«МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ к практическим занятиям для студентов 6 курса лечебного факультета Под общей редакцией профессора С.В. Иванова КУРСК 2013 г. ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Предоперационная подготовка и послеоперационный период. ...»

Поступил больной Р., 39 лет с жалобами на наличие язвы по латеральной поверхности нижней трети левой голени и явления перемежающейся хромоты слева. При осмотре обнаружена язва размером 4х6 см со слизистым отделяемым, пульсация на артериях стопы резко ослаблена. Обращали на себя внимание резко расширенные подкожные вены голени и особенно бедра. Более 10 лет назад у больного было ножевое ранение в области левого коленного сустава, однако расширенные вены и язвы голени появились только в этом году. В подколенной ямке определяется дрожание, напоминающее кошачье мурлыкание, выслушивался грубый систоло-диастолический шум.

1. Представьте классификацию хронической венозной недостаточности по В.С. Савельеву. Укажите основные причины развития ХВН.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план инструментального обследования больного. Какую информацию позволит получить триплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей у данной больной?

4. Назовите виды ангиографии в зависимости от бассейна и методики проведения, показания и возможные осложнения. Какую информацию можно получить от аортоартериографии, флебографии у данной больной, 5. Выберите лечебную тактику, укажите методику оперативного лечения в данном случае, выставьте показания к оперативному лечению, укажите принципы консервативного лечения.

У больного А., 30 лет 3 месяца назад появилась перемежающаяся хромота: через каждые 300-400 м он был вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Перед госпитализацией это расстояние сократилось до 100 м, появились боли в I пальце правой стопы, на пальце образовалась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп синюшно-багрового цвета.

Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы и голени отсутствует, на подколенных артериях - ослаблен. Резко положительный симптом плантарной ишемии.

1. Представьте классификацию хронической ишемии нижних конечностей по А.В. Покровскому. Проведите дифференциальную диагностику между облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и облитерирующим тромбангиитом.

2. Поставьте предварительный диагноз и назовите пробы, характерные для периферического нарушения кровообращения.

3. Составьте план инструментального обследования больного. Укажите место реовазографического исследования в диагностике ХАН.

4. Назовите виды ангиографии в зависимости от бассейна и методики проведения, показания и возможные осложнения. Какую информацию можно получить от аортоартериографии у данного больного.

5. Выберите лечебную тактику, выставьте показания к оперативному лечению, укажите принципы консервативного лечения У больного Г., 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 м, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь. Пульс на правой конечности удается определить лишь на бедренной артерии, он ослаблен.

Над ней отчетливо выслушивается систолический шум. Симптом плантарной ишемии резко положительный.

1. Назовите причины, приводящие к развитию хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

2. Поставьте предварительный диагноз и назовите пробы, характерные для периферического нарушения кровообращения.

3. Составьте план инструментального обследования больного. Какую информацию о состоянии сосудистого русла можно получить с помощью триплексного ангиосканирования артерий нижних конечностей?

4. Назовите виды ангиографии в зависимости от бассейна и методики проведения, показания и возможные осложнения. Какую информацию можно получить от аортоартериографии у данного больного.

5. Выберите лечебную тактику, выставьте показания к оперативному лечению, укажите принципы консервативного лечения. Охарактеризуйте достоинства и недостатки шунтирования и протезирования артерий, виды сосудистых протезов.

Больной Т., 46 лет в течение ряда лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности левой голени.

Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднение при передвижении, температура поднялась до 37,8°С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Пальпируется утолщенная, местами четкообразно измененная вена в виде резко болезненного шнура до средней трети бедра. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отека на стопе и голени нет.

1. Представьте классификацию варикозной болезни нижних конечностей, назовите ее осложнения.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план инструментального обследования больного. Какую информацию о состоянии сосудистого русла можно получить с помощью триплексного ангиосканирования артерий нижних конечностей?

4. Назовите причины тромбоэмболии легочных артерий и методы хирургической профилактики ТЭЛА.

5. Какую информацию может дать тест D-димера?

6. Выберите лечебную тактику, выставьте показания к оперативному лечению, укажите принципы консервативного лечения. Назовите основные принципы антитромботической терапии. Назначьте конкретные лекарственные средства и определите прогноз заболевания в данном случае.

Больная О., 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5°С. Больна в течение 3 дней. Вначале были судорожные сокращения икроножных мышц, боли появились на второй день, а еще через день появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится.

Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. Рисунок кожных вен усилен. При пальпации конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Симптомы Мозеса, Хоманса, Бисхорда положительны.

1. Назовите причины венозных тромбозов. Дайте определение понятиям “флеботромбоз” и “тромбофлебит”.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план инструментального обследования больного. Какую информацию о состоянии сосудистого русла можно получить с помощью триплексного ангиосканирования вен нижних конечностей?

4. Охарактеризуйте эмбологенные флеботромбозы. Укажите методы хирургической профилактики ТЭЛА.

5. Выберите лечебную тактику, укажите принципы консервативного лечения. Назовите основные принципы антитромботической терапии.

Назначьте конкретные лекарственные средства и определите прогноз заболевания в данном случае.

Больной Д., 36 лет поступил в хирургическое отделение через 4 месяца после резекции желудка по Финстереру с впереди ободочным анастомозом на длинной петле без брауновского анастомоза. Больной жалуется, что периодически, в течение 3—4 дней подряд, у него приблизительно через мин после каждого приема пищи появлялось чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, которое постепенно нарастает в течение 2—3 ч, затем происходит рвота чистой желчью в количестве 300— 500 мл. После рвоты больной чувствует облегчение. Через 3—4 дня приступы прекращаются, затем наступает светлый промежуток, длящийся —20 дней.

рентгенологическое исследование, особой патологии не обнаружено.

Контрастное вещество из культи желудка поступает в отводящую кишку.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Охарактеризуйте патогенез данного заболевания.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

4. Определите методы лечения данного заболевания и хирургическую тактику при выраженной степени заболевания.

У больного Я., 24 лет, в течение 2 лет обнаруживали язву луковицы двенадцатиперстной кишки, сопровождавшуюся гиперсекрецией и высокими цифрами кислотности, а также диареей. Консервативное стационарное лечение оказалось неэффективным, и ему была произведена резекция желудка по методике Бильрот I.

Через 4 месяца язва рецидивировала, диарея продолжалась. Поскольку больной сильно страдал, и никакое лечение ему не помогало, решено было произвести повторную операцию. Во время лапаротомии, кроме язвы, в теле поджелудочной железы было обнаружено опухолевидное образование диаметром 1,5 см.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Охарактеризуйте 2 основных типа данного заболевания.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

4. Определите хирургическую тактику лечения данного заболевания.

1. Острый тромбоз правой подвздошной артерии, ишемия I Б степени, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, стеноз подвздошных артерий с обеих сторон.

2. Отсутствие чувствительности и движений 3. а) Аортоартериография по Сельдингеру;

б) МРТ в режиме исследования сосудов;

в) УЗИ артерий нижних конечностей (дуплексное и триплексное исследование);

4. а) Консервативное лечение: антикоагулянты, дезагреганты, спазмолитики, ангиопротекторы, физиотерапия, гравихирургия, витаминотерапия;

б) При отсутствии эффекта от консервативного леченияили при параст. ишемии оперативное лечение – непрямая тромбэктомия катетером типа “Фогарти”, возможно аорто-бедренное шунтирование; эндоваскулярная тромбэктомия; баллонная пластика и стентирование.

5. Антикоагулянты непрямого действия. МНО – международное нормализованное отношение, терапевтический интервал 2 – 3.

1. Эмболия левой наружной подвздошной артерии, ишемия IБ степени.

2. Снижение чувствительности, ограничение активных движений.

3. Образование тромбов на пораженных клапанах сердца фрагментация и миграция тромба острая окклюзия сосуда.

4. УЗИ артерий н/конечностей, дуплексное и триплексное исследование; селективная артериография.

Показания – подготовка к операции, виды: флебография, артериография, лимфография. Виды артериографий: аортография, селективная, суперселективная артериография.

5. Операция – непрямая эмболэктомия катетером типа “Фогарти”, антикоагулянты, реолитики, дезагреганты, спазмолитики, антиаритмические средства. Виды: общая и локальная (катетерная); Урокиназа, Стрептокиназа, ТАП, Альтеплаза.

1. Эмболия левой подвздошной артерии, ишемия IIБ степени.

2. а) эмболия – это образование тромбов на пораженных клапанах сердца фрагментация и миграция тромба острая окклюзия сосуда;

б) дефект эндотелия сосудов образование тромба стеноз или окклюзия сосуда – это тромбоз.

3. УЗИ артерий н/конечностей, дуплексное и триплексное исследование; селективная артериография.

Показания – подготовка к операции, виды: флебография, артериография, лимфография. Виды артериографий: аортография, селективная, суперселективная артериография.

4. Непрямая эмболэктомия катетером типа “Фогарти”, антикоагулянты, реолитики, дезагреганты, спазмолитики, антиаритмические средства, анальгетики. Дополнить фасциотомией. Лабораторный контроль – коагулограмма.

5. Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины. Преимущества: 1) не требуют лабораторного контроля, 2) меньшая кратность введения, 3) меньшее число кровотечений.

1. Эмболия правой подколенной артерии, ишемия III А степени.

2. I А степень – онемение, похолодание, парестезии в конечности в покое;

I Б степень – дополнительно присоединяются боли;

II А степень – парез конечности;

II Б степень – плегия конечности;

III А степень – субфасциальный отек;

III Б степень – парциальная контрактура;

III В степень – тотальная контрактура.

3. УЗИ артерий н/конечностей дуплексное и триплексное исследование; селективная артериография.

4. Это изменение частотных характеристик луча, отброшенного от движущегося объекта, в зависимости от того, движется объект к источнику луча или от него.

Виды допплеров: постоянный, импульсный, тканевой (энергетический), УДК.

5. Непрямая эмболэктомия катетером “Фогарти”, фасциотомия правой голени;

антикоагулянты, реолитики, дезагреганты, спазмолитики, антиоксиданты, анальгетики; дезитоксикационная терапия, плазмоферез, ультрадиогенофильтрация.

1. Облитерирующий тромбангиит нижних конечностей (болезнь Бюргера), ИНК 4 ст.

2. III и IV стадии ишемии по классификации Покровского – Фонтейна.

3. Дуплексное, триплексное исследование, артериография, РВГ, капилляроскопия;

лазерная допплеровская флоуметрия.

4. Пункционная транслюмбальная аортография.

5. Консервативное лечение:

• устранение неблагоприятных факторов (переохлаждение, курение);

• спазмолитики;

• анальгетики;

• витаминотерапия;

• дезагреганты, реолитики;

• десенсибилизирующие препараты;

• седативная терапия;

• физиолечение;

• Гравихирургия.

• Оперативное лечение – поясничная симпатэктомия, некрэктомия; РОТ; РОМП.

1. Облитерирующий атеросклероз н/к, синдром Лериша, ИНК IIБ степени.

2. ЛПИ = АД на голени АД на плече Свидетельствует о выраженности кровенаполнения тканей.

3. РВГ, капилляроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия, энергетический допплер.

4. Поясничная аортография.

5. Оперативное лечение: бифуркационное аорто-бедренное шунтирование.

Консервативное лечение:

• устранение неблагоприятных факторов (переохлаждение, курение);

• спазмолитики;

• анальгетики;

• витаминотерапия;

• дезагреганты, реолитики;

• десенсибилизирующие препараты;

• седативная терапия;

• физиолечение;

• гравихирургия.

• тренировочная дозированная ходьба.

1. Облитсрирующий тромбангит (болезнь Винивартера-Бюргера), ишемия нижних конечностей IIБ ст.

2. Перемежающаяся хромота > 1000 м.

3. УЗИ (допплерография, триплексное исследование), артериография, РВГ, капилляроскопия.

Пункционная аортография поясничным доступом.

4. Консервативное лечение:

• устранение неблагоприятных факторов (переохлаждение, курение);

• спазмолитики;

• анальгетики;

• витаминотерапия;

• дезагреганты, реолитики;

• десенсибилизирующие препараты;

• седативная терапия;

• физиолечение;

• ГБО;

• Гравихирургия 1. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, стеноз левой подвздошной артерии, бедренно-подколенный сегмент с обеих сторон, ишемия н/к II Б ст.

2. I ст., II А ст., II Б ст., III ст., IV ст.

3. Аортоартериография по Сельдингеру, УЗИ сосудов нижних конечностей, (допплерография, триплексное исследование) 4. > 70% 5. Оперативное лечение, варианты: а) стентирование левой подвздошной артерии, б) бедренно-подколенное шунтирование, с) поясничная симпатэктомия (операция Диеца).

1. Облитерирующий тромбангиит нижних конечностей (болезнь ВинивартераБюргера), стадия облитерации, ишемия н/к IIА ст. Мигрирующий тромбофлебит подкожных вен.

2. Острое, подострое, хроническое.

3. РВГ, капилляроскопия 4. Перемежающаяся хромота < 25 м, постоянный болевой синдром в покое.

5. Консервативная терапия:

• устранение неблагоприятных факторов (переохлаждение, курение);

• спазмолитики;

• анальгетики;

• витаминотерапия;

• дезагреганты, реолитики;

• десенсибилизирующие препараты;

• седативная терапия;

• физиолечение;

• ГБО;

• гравихирургия, • гормонотерапия, • цитостатики.

Биохимический анализ крови на: СРБ, церуллоплазмин, сиаловые кислоты, фибриноген.

1. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, синдром Лериша, ишемия н/к – 2. Дупплексное и триплексное исследование, ААГ, МРТ в режиме исследования сосудов с болюсным усилением.

3. Перемежающаяся хромота от 25 до 200 м 4. Эндоваскулярная реканализация и стентирование аорты и подвздошных артерий.

5. Дезагреганты.

1. Синдром Такаясу: поражение ветвей дуги аорты.

2. Аорто-артериография, магнитно-резонансная ангиография, дуплексное и триплексное исследование. СКТ с болюсным усилением.

3. Оперативное лечение: эндартерэктомия или обходное шунтирование с пластикой артерии; ангиопластика со стентированием.

4. Эндоваскулярная пластика и стентирование артерии.

5. Фраксипарин, Клексан, Фрагмин. Преимущества: 1) не требуют лабораторного контроля, 2) меньше риск кровотечений, 3) удобство дозирования.

1. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, бедренно-подколенный сегмент справа, периферический слева, ишемия н/к III ст.

2. I ст., IIА - IIБ ст., III ст., IV ст.

III и IV стадии ишемии по классификации Покровского – Фонтейна.

3. Дуплексное и триплексное исследование, лазерная флоуметрия, аортоартериография, СКТ с болюсным усилением.

4. Более 70%.

5. В/в и в/артериальные инфузии Вазопростана, Альпростадила, Серотонина.

1. Острый тромбоз глубоких вен правой голени.

2. Мозеса, Хоманса, Бисхорда.

3. D-dimer. Отрицательный тест позволяет исключить тромбоз.

4. Дуплексное ангиосканирование; флебосцинтиграфия; триплексное исследование;

флебография.

5. Лечение консервативное: постельный режим – 7 суток, эластическая компрессия нижней конечности, возвышенное положение нижних конечностей; антикоагулянты, реолитики, антиагреганты, НПВС, флеботоники.

Преимущества НМГ:

1) не требуют лабораторного контроля, 2) ниже риски кровотечений, 3) кратность введения меньше, 4) удобство дозирования в зависимости от массы тела.

1. Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации без трофических расстройств справа, компенсации слева. ХВН I ст.

2. 0 степень – синдром тяжелых ног, телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз;

I - преходящий отек, варикозная трансформация подкожных вен;

II – стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема;

III – индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфодерма 3. Триплексное ангиосканирование с цветным картированием кровотока 4. Лечение оперативное – флебэктомия. В послеоперационном лечении – флеботоники, реалитики, эластичная компрессия, возвышенное положение нижней конечности.

1. Эмболия левой подколенной артерии. Ишемия нижней конечности III А ст.

2. I А степень – онемение, похолодание, парестезии в конечности в покое;

I Б степень – дополнительно присоединяются боли;

II А степень – парез конечности;

II Б степень – плегия конечности;

III А степень – субфасциальный отек;

III Б степень – парциальная контрактура;

III В степень – тотальная контрактура.

3. Дуплексное ангиосканирование с цветным картированием кровотока, селективная артериография.

4. Лечение оперативное – непрямая тромбэмболэктомия; фасциотомия голени;

антикоагулянты, дезагреганты, спазмолитики, реолитики, анальгетики, антиоксиданты.

5. Фраксипарин, Клексан, Фрагмин.

1. Эмболия подвздошной артерии справа. Ишемия нижней конечности II б ст.

2. I А степень – онемение, похолодание, парестезии в конечности в покое;

I Б степень – дополнительно присоединяются боли;

II А степень – парез конечности;

II Б степень – плегия конечности;

III А степень – субфасциальный отек;

III Б степень – парциальная контрактура;

III В степень – тотальная контрактура.

аортоартериография.

проекционной линии Кена в верхней трети бедра.

5. При эмболии манифестный и выраженный болевой синдром. При тромбозе постепенное начало и менее выраженный болевой синдром.

1. I ст.: боли при ходьбе более 1000 м II А ст.: боли при ходьбе на расстояние 200-1000 м II Б ст.: боли при ходьбе на расстояние до 200 м III ст.: боли при ходьбе на дистанцию меньше 25 м, боли в покое.

