На правах рукописи

ЕГОРОВА

Елена Вячеславовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ С

ПРИМЕНЕНИЕМ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДОВ

ФИЗИОТЕРАПИИ

14.01.15 травматология и ортопедия

14.03.11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СанктПетербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович доктор медицинских наук профессор Шиман Альфред Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Москалев Валерий Петрович доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научнопрактический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта.

Защита диссертации состоится «29» марта 2011 г. в 1430 часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России (195427, СанктПетербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «РНИИТО им. Р.Р. Вредена».

Автореферат разослан «_» февраля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кузнецов И.А.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ визуально–аналоговая шкала ИЭМ индекс эффективности микроциркуляции КТ компьютерная томография ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия ЛТ лекарственная терапия МРТ магнитно–резонансная томография МТ магнитотерапия ПМ показатель микроциркуляции РИБ ранговый индекс боли УЗИ ультразвуковое исследование   УФФ ультрафонофорез   ЭМГ электромиография   ЭТМ электротермометрия  

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из частых хронических заболеваний костно–мышечной системы является коксартроз.

Остеоартрозом страдает от 10 % до 12 % населения земного шара (Вакуленко В.М. с соавт. 2000; Витюгов И.А. с соавт. 2000; Миронов С.П. с соавт. 2001; Тихилов Р.М. 2008). Частота дегенеративнодистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослого населения в различных странах Европы колеблется от 7 % до 25 %, а в Санкт–Петербурге этот показатель составляет 28,7 случаев на 10000 жителей (Корнилов Н.В. с соавт. 2001, 2005) и не имеет тенденции к снижению (Миронов С.П. 2008;

Bozic K.J. 2003).

Заболевание носит хронический, часто рецидивирующий характер (Линник С.А. с соавт. 2007; Ackermann H. 2001) и приводит к временной, а в ряде случаев и стойкой, утрате трудоспособности (Шапиро К.И. 1993, 1997; Москалев В.П. с соавт.1997, 1998; Шведовченко И.В. с соавт. 2007).

Лечение больных с коксартрозом является одной из сложных проблем в современной ортопедии. Применяемые терапевтические средства (фармакотерапия, режимнодиетические мероприятия, кинезотерапия и лечебная физкультура) недостаточно эффективны. В ряде случаев требуется хирургическая коррекция, при этом велика степень риска послеоперационных осложнений (Алексеева Л.И. 2002; Пшетаковский И.Л.

2004; Whitefield M.O. 2002).

В комплексном лечении больных коксартрозом большое значение придается физическим факторам. Однако, данные об эффективности использования методов физиотерапии при данной патологии противоречивы. Несмотря на множество лечебных эффектов, применение физических факторов в виде монофакторных воздействий не всегда позволяет получить выраженный и продолжительный терапевтический эффект. Поэтому вопросы лечения больных коксартрозом представляют собой весьма актуальную и до конца нерешенную научную проблему (Рак А.В. с соавт. 2000, 2006; Насонова В.А. с соавт. 2003;

Евдокимова Т.А., Богданова М.Ю. 2006). В этой связи весьма актуальным является поиск новых высокоэффективных методов лечения с использованием сочетанных и комбинированных методик физиотерапии (Жирнов В.А. 2006; Кирьянова В.В. 2006; Юрков И.В. с соавт. 2006;

Суслова Г.А. с соавт. 2010).

Одним из современных и перспективных направлений является использование в комплексном лечении больных с коксартрозом физических факторов, таких как магнитное поле и ультразвук. Магнитотерапия оказывает противовоспалительное, противоотёчное, трофикостимулирующее и регенераторное действие (Максимов А.В. 1991, 2006;

Шиман А.Г. с соавт. 2010). Применение ультразвука способствует активизации обменных процессов, уменьшению экссудации, разрыхлению фиброзной ткани, декальцификации остеофитов и экзостозов (Акопян Б.В., Ершов Ю.А. 2005; Пономаренко Г.Н. 2011). Сочетанный метод воздействия в виде ультрафонофореза лекарственного препарата, обеспечивающего функциональный синергизм, повышает терапевтический эффект физического фактора.

