные критерии:

• белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

1. По данным УЗИ: усиленный рисунок ХП, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков, или деформация ПЖ с нечетким контуром; по данным КТ: деформация ПЖ с нечетким контуром.

2. По данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.

3. По данным секретинового теста: a) патологическое снижение концентрации бикарбонатов или б) уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объемом секреции.

4. По данным беззондовых тестов: одновременные изменения PABT-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.

5. Гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике ХП, Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм:

Предварительный диагноз ХП можно поставить на этапе опроса больного.

В клинической практике диагноз базируется на комбинации тестов.

С учетом широкой распространенности и доступности УЗИ рекомендовано как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностических процедур.

При эластазном тесте в дополнение к УЗИ можно выявить нарушения экзокринной панкреатической функции. У многих пациентов прямую оценку панкреатической функции невозможно осуществлять длительное время, поэтому прямые тесты имеют в основном научное значение.

Дальнейшее исследование можно не проводить, если получены клинические ультразвуковые признаки ХП у больного с четкой клинической картиной заболевания.

• Если при диагностике возникают сомнения или если требуется получить детализированное представление, могут быть использованы ЭРХПГ, КТ, МРТ.

Эти исследования занимают вторую ступень диагностического алгоритма.

На ЭРХПГ можно получить детальную информацию о протоковой системе. КТ дает информацию о жидкостных образованиях (кисты, внепанкреатические аномалии). МРТ чувствительна для выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям.

• Все технические исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза ХП и рака ПЖ. Эндо-УЗИ и ЭРХПГ, КТ и МРТ дополняют друг друга.

Комбинация эндо-УЗИ, КТ и ЭРХПГ повышает чувствительность диагностики до 95-97%, специфичность - до 100%. При подозрении на рак ПЖ, туберкулез, гидатидный эхинококкоз, аутоиммунный панкреатит, необходимо как можно более раннее проведение прицельной биопсии с последующим гистологическим/цитологическим исследованием. С учетом существенного числа осложнений при ЭРХПГ и высокой стоимости исследования, предлагается проводить эндоскопическую ультрасонографию, позволяющую, кстати, выполнить биопсию ПЖ.

В заключение следует отметить, что в диагностике болезней ПЖ ведущая роль всегда принадлежит клиницисту. Лишь руководствуясь своими знаниями, он способен дать ответ на вопросы: какие из существующих методов и в какой последовательности применить у конкретного больного, чтобы быстро, точно и с минимальными затратами установить правильный диагноз. Хорошо известные клиницистам технические и диагностические ограничения каждого из существующих методов заставляют исследователей искать новые, более совершенные методы изучения этого неудобного для обследования органа.

В разделе, посвященном диагностике ХП, описана роль различных методов исследования при проведении дифференциального диагноза и других заболеваний. В целом при осуществлении диагностического поиска у больных с подозрением на ХП необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

• Сладж желчи: часто проявляется атипичным болевым синдромом без четкой локализации.

Диагноз основывают на данных УЗИ и микроскопии жёлчи.

• Дискинезия желчевыводящих путей: часто проявляется атипичным болевым синдромом.

Диагноз устанавливают при проведении УЗИ, сцинтиграфии жёлчных путей с 99mTcзамещёнными имидодиуксусными кислотами, фракционного дуоденального зондирования.

• Патология пищевода: эзофагит, эрозивно-язвенные поражения, эзофагоспазм. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной, с обширными зонами иррадиации. Диагноз ставится на основании ЭГДС, манометрии пищевода, суточного мониторирования рН.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерна боль в эпигастральной области, иррадиирующая, в ряде случаев, в левое подреберье, спину, проявлениями диспепсии, ослабляющиеся при приеме антисекреторных препаратов и антацидов. Необходимо проведение ФЭГДС.

• Заболевания печени: гепатит, застойные проявления, объёмные образования печени. Характерна боль в правой подреберной области, иррадиирующая в латеральный фланк, спину и правую лопатку, тяжесть в левом подреберье за счет спленомегалии. Постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуализирующие исследования.

• Заболевания толстой кишки: синдром раздражённой толстой кишки, опухоли, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром не имеет характерных отличительных особенностей и часто обусловлен функциональными нарушениями толстой кишки. Облегчение симптоматики часто возникает после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяет колоноскопия.

• Заболевания лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

• Патология скелетных мышц. Возможна боль в левом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определённого положения. Пальпация ребер может быть болезненной; усиление боли также возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

• Функциональные нарушения часто сопровождаются длительной постоянной болью. Среди таких нарушений необходимо отметить синдром раздражённого кишечника, депрессию, тревожные и другие нейропсихиатрические расстройства. Указанные состояния чаще встречаются у женщин и связаны с различными (в том числе хроническими) стрессовыми ситуациями.

• Рак ПЖ, аномалии развития ПЖ, опухоль фатерова соска – принципы дифференциального диагноза описаны выше.

• Больных с психо-вегетативными нарушениями следует направить на консультацию к психоневрологу (если отсутствует эффект от применения лёгких антидепрессантов).

• Консультация хирурга на диагностическом этапе необходима при отсутствии чёткого анамнеза, типичных клинических проявлений, неоднозначных данных лабораторноинструментального обследования (УЗИ, сцинтиграфия, пероральная холецистография, рентгенографические исследования) для исключения слабоманифестирующей хирургической патологии или при подозрении на развитие осложнений ХП, нарушения оттока желчи; дуоденальный стеноз; холангит, абсцессы ПЖ, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», паранефрит, кисты и псевдокисты ПЖ; портальная гипертензия (подпеченочная форма).

• Консультация эндокринолога показана больным ХП с развитием инкреторной недостаточности.

1. Традиционное питание больных при обострении хронического панкреатита Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:

1. Голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ.

2. Переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это касается квоты белка.

3. Постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты.

4. Постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты.

5. Максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Основной алгоритм диетотерапии:

В первые 1-2 дня от начала обострения ХП назначают голод.

При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешается только прием жидкости в количестве 1,0-1,5 литра в сутки (по 200 мл – 5-6 раз). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1- На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных ХП – диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения).

Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцированного питания, а, следовательно, перевод больных на полноценный пищевой рацион должен осуществляться в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов. Всю пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки).

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, супы слизистые из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда, овощи в виде пюре, яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника.

Подобную диету больным необходимо назначать еще 3-4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 недель. А затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без механического щажения.

2. Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в периоде ремиссии Основным средством стабилизации течения ХП в период ремиссии является тщательное соблюдение диетического режима. Диета в стадии ремиссии должна содержать повышенное количество белка – 120-140 г/сутки, 60% белка должно быть животного происхождения. Рекомендуется пониженное количество жиров (60-80 г/сутки), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоусвояемых. Общий калораж должен составлять 2500-2800 ккал/сутки. Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки).

Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания. Диета больных в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), могут включаться мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке. Режим питания дробный (5-6 раз в день), приемы пищи рекомендуются небольшими по объему порциями. Обязательным дополнением этому принципу является медленная еда и тщательное пережевывание пищи. Температура горячих блюд рекомендуется не выше 57-62оС, холодных – не ниже 15-17оС.

Нутритивная поддержка Нутритивная поддержка – процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Основные цели нутритивной поддержки:

1. Обеспечение организма субстратами - донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).

2. Поддержание активной белковой массы.

3. Восстановление имеющихся потерь.

4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.

Рекомендуются ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов в объеме до 1,0 л в сутки; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2, л в сутки; жировые эмульсии от 0,5 до 1,0 л в сутки.

Однако путем назначения только парентерального питания добиться компенсации катаболических потерь организма полностью не удается. У больных с тяжелым обострением ХП при длительном полном парентеральном питании отмечается бактериальная транслокация через атрофированную стенку тонкой кишки, угрожая тяжелыми гнойными и септическими осложнениями.

Энтеральное зондовое питание более физиологично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентериальных сосудах и создает функциональный покой для ПЖ. Существуют указания, что при использовании методики энтерального зондового питания отмечается более быстрая редукция клинико-лабораторных маркеров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного лечения и реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических формах панкреатитов, чем при применении полного парентерального питания.

Кроме того, энтеральное зондовое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное.

Наиболее оправданно начинать энтеральное зондовое питание с соленого энтерального раствора в объеме 0,5-1,0 л в сутки со скоростью 40-60 капель в минуту. При отсутствии динамической кишечной непроходимости постепенно переходят к введению 5-10% растворов полуэлементных питательных смесей под контролем уровня ферментов в крови и моче. Можно использовать и элементные смеси, введение которых не требует дополнительного использования ферментных препаратов, полностью обеспечивает организм пациента незаменимыми питательными веществами и имеет иммуномодулирующий эффект. В последующем возможно назначение полисубстратных сбалансированных смесей.

Завершение энтерального искусственного питания и переход на пероральное питание следует осуществлять только после ликвидации воспалительных явлений в ПЖ, восстановления аппетита и способности пациента поддерживать свои потребности естественным путем. При наличии анорексии, неадекватности белково-энергетического обеспечения сочетают традиционное питание с дополнительным пероральным приемом питательных смесей, энтеральным зондовым или парентеральным.

В случае выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ и наличии трофологической недостаточности при переходе на традиционную диету можно рекомендовать дополнительное к столу №5п введение 2-3 приемов в сутки различных смесей для энтерального питания, в том числе и негидролизованных.

3. Фармакотерапия Главными задачами консервативной терапии ХП являются уменьшение и/или купирование болевого абдоминального синдрома и предотвращение или компенсация функциональной панкреатической недостаточности.

В целом же, основные принципы консервативного лечения ХП следующие:

• Создание функционального покоя поджелудочной железе • Уменьшение ее секреторной активности • Коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности • Коррекция углеводного обмена • Коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания Купирование боли В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакокурения.

Ненаркотические и наркотические анальгетики, основной алгоритм применения Анальгетиками первого выбора являются салицилаты или ацетоминофен, которые необходимо принимать до еды для предотвращения постпрандиального Ввиду того, что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, показавший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считается наиболее предпочтительным. Однако следует помнить, что именно парацетамол является наиболее гепатотоксичным из всей группы нестероидных противовоспалительных препаратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными.

В первую очередь назначаются препараты анальгезирующего действия и спазмолитики:

50% раствор анальгина и 2% раствор папаверина по 2 мл или 5 мл баралгина внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами.

В дальнейшем показан прием спазмолитиков внутрь.

Хороший эффект, особенно при сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки дает применение селективного миотропного спазмолитика мебеверина (дюспаталин) в дозе 200 мг 2 раза в день (утром и вечером) внутрь в течение недель и более.

Дозы анальгетиков подбираются индивидуально, причем должна использоваться самая низкая эффективная доза.

• При неэффективности ненаркотических анальгетиков, возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах, изменение режима приема и пути введения или попытка замены препарата на другой • Другим путем повышения эффективности обезболивающей терапии является дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое анальгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков.

В случаях резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги.

Панкреатические ферменты в купировании болевого синдрома Внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина по механизму обратной связи ингибирует секрецию ферментов ПЖ, уменьшает ее секреторное напряжение, что способствует снижению болевого абдоминального синдрома. Эти факты позволили G.Isakson и I.Ihse еще в начале 80-х годов обосновать применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи.

По данным В.Т. Ивашкина и соавт. прием панкреатина в энтеросолюбильной оболочке у больных ХП приводит к достоверному купированию болевого абдоминального синдрома, причем степень уменьшения боли по результатам проведенного факторного анализа, достоверно зависела от степени подавления экзокринной функции ПЖ. Кроме того, установлена зависимость между дозой ферментного препарата и динамикой купирования боли.

В настоящее время эффективная терапия ХП стала возможной за счет назначения врачами пациентам с ХП с выраженным болевым синдромом микрокапсулированных ферментных средств, покрытых кишечнорастворимой оболочкой и содержащих достаточные дозы ферментов, способных не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. К таким лекарственным ферментным средствам относится ферментный препарат последнего поколения Креон 25 000, содержащий не только достаточный объем фермента липазы, расщепляющий жиры и помогающий сниженному пищеварению у больных с ХП, но и содержащий протеазы (1 000 ЕД) в количестве достаточном для коррекции болевого синдрома. Следует помнить, что назначать препарат Креон 25 000 для купирования болевого синдрома следует таким образом, чтобы часть дозы лекарственного средства принималась больным до приема пищи. Именно эта часть препарата и выключает нежелательный интенсивный выброс холецистокинин-рилизинг фактора приводящий к появлению боли.

Алгоритм использования у больных ХП полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке Креон:

• 10 000 Ph.Eur. - 5 раз в день при отсутствии экзокринной недостаточности;

• 20000 Ph.Eur – 5 раз в день при умеренной экзокринной недостаточности;

• 25000 Ph.Eur. – 6 раз в день при выраженной экзокринной недостаточности.

Применение препарата Креон в сочетании с октреотидом, омепразолом и баралгином в режиме приема последних «по требованию», способствовало купированию болевого абдоминального синдрома в 96,2-100,0% случаев. Монотерапия препаратом Креон в описанных выше дозах в амбулаторных условиях в течение 6 месяцев у больных билиарнозависимым ХП препятствовала возобновлению болевого синдрома, в то время как у больных, отказавшихся от лечения, болевой синдром регистрировался более, чем в 20% случаев.

Соматостатин и октреотид Соматостатин – природный гормон, эффектами которого являются ингибирование желудочной и панкреатической секреции, цитопротективное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотелиальную систему, что может полезно в лечении ХП. Клинические исследования показали, что соматостатин имеет антиноцицептивную активность у человека. Несмотря на оптимистичные результаты исследований применения прологнированного синтетического аналога октреотида в суточной дозе 100 – 600 мг у больных болевыми формами ХП, перспективность подобных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном его использовании. При длительном лечении октреотидом усугубляется мальдигестия за счет резкого снижения выделения ферментов ПЖ в двенадцатиперстную кишку, возможно развитие пареза кишечника и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при желчнокаменной болезни из-за увеличения вероятности камнеобразования при создающейся на фоне лечения гипотонии желчного пузыря.

Антисекреторные препараты Уменьшение протокового и тканевого давления и, таким образом, болевых ощущений можно достичь как прямым подавлением панкреатической секреции и опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образования секретина и в определенной мере холецистокинина. В силу особенностей механизма действия наиболее эффективными следует признать ингибиторы протонной помпы, особенно последнего поколения рабепразола (париета).

• Применение париета в дозе 20 мг в сутки + креон 10 000 из расчета 50 000 единиц липазы в сутки + спазмолитики вызывает уже к концу первых суток лечения снижение интенсивности болевого абдоминального синдрома.

При отработке тактики лечения болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, модификация которой обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ. Отток желчи и панкреатического секрета может быть затруднен вследствие воспаления большого дуоденального соска, что требует назначения антибактериальной терапии с назначением полусинтетических пенициллинов, препаратов тетрациклинового ряда, цефалоспоринов, макролидов, выделяющихся в достаточных концентрациях с желчью.

При дисфункции сфинктера Одди и дискинетических расстройствах кишечника, играющих как известно немалую роль в генезе болевого абдоминального синдрома у больных ХП, хороший эффект показал селективный миотропный спазмолитик мебеверин (Дюспаталин, Solvay Pharma).

Препарат обладает двойным механизмом действия - блокирует натриевые каналы клеточной мембраны и поступление натрия и кальция в клетку, и блокирует депо кальция, ограничивая выход калия из клетки, что препятствует развитию гипотонии. Поэтому при приеме дюспаталина не отмечается развития атонии кишечника, наблюдаемой, в ряде случаев, при применении других спазмолитиков. Высокая селективность в отношении гладкомышечной клетки желудочно-кишечного тракта и отсутствие системных побочных эффектов позволяют использовать дюспаталин у самого широкого круга пациентов, в том числе и при лечении больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукому, аденому предстательной железы.

• Таким образом, терапевтические дозы мебеверина гидрохлорида обеспечивают эффективное спазмолитическое действие на желудочно-кишечный и билиарный тракт.

Отмечен хороший эффект мебеверина в лечении функциональных расстройств и боли у пациентов желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии, при остром холецистите, холедохолитиазе и остром панкреатите, что в целом открывает новые возможности применения дюспаталина в панкреатологии, особенно у больных с билиарнозависимыми формами ХП.

При гипомоторных нарушениях ДПК и ЖВП применяют прокинетики – эглонил, цизаприд, домперидон в терапевтических дозах до периода стабилизации моторики.

Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП в последние годы все чаще применяются малоинвазивные и эндоскопические методики (см. ниже).

Только если все возможные консервативные методики, примененные для купирования боли исчерпаны, включая малоинвазивные вмешательства, должны быть рассмотрены возможности хирургического лечения.

Вариант оперативного пособия выбирается в зависимости от этиологии панкреатита, клинико-инструментальной картины заболевания и предполагаемого механизма боли, о чем более подробно сказано ниже.

Консервативная терапия отечной формы хронического панкреатита Больные с отечным (интерстициальным) панкреатитом должны лечиться в хирургическом отделении, однако в клинической практике бывает трудно выявить отечные изменения ПЖ, особенно при отсутствии панкреатической гиперферментемии и больные нередко оказываются в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях стационаров. Поэтому всем больным ХП с малейшим подозрением на развитие отечноинтерстициальных изменений ПЖ показана базисная терапия.

Если на фоне проводимого базисного лечения состояние больного не улучшается в течение 48-72 часов, появляются признаки эндогенной интоксикации и органной дисфункции, то следует заподозрить развитие деструктивных изменений в ПЖ.

В целом, консервативная терапия отечно-интерстициальной формы ХП (можно рассматривать как эквивалент обострения ХП) должна обеспечивать решение следующих основополагающих задач:

1. Создание функционального покоя ПЖ и блокирование экзокринной функции ПЖ с последующей постепенной подготовкой органа к функциональным нагрузкам.

2. Купирование болевого статуса и предотвращение прогрессирования отечноинтерстициальной стадии панкреатита во избежание развития деструктивного панкреатита и хирургических осложнений.

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Коррекция катаболических процессов.

5. Профилактика инфекционных осложнений.

6. Коррекция эндокринной недостаточности ПЖ.

Блокада экзокринной функции и создание функционального покоя поджелудочной железе.

Ведущим направлением медикаментозного воздействия при обострении ХП является уменьшение секреторного напряжения в ПЖ с уменьшением объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов. Снижение внешнесекреторной функции ПЖ должно приводить к созданию «функционального покоя» железе, уменьшению протокового и тканевого давления и редукции, таким образом, болевых ощущений.

Одним из главных направлений для создания функционального покоя ПЖ является классический подход в лечении - назначение голода на 2-5 суток с постепенным переходом на 1 вариант диеты 5п. С учетом высокой потребности в микро- и макронутриентах у больных отечной формой ХП целесообразна нутриционная поддержка – энтеральное зондовое (тонкокишечное) и/или парентеральное питание, применение которых не вызывает секреторного напряжения ПЖ.

На сегодняшний день основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ за счет непосредственного влияния на функциональную активность органа, а также за счет уменьшения желудочной секреции (подавление секреции гастрина), является применение синтетического аналога соматостатина – октреотида, который вводят по 50-100 мг подкожно с интервалом 8-12 часов на протяжении 2-3 дней. Соматостатин ацетат в связи с коротким периодом полувыведения (2-3 мин) назначают в виде непрерывной инфузии: его вводят на протяжении 12 часов через отдельный инфузионный тракт в центральную вену со скоростью 3-3,5 мкг/кг массы тела больного в час, то есть в среднем взрослому пациенту вводится 250 мкг/ч. Соматостатин ацетат и октреотид улучшают общее состояние больного, стабилизируют показатели гемодинамики, разрешают кишечный парез, нормализуют высокие показатели амилазы в моче и крови. Сроки, дозы и кратность введения зависят от тяжести процесса, эффективности и переносимости препарата. Возникновение побочных эффектов вследствие резкого подавления функциональной активности ПЖ, таких как резкое вздутие живота, послабление стула, следует купировать полиферментными препаратами и уменьшением дозы октреотида или его отменой.

В первые часы заболевания, особенно при обострениях ХП тяжелой степени, сопровождающихся выраженной гиперферментемией и наличием мультиорганных поражений рекомендуют внутривенное применение поливалентного ингибитора протеаз апротинина, инактивирующего циркулирующие в кровотоке панкреатические ферменты.

Мощным ингибитором протеаз является габексата мезилат, 100 мг препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или Рингера и вводят со скоростью 7-8 мл в мин 1-3 раза в сутки.

введение ингибиторов протеаз на более поздних стадиях течения заболевания и в меньших дозировках не только экономически не выгодно, но и патогенетически не Следует отметить, что из всех приведенных блокаторов протеаз только габексат – низкомолекулярный ингибитор трипсина, проникает в паренхиму ПЖ и парапанкреатические ткани, блокируя активированные протеазы. Препарат назначают по 100 мг внутривенно капельно на мл 5% глюкозы в течение 7-10 дней от начала атаки панкреатита.

Создание функционального покоя ПЖ достигается и максимально полной блокадой желудочной секреции, для эффективного лечения атаки ХП интрагастральный рН на протяжении всего периода обострения лечения должен быть не ниже 4,0. Поскольку среди имеющихся в настоящее время антисекреторных препаратов только ингибиторы протонной помпы способны предсказуемо контролировать рН в желудке с процентом времени с рН>4 близким к 100% в течение суток, то именно эти лекарственные средства и являются препаратами выбора.

Купирование боли и спазмолитическая терапия Для купирования боли рекомендуется парентеральное введение ненаркотических анальгетиков: кеторолака (0,1-0,2 г в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно или 100 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно), стадола (2 мг каждые 3-4 часа внутривенно или внутримышечно), трамадола (0,05-0,1 г через каждые 6 часов внутривенно или внутримышечно), баралгина (5 мл внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в сутки). Повышает эффективность ненаркотических анальгетиков применение блокаторов Н1-рецепторов гистамина, имеющих, помимо синергичного эффекта с анальгетиками, и собственное патогенетическое действие, проявляющееся в блокировании эффектов гистамина и гистаминоподобных веществ. Наряду с этим, антигистаминные препараты обладают противорвотным и седативным действием.

Купирование болей особенно эффективно при сочетании ненаркотических анальгетиков с инъекциями спазмолитиков (атропина – 1,0 мл 0,1% раствора и 1,0 мл 0,1% раствора метацина – подкожно или внутривенно через каждые 6 часов; дротаверина – по 2,0 мл внутримышечно через часа, платифиллина по 1-2 мл 0,2% раствора 2 раза в день). Наиболее выраженным эффектом обладает хлорозил, который по спазмолитическим эффектам превосходит все М-холинолитики, в том числе атропин примерно в 10 раз. В комплексном лечении болевого абдоминального синдрома также используют ганглиоблокаторы в общепринятых дозах, прерывающие проведение нервных импульсов через н-холинореактивные системы. Они оказывают обезболивающее, антиспастическое и антисекреторное действие. При использовании ганглиоблакоторов необходимо помнить о их выраженном гипотензивном действии.

В последнее время отдают предпочтению селективному М1-холинолитику – гастроцепину.

Этот препарат оказывает влияние преимущественно на функциональное состояние желудочнокишечного тракта, обладая комплексом необходимых лечебных свойств - помимо упомянутого выше блокирующего эффекта на желудочную и панкреатическую секрецию, гастроцепин регулирует гастроинтестинальную моторику, снижает тонус сфинктера Одди и даже улучшает микроциркуляцию в ПЖ. Ограничением к применению гастроцепина является дуоденостаз.

Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ снижает активность метаболических процессов в ней, приостанавливает активацию панкреатических ферментов и кининовой системы, уменьшает отек органа и, в связи с этим обладает обезболивающим эффектом. Охлаждение зоны ПЖ до 30-35оС осуществляют с помощью специальных аппаратов («Гипотерм») или пузыря со льдом.

К препаратам немедленного действия, особенно при ишемических панкреатитах, относят нитроглицерин и амилнитрит, способный уменьшить или купировать спазм сфинктера Одди и улучшить микроциркуляцию в ПЖ. Нитроглицерин назначают внутривенно капельно в виде медленной инфузии (5-10 мг нитрополя или перлинганита на 400 мл солевого раствора) под контролем системного артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Целесообразно введение новокаина (100-250 мл 0,25% раствора внутривенно с частотой 20-40 капель в 1 минуту) под контролем гемодинамических показателей. Кроме анестезирующего эффекта новокаин тормозит активность фосфолипазы А2, уменьшает внутрипротоковое давление и тонус сфинктера Одди. В случае низкого артериального давления, тахикардии можно использовать пероральную микстуру глюкозо-новокаиновой смеси, обладающую хорошим эффектом для купирования боли (5% глюкоза + 0,5% новокаин – по 2 десертных ложки каждые 2-3 часа).

Выраженный болевой приступ, не купирующийся вышеперечисленными препаратами, требует подключения наркотических средств. При этом следует помнить, что морфин при лечении панкреатита противопоказан, поскольку он вызывает спазм сфинктера Одди. При выраженном болевом синдроме чаще используют промедол (1-2 мл 2% раствора подкожно). При необходимости промедол можно вводить каждые 4 часа в сочетании со спазмолитиками внутривенно капельно.

При отсутствии эффекта от использования ненаркотических средств и промедола в течение 3- часов можно назначить нейролептаналгезию: 2,5-5,0 мг дроперидола вместе с 0,05-0,1 мг фентанила.

Инфузионная и дезинтоксикационная терапия Основными задачами инфузионной терапии считается дезинтоксикация, коррекция волемии и гемореологии, электролитного равновесия и кислотно-основного состояния. Гемодилюция улучшает микроциркуляцию в ПЖ и, следовательно, предупреждает развитие панкреонекроза. На первом этапе основную массу инфузионных сред должны составлять коллоидные кровезаменители. Оптимальным следует считать сочетание декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) и желатиноля 1:1. Препараты крахмала (гелофузин, инфукол, оксиамал, волекам) оказывают хорошее волемическое действие, улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию в тканях и функции почек, инертны к системе гемостаза. Исходя из этого, им следует отдавать предпочтение перед декстранами, которые способны нарушать функции тромбоцитов и почек. После достижения гемодилюции и восстановления нормального уровня гематокритного числа (0,43-0,45) возможно применение глюкозированных полиионных растворов и сбалансированных солевых растворов в соотношении 2:1. Вначале внутривенно инфузируют 7 мл/кг кровезаменителей в течение 20- мин, а затем переходят на капельное введение в дозе 10-15 мл/кг. Общая потребность в жидкости составляет 3,0 литра в сутки и выше. Вливание кровезаменителей осуществляется под контролем частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления (60-120 мм вод. ст.), диуреза (40-60 мл/час), артериального давления (систолического артериального давления не ниже 90 мм рт.ст.), исследования уровня молочной кислоты, содержания бикарбоната и рН крови.

• Трансфузия эритроцитсодержащих сред и свежезамороженной плазмы показана только при снижении гематокрита ниже 20%.

После компенсации объема циркулирующей крови необходимое количество вводимой жидкости устанавливают из расчета количества выделенной мочи + потери (патологические) + перспирация (800-1000 мл), за вычетом 500 мл за счет образования эндогенной жидкости. Для компенсации щелочных резервов вводят раствор натрия бикарбоната (или лактата), однако при составлении инфузионной программы следует учитывать необходимость одновременной коррекции гипохлоремии и алкалоза.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы, но более эффективно применение полиионных растворов, моделирующих состав внеклеточной жидкости (рингер-лактат, рингер-ацетат, хлосоль, ацесоль и др.). Коллоидные кровезаменители увеличивают плазменный объем и улучшают микроциркуляцию, связывают некоторые виды эндогенных токсических веществ, способствуют перемещению жидкости между секторами внеклеточного жидкостного пространства и увеличению поступления альбумина из интерстиция в кровеносное русло, стимулируют диурез. Хороший дезинтоксикационный эффект оказывает 10% раствор альбумина (100-200 мл в сутки).

• Форсированный диурез проводится при отсутствии выраженных дистрофических и некробиотических изменений в фильтрационном отделе нефрона и канальцевом аппарате почек, а также при сохранении адекватной реакции системы кровообращения на инфузионную нагрузку, гиперволемию и гемодилюцию.

Антибактериальная терапия При отечном неосложненном панкреатите у больного без тяжелых сопутствующих заболеваний антибактериальная терапия нерациональна.

• При малейшем подозрении на развитие осложнений – появление лихорадки, прогрессировании симптомов интоксикации - антибактериальная терапия С учетом тяжести возможных инфекционных осложнений, отсутствие возможности неинвазивного забора материала для бактериального исследования и необходимости максимально быстрого назначения антибактериальных средств не дожидаясь результатов бактериального исследования, целесообразно использование мощных антибиотиков широко спектра действия, малорезистентных к известным штаммам возможных возбудителей, то есть использование принципов де-эскалационной терапии. Так, по данным ряда исследований применение тиенама эффектвно в 98% внутрибрюшных инфекций.

Антибактериальная терапия с профилактической целью возможна пациентам с ВИЧ инфекцией, вирусными гепатитами, сахарным диабетом, туберкулезом, онкопатологией и другими тяжелыми заболеваниями. Кроме того, антибактериальная терапия показана при билиарнозависимых панкреатитах, протекающих на фоне холангита, хламидийного и лямблиозного холецистита, папиллита, а также при бактериальной контаминации тонкой кишки и синдроме избыточного бактериального роста. В последнем случае предпочтение следует отдать кишечным антисептикам, не обладающим системными эффектами (интетрикс и его аналоги). Существуют данные, что для селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта высоко эффективны и могут применяться фторхинолоны (норфлоксацин и пефлоксацин в суточной дозе 800 мг в сутки), высокие концентрации которых создаются в просвете желудочно-кишечного тракта на фоне нарушения всасывания при парезе кишечника. Кроме того, низкой абсорбционной способностью обладают тобрамицин (гентамицин) – 320 мг в стуки, полимиксин Е (колистин) или М – 200-400 мг в сутки, амфотерицин В – 2000 мг в сутки, флуконазол – 50-150 мг в сутки.

Другие лечебные подходы В течение многих лет традиционно при обострении ХП используются антациды, лечебные эффекты которых складываются из недолгого кислотоподавляющего и адсорбирующего действия, что проявляется в уменьшении давления в желудке и двенадцатиперстной кишке и редукции дуоденогастрального рефлюкса. Поэтому буферные антациды в виде суспензии или геля широко применяют при обострениях ХП, особенно протекающих с дуоденостазом.

Для коррекции катаболических процессов рекомендуется нутритивная поддержка, о которой мы писали ранее; обязательно вводят никотиновую кислоту (100 мг в сутки), тиамина хлорид (50-100 мг в сутки), цианокобаламин (500-1000 мг в сутки), АТФ (1,0 мл 1-2 раза в день), кокарбоксилазу (150-200 мг в сутки). Дефицит ионов калия компенсируют введением 7,5% раствора калия хлорида в 250 мл 5 или 10% раствора глюкозы или Рингера-Локка в течение 1,5-2 часов.

У больных отечными формами ХП без выраженной гиперферментемии обосновано назначение полиферментных препаратов (креона в дозе 50, 100 и 150 тысяч ЕД FIP - при сохранной экзокринной функции, умеренной и тяжелой экзокринной недостаточности, соответственно) с момента начала перорального питания позволяет купировать болевой абдоминальный синдром в сроки до 4 недель у 98% больных. Более того, существует мнение, что в разгар атаки панкреатита при соблюдении больным голода, можно назначать панкреатические ферменты с целью блокады экзокринной функции ПЖ.

• Предложен терапевтический алгоритм для купирования боли в период голодания при обострении ХП. Предлагается назначать микротаблетированные и микрокапсулированные препараты панкреатина по 1 капсуле каждые 3 часа или по 2 капсулы 4 раза в день, а после возобновления приема пищи – по 1 капсуле в начале и в конце приема пищи.

Заместительная полиферментная терапия Показаниями для проведения заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекреторной недостаточностью являются:

• стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;

• прогрессирующая трофологическая недостаточность;

• стойкий диарейный синдром и диспептические жалобы.

Общая характеристика полиферментных препаратов Наиболее универсальными средствами, нормализующими пищеварение при синдромах мальдигестии и мальабсорбции, являются препараты панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника. Эти ферменты обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию таких клинических признаков как тошнота, урчание в животе, метеоризм, стеато-, креато- и амилорея. Входящая в полиферментный комплекс амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген, пектины) до простых сахаров - сахарозы и мальтозы, практически не участвуя в гидролизе растительной клетчатки. Протеазы в ферментных препаратах панкреатина преимущественно представлены химотрипсином и трипсином. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира в двенадцатиперстной и тонкой кишке.

Комбинированные препараты наряду с панкреатином содержат желчные кислоты, гемицеллюлазу, симетикон, растительные желчегонные (куркума) и др. Введение в препарат желчных кислот существенно изменяет его действие на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Препараты, содержащие желчные кислоты, увеличивают панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря. Желчные кислоты увеличивают осмотическое давление кишечного содержимого. В условиях микробной контаминации кишечника происходит их деконъюгация, что в некоторых случаях способствует активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием осмотической и секреторной диареи.

• Однако, желчные кислоты, метаболизируясь в печени, повышают ее функциональную нагрузку, а в деконъюгированном состоянии повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Поэтому при гепатитах и циррозах печени, язвенной болезни использовать эти препараты надо с крайней осторожностью.

• ферментные препараты, содержащие желчные кислоты противопоказаны Данные лекарственные средства увеличивают секрецию ПЖ, стимулируют перистальтику кишечника и моторику желчного пузыря, увеличивают внутрикишечное осмотическое давление и, следовательно, болевой абдоминальный синдром.

Применение желчьсодержащих препаратов показано и эффективно только при изолированных синдромах, не сочетающихся с заболеваниями печени и ПЖ - гипомоторной дискинезией желчного пузыря, симптомы диспепсии при переедании, при снижении концентрации желчных кислот в двенадцатиперстной кишке.

Наличие в составе комбинированных препаратов наряду с панкреатином компонентов желчи, пепсина и гидрохлоридов аминокислот существенно ограничивает применение ферментных препаратов с таким составом в панкреатологии. Многие ферментные препараты содержат симетикон или диметикон, которые уменьшают поверхностное натяжение пузырьков газа, вследствие чего они распадаются и поглощаются энтероцитами.

Ферментные препараты растительного происхождения содержат папаин или грибковую амилазу, протеазу, липазу. Папаин и протеазы гидролизируют белки, грибковая амилаза – углеводы, липаза, соответственно, - жиры. При наличии лактазной недостаточности дополнительно назначают тилактазу.

Фармакологические аспекты заместительной полиферментной терапии Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке.

Поскольку воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к разрушению до 90% их количества, путем преодоления кислотного желудочного барьера было осуществлено создание галенических форм полиферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке, поскольку использование препарата, имеющего такую оболочку, увеличивает всасывание жиров в среднем на 20% по сравнению с сопоставимой дозой панкреатина без оболочки.

Использование кислотоустойчивых форм панкреатических ферментов ставит два существенных условия:

1. Интрагастральный рН не должен превышать 5, так как в этом случае ферменты будут освобождаться от энтеросолюбильной оболочки уже в желудке. Если это произойдет, то часть ферментов будет необратимо разрушена при реацидификации (у пациентов с нарушенной моторной функцией). С другой стороны внутрижелудочное высвобождение панкреатических ферментов может сдвигать баланс защиты слизистой оболочки желудка в сторону усиления факторов агрессии, провоцируя эрозивно-язвенные поражения. Этот механизм часто реализуется у пациентов с дуоденогастральным рефлюксом, являющимся самостоятельным агрессивным фактором за счет негативного влияния желчных кислот, лизолицетина и фосфолипаз на слизистую желудка.

2. Интрадуоденальный рН должен быть не ниже 5,5 для адекватного высвобождения ферментов в двенадцатиперстной кишке.

• Таким образом, галеническая форма препарата является важным фактором, определяющим эффективность лечения.

Большинство ферментных препаратов выпускается в виде драже или таблеток в кишечнорастворимых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой желудочного сока. Размер большинства таблеток или драже составляет 5 мм и более. Тем не менее, известно, что:

• из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1,4 мм.

Более крупные частицы, в частности, ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в двенадцатиперстной кишке.

В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пищеварения. Если таблетка или драже длительное время находятся в желудке, энтеросолюбильная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются.

Одним из вариантов возможного решения этой задачи явилось появление на фармакологическом рынке препаратов, содержащих кислотоустойчивые ферменты растительного и грибкового происхождения, не нуждающихся в кислотозащитной оболочке. Однако эффективность применения кислотоустойчивый липазы грибкового происхождения значительно уступает препаратам панкреатина. По данным A.Suzuki et al. в экспериментах на собаках бактериальная липаза оказалась в 75 раз менее эффективной, чем свиная – стеаторею удавалось устранить назначением 240 мг бактериального фермента или 18 мг фермента свиного происхождения.

Поскольку максимальное физиологическое постпрандиальное поступление панкреатической липазы составляет приблизительно 140000 ЕД/час в течение 4 часов после еды, а мальабсорбция не развивается, если в двенадцатиперстную кишку попадает более 5% от нормальной максимальной продукции фермента, то для коррекции стеатореи необходимо обеспечить поступление около 28000 ЕД липазы в течение 4 часов постпрандиального периода. Соответственно – • для коррекции стеатореи необходимо использовать препараты только с высоким содержанием липазы.

Поэтому, неоспоримым является мнение, что применение энтеросолюбильных таблетированных полиферментных препаратов панкреатина, особенно в традиционных дозах, и ферментных препаратов растительного происхождения для лечения экзокринной недостаточности ПЖ практически бесполезно.

Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом, предотвращения внутрижелудочной инактивации и адекватного пассажа из желудка в двенадцатиперстную кишку были созданы ферментные препараты панкреатина нового поколения в виде микросфер (креон), диаметр которых не превышает 2 мм. Препарат покрыт энтеросолюбильной оболочкой и заключен в желатиновые капсулы. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, микросферы или микротаблетки смешиваются с пищей и постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку. При рН дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки растворяются, и ферменты начинают действовать на большой поверхности. При этом, практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка. Препарат Креон также характеризуется оптимальным соотношением активности липазы и колипазы, высоким содержанием карбоксилэстеролипазы и фосфолипазы А2 для наиболее эффективного расщепления жиров. Таким образом, препаратом первого выбора при ХП в экзокринной недостаточностью можно считать креон. Креон с активностью 10000 и 25000 25000 ЕД липазы способен полностью заменить экзокринную функцию ПЖ. Побочные эффекты полиферментной терапии возникают нечасто и обычно не носят тяжелого характера.

Стратегия заместительной ферментной терапии Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ носит комплексный характер и включает специфическую нутритивную коррекцию, этиотропную и заместительную терапию экзокринной недостаточности, а также симтоматические средства.