IV ст.: трофические нарушения 2. Облитерирующий атеросклероз. Синдром Лериша. Хроническая артериальная недостаточность н/к II б стадии. Пробы Ратшофа, Алексеева, Оппеля, Гольдфлама.

3. РВГ н/конечностей с нитроглицериновой пробой, дуплексное ангиосканирование брюшного отдела аорты и артерий н/конечностей. Аортоартериография. МРТ, СКТ – ангиография с болюсным усилением.

4. Артериография, флебография, лимфография. Обзорная аортография, селективная артериография, суперселективная артериография.

реканализация, балонная ангиопластика и стентирование подвздошных артерий артерий.

1. ХВН 0, ХВН I, ХВН II, ХВН III.

2. ПТФБ правой нижней конечности, смешанная форма, декомпенсация. ХВН III.

Трофическая язва медиальной поверхности правой голени. Дельбе - Пертеса, Пратта-2.

3. Триплексное сканирование вен н/конечностей, флебография, флебосцинтиграфия.

4. Дистальная флебография, проксимальная флебография. Дистальная флебография позволяет оценить состояние глубоких и перфорантных вен.

5. Оперативное лечение: эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени.

Консервативное лечение согласно фазам течения раневого процесса.

1. Облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, посттравматические и постэмболические окклюзии, аномалии развития, диабетическая ангиопатия.

2. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Синдром Лериша. Ишемия н/конечностей IIб ст. Ратшофа, Алексеева, Оппеля, Гольдфляма.

3. РВГ н/конечностей с нитроглицериновой пробой. Триплексное ангиосканирование брюшного отдела аорты и артерий н/конечностей. Артериография, МРТ, СКТ в режиме исследования сосудов с трехмерной реконструкцией сосудов на ЭВМ.

4. Аортоартериография (по Дос Сантосу), селективная (проводниковая) артериография н/к, флебография, лимфография.

5. Оперативное лечение – аорто-бедренное шунтирование, операция Диеца (поясничная симпатэктомия); РОТ (репаративная остеотрепанация). Консервативное лечение (реолитики, спазмолитики, дезагреганты).

1. Варикозная болезнь н/к, ПТФБ, синдром Паркса – Вебера – Рубашова, синдром Клиппеля – Треноне.

2. ПТФБ правой н/конечности, отечно-болевая форма, декомпенсация ХВН II. Пратта II, Дельбе-Пертеса.

3. Триплексное ангиосканирование вен н/конечностей. Флебография.

4. Дистальная флебография, проксимальная флебография. Дистальная флебография позволяет оценить состояние глубоких и перфорантных вен.

5. Лечение консервативное:

1) Эластическая компрессия н/конечностей 2) Флебодиа 600 1т. 1 р/сут.

3) ЛТ, МТ на нижние конечности 1. Иммобилизация, постельный режим, переломы костей конечностей, оперативные вмешательства, беременность, онкология.

2. Острый илеофеморальный флеботомоз левой нижней конечности. Маршевая проба = (Дельбе-Пертеса).

3. Триплексное ангиосканирование вен левой нижней конечности. По показаниям – флебография.

4. Дистальная и проксимальная флебография, илиокаваграфия. Илиокаваграфия позволяет решить вопрос об имплантации кава-фильтра.

5. При не флотирующем тромбозе (окклюзивном или пристеночном) лечение консервативное. Эластическая компрессия конечности. Непрерывная в/в инфузия гепарина под контролем АЧТВ (уровень АЧТВ поддерживается в 2 раза больше индивидуальной нормы, обычно 35-45 с.). При флотирующем тромбе – имплантация кава-фильтра.

1. Варикозная болезнь нижних конечностей, посттромбофлебитическая болезнь, врожденные аномалии развития сосудов нижних конечностей.

2. ПТБ левой н/конечности, варикозно - язвенная форма, стадия декомпенсации, ХВН III ст. Пробы Дельбе – Пертеса и Претта-2.

3. Триплексное сканирование вен н/конечностей, флебосцинтиграфия, дистальная флебография.

4. ДФГ, ПФГ. Дистальная флебография позволяет оценить проходимость глубоких вен и наличие и локализацию несостоятельных перфорантных вен.

5. Комбинированное лечение: 1) комплексное консервативное лечение (эластическая компрессия конечности, флеботоники, реолитики, дезагреганты; местное лечение); 2) оперативное лечение: операция Кокета или Линтона-Фельдера. Преимущество ЭДПВ заключается в выполнении разреза вне зоны трофических расстройств кожи.

1. ХВН 0, ХВН 1, ХВН 2, ХВН 3. Варикозная болезнь н/к, ПТФБ.

2. ПТБ левой нижней конечности, варикозно - язвенная форма, стадия декомпенсации, 3. Триплексное сканирование вен н/конечностей, флебосцинтиграфия, дистальная 4. Дистальная и проксимальная флебография. Дистальная флебография позволяет оценить состояние глубоких и перфорантных вен.

5. Оперативное лечение: эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени.

Консервативное лечение (венотоники - Детралекс, дезагреганты – Тромбо-Асс, реолитики - Трентал, компрессионное лечение).

1. 1 стадия, 2А, 2Б, 3 и 4 стадии. Под понятием критической ишемии н/к понимается 3 и 4 стадии по А.В. Покровскому.

2. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша. ИНК 3 ст. Ратшофа, Алексеева, Оппеля, Гольдфляма.

ангиосканирование брюшного отдела аорты и магистральных артерий н/конечностей.

МРТ, СКТ в режиме исследования сосудов с трехмерной реконструкцией сосудов на 4. Селективная аортоартериография н/к.

5. Оперативное лечение – аортобедренное шунтирование. Консервативное лечение (реолитики, спазмолитики, антиагреганты).

1. Хронический псевдокалькулезный панкреатит.

2. Амилаза крови, ФГДС с осмотром БСДК, ЭРПХГ.

3. Папиллит, стеноз, аденома БСДК, расположение БСДК в дивертикуле 12- перстной 4. При отсутствии эффекта от консервативной терапии (сохраняющийся болевой синдром) - лапаротомия, панкреатотомия с литоэкстракцией, наложение панкреатоеюноанастомоза на отключенной по Ру - кишке.

5. ПДР, панкреатоеюностомия, дистальная резекция ПЖ.

1. Предварительный диагноз: ЖКБ. Обострение хронического холецистита, хронического панкреатита.

2. УЗИ, ФГДС с осмотром БСДК, ЭРПХГ, клинический минимум, билирубин, трансаминазы, амилаза крови.

3. Отмечается расширение вне и внутрипеченочных желчных ходов, включая дилятацию желчного пузыря, выраженность которой зависит от уровня блока.

4. При выявлении конкрементов в холедохе: ФГДС с осмотром БСДК, ЭПСТ + литоэкстракция. В случае невозможности выполнения эндоскопического удаления конкрементов: лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия + один из видов наружного или внутреннего дренирования холедоха.

5. Желтушность кожи и склер, выраженный болевой синдром в правом подреберье не купируемый анальгетиками и спазмолитиками.

1. ЖКБ. Холецисто - холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. Холедохолитиаз, патология БСДК и их сочетание.

3. ФГДС с осмотром БСДК, ЭРХПГ.

4. Можно получить изображение желчных протоков неинвазивным методом с выявлением в них конкрементов, стриктур, зон стеноза.

5. ЭПСТ + литоэкстракция. В случае невозможности выполнения эндоскопического удаления конкрементов проводится контактная или дистанционная литотрипсия с последующим удалением фрагментов и назобилиарным дренированием с целью профилактики постманипуляционных осложнений.

1. Предварительный DS: хронический панкреатит, киста поджелудочной железы.

2. УЗИ и КТ панкреатобилиарной зоны. Пункционная биопсия кисты под УЗ – контролем для определения уровня амилазы и исключения наличия атипичных клеток.

3. Кровотечение, нагноение, перфорация, образования наружного и (или) внутреннего 4. Дренирование под УЗ-контролем с дальнейшим применением склерозирующих полость кисты веществ или традиционное хирургическое лечение: цистэктомия или цисто-энтеро-, цисто-дуодено-, цисто-гастростомия.

5. Рак БСДК, опухоли головки поджелудочной железы и холедоха.

2. УЗИ панкреатобилиарной зоны. ФГДС с осмотром БСДК, РПХГ, Rg – исследование: дуоденография (исключить ХНДП).

3. ЭПСТ – при стенозе БСДК. Консервативное лечение при папиллите. При ХНДП – дуоденоеюностомия.

4. А) болезни органов пищеварительного тракта, Б) органические поражения желчных путей и БСДК, В) заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

5. Экстренная ФГДС + ЭПСТ с литоэкстракцией, при не эффективности – лапаротомия, дуоденотомия, папиллотомия, литоэкстракция.

