На правах рукописи

ФЕРЗАУЛИ

Ахмед Харисович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО

БАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА АЭРОБНО-АНАЭРОБНОЙ

ЭТИОЛОГИИ

14.01.23 – урология

03.02.03 – микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону – 2014 2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент Ибишев Халид Сулейманович доктор медицинских наук, доцент Набока Юлия Лазаревна

Официальные оппоненты:

Борисов Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа факультета последипломного профессионального образования врачей Гриценко Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» Уральское отделение Российской академии наук, заведующий лабораторией клеточного симбиоза

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» _ 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте www.rostgmu.ru

Автореферат разослан «»2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н. Ю.В.Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Хронический бактериальный простатит (ХБП) – актуальнейшая из проблем среди заболеваний предстательной железы (Летяев О.И. и соавт., 2012; Liang C.Z. et al., 2009; Krebs J. et al., 2014). Наибольший удельный вес заболевания регистрируют у мужчин репродуктивного возраста от 20 до 40 лет, ведущих активную половую жизнь (Ткачук В.Н. и соавт., 2011; Полунин А.А. и соавт., 2013; Тюзиков И.А. и соавт., 2013). ХБП сопровождается симптомами различной степени тяжести и в результате может осложниться психологическими проблемами (Banyra O. et al., 2013).

В настоящее время разработаны и широко применяются различные методы диагностики и лечения больных ХБП. Однако до сих пор отсутствуют эффективные подходы к лечению данной патологии (Коган М.И. и соавт, 2010). Заболевание имеет хроническое циклическое течение с фазами обострений и ремиссий, сменой этиологического микробного фактора и нарастанием его антибиотикорезистентности, что усложняет лечение и профилактику ХБП (Мазо Е.Б.

и соавт, 2004; Nickel J.C., Xiang J., 2008).

В течение последних десятилетий сложилось понимание этиологической структуры ХБП, где доминируют представители семейства Enterobacteriaceae, в частности E.coli, а также некоторые представители грампозитивной флоры, прежде всего E.faecalis (Трифонов Е.Ю. и соавт., 2006; Бухарин О.В. и соавт., 2006; Шпоть Е.В., Султанова Е.А., 2011; Wiedner W. et al., 1991; Naber K.G., Wiedner W., 2000;

Naber K.G., Sorgle F., 2003; Pontari M., 2013; Kim S.H.; 2013). В последние годы парадигма о важнейшей роли энтеробактерий в генезе ХБП пересматривается, происходит сдвиг позиций в сторону грампозитивной флоры (Калинина С.Н. и соавт, 2003; Мазо Е.Б., 2004; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2004; Вершинин А.Е., 2008).

В единичных работах сообщается о роли микст-инфекции в генезе ХБП (Игнатовский А.В. и соавт., 2003; Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., 2006). Однако как показал анализ современной литературы, в ней практически не освещен вопрос о причастности неклостридиально-анаэробных бактерий (НАБ) к формированию ХБП.

На наш взгляд, это связано со сложностью культивирования и идентификации НАБ, а также с отсутствием в России и мире стандарта бактериологического исследования секрета предстательной железы (СПЖ).

Описаны различные пути инфицирования простаты (Щетинин В.В., Зотов Е.А., 2003; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2012; Krieger J.N. et al., 2002). Условнопатогенная микрофлора, доминирующая в этиологии ХБП, в подавляющем большинстве случаев попадает в простату из эндогенных очагов. Поэтому рассматривать только узкую группу известных патогенов (энтеробактерий, энтерококков), причастных к развитию ХБП, парадоксально, так как во всех биотопах макроорганизма выявляются аэробно-анаэробные ассоциации с преобладанием анаэробов. Изучение микст-инфекции при ХБП является актуальной задачей и идет в контексте исследований по микробиому человека «Human Microbiome Project» (США). В этой связи расширенное изучение этиологии заболевания может привести к уточнению некоторых звеньев патогенеза и оказать существенное влияние на повышение эффективности лечения пациентов с данной патологией.

Цель работы – повышение эффективности диагностики и лечения хронического бактериального простатита.

