М.М.Соловьев

ПРОПЕДЕВТИКА

ХИРУРГИЧЕСКОЙ

СТОМАТОЛОГИИ

Учебное пособие

Рекомендуется Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для студентов,

обучающихся по специальности 040400-Стоматология

4-е издание Москва «МЕДпресс-информ»

2013 УДК 616.314-089 ББК 56.6 С60 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств.

Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Авторы: В написании отдельных глав принимали участие М.М.Соловьев, И.И.Демидова, Т.Д.Федосенко, А.П.Григорьянц, А.И.Яременко, В.В.Лисенков, В.Н.Матина, Ю.А.Воскобойникова.

В подготовке учебного пособия к изданию принимали участие Т.М.Алехова, Е.Г.Криволуцкая, Н.В.Калакуцкий, Г.М.Мельцова.

Рецензенты: С.Д.Арутюнов – докт. мед. наук, проф., декан ФСМО, зав. кафедрой стоматологии общей практики с курсом подготовки зубных техников;

А.С.Иванов – докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургической и ортопедической стоматологии Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Соловьев М.М.

Пропедевтика хирургической стоматологии : Учеб. пособие / С М. М. Соловьев. – 4-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2013. – 264 с. : ил.

ISBN 978-5-98322-966- Учебное пособие составлено в соответствии с учебной программой и учебным планом для студентов стоматологических факультетов. Оно дополняет сведения, содержащиеся в существующих учебниках по хирургической стоматологии, рекомендованных в РФ для студентов стоматологических факультетов. В частности, в нем приводится описание и излагается методика применения современных материалов, инструментов и аппаратов, используемых в хирургической стоматологии. В главе «Обследование больного» изложены принципы синдромального подхода к обследованию и диагностике заболеваний.

Особое внимание уделено изложению современного подхода к операции удаления зуба как хирургическому вмешательству, ориентированному на создание оптимальных условий для реабилитации жевательно-речевого аппарата путем традиционного протезирования и протезирования на имплантатах. С этих позиций изложены основы биомеханики операции удаления зуба, знание которых необходимо врачу для снижения травматичности подобного хирургического вмешательства, предупреждения возможных осложнений.

Для облегчения самоподготовки студентов к практическим занятиям и производственной практике пособие содержит более 200 рисунков.

УДК 616.314- ББК 56. © Соловьев М.М., 2007, ISBN 978-5-98322-966- © Оформление, оригинал-макет.

Издательство «МЕДпресс-информ», Оглавление Введение

Деонтология

Глава 1. Краткий исторический очерк

Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи

2.1. Требования к хирургическому стоматологическому кабинету........... 2.2. Требования к хирургическому отделению стоматологической поликлиники (центра)

2.3. Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета

2.3.1. Инструменты

2.3.2. Соединение краев раны мягких тканей швами

Глава 3. Контроль инфекции в хирургической стоматологии

3.1. Защита медицинского персонала от экзогенного инфицирования

3.2. Защита больного от экзогенного инфицирования

3.3. Антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера

Глава 4. Прикладная анатомия челюстно-лицевой области

4.1. Верхняя челюсть

4.2. Нижняя челюсть

4.3. Жевательная мускулатура

4.4. Кровоснабжение лицевого отдела головы

4.5. Пути оттока венозной крови от лицевого отдела головы

4.7. Иннервация лицевого отдела головы

4.8. Зубочелюстной сегмент

Глава 5. Обследование больного

5.1. Международная классификация болезней

5.2. Основные синдромы, встречающиеся у стоматологических больных хирургического профиля

5.3. Методы обследования стоматологических больных хирургического профиля

5.4. История болезни (амбулаторная карта больного)

5.5. Обследование больного

Глава 6. Местное обезболивание

6.1. Классификация методов местной анестезии

6.2. Классификация анестетиков местного действия

6.3. Местная инфильтрационная анестезия

6.4. Проводниковая анестезия

6.5. Осложнения, встречающиеся при проведении местной анестезии

6.6. Премедикация в амбулаторных условиях

Глава 7. Операция удаления зуба

7.1. Цели операции удаления зуба

7.2. Показания к удалению зубов

7.4. Задачи, решаемые в процессе подготовки, проведения 7.5. Подготовка больного к операции удаления зуба

7.6. Факторы, определяющие возможность проведения операции удаления зуба с минимальным повреждением тканей пародонта

7.7. Инструменты для удаления зубов

7.7.1. Щипцы для удаления зубов

7.8. Биомеханика операции удаления зубов

7.8.1. Биомеханика вывихивания щипцами зубов верхней челюсти

7.8.2. Биомеханика вывихивания щипцами зубов нижней челюсти

7.9. Элеваторы для удаления зубов

7.9.3. Биомеханика удаления зубов крестовидными элеваторами

7.10. Положение больного и врача при удалении зубов с учетом требований эргономики

7.12. Методика удаления щипцами зубов с интактной коронкой или поверхностным кариесом, не снижающим ее механическую прочность

7.13. Методика удаления зубов с глубокой кариозной полостью, 7.14. Удаление зубов с отсутствием коронки или обширным дефектом ее, исключающим возможность применения коронковых щипцов

7.15. Удаление корня зуба с наложением щечек корневых щипцов на края альвеолы

7.17. Удаление корня щипцами (корневыми) после альвеолотомии – предварительного рассечения фрезой вестибулярной стенки альвеолы

7.18. Удаление элеватором корней зубов после предварительной альвеолотомии

7.19. Удаление элеватором корня зуба после предварительной трепанации альвеолярного отростка в проекции верхней трети корня

7.20. Удаление корня путем тракции с помощью винтовых фиксаторов

7.21. Обработка раны после удаления зуба

7.22. Заживление раны после удаления зуба

7.23. Оптимизация репаративного остеогенеза после удаления зубов

Глава 8. Осложнения, связанные с операцией удаления зуба

8.1. Осложнения в ходе подготовки к операции и проведения обезболивания

8.1.1. Возникновение состояний, требующих оказания неотложной помощи

8.1.2. Осложнения, возникающие во время проведения анестезии

8.2.1. Повреждения мягких тканей

8.2.3. Перелом корня зуба

8.2.5. Перелом, вывих соседнего зуба

8.2.6. Повреждение (перфорация) дна верхнечелюстного синуса

8.2.8. Проталкивание зуба (части зуба) в околочелюстные мягкие ткани

8.2.11. Вывих нижней челюсти

8.2.12. Перелом нижней челюсти

8.3. Ранние послеоперационные осложнения

8.3.1. Кровотечение

8.3.2. Альвеолярная (луночковая) боль

8.3.3. Альвеолит

8.3.4. Обострение так называемых очагово-обусловленных заболеваний внутренних органов и систем организма....... Глава 9. Особенности операции удаления отдельных групп зубов

9.1. Резцы верхней челюсти (dentes incisivi maxillaris)

9.2. Клыки верхней челюсти (dentes canini)

9.3. Премоляры верхней челюсти (dentes premolares maxillaris).............. 9.4. Первые и вторые моляры верхней челюсти (dentes molares maxillaris)

9.5. Третьи моляры верхней челюсти (thirdentes molares maxillaris)

9.6. Резцы нижней челюсти (dentes incisivi mandibulae)

Вопросы для самоконтроля

ВВЕДЕНИЕ

Хирургическая стоматология – раздел медицины, в задачу которого входят профилактика, диагностика и лечение многочисленной группы заболеваний, повреждений, патологических состояний лицевой части головы и верхних отделов переднебоковых частей шеи, в частности зубочелюстно-речевого аппарата, которые можно сгруппировать следующим образом:

– инфекционно-воспалительные заболевания (включая осложненные формы кариеса, некариозные поражения твердых тканей зуба и воспалительные заболевания пародонта);

– повреждения (травма) зубов, костей, мягких тканей, суставов;

– опухоли;

– дистрофические и атрофические процессы;

– дефекты, деформации врожденного и приобретенного характера;

– патологические состояния, являющиеся проявлением со стороны органов полости рта общей патологии, системных заболеваний.