панкреатит. Обострение. Механическая желтуха.

панкреатобилиарной зоны; ФГДС с осмотром БСДК.

пациента не позволяет выполнить ПДР – наложение билиодигестивного анастомоза и панкреатоеюноанастомоза.

3,33 – 8,32 ммоль/л.

профилактики развития печеночной недостаточности ЧЧХС под УЗИ контролем.

1. ПХЭС. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Холангит.

2. УЗИ панкреатобилиарной зоны с определением типа желчной гипертензии.

ФГДС с осмотром БСДК.

3. ЭПСТ с литоэкстракцией 4. Кровотечение, острый панкреатит, травма задней стенки 12-п. кишки с развитием флегмоны забрюшинного пространства.

5. Постановка назобилиарного дренажа или временное билиодуоденальное протезирование.

1. Предварительный диагноз: панкреонекроз.

2. 1) Лабораторные: общий анализ крови + лейкоформула, биохимия крови (билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ).

2) Инструментальный: УЗИ и КТ панкреатобилиарной зоны. Лапароскопия.

3. А) Лапароскопия. Санация с дренированием брюшной полости.

Б) Дренирование сальниковой сумки под УЗ – контролем.

В) Интенсивная консервативная терапия = базисная (голод, зондирование, аспирация желудочного содержимого, холод на живот, анальгетики, спазмолитики, инфузионная терапия с форсированным диурезом) + антисекреторная (сандостатин) + антиферментная терапия (контрикал), плазмоферез, гемодиафильтрация.

4. – Карбопенемы - Цефалоспорины III и IV поколения - Фторхинолоны 1. Предварительный диагноз: пептическая язва анастомоза или синдром Золлингера – Эллисона.

2. ФГДС со взятием биопсии со дна язвы. Рентгенологическое исследование желудка.

Определение уровня гастрина.

3. Оперативное – ререзекция желудка; в случае подозревания на синдром Золлингера – Эллисона – экстирпация культи желудка.

4. Кровотечение, перфорация, пенетрация в соседние органы, образование свищей с поперечно-ободочной кишкой.

5. Диатермо-, лазерокоагуляция, обкалывание адреналином, использование клеевых субстанций, транексама, плазменной коагуляции клипаторов.

1. ЖКБ. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Обострение.

2. Инструментальные: УЗИ панкреатобилиарной зоны. ФГДС с осмотром БСДК, РПХГ, Лабораторные: биохимия крови, щелочная фосфотаза, амилаза крови.

3. Оперативное лечение: холецистэктомия.

4. а) традиционная = лапаратомная холецистэктомия, б) видео лапароскопическая (ВЛХЭ), в) холецистэктомия из “мини” – доступа.

5. Симптом Ражба, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи, Керте, Калька, Керра.

1. Предварительный диагноз: пептическая язва анастомоза.

2. Инструментальные: ФГДС с биопсией из язвы, УЗИ панкреатобилиарной зоны.

Рентгенологическое исследование желудка. Лабораторные: амилаза крови.

3. Оперативное: ререзекция или экстирпация культи желудка.

4. Выполнение резекции желудка по Бильрот II на короткой петле на фоне ХНДП или технические ошибки при наложении гастроеюноанастомоза.

5. Резекция желудка, иссечение язвы с одним из видов пилоропластики, ваготомия.

1. Проводим дифференциальную диагностику: рак головки pancreas или рак БСДК, механическая желтуха.

2. УЗИ панкреатобилиарной зоны. ФГДС с осмотром БСДК, РПХГ – при желчной гипертензии I или II типа, КТ.

3. Панкреатодуоденальная резекция. При неоперабельности - наложение билиодигестивного и желудочно-интестинального анастомозов.

4. С целью декомпрессии желчного дерева при желчной гипертензии II и III типов и проведения антеградной холангиографии (с целью диагностики уровня и причины блока холедоха).

1. Острая язва желудка осложненная кровотечением II степени тяжести.

2. В первую очередь - ФГДС.

3. При наличии по эндоскопической классификации (Forest) продолжающегося кровотечения (F1) – операция. При наличии по эндоскопической классификации (Forest) продолжающегося кровотечения (F2 или F3) - консервативная терапия:

гемостатическая терапия.

4. Эндоскопические методы остановки кровотечения.

А) электрокоагуляция, Б) лазерокоагуляция, В) обкалывание источника кровотечения - аминокапроновой кислотой или раствором новокаина с адреналином, Г) использование специальных препаратов на клеевой основе для нанесения их на поверхность язвы.

5. Малая кривизна желудка, задне-медиальная стенка 12-перстной кишки.

1. Пептическая язва анастомоза, осложненная образованием желудочнотолстокишечного свища.

2. Рентгенологическое исследование желудка, ФГДС.

3. Оперативное лечение. Реконструктивная операция: ререзекция или экстирпация культи желудка + резекция поперечно-ободочной кишки.

4. А) кровотечение из линии швов, Б) несостоятельность культи 12-перстной кишки, или швов анастомоза или малой кривизны, В) анастомозит.

Г) дуоденальная язва.

5. Стволовая, селективная, селективная проксимальная.

6. Диарея, рвота, гастрит при стволовой и селективной ваготомии.

1. ПХЭС. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. УЗИ панкреатобилиарной зоны. ФГДС с осмотром БСДК, РХПГ.

3. ЭПСТ, литоэкстракция.

4. А) острый панкреатит, Б) кровотечение из места папиллотомии.

В) перфорация задней стенки 12-перстной кишки с последующим развитием флегмоны забрюшинного пространства.

5. Холедохолитиаз, патология БСДК, головки поджелудочной железы, опухоли печени.

1. ПХЭС. Холедохолитиаз? стеноз БСДК? Механическая желтуха.

2. УЗИ панкреатобилиарной зоны. ФГДС с осмотром БСДК, РХПГ.

3. ЭПСТ, литоэкстракция.

4. А) кровотечение из ложа желчного пузыря или из артерии cystica (при соскальзывании лигатуры), Б) желчеистечение из ложа желчного пузыря или из d. сysticus (при соскальзывании лигатуры), В) повреждение или пересечение внепеченочных желчных протоков, Г) желчный перитонит, Д) образование абсцессов или гематомы ложа желчного пузыря или (и) подпеченочного пространства.

5. Острый деструктивный холецистит у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

1. Посттравматическая ложная киста поджелудочной железы.

2. УЗИ панкреатобилиарной зоны. Пункция под УЗИ-контролем. цитологическое исследование жидкости, полученной при пунции кисты, КТ, спиральная томография, МРТ. Дренирование кисты под контролем КТ.

3. Наружное дренирование под УЗИ-контролем.

4. Кровотечение в полость кисты, нагноение, перфорация в брюшную полость с развитием перитонита.

1. ПХЭС. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. УЗИ панкреатобилиарной зоны. ФГДС с осмотром БСДК, РПХГ.

3. ЭПСТ, литоэкстракция.

4. 20 милимоль/л; прямой ~ 75%, непрямой ~ 25%.

5. Расширение внепеченочных желчных путей, наличие конкрементов.

1. ПХЭС. Резидуальный холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.

2. УЗИ панкреатобилиарной зоны. ФГДС с осмотром БСДК, спиральная томография, 3. ЭПСТ с литоэкстракцией.

4. 1 тип – гипертензия холедоха, 2 тип - гипертензия желчного пузыря, общего печеночного протока.

3 тип - гипертензия долевых и сегментарных протоков.

5. Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия.

1. ПХЭС. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. УЗИ панкреатобилиарной зоны, спиральная КТ, ФГДС с осмотром БСДК, 3. ЭПСТ, литоэкстракция.

4. 1 тип – гипертензия холедоха, 2 тип - гипертензия желчного пузыря, общего печеночного протока.

3 тип - гипертензия долевых и сегментарных протоков.

1. ПХЭС. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. УЗИ панкреатобилиарной зоны, спиральная томография. ФГДС с осмотром 3. ЭПСТ, литоэкстракция.

4. Правый и левый долевые протоки, общий печеночный проток до слияния с пузырным протоком, общий желчный проток.

1. Болезнь оперированного желудка, щелочной pефлюкс- гастрит, pефлюкс эзофагит 2. ФГДС, Биопсия слизистой, Rо-исследования желудка, Исследование желудочного сока, 3. Комплексное консервативное лечение. При неэффективности - оперативное лечение:

Коppекция замыкательной функции каpдии. Ререзекция желудка с анастомозом по Ру.

1. Функциональные нарушения:

• Демпинг-синдром (ранний послеобеденный синдром) • Гипогликемический синдром (поздний послеобеденный синдром) • Агастральная астения • Функциональный синдром приводящей петли • Рефлюкс дуоденального содержимого в культю желудка • Анемия 7 2. Механические нарушения:

• Механический синдром приводящей петли • Анастомозиты • Ошибки в технике операции 8 3. Органические поражения:

• Пептическая язва анастомоза и тощей кишки • Гастрит культи желудка • Рубцовые сужения анастомоза • Рак и полипы культи желудка • Рецидивная язва культи желудка 1. Болезнь оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероанастомоза, осложненная желудочно-тонко-толсто-кишечным свищом.

2. ФГДС, R -исследования желудка, Колоноскопия.

3. Реляпаротомия, разобщение свищей с возможной ререзекцией желудка с анастомозом по Ру.

4. 1. Функциональные нарушения:

• Демпинг-синдром (ранний послеобеденный синдром) • Гипогликемический синдром (поздний послеобеденный синдром) • Агастральная астения • Функциональный синдром приводящей петли • Рефлюкс дуоденального содержимого в культю желудка • Анемия 2. Механические нарушения:

• Механический синдром приводящей петли • Анастомозиты • Ошибки в технике операции 3. Органические поражения:

• Пептическая язва анастомоза и тощей кишки • Гастрит культи желудка • Рубцовые сужения анастомоза • Рак и полипы культи желудка • Рецидивная язва культи желудка 5. Левая, правая желудочные артерии; левая, правая желудочно-сальниковая артерии;

селезеночная артерия, желудочно-дуоденальная артерия, короткие артерии желудка.

1. Язвенная болезнь. Язва с локализацией по малой кривизне, осложненная кровотечением.

2. Постановка желудочного зонда. ФГДС. Общий анализ крови. Гематокрит.

Исследование per rectum.

3. Гемостатическая терапия (Е - аминокапроновая кислота, этамзилат, Андроксон, Викасол), переливание, R-массы, плазмы.

4. F I А - струйное пульсирующее артериальное кровотечение.

F I В - капилярное, венозное кровотечение, подтекание из-под сгустка.

F II А - видимые тромбированные сосуды в дне раны.

F II В - фиксированный тромб или сгусток в дне раны.

F II С - язва без признаков кровотечения, геморрагическое пропитывание дна язвы.

F III - источник не обнаружен, вышеперечисленных симптомов нет.

холедохолитиаз, ущемленный камень БСДК томография.

3. Изображение протоковой системы поджелудочной железы.

4. ЭПСТ с литоэкстракцией, комплексное консервативное лечение панкреатита.

5. Головка, крючковидный отросток, тело, хвост.

1. Инфицированная киста поджелудочной железы 2. УЗИ печени, селективная ангиография, спиральная томография поджелудочной железы, ФГДС, R-графия желудка и ДПК, ирригоскопия, пункция кисты с определением активности амилазы, клеточного состава, наличие микроорганизмов.

3. Наружное дренирование полости кисты под УЗ-контролем.

4. Головка, крючковидный отросток, тело, хвост. Вирсунгов, Санториниев 5. Информацию о локализации, топографии, толщине стенок и содержимом кисты.

1. Хронический рецидивирующий панкреатит, стадия обострения 2. Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Биохимический анализ крови:

билирубин и его фракции, амилаза крови, сахар крови, УЗИ: поджелудочной железы, УЗИ: протоковой системы pancreas, УЗИ: желчного пузыря, желчных протоков, определение свободной жидкости в брюшной полости.

3. Консервативное лечение включающее диетотерапию, аналгетики, инфузионную терапию, спазмолитики, витамины, новокаиновые блокады. Хирургическое лечение при наличии конкрементов и гипертензии в ж/пузыре и желчных путях - временно наружное отведение желчи холецисто- или холангиостома под контролем УЗИ до нормализации состояния с последующим оперативным лечением. Холецистэктомия, холедохотомия, операции на БСДК.

4. а) По 3 мес. консервативного лечения при на нагноении и кровотечении – дренирование под контролем КТ или УЗИ, склерозирование.

б) 6 мес. – 1 год – внутреннее дренирование (цистогастромия, цистоэнтеростомия).

в) Более 1 года – хирургическое удаление кисты.

1. Панкреонекроз, ферментативный диффузный перитонит 1. Амилаза мочи, амилаза крови, глюкоза крови, общий анализ крови, сахар крови. УЗИ-panсreas, желчного пузыря, печени, желчных путей. Пункция и удаление жидкости с последующим лабораторным, цитологическим исследованием ФГДС с осмотром БСДК.

2. Лапароскопия, санация дренирования брюшной полости. Консервативное лечение панкреонекроза в условиях АРО: анальгетики, спазмолитики, антиферментные препараты, инфузионная терапия, поливалентная антибактериальная терапия.

4. а) До 3 мес.– дренирование под контролем УЗИ, склерозирование.

б) 6 мес. – 1 год – внутреннее дренирование (цистогастростомия, цистоэнтеростомия).

в) Более 1 года – ПДР, или внутреннее дренирование кисты.

1. Опухоль селезеночного угла ободочной кишки.

2. Анализ крови, анализ мочи, обзорная R-графия брюшной полости, ректороманоскопия, колоноскопия. Ирригоскопия, спиральная томография, Лапароскопия.

3. Левосторонняя гемиколэктомия, при неоперабельности первый этап операции Гартмана.

4. Тх – нет данных, То - первичная опухоль не определяется, Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой, Т1а – опухоль до 2 см, Т1б - опухоль более 2 см, Т2 – опухоль распространяется на 12-перстную кишку, желчный проток, парапанкреатическую клетчатку, Т3 – опухоль распространяется на желудок, селезенку, ободочную кишку.

5. МРТ может дать информацию о локализации опухоли, ее распространении и метостазировании.

1. Хронический панкреатит, наружный свищ поджелудочной железы 2. Биохимическое исследование свищевого отделяемого, амилаза, липаза, трипсин.

ФГДС, ирригоскопия, фистулография, УЗИ, КТ, МРТ.

3. Закрытие свища с помощью: обтуратора, введения сандостатина, склерозирующая терапия (на фоне консервативной терапии хронического панкреатита) наложение анастомоза с тонкой кишкой, иссечение свища, резекция поджелудочной железы со свищевым ходом.

щелочная фосфатаза, амилаза крови, амилаза мочи, сахар крови, рентгеноскопия желудка и 12 перстной кишки, ФГДС, лапароскопия, УЗИ, КТ, спиральная и полиспиральная томография.

вместе с кистой, цистогастроанастомоз, наложение цистоеюноанастомоза 4. Рецидивирующая, болевая, латентная, псевдотуморозная.

1. Параэзофагиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ущемление желудка 2. Обзорная R-скопия грудной клетки. Обзорная R-скопия брюшной полости.

Рентгеноскопия желудка. Лапароскопия. ЭКГ.

3. Оперативное лечение в экстренном порядке.

4. Трансабдоминальное устранение ущемления, хиатопластика, резекция желудка по показаниям, эзофагофундопликация, гастропексия.

5. Кардия, тело, дно, антрум, привратник.

1. Ятрогенная перфорация шейного отдела пищевода. Глубокая флегмона шеи и верхнегруднной медиастинит.

водорастворимым контрастом, рентгеногpафия грудной клетки, ФГДС. КТ.

3. Оперативное лечение, Левосторонняя колярная медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи и верхнего средостения.

1. Демпинг-синдром.

2. Рентгенологическое исследование: быстрое опорожнение культи желудка (у больных после резекции желудка по Бильрот-I эвакуация осуществляется по типу «провала»), ускоренный пассаж по тонкой кишке, дистонические и дискинетические расстройства.

3. Лечение демпинг-синдрома сложно, оно начинается с консервативных мероприятий. Больному рекомендуют после еды лежать в течение часа, находиться на специальной диете, получать перед едой спазмолитики, средства, уменьшающие моторику желудка, и 30—40 мл 0,25% раствора новокаина. Следует назначить: ингибиторы серотонина — исмелин и резерпин, гормональную терапию, витамины, соляную кислоту с пепсином, желудочный сок во время еды и панкреатин перед едой.

Необходимо ликвидировать дефицит белков и электролитов в организме путем их парентерального введения.

реконструктивная операция гастроеюнодуоденопластика с вшиванием тонкокишечной или, реже, толстокишечной петли, ваготомия.

1. Болезнь оперированного желудка, щелочной pефлюкс-гастрит, pефлюксэзофагит.

желудочного сока.

3. Комплексное консервативное лечение (альмагель, церукал, омепразол).

4. Оперативное лечение. Отведение дуоденального содержимого от культи Дуоденоеюностомия.

1. Язвенная болезнь, пептическая язва гастроэнтероанастомоза, осложненная пенетрацией в поперечно ободочную кишку с образованием желудочно-ободочного свища.

2. ФГДС, рентгенологическое исследование пассажа сульфата бария по ЖКТ, рентгенконтрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия).

3. Оперативное лечение: реконструктивная операция на желудке с резекцией поперечно-ободочной кишки.

1. Постхолецистэктомический синдром, стеноз БСДК, механическая желтуха.

2. Наличие симптомов «писчего пера» на фоне расширения внепеченочных желчных делитированный главный панкреатический проток.

3. Расширение протоковой системы, печени и поджелудочной железы.

4. Эндоскопическая папиллотомия. Стиламин (сандостатин, октреотид), спазмолитики. Заместительная терапия ферментами, инфузионная терапия в период разгара заболевания.

1. У больного выраженный так называемый демпинг-синдром, средней степени тяжести.

2. Рентгенологическое исследование: быстрое опорожнение культи желудка (у больных после резекции желудка по Бильрот-I эвакуация осуществляется по типу «провала»), ускоренный пассаж по тонкой кишке, дистонические и дискинетические расстройства.

3. Лечение демпинг-синдрома сложно, оно начинается с консервативных мероприятий.

Больному рекомендуют после еды лежать в течение часа, находиться на специальной диете, получать перед едой спазмолитики, средства, уменьшающие моторику желудка, и 30—40 мл 0,25% раствора новокаина. Следует назначить: ингибиторы серотонина — исмелин и резерпин, гормональную терапию, витамины, соляную кислоту с пепсином, желудочный сок во время еды и панкреатин перед едой. Необходимо ликвидировать дефицит белков и электролитов в организме путем их парентерального введения.

4. При тяжелом течении заболевания или отсутствии эффекта от лечения показана операция. Операция преследует цель замедления поступления желудочного содержимого в тонкую кишку (уменьшение размеров анастомоза, реконструктивная операция с наложением анастомоза по Бильрот I, реконструктивная операция гастроеюнодуоденопластика с вшиванием тонкокишечной или, реже, толстокишечной вставки, ваготомия).

1. Болезнь оперированного желудка, синдром приводящей петли. Тяжелая степень.

2. Данное осложнение развивается после резекции желудка по Бильрот-II вследствие попадания пищи из культи желудка в приводящую петлю. Застой содержимого в 12-перстной кишке, дискинезия приводящей петли создают условия для развития кишечного дисбактериоза, холецистита, панкреатита, цирроза печени.

Еюногастральный рефлюкс вызывает развитие рефлюкс-гастрита и рефлюксэзофагита. Сочетание синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом и панкреатической недостаточностью способствует развитию синдромов мальабсорбции, мальдигестии, нарушению водно-электролитного баланса и кислотноосновного состояния.

3. При проведении УЗИ определяется расширенная приводящая петля кишечника (непостоянно, исчезает после рвоты). При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка определяется жидкость. Отсутствие заполнения контрастом приводящей петли может быть обусловлено повышением в ней давления или перегибом ее у гастроэнтероанастомоза. При забросе контраста в приводящую петлю наблюдают длительную задержку его эвакуации. Для окончательного подтверждения диагноза вводят в желудок через зонд жирно-питательную смесь. Если через 40— мин из культи желудка аспирируется желчь в большом количестве, проба считается положительной. Производят ФГДС и тугое заполнение желудка сульфатом бария.

4. Назначают промывание культи желудка, антимикробную химиотерапию, препараты, нормализующие моторику ЖКТ (метаклопрамид, дюспатамин). Лечение хирургическое. Наиболее обоснованной в данной ситуации является реконструкция имеющегося анастомоза по Бильрот-II в гастроэнтероанастомоз на выключенной по 2. ЭКГ, ФГДС, желудочный зонд. Общий анализ крови. Гематокрит.

3. FI a - струйное кровотечение; FI в – активное венозное кровотечение; FII а – активного кровотечения нет, видимый тромбированный сосуд в язве; FII в – активного кровотечения нет, сгусток крови в дне язвы; FII с – активного кровотечения нет, солянокислый гематин в дне язвы; FIII – отсутствие видимых признаков кровотечения, дно язвы покрыто фибрином.

4. Консервативные мероприятия направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина введением блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин), ингибиторов «протонного насоса» (Лосек, Квамател), холинолитиков (гастроцепин), уменьшение кровоснабжения слизистой (вазопрессин, питуитрин), промывание желудка охлажденной водой сдобавлением адреналина.

Гемостатическая и терапия: Эпсилон-аминокапроновая кислота, Этамзилат натрия, плазмотрансфузия по показаниям, альтернативные кровезаменители.

консервативной терапии - экстренная операция. Резекция желудка.

кровотечением, геморрагический шок III ст. тяжести содержание Hb в крови незначительно снижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют. II степень – острое небольшое кровотечение: ЧСС и АД стабильны, содержание Hb 100 г/л. III степень – острая кровопотеря средней тяжести:тахикардия, небольшое снижение АД, шоковый индекс Альговера более 1,0, Hb менее 100г/л. IV степень – массивное тяжелое кровотечение: САД ниже 80 мм рт ст, ЧСС более 120 в мин, ШИ 1,5, Hb менее 80 г/л, Ht менее 30%, олигурия (диурез менее 40 мл/ч).

3. Профузное кровотечение есть абсолютное показание к экстренной операции Оперативное лечение выполняется на фоне консервативной терапии. Гемо-и плазмотрансфузия по показаниям. Альтернативные кровезаменители. Эпсилонаминокапроновая кислота, Андроксон, этамзилат натрия. Резекция желудка.

1. ПХЭС. ЖКБ, холедохолитиаз, дистальный блок холедоха, желчная гипертензия II типа, механическая желтуха.

2. ЭГДС с осмотром БСДК. МРТ, РПХГ.

3. Расширение холедоха, дефект заполнения, отсутствие поступления контрастного вещества в 12-перстную кишку.

4. ЭПСТ. Удаление камней из холедоха баллонным катетором или корзинкой Дормиа. Литотрипсия (механическая, ультразвуковая, лазерная, пневматическая, гидравлическая, пьезоэлектрическая) 1. Постхолецистэктомический синдром. Стеноз БСДК. Острый гнойный обтурационный холангит. Механическая желтуха. Острый холестатический гепатит. Сепсис.

Полиорганная недостаточность.

2. МРТ, РПХГ.

3. Гепатомегалия. Расширение, конкременты желчных протоков. Гиподенсивные очаги в 4. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Баллонная дилятация терминального отдела холедоха с его стентированием. При невозможности проведения ЭПСТ чрескожная чреспеченочная холангиостомия под УЗ- контролем, антеградная папиллосфинктеротомия, литотрипсия.

1. ПХЭС. Механическая желтуха.

2. Биохимический анализ крови, фракции билирубина. ФГДС с осмотром БСДК, 4. После проведения баллонной пластики общего желчного или общего печеночного протока в место сужения вводится стент – устройство, обеспечивающее «каркасность» измененного участка протока.

5. Титан, никель 1. Постхолецистэктомический синдpом Стpитуpа гепатикохоледоха. Механическая желтуха. Гнойный холангит.

2. Общий анализ кpови, билиpубин сывоpотки кpови, ФГДС, УЗИ. МРТ. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

3. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Баллонная дилятация и стентирование стриктуры в зависимости от протяженности. Реконструктивная операция с наложением гематикоеюноанастомоза по Ру на дренаже Прадери.

4. Пластиковые, нитиноловые.

1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кровопотеря II степени.

2. УЗИ печени с аспирационной биопсией. Доплерография воротней вены. ФГДС.

Общий анализ крови. Гематокрит. Исследование per rectum. МРТ. Спиральная компьютерная томография. Ангиографические методы исследования.

3. Переливание Эр. массы, плазмы свежезамороженной, высокомолекулярных кровозаменителей (если Hb < 70 г/л, Ht < 25 г/л. Е-аминокапроновая кислота.

Андроксон. Этамзилат натрия. Постановка зонда Блекмора.

4. При рецидиве кровотечения операция Пациора. При остановке кровотечения эндоскопическая склерозирующая терапия. Эмболизация вен пищевода.

1. Ревматизм, атеросклероз, сифилис, бак. эндокардит.

митрального клапана с преобладанием стеноза; стеноз аортального клапана.

3. ЭКГ, ЭхоКГ (позволяет оценить состояние клапанов сердца), рентгеноконтрастная кардиография. Ревматические пробы; консультация ревматолога, кардиолога.

4. Вентрикулография позволяет достоверно установить диагноз и выбрать дальнейшую тактику.

5. Оперативное лечение после компенсации ХСН и ликвидации активности ревматического процесса в плановом порядке. Протезирование митрального и аортального клапанов в условиях ИК и системной гипотермии.

эндокардит.

2. Ревматизм. Комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза.

3. ЭКГ, ЭхоКГ (позволяет оценить состояние клапанов сердца), рентгеноконтрастная кардиография, ревматические пробы; консультации ревматолога, кардиолога.

