WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ШЕВЧИК Анна Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ

ПОЛУШАРНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в ангионеврологическом отделении Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода.

Научный руководитель — Заслуженный деятель науки РФ, Трошин Владимир Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Лобанова Лариса Васильевна профессор Назаров Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 18 » апреля 2007 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Автореферат разослан «» 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, Жданова Л.А.

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Сосудистые заболевания головного мозга представляют важнейшую медико-социальную проблему современной ангионеврологии. В последнее десятилетие цереброваскулярная патология вышла на второе место среди причин смертности населения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2006; Яхно Н.Н., Трошин В.Д., 2004, 2006; Ганнушкина И.В., 2006; Жулев Н.М., 2006).

Ишемический инсульт поражает пациентов всех возрастных групп и опасен инвалидизирующими последствиями (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др., 2003, 2006; Стулин И.Д., 2006).

Успешное развитие и внедрение в медицинскую науку новейших диагностических технологий заложило основу формирования принципиально новых концепций патогенеза нарушений мозгового кровообращения и подходов к их предупреждению и лечению (Суслина З.А. и др., 2002, 2006; Claesson L., Linden T. et al., 2005).

Совершенствование методов ультразвуковой диагностики позволяет неинвазивно оценивать церебральное русло порой с большей точностью, чем контрастные методы диагностики (церебральная ангиография) (Андреев А.В., Линьков В.В., 1994; Kraemer N., Thomalla G., Soennichsen J. et al., 2005; Pikija S., Mileveie D., Trkulja V. et al., 2006; Sobesky J., von Kummer R., Frackowiak M.

et al., 2006).

Одно из ведущих мест в диагностике нарушений мозгового кровообращения в современной ангионеврологии прочно заняла ультразвуковая транскраниальная допплерография (Никитин Ю.М., 2005). По мере накопления диагностических данных о церебральном кровообращении, полученных с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ), было установлено, что абсолютные показатели скоростей кровотока в интракраниальных артериях могут оказаться недостаточно информативными без учета относительных показателей — индексов, характеризующих систоло-диастолические соотношения скоростей и асимметрию показателей кровотока в парных артериях. Поэтому для получения информации о состоянии мозгового кровотока и его цереброваскулярного резерва стали применяться ТКД-методики с проведением разнообразных физиологических нагрузочных тестов (Стулин И.Д., Свистов Д.В., 2005).

В практической медицине постоянно возникают вопросы, связанные с трактовкой регистрируемых допплерографических изменений у больных ишемическим инсультом и оценкой их прогностической значимости для исхода заболевания. Необходимость разработки более четких диагностических и прогностических критериев ишемического инсульта и послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Цель научного исследования — разработать критерии экстренной диагностики клинико-допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта и прогнозирования его исхода в различные периоды заболевания.

Задачи научного исследования 1. Установить особенности церебральной гемодинамики больных в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта и в доинсультном периоде на основании сравнительного анализа допплерографических показателей.

2. Выявить взаимосвязь степени тяжести полушарного ишемического инсульта с выраженностью асимметрии скорости кровотока в средних мозговых артериях.

3. Выделить клинико-допплерографические варианты полушарного ишемического инсульта и обосновать их диагностические критерии.



4. Разработать критерии прогнозирования исхода ишемического инсульта на основании динамики допплерографических показателей церебрального кровотока и вазомоторной реактивности в различные периоды заболевания.

Научная новизна исследования 1. Выявлена высокая диагностическая значимость допплерографических коэффициентов асимметрии кровотока и бифуркации при полушарном ишемическом инсульте.

2. Установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики и изменениями допплерографических параметров церебральной гемодинамики у больных полушарным ишемическим инсультом.

3. Выделены и теоретически обоснованы клинико-допплерографические варианты полушарного ишемического инсульта в зависимости от особенностей нарушения церебральной гемодинамики.

4. Обоснованы допплерографические критерии диагностики и прогнозирования исхода полушарного ишемического инсульта.

Практическая значимость исследования 1. Предложено использовать коэффициенты асимметрии кровотока и бифуркации, введенные в данном исследовании, в качестве маркеров нарушения церебральной гемодинамики в каротидной системе.

2. Разработаны критерии экстренной диагностики клиникодопплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта и степени его тяжести с применением метода транскраниальной допплерографии.

3. Доказана эффективность использования допплерографических показателей церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта для прогнозирования его исхода.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Особенности церебральной гемодинамики, оцениваемой по допплерографическим показателям, в сопоставлении с неврологической симптоматикой позволяют выделить два клинико-допплерографических варианта полушарного ишемического инсульта — тромбоэмболический и атеростенозирующий.

2. Введенные интегральные коэффициенты — коэффициент асимметрии кровотока и коэффициент бифуркации — имеют высокую диагностическую значимость в оценке нарушений церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта и определения степени его тяжести.

3. Коэффициент асимметрии кровотока, определяемый в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта, является основным критерием прогнозирования его функционального исхода.

