На правах рукописи

САЦУК Анастасия Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ

ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЙ

14.02.02 – Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010 2

Работа выполнена в ФГУН «Центральный научно-иследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор – Акимкин Василий Геннадьевич

Официальные оппоненты:

- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ковалева Елена Петровна Семененко Татьяна - доктор медицинских наук, профессор Анатольевна

Ведущая организация Военно-медицинская академия им.

– С.М. Кирова.

Защита состоится 21 мая 2010 г. в 11.30 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.114.01 при ФГУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу:

111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

Автореферат разослан « » апреля 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых лечебно-диагностических технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфекционных средств, проблема предупреждения внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается актуальным направлением деятельности здравоохранения всех стран мира. По определению ВОЗ в группу ВБИ входят:

заболевания, ассоциированные с заражением пациентов в стационарах;

инфекции, обусловленные заражением больных в условиях амбулаторнополиклинических учреждений, при оказании медицинской помощи на дому; а также, ВБИ медицинского персонала [Покровский В.И. и др., 2007;

Семина Н.А. и др., 2007; Ковалева Е.П., 2008].

До недавнего времени заболеваемости ВБИ медицинского персонала уделялось недостаточное внимание. В настоящее время проблема ВБИ работников медицинских учреждений (РМУ) является одной из наиболее острых в ряду неотложных задач, стоящих перед здравоохранением Российской Федерации. РМУ являются контингентами высокого риска заражения инфекционными болезнями, вызываемыми условно- и облигатно патогенными микроорганизмами. Заболеваемость РМУ инфекционными болезнями в процессе профессиональной деятельности приводит к потере их трудоспособности, инвалидизации, а в ряде случаев и летальным исходам, сопровождается значительным социально-экономическим ущербом [Ковалева Е.П., 2008; Семина Н.А. и др., 2009].

Особенности, характеризующие развитие современной медицины (увеличение объема инъекций, инвазивных лечебно-диагностических манипуляций с использованием сложной аппаратуры; широкое использование антибиотиков последних поколений и цитостатиков; рост объема и видов медицинских услуг, оказываемых населению амбулаторно-поликлиническим звеном и кабинетами частной врачебной практики, на фоне эпидемиологического неблагополучия в Российской Федерации по ВИЧинфекции, парентеральным вирусным гепатитам, туберкулезу и др.), подчеркивают массивность воздействия на медицинских работников биологического фактора и высокую степень риска заражения инфекционными болезнями в процессе их работы [Храпунова И.А., 2004; Семина Н.А. и др., 2006].

По данным ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии»

Роспотребнадзора, профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ имеет тенденцию к росту, среднегодовой темп прироста в период с 1993 по 2003 гг. составил 8,8%. В 1993 г. профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ составляла 0,67, а в 2003 г. – 1,60 на 10 тыс. работающих.

Таким образом, только по данным официальной статистики, за 11 лет профессиональная заболеваемость РМУ РФ возросла на 138,8% [Храпунова И.А., 2004; Корначев А.С. и др., 2007].

В структуре профессиональных заболеваний РМУ Российской Федерации первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится более половины всех регистрируемых профессиональных противотуберкулезных учреждений (ПТУ) в 4-18 раз, а работников бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) в 50 раз выше показателей заболеваемости населения РФ (82 на 100 тыс. населения в 1998-2003 гг.) [Семина Н.А. и др., 2006; Корначев А.С. и др., 2007]. Рост показателей заболеваемости туберкулезом РМУ обусловлен выраженным эпидемиологическим неблагополучием в нашей стране по данной инфекции, «чутко реагирующей» на изменения социально-экономических условий жизни общества, циркуляцией резистентных к антибиотикам штаммов возбудителя (10-15%), материально-техническим состоянием учреждений туберкулезного профиля и явными проблемами в комплексе мер индивидуальной защиты персонала. Слабая материально-техническая база ПТУ приводит к неудовлетворительным условиями труда медицинских работников, что значительно повышает риск заболевания их туберкулезом [Филатов Н.Н. и др., 2004; Храпунова И.А., 2004; Семина Н.А. и др., 2006; Корначев А.С. и др., 2007; Ковалева Е.П., 2008].

Организация эпидемиологического надзора и профилактика туберкулеза среди работников медицинских учреждений до настоящего времени не является в полной мере решенной проблемой как в научном, так и практическом отношении.

Целью исследования является совершенствование системы эпидемиологического надзора и научно обоснованного комплекса мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничного инфицирования туберкулезом работников медицинских учреждений.

Задачи исследования:

Изучить уровень и структуру заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации и г. Москвы.

Проанализировать уровень и структуру заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений Российской Федерации и Изучить структуру клинических проявлений туберкулеза, выявляемого у Определить факторы и группы риска заболевания туберкулезом РМУ.

Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за туберкулезом Усовершенствовать систему мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом РМУ.

Научная новизна работы.

Установлено, что на протяжении последних 10 лет (1999-2008 гг.) отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ, составляя в среднем за указанный временной период 83,9 на тыс. населения. Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ в 1999-2008 гг. в 3 раза выше аналогичного показателя, регистрируемого в странах Европейского региона.

Показано, что г. Москва по основным статистическим показателям заболеваемости туберкулезом населения относится к группе регионов РФ с самыми низкими их значениями, однако, динамика заболеваемости туберкулезом населения столицы имеет тенденцию к выраженному росту, темп прироста в период с 1992 по 2008 гг. составил 55%.

Определены эпидемиологические особенности динамики и структуры профессиональной заболеваемости в здравоохранении РФ и г. Москвы.

Выявлено, что в структуре профессиональных болезней РМУ РФ и г. Москвы туберкулез имеет ведущее значение, составляя 48-62% и 12-50%, соответственно.

Выявлена тенденция к значительному росту показателей заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы, темп прироста в период с 1995 по 2008 гг.

составил 309%. Установлено, что средний за указанный временной период уровень заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы ниже уровня заболеваемости населения столицы в 1,7 раза.

Установлен наиболее благоприятный характер клинических проявлений эпидемического процесса туберкулезной инфекции среди РМУ по сравнению с совокупным населением г. Москвы, проявляющийся более частым (в 1,2 раза) по сравнению с населением выявлением «ограниченных» форм туберкулеза (очаговый туберкулез легких, экссудативный плеврит, туберкулома).

Выявлены факторы риска заболевания туберкулезом РМУ, наиболее значимыми среди которых являются продолжительность профессионального стажа работы и возраст сотрудника. Показано, что удельный вес заболевших туберкулезом сотрудников с медицинским стажем не более 5 лет в учреждениях общей лечебной сети (ОЛС) составил 49%, в ПТУ – 35%, в БСМЭ и ПАО больниц – 69%. Установлено, что степень риска заболевания туберкулезом у РМУ г. Москвы обратно пропорциональна стажу работы и возрасту сотрудника.

Практическая значимость работы.

Определены профессиональные группы риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ: по профилю медицинских учреждений – работники ПТУ и БСМЭ; по профессии – средний медицинский персонал и работники административно-хозяйственной части (АХЧ) в учреждениях ОЛС, младший медицинский персонал в ПТУ, средний медицинский персонал и санитары в БСМЭ; по клиническому профилю отделений лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) – сотрудники лабораторных, терапевтических, патологоанатомических и хирургических отделений; по специальностям врачей и среднего медицинского персонала учреждений ОЛС – патологоанатомы, врачи клинической лаборатории, хирурги, фтизиатры, фельдшера скорой медицинской помощи, лаборанты клинической лаборатории, фельдшералаборанты.

профилактических медицинских осмотров в структуре путей выявления туберкулеза среди РМУ.

Определены основные направления эпидемиологического надзора за туберкулезом среди РМУ, включая выявление предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации.

Оптимизирован комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом РМУ, предусматривающий воздействие на все звенья эпидемического процесса.

Внедрение в практику.

На основании изученных эпидемиологических факторов и групп риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ разработаны и внедрены в практику Управления Роспотребнадзора по г. Москве усовершенствованная система эпидемиологического надзора и комплекс мероприятий по профилактике туберкулеза в ЛПУ г. Москвы.

Результаты исследования послужили методической основой для разработки плана профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению распространения туберкулеза среди сотрудников ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко»

Министерства обороны Российской Федерации.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебно-преподавательской деятельности кафедр эпидемиологии и дезинфектологии МПФ ППО Московской медицинской академии им.

И.М. Сеченова, общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, эпидемиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава.

Научно-практические рекомендации исследования используются в работе ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» Роспотребнадзора, Главного центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны Российской Федерации.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на:

I, II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2010 гг.);

заседании секции эпидемиологии Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2009 г.);

заседаниях кафедр эпидемиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (2009 г.), дезинфектологии МПФ ППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (2009 г.);

комиссии по внутрибольничным инфекциям в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации» (Москва, 2008, 2009 гг.).

В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФГУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 18 февраля 2010 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 201 странице текста, иллюстрирована таблицами и 57 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 114 отечественных и 17 зарубежных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы При выполнении работы были использованы эпидемиологические, клинико-диагностические, бактериологические и статистические методы исследований.