Применение в комплексном лечении больных с коксартрозом сочетанных и комбинированных методов физиотерапии позволяет оптимизировать лечебные мероприятия, повысить качество и эффективность терапии и снизить экономические затраты на лечение (Дидур М.Д. 2006; Шиман А.Г. с соавт. 2007; Обрезан А.Г. 2008).

Цель исследования: разработать способ комплексного лечения с использованием комбинированных методов физиотерапии и оценить его влияние на динамику клинико-функциональных показателей у больных коксартрозом.

Задачи исследования:

1. Изучить исходные клиникофункциональные показатели у больных с коксартрозом.

2. Определить и оценить информативность комплекса методов диагностики, применяемых у больных с коксартрозом.

3. Исследовать фонофоретичность гелевой формы препарата «Нурофен».

4. Разработать патогенетически обоснованную методику воздействия физическими факторами для использования в комплексном лечении больных с коксартрозом.

5. Провести сравнительный анализ и представить обоснование дифференцированного применения разработанной методики в лечении больных с коксартрозом I и II стадии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование фонофоретичности гелевой формы препарата «Нурофен» и доказана возможность его введения в биологические ткани при помощи ультразвука.

Впервые разработан «Способ лечения больных с коксартрозом» (заявка на изобретение № 2009100418 от 11.01. 2009 г., опубл. 20.07. 2010. Бюл.

№ 20) с использованием комбинированного воздействия низкочастотным магнитным полем и ультрафонофорезом геля «Нурофен».

Предложен дифференцированный подход к применению разработанной методики последовательного воздействия магнитного поля и ультрафонофореза нурофена.

Проведен сравнительный анализ динамики клиникофункциональных показателей и представлена оценка эффективности применения медикаментозной терапии как в виде монофакторного воздействия, так и в комбинации с магнитным полем и ультрафонофорезом нурофена; или с применением ультрафонофореза нурофена в лечении больных коксартрозом.

Практическая значимость работы. Обосновано применение в диагностике и наблюдении за динамикой патологического процесса у больных коксартрозом комплекса исследований с проведением рентгенологичекого, ультразвукового исследований, компьютерной и магнитно–резонансной томографии, а также лазерной допплеровской флоуметрии, электромиографии, электротермометрии.

Предложен и внедрен в практическую деятельность лечебно – профилактических учреждений новый способ лечения больных с коксартрозом, позволяющий купировать болевой синдром или снизить его выраженность, увеличить амплитуду движений, улучшить микроциркуляцию в поражённом суставе и функциональное состояние гипотрофированных мышц бедра, способствовать выравниванию градиента поверхностной температуры конечности.

Выявлена высокая эффективность комплексного лечения больных коксартрозом в виде фармакотерапии, последовательного воздействия вращающегося импульсного магнитного поля и ультрафонофореза нурофена.

Разработанная методика физиотерапии может применяться в стационарных и амбулаторнополиклинических условиях, что позволит травматологам, ортопедам, физиотерапевтам и курортологам, врачам общей практики оптимизировать врачебную тактику, повысить доступность и качество медицинской помощи больным с коксартрозом.

Личное участие автора в получении результатов. Автором проведён анализ отечественных и зарубежных источников литературы. Выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях, организованы лабораторные и инструментальные исследования.

Разработана карта наблюдения пациентов, включающая данные комплексного обследования, лечения и наблюдения за состоянием больных в динамике. Проведено планирование, формирования базы данных, обобщение, математико-статистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования и их интерпретацией, формулировка выводов и практических рекомендаций. Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских учреждений 3 рационализаторских предложения. Автор принимал участие в изучении фонофоретичности препарата гелевой формы «Нурофен». Разработан способ введения препарата при помощи ультразвука.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С целью изучения исходных показателей и динамического наблюдения за течением патологического процесса у больных необходимо проведение комплексного обследования, включающего рентгенологическое, ультразвуковое исследования, компьютерную и магнитно резонансную томографию, а также, лазерную допплеровскую флоуметрию, электромиографию, электротермометрию.

2. Комплексное лечение с применением комбинированных методов физиотерапии позволяет купировать болевой синдром или снизить его выраженность, увеличить амплитуду движений, улучшить микроциркуляцию в поражённом суставе и функциональное состояние гипотрофированных мышц бедра, способствует выравниванию градиента поверхностной температуры конечности у пациентов.

3. В лечении больных коксартрозом необходимо дифференцированное применение физических факторов в зависимости от исходных клиникофункциональных показателей.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Выводы и основные положения диссертационного исследования используются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, врачейкурсантов на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии СПбГМА им. И.И. Мечникова и на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова. Предложенный способ внедрен в работу отделений травматологии и ортопедии, физиотерапии больницы им. Петра Великого, Городской больницы № 23, Городских поликлиник № 32 и 77 СанктПетербурга.

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на юбилейной конференции, посвящённой 120летию основания кафедры физиотерапии и курортологии СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования «Физиотерапия – актуальное направление современной медицины» (СПб., 2007), научнопрактических конференциях сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2007, 2008, 2009, 2010), международном научном Конгрессе «Современная курортология:

проблемы, решения, перспективы» (СПб., 2008), научнопрактической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы»

(СПб., 2009), международной научнопрактической конференции «Медицинская реабилитация в России и Германии» (СПб., 2009), материалах научнопрактической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 110летию со дня основания первой в России ортопедической клиники (СПб., 2010); материалах III городской научно–практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения» (СПб., 2010).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рецензируемом ВАК РФ, новая медицинская технология, утвержденная Комитетом по здравоохранению Правительства СанктПетербурга.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Текст диссертации изложен на 157 страницах, включает 18 таблиц и рисунок. Библиографический указатель содержит 269 источников, из них 180 работ отечественных и 89 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Диссертационное исследование осуществлялось на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии, на кафедре физиотерапии и курортологии, с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК СанктПетербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, в клинике травматологии и ортопедии и в физиотерапевтическом отделении больницы им. Петра Великого, в Городской поликлинике № 77 и Городской больнице № 23 СанктПетербурга.

Обследовано 120 пациентов, с коксартрозом I – II стадии, из них женщин 79 (65,8 %), мужчин 41 (34,2 %), в возрасте от 45 до 75 лет (рис.1).

Рис. 1. Соотношение мужчин и женщин, получавших лечение Подавляющее большинство пациентов находились в возрастной группе 5059 лет. Длительность заболевания составляла от 1 до 10 лет, с продолжительностью непрерывной боли не менее 3 месяцев, несмотря на проводимое консервативное лечение.

Не включались в исследование больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как неконтролируемая или злокачественная гипертония, сердечная недостаточность выше II стадии, сахарный диабет I типа, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, пациенты, имеющие выраженные нарушения функции печени и почек, а так же противопоказания к физиотерапии.

Обследование включало изучение жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, клинический осмотр. Выраженность и характеристики болевого синдрома с их градацией определяли по визуальноаналоговой шкале (ВАШ), опроснику Мак–Гилла (McGill Pain Questionnare, MPQ) и по индексу Лекена.

Все больные проходили комплекс клинических, лабораторных и функциональных обследований с проведением рентгенологического, ультразвукового исследований (УЗИ), компьютерной (КТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ), а также, лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (аппарат ЛАКК–01, Россия), электромиографии (ЭМГ) (комплекс Synergy Medelec, Великобритания), электротермометрии (ЭТМ) (аппарат ТПЭМ–1, Россия). Показатели всех исследований оценивали в динамике до и после окончании курса лечения.

Рентгенологическое исследование позволяет определить стадию и прогноз заболевания, оценить в динамике эффективность терапии. В настоящее время оно является основным диагностическим методом заболеваний тазобедренного сустава.

Ультразвуковая диагностика представляет возможность исследования мягкой, хрящевой и, частично, костной тканей тазобедренного сустава.

Особую ценность представляет использование метода на ранних стадиях патологического процесса, что позволяет оценить не только органические, но и функциональные изменения тазобедренного сустава.

Магнитно-резонансная томография – самый современный и высокоинформативный метод исследования. Он незаменим в диагностике патологических изменений мягких тканей, таких как нервные структуры, связки, мышцы.

Компьютерная томография позволяет на ранних стадиях выявить морфологические изменения в тазобедренном суставе. Она обеспечивает четкую визуализацию костных структур, позволяет более детально изучить анатомическое строение сустава.

Перечисленные методы диагностики составляют стандартный комплекс обследования больных с коксартрозом, однако они позволяют оценить преимущественно степень морфо–функциональных изменений в костной, хрящевой, и мышечной тканях. В патогенезе заболевания большое значение придается нарушению микроциркуляции, обменных процессов и др. Поэтому мы сочли необходимым в своем исследовании использовать дополнительные методы диагностики.

Лазерная допплеровская флоуметрия даёт информацию о состоянии и ресурсах микроциркуляторной системы. ЛДФ помогает оценить характер и степень выраженности микроциркуляторных расстройств нижней конечности, наблюдать за динамикой патологического процесса.

Оценивалась микроциркуляция кожи области тазобедренного сустава с контролем на симметричном участке здоровой конечности.

Электромиография позволяет оценить степень биоэлектрической активности мышц, их функциональное состояние и степень вовлечённости в патологический процесс, выявить нарушения статико–динамической функции. Для объективизации локализации, характера и степени поражения, наблюдения за динамикой патологического процесса у больных применяли поверхностную ЭМГ, с помощью накожных электродов. Исследовали характеристики электрического потенциала с большой ягодичной мышцы, двуглавой и прямой мышц бедра.

Электротермометрия позволяет оценить интенсивность обменных процессов в коже и подлежащих тканях, а также степень их кровоснабжения. Большое значение имеет регистрация термоасимметрий в репрезентативных точках. Электротермометрия проводилась на симметричных участках в области больного и здорового тазобедренного сустава.

В комплексном лечении больных использовали лекарственную терапию (ЛТ) и физические факторы.

Фармакотерапия включала аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (дикловит), сосудистые препараты, (трентал), хондропротекторы (артепарон) и витамины С, В1, В6, В12, с целью купирования или снижения выраженности болевого синдрома, регресса неврологических проявлений и отека, укрепления сосудистой стенки капилляров, уменьшения ишемии в костной ткани за счет нормализации реологических свойств крови, уменьшения выраженности дегенеративно– дистрофических изменений в хряще и улучшения адаптационных и трофических функций различных систем организма. Из большого арсенала лекарственных средств использовали для ультрафонофореза (УФФ) препарат «Нурофен» 5% в форме геля для наружного применения.

Препарат относится к группе нестероидных противовоспалительных средств, содержит активный ингредиент ибупрофен и вспомогательные компоненты: гидроксиэтилцеллюлозу, натрия гидроксид, бензиловый спирт, изопропиловый спирт, воду, обладает противовоспалительной и анальгетической активностью. Механизм действия обусловлен торможением биосинтеза простагландинов медиаторов боли и воспаления.

На базе ЦНИЛ СПбГМА им. И.И. Мечникова было проведено изучение фонофоретичности гелевой формы препарата «Нурофен» и доказана возможность его введения в биологические ткани с помощью ультразвука.

Все наблюдаемые больные были разделены на 3 рандомизированные группы (по 40 человек в каждой), отличающиеся по способу проводимого лечения.

Средний возраст пациентов I основной группы составил 57,5±1,6 лет, II группы – 58,7±1,3, III группы – 58,1±1,4 лет.

Пациенты первой (I) основной группы получали ЛТ, магнитотерапию (МТ) и УФФ нурофена. Во второй (II) основной группе использовали ЛТ и УФФ нурофена. Лечебный комплекс пациентов контрольной (III) группы ограничивался применением медикаментозных средств.

Эффективность лечения оценивали по изменению выраженности основных симптомов заболевания. Данные подтверждали при помощи вышеуказанных специальных клиникофункциональных методов исследования.

Результаты наблюдений подвергались индивидуальному анализу, обобщались, группировались и проводилась их статистическая обработка с использованием современных адекватных методов математико– статистического анализа (Statisica for Windows и Microsoft Exel).

Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непараметрическим критериям МаннаУитни, Вилкоксона. Различия между группами наблюдений считались