Апробация работы По материалам диссертации сделаны доклады на Международной конференции «Ангиодоп-2004», посвященной теме «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2004); юбилейной научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье человека», посвященной 85-летию кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (Н. Новгород, 2006, 2007), на Всероссийском научном обществе кардиологов по экстренной кардиологии (Н. Новгород, 2006).

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК — 1.

Внедрение результатов исследования Результаты научного исследования внедрены в практику работы ангионеврологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница № 5»

г. Н. Новгорода для диагностики вариантов полушарного ишемического инсульта, оценки степени тяжести и прогнозирования его исхода. Получена приоритетная справка № 2006131234 от 30.08.2006 на заявку на изобретение «Способ прогнозирования исхода полушарного ишемического инсульта».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 217 источников отечественной и зарубежной литературы, приложения.

Работа иллюстрирована 20 рисунками и 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Клинико-неврологическое исследование проводилось на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (научный руководитель — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Д. Трошин) ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (ректор — член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.В. Шкарин) и на базе ангионеврологического отделения (заведующий отделением — Г.В. Козин) Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 5» (главный врач — В.Я. Липатов) г. Нижнего Новгорода.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ научного совета по неврологии РАМН и Минздрава России (2004).

В соответствии с целью и поставленными задачами проведено клиникоинструментальное обследование 140 больных с цереброваскулярной патологией, из них 90 пациентов с полушарным ишемическим инсультом, поступивших в стационар в первые сутки от начала заболевания, и 50 больных контрольной группы без очаговой неврологической симптоматики. Средний возраст пациентов основной и контрольной групп составил 56,5 лет.

У 90 больных диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии (СМА) с разной степенью выраженности неврологической симптоматики. Оценка неврологического статуса в острейшем периоде заболевания проводилась по Скандинавской шкале тяжести инсульта.

В основной группе превалировали пациенты (36,7%) с тяжелым ишемическим инсультом. Умеренная и легкая степень инсульта диагностирована у 31,2 и 32,1% больных соответственно (табл. 1).

По данным клинического обследования, у больных основной и контрольной групп гипертоническая болезнь и атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий встречались с одинаковой частотой (94,5 и 91,1% соответственно).

Кардиальные аритмии в сочетании с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца отмечались в равной степени у всех обследуемых в 34,5% случаев. В то же время необходимо отметить преобладание ишемической болезни сердца у пациентов основной группы (48,9%).

Распределение больных по тяжести ишемического инсульта (n = 90) Больным основной группы проведены инструментальные и лабораторные исследования: компьютерная томография головного мозга, эхо-энцефалография, эхо-кардиография, электрокардиография, нейро-офтальмологическое обследование, определение общего холестерина и индекса атерогенности.

ТКДГ всем больным проводилась на ультразвуковом допплерографе «Ангиодин» фирмы «БИОСС» с оценкой спектрограмм внутренних сонных, средних мозговых и надблоковых артерий. Основной скоростной характеристикой выбрана систолическая скорость кровотока как наиболее чувствительный показатель изменения церебральной гемодинамики. Автоматически рассчитывались индексы пульсации, резистивности и трансмиссионно-пульсационный индекс.

Для оценки цереброваскулярной реактивности артерий проводились функциональные пробы с гипер- и гипокапническими нагрузками и рассчитывался индекс вазомоторной реактивности.

Первично ТКДГ проводилась больным ишемическим инсультом в острейшем периоде (на 3—5 день от начала заболевания), второй раз — в конце острого периода (на 17—18 день) после проведенного курса нейропротекторной терапии. Часть больных (62 человека) допплерографически обследована третий раз в позднем восстановительном периоде — через год. Кроме оценки неврологического статуса, у этих пациентов определялось качество жизни по опроснику В.П. Зайцева для проверки эмоционально-психического состояния и степени социальной адаптации.

Сравнительный анализ скоростных параметров церебральной гемодинамики у больных основной и контрольной групп выявил достоверность различий только между СМА на стороне инсульта и СМА доминантного полушария контрольной группы. При сравнении индексов пульсации, резистивности и трансмиссионно-пульсационного индекса между основной и контрольной группами статистически достоверных различий не выявлено. Однако впервые введенные в исследование коэффициенты асимметрии кровотока и бифуркации имели высокую достоверность в группе больных полушарным ишемическим инсультом.

Интегральный коэффициент бифуркации (КБ) отражает соотношение систолических скоростей в СМА к сифону внутренней сонной артерии (ВСА) одного полушария. Значения КБ пораженной стороны стабильно отличались статистической достоверностью в оценке перепада скорости кровотока между артериями различного диаметра — ВСА (магистральной артерии) в области ее бифуркации и СМА (артерии среднего калибра) — по сравнению с КБ здоровой стороны.

Коэффициент асимметрии кровотока (КАs) характеризует соотношение систолических скоростей кровотока в СМА пораженной стороны к СМА здоровой стороны. КАs продемонстрировал высокую функциональную чувствительность в оценке нарушения церебральной гемодинамики.