Для реализации задач исследования были проанализированы данные материалов официальной отчетности по заболеваемости туберкулезом РМУ за 1992-2008 гг. Центра гигиены и эпидемиологии в г. Москве, Управления Роспотребнадзора по г. Москве, ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора; данные учетно-отчетных форм Федерального государственного статистического наблюдения и отраслевой статистической отчетности Министерства Здравоохранения РФ и Департамента Здравоохранения г. Москвы; данные информационных сборников статистических и аналитических материалов (табл. 1).

В основу работы положен ретроспективный эпидемиологический анализ динамики и структуры истинной и профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы и РФ (врачи, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал, работники административно-хозяйственной части) в период с 1992 по 2008 гг. Анализ структуры заболеваемости проводился в разрезе трех типов медицинских учреждений: учреждения ОЛС, ПТУ и БСМЭ, а также в зависимости от клинического профиля ЛПУ, профессии, специальности, стажа и возраста РМУ. Определялись группы и факторы риска заболевания туберкулезом среди различных категорий РМУ.

Анализ заболеваемости туберкулезом РМУ проводился в соответствии с методическими подходами, предложенными Беляковым В.Д., Яфаевым Р.Х., 1989; Черкасским Б.Л., 2001; Зуевой Л.П., Яфаевым Р.Х., 2005;

Покровским В.И., Филатовым Н.Н., Палтышевым И.П., 2005.

Табл. 1. Характеристика и количество учетных и отчетных форм, лабораторных и клинических исследований, подвергавшихся анализу Ежемесячный отчет о заболеваемости туберкулезом медицинских работников ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» Роспотребнадзора за 2006гг.

Карта эпидмиологического расследования случая заболевания туберкулезом медицинского работника (приложение № 2 к - ежемесячному отчету) за 2006-2008 гг.

Карта учета профессионального заболевания (отравления) Роспотребнадзора за 2006-2008 гг.

Отчет ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии»

заболеваемости у РМУ в РФ за 2002-2008 гг.

Годовой отчет по заболеваемости туберкулезом медицинских работников ЛПУ г. Москвы ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» Роспотребнадзора за 2002гг.

«Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» ДЗ г. Москвы за 2001-2008 гг.

«Сведения о лечебно-профилактических учреждениях»

Федерального государственного статистического форма № наблюдения за 2002-2008 гг.

«Отчет врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебномедицинской экспертизы» отраслевой статистической форма №42 отчетности МЗ РФ за 2002-2008 гг.

«Сведения о фармацевтических и медицинских кадрах»

Федерального государственного статистического форма №17 наблюдения за 2002-2008 гг.

«Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»

Федерального государственного статистического форма №2 наблюдения за 1992-2008 гг.

Для постановки диагноза туберкулеза использовался клиникодиагностический метод, включающий бактериологические, физикальные и рентгенографические обследования (табл. 1).

Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты статистических программ «M. Office», «Statistica 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение.

В динамике заболеваемости туберкулезом населения РФ в период с по 2008 гг. можно выделить 2 этапа: этап выраженного подъема уровня заболеваемости с 1992 по 2000 гг. (темп прироста – 153%) и этап стабилизации уровня заболеваемости на высоких показателях с 2000 по 2008 гг. Средний за 17 лет (с 1992 по 2008 гг.) уровень заболеваемости населения РФ составил 73, на 100 тыс. населения. На протяжении последних 10 лет (1999-2008 гг.) уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ стабилизировался на высоких показателях и в среднем составил 83,9 на 100 тыс. населения.

Динамика заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы в период с 1992 по 2008 гг. характеризовалась тенденцией к росту, темп прироста составил 55%. Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы за анализируемый период времени составил 39,6 на 100 тыс. населения, что ниже, чем в целом по стране, в 1,8 раза (рис. 1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом населения РФ и г. Москвы в период с 1992 по 2008 гг.

Общая профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ с начала 90-х годов приобрела тенденцию к росту и к 2000 г. достигла максимальных показателей, составив 1,86 на 10 тыс. РМУ. С 2001 г. уровень профессиональной заболеваемости в здравоохранении РФ начал прогрессивно снижаться, темп снижения в период с 2000 по 2008 гг. составил 58% (рис. 2).

Рис. 2. Общая профессиональная заболеваемость (1993-2008 гг.) и профессиональная заболеваемость туберкулезом в здравоохранении РФ (2000гг.) Основной вклад в структуру профессиональных заболеваний РМУ в РФ вносит туберкулез органов дыхания, удельный вес которого составляет от 48 до 62% (2002-2008 гг.). В структуре РМУ, которым были установлены профессиональные заболевания туберкулезом, наибольший удельный вес (70составили работники противотуберкулезных учреждений (2002-2008 гг.).

Общая тенденция профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ в РФ в период с 2000 по 2008 гг. характеризуется снижением, темп снижения составил 59% (рис. 2). Число случаев профессиональных заболеваний туберкулезом за изучаемый период снизилось на 44%.

Динамика профессиональной заболеваемости туберкулезом в здравоохранении г. Москвы, так же, как и в целом по стране, характеризуется тенденцией к снижению, темп ее снижения составил 53% (2000-2008 гг.). В структуре нозологических форм профессиональных заболеваний РМУ г. Москвы в туберкулез занимает доминирующее положение, составляя от 12 до 50% (1998-2008 гг.).

Несмотря на снижение официально регистрируемых показателей профессиональной заболеваемости туберкулезом среди РМУ в РФ и г. Москве в последние годы, эту ситуацию нельзя считать благополучной, поскольку тенденция снижения профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ обусловлена уменьшением частоты установления профессионального характера заболевания, но не истинным снижением его уровня. Большинство исследователей, изучавших истинную заболеваемость туберкулезом РМУ в отдельных регионах и городах страны, отмечают негативную тенденцию к ее росту, и г. Москва – не является исключением.

Динамика заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы так же, как и взрослого населения столицы, характеризуется тенденцией роста, однако, темп ее прироста среди указанной категории в 14 раз (!) выше и в период с 1995 по 2008 гг. составляет 309% (рис. 3). Количество случаев впервые выявленного туберкулеза среди РМУ за изучаемый период увеличилось на 278%. В настоящее время в г. Москве уровень заболеваемости туберкулезом РМУ регистрируется ниже уровня заболеваемости взрослого населения в среднем за указанный период в 1,7 раза. Однако, учитывая существующие темпы роста заболеваемости населения и РМУ г. Москвы можно прогнозировать, что в 2013 г. уровень заболеваемости туберкулезом РМУ достигнет показателей заболеваемости населения столицы (рис. 3).

Рис. 3. Динамика заболеваемости туберкулезом РМУ и взрослого населения г. Москвы (1995-2008 гг.) с эпидемиологическим прогнозом заболеваемости на период до 2013 г.

Росту уровня заболеваемости туберкулезом РМУ способствуют такие негативные факторы, как высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения, увеличение количества впервые выявляемого туберкулеза среди населения, увеличение доли больных туберкулезом с антибиотикорезистентными формами микобактерий туберкулеза (МБТ) среди населения, низкий уровень организации противотуберкулезной помощи, как населению, так и самим РМУ, слабый уровень материально-технического оснащения ЛПУ, в особенности фтизиатрического профиля.

В структуре клинических форм впервые выявленного туберкулеза среди РМУ преобладает инфильтративный туберкулез легких – 46%. При анализе структуры клинических форм впервые выявленного туберкулеза среди РМУ и населения г. Москвы, у РМУ выявлен более благоприятный характер проявлений эпидемического процесса туберкулезной инфекции, поскольку среди них «ограниченные» формы туберкулеза (очаговый туберкулез легких, экссудативный плеврит, туберкулома) в целом выявляются чаще, чем среди населения столицы, в 1,2 раза; в 3,2 раза реже выявляется диссеминированный туберкулез легких, в 1,5 раза – фиброзно-кавернозный туберкулез легких и в 1, раза – внелегочный туберкулез (рис. 4). Также среди РМУ реже в 1,3 раза, чем среди населения столицы, выявляются бактериовыделители (2006-2008 гг.).

Рис. 4. Структура клинических форм впервые выявленного туберкулеза у РМУ г. Москвы (2006-2008 гг.) Риск заболевания туберкулезом медицинских работников, в первую очередь, определяется длительностью и частотой нахождения сотрудника в среде, содержащей микобактерии туберкулеза. Эти факторы определяются спецификой лечебного учреждения и отделения, в котором работает медицинский работник, а так же его профессией и специальностью.

Среди медицинских учреждений г. Москвы по количеству заболевших туберкулезом РМУ (2002-2008 гг.) лидируют больницы и поликлиники для взрослых, удельный вес которых в общей структуре суммарно составляет 50% (рис. 5). Столь высокий удельный вес их не случаен, поскольку именно эти учреждения становятся первым пунктом обращения за медицинской помощью больных туберкулезом, часть из которых до установления окончательного диагноза на обследовании и лечении чаще всего находятся в пульмонологических отделениях ЛПУ.

Рис. 5. Структура медицинских учреждений г. Москвы, в которых в 2002-2008 гг. РМУ заболели туберкулезом Рис. 6. Заболеваемость туберкулезом работников ОЛС, ПТУ, БСМЭ и взрослого населения г. Москвы в период с 2002 по 2008 гг.

Проведенным анализом установлено, что уровни заболеваемости туберкулезом работников ПТУ и БСМЭ значительно выше, чем у работников ОЛС (рис. 6). Средний уровень заболеваемости туберкулезом работников ПТУ г. Москвы в период с 1995 по 2008 гг. составил 213,4 на 100 тыс. работников ПТУ, что превысило средний уровень заболеваемости работников ОЛС в 7, раза, взрослого населения столицы – в 4,4 раза. Средний уровень заболеваемости туберкулезом работников БСМЭ за анализируемый период составил 377,4 на 100 тыс. работников БСМЭ, что превысило средний уровень заболеваемости работников ПТУ за изучаемый период в 2,6 раза, работников ОЛС – в 10,2 раза, взрослого населения – в 7,6 раза. Таким образом, ПТУ и БСМЭ являются учреждениями наибольшего риска по заболеваемости туберкулезом РМУ.

В структуре клинических отделений ЛПУ г. Москвы, в которых сотрудники заболели туберкулезом (2006-2008 гг.), преобладали клинические лаборатории и составили 17%, терапевтические отделения – 13%, патологоанатомические отделения (ПАО) – 10% (рис. 7).

Рис. 7. Структура клинических отделений ЛПУ г. Москвы, в которых с 2006 по 2008 гг. РМУ заболели туберкулезом В профессиональной структуре работников ОЛС и ПТУ г. Москвы, заболевших туберкулезом в 2006-2008 гг., преобладал средний медицинский персонал и составил, соответственно, 45 и 41% от всех заболевших сотрудников, врачи – 24 и 18%, младший медицинский персонал – 15 и 29%, работники АХЧ – 16 и 12% (рис. 8).

работников по на 100 тыс.

профессии Рис. 8. Средние уровни и структура заболеваемости туберкулезом работников ОЛС и ПТУ г. Москвы в зависимости от профессии (2006-2008 гг.) Среди профессиональных категорий РМУ в учреждениях ОЛС самый высокий уровень заболеваемости отмечен у работников АХЧ – 57,7 на 100 тыс.

работников по профессии, который превышает средний показатель заболеваемости всех РМУ в 1,5 раза. Этой группе работников системы здравоохранения уделяется недостаточно внимания, как в отношении раннего выявления, так и профилактики туберкулеза. В ПТУ самый высокий уровень заболеваемости выявлен у младшего медицинского персонала – 283,1 на тыс. работников по профессии (рис. 8).

При сравнении средних за 2006-2008 гг. уровней заболеваемости туберкулезом профессиональных категорий РМУ ПТУ и ОЛС установлено, что уровень заболеваемости врачей в ПТУ выше, чем в ОЛС, в 3,9 раза, среднего медицинского персонала – в 4,4 раза, младшего медицинского персонала – в 7, раз, работников АХЧ – в 1,8 раза (рис. 8).

В структуре врачебных специальностей персонала ЛПУ г. Москвы, заболевшего туберкулезом в 2006-2008 гг., наибольший удельный вес составили терапевты – 20%, хирурги – 10%, врачи клинических лабораторий – 8%. Однако, средний за указанный период уровень заболеваемости патологоанатомов (165,8 на 100 тыс. РМУ) явился самым высоким среди специальностей врачей, который превысил средний уровень заболеваемости всех врачей в 5 раз (рис. 9).

на 100 тыс. работников по цпециальности Рис. 9. Средние уровни заболеваемости туберкулезом врачей и среднего медицинского персонала г. Москвы по некоторым специальностям (2006-2008 гг.) В структуре специальностей среднего медицинского персонала ЛПУ г. Москвы, заболевшего туберкулезом в 2006-2008 гг., преобладают медицинские сестры и составляют 66%, фельдшера скорой медицинской помощи – 12%, фельдшера-лаборанты – 9%, лаборанты клинических лабораторий – 5%. Однако, средний за указанный период уровень заболеваемости фельдшеров скорой медицинской помощи (339,4 на 100 тыс.

РМУ) отмечен как самый высокий среди специальностей врачей и среднего медицинского персонала, который превысил средний уровень заболеваемости всех врачей в 10 раз, всего среднего медицинского персонала – в 9 раз (рис. 9).

Станции скорой медицинской помощи так же, как больницы и поликлиники, оказываются первым пунктом обращения за медицинской помощью больных туберкулезом, при этом помощь таким больным оказывается в условиях домашних очагов туберкулезной инфекции, как правило, без соблюдения требований противоэпидемического режима и личной безопасности со стороны медицинских работников.

В профессиональной структуре работников БСМЭ и ПАО больниц г. Москвы (2006-2008 гг.) 50% заболевших туберкулезом сотрудников составили санитары, средний медицинский персонал (фельдшера-лаборанты и лаборанты-гистологи) составил 44%, врачи – 6%. Средний за 2006-2008 гг.

уровень заболеваемости санитаров БСМЭ составил 574,7 на 100 тыс.

работников по профессии, среднего медицинского персонала БСМЭ – 427,4 на 100 тыс. работников по профессии, врачей БСМЭ – 127,7 на 100 тыс.

работников по профессии. Санитары моргов и лаборанты патоморфологических лабораторий являются группами наибольшего риска по заболеваемости туберкулезом, поскольку имеют наиболее длительный и частый контакт с биологическим материалом, инфицированным возбудителем туберкулезной инфекции.

Рис. 10. Количество заболевших туберкулезом РМУ ОЛС г. Москвы в разные периоды профессионального стажа работы (2006-2008 гг.) Кроме вышеперечисленных факторов, в заболеваемости туберкулезом РМУ немаловажное значение играют и такие факторы, как профессиональный стаж работы и возраст. Проведенным анализом установлена обратно пропорциональная зависимость между заболеваемостью туберкулезом РМУ и стажем их работы в медицинских учреждениях (рис. 10).

В структуре всех заболевших туберкулезом РМУ г. Москвы превалирующее значение составляют сотрудники с медицинским стажем не более 5 лет. Их удельный вес в учреждениях ОЛС составил 49%, в ПТУ – 35%, в БСМЭ и ПАО больниц – 69%. Особенностью структуры заболеваемости туберкулезом работников ПТУ в зависимости от стажа профессиональной деятельности является также значительный удельный вес сотрудников со стажем работы более 15 лет (41%), что может объясняться продолжительностью нахождения работников ПТУ в очаге туберкулезной инфекции и контакта с больными легочными формами туберкулеза (рис. 11).

ОЛС ПТУ БСМЭ

Рис. 11. Структура заболевших туберкулезом работников ОЛС, ПТУ, БСМЭ и ПАО больниц г. Москвы с учетом длительности стажа их работы В возрастной структуре заболевших туберкулезом РМУ г. Москвы (2002гг.), так же, как среди населения столицы, преобладают сотрудники самого работоспособного возраста – 25-54 года, которые суммарно составляют 70%.

Для того чтобы определить, в каком возрасте РМУ имеют наибольший эпидемиологический риск инфицирования и заболевания туберкулезом, нами произведен расчет интегрального показателя, позволяющего оценить его степень. Интегральный показатель рассчитывается как отношение удельного веса заболевших РМУ в определенный возрастной период к удельному весу РМУ данной возрастной категории в структуре всех РМУ. Выявлено, что между заболеваемостью туберкулезом и возрастом сотрудников ОЛС существует обратно пропорциональная зависимость. В возрасте РМУ до 30 лет отмечается максимальный риск заболевания туберкулезом, который в 16 раз выше, чем в возрасте более 70 лет (рис. 12).

В ПТУ, так же, как и в учреждениях ОЛС, у сотрудников в возрасте до лет риск заболевания несколько выше, чем в возрасте от 31 до 40 лет. Однако, в результате длительного контакта работников ПТУ с больными туберкулезом, в возрасте от 41 года риск заболевания их прямо пропорционально увеличивается, и в возрасте более 60 лет риск заболевания туберкулезом сотрудника ПТУ выше в 3 раза, чем в возрасте от 31 до 40 лет (рис. 12).

интегральный показатель степени риска Рис. 12. Интегральные показатели степени риска заболевания туберкулезом РМУ ОЛС и ПТУ г. Москвы в разные возрастные периоды (2002гг.) Установлено также, что у мужчин, работающих в здравоохранении г. Москвы, риск заболеть туберкулезом в 1,5 раза выше, чем у женщин.

Система эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ – это сложная, многоуровневая система наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния заболеваемости туберкулезом РМУ, предназначенная для оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику заражения туберкулезом в ЛПУ. Система эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ состоит из подсистемы сбора, учета и обмена информацией, подсистемы эпидемиологического анализа и синтеза, подсистемы эпидемиологического диагноза (включая предэпидемическую диагностику), подсистемы эпидемиологического прогноза.

Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ включает: мониторинг клинической и возрастно-половой структуры заболеваемости туберкулезом РМУ; мониторинг соматических и инфекционных заболеваний РМУ, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями; микробиологический мониторинг устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам и дезинфектантам;

усиление контроля за расследованием случаев заболевания туберкулезом РМУ и частотой установления профессионального характера заболевания;

осуществление предэпидемической диагностики с целью выявления предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации.

Предпосылками осложнения эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом РМУ могут являться следующие факторы:

1) Биологические:

на уровне микроорганизма: изменение биологических свойств МБТ – увеличение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, увеличение вирулентных свойств МБТ;

на уровне макроорганизма: снижение общей резистентности организма; генетическая предрасположенность к заболеванию туберкулезом;

заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитными состояниями (например, ВИЧ-инфекция) и способствующие развитию туберкулеза.

2) Медико-социальные: усиление миграционных потоков и естественного движения населения; снижение социально-экономических условий жизни населения; военные конфликты; снижение качества оказания медицинской помощи, в том числе противотуберкулезной, как населению, так и РМУ; снижение уровня выявляемости туберкулеза среди населения и РМУ.

3) Санитарно-гигиенические факторы: низкий уровень санитарнотехнического состояния медицинского учреждения; неэффективная работа вентиляции в медицинском учреждении; недостаточный набор и площадь помещений для персонала; отсутствие или недостаточное количество средств индивидуальной защиты сотрудников; перегруженность стационара;

ухудшение санитарно-гигиенических показателей производственной среды. Все перечисленные санитарно-гигиенические факторы особое значение имеют в учреждениях фтизиатрического профиля и БСМЭ.

Предвестниками осложнения эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом РМУ являются: рост показателей заболеваемости туберкулезом населения и РМУ в отдельных регионах и группах риска;

изменения в структуре клинических форм туберкулеза РМУ (увеличение доли вторичных, запущенных форм туберкулеза, увеличение удельного веса внелегочных форм туберкулеза, бактериовыделителей); рост уровня инфицированности туберкулезом РМУ; увеличение доли больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ среди населения; рост показателей заболеваемости населения и РМУ инфекционными и соматическими заболеваниями, приводящими к иммунодефицитным состояниям (в т.ч. ВИЧ-инфекцией).

Система мероприятий, направленных на профилактику заболевания туберкулезом РМУ, включает:

I. Строительство ЛПУ с учетом современных архитектурнопланировочных решений.

II. Организационные мероприятия: мероприятия по улучшению материально-технического и санитарно-гигиенического состояния медицинских учреждений.

III. Профилактические и противоэпидемические мероприятия:

1. Мероприятия, проводимые в отношении источника инфекции (больного туберкулезом): своевременное выявление и лечение больных туберкулезом; изоляция больных туберкулезом, особенно ВИЧинфицированных и больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ; улучшение диагностики туберкулеза.

2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя туберкулеза: использование различных технических методов с целью снижения в воздухе концентрации частиц, содержащих МБТ, при помощи:

1) разведения воздуха в зоне нахождения больных туберкулезом и его удаление с помощью вентиляции (проветривание, система вытяжной вентиляции);

2) умерщвления микроорганизмов в воздухе и на поверхностях в зоне нахождения больного туберкулезом (лампы ультрафиолетового излучения (УФИ), рециркуляторы на основе УФИ, импульсные ксеноновые установки, рециркуляторы на основе технологии «Поток»);

3) удаления микроорганизмов из воздуха путем фильтрации (НЕРАфильтры);

4) организация системы дезинфекционных мероприятий в медицинских учреждениях, направленных на уничтожение МБТ на предметах, поверхностях и оборудовании ЛПУ;

5) применение РМУ средств индивидуальной защиты органов дыхания.

3. Мероприятия, проводимые в отношении восприимчивых организмов (РМУ): создание условий для соблюдения противоэпидемического режима и правил личной гигиены РМУ, повышение неспецифического иммунитета РМУ, санаторно-курортное лечение РМУ.

Таким образом, профилактика заболеваемости туберкулезом РМУ – важная медико-социальная проблема, требующая государственного подхода к ее решению.

1. В течение последних 10 лет (1999-2008 гг.) отмечается стабилизация уровня заболеваемости туберкулезом населения РФ на высоких показателях – в среднем 83,9 на 100 тыс. населения. Город Москва относится к группе регионов РФ с самыми низкими показателями заболеваемости туберкулезом среди населения.

2. В структуре профессиональных болезней РМУ Российской Федерации и г. Москвы туберкулез имеет доминирующее значение и составляет 48-62% и 12-50%, соответственно. В период с 2000 по 2008 гг. наблюдается негативная тенденция снижения показателей регистрируемой профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ РФ и г. Москвы на фоне роста истинной заболеваемости туберкулезом РМУ, темпы снижения в указанный период составили 60% и 53%, соответственно. В г. Москве средний уровень профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ в период с 1997 по гг. ниже ее истинного уровня в 10 раз.

3. Динамика истинного уровня заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы, как и взрослого населения столицы, имеет выраженную тенденцию к росту, однако темп прироста заболеваемости за период с 1995-2008 гг. среди указанной категории в 14 раз выше и составляет 309%. Количество случаев впервые выявленного заболевания среди РМУ за указанный временной период увеличилось на 278%.

4. В структуре клинических форм проявления эпидемического процесса туберкулеза у РМУ преобладает инфильтративный туберкулез легких (46,0%).

Среди РМУ «ограниченные» формы туберкулеза (39,2%) регистрируются в 1, раза чаще по сравнению с населением г. Москвы.

5. В г. Москве учреждениями наибольшего риска заболеваемости туберкулезом РМУ являются БСМЭ и ПТУ, уровень заболеваемости сотрудников в которых выше, чем в ОЛС, в 10,2 и 7,7 раза, а взрослого населения столицы – в 7,6 и 4,4 раза, соответственно. Среди профильных отделений ЛПУ наибольшему риску заболевания туберкулезом подвержены сотрудники клинических лабораторий, терапевтических (пульмонологических), патологоанатомических, хирургических отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии.

6. В профессиональной структуре РМУ ОЛС г. Москвы, заболевших туберкулезом в 2006-2008 гг., средний медицинский персонал составил 45%, врачи – 24%, младший медицинский персонал – 15%, работники АХЧ – 16%.

Уровень заболеваемости туберкулезом фельдшеров станций скорой медицинской помощи (339,4 на 100 тыс. работников по специальности) является самым высоким среди показателей заболеваемости всех медицинских специальностей РМУ и превышает средний уровень заболеваемости всего среднего медицинского персонала в 9 раз, врачей – в 10 раз.

7. Установлена обратно пропорциональная зависимость между заболеваемостью туберкулезом РМУ г. Москвы и стажем их работы в медицинских учреждениях. В структуре всех заболевших туберкулезом работников ОЛС 49% составляют сотрудники со стажем работы в медицинских учреждениях менее 5 лет. Выявлена обратно пропорциональная зависимость уровня заболеваемости туберкулезом сотрудников ОЛС от их возраста. У работников ОЛС в возрасте до 30 лет риск заболеть туберкулезом в 16 раз выше, чем в возрасте более 70 лет. У сотрудников ПТУ, наоборот, с возрастом риск заболеть туберкулезом возрастает. В возрасте более 60 лет сотрудники ПТУ туберкулезом болеют в 3 раза чаще, чем в возрасте от 31 до 60 лет.

регистрируется в самом работоспособном возрасте – от 25 до 54 лет, удельный вес которых составляет 70% в структуре всех заболевших туберкулезом РМУ.

9. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ включает: систематизацию сбора и учета информации, включающую мониторинг клинической и возрастно-половой структуры заболеваемости туберкулезом РМУ, мониторинг соматических и инфекционных заболеваний РМУ, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, микробиологический мониторинг устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам; предэпидемическую диагностику ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди населения и РМУ.

10. Система комплексных мероприятий по профилактике туберкулеза среди РМУ предусматривает современные архитектурно-планировочные решения при строительстве ЛПУ фтизиатрического профиля, своевременное выявление и лечение больных туберкулезом, применение эффективных систем очистки и дезинфекции воздуха, широкое использование современных средств индивидуальной защиты органов дыхания, укрепление иммунитета и здоровья РМУ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сацук А.В. Состояние профессиональной заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений в Российской Федерации / А.В. Сацук, В.Г. Акимкин // Военно-медицинский журнал. – 2009. - №11. – С.

43.

2. Сацук А.В. Особенности структуры клинических форм впервые выявленного туберкулеза среди медицинских работников города Москвы / А.В.

Сацук, В.Г. Акимкин, И.А. Храпунова, Р.В. Полибин // Тез. докл. I Ежег.

всеросс. конгр. по инфекц. бол. Москва, 30 мар. – 1 апр. 2009 г. – М. : Изд-во «Династия», 2009. – С. 193.

3. Сацук А.В. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников города Москвы (1998-2007 гг.) и пути ее снижения / А.В. Сацук, В.Г. Акимкин, И.А. Храпунова, Р.В. Полибин, М.В. Ефимов // Там же. – С. 193-194.

4. Сацук А.В. Состояние профессиональной заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений в Российской Федерации / А.В. Сацук, В.Г. Акимкин, О.П. Чернявская // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2009. - №5. – С. 23.

противотуберкулезных учреждений города Москвы (2002-2008 гг.).

Профессиональные факторы и группы риска / А.В. Сацук, В.Г. Акимкин, И.А. Храпунова, Р.В. Полибин // Тез. докл. II Ежег. всеросс. конгр. по инфекц.

бол. Москва, 29– 31 мар. 2010 г. – М. : Изд-во «Династия», 2010. – С. 282-283.

6. Сацук А.В. Заболеваемость туберкулезом работников судебномедицинских учреждений города Москвы (2002-2008 гг.). Профессиональные факторы и группы риска / А.В. Сацук, В.Г. Акимкин, И.А. Храпунова, Р.В. Полибин // Там же. – С. 283.