[
На правах рукописи
ШАЛАШОВ
Сергей Владимирович
МОДИФИЦИРОВАННЫЙ СПОСОБ ПЛАСТИКИ
ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иркутск – 2010
Работа выполнена на кафедре хирургии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ» на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Куликов Леонид Константинович профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Новожилов Владимир Александрович профессор кандидат медицинских наук, Соколова Светлана Викторовна доцент Ведущее учреждение:
ГУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН»
Защита состоится «» 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»
(664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).
Автореферат разослан «» 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, Желтовский Ю.В.
доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Наружные грыжи живота являются одними из самых распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 3–7 % населения (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983; Пришвин А.П. с соавт., 2003).
Паховые грыжи составляют до 80 % от всех видов грыж живота (- dlkis J.E., 1989; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990). От 3 до 7 % мужского трудоспособного населения являются носителями паховой грыжи (Toy F.K., moot R.T., 1992; Сахаутдинов В.Г. с соавт., 2001) Предложено огромное количество методик пластики пахового канала. Проблема поиска и выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных с паховыми грыжами была и продолжает оставаться актуальной.
Основным направлением современной хирургии грыж является применение методик пластики «без натяжения» (Пучков К.В., Филимонов В.Б., 2007). При паховых грыжах такая пластика реализуется за счет применения сетчатых протезов, лапароскопическим или открытым методом.
Среди открытых операций преобладает методика I.L. Lihtestei, которая имеет наилучшие результаты, а техническая простота и эффективность дают преимущество перед другими видами герниопластик.
Значительно уменьшилось и количество послеоперационных осложнений – 4,6–6 % (Борисов А.Е. и соавт., 2002; Forte A. et l., 2002).
Одновременно нужно признать, что появление новых способов герниопластики и предложение целого набора оригинальных протезных конструкции вызваны сохраняющейся неудовлетворенностью хирургов при хирургическом лечении паховых грыж (Осипов В.И., 1999;
Адамян А.А., 2007). Актуальность проблемы связана, прежде всего, с сохраняющимся достаточно высоким уровнем рецидивов – до 5,5 % при паховых грыжах со значительным разрушением структур пахового канала (Hill A.D. et l., 1995; Дерюгина М.С., 1999).
Длительный болевой синдром в паховой области после устранения паховой грыжи регистрируется в 5–20 % наблюдений и приводит к удлинению периода реабилитации, снижению качества жизни и, в ряде случаев, к повторным операциям (Прудков М.И., 2007).
В последнее время разными авторами предпринимаются попытки разработать способ выполнения паховой герниопластики из минидоступа (Старченков С.Б. с соавт., 2007; Серебренников В.В. с соавт., 2008).
Цель исследования Повышение эффективности операции у больных с паховыми грыжами и снижение уровня послеоперационных болевых ощущений на основе разработки и внедрения нового способа пластики пахового канала.
Задачи исследования:
1. Оценить результаты хирургического лечения паховых грыж с пластикой по Лихтенштейну.
2. Разработать и внедрить новый способ паховой герниопластики с использованием полипропиленового протеза, направленный на полную реконструкцию пахового канала, снижение уровня болевых проявлений в ранний послеоперационный период и профилактику хронической боли.
3. Провести сравнительный анализ полученных данных в группах больных с изучаемыми методами паховой герниопластики. На основании полученных данных оценить эффективность предлагаемых технических приемов в ранние и отдаленные сроки после операции.
4. Провести исследование и сравнительный анализ полученных данных в группах с изучаемыми методами герниопластики по минимально допустимой длине оперативного доступа.
Научная новизна исследования Разработан новый модифицированный способ пластики при паховых грыжах, и на основании статистического анализа доказана его эффективность по сравнению с операцией по I.L. Lihtestei. РазL.
работанный вариант герниопластики подразумевает полную реконструкцию пахового канала при паховых грыжах любой величины и степени сложности. Он направлен, прежде всего, на снижение риска возникновения рецидива заболевания. Важным достоинством метода является уменьшение числа осложнений со стороны семенного канатика, мошонки и яичка. Способ статистически достоверно позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома у пациентов в раннем послеоперационном периоде и снизить вероятность возможных болевых проявлений в отдаленные сроки после операции. Применение разработанного способа герниопластики позволяет выполнить операцию из минидоступа без использования специальных инструментов и оборудования у пациентов с толщиной подкожной жировой клетчатки в паховой области не более 3 см.