Для диагностики и лечения этих заболеваний применяются как общепринятые в хирургии методы, способы, аппаратура и инструменты, так и методы, аппараты, инструменты, разработанные с учетом топографо-анатомических, физиологических особенностей зубочелюстного аппарата и его патологии. Это обстоятельство обусловило своеобразие содержания и развития хирургической стоматологии. По существу, она состоит из двух разделов и имеет два источника развития: зубоврачевание (одонтология, стоматология) и хирургия в широком понимании этого раздела медицины.

С формальной точки зрения (в соответствии с дословным переводом латинского термина stomа – рот) хирургическая стоматология должна была бы заниматься профилактикой, диагностикой, хирургическим лечением только заболеваний и повреждений органов полости рта. Однако в действительности содержание этой медицинской дисциплины гораздо шире как по перечню патологии, так и по используемым методам диагностики и лечения. При этом хирург-стоматолог должен владеть не только хирургическими, но и ортопедическими (шинирование зубных рядов при повреждении зубов и челюстей), а также фармакологическими методами лечения (противомикробная, иммунокорригирующая терапия, фармакологическая коррекция психоэмоционального состояния больного и т.д.). Иными словами, поле деятельности хирургастоматолога гораздо шире анатомического понятия stoma (рот) и распространяется на большую часть лицевого отдела головы и даже на часть переднебокового отдела шеи.

Отсутствие четких анатомических границ, определяемых понятиями «рот»

или «органы полости рта», служит одной из причин стертости границ сферы деятельности хирурга-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга. Вторая причина – необходимость для челюстно-лицевого хирурга, осуществляющего лечение больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями головы и шеи, переломами, дефектами и деформацией челюстей, пороками развития лица, опухолями челюстно-лицевой локализации, глубоко знать основы стоматолоВведение гии, специальные методы исследования (цефалометрия, электроодонтометрия и т.д.), владеть способами ортопедического лечения переломов челюстей, методикой удаления зубов.

Особенностью развития хирургического раздела стоматологии в СССР было то, что он, по существу, полностью вобрал в себя челюстно-лицевую хирургию.

Однако по мере интеграции России в общемировое сообщество встал вопрос о выделении челюстно-лицевой хирургии в самостоятельную специальность.

В соответствии с Приказом МЗ РФ №33 от 16 февраля 1995 г. челюстно-лицевая хирургия была отнесена к числу «узких специализаций» по общей хирургии.

Для получения сертификата по этой специальности выпускник лечебного факультета должен пройти трехлетнюю постдипломную специализацию в клинической ординатуре по челюстно-лицевой хирургии.

Однако выделение челюстно-лицевой хирургии в самостоятельную специальность ни в коей мере не освобождает студентов стоматологического факультета от изучения основ челюстно-лицевой хирургии в силу следующих обстоятельств. Во-первых, в соответствии с квалификационной характеристикой стоматолог несет юридическую ответственность за профилактику и своевременную диагностику большинства заболеваний, лечение которых входит в компетенцию челюстно-лицевых хирургов.

Во-вторых, лечение больных после выписки из челюстно-лицевого стационара осуществляют хирурги-стоматологи, поэтому им необходимо хорошо знать не только клинику, диагностику, но и сущность методов лечения, реабилитации больных с патологией, входящей в компетенцию челюстно-лицевого хирурга.

В-третьих, выпускники стоматологического факультета, хирурги-стоматологи, проявляющие интерес к челюстно-лицевой хирургии, также могут стать челюстно-лицевыми хирургами, пройдя постдипломную подготовку в трехгодичной клинической ординатуре с курсом общей хирургии.

Содержание квалификационной характеристики стоматолога общей практики и хирурга-стоматолога требует включения в программу обучения студентов стоматологического факультета основ челюстно-лицевой хирургии, что и определило построение настоящего учебника по пропедевтике хирургической стоматологии. В частности, в нем излагается материал с учетом того, что параллельно с изучением курса пропедевтики хирургической стоматологии студенты стоматологического факультета изучают курс пропедевтики общей хирургии.

Поэтому междисциплинарная интеграция позволяет отказаться или сократить изложение ряда тем и вопросов, изучаемых студентами на кафедре общей хирургии и кафедрах медико-биологического профиля, и более подробно представить учебный материал, посвященный тем разделам специальности, которые студенты могут изучить только на кафедре хирургической стоматологии или на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний, например, местное обезболивание, методики операции удаления зуба и зубосохраняющих операций и т.д.

ДЕОНТОЛОГИЯ

Основные положения медицинской деонтологии сформулированы в клятве врача Российской Федерации, которую дает каждый выпускник высшего медицинского учебного заведения перед получением диплома врача:

• честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

• быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

• проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

• хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному • доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

• постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины.

«ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН» (утв. ВС РФ 22.07.1993 №5487) Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Основными положениями этой клятвы должны руководствоваться студенты на протяжении всего периода обучения, но особенно тогда, когда они начинают изучать клинические дисциплины, приходят в клинику и впервые встречаются с больными. Они должны соблюдать не только врачебную этику, но знать и понимать правовую ответственность, т.е. законодательно закрепленное за больным право выбора врача, а значит, и право отказа от сотрудничества с врачом, а тем более со студентом. Поэтому с первых дней занятий в клинике студенту необходимо сделать все возможное, чтобы утвердить свой авторитет среди больных, завоевать их доверие, достичь не просто согласия, а желания сотрудничать с молодым врачом. Для студентов-стоматологов это особенно важно, так как в соответствии с учебным планом они рано привлекаются к выполнению неприятных, а порой и болезненных для пациента манипуляций вначале в качестве помощника преподавателя, а затем и самостоятельно под руководством и контролем преподавателя. Без согласия больного студент не сможет выполОглавление нить учебный план и получить диплом врача. Что надо сделать для того, чтобы больной согласился лечиться у студента?