Провести расширенный микробиологический анализ секрета предстательной железы пациентов с хроническим бактериальным простатитом.

Изучить клинические особенности течения хронического бактериального простатита в зависимости от доминирующего в секрете предстательной железы микробного фактора.

Определить антибиотикочувствительность общедоказанных и дискутабельных патогенов, выделенных из секрета предстательной железы больных хроническим бактериальным простатитом.

Дать сравнительную характеристику клинико-лабораторной и бактериологической эффективности двух вариантов этиотропной терапии хронического бактериального простатита.

Впервые дана характеристика микст-инфекции секрета простаты при хроническом бактериальном простатите.

Впервые показана взаимосвязь тяжести клинических проявлений хронического бактериального простатита с особенностями микробного спектра секрета предстательной железы.

Впервые доказано, что этиотропная терапия хронического бактериального простатита, направленная на элиминацию доминирующих в секрете предстательной железы ассоциантов, обеспечивает клинико-лабораторную и бактериологическую эффективность достоверно чаще, чем этиотропная терапия, направленная только против общедоказанных патогенов.

Результаты исследования наличия в секрете предстательной железы микстинфекции не только расширяют представления об этиологии хронического бактериального простатита, но и являются предпосылкой для обоснования более эффективных подходов к микробиологической диагностике и лечению заболевания.

Высокая частота обнаружения в этиологической структуре хронического бактериального простатита дискутабельных патогенов (коагулазоотрицательные стафилококки, коринебактерии и НАБ) обосновывает необходимость использования расширенного набора хромогенных питательных сред (патент РФ №2452774) для микробиологического исследования СПЖ, что повышает точность диагностики и способствует выбору адекватной тактики лечения заболевания.

Данные об устойчивости аэробных и анаэробных бактерий, выделенных из СПЖ, к широкому кругу антибиотиков позволяют оптимизировать выбор препарата для стартовой эмпирической терапии больных с ХБП и могут служить основой для разработки регионального регистра антибиотикочувствительности и/или резистентности возбудителей данной патологии.

1. Хронический бактериальный простатит характеризуется секретом, в котором количественно доминируют либо аэробные, либо неклостридиальноанаэробные микроорганизмы, либо аэробно-анаэробные ассоциации, что определяет различные клинико-лабораторные особенности течения заболевания.

2. Таксономическую структуру бактериальной микрофлоры секрета предстательной железы формируют представители разных родов микроорганизмов, среди которых значительную долю составляют неклостридиальные анаэробы.

3. Этиотропная терапия хронического бактериального простатита, направленная на элиминацию общедоказанных патогенов, приводит к клиническому эффекту в 46,7% случаев к 12 месяцу наблюдения, бактериологическая эффективность наблюдается для общедоказанных патогенов и отсутствует для дискутабельных.

4. При выборе препаратов для этиотропной терапии хронического бактериального простатита на основании антибиотикочувствительности к большинству ассоциантов удается повысить клиническую эффективность к 12 месяцу наблюдения до 86,7% случаев, а бактериологическую – во всех случаях.

Участие автора в работе заключалось в определении объема и дизайна диссертационной работы, выборе объектов и методов исследования. Автором лично собраны все необходимые клинические данные от объектов исследования путем проведения объективного осмотра и получения необходимых лабораторных биообразцов. Автором разработан и внедрен протокол клинического лечения пациентов с хроническим бактериальным простатитом. На основании полученных результатов автором единолично сформирована электронная база по первичному материалу исследования и проведн статистический анализ. Данные полученных результатов систематизированы, проанализированы и использованы автором для определения диагностической и лечебной концепции изучаемого заболевания.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях, конгрессах, съездах, заседаниях научных обществ:

1. I Конгресс врачей первичного звена здравоохранения юга России, VI конференция врачей общей практики (семейный врач) (Ростов-на-Дону, 2010).

2. III съезд нефрологов юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2010).

3. Ассоциация урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2010, 2012, 2013, 2014).

4. Х Российская школа по оперативной урологии «Инновационные технологии в урологии. Хирургия осложнений» (Ростов-на-Дону, 2011).

5. II Конгресс врачей первичного звена здравоохранения Юга России (Ростовна-Дону, 2011).

6. VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2012» (Москва, 2012).

7. Первый национальный форум «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, 2012).

8. Федеральный конгресс «Сексуальное здоровье мужчины. Текущие интересы науки и здравоохранения» (Ростов-на-Дону, 2013).

9. Южно-региональная научно-практическая конференция «Инфекции и воспаление в урологии и нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2013).

10. 29 Annual EAU Congress (Stockholm, 2014).

По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 6 – в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, и 1 патент на изобретение.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 89 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 64 рисунками и 34 таблицами.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено ретроспективное (170 пациентов) и проспективное (60 пациентов) исследование 230 пациентов с ХБП в отделении урологии клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) в течение – 2012 гг. Критерии включения: возраст (18-45 лет); наличие жалоб и симптомов, характерных для ХБП; установленный диагноз ХБП; отсутствие терапии антибактериальными препаратами в течение предшествующих 3 месяцев.

Для оценки клинического статуса исходно и после лечения все пациенты заполняли валидные анкеты симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI), суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (CPSI), международную шкалу простатических симптомов (IPSS), международный индекс эректильной функции (IIEF-5). Оценку симптомов нижних мочевых путей (СНМП) проводили с помощью международной системы суммарной оценки заболеваний простаты – IPSS (International prostate symptom score). Определяли суммарный балл IPSS.

Всем пациентам выполнены комплексные лабораторные исследования:

общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование тестостерона (Тс), простатспецифического антигена (ПСА), общий анализ мочи и 4-х стаканная проба Мирса-Стеми. Физикальное обследование включало пальцевое ректальное исследование.

С целью изучения функционального состояния нижних мочевых путей всем пациентам выполняли урофлоуметрию на уродинамическом комплексе Dantec-Menuet (Дания). Лучевые методы диагностики включали ультрасонографическое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, трансректальное ультразвуковое (УЗ) исследование простаты (ТРУЗИ) – для оценки объема простаты, трансректальное цветное допплеровское картирование простаты (ТЦДК) – для определения скоростных показателей артериального кровотока. При наличии у пациентов с ХБП эректильной дисфункции (ЭД) осуществляли допплерографию полового члена. Исследования выполняли на УЗ сканере «Envisor CHD» (Philips, Нидерланды). Магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза проводили на аппарате «Signa HDxt» 1,5 Тл («General Electric Healthcare», Милуоки, США).

Исследование эякулята выполняли пациентам с нарушением фертильности на анализаторе спермы SQA IIC-P (Израиль). Изучения СПЖ включало микроскопическое и микробиологическое исследование. Посев СПЖ и определение уровня обсемененности проводили по разработанной нами методике (патент РФ на изобретение №2452774 от 10.06.2012, Бюл. №16). Использовали питательные среды для факультативно-анаэробных бактерий (ФАБ) (Эндо, HiCrome Candida Differential Agar, HiCrome Enterococci Agar, HiCrome Aureus Agar Base, желточно-солевой агар, кровяной агар, приготовленный на основе Mueller Hinton Agar с добавлением бараньих эритроцитов) и НАБ (Блаурокка, Shaedler Agar и бульон, Bacteroides Bile Esculinum Agar). В работе использованы питательные среды фирмы «HiMedia» (Индия). Посевы инкубировали в аэробных (1-2 суток) и анаэробных (3-7 суток) условиях культивирования. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, неферм-, стафило-, анаэротестов (Lachema, Чехия). Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам различных групп определяли диско-диффузионным методом на агаровой среде Mueller Hinton в соответствии с методическими указаниями 4.2.1809-04 от 04.03.2006 с помощью стандартных дисков фирмы «HiMedia» (Индия).

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0. Для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах использовали t-критерий Стьюдента (при возможности его применения), а также непараметрические методы – критерий Манна-Уитни. При сравнении связанных групп применяли критерий Вилкоксона. Использовали общепринятые уровни значимости: