На правах рукописи

АЛЬ-ДОРАМИ МАНСУР АЛИ МУНАССАР

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА

ПЛЕЧА НАКОСТНЫМИ ФИКСАТОРАМИ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.15 Травматология и ортопедия

Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010 г.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и Российского университета дружбы народов

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Ломтатидзе Евгений Шалвович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор РУДН Соков Сергей Леонидович Доктор медицинских наук, профессор РМАПО Голубев Валерий Григорьевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, г. Москва.

Защита состоится «_»2010 г. в _часов на заседании диссертационного на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6) Автореферат разослан «»2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна Актуальность проблемы. Переломы дистального отдела плеча составляют 3,5 – 5% от всех повреждений скелета у взрослых. Однако в последние десятилетия отмечается рост травматизма в целом и, в частности, этой локализации. Поскольку данные переломы часто происходят у пожилых и старых пациентов, а доля этой популяции среди населения увеличивается, то увеличивается и количество больных с данной патологией. При этом на результаты лечения этих больных неблагоприятное влияние оказывают системный остеопороз. Результаты консервативного лечения этих переломов часто дают неудовлетворительные результаты (Князевич В.С., 2005; Бабовников В.А.

2008; Морозов Д.С., 2009; Ring D., et al., 1999; Court-Brown C., Caesar B., 2006; Ilyas A., Jupiter J., 2008; Pollock J. et al., 2008; Wong A., Baratz M., 2009).

Если при простых переломах без смещения в этой области достаточно обычной гипсовой иммобилизации, то при смещениях отломков закрытая репозиция и иммобилизация часто заканчиваются деформирующим артрозом, тяжелыми контрактурами, ложными суставами, невритами, сосудистыми нарушениями. Эти осложнения составляют от 20 до 50% по данным различных авторов (Бабовников В.А. 2008; Морозов Д.С., 2009; Athwal G. et al., 2008).

Но и после открытой репозиции и внутренней фиксации переломов дистального отдела плечевой кости традиционными методами наблюдаются такие осложнения, как несращение перелома, сращение со смещением, асептический некроз суставной поверхности плечевой кости impingement-синдром суставных образований локтевого сустава и в целом достигает 20-30% (Ackerman G, Jupiter J. 1988; Ring D. et al, 2003; Dubberley J. et al., 2006;

Brinker M. et al,).

Однако бурное развитие технологии и методов внутренней фиксации переломов костей в последние два десятилетия позволило расширить диапазон хирургических вмешательств при данном виде переломов с вполне обнадеживающими результатами (Бабовников В.А. 2008; Морозов Д.С., 2009; Job N. et al, 2007; Atalar A. et al, 2009).

Но, несмотря на это, проблема оперативного лечения внутрисуставных и околосуставных переломов в области локтевого сустава во многом остается нерешенной. В первую очередь это касается хирургических доступов и методов фиксации и типа применяемых имплантатов (Бабовников В.А. 2008;

Laporte C. et al, 2002; Archdeacon M. 2003; Helfet D. et al, 2003; Schwartza A. et al, 2006; Atalar А. et al, 2009).

Планирование предстоящего оперативного вмешательства затрудняется применяемыми классификационными схемами переломов. Существующие классификации во многом повторяют друг друга. Отдельные типы переломов в них не отражены полностью и не предполагают конкретного доступа и метода фиксации (Жабин Г.И., 1995; Морозов Д.С., 2009; Kuhn J. et al, 1995, Wainwright A. et al, 2000; Doornberg J. et al, 2006; Davies M. et al, 2006).

Нет единого взгляда на методы обследования, хирургические доступы с учетом прикладной анатомии и послеоперационное ведение. Способы оценки функции локтевого сустава (т.н. рейтинговые шкалы) достаточно многочисленны и спорны (Морозов Д.С., 2009; Turchin DC et al, 1998; Doornberg J. et al, 2006; Longo U. 2008). Исключительно мало данных по лечению, не уточнены показания к первичному эндопротезированию локтевого сустава при тяжелых травматических повреждениях дистального отдела плеча (Бабовников В.А. 2008; Gambirasio R. et al, 2001; Athwal G. et al, 2008). Неясна тактика при «перипротезных» переломах, имеющих место после эндопротезирования локтевого сустава (Sanchez-Sotelo J. et al, 2002).

Проблема открытой репозиции и фиксации перелома дистального отдела плеча в зависимости от типа перелома, в том числе, на фоне остеопороза (особенно современными методами, включая блокирующий остеосинтез и эндопротезирование), несмотря на все успехи современных технологий, остается актуальной. Актуальность проблемы, таким образом, определяется:

редкой встречаемости переломов данной локализации, что затрудняет сбор убедительных статистических данных в пользу того или иного метода лечения;

все еще сохраняющимся большим количеством осложнений даже при применении современных медов оперативного лечения;

отсутствием общепринятых биомеханически обоснованных методов оперативного лечения в зависимости от характера повреждения и качества костной ткани;

необходимостью разработки унифицированной программы реабилитации больных с повреждением дистального отдела плечевой кости после хирургического лечения.

Эти положения подтверждают необходимость разработки системного подхода в выборе и реализации хирургического лечения при переломах дистального отдела плечевой кости, а также реабилитационной программы в послеоперационном периоде.

Цель исследования Создание эффективной системы хирургического лечения сложных переломов дистального плеча, позволяющей восстановить функцию конечности посредством дифференцированного применения современных методов оперативного лечения и послеоперационной реабилитации. Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:

Задачи исследования Обосновать условия применения хирургического доступа без остеотомии локтевого отростка к дистальному отделу плечевой кости при разных типах переломов мета- и эпиметафиза плеча.

Уточнить показания к применению отдельных методов остеосинтеза дистального отдела плечевой кости с использованием реконструкционных и пердизогнутых пластин с угловой стабильностью в различных комбинациях между ними и с учетом биомеханики сегмента.

Уточнить и дополнить классификационные признаки редко встречающихся переломов дистального отдела плеча.

Определить условия дифференцированного подхода к выбору хирургического доступа и применяемого сочетания металлических фиксаторов в зависимости от характера перелома.

Разработать системную оценку функции локтевого сустава после остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости.

Разработать показания к применению первичного эндопротезирования при свежих переломах дистального отдела плечевой кости и их последствиях.

Научная новизна.

Обоснована тактика предоперационного планирования, и применения хирургического метода лечения переломов дистального отдела плечевой кости, направленная на восстановление биомеханики сегмента с учетом характера перелома и качества костной ткани сегмента с использованием современных имплантатов Определены классификационные признаки редко встречающихся переломов дистального отдела плеча, которые должны учитываться в планировании хирургического вмешательства Разработан и применен метод доступа к дистальному отделу плечевой кости без отсечения локтевого отростка, при котором в случае необходимости может быть выполнена трансолекранная остеотомия Разработана системная оценка функции локтевого сустава после остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости с использованием рейтинговой шкалы и кистевой динамометрии Практическая значимость работы Планирование и выполнение оперативного лечения пациентов с сложными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом концепции «треугольника стабильности» позволяет добиться надежной фиксации поврежденных костных структур.

Стабильный остеосинтез и отсутствие необходимости во внешней иммобилизации дают возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий, способствующих раннему и эффективному восстановлению функции плечевого сустава.

Разработаны показания к первичному эндопротезированию при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости на основе прогноза возможного восстановления функции локтевого сустава при его тяжелых повреждениях.

Программа восстановительного послеоперационного лечения, основанная на стабильной фиксации отломков, унифицирована для различных методов остеосинтеза.

Положительные результаты комплексного лечения больных с использованием дифференцированной схемы выбора оперативной методики и поэтапной методики реабилитации позволяет рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.

Реализация результатов работы Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №20 г. Москвы. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах:

на II Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования», г. Пенза, 24-25 апреля 2009 г.; на Юбилейной всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90летию 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка.

17 апреля 2009 г.; на I евразийскиом конгрессе травматологов-ортопедов 17июня 2009 г. Иссык-Куль, с. Баст.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН «28» ноября 2007 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Материалы и методы исследования Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения пациентов, из различных стационаров, составивших группу наблюдений, оперированных различными способами по поводу переломов дистального отдела плечевой кости.

Применены методы исследования: клинический, рентгенологический, статистический, компьютерно-томографический и кистевой динамометрии.

Положения, выносимые на защиту Для успешного лечения переломов дистального отдела плечевой кости необходимо использовать имплантаты, обеспечивающие стабильную фиксацию костных отломков и создающие биомеханическое равновесие в системе «кость – имплантат – сегмент», что способствует сохранению местного кровообращения и возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий.

Блокируемые пластины позволяют выполнить стабильный остеосинтез метафизарных и эпифизарных переломов дистального отдела плечевой кости даже в условиях снижения минеральной плотности костной ткани.

- В ряде случаев при переломах дистального отдела плеча может быть доступ к дистальному отделу плечевой кости без отсечения локтевого отростка, при котором в случае необходимости может быть выполнена трансолекранная остеотомия - Проведение программы реабилитации целесообразно реализовать под контролем функции локтевого сустава с использованием рейтинговой шкалы и кистевой динамометрии Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 80 рисунков и 12 таблиц. В библиографическом списке работ, из них 69 отечественных и 118 иностранных источника.

Содержание работы Клинический материал и методы исследования В работе представлены пациенты с наиболее сложными внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, где восстановление анатомии и функции возможно только хирургическим путем. Большая часть переломов соответствовала типу «B» и «C» по классификации AO/ASIF. Небольшое количество было типа «А», (A1.2 A1.3) при которых требовалось оперативное вмешательство, например, при интерпозиции надмыщелка между суставными поверхностями или значительном диастазе между отломками.

51 больному был выполнен внутренний остеосинтез на трех клинических базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН (ГКБ № 13, ГКБ № 20, ГКБ № 36 г. Москвы). Трем пациентам произведено эндопротезирование локтевого сустава. Больные с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости в основном были лица работоспособного возраста (табл. 1).

Распределение больных, поступивших в период 2003-2009 года по возрастным группам в соответствии с Международной классификацией ВОЗ.

У большинства пациентов перелом дистального отдела плечевой кости был получен в результате воздействия низкоэнергетического фактора. Получили травму при падении с высоты собственного роста – 50 человек и лишь один упал с крыши гаража. Еще двое больных получили травму в результате ДТП, и один пациент получил перелом, занимаясь любительским спортом.

У 5 больных (9,3% )отмечались открытые переломы и в зоне повреждения имелись различного размера раны, что, естественно, увеличивало риск развития инфицирования. У большинства больных - закрытые переломы ( пациентов – 90,7%).

Пациентам с открытыми переломами дистального отдела плечевой кости при поступлении была выполнена первичная хирургическая обработка, после которой четырем больным были наложены аппараты наружной фиксации. В последующем всем этим больным был производен остеосинтез после заживления раны в области перелома в сроки до трех недель.

У 11 человек больных имелись сопутствующие повреждения, что составило 20,4% случаев: черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга), травма грудной клетки, таза (перелом лонной кости без смещения) и лучевой кости в типичном месте. Также был обнаружен перелом проксимального отдела плечевой кости этой же конечности у одной пациентки (табл. 2).

У двух больных был перелом дистального отдела плеча и вывих предплечья, который был устранен наложением аппарата наружной фиксации и впоследствии оперирован наложением предизогнутой пластины с угловой стабильностью (рис.3).

Сопутствующие повреждения у больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости.

чевой кости этой же конечности Все больные (54 пациента) были оперированы в сроки от 6 до 23 суток с момента травмы.

Клиническое обследование при поступлении пациентов с признаками перелома дистального отдела плечевой кости проводилось по классической схеме. Уточнялись жалобы, выяснялся характер, локализация, иррадиация болей.

Компьютерная томография локтевого сустава применялось в тех случаях, когда было необходимо выявить какие-либо дополнительные детали перелома при переломах суставных образований дистального отдела плечевой кости – блока и головчатого возвышения.

На основании рентгенологических данных все переломы дистального отдела плеча систематизировались по классификации АО. (табл. 3). В планировании оперативного вмешательства учитывалось также их дальнейшее деление на подгруппы А1, А2, А3, В1, В2, В3 и С1, С2, С3.

Типы переломов дистального отдела плеча по классификации АО/ASIF Наш опыт показал, что в представленной классификации АО имеются отдельные недостатки, например, отсутствие упоминания о переломовывихах и подвывихах в области локтевого сустава, поскольку тактика лечения при таких повреждениях может значительно варьировать по отношению и к перелому и к вывиху.

Все данные на пациентов заносились в базу данных Microsoft Access.

Исследование проводилось традиционным методом малых групп, сплошной выборкой. Вероятная стандартная ошибка составила m= +0,04.

41 пациенту операции были выполнены из заднего доступа с использованием остеотомии локтевого отростка. Трем пациентам выполнялся доступ без остеотомии локтевого отростка. Он заключается в формировании т.н.

«отраженного» лоскута из трехглавой и локтевой мышцы. 10 больным был произведен боковой доступ (со стороны перелома), в основном тем, у которых было выявлено повреждение внутреннего надмыщелка.

В целом, 51 больному выполнен остеосинтез металлоконструкциями, подбор и способы фиксации которых зависели от характера переломов.

Большей части больных проводилась билатеральная фиксация пластинками (32 пациентам – 63%). Одиннадцати пациентам был выполнен монолатеральный способ фиксации. Остальным больным произведена фиксация винтами, винтами и спицами с проволочной петлей и в отдельных случаях безголовчатыми винтами. Двустороннее наложение пластин не исключало изолированное применение винтов при переломах головчатого возвышения и блока.

Наиболее частые сочетания металлоконструкций между собой приведено в таблице 4.

51 больному был произведен остеосинтез, и еще троим было выполнено эндопротезирование локтевого сустава по поводу тяжелых повреждений и их осложнений дистальной трети плеча.

Наиболее успешный доступ к дистальному отделу плеча, непосредственно к его суставной зоне - трансолекранный. Несмотря на то, что он связан с отсечением локтевого отростка, он дает хороший обзор операционного поля, возможность репозиции и фиксации отломков. Применяемый в настоящее время способ рефиксации остеотомированного локтевого отростка по Веберу надежен и практически не дает осложнений. Тем менее, существует опасность «раскола» локтевой кости во время хирургических манипуляций у больных страдающих остеопорозом.

С целью модификации заднего доступа нами было проведено экспериментальное исследование на 3 трупах (6 локтевых суставов). За основу был взят доступ по R.Bryan и B.Morrey - TRAP (Triceps Reflecting Anconeus Pedicle), одним из ключевых моментов которого является латеральный сдвиг локтевой мышцы (m. anconeus) вместе с костной остеопериостальной фасеткой, отделяемой от локтевого отростка. Однако его последующее восстановление состоит из нескольких этапов. Это занимает не меньше времени, чем фиксация остеотомированного локтевого отростка по Веберу, поскольку требует определенных технических усилий и определенного времени.

Нами внесены некоторые изменения в его применение. Так, мы не производим отделения сухожилия трехглавой мышцы от локтевого отростка и более экономно рассекаем сухожильную часть локтевого апоневроза. Этого оказалось достаточно, чтобы получить доступ к суставной поверхности дистального отдела плеча. При отсутствии фрагментации остеохондральной части блока перелом блока достаточно легко поддается репозиции.

Способ фиксации в зависимости от характера перелома с учетом классификации АО в том числе двусторонний (изолированный) односторонний двусторонний ка с повреждением колонн того возвышения и блока Условные обозначения в таблице В – винт кортикальный, спонгиозный, В спп– винты со спицами и проволочной петлей, В бг– винты безголовчатые, Р* реконструкционная пластина Р ус – реконструкционная пластина с угловой стабильностью, Пус - предызогнутая с угловой стабильностью, Рус+ 1/3 – реконструкционная пластина с угловой стабильностью с 1/3 трубчатой, П ус + Р ус – пластинка предызогнутая с угловой стабильностью в комбинации с пластинкой реконструкционной с угловой стабильностью В случае необходимости можно выполнить дополнительную остеотомию по типу шеврона и в последующем фиксировать образовавшийся фрагмент по Веберу. При необходимости (затрудненный доступ к блоку и головчатому возвышению) можно легко перейти на остеотомию локтевого отростка по типу «шеврона» (рис. 1). Для производства этого доступа применялся продольный задний разрез от границы средней и нижней трети проекции плечевой кости до верхней трети предплечья, общей длиной до 18-20 см, огибающий локтевой отросток снаружи. Раздвигались края раны в латеральную и медиальную стороны открывая при этом боковые поверхности надмыщелкой зоны дистального отдела плечевой кости с отделением межмышечной перегородки, что также облегчало доступ к локтевому нерву. Последним выделялся нерв на протяжении 5-7 см и брался на «резиновую держалку». Латеральный край раны приподнимался, обнажая промежуток между локтевой мышцей и m. extensor carpi ulnaris.

Рис.1. На трупном препарате показана возможность остеотомии локтевого отростка (А). Б и В - выделение латеральной части сухожилия трехглавой мышцы («отраженного лоскут») и фиксация предизогнутой пластиной.

Рис. 2. Рентгенограммы больной Д., 38 лет после применения модифицированного доступа Затем производилось частичное отсечение сухожильноапоневротической части локтевой мышцы от локтевой кости и в области олекранона на протяжении 4-5 см, что давало дополнительный обзор латеральной части суставной поверхности дистального плеча, в частности, блока. Таким образом, создавался мобильный мышечный фрагмент трицепса длинной до 10-14 см, который можно попеременно было перемещать в латеральную и медиальную сторону, открывая для обзора различные участки поврежденной кости.

Соблюдение биомеханических принципов наложения пластин на область перелома позволило достичь стабильной фиксации перелома в правильном анатомическом положении и обеспечить интенсивное выполнение реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде. За счет формы, адаптированной под анатомию дистального отдела плеча, облегчается их использование во время установки и репозиция отломков «на пластине». Расположенные под углом 90° (задняя медиальная пластина и латеральная пластины) относительно друг друга, они обеспечивают наибольшую устойчивость и позволяют раннюю мобилизацию локтевого сустава. Не менее эффективным оказалось параллельное расположение пластин, особенно применение предизогнутых конструкций, имеющих свойства блокирования винтов. Эти конструкции, в том числе, облегчают проведение оперативного вмешательства (рис. 1).

Рис.1. Пример наложения перпендикулярного и параллельного наложения пластин по отношению друг к другу.

Наш опыт показывает, что при фиксации перелома дистального отдела плеча можно комбинировать традиционные реконструкционные пластинки, реконструкционные пластины с угловой стабильностью с предизогнутыми пластинами, расположенные под углом 90° (задняя медиальная пластина и латеральная пластины) или параллельно относительно друг друга, обеспечивающие равноценную устойчивость и позволяющие раннюю мобилизацию локтевого сустава.

Трем больным произведено первичное эндопротезирование при тяжелых многооскольчатых переломах дистального отдела плечевой кости с фрагментацией блока и головчатого возвышения. Установку двух протезов «Stryker» пришлось дополнять остеосинтезом реконструкционными пластинами угловой стабильностью (рис.4).

Рис. 4. Эндопротез локтевого сустава «Stryker» пришлось дополненный остеосинтезом реконструкционными пластинами с угловой стабильностью Основным методом восстановления функциональной активности пациентов была лечебная физкультура (ЛФК). При применении данного метода соблюдали следующие основные принципы лечения:

адекватность физических нагрузок индивидуальным возможностям пациента и безболезненность при выполнении упражнений;

последовательность расширения комплекса ЛФК и возрастания физических нагрузок.

ЛФК начиналось с первых дней после выполнения остеосинтеза под контролем методиста и оперирующего хирурга. Упражнения подбирались таким образом, что не требовалось специального сложного оборудования. По мере освоения комплекса упражнения могли выполняться пациентами самостоятельно или с помощью родственников, при условии регулярных консультативных осмотров и новых обучающих занятий.

Оценка функции локтевого сустава после операции определялась в баллах по шкале Broberg и Morrey (1986). Для объективной оценки мышечной силы верхней конечности был использован стандартный динамометр.

После операции у большинства пациентов (45 пациентов – 83,3%) боли либо отсутствовали, либо носили умеренный характер. Ротационные движения предплечья сохранились, практически в полном объеме. Основные ограничения амплитуды движений отмечались в сгибании. Средняя амплитуда движений составляла 115. У пациентов после открытых переломов был несколько меньший объем движений.

По шкале Broberg и Morrey у 42 (76,2%) пациентов был отмечен отличный или хороший функциональный результат после этого сложного перелома. Эти данные вполне сопоставимы с данными других исследований, в которых использовались различные рейтинговые системы оценки функции локтевого сустава.

Показатели силы сжатия кисти при динамометрии (с учетом доминантной) оперированной конечности оказались ниже на 10%, чем на здоровой стороне. Несмотря на некоторое снижение силы верхней конечности, большинство пациентов возвратились к прежнему уровню профессиональной и бытовой активности и удовлетворены результатами лечения.

В послеоперационном периоде осложнения были отмечены у 8 пациентов (23,8%). Миграция металлоконструкций под кожу была отмечена у 3 пациентов (7,1%) в сроки 2 – 3 месяца после операции. В двух случаях (4,8%) произошла миграция спиц, фиксировавших локтевой отросток, в одном случае (2,4%) – миграция спонгиозного винта. Мигрировавшие конструкции были удалены под местной анестезией в амбулаторном порядке. В раннем послеоперационном периоде у двух больных (4,8%) была выявлена поверхностная инфекция раны. Инфекционный процесс был купирован при помощи комплексного лечения (противовоспалительная, антибактериальная терапия), что привело к полному заживлению ран. Неврит локтевого нерва после операции был диагностирован у 1 больного (2,4%). Потеря чувствительности и движений 4-5 пальцев кисти полностью компенсировались через 6 месяцев после операции. В 2 случаях отмечено появление гетеротопических оссификатов, что в целом не повлияло восстановление функции локтевого сустава.

Несращение локтевого отростка после остеотомии в нашем исследовании мы не наблюдали. Вторичного смещения, не смотря на отдельные случай миграции спиц, выявлено не было. Ни одно из вышеперечисленных осложнений не повлияло на конечный результат лечения. 47 пациентов (92,9%) вернулись к прежнему уровню бытовой и профессиональной активности.

Осложнения после остеосинтеза перелома дистального отдела плеча Несращение локтевого отростка после остеотомии 0

ВЫВОДЫ

Остеосинтез сложных внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости типа В и С (классификация АО) с фиксацией пластинами с угловой стабильностью дает отличные и хорошие функциональные результаты у большинства пациентов различных возрастных групп.

Рейтинговая шкала оценки функции локтевого сустава по Broberg и Morrey в сочетании с кистевой динамометрией показала свою эффективность и вполне может претендовать на унифицированный метод оценки функции локтевого сустава после оперативного вмешательства по поводу перелома дистального отдела плечевой кости.

Не смотря на то, что снижение показателя силы сжатия кисти при динамометрии оперированной конечности в среднем ниже на 10%, чем на здоровой стороне, это не влияет на конечный результат лечения и большинство пациентов (93 %) восстанавливают качество жизни близкое к дооперационному.

КТ локтевого сустава необходимо применять тогда, когда не удается выявить дополнительные детали перелома с помощью стандартных рентгенограмм поскольку это помогает определиться с выбором хирургического доступа (или доступов) и размещением конструкций в области перелома.

Наши клинические результаты показали, что при сложных внутрисуставных переломах типа С (классификация АО) дистального отдела плечевой кости две пластины, параллельно расположенные на медиальной и латеральной кортикальной стенке или в под прямым углом друг к другу, обеспечивают эквивалентную стабильность перелома на весь период послеоперационной реабилитации.

В некоторых случаях при сложных переломах дистального отдела плечевой кости и отсутствии фрагментации остеохондральной части блока можно применить модифицированный доступ без остеотомии локтевого отростка, при котором, если потребуется, можно легко перейти на остеотомию локтевого отростка по типу «шеврона»

Практические рекомендации При сложных переломах дистального отдела плечевой кости с повреждением суставной поверхности необходимо избегать многократных попыток репозиции отломков, поскольку это чревато развитием контрактуры несмотря на последующее открытое вправление и хорошую анатомическую репозицию.

КТ локтевого сустава показана при подозрении на перелом суставной поверхности дистального плеча (головчатого возвышения и блока плечевой кости).

Трехмерную реконструкцию КТ-изображения легче интерпретировать, чем двумерную, хотя и та и другая полезны в определении особенностей перелома в предоперационном планировании.

При открытых сложных переломах (тип В и С) дистального отдела плечевой кости сустава, одновременно с первичной хирургической обработкой показана стабилизация отломков аппаратом наружной фиксации, и по заживлению ран выполнение внутреннего остеосинтеза.

При переломах дистального отдела плечевой кости с повреждением суставной поверхности типа С без значительного смещения и раздробленности отломков (головчатого возвышения и блока) возможно выполнение фиксации модифицированным доступом к локтевому суставу без остеотомии локтевого отростка с аккуратным выделением и защитой локтевого нерва.

При сложных переломах дистального отдела плечевой кости (чрезмыщелковых, чрезнадмыщелковых) показана фиксация двумя пластинами, а при сочетанном переломе одной из колонн плечевой кости удлиненная версия реконструкционной пластины.

При использовании двух пластин для фиксации перелома дистального отдела плечевой кости необходимо, что бы одна из них была с угловой стабильностью.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации 1. Н.В. Загородний, Е.Ш. Ломтатидзе, С.В. Сергеев, Д.С. Морозов, В.А.

Маркин, Мансур Али Мунассар. Оперативное лечение около- и внутрисуставных переломов плечевой кости с использованием блокируемых пластин // Медицина критических состояний. 2008.- № 4. – С. 3-6.

2. Е.Ш. Ломтатидзе, Мансур Али Мунассар, С.С. Никитин, А.С. Канаев.

Функциональные результаты хирургического лечения сложных переломов дистального отдела плеча пластинами с угловой стабильностью // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. –Сб. науч.

трудов II Межрегион. науч. конфер. г. Пенза, 24-25 апреля 2009.- Пенза: ИИЦ ПГУ, 2009.- С. 149-150.

3. Е.Ш. Ломтатидзе, Мансур Али Мунассар, С.С. Никитин, А.С. Канаев.

Восстановление функции локтевого сустава. Применение пластин с угловой стабильностью в лечении сложных переломов дистального отдела плеча // Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия. – Матер-лы Юбилейной Всеармейской науч.-практич. конфер., посвящ. 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка. 17 апреля 2009 г. – М.: 2009. – С. 104- 4. С.В. Сергеев, А.А. Хачатрян, В.С. Матвеев, О.Б. Гришанин, Мансур Али Мунассар. Хирургическое лечение переломов плечевой кости // Центрально-азиатский медицинский журнал. Иссык-Куль, с. Бает 11- июня 2009 г. С. 267-268.

5. Е.Ш. Ломтатидзе, А.С. Канаев, Мансур Али Мунассар. Системная оценка результатов хирургического лечения сложных переломов дистального отдела плеча // Матер. всерос. науч.-практ. конфер. «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты. 24 ноября 2009 г. Москва» – М.: 2009. С. 138-140.

6. Е.Ш. Ломтатидзе, Мансур Али Мунассар, А.С. Канаев. Контроль за результатами стабильного остеосинтеза сложных переломов дистального отдела плеча. Матер. всерос. науч.-практ. конфер. «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты. 24 ноября 2009 г. Москва» – М.: 2009. С. 141-142.

Аль-Дорами Мансур Али Мунассар (Йемен) «Лечение переломов дистального отдела плеча накостными фиксаторами (клинико-экспериментальное исследование) Диссертация посвящена остеосинтезу сложных внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости с помощью различных металлических имплантатов, обладающих свойствами угловой стабильности. Этот метод дает отличные и хорошие функциональные результаты у большинства пациентов различных возрастных групп. Оценка функции локтевого сустава по шкале Broberg и Morrey в сочетании с кистевой динамометрией показала свою эффективность и вполне может претендовать на унифицированный метод оценки функции локтевого сустава после операции. Некоторое снижение показателя силы сжатия кисти ( 10%) при динамометрии оперированной конечности не влияет на конечный результат лечения, и большинство пациентов (93 %) восстанавливают качество жизни близкое к дооперационному.

Клинические результаты показали, что при сложных внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости две пластины, расположенные параллельно или в под прямым углом друг к другу, обеспечивают эквивалентную стабильность перелома на весь период послеоперационной реабилитации. В некоторых случаях при сложных переломах дистального отдела плечевой кости можно применить модифицированный доступ без остеотомии локтевого отростка, при котором, в случае необходимости, можно легко перейти на остеотомию локтевого отростка по типу «шеврона».

«The treatment of fractures of the distal humerus by metallic implants The dissertation is devoted to osteosynthesis complex intraarticular fracture of distal part of a humerus by means of various metallic implants, possessing properties of angular stability. This method gives excellent and good functional results at the majority of patients of various age groups. The estimation of function of an elbow joint on scale Broberg and Morrey in a combination with hand dynamometry has shown the efficiency and can quite apply for the unified method of an estimation of function of an elbow joint after operation. Some decrease in an indicator of force of compression of a hand ( 10 %) at the operated dynamometry finiteness does not influence an end result of treatment and the majority of patients (93 %) restore quality of a life close to before injury level. Our clinical results have shown, that at complex intraarticular of a distal humerus stabilized by two plates located in parallel manner or in under a right angle to each other, provide equivalent stability of crisis for all period of postoperative rehabilitation. In some cases in a fracture of distal humerus it is possible to use the modified approach without osteotomy at which in case of need it is possible to pass easily on shevron osteotomy.