На правах рукописи

Ермакова Олеся Анатольевна

Аномалии пуповины:

тактика ведения

беременности и родов

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.01 – акушерство и гинекология

Москва

2013

1

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Гагаев

Научный руководитель Кандидат медицинских наук, доцент Челеби Гасанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Серебренникова кафедры акушерства и гинекологии Клара Георгиевна МГМУ им И.М. Сеченова, главный специалист медицинского центра РАН.

Заслуженный врач России доктор медицинских наук, профессор, Петрухин Василий руководитель акушерской клиники Алексеевич МОНИИАГ, заслуженный врач РФ, врач высшей квалификационной категории

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится ””2013 г. в _ часов на заседании диссертационного совета в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.

Миклухо-Маклая, 6) Автореферат разослан ””_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М.ОРДИЯНЦ Актуальность проблемы Попытки изучения аномалий пуповины и их влияния на перинатальные исходы, предпринимаемые как зарубежными, так и отечественными специалистами, к сожалению, пока так и не привели к формированию взвешенного адекватного отношения акушерского сообщества к данной проблеме. Отчеты Кокрановского содружества крайне немногочисленны и противоречивы. В основном все мнения можно разделить на два полярных взаимоисключающих подхода:

1. Аномалии пуповины занимают одно из ведущих мест среди причин неблагоприятных перинатальных исходов, составляя 28,8% (первое место) в структуре причин мертворождения [J.Collins, 2011].

2. Несмотря на разнообразие патологических состояний пуповины, большинство из них не ведут к существенным нарушениям со стороны плода [M. Shneider, 2012].

Несмотря на важнейшую роль, которую играет пуповина, как связующее звено между плодовым и плацентарным кровотоками, ее роль до сих пор многими понимается, как простой «трубопровод», на функцию которого влияют разве что тугое обвитие пуповины вокруг шеи или образование истинного узла, хотя патология пуповины чрезвычайно многообразна.

В историях родов аномалии пуповины регистрируются только в случае наличия интранатальных осложнений, отсюда отсутствие корректных эпидемиологических данных, невозможность проведения ретроспективных исследований в отношение многих аномалий пуповины, а также переоценка танатогенетического значения пуповины с одной стороны и игнорирование связи между аномалиями пуповины и неблагоприятными перинатальными исходами с другой.

Актуальность исследования возрастает еще в связи с тем, что развитие ультразвуковой техники делает диагностику аномалий пуповины возможной на антенатальном этапе. С каждым годом появляются новые режимы визуализации, существенно расширяющие возможности кордографии. Лавинообразный рост информации, получаемой в ходе ультразвукового исследования, диктует необходимость адекватной интерпретации сонографических находок с последующей выработкой алгоритма ведения беременности и родов.

К сожалению, на сегодняшний день мы не можем четко ответить на такие вопросы как: насколько опасен и соответственно требует особого ведения беременности и родов истинный узел пуповины (ИУП), антенатальная диагностика которого уже не представляет особых трудностей; в какой степени влияет дефицит вартонова студня (так называемая «тощесть пуповины») на течение беременности и исходы родов; снижается ли резистентность пупочного канатика к компрессии при уменьшении степени извитости пуповины и т.д.

Имеющиеся на сегодняшний день исследования в области патологии пуповины позволили дать четкие рекомендации по ведению пациенток только с такими аномалиями пуповины как синдром единственной пупочной артерии (ЕПА), обвитие пуповины вокруг шеи плода (ОПВШ), кисты пуповины, аномалия развития эмбрионального стебля. Проведенный нами анализ литературы позволил выявить наиболее спорные в отношении прогноза для плода и новорожденного, тактики ведения беременности, родов, раннего неонатального периода аномалии пуповины. Лидирующие контраверсионные позиции заняли 3 из них: истинный узел пуповины, тощесть пуповины, гипоизвитость пуповины.

Обоснование тактики ведения беременности и родов при истинных узлах пуповины, гипоизвитости и тощей пуповине.

Оценить популяционную частоту истинных узлов пуповины, гипоизвитости, тощей пуповины.

Изучить морфологические особенности строения пуповины при вышеуказанных аномалиях.

Выявить особенности течения беременности при истинных узлах пуповины, гипоизвитости, тощести пуповины.

Определить особенности течения родов при изучаемых аномалиях пуповины.

Изучить особенности психо-моторного развития детей в течение первого года жизни при истинных узлах пуповины, гипоизвитости, тощей пуповине.

Разработать критерии антенатальной диагностики истинных узлов пуповины, гипоизвитости, тощей пуповины.

Определить место изучаемых аномалий пуповины в стратегии характеристику.

Разработать клинические рекомендации по ведению беременности и родов при вышеуказанных аномалиях Впервые расширены представления о патогенезе нарушений гомеостаза ФПС при истинных узлах пуповины, тощести пуповины и ее гипоизвитости. Впервые оценено влияние различных аномалий пуповины на развитие детей первого года жизни.

На основании полученных данных разработаны и внедрены в практику алгоритмы ведения беременности и родов при истинном узле пуповины, гипоизвитости пуповины, тощей пуповине. Внедрение в рутинную практику критериев антенатальной диагностики ИУП, гипоизвитости и тощести пуповины является принципиально новым направлением ультразвуковой диагностики и позволяет своевременно (антенатально) корректировать тактику ведения беременности и родов.

Основные положения, выносимые на защиту Эпидемиологические данные свидетельствуют о недооценке распространенности аномалий пуповины.

Истинный узел пуповины в сочетании с однократным обвитием пуповины вокруг шеи плода, а также дефицит вартонова студня повышают риск развития острой гипоксии плода в родах, в связи с чем требуется непрерывный КТГ-мониторинг во втором периоде родов, а ИУП в сочетании с дву- и более кратным ОПВШ – показание к родоразрешению путем операции кесарева Дефицит вартонова студня коррелирует с повышенным риском задержки темпов психомоторного развития у детей в течение первого года жизни.

Эффективность антенатальной диагностики аномалий пуповины повышается при использовании расширенного ультразвукового исследования, включающего измерение поперечного диаметра пуповины в ее среднем отделе и осмотр петель пуповины с целью выявления классического признака истинного узла пуповины – «висячей петли».

Индивидуальный алгоритм ведения беременности и родов, особенно у женщин с высоким перинатальным риском, должен учитывать имеющиеся у беременной аномалии и особенности строения пуповины, усугубляющие риск интра- и неонатальных осложнений от 3 баллов при изолированном истинном узле пуповины до 5 баллов при тощей пуповине и до 10 баллов в случаях сочетания истинного узла пуповины с дву- и более кратным обвитием пуповины вокруг шеи плода.

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены:

1. 19 Международный Конгресс по ультразвуку в акушерстве и гинекологии (19th World Congress in Obstetrics and Gynecology) 13-17 сентября 2009, Гамбург, Германия 2. Научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» 9-12 сентября 2010, Сочи, 3. 13 Международный Конгресс по контраверсиям в акушерстве и гинекологии (13th World Congress on Controversies in Obsterics, Gynecology and Infertility) 4-7 ноября 2010, Берлин, Германия Апробация работы прошла на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 20 февраля 2013 года.

По теме диссертации опубликовано девять печатных работ, четыре из которых – в журналах, рекомендованных ВАК.

Диссертация изложена на 109 страницах и состоит из пяти глав, а также выводов и списка литературы. Указатель литературы содержит ссылки на 22 отечественных и 79 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 36 рисунками.

С целью изучения трех наиболее спорных в отношении перинатального прогноза аномалий пуповины (истинный узел пуповины, тощая пуповина, гипоизвитая пуповина) проведено двухэтапное исследование: ретроспективное изучение перинатальных исходов при истинных узлах, тощести и гипоизвитости пуповины с последующим проспективным анализом. Однако ретроспективный этап оказался выполним только в отношении истинных узлов пуповины в связи с отсутствием детальной регистрации особенностей строения пуповины в историях родов. Ретроспективно проанализировано 17500 историй родов из архивного материала родильного отделения ГКБ№29 за период 2007-2009 годов, среди них в 92 случаях выявлен истинный узел пуповины.