Практическая значимость Разработанный вариант герниопластики направлен, прежде всего, на снижение риска возникновения рецидива заболевания. Важным достоинством метода является уменьшение числа осложнений со стороны семенного канатика, мошонки и яичка. Паховая герниопластика в предложенном варианте проста в исполнении и выполняется за достоверно меньшее время, чем операция I.L. Lihtestei. Предложенный способ герниопластики способствует снижению уровня болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде и уменьшению числа случаев хронической боли в отдаленные сроки после операции. Разработанный способ паховой герниопластики может быть выполнен у пациентов с толщиной подкожной жировой клетчатки в паховой области до 3 см из минидоступа длиной 2–3 см, что уменьшает травматичность вмешательства.
Разработанные оперативные приемы не требуют специальной подготовки, дополнительных финансовых затрат и специального инструментария. Они вполне доступны для выполнения, как в специализированных, так и в общехирургических отделениях городских и районных больниц.
Внедрение результатов в практику Разработанные технические приемы хирургического лечения паховых грыж из переднего доступа внедрены и используются в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» и в хирургическом отделении Вихоревской городской больницы. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры хирургии ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Паховая герниопластика в разработанном варианте позволяет снизить частоту рецидивов и количество послеоперационных осложнений со стороны семенного канатика, мошонки и яичка по сравнению с операцией по I.L. Lihtestei, а также сопровождается менее выраL.
женным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде и реже дает клинически значимые болевые проявления в отдаленные сроки после операции.
2. Разработанный способ герниопластики допускает выполнение операции из минидоступа у пациентов с толщиной подкожной жировой клетчатки в паховой области до 3 см.
Апробация работы Материалы исследования представлены на межрегиональной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии»
(Калининград, 2008), на Обществе хирургов г. Иркутска (Иркутск, ноябрь 2007).
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ в центральной и местной печати, в том числе в четырех журналах, входящих в перечень рецензируемых ВАК Российской Федерации. Опубликовано учебное пособие МЗ РФ «Герниопластика «без натяжения» при паховых грыжах».
Получены патенты: № 2289323 РФ, МКИ6 А61В 17/00 «Способ ненатяжной герниопластики при паховых грыжах» (Шалашов С.В., Усольцев Ю.К., Цыбиков С.Г.); № 2371106 РФ, МКИ6 А61В 17/ «Способ пластики при паховых грыжах» (Шалашов С.В., Егоров И.А., Захаров А.Г., Михайлов А.Л., Юркин Е.М.).
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 214 источников, из них 127 – отечественных авторов и 87 – на иностранных языках. Текст иллюстрирован 15 рисунками и 16 таблицами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика исследуемых групп больных Работа выполнена на кафедре хирургии с эндоскопией ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей».Обследованы и подвергнуты оперативному лечению группы пациентов с паховыми грыжами, которые находились в хирургическом отделении НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» с 2004 по 2009 гг.
Для проспективного динамического активного исследования было отобрано 322 случая. Это были пациенты мужского пола с паховыми грыжами различного типа. Указанные больные были разделены на две группы:
1. Группа клинического сравнения (ГКС), в которой пациентам выполняли герниопластику в варианте I.L. Lihtestei. В группу был включен 161 пациент, что составило 50 % от общего числа больных, отобранных для исследования. Пациенты, в общем, имели 182 грыжи, учитывая в ряде случаев двухсторонний характер заболевания.
2. Основная группа (ОГ), пациентам которой была выполнена герниопластика по разработанной модифицированной методике (J-пластика).
Группа состояла также из 161 пациента, что составило также 50 % от общего числа отобранных для исследования больных. Общее количество грыж – 189.
Отбор больных в группы носил случайный характер. Опыт оперирующих хирургов в герниологии был более 5 лет. Срок наблюдения после выполненных операций составил от 6 мес. до 5 лет.
Использовали стандартные монофиламентные полипропиленовые сетчатые протезы Эсфил фирмы «Линтекс» (г. Санкт-Петербург).
Пациенты в группах различались по возрасту, длительности заболевания, типу паховой грыжи, ее локализации, виду анестезии, способу обработки грыжевого мешка.
Все больные поступали в плановом порядке после стандартного предоперационного обследования в условиях поликлиники. Выполняли: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, исследование крови на наличие вирусов гепатита НВsАg и НСV, ВИЧ-инфицирования, сифилиса, определение группы крови, резус-фактора, ЭКГ. По показаниям больные подвергались более полному обследованию: УЗС, ФГДС, спирометрия, осмотр терапевта, других специалистов и т.д.
Возраст пациентов колебался от 19 до 85 лет. В таблице 1 представлено распределение пациентов по возрастным группам. Средний возраст больных в ГКС составил 53,4 ± 15,9 года, в ОГ – 51,8 ± 14, года. Значимых различий по возрастному составу в группах не выявлено (рt > 0,05).
Распределение больных в группе клинического сравнения Как следует из таблицы 2, наибольшее число больных было в группе с длительностью заболевания до года – 189 (51 %). Статистически значимых различий по срокам грыженосительства в группах также не выявлено (рu > 0,05).
Сроки грыженосительства в исследуемых группах По типам грыж (классификация L.M. Nyhus) распределение в группах представлено в таблице 3. Общее число косых грыж у пациентов было 210 (56,6 %). Количество грыж III А типа (прямые грыжи) – 99 (26,7 %), рецидивные паховые грыжи обнаружены в 62 (16,7 %) случаях. На основании проведенного статистического анализа по типу грыж ГКС и ОГ можно считать однородными (р2 >0,05).
III III IV IV
Характеристика грыж по локализации представлена в таблице 4.Статистически значимых различий по локализации грыж в группах также не выявлено (р2 = 0,65).
Распределение пациентов в группах по локализации грыж При прямых паховых грыжах грыжевой мешок перед выполнением пластики вправляли в брюшную полость с последующим ушиванием над ним поперечной фасции. При косых паховых грыжах выполняли или иссечение грыжевого мешка после ушивания в области шейки или вправление его в брюшную полость после выделения. На ГКС при косых паховых грыжах приходится 102 (82,4 %) случая иссечения грыжевого мешка, на основную группу – 101 (78,2 %) случай. По данному признаку при использовании критерия 2 обе группы можно считать статистически однородными (р2 = 0,61).
Исследование уровня болевых проявлений в послеоперационном периоде В двух подгруппах больных из основных выборок проведено проспективное сравнительное исследование болевых проявлений в раннем послеоперационном периоде (до 7 суток). Одна подгруппа (ПГКС I) состояла из 37 пациентов, и выборка сделана из ГКС. Другая подгруппа (ПОГ I) выбрана из ОГ и представлена 35 пациентами. Подгруппы формировались с учетом их однородности по индексу массы тела, типам грыж и характеру анестезии.
Различия между показателями оценивали по критерию 2, их считали значимыми при p < 0,05.
В таблице 5 представлена сравнительная характеристика изучаемых подгрупп больных. По всем основным вышеуказанным признакам изучаемые подгруппы были статистически однородны (р > 0,05).
BMI (Body Mass Index) 24,57 [22,65; 26,12] 25,39 [23,53; 27,16] 0, Для оценки интенсивности острой боли использована десятибальная цифровая рейтинговая шкала (Numeril Rtig le, NR). Оценку боли в отдаленные сроки после операции выполняли в основных выборках (ГКС, ОГ) на основании опроса во время контрольных осмотров каждые шесть месяцев после операции.
Исследование возможности выполнения паховой герниопластики из минидоступа Из ГКС и ОГ были выбраны для сравнения две подгруппы пациентов, у которых проведено исследование на предмет минимально допустимой длины операционного доступа. Все пациенты имели подкожно-жировую клетчатку в паховой области до 3 см. Грыжи были первичные, носили односторонний характер. В подгруппах была использована спинномозговая анестезия (СМА) или эндотрахеальный наркоз (ЭТН). Во всех случаях была достигнута достаточная релаксация мышц.
У 27 пациентов с паховой грыжей выполнена герниопластика в варианте I.L. Lihtestei. Указанные больные составили подгруппу (ПГКС II) группы клинического сравнения. По разработанной методике (J-пластика) выполнено 26 герниопластик в подгруппе (ПОГ II) основной группы. В таблице 6 приведены характеристики подгрупп по характеру грыжи и толщине подкожно-жировой клетчатки в паховой области. Показатели представлены в виде медианы с верхним и нижним квартилями. Различия между показателями оценивали с применением критерия Манна – Уитни и 2, считали их значимыми при p < 0,05.