4. Вентрикулография позволяет достоверно установить диагноз и выбрать дальнейшую тактику.

5. Оперативное лечение после компенсации ХСН и ликвидации активности ревматического процесса в плановом порядке. Протезирование митрального и аортального клапанов в условиях ИК и системной гипотермии.

1. Атеросклероз, ревматизм, сифилис, бак. эндокардит.

митрального клапана.

(позволяет оценить состояние клапанов сердца), консультации ревматолога, кардиолога.

4. Оценка сократительной способности миокарда. Оценить состояние клапанов.

активности ревматического процесса и компенсацию недостаточности кровообращения. В период компенсации – оперативное лечение – дозированная инструментальная комиссуротомия.

1. Абсцесс легкого - деструкция в пределах 1 сегмента легкого, в полость деструкции жидкий гной. Гангренозный абсцесс – деструкции более 1 сегмента но ограничено долей легкого, в полости деструкции гной + секвестры. Гангрена легкого – деструкции по объему более доли, обширные участки некроза легочной ткани (секвестры).

2. Рентгеновская томография, ФБС, КТ, плевральная пункция, исследование гноя и мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам 3. Оперативное лечение (пневмоэктомия) после интенсивной подготовки: срочная РБС с обтурацией левого бронха (предотвращение аспирации в контрлатеральное легкое, санация ТБД, коррекция нарушений гемостаза, через сутки оперативное лечение.

4. Кровотечение, бронхогенная диссеменация гноя с развитием контрлатеральной пневмонии и острой дыхательной недостаточности, пиопневмоторакс, флегмона грудной стенки, сепсис.

1. Деструктивная пневмония, осложненная пиопневмотораксом..

2. Томография, ФБС, УЗИ плевральной полости, пункция полости и исследование гноя на флору и чувствительность к антибиотикам, СКТ 3. Трехмерное изображение грудной клетки (3Д-изображение) с полным пространственным восприятием патологического очага во взаимоотношении с нормальными анатомическими структурами.

4. Комплексная консервативная терапия. Дренирование и санация полости эмпиемы.

Комплексная антибиотикотерапия с учетом чувствительности. Коррекция нарушений гомеостаза и иммуно-дефицита. Санационные ФБС. Лечебные санационные торакоскопии с лазеркоагуляцией легочных свищей. При не эффективности лечения в течение 2-3 недель показана торакостомия.

1. Гангрена правого легкого, осложненная эмпиемой плевры.

2. Томография, ФБС, УЗИ плевральной полости, пункция, исследование гноя и мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, СКТ 3. Исследование мокроты малоинформативно – примеси инфицированного содержимого рта и глотки. Для микробиологического исследования берутся: 1) смывы из трахеобронхиального дерева при ФБС, 2) отделяемое из полости деструкции, получаемое при пункции, либо трансторакальном дренировании.

4. Комплексная консервативная терапия. Дренирование и санация гнойных очагов Комплексная антибиотикотерапия с учетом чувствительности. Коррекция нарушений гомеостаза и иммунодефицита. Оперативное лечение (лобэктомия, пневмоэктомия) после 5-7 дней, при неэффективности проводимого лечения.

1. Рак пищевода средней трети.

2. Рентгеноскопию пищевода, эзофагоскопию с биопсией, СКТ, ПЭТ.

3. Позитронная эмиссионная томография.

4. Оперативное лечение: 1) экстирпация пищевода с пластикой, химиотерапия; 2) у некурабельных больных: симптоматическая терапия, гастростома.

1. Рак пищевода, нижней трети.

2. Эзофагоскопию с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, КТ.

3. Интраоперационная возможность получения срезов тканей с микроскопическим разрешением, т.е. появляется возможность интраоперационной оптической биопсии тканей.

4. Оперативное лечение. Резекция или экстирпация пищевода с пластикой участком желудка или кишечника. Паллиативные вмешательства: наложение гастростомы или тунелирование опухоли. Химиолучевая терапия.

1. Рак пищевода нижней трети.

2. Эзофагоскопию с биопсией. УЗИ органов брюшной полости, СКТ, ПЭТ.

3. Т1 – опухоль слизистого слоя, Т2 – опухоль прорастает до подслизистого слоя, Т3 – опухоль прорастает мышечный слой, Т4 – опухоль прорастает окружающие органы (перикард, аорта, позвоночник).

4. Оперативное лечение. Резекция или экстирпация пищевода с пластикой участком желудка или кишечника. Паллиативные вмешательства: наложение гастростомы или тунелирование опухоли. Химиолучевая терапия.

1. Хронический абсцесс нижней доли левого легкого фибробронхоскопия, КТ.

3. Исследование мокроты малоинформативно – примеси инфицированного содержимого рта и глотки. Для микробиологического исследования берутся: 1) смывы из трахеобронхиального дерева при ФБС, 2) отделяемое из полости деструкции, получаемое при пункции, либо трансторакальном дренировании.

4. Предоперационная подготовка. Санация гнойного очага. Оперативное лечение по стабилизации состояния. Лобэктомия. Пневмонэктомия.

1. Острый гангренозный абсцесс легкого.

2. Обзорная R-графия легких 2х проекциях, КТ органов грудной клетки, УЗИ грудной клетки. ФБС.

3. Эмпиема плевры, бронхогенная диссеминация гноя с развитием контрлатеральной пневмонии и острой дыхательной недостаточностью, легочное кровотечение, сепсис.

4. Дренирование внутрилегочной полости деструкции. Антибактериальная терапия.

Дезинтоксикационная терапия. Иммунокоррекция. Симптоматическая терапия – коррекция нарушений гемостаза.

1. Острый абсцесс пpавого легкого.

2. R-графия в 2-х проекциях грудной клетки, томограмма на полость деструкции. (ФБС), 3. Исследование мокроты малоинформативно – примеси инфицированного содержимого рта и глотки. Для микробиологического исследования берутся: 1) смывы из трахеобронхиального дерева при ФБС, 2) отделяемое из полости деструкции, получаемое при пункции, либо трансторакальном дренировании.

4. Дренирование полости абсцесса. Антибактериальная терапия. Дезинтоксикационная терапия. Иммунокоррекция.

1. Рак правого легкого. Периферическая форма.

2. Томография. Бронхоскопия. Диагностическая пункция с аспирационной биопсией.

3. Освещение световой системой бронхоскопа выявляет флуоресценцию слизистой бронха. Опухолевая зона – распознают по красному цвету.

4. Оперативное лечение. Пневмонэктомия. Лобэктомия. Химио-лучевая терапия.

1. Разрыв левого купола диафрагмы. Посттравматическая диафрагмальная грыжа.

2. УЗИ, компьютерная томография, ирригоскопия, R-графия легких в 2-х проекциях, 3. Оперативное лечение: низведение органов брюшной полости, вышедших в плевральную полость, ушивание дефекта в диафрагме.

4. Классификация диафрагмальных грыж.

5. Лапаротомия, круроррафия, эзофогофундопликация.

не есть перед сном, пища должна быть теплой и тщательно разжеванной, острые продукты и приправа исключаются; перед приемом пищи принимать одну чайную ложку растительного масла, а после еды выпивать стакан минеральной воды, антисекреторная терапия.

Операция: удаления дивертикула с пластикой мышечной стенки пищевода.

медиастинит, кровотечение.

5. Обзорная рентгенография органов шеи в боковой проекции.

1. Доброкачественная опухоль пищевода — лейомиома.

2. Эзофагоскопия. Произвести забор материала для биопсии.

3. Оперативное лечение через трансторакальный доступ (дефект мышечной оболочки пищевода необходимо закрыть с помощью местных тканей или синтетической заплаты).

4. Шейный отдел пищевода – левосторонний шейный доступ, грудной отдел пищевода: средний – правосторонняя торакотомия, нижний левосторонняя торакотомия, абдоминальный – верхнесрединная лапаротомия.

1. Бронхоэктатическая болезнь.

2. Компьютерная томография, бронхография.

3. Оперативное лечение - нижнедолевая левосторонняя лобэктомия.

4. Классификация.

2. R- графия легких в 2-х проекциях, КТ органов грудной клетки, УЗИ грудной клетки. ФБС.

дезинтоксикационная, иммуномодулирующая терапия.

постановка временного бронхообтуратора.

1. Внутрплевральное кровотечение.

2. Исследование плеврального отделяемого на содержание гемоглабина и эритроцитов, рентгеновский снимок на операционном столе.

3. Срочная реторакотомия и остановка кровотечения.

4. Гемоглобин - менее 70 г/л, эритроциты – менее 2,4 млн/мл, гематокрит – менее 1. Эмпиема плевры. Несостоятельность культи бронха.

2. ФБС, томограммма на культю бронха, эмпиемоскопия.

3. Антибиотикотерапия, санация плевральной полости антисептическими несостоятельности культи бронха, плевризация ушитой культи, пломбировка клеевым гелевым составом, максимально бережное оперирование, раздельное аппаратное прошивание элементов корня легкого, плевризация культи медиастинальным и париетальным листками.

4. Классификация. По течению – острая (до 8 недель) По локализации:

• Парамедиастинальная • Верхушечно-боковая • Базально-латарельная говорит о диссеминации опухоли по плевре.

исследование бронхиального смыва, плевральная пункция с цитологическим исследованием пунктата.

3. Симптоматическая терапия: общеукрепляющие мероприятия — режим, питание, витаминотерапия. Симптоматическое лечение следует сочетать с химиотерапией. Препараты циклофосфан или тиоТЭФ вводят внутривенно и внутриплеврально после аспирации экссудата (200—400 мг через день). Дозы подбирают индивидуально. Обязателен контроль за кровью (лейкоцитов не менее 3,0мкл, тромбоцитов не менее 10,0-104 в 1 мкл). Можно использовать метотрексат, противоопухолевые антибиотики: биомицин, винбластин, винкристин; лучевая терапия.

1. Можно предположить – эхинококк, туберкулому, периферический рак легкого, тамартома, бронхиальная аденома.

2. Общий анализ крови (моноцитоз, лимфоцитоз). Внутрикожная проба с эхинококковым диагностикумом, реакция Манту. КТ грудной клетки. Бронхоскопия с биопсией.

3. Дифференцированная хирургическая тактика: доброкачественная опухоль – лобэктомия, клиновидная резекция, бронхопластическая резекция (возможно при видеоторакоскопии); злокачественная – расширенная лобэктомия или пульмонэктомия.

4. Абсцесс легкого – 2,6,10 сегменты, чаще справа. Туберкулез – 1,2 сегменты.

Онкопроцесс – средняя доля справа, язычковые сегменты слева.

2. Острая эмболия бифуркации левой бедренной артерии. Острая ишемия нижней конечности IIIа ст.

3. ЭКГ, ЭхоКГ, триплексное ангиосканирование магистральных артерий нижних конечностей и брюшного отдела аорты; консультация кардиолога.

4. Селективная аортоартериография левой нижней конечности 5. Ногу уложить в транспортную шину, избегая при этом малейшего сдавления тканей конечности. Если по каким-то причинам больную невозможно доставить в специализированное отделение, ее следует госпитализировать в то хирургическое отделение, где хирург владеет сосудистой хирургией или имеется возможность осуществить операцию силами вызванной специализированной бригады. Больной необходима срочная операция — эмболэктомия.

Госпитализация в специализированный сосудистый стационар. Экстренная операция – прямая и непрямая тромбэмболэктомия из левой ОБА; фасциотомия левой голени. Антитромботическая терапия.

области левой голени. Трофическая язва левой голени, фаза экссудации.

3. Триплексное ангиосканирование сосудов н/конечностей, МРТ, СКТ в клинике исследования сосудов с трехмерной компьютерной реконструкцией.

4. Селективная ангиография левой н/конечности, дистальная флебография, проксимальная флебография.

5. Оперативное лечение: разобщение AV-свища (свищей). Комплексная флебо- и лимфотронная терапия.

1. 1 Степень, 2А, 2Б, 3 и 4 степень.

2. Облитерирующий тромбангиит н/конечностей, некротическая стадия. Ишемия н/конечностей IV ст.

3. РВГ н/конечностей с нитроглицериновой пробой; капилляроскопия; триплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей.

4. Аортоартериография, селективная артериография н/к.

5. Оперативное лечение: операция Диеца слева; некрэктомия 1 пальца левой стопы.

Комплексная реолитическая и спазмолитическая терапия, физиолечение.

тромбангиит, болезнь Такаясу, постэмболические и посттравматический окклюзии.

2. Облитерирующий атеросклероз н/конечностей. Стеноз бедренной артерии справа. Бедренно-подколенный сегмент справа. Ишемия н/конечностей II б. Раштофа, Алексеева, Оппеля, Гольдфлама.

3. РВГ н/конечностей, триплексное ангиографирование артерий н/конечностей с определением ПЛИ. МРТ. СКТ в режиме исследования сосудов с трехмерной реконструкцией артериального русла на ЭВМ.

аортоартериография.

5. Оперативное лечение: прямая эндартерэктомия из бедренной артерии слева + БПШ слева инвертированной аутовеной или синтетическим протезом из ПТФЭ. После операции: комплексная антитромботическая терапия.

трофических расстройств, декомпенсация с трофическими расстройствами.

варикотромбофлебит до уровня средней трети левого бедра. Осложнение – ТЭЛА.

глубоких вен левой нижней конечности с акцентом на СФСУ.

вены, имплантация кава – фильтра, кава- пликация, кава-клипирование.

этого теста является дополнительным фактором в пользу ТЭЛА.

стационар. Экстренная операция – кроссэктомия слева. Комплексная флеботерапия и противовоспалительная терапия, местное лечение.

1. Флеботромбоз – патология глубоких вен, тромбофлебит – поверхностных.

2. Острый флеботромбоз левой голени.

3. Триплексное ангиосканирование глубоких вен левой нижней конечности.

Дистальная флебография слева.

4. Эмбологенным является флотирующий тромбоз, имплантация кава – фильтра, кава пликация, кава клипирование.

5. Постельный режим – 10 сут. при окклюзивном тромбозе – комплексное консервативное лечение: антикоагулянтная, антиаггркгантная, реолитическая, противовоспалительная терапия. Эластичная компрессия н/конечностей. При флотирующем тромбозе - экстренная операция перевязка поверхностной бедренной вены слева с целью профилактики ТЭЛА.

1. У больного типичная клиника синдрома «приводящей петли».

2. Данное осложнение развивается после резекции желудка по Бильрот-II вследствие попадания пищи из культи желудка в приводящую петлю. Застой содержимого в 12перстной кишке, дискинезия приводящей петли создают условия для развития кишечного дисбактериоза, холецистита, панкреатита, цирроза печени.

Еюногастральный рефлюкс вызывает развитие рефлюкс-гастрита и рефлюксэзофагита. Сочетание синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом и панкреатической недостаточностью способствует развитию синдромов мальабсорбции, мальдигестии, нарушению водно-электролитного баланса и кислотноосновного состояния.

3. При проведении УЗИ определяется расширенная приводящая петля кишечника (непостоянно, исчезает после рвоты). При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка определяется жидкость. Отсутствие заполнения контрастом приводящей петли может быть обусловлено повышением в ней давления или перегибом ее у гастроэнтероанастомоза. При забросе контраста в приводящую петлю наблюдают длительную задержку его эвакуации. Для окончательного подтверждения диагноза вводят в желудок через зонд жирно-питательную смесь. Если через 40— мин из культи желудка аспирируется желчь в большом количестве, проба считается положительной. Производят ФГДС и тугое заполнение желудка сульфатом бария.

4. Назначают промывание культи желудка, антимикробную химиотерапию, препараты, нормализующие моторику ЖКТ (метаклопрамид, дюспатамин). Лечение хирургическое. Наиболее обоснованной в данной ситуации является реконструкция имеющегося анастомоза по Бильрот-II в гастроэнтероанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки.

1. У больного синдром Золлингера—Эллисона. На мысль об этом еще перед первой операцией могли навести наличие гиперсекреции желудочного сока, высокая кислотность, локализация язвы в двенадцатиперстной кишке, резистентность к антацидной терапии.

2. I тип гипергастринемии связан с гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка, II тип (гастринома) связан с развитием опухоли из D-клеток островков Лангерганса.

3. Диагностическое значение имеет определение желудочной секреции соляной кислоты:

за 12 часов секркция желудочного сока превышает 1200мл, так как фундальные железы находятся в состоянии постоянной стимуляции гастрином; уровень базальной секреции соляной кислоты высокий (свыше 15 ммоль/ч); после введения максимальной дозы гистамина не происходит значительного увеличения кислотопродукции; показатель базальной продукции HCl может составлять более 60% показателя стимулированной продукции HCl. Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики является радиоиммунологическое определение гастина в плазме крови. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 50-200 пг гастрина.

При синдроме Золлингера –Эллисона уровень гастрина более 500 пг/мл. Также выявляются характерные для этого заболевания признаки при УЗИ, СКТ (объемное образование поджелудочной железы) 4. Обнаружив во время операции ульцерогенную опухоль поджелудочной железы, следует подвергнуть ее срочному патогистологическому исследованию. При I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе – гастрэктомия, которая ликвидирует возможность образования повторных язв. Прогноз после гастрэктомии относительно благоприятный. После удаления опухоли поджелудочной железы уровень гастрина снижается до нормальных показателей, отмечается регресс отдаленных метастазов.