Проспективный этап исследования проходил на базе родильного отделения ГКБ№29 с января 2008 по май 2012. Беременным, поступающим в родильное отделение с начавшимися родами, с предвестниками родов, а также пациенткам, идущим на плановое кесарево сечение, проводилось расширенное ультразвуковое исследование, включавшее гендерную фетометрию, плацентографию, определение объема околоплодных вод, допплеровскую флоуметрию, исследование пуповины по специально разработанной методике.

Данная методика предполагала:

• измерение среднего диаметра поперечного сечения пуповины, артерии и вены в среднем отделе, • определение вектора и индекса закручивания сосудов пуповины путем измерения расстояния, в пределах которого сосуды пуповины совершают полный оборот в 3600, • определение места прикрепления пуповины к плаценте, • определение обвития пуповины вокруг шеи и других частей Критериями исключения служили следующие: срок беременности менее 37 недель, сахарный диабет, многоплодие, резус-конфликт, ЕПА (единственная пуповинная артерия). В результате во второй этап исследования было включено 444 пациентки. Во всех случаях отслежены исходы беременности и родов, проведена постнатальная оценка пуповин.

Макроскопическое исследование последа непосредственно в родовом зале включало:

• определение среднего диаметра плаценты, ее массы;

• измерение длины и массы пуповины с последующим определением индекса тощести (г/см)1;

• определение вектора закручивания и индекса извитости пуповины (ИИП) по Strong T.H. et al. (1994);

• определение типа прикрепления пуповины к плаценте (центральное, расщепленное);

• регистрация обвития пуповины вокруг шеи плода, наличия истинных и ложных узлов.

Гистологические методы включали:

• стандартные способы фиксации (10% р-р нейтрального формалина), • парафиновую заливку и приготовление срезов толщиной 5- • окрашивание гематоксилином и эозином, • окрашивание пикрофуксином по Ван-Гизону и полихромным красителем по Маллори (для выявления соединительнотканного компонента), • импрегнация серебром по Футу (ретикулиновые волокна), фукселин-пикрофуксином (эластические волокна).

По результатам этой оценки сформированы 5 групп:

1. группа 1 (290 человек) – нормальное строение пуповины (группа контроля), При измерении длины пуповины учитывалось, что после рождения последа пуповина сокращается примерно на 10%. К измеренной постнатально длине пуповины добавлялись эти 10% для того, чтобы получить длину, реально функционирующую в родах.

2. группа 2 (96 человек – 92 случая, изученных ретроспективно, случая проспективного исследования) – пациентки с истинным узлом пуповины, 3. группа 3 (68 человек) – тощая пуповина, 4. группа 4 (25) – гипоизвитая пуповина, 5. группа 5 (14 человек) – тощая пуповина в сочетании с гипоизвитой.

Во всех группах также были прослежены темпы психомоторного развития детей в течение первого года жизни. Оценка психомоторного развития детей проводилась с использованием шкалы Журбы Л.Т., Мастюковой Е.М. (1981). 297 пациенток удалось пригласить с детьми на контрольный осмотр в кабинет катамнеза ПЦ при родильном доме ГКБ 29 по достижении ребенком возраста 12 месяцев.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов непараметрического и параметрического анализа. Различие групп предполагали статистически значимым при р0,05).

Во второй группе (истинный узел пуповины) отмечена более высокая по сравнению с группой 1 (нормальное строение пуповины) частота кесаревых сечений – 22 % (р=0,0057). Также во второй группе в одном случае роды были закончены наложением акушерских щипцов и еще в одном случае была произведена вакуум-экстракция плода.