По величине подкожно-жировой клетчатки и характеру грыжи рассматриваемые подгруппы однородны (p > 0,05).
У всех больных с целью объективизации исследования производили определение параметров оперативных доступов. В настоящей работе мы определяли угол наклонения оси операционного действия (УНООД) и угол операционного действия (УОД).
Техника хирургического лечения паховых грыж по разработанной методике (J- пластика) Разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции пахового канала.
Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекали отступя 0,5 см от его нижнего края (рис. 1). Такой разрез полностью исключал возможность повреждения n.ileoinguinalis. Препаровочным тупфером или пальцем освобождали край внутренней косой мышцы от апоневроза на 2–3 см вверх, выделяли паховую связку, край влагалища прямой мышцы и лонный бугорок. Тупо пальцем выделяли пространство под апоневрозом наружной косой мышцы живота вверх по ходу его разреза для последующего размещения сетчатого протеза. Выделяли семенной канатик, который брали на держалку. Выполняли обработку грыжевого мешка.
Для герниопластики использовали сетчатый протез 6 11 или 8 12 см. С его латерального края производили продольный разрез необходимой длины. Соотношение верхней и нижней бранш сетки составляло приблизительно 2:1. Сетчатый протез укладывали под семенной канатик. Следующим этапом сетку фиксировали полипропиленовым швом 2/0 к m. pyramidalis (влагалищу прямой мышцы живота), а затем первым стежком непрерывного шва к лонному бугорку. Важно, чтобы протез был надежно фиксирован к указанным образованиям не «край-в-край», а располагался поверх них на 1–1,5 см за линию шва.
Далее, той же лигатурой непрерывным швом подшивали нижнюю часть сетчатого протеза (рис. 2). При этом нижний край сетки шириной 0,5 см отворачивали кпереди и фиксировали по линии сгиба, прошивая непрерывным швом не только паховую связку, но и наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Шов продолжали до вновь формируемого внутреннего пахового кольца. Изложенная техника позволяет надежно фиксировать нижний край сетки даже при слабости паховой связки или при ее разволокнении.
Рис. 1. Линия рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота.
Далее верхний край сетки фиксировали 2–3 узловыми П-образными сквозными швами сзади к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота по проксимальной границе сформированного ложа. Такой способ фиксации сетчатого протеза полностью исключал захват в швы n.iliohypogastricus и его ветвей.
Обе бранши сетчатого протеза заправляли под апоневроз наружной косой мышцы живота и кнаружи от семенного канатика сшивали одним полипропиленовым швом, прошивая одновременно оба лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 2А).
Переднюю стенку пахового канала восстанавливали непрерывным полипропиленовым швом 2/0, сшивая в латеральном отделе лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота, в медиальном отделе нижний, отвернутый кпереди, край сетки с медиальным лоскутом апоневроза (рис. 2Б). При данном исполнении оперативного вмешательства удается полностью восстановить форму, направление и длину пахового канала. Операцию заканчивали ушиванием подкожной жировой клетчатки и кожи.
Рис. 2. Техника J-пластики: А – фиксация сетки; Б – восстановлена передняя стенка пахового канала; 1 – фиксирован непрерывным швом по линии сгиба нижний край сетки к латеральному лоскуту m. obliqui externi abdominis; 2 – швы, фиксирующие верхний край сетки к медиальному листку апоневроза m. obliqui externi abdominis; 3 – шов, фиксирующий бранши сетчатого протеза между собой и к лоскутам апоневроза m. obliqui externi abdominis; 4 – непрерывный шов, восстанавливающий переднюю стенку пахового канала в латеральном отделе; 5 – непрерывный шов, восстанавливающий переднюю стенку пахового канала в медиальном отделе.
Статистическая обработка полученных данных Для обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ ttisti 7.0 «ttoft I. (UA). Статистическую обработку и математический анализ полученных в ходе исследования результатов осуществляли при помощи t-критерия Стьюдента, непараметрических критериев M – Whitey (U) и критерия Пирсона 2, считая различия статистически значимыми при р < 0,05. При этом определяли среднее значение (М), стандартное отклонение (s), медиану с расчетом 25 и процентилей (межквартильный размах).
Оценку клинической эффективности способов оперативного лечения оценивали также с помощью статистических методов в соответствии с международными рекомендациями представления медико-биологических исследований (NR, 1996), При этом исNR,, пользовали показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: ОР (относительный риск), СОР (снижение относительного риска), САР (снижение абсолютного риска), ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исхода у одного больного).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с паховыми грыжами в ГКС и ОГ Основными критериями качества герниопластики являлись следующие: продолжительность операции, характер и количество ранних и поздних осложнений, количество рецидивов и сроки их наступления (табл. 7) Результаты хирургического лечения паховых грыж Степень различия (сходства) между исследуемыми группами по отдельным признакам был рассчитан с использованием t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия 2.Проведенный анализ показал, что показатель продолжительности операции в ОГ (46,6 ± 13,9 мин.) достоверно меньше, чем в ГКС (51,5 ± 13,3 мин.) (pt = 0,0005).
При исследовании послеоперационных осложнений, общее их количество несколько больше в ГКС (9,8 %), чем в ОГ (8,5 %). Однако отличие не является статистически значимым (р2 = 0,63). Что касается ранних послеоперационных осложнений, общее их количество в ГКС (8,2 %) и ОГ (8,4 %) также не имеет статистически значимого различия (р2 = 0,93). Качественный же характер этих осложнений несколько отличается. Количество специфических, клинически более серьезных (со стороны семенного канатика, мошонки и яичка) осложнений в ГКС (6,6 %) статистически значимо больше, чем в ОГ (2,1 %) (р2 = 0,03).
Сравнение полученных результатов в исследуемых группах по осложнениям со стороны семенного канатика, мошонки и яичка осуществляли также с применением рекомендаций NR (табл. 8).
Показатели результатов лечения в ГКС и ОГ по развитию осложнений со стороны семенного канатика, Показатели снижения абсолютного риска (САР), снижения относительного риска (СОР), числа больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ), говорят об эффективности предложенного метода операции.
В ОГ в результате проведенного исследования в сроки от 6 месяцев до 5 лет не отмечено ни одного рецидива заболевания. В ГКС в течение первого года выявлено два (1,1 %) рецидива грыжи.
Исследование уровня болевых проявлений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде О болевом синдроме судили в ПГКС I и ПОГ I по уровню выраженности боли у пациента, потребности в наркотических препаратах, а также по срокам, в течение которых больным требовалось назначение анальгетиков.
Анальгетики применяли по требованию. Для обезболивания использовали нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал 2,0 мл). Наркотические средства вводили только по показаниям при неэффективности ненаркотических анальгетиков.
Данные представлены в виде медиан с верхними и нижними квартилями. Различие между показателями оценивали по критерию Манна – Уитни и 2, их считали значимыми при p < 0,05.
Среди больных полностью отказ от анальгетиков наблюдали только в ПОГ I – 4 случая (11,4 %). Потребность в назначении наркотиков в раннем послеоперационном периоде была только в ПГКС I, у пяти больных (13,5 %). Разница по этим показателям была статистически достоверной (р2 = 0,03).
Медиана общего количества инъекций анальгетиков, полученных в послеоперационном периоде, также в подгруппах отличалась и в ПГКС I составила 4 [1; 6], а в ПОГ I – 1 [1; 2] инъекцию (p < 0,01). Медиана продолжительности назначения анальгетиков была больше в ПГКС I и составила 2 [2; 3] дня, по сравнению с 1 [1; 2] днем в ПОГ I (рu = 0,004).
Медиана максимального уровня послеоперационных болевых ощущений по NR в ПОГ I составила 5 [3; 6] баллов, а в ПГКС I 6 [6; 8] баллов, что статистически значимо выше (рu = 0,001).
Таким образом, разработанный способ герниопластики сопровождается достоверно менее выраженной болью в раннем послеоперационном периоде, чем операция I.L. Lihtestei.
В отдаленные сроки после операции у пациентов в ГКС и ОГ все виды боли условно можно было охарактеризовать как: слабая, умеренная и выраженная. Говоря о длительном болевом синдроме, мы временным фактором выбрали длительность болевых ощущений более 3 месяцев.
В таблице 9 представлена характеристика боли в ГКС и ОГ в отдаленном периоде после герниопластики. В группах больных общая количественная характеристика всех видов хронической боли была следующая: в ГКС у 42 пациентов (23 %), в ОГ у 22 больных (11,7 %).
Различия статистически значимые (р2 = 0,0036). При этом клинически значимая (умеренная и выраженная) боль отмечена у 12 (6,5 %) пациентов в ГКС и только у 1 в ОГ (0,6 %). В данном случае также имеет место достоверность статистических различий (р2 = 0,0015). В трех случаях (1,6 %) в ГКС потребовалось проведение специального курса лечения, чтобы уменьшить проявления болевого синдрома.
Сравнение полученных результатов в исследуемых группах по частоте и выраженности болевого синдрома в отдаленный период после операции осуществляли также с применением рекомендаций NR.
Характеристика боли в группах в отдаленном периоде Приведенные показатели (САР, СОР, ЧБНЛ) свидетельствуют о достаточно высокой эффективности разработанного метода лечения в плане профилактики болевого синдрома в отдаленные сроки после операции.
Проведенное исследование показывает, что разработанный способ герниопластики с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота и наложением фиксирующих сетку швов вне зон расположения нервов паховой области, достоверно сопровождается менее выраженными болевыми проявлениями в ранние сроки после операции. Кроме того, меньше частота и выраженность длительного болевого синдрома в паховой области.
Показатели результатов лечения в ГКС и ОГ по частоте болевого синдрома в отдаленный период после операции Исследование возможности выполнения герниопластики по разработанному способу из минидоступа При выполнении герниопластики операцию начинали с минимального доступа в 2 см с постепенным увеличением его по мере необходимости.
В ПГКС II медиана минимально допустимой длины операционного доступа была равна 5,6 [5; 6] см. Медиана времени оперативного вмешательства составила 50 [45; 55] мин. При использовании разработанной нами техники операции (ПОГ II) медиана минимально допустимой длины операционного разреза составила 2,6 [2,2; 2,8] см. Медиана продолжительности операции – 52 [45; 60] мин.
По результатам статистического анализа, в ПОГ II длина кожного разреза при операционном доступе была достоверно меньше, чем в ПГКС II (p < 0,01), что не привело к статистически значимому увеличению времени оперативного вмешательства (p = 0,9).
Параметры операционной раны определяли по отношению к зоне наложения швов, фиксирующих верхний край сетки. Именно для наложения этих швов при операции I.L. Lihtestei приходится работать в узком пространстве под апоневрозом наружной косой мышцы живота, и требуются достаточные размеры операционного доступа. Разработанный способ пластики не требует визуализации подапоневротического пространства. Определение УНООД и УОД выполняли в стандартных условиях при длине кожного разреза 2 см (табл. 11). Медианы УНООД и УОД в ПОГ II были достоверно значительно больше (р < 0,01), что позволяло выполнить операцию из минидоступа длиной 2–3 см.
Характеристики операционной раны в подгруппах
ВЫВОДЫ
1. Способ операции I.L. Lihtestei отличается высокой эффективL.ностью и имеет низкую частоту рецидивов заболевания (1,1 %).
2. Разработанный способ J-пластики имеет лучшие показатели по рецидиву заболевания (0 %), чем операция I.L. Lihtestei.
3. Разработанный способ -пластики с применением сетчатого импластики плантата выполняется за достоверно меньшее время (46,6 ± 13,9 мин.), чем операция I.L. Lihtestei (51,5 ± 13,3 мин.), при нем реже отмечаL.
ются послеоперационные осложнения со стороны семенного канатика, мошонки и яичка (2,1 %), достоверно меньше (p < 0,05) выраженность болевых проявлений в раннем послеоперационном периоде и отмечается меньшая частота и выраженность хронической боли в отдаленные сроки после операции (p < 0,01).