Для статистической обработки полученных данных использовался пакет программ для персонального компьютера по системе «Biostadt» с применением коэффициента Стьюдента. Коэффициент корреляции определялся ранговым методом Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных задач больные полушарным ишемическим инсультом были разделены на две группы только по допплерографическому коэффициенту асимметрии кровотока в СМА вне зависимости от пола, возраста, наличия сердечно-сосудистой патологии, локализации очага инфаркта и выраженности неврологического дефицита. К первой группе относились 52 человека со значениями КАs меньше 1,0; вторую группу составили 38 пациентов со значениями КАs больше 1,0. По возрастному показателю группы больных сопоставимы. По половому составу преобладали мужчины (65,4 и 68,4% соответственно).

Проведено сопоставление клинико-неврологического статуса и результатов ТКДГ-обследования в острейшем периоде ишемического инсульта между больными двух допплерографических групп с целью выявления особенностей нарушения церебральной гемодинамики.

По сердечно-сосудистой патологии больные ишемическим инсультом распределились следующим образом: у большинства имели место гипертоническая болезнь и атеросклероз церебральных артерий, зафиксированные в 90,5% в первой и в 100% случаев во второй группах. Ишемическая болезнь сердца превалировала у лиц второй группы (более 60%), а кардиальные аритмии зарегистрированы, в основном, у представителей первой группы (44,4%).

Проведенное сопоставление оценки неврологического статуса и допплерографических параметров кровотока у больных двух допплерографических групп в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта выявило различия в развитии заболевания в зависимости от механизма нарушения мозговой гемодинамики.

Отличительной допплерографической особенностью больных первой группы являлось снижение систолической скорости кровотока в СМА пораженного полушария по сравнению со здоровой стороной. Среднее значение КАs в СМА пациентов первой группы составило 0,75. По выраженности асимметрии больные первой группы были разделены на две подгруппы: 1А подгруппа — с КАs меньше 0,75 и 1Б подгруппа — с КАs от 0,75 до 1,0. Сопоставления скоростных показателей церебральной гемодинамики выявили статистически достоверные различия между подгруппами (табл. 2).

В первой группе отмечены статистически значимые различия абсолютных значений систолической скорости в СМА пораженной стороны (р = 0,011) между подгруппами, высокая степень достоверности отмечалась при сравнении скоростных показателей в парных СМА внутри каждой подгруппы (р = 0,000).

Систолическая скорость в артериях мелкого калибра (НА) имела тенденцию к повышению, особенно у больных 1А подгруппы.

Сравнительный анализ всех интегральных показателей выявил достоверные различия только коэффициентов КАs и КБ пс, которые линейно возрастали относительно друг друга. Вазомоторная реактивность в СМА пораженной стороны соответствовала значениям ИВМР контрольной группы, но в СМА здоровой стороны ИВМР был значительно снижен, особенно у больных 1А подгруппы. Выраженная общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика преобладала также у больных 1А подгруппы.

Отличительной особенностью больных второй группы являлось повышение систолической скорости кровотока в СМА пораженного полушария по сравнению с таковой на здоровой стороне. Среднее значение КАs в СМА в этой группе составило 1,25. Аналогично с первой группой было проведено разделение пациентов второй на две подгруппы по среднему значению КАs: 2А подгруппа — КАs от 1,00 до 1,25; и 2Б подгруппа — с КАs выше 1,25.

Достоверное различие отмечалось при сравнении систолической скорости в СМА пораженной стороны у больных внутри каждой подгруппы: у лиц 2А подгруппы (р = 0,025) и у 2Б подгруппы (р = 0,000), при сравнении с снижением скорости кровотока в СМА здоровой стороны (р = 0,020). Систолическая скорость кровотока в артериях мелкого калибра имеет тенденцию к уменьшению.

Сравнительный анализ допплерографических показателей ИВМР пс Примечание: статистическая достоверность показателей между подгруппами ## — p < 0,001; # — p < 0,05;внутри подгруппы ** — р < 0,001, * — p < 0,05;

S в сифоне ВСА зс — систолическая скорость кровотока в сифоне внутренней сонной артерии здоровой стороны, ВСА пс — пораженной стороны;

S в СМА зс — систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии здоровой стороны, СМА пс — пораженной стороны;

S в НА зс — систолическая скорость в надблоковой артерии здоровой стороны;

PI зс — пульсационный индекс в СМА здоровой стороны; PI пс — пульсационный индекс в СМА пораженной стороны; ТПИ — трансмиссионно-пульсационный индекс СМА; КАs — коэффициент асимметрии систолических скоростей кровотока; КБ зс — коэффициент бифуркации здоровой стороны; КБ пс — коэффициент бифуркации пораженной стороны;

ИВМР зс — индекс вазомоторной реактивности в СМА здоровой стороны; ИВМР пс — индекс вазомоторной реактивности СМА пораженной стороны.

Сравнительный анализ допплерографических показателей ИВМР зс Примечание: статистическая достоверность показателей между подгруппами ## — p < 0,001; # — p < 0,05; внутри подгруппы ** — р < 0,001,* — p < 0,05.

При оценке индексов вазомоторной реактивности выявлено значительное снижение ИВМР на стороне инсульта по сравнению с его сохранным значением в СМА здоровой стороны (табл. 3). При сравнении всех интегральных показателей гемодинамики отмечена статистически значимая достоверность только коэффициентов КАs и КБ пс, которые увеличиваются в прямо пропорциональной зависимости. Оценка неврологического статуса зафиксировала превалирование грубой общемозговой и очаговой патологии у больных 2Б подгруппы (выраженные гемипарезы во 2Б подгруппе до 90%).

Сравнительный клинико-допплерографический анализ продемонстрировал особенно выраженные изменения неврологического статуса в острейшем периоде ишемического инсульта у больных крайних подгрупп: 1А и 2Б. У них преобладала яркая общемозговая симптоматика: нарушение сознания от оглушения до сопора; головная боль со рвотой; менингеальные симптомы (у 30% больных 1А и у 60% пациентов 2Б подгрупп). У 70% больных 1А и у 78,9% больных 2Б подгрупп наблюдалась грубая очаговая симптоматика с центральными гемипарезами вплоть до полной гемиплегии. Оценка неврологического статуса по Скандинавской шкале в баллах соответствовала тяжелой степени ишемического инсульта. У больных 1Б и 2А подгрупп определялась умеренная степень выраженности неврологической симптоматики.

Таким образом, доказана высокая функциональная чувствительность коэффициента асимметрии кровотока (КАs) для определения тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания. Значение КАs ниже 0,75 и выше 1,25 указывает на наибольшую выраженность общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

Отмечена прямо пропорциональная зависимость динамики показателей КБ пс и КАs, значения которых в первой группе ниже 1,0; во второй — выше 1,0. Коэффициент бифуркации КБ в 2Б подгруппе выше 1,25, что указывает на выраженный стеноз в устье СМА. Следовательно, при повышении КБ можно судить о степени затруднения кровотока (стенозе) в устье СМА, при снижении КБ – о снижении внутрисосудистого давления в пораженной СМА.

По-разному изменялась цереброваскулярная реактивность. В первой группе уровень вазомоторной реактивности в СМА на стороне инсульта соответствовал значениям ИВМР контрольной группы, что свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях пораженной СМА. Это имеет прогностически благоприятное значение для восстановления неврологического дефицита. Во второй группе отмечено достоверное снижение ИВМР в СМА пораженной стороны, особенно выраженное во 2Б подгруппе, по сравнению с сохранным уровнем вазомоторной реактивности в СМА здоровой стороны. Снижение реактивности обусловлено напряжением системы ауторегуляции мозгового кровообращения в пораженном полушарии, характерное для стеноза проксимального сегмента СМА.

Таким образом, статистически достоверные различия скоростных параметров в СМА и коэффициентов бифуркации и асимметрии кровотока в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта позволяют сделать вывод об имеющихся различиях в механизмах возникновения и течения ишемического поражения мозга. Причем определяющим диагностическим критерием является коэффициент асимметрии кровотока в СМА — КАs.

По КАs выделены два клинико-допплерографических варианта полушарного ишемического инсульта: тромбоэмболический и атеростенозирующий.

Снижение скорости в пораженной СМА у больных первой группы связано с тромбоэмболической окклюзией одной из ее дистальных ветвей, резким падением внутрисосудистого давления в ней. Уже в первые 2 минуты после ее окклюзии включаются все анастомозы между ветвями закрытой и соседней артерий. Такая избыточная перфузия поддерживается не меньше 3-4 недель, пока происходят морфологические изменения стенок коллатеральных артерий, по которым в последующем осуществляется кровообращение зоны ишемии (Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В., 1976). При достаточном компенсаторном притоке крови к зоне ишемии нарушенный метаболизм тканей мозга восстанавливается. Цереброваскулярная реактивность в зоне избыточной перфузии не нарушена, даже имеет тенденцию к возрастанию.

Учитывая то обстоятельство, что скорость кровотока в СМА здоровой стороны возрастает относительно пораженной СМА, можно судить о перераспределении объема притекающей крови между полушариями. Активизация коллатерального кровотока по межполушарным анастомозам, в первую очередь по глазничной артерии, приводит к смещению точки гемодинамического равновесия в сторону очага ишемии с созданием в нем избыточной, или «роскошной», перфузии. Не случайно скорость в надблоковой артерии (ветви глазничной артерии), которая играет важную роль в обеспечении функциональной устойчивости системы ауторегуляции мозгового кровообращения, повышается на 30%.

Имеющиеся характерные для хронической вазоконстрикции гипертрофия сосудистой стенки мозговых артерий, а также компенсаторное усиление кровотока в артериях здорового полушария приводят к напряжению механизмов ауторегуляции, стремящихся поддерживать кровоток на функционально устойчивом уровне, и снижению вазомоторной реактивности в СМА здоровой стороны на гипер- и гипокапнические нагрузки.

Во второй группе больных ишемическим инсультом наблюдается иная картина кровотока. Здесь систолическая скорость в пораженной СМА достоверно повышается, особенно в первые дни заболевания. Такие изменения кровотока расцениваются как синдром гиперперфузии при наличии стойкого сужения просвета артерии. Этот тип развития ишемического инсульта связан с уже имеющимся стенозом устья СМА — атеростенозирующий вариант.

При резком стойком повышении АД у больных второй группы, которые страдают гипертонической болезнью 3 степени, происходит компенсаторная констрикция артерий согласно механизму Остроумова-Бейлиса. Атеросклеротическая бляшка, о существовании которой свидетельствуют повышение коэффициента бифуркации КБ, отсутствие динамики скорости в СМА пс при проведении повторных ТКДГ, а также повышенный индекс атерогенности, может полностью закрыть просвет устья СМА или создать гемодинамически значимые препятствия кровотоку. Гемодинамически значимый стеноз или окклюзия приводят к снижению перфузионного давления дистальнее стеноза, что вызывает компенсаторное расширение мелких резистивных сосудов. После того, как мелкие сосуды исчерпали свой вазодилятаторный резерв, дальнейшая компенсация происходит за счет увеличения фракции извлечения кислорода. Такое состояние обозначается как «синдром нищей гиперперфузии» (Baron J.C. et al., 1992, 1998). Чаще всего такие очаги инфаркта мозга располагаются в зонах смежного кровообращения, что объясняется наибольшей удаленностью этих участков от устьев крупных сосудов (Kleiser B., 1997; Klijn C.J. 1997, 2005).

Выраженность и продолжительность вазоконстрикции артерии приводит к нарушению механизмов ауторегуляции в ее бассейне. Цереброваскулярная реактивность здесь снижается, что и наблюдается у больных второй группы при проведении проб с задержкой дыхания и гипервентиляцией. У больных с выраженным напряжением механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения происходит замедление процессов восстановления метаболических нарушений в очаге ишемии. Вследствие перераспределения объема крови из здорового полушария в зону «нищей перфузии» снижается скорость кровотока в СМА здорового полушария, но цереброваскулярная реактивность в ней сохраняется.

Таким образом, разделение на группы больных полушарным ишемическим инсультом по коэффициенту асимметрии систолических скоростей в средних мозговых артериях весьма оправданно. Между группами обнаружены достоверные различия и в абсолютных скоростных параметрах кровотока по СМА пораженной и здоровой сторон, и в интегральных показателях — коэффициентах асимметрии и бифуркации, на основании которых нами выделены варианты клинического течения полушарного ишемического инсульта, имеющие статистически достоверные различия в выраженности неврологической патологии.

Следовательно, коэффициент асимметрии кровотока является достоверным диагностическим критерием для определения и обоснования патогенетического варианта полушарного ишемического инсульта и оценки его степени тяжести.

Прогнозирование исхода ишемического инсульта В рамках данной работы исследована диагностическая значимость допплерографических показателей мозгового кровотока в разных периодах ишемического инсульта для разработки критерия прогнозирования его исхода. Для составления прогноза использован интегральный коэффициент КАs в СМА как маркер тяжести полушарного ишемического инсульта.

Степень тяжести инсульта у больных оценивалась по Скандинавской шкале в баллах в острейшем, остром и позднем восстановительном периодах.

Проведен углубленный анализ неврологического статуса больных по четырем подгруппам и его изменений в динамике (рис. 1).

НС НС НС НС

Рис. 1. Динамика неврологического статуса При первичном осмотре по тяжести инсульта больные распределились следующим образом: самая выраженная неврологическая патология обнаружена у лиц, относившихся к крайним подгруппам: к 1А — 18 баллов и к 2Б — баллов, что соответствует тяжелой степени ишемического инсульта. У них отмечена наиболее выраженная общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. По клинико-инструментальным данным, у этих больных чаще отмечалась тяжелая сочетанная сердечно-сосудистая патология. У них были выявлены гемодинамически значимые стенозы церебральных артерий, преобладали признаки гипертрофии сосудистой стенки и миокарда левого желудочка, чаще с реполяризационными нарушениями и кардиальными аритмиями, а также снижение фракции сердечного выброса. И по допплерографическим параметрам отмечалась самая статистически достоверная асимметрия кровотока в СМА.

Больные, относившиеся к 1Б и 2А подгруппам, имели среднюю степень тяжести ишемического инсульта и менее выраженную сопутствующую сердечно-сосудистую патологию.

При повторном осмотре отмечалась положительная динамика неврологического статуса у всех подгрупп больных за счет регресса общемозговой симптоматики.

Через год лучший функциональный исход ишемического инсульта отмечен у больных 2А и 1Б подгрупп, где высокий балл (48-50) неврологического статуса свидетельствовал о хорошем восстановлении двигательных функций.

Остаточные явления у них фиксировались в виде пирамидной недостаточности.

Легкие гемипарезы диагностированы у пациентов 1А подгруппы. Самое неудовлетворительное восстановление неврологического дефицита с остаточными умеренными гемипарезами и развившимися контрактурами конечностей отмечалось у лиц 2Б подгруппы.

Оценка качества жизни по шкале В.П. Зайцева у больных 1Б подгруппы самая высокая — -4,5 балла при норме от 0 до -5 баллов. Незначительно снижено качество жизни у больных 2А и 1Б подгрупп (-6,5 и -8,7 баллов). Больные с самым низким уровнем качества жизни (-12 баллов) относились к 2Б подгруппе.

При анализе скоростных параметров кровотока при повторных ТКДГ- исследованиях в острейшем, остром и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта у больных первой группы отмечена значительная положительная динамика в виде выравнивания скоростных показателей в парных СМА, что произошло за счет усиления кровотока в пораженной СМА. У больных второй группы значения скорости кровотока в пораженной СМА практиСМА зс 2А СМА зс 2Б Рис. 2.Динамика показателей скорости кровотока в СМА по группам 35, 30, 25, Рис. 3. Динамика показателей ИВМР чески не меняются, и выравнивание кровотока в СМА отмечено через год только за счет увеличения скорости в СМА здоровой стороны, что обусловлено укреплением сети коллатералей и анастомозов (рис. 2).

Динамика ИВМР выявила следующую закономерность. В первой группе цереброваскулярная реактивность в пораженной СМА за счет избыточной перфузии не была нарушена. В СМА здоровой стороны сниженная реактивность через год нормализовалась, по-видимому, за счет восстановления проходимости пораженной СМА. У больных второй группы сохранялось снижение реактивности в пораженной СМА в течение всего времени наблюдения. Это свидетельствует о стенозе устья СМА и постоянном перераспределении кровотока в пользу пораженного полушария за счет «обкрадывания» здоровой стороны (рис. 3).

Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную связь между динамикой неврологического дефицита и динамикой асимметрии систолической скорости кровотока в СМА на стороне инсульта. Наличие выявленной корреляции позволяет считать КАs объективным критерием прогнозирования функционального исхода полушарного ишемического инсульта.

Таким образом, поставленная задача определения прогностической значимости допплерографических показателей мозгового кровотока достигнута тем, что транскраниальная допплерография проводилась в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта с определением значений систолической скорости кровотока в СМА пораженной и здоровой сторон головного мозга для расчета коэффициента асимметрии кровотока КАs по формуле:

КАs = S пс / S зс, где S пс и S зс — систолические скорости в СМА пораженной и здоровой сторон. При значениях КАs меньше 0,75 или КАs больше 1,25 можно судить о неблагоприятном прогнозе восстановления неврологического дефицита, при этом о более неблагоприятном исходе судят при КАs больше 1,25.

При значениях КАs от 0,75 до 1,25 судят о благоприятном прогнозе восстановления неврологического дефицита.

Правильная оценка интегральных допплерографических показателей церебральной гемодинамики в острейшем периоде заболевания может оказать существенную помощь клиницистам в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения конкретного больного и в прогнозировании восстановления неврологического дефицита.

ВЫВОДЫ

1. При сравнении допплерографических показателей церебральной гемодинамики больных с ишемическим инсультом и у пациентов в доинсультном периоде выявлена высокая диагностическая значимость коэффициентов бифуркации и асимметрии кровотока в средних мозговых артериях.

2. Установлена взаимосвязь между выраженностью допплерографического коэффициента асимметрии кровотока и степенью тяжести полушарного ишемического инсульта: значениям КАs ниже 0,75 и выше 1,25 соответствует тяжелая степень, значениям КАs от 0,75 до 1,25 — средняя и легкая степени тяжести ишемического инсульта.

3. Сравнительный анализ клинико-неврологического статуса и допплерографических показателей церебральной гемодинамики больных в острейшем периоде заболевания является основанием для выделения двух клинико-допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта: тромбоэмболического — со снижением систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии пораженной стороны и атеростенозирующего — с повышением систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии пораженной стороны.

4. Наибольшую диагностическую значимость для выделения клиникодопплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта, а также для определения его тяжести и прогнозирования исхода имеют коэффициенты асимметрии кровотока и бифуркации. Дополнительными маркерами диагностики инсульта являются индексы вазомоторной реактивности, измеряемые в острейшем периоде заболевания.

5. Темпы регресса неврологического дефицита зависят от клиникодопплерографического варианта полушарного ишемического инсульта.

При тромбоэмболическом варианте асимметрия кровотока в средних мозговых артериях регрессировала быстрее, вазомоторная реактивность на стороне инсульта не нарушалась, что способствовало благоприятному прогнозу заболевания. Атеростенозирующий вариант ишемического инсульта сопровождался медленным регрессом асимметрии кровотока в средних мозговых артериях и низкими показателями вазомоторной реактивности на стороне инсульта, что обусловило неблагоприятный прогноз.

6. Выделенные клинико-допплерографических варианты полушарного ишемического инсульта сочетаются с различными формами сопутствующей кардиальной патологии: при тромбоэмболическом варианте гипертоническая болезнь сопровождается кардиальными аритмиями, а при атеростенозирующем – ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложено использовать транскраниальную допплерографию как метод экстренной диагностики клинико-допплерографических вариантов и степени тяжести полушарного ишемического инсульта с помощью коэффициентов бифуркации и асимметрии кровотока.

Рекомендуется проводить функциональную транскраниальную допплерография в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта для диагностики клинико-допплерографических вариантов заболевания.

Грамотная оценка допплерографических показателей церебральной гемодинамики может оказать существенную помощь неврологам в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения конкретного больного и прогнозировании восстановления неврологического дефицита с первых дней заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ДВС-синдром / Неотложная неврология детского возраста / В.М. Трошин, Ю.И. Кравцов, Т.М. Радаева, 1993. — С. 93—114.

2. Сравнительная оценка влияния лимфотропного и внутривенного введения вазоактивных препаратов на периферическое сопротивление в левой средней мозговой артерии по данным транскраниальной допплерографии / А.Г. Шевчик, С.В. Вялова // Сборник работ XI Международной конференции «Ангиодоп — 2004». — Сочи, 2004. — С. 275—278.

3. Церебральная гемодинамика больных острым инфарктом мозга по данным транскраниальной допплерографии / А.Г. Шевчик // Нижегородский медицинский журн. — 2006, № 6. — С. 157—162.

4. Изучение реактивности сосудов головного мозга методом транскраниальной допплерографии / А.Г. Шевчик, Е.В. Жирнова, В.А. Береснев // Материалы научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье человека». — Н. Новгород : Нейрон, 2006. — С. 36—38.

5. Роль транскраниальной допплерографии в прогнозировании исхода ишемического инсульта / А.Г. Шевчик, В.А. Береснев // Материалы научнопрактической конференции «Нейронауки и здоровье человека». — Н. Новгород : Нейрон, 2007. — С. 56—59.

6. Оценка ауторегуляции мозгового кровотока с применением ультразвуковой транскраниальной допплерографии / А.Г. Шевчик // Материалы научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье человека». — Н. Новгород : Нейрон, 2007. — С. 59—62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление ВСА — внутренняя сонная артерия ИВМР — индекс вазомоторной реактивности КАs — коэффициент асимметрии кровотока КБ — коэффициент бифуркации НА — надблоковая артерия НС — неврологический статус СМА — средняя мозговая артерия ТКДГ — транскраниальная допплерография

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ

ПОЛУШАРНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 21.02. 2007. Формат 60х84 1/16.

Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз.

153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.





Похожие работы:

«ГУКАСОВ АРСЕН ВЯЧЕСЛАВОВИЧ СОВРЕМЕННАЯ ВНЕШНЯЯ ПОЛИТИКА США В РЕГИОНЕ ПЕРСИДСКОГО ЗАЛИВА Специальность 23.00.04 – Политические проблемы международных отношений, глобального и регионального развития Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата политических наук Пятигорск – 2013 Работа выполнена на кафедре международных отношений, мировой экономики и международного права ФГБОУ ВПО Пятигорский государственный лингвистический университет Научный руководитель :...»

«ХУСАИНОВ РОБЕРТ ЗИННУРОВИЧ ОСОБЕННОСТИ УПРАВЛЕНИЯ РЕФОРМИРОВАНИЕМ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РЕГИОНА В СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙСЯ ЭКОНОМИКЕ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – АПК и сельское хозяйство; региональная экономика) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Ижевск – 2008 Работа выполнена в ФГОУ ВПО Башкирский государственный аграрный...»

«Шипулина Ольга Юрьевна ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ 14.02.02 - Эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2013 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки научно-исследовательский институт эпидемиологии Центральный Роспотребнадзора Научный руководитель : доктор медицинских наук, Михеева Ирина Викторовна профессор Официальные...»

«Ляхов Сергей Владимирович ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫВОЗКИ ЛЕСОМАТЕРИАЛОВ ПАРКОМ АВТОПОЕЗДОВ НА ОСНОВЕ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕХНИКО-ЭКСПЛУАТАЦИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Специальность 05.21.01. - “Технология и машины лесозаготовок и лесного хозяйства” Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Екатеринбург - 2012 Диссертационная работа выполнена на кафедре автомобильного транспорта Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«МАКУРЕНКОВ Александр Михайлович СПЕКТРАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ ПРОЦЕССОВ СОРБЦИИ В РАЗБАВЛЕННЫХ РАСТВОРАХ Специальность 01.04.05 – оптика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Москва – 2012 Работа выполнена на кафедре медицинской физики Физического факультета МГУ имени М.В.Ломоносова Научный руководитель : доктор физико-математических наук профессор Петрусевич Юрий Михайлович Научный консультант : доктор...»

«УДК 530.1 Тарасов Василий Евгеньевич МОДЕЛИ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ФИЗИКИ С ИНТЕГРО-ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕМ ДРОБНОГО ПОРЯДКА Специальность 01.04.02 Теоретическая физика Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Москва-2011 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте ядерной физики имени Д.В. Скобельцина,...»

«Суздалова Марина Анатольевна АДАПТАЦИЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ К РЫНКУ ТРУДА Специальность 13.00.08 – теория и методика профессионального образования АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Кемерово 2013 1 Работа выполнена в ГОУ Кузбасский региональный институт развития профессионального образования доктор педагогических наук, профессор Научный руководитель : Руднева Елена Леонидовна доктор педагогических...»

«АНТРОПОВ ВЛАДИСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В ГОСУДАРСТВАХ ЕС Специальность 08.00.14 - Мировая экономика Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук Москва - 2007 г. 2 Диссертация выполнена на кафедре экономической теории Московского государственного технического университета им. Н.Э.Баумана Научный консультант : доктор экономических наук, профессор Осьмова Маркиана Николаевна Официальные оппоненты :...»

«КОЛМАКОВ Алексей Васильевич РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ И СРЕДСТВ АКТИВНОГО КОНТРОЛЯ ГЕОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ВКЛАДЫШЕЙ ПОДШИПНИКОВ СКОЛЬЖЕНИЯ 05.11.13 – Приборы и методы контроля природной среды, веществ, материалов и изделий АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Тамбов 2003 Работа выполнена в Тамбовском государственном техническом университете на кафедрах Автоматизированные системы и приборы, Криминалистика и информатизация правовой...»

«МАКЛАЕВА Эльвира Владимировна ПОДГОТОВКА УЧИТЕЛЯ В ПЕДВУЗЕ К ФОРМИРОВАНИЮ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ В ПРОЦЕССЕ ОБУЧЕНИЯ МАТЕМАТИКЕ 13 00 02 - теория и методика обучения математике АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук САРАНСК 2000 Работа выполнена на кафедре теории и методики обучения математике и физике Арзамасского государственного педагогического института им. А.П. Гайдара Научный руководитель :...»

«ДУЙШОБАЕВ Абдыракман Раманкулович РАДИОЧАСТОТНАЯ ТЕРМОДЕСТРУКЦИЯ СИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО И ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия; 14.01.18 Нейрохирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранения и...»

«ШУЛЬГА Екатерина Петровна СТРУКТУРА И РАЗВИТИЕ КРЕАТИВНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ Специальность: 19.00.01 – общая психология, психология личности, история психологии Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Москва 2010 Работа выполнена на кафедре социальной и дифференциальной психологии филологического факультета Российского университета дружбы народов Научный руководитель : доктор психологических наук, профессор Агапов...»

«Мазин Максим Александрович Автоматное программирование для среды языково-ориентированного программирования Специальность 05.13.11 – Математическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном университете информационных технологий, механики и оптики (СПбГУ ИТМО) Научный руководитель доктор...»

«Аркаева Римма Петровна КВАЛИМЕТРИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕАЛИЗАЦИИ БАЛЛЬНО-РЕЙТИНГОВОЙ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ И ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ ВУЗОВ Специальность: 13.00.08 – теория и методика профессионального образования АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Владикавказ - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Северо-Осетинский государственный университет имени К.Л. Хетагурова Научный руководитель : кандидат педагогических наук, доцент Киргуева Фатима...»

«Пшеницына Наталья Андреевна Численно-асимптотическое исследование задач нелинейной акустики Специальность 01.01.07 – вычислительная математика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Москва – 2007 Работа выполнена на кафедре вычислительной математики механикоматематического факультета Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова. Научный руководитель...»

«Тараева Галина Рубеновна Семантика музыкального языка: конвенции, традиции, интерпретации Специальность 17.00.02 – Музыкальное искусство Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора искусствоведения Ростов-на-Дону – 2013 Работа выполнена в Ростовской государственной консерватории (академии) им. С. В. Рахманинова Официальные оппоненты : Казанцева Людмила Павловна, доктор искусствоведения, профессор кафедры истории и теории музыки Астраханской государственной...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Семенова Наталия Федоровна Математические модели модулярной алгебры для систем пролонгированной защиты данных с блуждающими ключами в распределенных вычислительных системах автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. физ.-мат. наук Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. физ.-мат. наук Специальность 05.13.18 Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Семенова, Наталия Федоровна Математические модели модулярной...»

«Орлов Андрей Геннадьевич Разработка и исследование авиационного гиперспектрометра видимого и ближнего ИК диапазонов Специальность 01.04.01.– Приборы и методы экспериментальной физики АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва 2008 Работа выполнена в Институте химической физики РАН имени Н.Н. Семенова Научные руководители: доктор физико-математических наук, Калинин Александр Петрович доктор физико-математических наук, Родионов Игорь...»

«Пискунов Алексей Алексеевич СТОХАСТИЧЕСКАЯ ПАРАМЕТРИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЭЛЕКТРОПРИВОДОВ Специальность: 05.09.03 – Электротехнические комплексы и системы Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Санкт-Петербург – 2006 Работа выполнена на кафедре Управляющие и вычислительные системы Вологодского государственного технического университета Научный руководитель – кандидат технических наук, доцент Водовозов Александр Михайлович Официальные...»

«Шаймухаметова Эльвира Рамилевна ИК-СПЕКТРОСКОПИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ КОНФОРМАЦИОННОЙ ДИНАМИКИ МАКРОМОЛЕКУЛ ПОРИСТЫХ ПОЛИМЕРОВ Специальность 01.04.05 – оптика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Казань – 2012 Работа выполнена на кафедре оптики и нанофотоники Института физики ФГАОУ ВПО Казанский (Приволжский) федеральный университет доктор физико-математических наук, профессор Научный руководитель : Камалова Дина Илевна доктор...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.