При анализе случаев оперативного родоразрешения в группе с истинным узлом пуповины (группа 2) выявлены следующие интересные закономерности. Самым частым показанием к оперативному родоразрешению являлась острая гипоксия плода ( случаев из 21). Во всех случаях развития острой гипоксии встречался истинный узел пуповины не в изолированном виде, а в сочетании с обвитием пуповины вокруг шеи плода. В 15 случаях имело место сочетание однократного ОПВШ с ИУП, в 3 случаях – двукратного ОПВШ с ИУП.

Характеристика случаев оперативного родоразрешения представлена в таблице ниже.

Характеристика случаев оперативного родоразрешения в группе с История родов №

ЭКС ПОНРП ИУП

ПКС-плановое кесарево сечение; ЭКС-экстренное кесарево сечение;

ВЭ-вакуумэкстракция; АЩ-наложение акушерских щипцов; ОРСТобщеравномерно-суженный таз; ПОНРП-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; СРД-слабость родовой деятельности; ОГП-острая гипоксия плода; ИУП-истинный узел пуповины; ОПВШ-обвитие пуповины вокруг шеи.

Из вышеприведенной таблицы четко видно, что в развитии острой гипоксии плода в родах при ИУП повинен не только и не столько истинный узел пуповины, а, так называемая, потеря эффективной длины пуповины. Узлы редко затягиваются, что подтверждается данными гистологических исследований, показывающих сохранение противокомпрессионных свойств вартонова студня в зоне узлообразования. Данный факт полностью опровергает рекомендации Медведева М.В. (2005) – родоразрешать путем операции кесарева сечения в плановом порядке при антенатальном выявлении ИУП, даже в изолированном виде, всех женщин с подобными состояниями.

Затягивание истинных узлов пуповины в родах происходит, если эффективной длины пуповины недостаточно для продвижения плода по родовым путям. Согласно данным Маккавеевой М.Ю. (1991) образование узла приводит к потере 6-9 см длины пуповины, что в большинстве случаев не ведет к критическому укорочению и позволяет плоду родиться без каких-либо затруднений. Согласно нашим данным средняя длина пуповины при узлах – 70 см. Потеря см, приходящихся на узел, не ведет к формированию короткости пуповины (менее 40 см), так как эффективная длина составляет 61 см.

Но, если истинный узел пуповины сочетается с обвитием пуповины вокруг шеи плода, особенно многократным, картина меняется на прямо противоположную. Согласно Stallabras P. (1893) обвитие вокруг шеи «отнимает» 20-25 см эффективной длины пуповины, каждое следующее обвитие «съедает» еще 10-15 см. При средней длине пуповины 70 см и наличии истинного узла и обвития пуповины вокруг шеи потеря длины составит 34 см, а собственно эффективная длина окажется равной 36 см – относительная короткость пуповины:

создаются благоприятные условия для затягивания узла.

Характеристика новорожденных и детей первого года жизни В группах 2 (истинный узел пуповины) и 4 (гипоизвитая пуповина) отмечено достоверно отличное от группы 1 (нормальное строение пуповины) соотношение полов новорожденных, во 2 группе (истинный узел пуповины) преобладали плоды мужского пола (p=0,0030), а в 4 группе (гипоизвитая пуповина) – плоды женского пола (р=0,0082).

Масса новорожденных статистически достоверно не различалась между группами.

В третьей (тощая пуповина) и пятой (тощая пуповина в сочетании с гипоизвитой) группах у 20% детей было отмечено отставание темпов психомоторного развития в течение первого года жизни, что статистически достоверно выше (p=0,0018), чем в группе с нормальным строением пуповины (группа 1).

Рисунок 3. Темпы психомоторного развития детей в течение первого года жизни.

Данные о влиянии тощести пуповины на темпы психомоторного развития детей первого года жизни описаны в нашей работе впервые, никем из иностранных и отечественных специалистов подобной информации в работах предоставлено не было.

6. Особенности строения пуповин В группе 2 (истинный узел пуповины) отмечено увеличение числа правозакрученных пуповин (левый и правый спин в этой группе встречались с одинаковой частотой), тогда как во всех остальных группах преобладали левозакрученные пуповины, в том числе и в группе 1 (нормальное строение пуповины).