Внешний вид студента должен полностью соответствовать не только требованиям противоэпидемиологического режима в хирургическом кабинете, отделении (чистый халат или рабочий костюм; шапочка или колпак, закрывающие волосы; сменная обувь; коротко остриженные ногти), но и представлению больных людей об идеальном докторе, целью жизни которого является служение больному. Поэтому студентам не следует излишне пользоваться косметикой, носить броские и дорогие украшения – браслеты, кольца и пр.

Поведение студента. В общении с больным студент должен быть вежлив независимо от возраста и социального статуса больного, обращаться к больному только на вы независимо от его возраста. Тон разговора должен быть спокойный, уверенный, доброжелательный, с использованием терминов, понятных пациенту.

В присутствии больного студенты должны вести себя сдержанно, не вести разговоры на посторонние темы.

Профессиональная подготовка студента. При выполнении студентом лечебных манипуляций больной вскоре может оценить уровень его практической подготовки, мануальных навыков; если они кажутся ему недостаточными, он вправе отказаться от продолжения лечения у студента. Поэтому совершенствование мануальных навыков студента-стоматолога – одна из важных составляющих его подготовки к врачебной деятельности. Но осваивать и совершенствовать мануальные навыки студент должен не на больных, а на фантомах (упрощенных учебных пособиях) или на предметах домашнего быта: например, накладывать швы, завязывать хирургические узлы, срезать лигатуры на пяльцах;

осуществлять ту же операцию в замкнутом и ограниченном по размерам пространстве, используя для этого, например, фрагмент пластиковой бутылки, имитирующий полость рта, или вырезать ножницами из бумаги, материи, полиэтиленовой пленки фигуры по контурам разной сложности.

Хорошей формой подготовки студентов к будущей профессиональной деятельности является участие в работе Студенческого научного общества, элективных курсов, а также работа в клинике в качестве младшего медицинского персонала, а на старших курсах – в качестве среднего медицинского персонала, ассистента врача.

Глава 1. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Хирургическая стоматология зародилась в далеком прошлом человечества, когда в порядке оказания само- и взаимопомощи наши предки удаляли подвижные зубы, мешавшие разжевывать пищу. Об этом свидетельствуют данные антропологических исследований, полученных при раскопках древних захоронений в разных частях нашей планеты. Суть этих находок заключается в том, что многие обнаруженные черепа имеют челюсти с дефектами зубного ряда различной локализации и протяженности, возникшие задолго до смерти индивидуума. Как проводилось удаление зубов, использовались ли при этом какиелибо вспомогательные средства и приспособления? Это можно только предполагать. А вот в Древнем Египте и Римской империи уже применялись специальные инструменты для удаления зубов, о чем свидетельствуют находки археологов (рис. 1.1).

По мере становления и развития медицины такие выдающиеся ее представители, как Гиппократ, Авиценна, Амбруаз Паре, внесли существенный вклад в совершенствование помощи при заболеваниях зубов, о чем можно судить по тем инструментам, которыми они пользовались при удалении зубов (рис. 1.2).

Асинхронность развития отдельных цивилизаций и этносов определяла и различное состояние хирургической помощи при заболеваниях зубов на той или иной территории, в тот или иной период истории человечества. Но что было общим и характерным для всех времен и народов, так это несоответствие между высокой потребностью в хирургической помощи страдающим от заболеваний зубов и ограниченными возможностями оказания помощи со стороны представителей так называемой официальной меди- Рис. 1.1. Металлические щипцы, использоцины. Поэтому возникавший вакуум вавшиеся в Древнем Египте и Римской заполняли цирюльники, коновалы империи для удаления зубов (по А.Е.Верветеринары) и другие категории лоцкому).

Рис. 1.2. Инструменты Амбруаза Паре (1590 г.) для удаления зубов.

Глава 1. Краткий исторический очерк Рис. 1.3. Удаление зуба в порядке оказания взаимопомощи: а – фрагмент барельефа на вазе из скифского кургана; б – гравюра удаление зубов на площади средневекового города.

народных умельцев и целителей. Oни удаляли зубы не только в приспособленных каким-то образом помещениях, но и на рыночных площадях, на постоялых дворах, в присутствии любопытных зрителей и ожидающих своей очереди клиентов (рис. 1.3).

Несовершенство инструментов для удаления зубов, средств обезболивания, отсутствие навыков являлись причиной того, что многие представители официальной медицины избегали оказывать этот вид хирургической помощи, рекомендуя больным прием лекарственных препаратов и физические воздействия, оказывающие обезболивающее действие или способствующие увеличению подвижности зуба до такой степени, при которой его можно было удалить пальцами.

Официальное признание зубоврачевания разделом медицины связано с именем и деятельностью французского хирурга и дантиста Пьера Фошара (рис. 1.4) – автора первого учебника по зубоврачеванию «Le Chirurgien- dentiste, ou traite dents» («Дантист-хирург, или Трактат о зубах»).

Это способствовало организации подготовки дантистов как в порядке индивидуального ученичества, так и обучения в школах для дантистов. Естественно, Рис. 1.4. Пьер Фошар (слева), Джон Томас.

обучение этой специальности включало и подготовку будущих дантистов к оказанию хирургической помощи при заболеваниях зубов.

Можно выделить несколько важных вех в становлении хирургической стоматологии, которые ознаменовали начало очередного, нового этапа развития этой дисциплины, определили содержание и достижения современной хирургической стоматологии.

I. Предложение английского дантиста Джона Томаса (John Tomas, 1841, рис. 1.4) учитывать при конструировании щипцов особенности анатомического строения отдельных групп зубов. Использование таких щипцов позволило снизить частоту возникновения перелома зубов при их удалении. Значимость этого предложения становится более понятной, если учесть, что в те времена еще не существовало надежных методов обезболивания. Если во время удаления зуба возникал перелом с разрушением, отделением коронки, то операция обычно на этом заканчивалась, так как удаление корня зуба требует отслойки десны, захвата щипцами альвеолярного края челюсти или внедрения в челюсть элеваторов – весьма болезненных процедур. На такую процедуру соглашались далеко не все пациенты. А это означает, что не была достигнута основная цель операции – устранение инфекционно-воспалительного очага в челюсти.

II. Разработка и внедрение в практику дантистов, зубных врачей местной инъекционной анестезии растворами дикаина, новокаина. Это достижение медицины связано с именами В.К.Анрепа, А.Эйнгорна, Г.Брауна, В.Ф.ВойноЯсенецкого и др.

Василий Константинович Анреп (1852–1919) – профессор медицины и фармакологии, первый ректор Санкт-Петербургского женского медицинского института. Впервые провел экспериментальные исследования по изучению обезболивающего действия раствора кокаина и апробировал его на себе. Результаты исследований были опубликованы в 1880 г. в немецком журнале «Архив Пфлюгерта».

Альфред Эйнгорн (1856–1917) – немецкий химик, синтезировавший в 1905 г.

анестетик эфирного типа прокаин – новокаин.

Генрих Браун (1862–1934) – немецкий хирург, впервые предложивший применять для местной анестезии раствор кокаина в сочетании с адреналином, проводниковую анестезию (в том числе и тройничного нерва), внедривший в клиническую практику новокаин.

Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (архиепископ Лука, 1877–1961) – российский хирург. За разработку методов проводниковой анестезии, включая анестезию тройничного нерва, был удостоен премии Варшавского университета им. Хайнацкого (1915). Автор монографии «Очерки гнойной хирургии».

Освоение дантистами, зубными врачами методов местной инъекционной анестезии позволило коренным образом изменить подход к удалению зубов, являвшийся до этого, по существу, кратковременной, но очень болезненной манипуляцией, не всегда заканчивавшейся удалением всего зуба. Благодаря надежному обезболиванию удаление зуба стало полноправной операцией, позволяющей гарантированно завершить ее извлечением зуба и ликвидировать инфекционно-воспалительный процесс в челюсти, не причиняя больному физических страданий. Кроме того, появление надежных методов местного Глава 1. Краткий исторический очерк обезболивания создало условия для разработки и широкого внедрения в практику других хирургических методов лечения заболеваний зубов и челюстей.

III. Разработка немецким хирургом Карлом Партчем (Сarl Partsch, 1855– 1932) зубосохраняющих операций при одонтогенных кистах челюстей ознаменовала начало нового этапа в развитии специальности. До этого устранение очага одонтогенной инфекции неизбежно приводило к возникновению дефекта зубного ряда, снижению жевательной функции. Характерным для нового подхода к планированию хирургического лечения заболеваний зубов и челюстей, идеологом которого явился Партч, стало стремление к сохранению морфофункциональной целостности жевательно-речевого аппарата.

IV. Обоснование, разработка и внедрение в клиническую практику метода имплантации опорно-удерживающих конструкций для фиксации зубных протезов. В России первое сообщение о результатах экспериментального изучения возможности имплантации зубов из слоновой кости, керамики и апробации этого метода замещения дефектов зубного ряда в клинике было сделано доцентом Московского университета Н.Н.Знаменским на Пироговском съезде хирургов в 1891 г. Однако повсеместное признание и широкое внедрение в клиническую практику метод зубного протезирования на имплантатах получил лишь в 60–70-е годы ХХ в. Во многом этому способствовали результаты клиникоэкспериментальных исследований Леонарда Линкова и Пауля Бронемарка.

Одним из основных факторов, ограничивающих применение внутрикостных имплантатов, является редукция альвеолярной части челюстей после утраты зубов.

Редукция (от лат. reductio) – возвращение, уменьшение размеров, упрощение структуры или полная утрата органа, ткани. Проявляется она уменьшением размеров, изменением формы альвеолярной части челюсти, дефицитом костной ткани, которая должна обеспечивать фиксацию имплантатов. Поэтому развитие дентальной имплантологии, обеспечивающей высокий уровень реабилитации больных с частичной или полной потерей зубов, потребовало от стоматологов решения проблемы предупреждения редукции челюстей после удаления зубов, а если она возникла – возмещения дефекта костными аутотрансплантатами или создания условий для регенерации костной ткани в нужном месте и в необходимом объеме. При изучении патогенеза редукции челюстей было установлено, что травма костной ткани во время операции удаления зуба и развитие инфекционновоспалительного процесса в области хирургического вмешательства способствуют ее возникновению. Это обстоятельство обязывает пересмотреть существующее упрощенное отношение к удалению зуба и подходить к нему с позиций общемедицинских требований, предъявляемых к условиям обеспечения и проведения операций в костной хирургии. Поэтому в настоящем учебном пособии особое внимание уделено описанию современных инструментов, используемых в хирургической стоматологии, детальному разбору методики операции удаления отдельных групп зубов. Авторы попытались также ознакомить читателя с биомеханическими процессами, сопровождающими операцию удаления зуба, знание и понимание которых позволяет уменьшить травму тканей пародонта, снизить частоту осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде.

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В настоящее время хирургическую стоматологическую помощь оказывают в учреждениях с разной формой собственности. В зависимости от материальнотехнической базы, кадрового обеспечения, содержания и качества лечебнопрофилактической деятельности этих медицинских учреждений выделяют три уровня помощи хирургическим стоматологическим больным: квалифицированную, специализированную, узкоспециализированную.

Квалифицированную хирургическую помощь оказывают в медицинских учреждениях, ведущих смешанный прием (кабинеты при медицинских, образовательных, спортивно-оздоровительных, промышленных учреждениях, на пассажирских судах дальнего плавания, кабинеты частнопрактикующих стоматологов и т.д.).

Специализированную хирургическую помощь оказывают в поликлинике, для чего в ней организуют хирургический стоматологический кабинет.

Узкоспециализированную хирургическую помощь оказывают в крупных стоматологических поликлиниках, центрах, имеющих отделения хирургической стоматологии, или в специализированных стационарах на базе городских, областных, многопрофильных республиканских больниц.

2.1. Требования к хирургическому стоматологическому кабинету Для организации кабинета необходимо наличие трех помещений. Первое – помещение для больных, ожидающих приема, и сопровождающих их лиц и, в случае необходимости, отдыхающих после проведенного оперативного вмешательства или лечебной процедуры.

Второе помещение – комната не менее 10 м2 с вытяжным шкафом для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала к операции (мытье рук, переодевание). Третье помещение – собственно хирургический кабинет площадью не менее 14 м2 при размещении в нем одного стоматологического кресла плюс 7 м2 на каждое дополнительно устанавливаемое кресло.

Кабинет должен иметь естественное освещение и два источника искусственного освещения – общее и в виде специальных бестеневых ламп для освещения зоны деятельности хирурга – операционного поля. Стены кабинета должны быть покрыты кафелем или окрашены масляной краской.

Оснащение кабинета Стоматологическое кресло, бестеневая лампа, электрическая бормашина (может использоваться и стоматологическая установка, в которой совмещены все перечисленные модули и имеются к тому же слюноотсос, турбинная бормашина).

Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи Столики для инструментов, круглые винтовые стулья со спинкой, бактерицидная лампа (ультрафиолетовая или озоновая). Мебель должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов, столы для инструментов – иметь стеклянное покрытие или покрытие из пластических материалов, окрашенное нитроэмалевой краской.

2.2. Требования к хирургическому отделению стоматологической поликлиники (центра) Для организации хирургического отделения требуется пять помещений:

1) помещение для больных, ожидающих приема;

2) предоперационная площадью не менее 10 м2;

3) операционная площадью не менее 23 м2 при одном операционном столе плюс 7 м2 на каждый дополнительно установленный операционный стол;

4) стерилизационная площадью не менее 7 м2;

5) комната временного пребывания больных после операции.

Инструменты для хирургического стоматологического кабинета, операционной. Их назначение, особенности применения Инструменты подразделяются на диагностические и используемые в ходе операции.

Диагностические инструменты:

1) металлический шпатель, лопатка Буяльского для отведения губ, щек, языка при осмотре полости рта, зубов;

2) стоматологическое зеркало для осмотра язычной (нёбной) поверхности передней группы зубов и альвеолярной части, корня языка;

3) зонды остроконечные или специальные пародонтологические для оценки глубины зубодесневых карманов;

4) пуговчатые зонды для исследования свищевого хода;

5) тонкие зонды с затупленным (заглаженным) концом для исследования и бужирования (расширения) выводного протока слюнных желез;

6) пинцет зубоврачебный для оценки подвижности зубов.

Инструменты, используемые в ходе операций:

1) инструменты для рассечения мягких тканей;

2) инструменты для расслойки и отслойки мягких тканей;

3) инструменты и приспособления для рассечения, иссечения и обработки костной ткани;

4) инструменты для удаления зубов;

5) инструменты и материалы для сближения краев раны;

6) вспомогательные инструменты;

7) инструменты и приспособления для оказания неотложной помощи;

8) специальные инструменты и аппараты для проведения операций на пародонте и дентальной имплантации.

2.3. Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета 2.3. Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета Первичные больные поступают в хирургическое отделение через регистратуру или переводом из других отделений поликлиники.

Выделяют две группы больных. Первая группа – больные, которые по характеру заболевания и состоянию здоровья нуждаются в оказании неотложной помощи. Обследование таких больных и проведение неотложных лечебных мероприятий должно осуществляться в первую очередь. Больных, не нуждающихся в неотложной помощи, записывают после завершения обследования на плановую операцию. Планируя проведение хирургического лечения, врач должен объективно оценить свои возможности и, если его квалификация не соответствует сложности оперативного вмешательства, проконсультировать больного с более опытным специалистом или направить больного на лечение в стационар.

На каждого больного заводится история болезни, в которой подробно регистрируются его жалобы, анамнез жизни и заболевания, данные обследования, обоснование лечебной тактики, этапы проведенной операции, возникшие в ходе операции трудности и осложнения, лечение, назначенное в послеоперационном периоде, и рекомендации, включая дату повторного осмотра. Тщательное заполнение истории болезни может помочь врачу в случае возникновения конфликтной ситуации. В то же время, небрежные, неполные записи в истории болезни часто создают трудности при разрешении конфликтных ситуаций и могут способствовать возбуждению судебного иска к врачу.

2.3.1. Инструменты К режущим инструментам для рассечения, иссечения мягких тканей, пересечения шовных и перевязочных материалов относятся скальпели, ножницы, трепаны.

Существует несколько разновидностей скальпелей:

• цельнолитые скальпели многоразового использования из инструментальной стали;

• цельнолитые скальпели многоразового использования из инструментальной стали, упроченной нанесением на режущую часть покрытия из нитрида титана;

• скальпели с металлической или пластмассовой рукояткой и стальными сменными лезвиями одноразового использования;

• скальпели из сапфира;

• лазерные скальпели, электрические скальпели (электронож), действие которых основано на возникновении термического эффекта в месте контакта лезвия электрода с биологическими тканями;

• радиоскальпель.

Цельнометаллические скальпели многоразового использования имеют различные форму и размеры (см. рис. 2.1). Недостатком этих скальпелей является Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи Рис. 2.1. Цельнометаллические скальпели многоразового использования.

Рис. 2.2. Съемные лезвия одноразового использования и рукоятки скальпеля.

необходимость их заточки перед очередной операцией. Поэтому в последнее время они вытесняются так называемыми одноразовыми скальпелями, точнее, съемными лезвиями одноразового использования, закрепляемыми на металлической или пластмассовой рукоятке (рис. 2.2).

Скальпели с рукояткой длиной 10–11 см используют для рассечения кожи, слизистой оболочки в области губ, преддверия рта, переднего и среднего отделов полости рта. Скальпели с удлиненной рукояткой (14 см и более) удобны при операциях в задних отделах полости рта, в области ротоглотки, так как рука хирурга, удерживающего скальпель, не закрывает обзор операционного поля, не препятствует одновременному использованию других инструментов – аспиратора, пинцета, ретрактора.

Выбор оптимальной величины лезвия скальпеля (длина, ширина) зависит от размера операционного поля, толщины слоя рассекаемых тканей, наличия в зоне вмешательства жизненно и функционально важных анатомических органов и структур (сосуды, нервы). Чем меньше по площади операционная зона, чем больше в ней крупных сосудов, нервов и меньше толщина слоя рассекаемых тканей, тем короче и уже должно быть лезвие скальпеля.

Выбор формы лезвия скальпеля определяется топографическими особенностями зоны оперативного вмешательства и характером операции. При операциях в полости рта часто используют так называемые брюшистые скальпели малых размеров (см. рис. 2.2, 15). Скальпель аналогичной формы больших размеров удобен для рассечения кожи (см. рис. 2.2, 10). Остроконечный скальпель копьевидной формы (см. рис. 2.2, 13) предназначен для проведения небольших 2.3. Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета Рис. 2.3. Последовательность подготовки к работе скальпеля со съемными лезвиями одноразового использования.

разрезов с целью вскрытия поднадкостничных абсцессов, отсечения от кости межзубных сосочков, рассечения десны, нависающей в виде капюшона над ретенированным зубом.

Скальпель серповидной формы (см. рис. 2.2, 12) удобен для рассечения, иссечения десны в труднодоступных местах – с язычной стороны, за 3-м моляром.

Последовательные этапы подготовки к работе скальпеля со съемными лезвиями одноразового использования изображены на рисунке 2.3.

Для проведения разрезов и удаления грануляционной ткани с внутренней поверхности лоскута при операциях по поводу пародонтита предназначен набор пародонтологических скальпелей разнообразной формы (рис. 2.4).

Примером одной из разновидностей пародонтологических скальпелей является нож Бука (см. рис. 2.4, б), имеющий пикообразную форму и два сходящихся лезвия. Этот инструмент предназначен для проведения разрезов между зубами.

Скальпель с лезвием из сапфира, обладающего высокой прочностью, при правильном использовании для рассечения мягких тканей практически не тупится.

Электрический скальпель – электронож (см. рис. 2.5). При его применении возникает зона коагуляционного некроза, глубина которой зависит от режима работы: площади и продолжительности контакта лезвия скальпеля с тканью, силы тока. Зона некроза ткани может препятствовать заживлению раны первичным натяжением после сближения ее краев швами. Поэтому применение электрического скальпеля оправданно для рассечения тканей в том случае, когда края раны не сближают швами и заживление ее происходит так называемым вторичным натяжением, например, рассечение слизистой оболочки полости Рис. 2.4. Пародонтологические скальпели (а), скальпель пикообразной формы с двумя сходящимися лезвиями – нож Бука (б).

Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи Рис. 2.5. Электрический скальпель.

рта или послойное рассечение тканей со стороны кожных покровов с целью вскрытия и дренирования абсцесса, флегмоны. Возникающая при этом зона коагуляционного некроза тканей уменьшает кровоточивость и препятствует всасыванию микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из гнойного очага через раневую поверхность, снижая тем самым интоксикацию организма.

В силу тех же обстоятельств электроскальпель можно использовать с целью биопсии при подозрении на наличие у больного опухоли слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ.

Лазерный скальпель. На смену громоздким скальпелям первых поколений пришли портативные полупроводниковые лазеры, удобные при использовании в амбулаторных условиях (рис. 2.6). Достоинством их по сравнению с электрическим скальпелем является меньшая глубина термического повреждения тканей. Особенно эффективно использование лазерного скальпеля при удалении экзофитных новообразований слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожи.

Радиоволновой хирургический аппарат (скальпель) «Dento-Surg» (рис. 2.7) модулирует электрический ток с частотой 3,8 МГц, что соответствует диапазону радиоволн. Аппарат обеспечивает возможность работы в режиме «разрез», «разрез с коагуляцией», «коагуляция» и «фульгурация» (от лат. fulgur – молния).

Рис. 2.6. Лазерный скальпель.

2.3. Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета Рис. 2.7. Радиоволновой хирургический аппарат (скальпель) «Dento-Surg».

Малая площадь электрода и высокая плотность мощности радиоволны обеспечивают мгновенное испарение жидкости в тканях, непосредственно контактирующих с электродом. Поэтому использование радиоскальпеля для рассечения кожи и слизистой оболочки обеспечивает хороший гемостаз, минимальное повреждение тканей и высокий косметический эффект. Так как при работе радиоскальпелем не требуется наличия электрического контакта между антенной и телом пациента, риск возникновения ожогов и поражения пациента электрическим током отсутствует.

Ножницы относятся к встречно-режущим инструментам. Существует много вариантов конструкции ножниц, предназначенных для выполнения той или иной манипуляции (рис. 2.8):

• срезания концов нити (лигатуры) при наложении швов;

• срезания концов нити при перевязке сосудов;

• снятия швов;

• рассечения, пересечения, иссечения мягких тканей;

• выравнивания краев марлевой повязки, разрезания бинтов и пр.

Для срезания концов нити (лигатуры) при перевязке сосудов, наложении швов в полости рта используют ножницы с удлиненными рукоятками и укороченной рабочей частью – лезвиями. Концы лезвий должны быть закругленныа б в г д е ж Рис. 2.8. Ножницы для наложения и снятия швов, рассечения тканей.

Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи Рис. 2.9. Трепан для иссечения мягких тканей.

ми с целью предупреждения повреждения сосудов в момент пересечения лигатуры (см. рис. 2.8, а). Для удобства работы в глубокой ране, в задних отделах полости рта для лучшего визуального контроля ножницы могут иметь S-образную форму (см. рис. 2.8, б), а их лезвия обладать изгибом в плоскости, перпендикулярной плоскости рукояток (см. рис. 2.8, в).

При операциях на кожных покровах, в области губ, переднего отдела полости рта для пересечения лигатур во время наложения швов, перевязки сосудов можно использовать ножницы меньшего размера (см. рис. 2.8, д).

Для рассечения, пересечения, иссечения мягких тканей используют ножницы с удлиненной рабочей частью (лезвием) прямой или изогнутой формы (см. рис. 2.8, е, ж). Эти ножницы не должны применяться при наложении и снятии швов, так как пересечение плотного шовного материала приводит к тому, что ножницы быстро тупятся.

Для пересечения проволочных лигатур используют специальные ножницы (см. рис. 2.35).

Трепаны относятся к вращательным режущим инструментам. Они представляют собой тонкостенный цилиндр. Края одного из концов цилиндра истончены, а противоположный конец цилиндра переходит в стержневую часть инструмента, предназначенную для фиксации его в наконечнике электрической бормашины (рис. 2.9).

Применяют трепаны для биопсии – иссечения участка тканей патологического очага с целью гистологического исследования их, а также для иссечения участка десны в области вершины альвеолярного края челюсти перед введением одноэтапных внутрикостных дентальных имплантатов.

Инструменты для рассечения, иссечения, удаления костной ткани По механизму действия инструменты этого класса подразделяются на последовательно-режущие и встречно-режущие (М.И.Воротынцева).

Долота, стамески и прилагающиеся к ним молотки известны как инструменты, применявшиеся в хирургии с давних пор (рис. 2.10), в частности при удалении зубов. Методика подобной операции известна в стоматологической литературе под названием «выдалбливание зуба». Эта операция травматична, так как удары молотка по долоту передаются на височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), мозговой череп, вызывая сотрясение расположенных в нем анатомических структур, таких как головной мозг, слуховой, вестибулярный и зрительный анализаторы. Кроме того, при использовании долота для «выдалбливания зуба» возможно возникновение перелома нижней челюсти.

2.3. Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета Рис. 2.10. Хирургический молоток (а), долота (б, д), стамески (в, г, е, ж).

В настоящее время в распоряжении хирурга-стоматолога есть инструменты, позволяющие удалить костные структуры, препятствующие извлечению зуба, с меньшей травмой окружающей его костной ткани.

В ряде случаев эти инструменты могут использоваться. Например, с помощью прямого узкого долота, конец рабочей части которого имеет двусторонний скос и действует как клин, можно разрушать межкорневое соединение (межкорневую спайку) перед удалением многокорневого зуба с разрушенной коронкой.

После этого удаление корней обычно не представляет больших трудностей.

Для уменьшения неприятных ощущений у больного, возникающих в момент нанесения удара молотком по долоту, удар не должен быть чрезмерно сильным.

Для смягчения удара используют металлические молотки с накладкой на ударную часть из тефлона или другого эластичного инертного материала, хорошо поддающегося стерилизации.

Стамески с односторонним скосом конца рабочей части инструмента используются для забора аутотрансплантата с целью проведения альвеолопластики, поднятия дна верхнечелюстного синуса. Особенно удобны для этих целей стамески, имеющие форму желоба. При использовании их кость «скалывается» в виде стружки или отдельных кусочков, скапливающихся в желобе инструмента, т.е. до минимума сокращается потеря аутопластического материала во время его забора и переноса в костный дефект либо в контейнер для временного хранения.

Хирургические ложки (кюретки). При удалении патологических тканей из больших костных дефектов (секвестральные полости, внутрикостные кисты) используют хирургические ложки (кюретки) с массивной рукояткой, удобной для захвата кистью (рис. 2.11, а, б). Рабочая часть кюреток имеет форму круглой или овальной чаши с острыми краями. В ходе операции вначале пользуются ложками большого размера. После удаления основной части грануляционной, фиброзной ткани, оболочек кисты используют кюретки меньшего размера для более тщательной ревизии стенок дефекта кости, отдельных бухтообразных вдавлений, в которых могут находиться остатки патологически измененных мягких тканей.

Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи Рис. 2.11. Хирургические ложки – кюретки.

Для удаления тканей из патологического очага небольшого размера (одонтогенные кисты, гранулемы, альвеолит, пародонтит) в челюсти используют кюретки меньшего размера. Обычно они имеют менее массивную рукоятку, оба конца которой переходят в рабочие части инструмента чашеобразной формы с острыми краями, отличающиеся между собой по размеру (рис. 2.11, в).