4. Метод -пластики может быть выполнен у пациентов с толщипластики ной подкожно-жировой клетчатки в паховой зоне не более 3 см из минидоступа длиной 2–3 см, что подтверждено достоверно большими показателями угла наклонения оси операционного действия (УНООД) и угла операционного действия (УОД) при нем, чем при операции I.L. Lihtestei (p < 0,01).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанный способ паховой герниопластики из переднего доступа может быть рекомендован при всех формах и типах паховых грыж. Прежде всего, он направлен на снижение количества рецидивов и числа послеоперационных осложнений. Немаловажным фактором являются минимальные болевые проявления в послеоперационном периоде.2. Разработанный способ пластики может быть рекомендован, прежде всего, у пациентов репродуктивного возраста, учитывая небольшое число осложнений со стороны семенного канатика, мошонки и яичка.
3. Предложенный способ пластики при паховых грыжах может быть рекомендован также у пациентов трудоспособного возраста, так как сопровождаются незначительными болевыми проявлениями в раннем послеоперационном периоде, и приводит, соответственно, к более ранней трудовой реабилитации.
4. Разработанный способ паховой герниопластики предпочтителен у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, так как реализуется за достоверно меньшее время, чем операция I.L. Lihtestei.
5. Способ прост в освоении, не требует на это длительного периода времени и может быть принят к практическому применению хирургами любого уровня квалификации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Оригинальная техника ненатяжной пластики при паховых грыжах / С. В. Шалашов [и др.] // Герниология. – 2005. – № 4 (8). – С. 9–13.2. Способ ненатяжной пластики при паховых грыжах / С. В. Шалашов [и др.] // Хирургическая служба Восточно-Сибирской железной дороги в период реформирования железнодорожного транспорта : сб.
науч. тр. – Улан-Удэ, 2005. – С. 9–10.
3. Способ паховой герниопластики «без натяжения» / С. В. Шалашов [и др.] // Новые технологии в медицине. Bulleti of the Itertiol ietifi urgil Assoitio. – 2006. – Vol. 1, N 2. – P. 64–66.
4. Способ паховой герниопластики / С.В. Шалашов [и др.] // Современные хирургические технологии : сб. научн. тр., посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию Марка Израелевича Гульмана. – Красноярск, 2006. – С. 751–755.
5. Способ паховой герниопластики «без натяжения» / С. В. Шалашов [и др.] // Вестник Общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области : сб. науч. тр. – Иркутск, 2006. – С. 119–120.
6. Способ паховой герниопластики / С. В. Шалашов [и др.] // Материалы дорожного семинара-совещания хирургов и акушеровгинекологов Восточно-Сибирской железной дороги. – Иркутск, 2006. – С. 47–49.
7. Оригинальный способ паховой герниопластики / С.В. Шалашов [и др.] // Герниология. – 2007. – № 1 (13). – С. 41–43.
8. Способ пластики при паховых грыжах / С. В. Шалашов [и др.] // Вестник Общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. – Иркутск, 2007. – С. 150–151.
9. Способ обработки грыжевого мешка при косых паховых грыжах / С. В. Шалашов [и др.] // Герниология. – 2008. – № 2 (18). – С. 44–46.
10. Хирургическая техника при «сложных» паховых грыжах / С. В. Шалашов [и др.] // Современное состояние и перспективы герниологии : мат. межрегион. конф., Калининград, 11–12 сентября 2008 г.; Герниология. – 2008. – № 3 (19). – С. 47.
11. Выбор способа пластики при паховых грыжах / С. В. Шалашов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 6. – С. 96–98.
12. Болевой синдром как показатель эффективной герниопластики паховой грыжи / Л. К. Куликов, С. В. Шалашов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – № 2. – С. 51–53.
13. Способ паховой герниопластики из минидоступа / С. В. Шалашов [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2009. – № 1. – С. 45–46.
14. Способ паховой герниопластики из минидоступа / С. В. Шалашов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – № 7. – С. 223–225.
15. Болевой синдром после паховой герниопластики / С. В. Шалашов [и др.] // Герниология. –2009. – № 2 (22). – С. 31–34.
16. Способ паховой герниопластики из минидоступа / С. В. Шалашов [и др.] // Герниология. – 2009. – № 2 (22). – С. 44–46.
17. Шалашов С. В. Герниопластика «без натяжения» при паховых грыжах : уч. пособие / под ред. Л. К. Куликова, В. Ф. Соботовича. – Иркутск : РИО ИГИУВа, 2009. – 48 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Подписано в печать 16.02.2010. Бумага офсетная. Формат 60х841/16.
«