Более длинные пуповины (средняя длина около 70 см) статистически достоверно чаще встречались в группе 2 (истинный узел пуповины), тогда как во всех остальных группах длина пуповины была сопоставима с таковой в группе с нормальным строением пуповины (группа 1) р=0,0001.

По характеру прикрепления пуповины к плаценте во всех группах доминировали центральный и эксцентричный варианты прикрепления.

7. Разработка диагностических критериев При анализе возможностей диагностики аномалий пуповины на антенатальном этапе были получены следующие данные.

Использование признака «висячей петли» для антенатального высокочувствительным критерием, равно как и высокоспецифичной методикой (чувствительность 52%, специфичность 73%), дает достаточно большое количество ложноположительных результатов.

Рисунок 4. Признак «висячей петли» (hanging noose sign), режим ЭДК.

Нередко петли пуповины располагаются причудливым образом, имитируя истинный узел пуповины, что и является причиной постановки ложного диагноза.

Мы считаем, что только дву- и более кратная визуализация признака «висячей петли» является 100% гарантией наличия истинного узла пуповины. Если признак «висячей петли» обнаружен во время ультразвукового исследования во втором триместре беременности (как в идеале и должно быть, так как временем формирования ИУП считается конец I – начало II триместра беременности), то при последующем УЗИ необходимо тщательно изучить характер расположения петель пуповины с применением режима ЭДК (энергетическое допплеровское картирование). В случае повторного обнаружения признака «висячей петли» должен быть поставлен диагноз истинного узла пуповины. В случае если подозрение на ИУП возникло непосредственно перед родами и нет возможности повторить УЗИ через несколько дней, то повторный осмотр характера расположения петель пуповины после смены положения пациентки, на наш взгляд, позволит существенно снизить количество ложноположительных диагнозов ИУП, при этом значительно не затрудняя и не удлиняя привычного ультразвукового исследования.

Для диагностики тощести пуповины были разработаны следующие параметры. Во время ультразвукового исследования в режиме серой шкалы получают поперечный срез пуповины в ее среднем отделе и измеряют два взаимоперпендикулярных диаметра. В качестве диагностического критерия использовали среднее значение поперечного диаметра пуповины.

Рисунок 5. Измерение диаметра поперечного сечения пуповины.

Крайне важно учитывать половую принадлежность плода при решении вопроса о наличии дефицита вартонова студня.

Диагностическими критериями для антенатального выявления тощей пуповины следует считать диаметр поперечного сечения пуповины менее 15,40 мм у плодов мужского пола. Для плодов женского пола критерием тощести является средний диаметр поперечного сечения пуповины менее 12,75 мм.

Чувствительно котором соотношение чувствительности и специфичности является оптимальным) Рисунок 6. Характеристическая кривая для диагностики тощей пуповины у плодов мужского и женского полов.

Принимая во внимание высокую частоту развития острой гипоксии плода в родах, а также риск отставания в развитии при дефиците вартонова студня, ценность выявления тощести пуповины антенатально не вызывает сомнений. Необходимость оптимизации критериев диагностики тощих пуповин возникла в связи с отсутствием общепринятых нормативов. Кроме того ни один из авторов, разрабатывавших критерии диагностики тощести, не предоставляет данных о сопоставлении антенатального диагноза с постнатальным, что не позволяет рекомендовать эти критерии для клинического использования [L.Raio, 2003]. Преимуществами нашей методики диагностики тощей пуповины является простота (все измерения проводятся в режиме серой шкалы) и сопоставление антенатальных данных с постнатальными с целью подтверждения или опровержения диагноза.

распространенность истинных узлов пуповины достигает 1%, тощей пуповины – 15,3%, гипоизвитой пуповины – 5,6%, гипоизвитой пуповины в сочетании с тощей – 3,1%.

Морфологическими особенностями пуповины при дефиците вартонова студня являются потеря коллагеновых каркасов и хаотичное расположение коллагеновых пучков в самом вартоновом студне. Хаотичное расположение коллагеновых пучков наблюдается также и при гипоизвитости. Наиболее патогенетически значимым является потеря коллагеновых каркасов сосудов, что и обусловливает предрасположенность сосудов пуповины к компрессии в случае дефицита вартонова студня (тощая пуповина). Аналогичная картина наблюдается при гипоизвитости пуповины. Образование истинного узла пуповины не приводит к структурным и функциональным изменениям пуповины.

Истинные узлы пуповины, тощая пуповина, гипоизвитая пуповина, будучи изолированными аномалиями строения пуповины, не оказывают существенного влияния на течение беременности.

Особенностями родов в случае сочетания истинного узла пуповины с обвитием пуповины вокруг шеи плода являются увеличение частоты острой гипоксии во втором периоде родов (р=1*10-5), снижение оценок по шкале Апгар (р=1*10-8) и увеличение частоты оперативного родоразрешения (р=0,0057).

Увеличение частоты острой гипоксии плода в родах (1*10-5) и снижение оценок по шкале Апгар (р=0,0144) наблюдается при тощих пуповинах. Гипоизвитая пуповина не оказывает существенного влияния на характер родоразрешения и особенности течения родов.

5. Дефицит вартонова студня коррелирует с высоким риском задержки темпов психомоторного развития детей в течение первого года жизни.

6. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования как метода диагностики аномалий пуповины повышаются при выполнении исследования в динамике и измерении диаметра поперечного сечения пуповины в ее среднем отделе в режиме серой шкалы: чувствительность диагностики достигает 100%, специфичность составляет не менее 73%.

7. Подсчет факторов шкалы перинатального риска с учетом аномалий пуповины, внесенных в раздел результатов инструментальных методов исследования, позволяет своевременно и обоснованно корректировать тактику ведения беременности и родов.

8. Истинный узел пуповины в сочетании с однократным обвитием пуповины вокруг шеи плода и тощая пуповина в изолированном виде требуют непрерывного КТГ-мониторинга во втором периоде родов. Сочетание истинного узла пуповины с дву- и более кратным обвитием пуповины вокруг шеи плода показание к абдоминальному родоразрешению в плановом порядке.

Расширение ультразвукового исследования в третьем триместре беременности следующими характеристиками строения пуповины:

• диаметр поперечного сечения пуповины в среднем отделе • наличие истинных узлов пуповины При ультразвуковом исследовании в третьем триместре беременности (после 37 недель) проводить измерение двух взаимоперпендикулярных диаметров пуповины в ее среднем отделе с последующим расчетом среднего диаметра. Если вычисленный диаметр пуповины при доношенной беременности менее 15,40 мм у плодов мужского пола и менее 12,75 мм у плодов женского пола, пуповину следует считать тощей.

При ультразвуковом исследовании в третьем триместре беременности (после 37 недель) проводить осмотр петель пуповины для выявления патогномичного признака истинного узла пуповины - «висячей петли» (визуализация поперечного сечения пуповины, окруженного петлей пуповины в режиме ЭДК), для подтверждения которого необходима повторная визуализация признака «висячей петли» при последующем ультразвуковом исследовании или, в случае отсутствия возможности проведения повторного УЗИ, после смены положения пациентки.

4. Рекомендовать следующую количественную оценку аномалий при подсчете факторов перинатального риска:

ИУП - 3 балла ИУП+однократное ОПВШ - 5 баллов ИУП+дву- и более кратное ОПВШ - 10 баллов тощая пуповина - 4 балла гипоизвитая пуповина - 1 балл 5. Подтвержденный постнатально диагноз тощей пуповины выносить в историю развития новорожденного и историю развития ребенка с целью расширения программы диагностических и реабилитационных мероприятий в течение первого года жизни.

Алгоритм ведения беременности и родов при истинном узле пуповины.

Алгоритм ведения беременности и родов при тощей пуповине.

Измерение диаметра поперечного сечения пуповины Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Ч.Г. Гагаев, К.К. Отарян, О.А.Ермакова, К.Н. Радкевич, С.А.

Парсаданян. Истинный узел пуповины перинатальный прогноз // Таврический Медико-Биологический вестник. – 2010 г. – С. 34- 37.

2. Ч.Г. Гагаев, О.А.Ермакова, Ю.В.Орлова, Е.С. Жарикова, М.Б.

Тежаева. Антенатальная диагностика тощей пуповины // Таврический Медико-Биологический вестник. – 2011 г. – С. 66- 69.

3. Ч.Г. Гагаев, О.А. Ермакова, Ю.В. Орлова, Е.С. Пронина, М.Б.

Тежаева. Тощая пуповина: клиническое значение, возможности диагностики// Сибирский медицинский журнал. – 2010 г. – С. 133Ермакова О.А., Гагаев Ч.Г., Ю.В. Орлова, Е.С. Пронина, М.Б.

Тежаева. Аномалии пуповины: версии и контраверсии // Вестник Российского университета дружбы народов Сер. «Медицина.

Акушерство и гинекология». – 2011. – №6. – С. 348-352.

5. Ч.Г. Гагаев, Ю.М. Дурандин, О.А. Ермакова, Т.В. Кузенкова. Vasa praevia: антенатальная диагностика и акушерская тактика // Вестник Российского университета дружбы народов Сер. «Медицина.

Акушерство и гинекология»в. – 2010. – №1. – С. 27-30.

6. И.В. Юдочкина, С.А. Князев, Т.В. Кузенкова, О.А. Ермакова, Т.В.

заболеваемости от интранатального прироста факторов риска у первородящих старших возрастных групп // Вестник Российского университета дружбы народов Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2010.- №1.- С. 22-26.

7. Оразмурадов А.А., Кибардина Н.В., Верховская О.Л., Дагаев А.И., пренатального риска // Научные труды ГИУВ МО РФ. – 2009.ТомX.- С. 66-67.

8. O. Ermakova, Ch. Gagaev, K. Otaryan, T. Galina True Umbilical Knot:perinatal outcomes // Adstracts of the 13th World Congress on Controversies in Obsterics, Gynecology and Fertility. – 2010. – A- 9. Ch. Gagaev, K. Otaryan, O.Ermakova. Lean umbilical cord reference nomograms for postnatal verification // Abstracts or the 19th World Congress on Ultrasound in Obsterics and Gynecology. – 2009. – P. Список сокращений:

ЕПА – единственная артерия пуповины ИУП – истинный узел пуповины ОПВШ – обвитие пуповины вокруг шеи плода ИИП – индекс извитости пуповины КТГ – кардиотокография ЭДК – энергетическое допплеровское картирование Аномалии пуповины: тактика ведения беременности и родов.

Диссертационное исследование посвящено изучению аномалий пуповины. Наиболее спорными в отношении перинатального прогноза, тактики ведения беременности и родов оказались истинные узлы пуповины, тощая пуповина и гипоизвитая пуповина. Изучены исходы беременности и родов при вышеперечисленных аномалиях пуповины. На основание полученных данных разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы ведения беременности и родов. Также разработаны критерии антенатальной диагностики тощих пуповин и истинных узлов пуповины.

Ключевые слова: пуповина, истинный узел пуповины, тощая пуповина, гипоизвитая пуповина, исходы беременности и родов, критерии антенатальной диагностики.

Umbilical cord anomalies: pregnancy and labour management.

The study deals with the umbilical cord anomalies. The true umbilical knot, lean cord and hypocoiled cord were chosen as the most controversial. The pregnancy and labour outcomes were studied. The study resulted in the development of pathogenetically proved algorithms of pregnancy and labour management in case of true knots, lean cord and hypocoiled cord.

Also antenatal criteria for lean cord and true knot diagnosis were worked out.

Key words: umbilical cord, true umbilical knot, lean cord, hypocoiled cord, pregnancy and labour outcomes, antenatal criteria.