Для удобства удаления мягких тканей из труднодоступных участков костного дефекта, особенно при локализации в челюсти со стороны полости рта, используют кюретки с удлиненной промежуточной частью между рукояткой и чашей, которая имеет S-образный изгиб (рис. 2.11, г).

Кюретки используют для удаления (выскабливания) грануляционной, фиброзной ткани из свищевого хода.

Пилы монолезвийные возвратно-поступательного действия используются для рассечения костной ткани (остеотомии) в ходе оперативного вмешательства на челюстях по поводу редукции альвеолярного края, сочетанных зубочелюстнолицевых аномалий развития (рис. 2.12).

Существуют специальные наконечники для преобразования вращательных движений в возвратно-поступательные. При работе такими пилами требуется наружное водяное охлаждение полотна пилы для предупреждения перегревания кости.

Костные рашпили – инструменты для сглаживания поверхности кости, что очень важно при создании полноценного протезного ложа во время операции на альвеолярной части челюстей. Обычно рашпиль используют после удаления экзостоза костными кусачками. Костный рашпиль, используемый в хирургической стоматологии (рис. 2.13), имеет вид стержня, средняя часть которого является рукояткой, а один или оба конца уплощены, закруглены, S-образно или штыкообразно изогнуты.

Выпуклая поверхность концевой уплощенной части инструмента имеет насечки в виде параллельных или пересекающихся бороздок разной глубины.

Выравнивание поверхности кости проводят возвратно-поступательными скребущими движениями. Вначале используют рашпиль с глубокой редкой насечкой, а затем, для окончательного шлифования поверхности, применяют рашОрганизация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета Рис. 2.12. Монолезвийные пилы возвратно-поступательного действия с наконечниками.

пиль с мелкой частой насечкой. Образующиеся при этом костные опилки тщательно удаляют (вымывают) для предупреждения возникновения экзостозов.

Пилы дисковые вращательного действия применяются для рассечения костной ткани: во время операции декомпрессии сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале; частичной резекции альвеолярного края челюсти; остеотомии нижней челюсти; при формировании костного ложа для пластиночного дентального имплантата (см. рис. 2.14).

Чем больше диаметр дисковой пилы и выше скорость ее вращения, тем выше вероятность перегрева и термического повреждения костной ткани.

При использовании дисковой пилы должны применяться наружное водяное Рис. 2.13. Костные рашпили.

Рис. 2.14. Пилы дисковые вращательного действия.

Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи Рис. 2.15. Трепаны костные.

охлаждение и щадящий режим работы – чем больше диаметр дисковой пилы, тем меньше должна быть скорость вращения, тем меньше усилие, прикладываемое к пиле, тем важнее прерывистый режим работы.

Трепаны костные однолезвийные (рис. 2.15) применяются для вскрытия верхнечелюстного синуса, а многолезвийные – для забора аутогенной кости, используемой с целью альвеолопластики, поднятия дна верхнечелюстного синуса, формирования ложа для имплантатов с одновременным забором аутогенной кости.

Сверла (рис. 2.16) используются при подготовке направляющего канала для введения элементов фиксирующей конструкции (винтов, шурупов) или формирования ложа для внутрикостного имплантата с помощью торцевой фрезы.

Боры. Фиссурные боры (рис. 2.17) используются в ходе операции резекции верхушки корня зуба, трепанации челюсти при оперативных вмешательствах по поводу кист, остеомиелита челюстей, пересечения межкорневой спайки (комиссуротомии) перед удалением многокорневых зубов с разрушенной коронкой, фрагментации ретенированных зубов перед их удалением.

Когда речь идет о фрагментации зуба перед его удалением, опасности перегрева костной ткани при работе вращающимся режущим инструментом нет.

Поэтому, учитывая высокую твердость тканей зуба, для его фрагментации можно использовать турбинную бормашину с твердосплавными борами или борами с алмазным покрытием.

Боры с круглой или обратно-конусовидной головкой используются хирургами-стоматологами при ретроградном пломбировании корневого канала после резекции его верхушечной части, для компактостеотомии с целью ослабления прочности костной ткани перед ортодонтическим лечением.

Существуют режущие инструменты для удаления костной ткани с целью выравнивания поверхности альвеолярного края челюсти, вскрытия костных полостей, забора фрагментов кости для использования их в качестве аутотрансплантата. Это проводится, во-первых, скалыванием, скусыванием костными кусачками; во-вторых, скалыванием с помощью долота, стамески и молотка;

в-третьих, спиливанием фрезами, борами различной конфигурации с использованием бормашины; в-четвертых, сглаживанием с помощью хирургических костных ложек (кюреток).

Бормашина. Для использования вращающихся режущих инструментов при оперативных вмешательствах на челюстях необходимо иметь в хирургическом кабинете, операционной электрическую бормашину (см. рис. 2.18), боры, 2.3. Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета Рис. 2.16. Сверла.

фрезы, сверла, трепаны. Медико-технические требования, предъявляемые к бормашине, вращающемуся режущему инструменту, определяются биофизическими свойствами костной ткани и теми задачами, которые стоят перед хирургом-стоматологом, – рассечь, иссечь костную ткань, придать нужную форму альвеолярной части челюсти, сформировать ложе для внутрикостного дентального имплантата и при этом не допустить повреждения костной ткани.

При рассечении костной ткани быстровращающимися и быстроперемещающимися режущими инструментами следует учитывать, что от трения инструмент и кость нагреваются. При повышении температуры костной ткани происходит термическое повреждение ее с гибелью остеоцитов, нарушением микроциркуляции. Поврежденная ткань рассасывается. Разогрев костной ткани тем выше, чем плотнее структура кости, больше скорость вращения (перемещения) режущего инструмента, дольше и плотнее контакт его с костной тканью.

По данным В.В.Параскевича, скорость вращения цилиндрической фрезы не должна превышать 800 об./мин, или 13 об./с.

Однако в большей мере вероятность термического повреждения кости отражает не угловая скорость (число оборотов в минуту), а линейная скорость резания в точке соприкосновения режущего инструмента с костью. При одной и той же угловой скорости чем больше диаметр режущего инструмента, тем выше линейная скорость резания. Поэтому при рассечении, сверлении кости надо придерживаться правила: чем больше диаметр режущего инструмента, тем меньше должна быть скорость его вращения.

Рис. 2.17. Боры (а) и фрезы (б), используемые для обработки костной ткани, резекции верхушки корня и ретроградного пломбирования корневого канала.

Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи Рис. 2.18. Портативные бормашины с автономной системой охлаждения (физиодиспенсеры) для хирургических операций.

Для уменьшения угрозы термического повреждения костной ткани, помимо снижения скорости вращения или возвратно-поступательного перемещения режущего инструмента, следует ограничивать силу и продолжительность соприкосновения инструмента с костной тканью и охлаждать инструмент струей воды температурой 9–10°С снаружи или изнутри через имеющийся в нем канал.

Обычные электрические бормашины со скоростью вращения бора порядка 3000–10 000 об./мин не обеспечивают оптимальный режим резки, сверления кости. Достигнуть снижения скорости вращения при использовании обычных электрических бормашин позволяют специальные наконечники с редуктором (рис. 2.19). Однако при этом одновременно со снижением скорости снижается и вращательный момент, что замедляет процесс обработки костной ткани, приводит к прекращению вращения инструмента при усилении контакта его с костью. Поэтому целесообразно использовать специальные хирургические малогабаритные электрические машины – диспенсеры (см. рис. 2.18). Обладая высоким вращательным моментом при малой скорости вращения, они позволяют осуществлять так называемую силовую резку, при которой опасность термического повреждения кости снижается. Кроме того, диспенсеры имеют роликовый насос, обеспечивающий подачу охлажденной жидкости через канал внутри режущего инструмента или на его поверхность.

2.3. Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета Хирургические наконечники для бормашин, используемые во время операции, должны выдерживать стерилизацию паром при температуре 140°С. В комплект оснащения хирургического кабинета, операционной должны входить как прямые, так и угловые наконечники.

Фрезы различной формы с разной глубиной нарезки используются для срезания экзостозов, острых выступов кости и для сглаживания ее поверхности (см. рис. 2.17, б).

Костные кусачки. Конструкция костных кусачек, подобно другим щипцовым инструментам, реализует принцип двуплечего рычага, что позволяет передать усилие, прилагаемое к рукояткам инструмента, на кость с многократным увеличением. Кусачки состоят из двух половин, подвижно соединенных между собой и имеющих в области внутренней поверхности рукояток две листовидные пружины (рис. 2.20). Пружины, упираясь друг в друга, разводят рукоятки и щечки кусачек, т.е. удерживают кусачки в рабочем состоянии. Внутренняя поверхность щечек может иметь чашеобразное углубление овоидной формы разной ширины и протяженности с острыми краями (см. рис. 2.20, а–в). Такие кусачки используют для удаления костных шипов, межкорневой перегородки, краев лунки зуба, для создания доступа к внутрикостной кисте, доброкачественной опухоли челюсти.

Штыкообразный или S-образный изгиб щечек (см. рис. 2.20, в) позволяет хирургу успешно использовать костные кусачки при операции в области заднего отдела альвеолярного края челюстей. Методика удаления костной ткани кусачками предусматривает поэтапное скусывание небольших по объему участков Рис. 2.19. Наконечники для бормашины.

Рис. 2.20. Костные кусачки: а – Люэра; б – Банэ–Гартмана; в – Янсена; г – ламинотомперфоратор.

Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи Рис. 2.21. Элеваторы для отслойки десны, надкостницы.

Рис. 2.22. Инструменты для удаления зубов: а – щипцы для удаления верхних зубов;

б – щипцы для удаления нижних зубов; в – элеваторы.

кости. При этом кость травмируется в меньшей мере, легче достигается намеченная форма поверхности кости в зоне вмешательства, исключается возможность перелома альвеолярного края, перелома челюсти.

Костные кусачки с прямыми щечками (лезвиями) удобны при скусывании неровных краев отломка челюсти, удалении длинного тонкого костного гребня.

Инструменты для отслойки десны и надкостницы. После рассечения всех слоев десны и надкостницы часто возникает необходимость отслоить слизистонадкостничный лоскут от подлежащей кости. Для этого используются элеваторы разной конструкции (рис. 2.21).

Так как для отслойки десны требуется приложить значительные усилия, элеваторы имеют удобную для захвата рукоятку, которая, постепенно сужаясь, переходит в остроконечную рабочую часть инструмента, имеющую различные форму, размеры, изгиб. Так, например, элеваторы с изогнутой рабочей частью предназначены для отслойки десны с язычной поверхности альвеолярного края челюсти, элеваторы с суженным концом – для отслойки десны в области межзубного сосочка, в области края лунки (перед удалением зуба), а с широким концом прямоугольной формы – для отслойки слизисто-надкостничного лоскута от тела челюсти.

2.3. Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета Рис. 2.23. Крючки, шпатели для отведения мягких тканей.

Рис. 2.24. Пинцеты (а–е) и зажимы (ж, з) для захвата и удержания тканей.

Инструменты для удаления зубов (щипцы, элеваторы – рис. 2.22). Принципы использования их будут подробно рассмотрены в главе, посвященной удалению зубов.

Инструменты для отведения (ретракции) тканей. Для обеспечения хорошего обзора и доступа к операционному полю используют ретракторы, которые имеют вид пластин, лопаток либо крючков различной формы и размеров:

• крючок Лангенбека (см. рис. 2.23, а), предназначенный для использования при операциях в области заднего отдела полости рта (для отведения щеки);

• крючок Фарабефа (см. рис. 2.23, б), предназначенный для вмешательств на альвеолярном крае челюстей, в переднем отделе полости рта;

• крючок Дирвера (см. рис. 2.23, в), предназначенный для отведения языка при операции в области дна полости рта.

В качестве ретрактора используют также шпатели (см. рис. 2.23, г), лопатку Буяльского.

Инструменты для захвата и удержания тканей имеют различные конструкцию и размеры (рис. 2.24).

Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи Рис. 2.25. Разновидности формы тела и зоны прокола хирургических игл.

Упругие свойства стали, из которой изготавливаются пинцеты, обеспечивают постоянную готовность инструмента к работе – захвату тканей (щечки инструмента разведены). Врач осуществляет удержание захваченных тканей сближением щечек инструмента, для чего прикладывает усилие к рукоятке, направленное на преодоление упругих сил инструмента и на сжатие захваченных тканей. Для надежного удержания тканей с минимальной травмой их на конце щечек размещены остроконечные зубцы таким образом, чтобы зубец на одной щечке при их сближении входил в промежуток между двумя зубцами другой щечки (см. рис. 2.24, а, б, г).

Пинцеты используют для фиксации тканей во время их рассечения, для отведения краев раны в момент остановки кровотечения, отслойки слизисто-надкостничного лоскута, а также для удержания и натяжения краев раны в момент наложения швов.

При операции в переднем отделе полости рта используют пинцеты длиной 12–15 см, при вмешательствах в заднем отделе полости рта и в области ротоглотки – 17–23 см (см. рис. 2.24, а, д).

Щечки пинцета могут быть прямыми либо изогнутыми (см. рис. 2.24, а, д).

Пинцет с изогнутыми щечками удобен для введения в рану небольших по размеру марлевых шариков, лекарственных форм, извлечения мелких инородных тел (пломбировочный материал). Для захвата и удержания инородных тел большого размера (слюнных камней, зубов, внедренных в околочелюстные мягкие ткани) существует специальный пинцет – лапчатый (см. рис. 2.24, з). Щечки его расширены в концевом отделе, имеют округлую форму и дополнительный участок рифленой поверхности с внутренней стороны (пинцет типа «Раши»).

Инструменты и материалы для соединения мягких тканей В число этих инструментов входят иглы хирургические, иглодержатели, ножницы для пересечения лигатур и снятия швов, пинцеты.

Иглы хирургические. Для проведения шовного материала с целью сближения краев раны используют хирургические иглы, которые характеризуются следующими параметрами: