На правах рукописи

КОСТИН Игорь Николаевич

РЕЗЕРВЫ СНИЖЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНЫХ

ПОТЕРЬ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.01.01 – акушерство и гинекология

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА

2012 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный консультант заслуженный деятель науки Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», доктор медицинских наук, профессор В. Е. Радзинский

Официальные оппоненты: профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.

Пирогова Минздравсоцразвития РФ, доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина заместитель директора по науке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, доктор медицинских наук, профессор Л.С. Логутова главный научный сотрудник Отдела медикосоциальных исследований ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.

Кулакова» Минздравсоцразвития РФ, доктор медицинских наук, профессор О.Г. Фролова

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «17 » апреля 2012 года в 11.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 212.203.01 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета И.М. Ордиянц доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гиперболический рост населения Земли в середине XX века начал замедляться. Увеличение населения происходит в основном за счет развивающихся стран, что неизбежно ведет к перестройке социальной структуры общества. Общемировой коэффициент рождаемости имеет четкую тенденцию к снижению, и в 2009 году опустился ниже порогового значения – 20‰. Сокращение темпов прироста населения Земли – это реалии сегодняшнего времени (Вишневский А.Г., 2011).

Общемировой коэффициент суммарной рождаемости за последние десятилетия постепенно снижается, хотя и остается в зоне «прироста» (2,56 – 2010 год). Однако более половины (53,6%) стран мира, которые включают 53,4% населения Земли, – имеют отрицательный прирост населения (коэффициент суммарной рождаемости менее 2,15). Падение рождаемости и постарение населения – одна из фундаментальных проблем для всех постиндустриальных стран, включая Россию.

В России демографические проблемы приобрели неблагоприятный характер:

страна уже второй десяток лет находится в переходном периоде, со всеми вытекающими последствиями (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). Последние два десятилетия ознаменовались беспрецедентным снижением рождаемости на фоне ухудшения репродуктивного здоровья населения (Кулаков В.И., 2006; Вишневский А.Г., 2006, 2011; Фролова О.Г., Рябинкина И.Н., Дурасова Н.А, 2007; Радзинский В.Е., 2008).

По численности населения Россия пока относится к числу крупнейших стран мира. Однако постепенно наша страна стала сдавать позиции «лидера»: по прогнозам ООН в 2050 году Россия займет 18 место с численностью населения 100 млн.

(1,1% от общего населения Земли). По какому сценарию будет развиваться демографическая ситуация в Российской Федерации, зависит, в первую очередь, от экономического положения страны и социальной политики государства. Пока естественная убыль населения России составляет более 1 млн. человек за 3 года. Суммарный коэффициент рождаемости в РФ, несмотря на незначительный рост, остается в зоне депопуляции – 1,57 (2010), а доля детей и подростков в населении нашей страны неуклонно уменьшается, составив в 2009 году 18,4%. Современные детерминанты репродуктивного поведения как в мире, так и в стране носят принципиально значимый характер в формировании репродуктивных потерь. Главными причинами отказа от рождения детей молодежь называет невозможность содержания и воспитания детей на должном уровне, отсутствие необходимых социальных гарантий со стороны государства, а также распад института семьи (Левина Е.И., 2008; Филиппова Г.Г., 2011).

Вынужденное в силу объективных и субъективных причин откладывание рождения первого ребенка при раннем начале половой жизни, увеличивает риск прерывания, может быть, и желанной, но не планируемой беременности, особенно первой. Поэтому реализация репродуктивной функции происходит на фоне уже имеющихся экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также имеющихся вредных привычек. Все это является предрасполагающими факторами репродуктивных потерь в нашей стране – материнской и перинатальной смертности (Радзинский В.Е., 2008, 2011).

У национальной службы родовспоможения практически нет инструментов влияния на рождаемость в стране. Тем не менее, на фоне демографического кризиса ценность каждого рожденного, порой единственного, ребенка возрастает. Женская консультация и родильный стационар – первые государственные учреждения, куда приходит женщина, решившая стать матерью, и задача службы сделать материнство привлекательным и максимально безопасным. Обеспечение благоприятного исхода каждой желанной беременности в условиях снижающегося числа женщин репродуктивного возраста – основная задача современного родовспоможения. Главными критериями работы службы родовспоможения остаются показатели материнской и перинатальной смертности.

Материнская смертность (МС) является одним из основных критериев не только качества организации работы родовспомогательных учреждений и системы здравоохранения вообще, но и показателем благополучия общества и приоритетов государственной политики (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). Разница показателя МС в экономически развитых странах и в беднейших странах мира составляет 100 раз.

В России за последнее десятилетие существует стойкая тенденция к снижению показателя МС (от 54,8 на 100 000 живорожденных в 1997 году до 18,6 в 2011), но она не должна успокаивать – 40% МС в Европейском регионе приходится на Российскую Федерацию.

Пять лет подряд первое место в структуре причин МС занимают экстрагенитальные заболевания, составив в 2009 году беспрецедентную долю – 50%. Большинство случаев МС (40%) происходит в маломощных, плохо оснащенных и потенциально опасных учреждениях I уровня оказания помощи (Филиппов О.С., Гусева Е.В., 2009). Поэтому на современном этапе МС в меньшей степени является интегрированным показателем состояния репродуктивного здоровья населения, в большей степени – отражением качества медицинской помощи и уровня ее организации, что подтверждается различным уровнем МС в федеральных округах, и даже в различных родовспомогательных учреждениях одного региона.

О масштабах перинатальной смертности (ПС) в прошлом можно только догадываться, но, несомненно, они в десятки раз превышали и без того огромные материнские потери. Даже в начале XXI века на одну материнскую смерть приходится 17 смертей плодов или новорожденных. Ежегодные учтенные перинатальные потери в мире составляют более 5 млн. жизней.

Снижение ПС в мире за последние годы произошло благодаря внедрению высокоэффективных организационных мероприятий и лечебно-диагностических технологий: создание перинатальных центров, оснащение баз новым оборудованием, развитие пренатальной диагностики, расширение показаний для кесарева сечения в интересах плода, широкое применение глюкокортикоидов и препаратов сурфактанта при преждевременных родах, усовершенствование реанимационной и интенсивной помощи новорожденным, улучшение методов неонатального ухода, внедрение современных перинатальных технологий, а также регионализация перинатальной помощи (Радзинский В.Е., 2011).

70% ПС – это преждевременные роды. Данные общемировой статистики говорят о том, что это самое частое осложнение беременности (10%), требующее экстренной и квалифицированной медицинской помощи. Проблема преждевременных родов имеет большой социальный аспект. Рождение недоношенного больного ребенка является тяжелой психической травмой для семьи. Это также социальная проблема для здравоохранения в целом, принимая во внимание высокую стоимость выхаживания недоношенных детей, высокую частоту инвалидности, особенно у детей с экстремально низкой массой при рождении (Резолюция 4-го съезда акушеровгинекологов России, 2009). Поэтому успехи в диагностике и ведении преждевременных родов, выхаживании недоношенных детей и профилактики постнатальных осложнений стали критериями развития службы материнства и детства в XXI веке.

Проблема снижения перинатальной смертности в России приобретает особую социальную значимость в связи с негативными демографическими тенденциями в стране; она весьма многогранна и обусловлена целым рядом факторов.

На сегодняшний день ПС в РФ не намного выше, чем в экономически развитых странах, тем не менее, наши младенцы умирают в 2 раза чаще, чем в Швеции, Португалии и Греции, а после перехода на «полный» учет 500-граммовых новорожденных в 2012 году, по нашим расчетам, показатель ПС станет больше.

В связи с этим одной из актуальных проблем российского акушерства является «инвентаризация» и уровневая реорганизация обширной сети родовспомогательных учреждений нашей страны, что станет своеобразным базисом полномасштабной реализации «стратегии перинатального риска» и соблюдения этапности акушерской и неонатологической помощи в России.

Актуальность настоящего исследования обусловлена высоким уровнем неблагоприятных исходов беременности и родов в мире, ее крайней диверсифицированностью не только в экономически развитых и развивающихся странах, но, что особенно важно, и среди «благополучных» стран, где предотвратимость материнской и перинатальной смертности оценивается в 30-50%.

Несомненно, прямыми причинами репродуктивных потерь являются составляющие «большой пятерки»: кровотечение, сепсис, эклампсия, осложненные роды, «опасный» аборт, но ни для кого не секрет, что в подавляющем большинстве случаев им предшествует целый ряд диагностических и лечебных ошибок стратегического и тактического характера, объединенных под термином «акушерская агрессия», которые всегда имеют явные или опосредованные связи с летальным исходом (Серов В.Н., Радзинский, 2011).

Таким образом, несмотря на то, что неблагоприятные исходы беременности и родов имеют сложную многофакторную зависимость, схематично причинноследственная связь летальных исходов довольно проста. Это сочетание предгравидарных факторов риска (социально-биологические факторы, соматическое здоровье, акушерско-гинекологический анамнез и т.д.) и осложнений беременности и родов, усугубленные диагностическими и лечебными ошибками, а также организационными дефектами. Анализ этой причинно-следственной цепочки позволит сформировать системный подход к изучению и решению проблемы материнской и перинатальной смертности, что, собственно, и является целью данной работы.

Цель: снижение материнских и перинатальных потерь при осложненном течении беременности и родов.

1. Определить демографические детерминанты репродуктивного поведения и их связь с репродуктивными потерями.

2. Проанализировать структуру причин МС за последние 10 лет, определив непосредственные и привходящие факторы риска.

3. Проанализировать количественные и качественные показатели ПС последнего десятилетия.

4. Определить роль стратегии перинатального риска в снижении репродуктивных потерь.

5. Оценить клинические и организационные аспекты модернизации службы родовспоможения.

Научная новизна. В танатогенезе репродуктивных потерь главенствующее значение имеют соматические и гинекологические заболевания, формирующие предпосылки материнской и перинатальной смертности: ангиопатии, хронический эндометрит.

Научно-практическая значимость. Определены основные клинические факторы риска неблагоприятного исхода беременности и родов, оценены организационные аспекты репродуктивных потерь в Российской Федерации.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Репродуктивное поведение жителей России в XXI веке характеризуется изменившимися приоритетами: малодетность, увеличение среднего возраста первого рождения, раннее начало половой жизни, высокая частота прерывания беременности, особенно первой, широкая распространенность ИППП, вредных привычек (курение, алкоголь), низкий уровень контрацепции.

2. МС как показатель цивилизованности общества и эффективности работы службы родовспоможения за последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению, но существуют сдерживающие факторы: рост доли беременных с экстрагенитальными заболеваниями, отсутствие четкой уровневой структуры оказания помощи в сети родовспомогательных учреждений. Перенесение акцента лечения женщин с экстрагенитальными заболеваниями в специализированные отделения профильных стационаров является резервом снижения МС в стране.

3. Показатель ПС в Российской Федерации за последнее десятилетие имеет четкую тенденцию к снижению. Основными причинами перинатальных потерь являются преждевременные роды и врожденные аномалии. Предложенные нами новые отчетные показатели, имеющие непосредственное отношение к преждевременным родам (ВППС – взвешенный показатель перинатальной смертности и ГППС – гестационный показатель перинатальной смертности) – реальные инструменты статистической отчетности для работы в новых условия, позволяющие дифференцированно оценивать показатель ПС.

4. Широкое внедрение «стратегии перинатального риска», как элемента базовой акушерской помощи, на фоне четко структурированной сети службы родовспоможения, позволяющее рационально распределять потоки пациенток – реальный резерв снижения материнской и перинатальной смертности и заболеваемости.

5. Структуризация сети родовспомогательных учреждений страны (как по количеству, так и по качеству, в зависимости от уровня оказания помощи) в соответствии с потребностями регионов позволит целенаправленно распределять финансовые, материальные и кадровые ресурсы службы родовспоможения.

Внедрение результатов в клиническую практику. По материалам диссертации опубликованы 34 научные работы, в том числе – 19 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Материалы диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и курсантов кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Основные положения работы доложены на: Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (VIII – 2006, IX – 2007, XI – 2010); Научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (2008, 2009, 2010, 2011); Международном конгрессе по репродуктивной медицине (III – 2009, IV – 2010); Международной конференции «Ранние сроки беременности» (II – 2009, III – 2011); II Всероссийском съезде акушерок (2007); I Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007); II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины – здоровье нации (казанские чтения) (Казань, 2011); региональных научно-практических конференциях (Нижний Новгород, 2006; Томск, 2006, 2009; Красноярск, 2007; Судак, 2007, 2010;

Омск, 2007; Витебск, 2007; Ашхабад, 2007; Екатеринбург, 2007; Арзамас, 2009; Тюмень, 2009; Белгород, 2010; Казань, 2010, 2011; Санкт-Петербург, 2010; Тула, 2010;

Краснодар, 2011; Ростов-на-Дону, 2011; Кисловодск, 2011; Кемерово, 2011; Нижнекамск, 2011).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав:

программа, контингент, материалы и методы исследования (глава I), результаты собственного исследования (главы II, III, IV, V, VI), а также обсуждения результатов исследования (глава VII), выводов, предложений, указателя литературы, включающего 185 источников, в том числе 40 – иностранных авторов, и приложений. Работа изложена на 377 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 87 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с целью и задачами работы для анализа основных показателей родовспоможения в стране была создана база данных на основании анкеты «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным за 2008 год». На основании распоряжения Руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзора) №01И-111/09 от 2 марта 2009 года анкета (в формате MS Excel) была распространена во все регионы России через структурные подразделения Росздравнадзора в режиме on-line.

Анкета состоит из следующих разделов:

– паспортная часть лечебно-профилактического учреждения (адрес, наименование ЛПУ, его принадлежность, уровень оказания помощи, демографические показатели обслуживаемого контингента);

– количество родов за 2008 год и их стратификационные особенности: преждевременные, запоздалые, оперативные, применение анестезиологических пособий, средний койко-день и т.д.;

– внедрение современных технологий родовспоможения как социального порядка, так и медицинских;

– аборты рассматривались как по их виду (медикаментозный, вакуумаспирация до 7 недель, хирургический до 12 недель, искусственное прерывание беременности от 12 до 28 недель по медицинским или социальным показания), так и по возрасту пациенток;

– ПС анализировалась по ее составляющим (антенатальная, интранатальная, ранняя неонатальная) и по срокам беременности;

– МС анализировалась по причине и сроку возникновения.

На момент проведения анализа было получено 2075 анкет. После проверки исключено 208 анкет. Таким образом, в базу данных включены 1867 учреждений родовспоможения муниципальной и государственной форм собственности, функционирующих на территории субъектов Российской Федерации (включая учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе родильные отделения), что, в среднем, составляет 95% всех родовспомогательных учреждений Российской Федерации. В разработку попало 1 492 662 родов, проведенных в родовспомогательных учреждениях России в 2008 году, из них преждевременных – 82 223.

Распределение учреждений родовспоможения, вошедших в исследование, по федеральным округам и уровням оказания помощи представлено в таблице 1. Распределение родовспомогательных учреждений по типу в абсолютных и относительных единицах в порядке убывания представлено в таблице 2.

Распределение учреждений родовспоможения по уровням оказания помощи (абс.) Федеральные Распределение учреждений родовспоможения по виду (абс.) Типы родовспомогательных Для изучения потенциальных причин ПС и неонатальной заболеваемости в 2006 году нами был осуществлен ретроспективный анализ 270 историй родов матерей детей, состояние которых при рождении потребовало ИВЛ. Также изучали карты развития этих новорожденных. Исследование было многоцентровым: Москва – 74 случая, Барнаул – 106, Казань – 85, Ростов-на-Дону – 5.

Анализировали следующие показатели: фон здоровья матерей и состояние фетоплацентарной системы накануне родов, продолжительность родов, частоту аномалий родовой деятельности и способы их коррекции, способы родоразрешения, перинатальные исходы родов (оценка по шкале Апгар, показания и продолжительность ИВЛ, частота перевода на второй этап выхаживания).

Анализ проводили с позиций концепции перинатального риска. Для оценки степени перинатального риска использовали модифицированную «Шкалу оценки факторов перинатального риска». С этих позиций исследование проводили в два этапа: оценка перинатального риска антенатально и интранатально (переоценка с учетом присоединившихся в родах факторов). Отдельно проведен анализ 136 карт развития недоношенных новорожденных, состояние которых потребовало проведения ИВЛ в раннем неонатальном периоде, и 131 историю родов их матерей. Характер выборки – сплошной (все случаи ИВЛ у недоношенных новорожденных за год).

Продолжением вышеназванного анализа явилось многоцентровое исследование преждевременных родов, проведенное в 2010 году по тем же критериям. Исследование проводилось в Москве – 28 случаев, Чебоксарах – 146, Барнауле – 102, Казани – 82, Томске – 39, Саранске – 14, всего – 411 случаев.

После проверки заполнения анкет и карт выкопировки была создана база данных. В качестве программного обеспечения для создания и анализа базы данных использован пакет прикладных программ STATISTICA® фирмы Statsoft® Inc. (США) (серийный номер AXAR802D898511FA).

В результате, база данных состоит из 1867 строк (количество вошедших в исследование родовспомогательных учреждений) и 285 столбцов – переменных. Из 285 переменных 152 получены непосредственно из регионов (абсолютные цифры), 133 показателя (относительные цифры и коэффициенты) вычислены программой в автоматическом режиме на основании представленных данных и введенных формул.

Для количественных показателей вычислены основные статистики (средняя арифметическая, ошибка репрезентативности, дисперсия, среднее квадратичное отклонение, коэффициент вариации). Оценка достоверности различий абсолютных показателей между группами производилась без учета характера распределения совокупности по Mann-Whitney (U) критерию.

Для анализа качественных признаков выборочной совокупности созданы сводные таблицы по каждому параметру анкеты. Для оценки достоверности различий в распределении качественных показателей вычислялся критерий согласия (хи-квадрат).

Вплоть до середины прошлого века численность населения мира прогрессивно увеличивалась, однако в настоящее время наблюдается замедление темпов роста: в 2008 году прирост составил 1,19%, в 2009 – 1,17%, в 2010 году – только 1,13%. Основное замедление прироста населения происходит в экономически развитых странах, что не скажешь о темпах роста населения в развивающихся. Самая же высокая рождаемость – в странах с весьма плачевным состоянием экономики и чрезвычайно высокой инфляцией (Нигер, Мали, Уганда, Афганистан, Сьерра-Леоне и т.д.). Коэффициент рождаемости в этих странах превышает общемировой более чем в 2 раза (более 40 на 1000 населения). На другом конце списка – лидеры мировой экономики и социальной политики (Гонконг, Япония, Италия, Германия, Австрия, Сингапур);

рождаемость в этих странах почти в 3 раза ниже общемирового показателя (менее 10 на 1000 населения). Основная причина сокращения населения – социальнопсихологическая. Финансовые вложения в современную цивилизованную жизнь возросли многократно. Это касается и «цены родительства». Финансовые затраты на «подъём» детей увеличиваются из года в год, начиная с первых дней его существования. Однако исследования показывают выраженную отрицательную зависимость дохода на душу населения уровня рождаемости в той или иной стране. Это свидетельствует об изменении отношения населения к институту брака и деторождению.

Современный родительский прагматизм привел к тому, что коэффициент суммарной рождаемости в мире за последние десятилетия постепенно снижается (от 2,65 в 2003 году до 2,56 в 2010). По данным нашего исследования, увеличение грамотности (достатка) населения страны (региона) на 2%, уменьшает рождаемость на 1‰.

Мировыми тенденциями рождаемости в экономически развитых странах являются: малодетность; высокая доля внебрачных рождений (в Великобритании и Франции – 30 %, в Дании – 40 %); высокий средний возраст рождения (26 лет); слабая связь между членами семьи; пик рождаемости у женщин средних лет.

Россия – страна, уже второй десяток лет находящаяся в переходном периоде, со всеми вытекающими последствиями. Резкое снижение естественного прироста населения России, проявившееся с 1989 года, было следствием наложения двух неблагоприятных тенденций: обвального снижения рождаемости и значительного роста смертности. В 1991 году рост населения в России прекратился.

В мировой демографии такого рода «поворот» получил образное название «Русский крест». Численность населения страны сократилось за последние 20 лет более чем на 7 млн. человек. По оценке Росстата, численность постоянного населения Российской Федерации на 1 мая 2010 года составила 141,9 миллиона человек и с начала года уменьшилась на 41,7 тыс. человек, или на 0,03 %. К сожалению, сокращение население идет наибольшими темпами среди детей в возрасте до 14 лет (ежегодно — на 5-7%), а ведь именно на это поколение в дальнейшем будет возложена задача сохранения и укрепления финансовой и политической независимости страны;

наращивания валового внутреннего продукта, формирования бюджета и обеспечения нетрудоспособных граждан.

В России социально-экономический кризис явился причиной целого ряда серьезных проблем в охране здоровья населения. Нищета, вызванная долговременным социально-экономическим стрессом, испытываемым населением страны в течение двадцатилетнего периода реформ на фоне отсутствия сбалансированной демографической политики, наибольшее влияние оказала на состояние здоровья и репродуктивное поведение. Для большинства семей количество детей стало определяющим фактором бедности.

Как показывают социологические опросы, главными причинами отказа от рождения детей молодежь называет невозможность содержания и воспитания детей на должном уровне, отсутствие необходимых социальных гарантий со стороны государства, а также распад института семьи. Социологический опрос учащихся средней школы г. Москвы показал, что 96% девушек-подростков считают, что нормальная семья должна иметь 2-х и более детей, однако у вступающих в брак отсутствуют материально-бытовые условия для рождения и воспитания детей: не решается квартирный вопрос, высокие цены на детские товары при низком уровне заработной платы.

Страна вступила в период массового преобладания малодетной, даже, можно сказать, однодетной, семьи. Всё больше семей ориентируются на одного ребёнка с откладыванием его рождения. Постоянно растёт доля детей, родившихся вне зарегистрированного брака. В 1994 году она составляла 19,6%, а в 2003 – уже 29,7 % от общего числа новорождённых. По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2008 году в России зафиксировано 26,9% внебрачных рождений, при этом, традиционно, в «городе» эта доля составила 25,5%, а в «селе» – 29,9%. Даже притом, что число внебрачных рождений имеет тенденцию к сокращению, это совсем не означает, что рожденные в браке дети живут в полных семьях. На фоне сокращения удельного веса официальных браков (в 2007 году – 8,9 на 1000 населения, в 2008 – 8,3), растет количество разводов (4,8 и 5,0 соответственно).

Растет и величина первого интергенетического интервала, т.е. интервала между рождениями первого и второго ребенка. Если у родивших второго ребенка в 1990-1994 гг. она составляла в среднем 4 года, то у тех, у кого второй ребенок появился в 2005-2009 гг., уже более 6-ти лет. Репродуктивно активная доля населения в ближайшие годы не увеличится, более того, она будет уменьшаться из года в год.

Доля детей и подростков в населении Российской Федерации уменьшается ежегодно почти на 0,5% и достигла в 2009 году уже угрожающей величины – 18,4%. Значит, увеличить рождаемость в стране можно только одним способом – сокращением интергенетического интервала, что в современных социально-экономических условиях практически невозможно.

В настоящее время рождаемость в России не достигает уровня, необходимого для простого воспроизводства населения. Коэффициент рождаемости в 2011 году составил 12,1 на 1000 населения (снижение на 3,2%). Можно констатировать, что показатель рождаемости в России достиг своего оптимума для современных социально-экономических условий, и будет колебаться в пределах 12-13 на 1000 населения. Суммарный коэффициент рождаемости составляет 1,57 (2009), тогда как для простого воспроизводства населения необходим суммарный коэффициент рождаемости 2,15.

Перепись населения в 2002 году выявила еще одну немаловажную для экономики государства проблему – постарение населения. Зафиксировано превышение числа пожилых людей над числом детей (20,6% и 18,1%, соответственно). По данным Росстата, к концу первого десятилетия XXI века ситуация усугубилась (22,0% 16,3% соответственно). Средний возраст населения России за последние 20 лет значительно увеличился: у женщин с 37,4 года в 1990 году до 41,1 в 2009, у мужчин с 32,1 до 36,1 года соответственно. Постарение женского населения, находящегося в трудоспособном возрасте, означает и постарение населения репродуктивного возраста. Увеличение в общей численности старших возрастов приводит к снижению численности активно рожающего контингента, а, следовательно, и числа рождений.

Анализ доли женского населения и доли женщин репродуктивного возраста по федеральным округам выявил некоторые тенденции. Особо хочется обратить внимание на показатели ЦФО: доля женского населения на 1,5% больше (52,8%), чем в среднем по России (51,3%), при этом, доля женщин репродуктивного возраста самая низкая по стране (24,3%, в России – 25,6%). Вывод один – на фоне общего «постарения» населения, этот процесс наиболее интенсивно идет в ЦФО, а также в СЗФО.

Треть областей ЦФО являются демографически депрессивными регионами: Тульская, Рязанская, Брянская, Тамбовская, Курская, Смоленская. Несмотря на то, что в некоторых из них доля женского населения даже выше, чем в среднем по России, доля женщин репродуктивного возраста – значительно ниже. В этих областях есть районы, где доля женщин репродуктивного возраста меньше 20 и даже 15% (!).

Характер расселения населения по территории страны – его распределение на городское и сельское – определяет степень урбанизированности территорий и распространения городского образа жизни, занятий и является одним из показателей качества населения, измеряя степень продвижения от традиционного аграрного общества к индустриальному и постиндустриальному. В ЦФО таким урбанистическим центром, оттягивающим население приграничных областей, несомненно, является Москва и Московская область.

По данным Росстата за 2010 год, 73,1% россиян – городские жители, 26,9% – сельские. Это еще одна из основных особенностей демографической ситуации последних десятилетий в стране – концентрация городского населения в небольшом количестве густонаселённых центров. Более 60% населения России сосредоточено в трёх федеральных округах — Центральном (26 %), Приволжском (22 %) и Южном (16 %). Самым малочисленным является Дальневосточный федеральный округ – только 4,6% населения. Треть жителей России сосредоточена в крупнейших «городах-миллионниках»:

Екатеринбурге, Нижнем Новгороде, Самаре, Омске, Казани, Челябинске, Ростовена-Дону, Уфе.

Именно такого рода продвижение идет рука об руку с изменением и репродуктивного поведения, имеющего непосредственное влияние на репродуктивные потери. По данным нашего исследования, 46% девушек-подростков начали половую жизнь в школьном возрасте, средний возраст инициации 15,8 года. При этом реализация репродуктивной функции в среднем произойдет только почти через 10 лет, что значительно увеличивает репродуктивные риски (нежеланная беременность, аборт, ИППП). 30% девушек-подростков, живущих половой жизнью, имеют несколько половых партнеров, и столько же не предохраняются от беременности, соответственно, и от ИППП. Как результат, ежегодно почти 100 000 девушек до 19 лет прерывают беременность артифициальным абортом (90 031 в 2009 году). Но что самое ужасное, половина из них (47,2%) пришли на аборт повторно (!). Даже «идеально» проведенное прерывание беременности имеет весьма неблагоприятные отдаленные последствия – хронический эндометрит, приводящий в последующем к дефектам имплантации, и в результате к неразвивающейся беременности, невынашиванию, преждевременным родам, фетоплацентарной недостаточности, определяя уровень репродуктивных потерь.

На всем протяжении человеческой цивилизации беременность и роды сопровождались огромным риском гибели и женщины, и ее ребенка. Даже в наши дни есть страны (Афганистан, Чад, Сомали, Гвинея-Биссау), в которых, в силу разных причин, риск умереть во время беременности и родов очень высок (показатель МС более 1000 на 100 тыс. живорожденных). Показатели МС отражают пропасть между богатством и бедностью: из 358 000 женщин умирающих в год от причин, связанных с беременность и родами 99% погибают в станах с ограниченными ресурсами.

Если в экономически развитых регионах коэффициент МС составляет, в среднем, случаев на 100 тыс. живорожденных (ВОЗ, 2008), то в регионах с развивающейся экономикой соответствует 290, достигая в отдельных странах более 1000 случаев на 100 тыс. живорождений. При этом среднемировой показатель составляет по данным за 2008 год 260 материнских смертей на 100 тыс. живорожденных детей. Будучи показателем цивилизованности общества, она отражает многофакторность жизни в целом, и его снижение – интегральная междисциплинарная государственная проблема.

Не вызывает сомнения, что интегральным фактором, влияющим на МС, является среднегодовой доход на душу населения и, стало быть, естественный путь снижения МС – повышение благосостояния государства. Квалифицированное родовспоможение и неотложная акушерская помощь – вот решение проблемы МС, однако доля государств с ограниченными ресурсами достаточна велика, чтобы значительно снизить МС в мире в ближайшем будущем.

Россия не является исключением в выборе собственных приоритетов в борьбе с материнскими потерями. МС – проблема в первую очередь развивающихся стран.

Россия к ним не относится, тем не менее, и к развитым странам по этому показателю ее можно относить только с большой натяжкой. В 2003 году в России было зафиксировано 463 случая МС, или 31,3 на 100 тыс. родившихся живыми, тогда как в странах Европейского Союза этот показатель составлял в среднем 4,9 на 100 тыс. Из 1280 материнских смертей, зарегистрированных в 2001 году в Европейском регионе ВОЗ (данные по 41 стране), около 40 процентов приходилось на Российскую Федерацию. Россия «опережает» все страны географической Европы.

Тем не менее, в Российской Федерации показатель МС за последнее десятилетие имеет четкую тенденцию к снижению. В 2007 году он уже достиг среднеевропейского уровня, однако это в 3-4 раза выше, чем в странах Европейского Союза и Скандинавии. На фоне ежегодного снижения показателя МС в начале века в году отмечен рост показателя МС на 6-15% (рис. 1).

Ощутимый рост показателя МС в 2009 году специалисты связывают, в первую очередь, с эпидемией «свиного» гриппа (H1N1), впервые поразившим регионы России. Родовспоможение не было готово к такому повороту событий, поэтому в году почти 50% материнских смертей связаны с экстрагенитальными заболеваниями. В 2010 году показатель МС опять «вернулся» на регрессионную линию последнего десятилетия. По данным Минздравсоцразвития он снизился на 28,7%, по данным Росстата – на 25,0% по сравнению с 2009 годом.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Рис. 1. Динамика показателя МС в Российской Федерации (на 100 тыс. живорожденных) Экстрагенитальные заболевания как причина МС стали лидировать в 2006 году, до этого доля этого сектора была не более 15%. С 2006 года каждая пятая материнская смерть была связана с экстрагенитальным заболеванием, кроме 2009 года. В 2010 году почти 40% материнских смертей связаны с эктрагенитальными заболеваниями (рис. 2).

Рис. 2. Структура причин МС в Российской Федерации в 2010 году (%) (по данным Минздравсоцразвития, расчет на 332 умершие женщины) С 2003 по 2005 года лидирующей причиной МС в России были кровотечения.

Беспрецедентными были показатели 2003 года – почти каждая четвертая женщина умерла от кровотечения (23,1%). В дальнейшем отмечается тенденция к снижению доли кровотечений: в 2008 и 2010 гг. – в среднем 15%.

Абсолютное количество женщин, умерших от кровотечений в сроке беременности более 28 недель, в родах и послеродовом периоде, продолжает снижаться: 63 в 2007 году, 42 в 2010, несмотря на увеличение доли кровотечений в структуре причин МС. В немалой степени это связано с тем фактом, что в рамках IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» была принята Резолюция «Кровотечения в акушерской практике», подкрепленная Методическим письмом Минздравсоцразвития России «Кровотечения в послеродовом периоде», содержащие консенсусное решение в отношении лечения акушерских кровотечений, основанное на принципах доказательной медицины.

Гестоз, будучи в первой тройке причин МС, с 2005 года стал сдавать позиции и в настоящее время доля летальных гипертензивных состояний в структуре причин МС около 10% (4 место в 2010 году). Связано это с тем, что реальными мерами снижения МС от эклампсии является только магнезиальная терапия и досрочное родоразрешение.

Два года подряд в тройку «лидеров» причин МС входят эмболии, составляя в сумме 10-15%. По данным Росстата, в 2008 году эмболии заняли 2 место в трагическом списке, опередив кровотечения. Эмболии считаются в современном мире непредотвратимыми, доминируют в развитых странах и к резервам снижения материнских потерь не относятся. В 2010 году эмболии околоплодными водами (8,1%) и ТЭЛА (3,9%) в сумме занимают третье место в структуре причин МС в России.

Небольшую тенденцию к снижению в последние годы имеют доли послеродового сепсиса и ВМБ. Количество летальных септических осложнений неуклонно уменьшается (72 в 2007 году, 32 в 2010). Однако не уменьшается доля послеабортного сепсиса, которая составляет почти половину всех смертей от сепсиса (54,2% в 2007 году, 46,9% в 2010), причем подавляющее большинство из них (80%) погибли после аборта по медицинским показаниям в сроках 12-27 недель.

В 2010 году (вне эпидемии гриппа) структура причин изменилась, вернее, вернулась к привычным пропорциям. Количество женщин, умерших от экстрагенитальных заболеваний, сократилось вдвое. Однако в относительных значениях это привело к пропорциональному увеличению доли всех других причин МС, хотя и по данным Ростата и Минздравсоцразвития РФ, абсолютные значения материнских потерь снизились по всем причинам.

До 2003 года – основной причиной МС в России на протяжении многих лет были осложнения аборта. Каждая 4-5 смерть в стране была тем или иным образом связана с абортом. С 2000 года отмечается стойкая тенденция к снижению доли осложнений абортов в структуре причин МС в России. Это прямым образом коррелирует с всероссийской тенденцией снижения абсолютного количества абортов в России за последнее десятилетие. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2010 году 8,1% женщин, вошедших в статистику МС, умерли во время или после аборта, однако если подсчитать женщин, умерших во время процедуры без учета причин, то видно, что с абортом связана каждая пятая материнская смерть (21,7%) (рис. 3).

Рис. 3. Структура МС по срокам наступления в Российской Федерации в 2010 году (%) Поэтому уменьшающаяся из года в год доля абортов в структуре МС не должна успокаивать. Дело в том, что, по данным Минздравсоцразвития России, из (21,7%) женщин, умерших во время или после прерывания беременности в сроке до 28 недель (после аборта) в 2010 году, 29 (!) погибли на фоне экстрагенитального заболевания и, соответственно, показаны на предыдущих диаграммах в секторе «экстрагенитальные заболевания». Кроме того, 7 «ушли» в гестоз, 2 – в осложнения анестезии, 6 – в эмболии, 1 – в прочие причины (рис. 4). Но, тем не менее, смерть каждой пятой женщины, умершей в России от причин, связанных с беременностью и родами, произошла именно при прерывании беременности до 28 недель (аборта), из них половина (48,6%) во время планового прерывания беременности по медицинским показаниям в сроках беременности 22-27 недель (!).

Рис. 4. Структура причин МС после прерывания беременности в сроке до 28 недель (после Только третья часть погибла от «традиционных» осложнений, сопутствующих аборту, – кровотечения и сепсиса. «Растаскивание» или «размазывание» причин гибели женщин от аборта по всей структуре скрывает истинное положение дел. Наличие любого осложнения, сопровождающего гестационный процесс, даже если эта беременность будет прервана, должно восприниматься как особая клиническая ситуация и разрешена соответствующим образом. Наверно, поэтому, половина женщин, погибших от аборта в 2009 году, умерли, прерывая беременность по медицинским показаниям в сроках 22-27 недель в основном на фоне экстрагенитального заболевания. К сожалению, установки «Порядка оказания акушерскогинекологической помощи» не распространяются на прерывание беременности у женщин с экстрагенитальными заболеваниями в специализированных стационарах.

Несмотря на широко пропагандируемую в акушерском сообществе «стратегию перинатального риска», треть женщин (29,9%), умерших в родах и послеродовом периоде, погибли от декомпенсации экстрагенитальных заболеваний. Половина (54,5%) – от кровотечений, эмболий и гипертензивных состояний (рис. 5).

Рис. 5. Структура причин МС в сроке 28 недель и более, рожениц и родильниц с учетом умерших вне стационара в Российской Федерации в 2010 году (%) Таким образом, 67,5% женщин, умерших в 2010 году от причин, связанных с беременностью и родами, умерли в III триместре беременности, в родах и послеродовом периоде. Основная причина материнских смертей – сопутствующие экстрагенитальные заболевания во всех триместрах беременности, родах и послеродовом периоде. В какой-то степени это является следствием тенденции последних лет:

смещения среднего возраста первых родов к 26-27 годам, то же самое, можно сказать и об абортах – наибольшая доля абортов в 2010 году произведена в возрастной группе 25-29 лет (в предшествующие годы – в 20-24 года).

По данным экспертной оценки, более 70% случаев МС относятся к предотвратимым и условно предотвратимым, кроме того, 13% – обусловлены ятрогенными причинами. Часто летальный исход обусловлен очевидными недостатками медицинской помощи: лечебно-диагностическими ошибками, нерациональным ведением родов, несвоевременно оказанной экстренной помощью и т.д. Как следствие, только каждая десятая женщина умерла вне стационара, 90% умирают в стационарах, и не всегда низкого перинатального риска.

Есть осложнения беременности и родов, медицинская помощь при которых должна оказываться на месте – «in situ»: кровотечения, эклампсия, разрыв матки, внематочная беременность и т.д., но есть осложнения, где во главе угла стоят такие мероприятия как регионализация и маршрутизация акушерской помощи (преждевременные роды, инфекционно-воспалительные осложнения и, конечно, экстрагенитальные заболевания у беременных).

Региональные показатели МС за последние годы представлены в таблице 3.

Самый значительный рост МС отмечен в 2009 году в Сибирском ФО (42%), который связан, по мнению специалистов, с эпидемией свиного гриппа, особенно в Красноярском крае. Самые высокие показатели МС зафиксированы также в Южном ФО (29,6).

Показатель МС по федеральным округам (по данным Минздравсоцразвития России) Федеральные окживорожденных СевероКавказский В 2010 году во всех федеральных округах отмечено значительное снижение показателя МС (менее 20 на 100 000 живорожденных), кроме новосозданного – Северо-Кавказского, показатель МС в котором превышает общероссийский на 50%. За счет образования нового округа, в Южном ФО показатель МС уменьшился в 2 раза.

Также в 2 раза снизился показатель в Дальневосточном ФО – бывшем «лидере» в течение последних лет. Второй год самый низкий показатель МС – в Уральском ФО (22,8 в 2009 года, 13,5 в 2010).

В большинстве субъектов Российской Федерации создана и функционирует многоуровневая система оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Критерии отнесения учреждений к определенному уровню – коечная мощность, кадровое обеспечение и квалификация медицинского персонала, наличие возможностей для круглосуточного оказания медицинской помощи, анестезиолого-реанимационная служба, материальнотехническое оснащение.

Представляет интерес распределение причин МС по стационарам с разным уровнем оказания медицинской помощи (табл. 4). Больше всего женщин погибло в родовспомогательных учреждениях I уровня (почти 40%) и это притом, что в них произошло только 29% родов. На I уровне основной причиной МС является кровотечение (в каждом третьем случае – 30 женщин). Можно согласиться, что, в большинстве случаев, спрогнозировать кровотечение в родах и послеродовом периоде довольно трудно, но уж если оно возникло, первичная врачебная помощь должна оказываться в полном объеме, независимо от уровня лечебного учреждения.

На втором месте в качестве причины МС в учреждениях I уровня – экстрагенитальные заболевания (15,3% – 15 случаев). Хотя экстрагенитальные заболевания – это прерогатива учреждений II уровня.

Распределение причин МС в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в Российской Федерации за 2008 год, % (данные собственного исследования)

I II III

Самая редкая причина МС на I уровне – гипертензивные состояния (3,1% – случая), наверно потому, что гестоз не возникает неожиданно, его тяжесть, в большинстве случаев, нарастает постепенно, его проявления выражены как клинически, так и лабораторно, поэтому таких беременных благоразумно переводят на II уровень, где частота этой причины МС самая высокая среди уровней (16,8%). Однако самой частой причиной МС на II уровне является экстрагенитальные заболевания (каждый пятый случай), как, собственно, и на III уровне (более трети случаев), поэтому установки Приказа Минздравсоцразвития №808н как нельзя актуализируют проблему экстрагенитальных заболеваний у беременных – родильный стационар не место для лечения экстрагенитальных заболеваний, которые, как оказалось, являются основной причиной МС во все сроки гестации.

Распределения учреждений родовспоможения одинаковы почти во всех округах: I уровня – 75%, II уровня – 20%, III уровня – 5%. Почти в 75% родовспомогательных учреждений Российской Федерации (I уровень) в 2008 году проведено только 29% родов. Среднее количество родов в родовспомогательных учреждениях I уровня по России в 2008 году составило 312 (менее одних родов в сутки). Основным родовспомогательным учреждением I уровня является центральная районная больница (ЦРБ) (84,4%) (рис. 6).

Почти половина родов (48,9%) в 2008 году проведена в учреждениях II уровня, доля которых в России составляет 20%. Поэтому среднее количество родов в учреждениях этого уровня составило 1960 в год. Основными учреждениями II уровня помощи являются: мощные или специализированные городские родильные дома (39,5%), многопрофильные городские больницы (36,6%).

I II III

Рис. 6. Количество случаев МС в зависимости от мощности родильного стационара Остальные 22,1% родов проведены в учреждениях III уровня оказания медицинской помощи со средним ежегодным количеством родов более 3000. Основными учреждениями этого уровня являются: перинатальные центры (ПЦ) (44,4%), областные и городские больницы (по 17,6%), городские родильные дома (9,3%), научноисследовательские институты (НИИ) (3,7%).

Известно, что маломощные акушерские стационары являются фактором риска МС. В каждом шестом (311 – 16,4%) родовспомогательном учреждении в России в год проводится менее 100 родов, а более чем в половине (1041 – 55,8%) – менее одних родов в сутки (до 365). Можно сказать, что половина родовспомогательных учреждений Российской Федерации потенциально опасны только лишь из-за своей маломощности. Это справедливо для всех служб родовспомогательного учреждения: акушерской, неонатологической и анестезиологии. Маломощность родовспомогательного учреждения не позволяет обеспечить постоянную готовность к экстремальным ситуациям, в первую очередь квалификацию акушеров, неонатологов и реаниматологов – тут не помогут ни какие курсы повышения квалификации, ибо нет практики!

В стационарах мощностью 100 и менее родов в год показатель МС превышает все разумные пределы (378 на 100 тыс. живорожденных), а таких в России 311 ЛПУ (16,4%). В стационарах мощностью до 500 родов в год показатель МС снижается в 10 раз, но остается относительно высоким – 31. При мощности стационара от 500 до 3000 показатель МС не превышает 20 во всех интервалах мощности (в среднем – 17). В стационарах с количеством родов более 3000 в год показатель МС приближается к аналогичному в развитых странах – 9 на 100 тыс. живорожденных (рис. 7).

(на 100 тыс. живорожденных) Рис. 7. Показатель МС в зависимости от мощности родильного стационара Говоря о МС в маломощных учреждениях родовспоможения, особенно в отдаленных районах сельской местности, основной фактор МС можно охарактеризовать одним словом – ПОЗДНО. Задержка медицинской помощи происходит на трех этапах:

1. «Пациентка»

– не состояла на учете (асоциальность, труднодоступность медицинской – плохая информированность (незнание основных тревожных признаков).

2. «Транспортировка»

3. «Медицинское учреждение»

– не умение (плохое междисциплинарное взаимодействие, плохая тренированность);

– ошибки диагностики (нехватка опыта и знаний);

– отсутствие клинических протоколов;

– не готовность оказать экстренную помощь (нехватка средств и оборудования).

Таким образом, родоразрешение женщин, особенно высокой степени риска, в условиях маломощных акушерских отделений ЦРБ не всегда позволяет оказать высококвалифицированную медицинскую помощь и увеличивает риск МС сельских женщин, причем не только в ЦРБ, но и в учреждениях III уровня, куда эти женщины нередко доставляются в крайне тяжелом состоянии. В связи с этим руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации необходимо осуществлять строгий контроль за соблюдением этапности оказания акушерской помощи и своевременностью направления беременных высокого риска в учреждения III уровня, располагающие современными диагностическими возможностями, квалифицированными кадрами, имеющими отделения реанимации и интенсивной терапии.

Как и любая наука, акушерство является динамически развивающейся дисциплиной, которая постоянно вбирает в себя все новейшие достижения медицинской науки и практики. Это закономерно в развитии любой научной отрасли, но беременность и роды – физиологический процесс, а не диагнозы, поэтому любые вмешательства должны быть научно обоснованны, доказательны и эффективны.

Прямые причины материнских потерь немногочисленны и всегда лежат на поверхности (кровотечение, сепсис, эклампсия). Однако в подавляющем большинстве случаев им предшествует целый ряд диагностических и лечебных ошибок, которые прямо или опосредованно влияют на летальный исход. Здесь-то и кроются те звенья, образующие причинно-следственную цепь событий, приводящих к закономерному, но печальному результату.

Акушерские кровотечения являются частым и грозным осложнением беременности и родов. Беспрецедентными были показатели 2003 года – почти каждая четвертая женщина умерла от кровотечения (23,1%). В последующем отмечается тенденция к снижению доли кровотечений.

В последние годы структура кровотечений претерпела существенные изменения: при стабильном снижении частоты кровотечений в последовом и послеродовом периодах (легко управляемая причина) стабилизировался уровень кровотечений, связанных с отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием (сложно управляемая причина). В целом по причинам первое место занимают гипотонические (70%), второе – травматические (20%), третье – коагулопатические (1%).

Послеродовое кровотечение – предотвратимая причина на этапе стационарной помощи. Частой причиной гипотонических кровотечений является необоснованная стимуляция сократительной деятельности матки в первом и втором периодах родов, использования так называемого «метода Кристеллера». При возникшем кровотечении страдает учет кровопотери, в связи с чем поздно начинают хирургические вмешательства.

Основными причинами летальности при массивных акушерских кровотечениях являются: запоздалый неадекватный гемостаз, неверная тактика инфузионнотрансфузионной терапии, нарушение этапности оказания помощи.

В последнее время широкое применение для остановки гипотонического кровотечения получил внутриматочный гемостатический баллон. Назвать этот метод новым нельзя, так первое упоминание о применении такого рода средств относится к середине XIX века (1855 г.). Однако применение современных материалов и растворов позволили еще раз обратиться к этому методу. Эффективность составляет – 82%.

До сих пор не утихают дискуссии по поводу количества и качества инфузионной терапии при восполнении кровопотери в акушерстве. То, что раньше не подлежало сомнению, сейчас оценивается критически. Так и необходимо поступать, когда вопрос идет о жизни женщины. Сейчас уже не вызывает сомнений, что приоритетом инфузионной терапии является качественный состав переливаемых растворов. Особенно это касается инфузионной терапии у женщин с гестозом, при котором гипергидратация приводит к весьма печальным последствиям. А отказ от «агрессивных»

инфузионных сред (желатиноль, гемодез, реополиглюкин) в разы снижает реализацию синдрома-ДВС. Крахмал, физиологический раствор, замороженная плазма должны стать основными инфузионными средами. Приоритетом в современной трансфузиологии является аутодонорство (реинфузия аутоэритроцитов).

В основе тактики лечения акушерских кровотечений всегда должен лежать органосохраняющий принцип (введение простенона в мышцу матки; ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки; гемостатические компрессионные швы; перевязка подвздошных артерий; ангиографическая эмболизация). Конечно, есть исключение из правил, но то, что органосохраняющая тактика должна стать при лечении акушерских кровотечений приоритетом, сегодня не вызывает сомнений.

Масштабы материнских потерь потрясают, но они не идут ни в какое сравнение с количеством перинатальных потерь, которые всегда в десятки раз превышали показатели материнских смертей. Даже в начале XXI века при общемировом показателе материнской смертности 260 на 100 тыс. живорожденных (ВОЗ, 2008), уровень ПС в мире составляет в среднем 44‰ или 4400 на те же 100 тыс. детей (живых и мёртвых). Другими словами соотношение материнских и перинатальных потерь сейчас составляет 1:17. Как и показатель материнской смертности, коэффициент ПС имеет многофакторную зависимость, и, в первую очередь, социальноэкономическую детерминированность, что подтверждают данные мировой статистики. В экономически развитых странах ПС не превышает 5-10‰, в противовес развивающимся странам, где ПС больше в десятки раз.

Структура причин ПС зависит от ее показателя, и, соответственно, от социально-экономического положения страны, региона. В экономически развитых странах на первое место выходят причины, связанные с преждевременными родами и пороками развития. В странах с ограниченными ресурсами и высоким показателем ПС три четверти младенцев погибают при доношенной беременности с нормальным весом и основными причинами являются асфиксия, родовая травма, столбняк и инфекций. Предрасполагающими факторами детской смертности являются здоровье и питание матери.

Реальным резервом снижения ранней неонатальной смертности в странах с ограниченными ресурсами является внедрение системы оценки перинатального риска и обеспечение обученным персоналом минимума современных методов неонатального ухода в первые критические 24 часа после родов. Все эти мероприятия должны быть просты, понятны и приемлемы (адаптированы) для каждого региона в культурном и религиозном аспектах, а также доступны.

ПС является одним из основных демографических показателей здоровья популяции и характеризует не только уровень здоровья рождающегося потомства, но и социально-экономические условия жизни и качество медицинской помощи женщинам и детям. Проблема снижения ПС приобретает особую социальную значимость в современной России в связи с негативными демографическими тенденциями в стране.

Показатель ПС в России в течение 50 лет (с 1960 года, с которого имеются соответствующие сведения) характеризуется неравномерным снижением при изменении соотношения мертворождаемости и ранней неонатальной смертности (дважды за весь анализируемый период). Суммарно за 50 лет ПС в России снизилась на 60% (с 17,4‰ в 1960 году до 7,1‰ в 2010) (рис. 8).

Рис. 8. Динамика показателя ПС и ее составляющих (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности) в России (‰) (данные Минздравсоцразвития РФ) Снижение ПС в акушерских стационарах России, как и в развитых странах мира, происходит именно благодаря более интенсивному снижению ранней неонатальной смертности: за последние 10 лет мертворождаемость в РФ снизилась на 30%, а ранняя неонатальная смертность более чем на 85%.

В постсоветский период до 1997 года в Российской Федерации ситуация с показателем ПС была весьма неблагополучна. И дело даже не в самом показателе (более 15‰), а в распределении его составляющих: ранняя неонатальная смертность превышала мертворождаемость. Это объясняется только отсталостью организационных и технологических подходов к оказанию неонатальной помощи. Благодаря внедрению в 1997 году в клиническую практику федерального протокола реанимации новорожденных ситуация стала исправляться, и уже на протяжении более 10 лет уровень ранней неонатальной смертности меньше мертворождаемости и имеет тенденцию к более интенсивному снижению. По данный за 2010 год уровень неонатальной смертности более чем в 1,5 раза меньше показателя мертворождаемости.

Снижение ранней неонатальной смертности – это несомненная заслуга национальной неонатологической службы. Снижение перинатальной смертности за последние годы произошло благодаря внедрению высокоэффективных организационных мероприятий и лечебно-диагностических технологий: создание перинатальных центров, оснащение баз новым оборудованием, развитие пренатальной диагностики, расширение показаний для кесарева сечения в интересах плода, широкое применение глюкокортикоидов и препаратов сурфактанта при преждевременных родах, усовершенствование реанимационной и интенсивной помощи новорожденным, улучшение методов неонатального ухода, внедрение современных перинатальных технологий, а также регионализация перинатальной помощи. Анализ динамики показателя ПС для различных весовых групп свидетельствует, что за последнее десятилетие наиболее выражена тенденция к ее снижению у маловесных детей (с массой тела при рождении до 2500 г). Этот факт также говорит об улучшении неонатальной помощи в целом, и недоношенным и маловесным детям в частности.

Анализ основных причин ПС свидетельствует, что внутриутробная гипоксия и асфиксия остаются ведущей причиной, которая, как правило, обусловливается плацентарной недостаточностью и в более редких случаях преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Доля этой причины, в среднем, составляет 40%.

Второй по значимости причиной ПС является синдром респираторных расстройств и другие респираторные состояния, особенно у недоношенных новорожденных. Столь неблагоприятная тенденция подтверждается результатами многоцентрового (6 регионов РФ) мониторинга преждевременных родов в 2005-2008 гг.

Только у четвертой части беременных с преждевременными родами проведена профилактика РДС, у 37,5% профилактика проведена частично, у остальных (37,5%) – не проводилась вообще.

На третьем месте среди причин ПС врожденные аномалии развития, доля которых возрастает. Врожденные пороки развития и хромосомные нарушения – при современном уровне пренатальной диагностики и возможности предотвратить рождение детей с некорригируемыми пороками развития – являются условно предотвратимой патологией и рост их частоты в течение 1991-2009 годов (с 18,8‰ до 29,1‰) следует расценивать не иначе, как проявление недостаточной эффективности пренатальной диагностики. Одной из причин этого может быть невыполнение стандартов обследования беременных, в том числе недостаточная доступность и качество пренатальной диагностики ВПР.

Анализ ПС по территориям Российской Федерации свидетельствует, о значительной диверсификации уровня ПС и сопряженных ним показателей. В таблице представлены показатели ПС по федеральным округам.

Из таблицы видно, что показатели ПС практические всех федеральных округов, кроме ДФО, вошли в «цивилизованный коридор» (менее 10‰). Самый низкий показатель ПС в УФО. В этом же округе самая низкая ранняя неонатальная смертность – 2,19‰. Однако соотношение «МР:РНС» выгоднее в СЗФО. Высокие показатели ранней неонатальной смертности в ДФО и ЮФО, соответственно, и хуже соотношение «МР:РНС».

Показатель ПС и его составляющие (‰) в федеральных округах

ПС МР РНС

Примечание: МР – мертворождаемость, РНС – ранняя неонатальная смертность Как уже говорилось, на показатель ПС оказывает влияние множество факторов.

Если же говорить о ранней неонатальной смертности, то здесь во главу угла выходит качество неонатальной помощи (реанимация, уход и т.д.), а это напрямую связано с обеспеченностью (как кадровой, так и аппаратной) лечебного учреждения, что и обусловливает его уровень. В таблице 6 приведены показатели ПС и ее составляющих на разных уровнях оказания помощи.

Показатель ПС и его составляющие (‰) в зависимости от уровня оказания помощи (по данным Росздравнадзора, 2008) Уровни оказания помощи Хотя показатель ПС в учреждениях I уровня не выше общероссийского, но неонатальный компонент ПС довольно высок (отношение 1,7:1). Это может говорить только об одном – на этом уровне не хватает ресурсов для реанимации и выхаживания детей, прежде всего, недоношенных.

Самый высокий показатель ПС оказался в учреждениях III уровня – 9,74‰, что быть это связано с высоким уровнем преждевременных родов (7,92%), однако родов сроком менее 28 недель в 2 раза больше на II уровне. При этом соотношение «МР:РНС» у них одинаково.

Следует подчеркнуть, что в структуре ПС доношенные дети составляют почти 40% (38,7%), среди мертворождённых – столько же (38,2%), среди умерших на первой неделе жизни – 39,7%. Эти данные свидетельствуют о дефектах акушерской помощи. Социальная значимость этих потерь особенно велика, поскольку теряются функционально сформированные, зрелые дети.

Тем не менее, проблема ПС – это проблема преждевременных родов. В 70% случаев уровень ПС обусловлен недонашиванием и имеет четко выраженную обратную зависимость. Преждевременные роды определяют один из главных показателей цивилизованности страны – младенческую смертность. Погибающие в первые 7 суток жизни новорожденные составляют больную часть умерших на первом году жизни. В свою очередь, 80% из них – недоношенные дети.

Интегрально, преждевременные роды – это роды у больной матери, больным ребенком. Преждевременные роды – мультифакторный и многоступенчатый процесс с одинаковым исходом – рождением недоношенного и больного ребенка, так как те процессы, которые обусловили досрочное прерывание, как самопроизвольное, так и индуцированное, не могут не отразиться на развитии плода и на его здоровье.

При среднемировом уровне 10% и тенденции к росту, по официальной статистике в России частота преждевременных родов составляет не более 4% от общего количества родов (рис. 9).

Рис. 9. Динамика частоты преждевременных родов (%) (данные Минздравсоцразвития РФ) Это наводит на мысли об извращении статистики – «перебросах» детей с пограничной массой тела. Иначе как объяснить, что во всех развитых странах число преждевременных родов в 3 раза больше? Эта же мысль возникает при анализе выживаемости недоношенных детей. Выглядит она, словно в РФ детей с массой тела 500-1000 г умирает меньше, чем в других странах Большой Восьмёрки, а при 1500 г и 3500 г – больше! На самом деле получается, что «удобная» статистика дезориентирует руководство страны, уже приготовившееся начать в 2012 г. регистрацию 500граммовых детей. Отсутствие государственного контроля достоверности учета демографических событий (рождение и смерть новорожденных с чрезвычайно малой и очень малой массой тела) способствует искажению показателей не только перинатальной, но и неонатальной и младенческой смертности в России. Это обстоятельство не позволяет руководителям органов здравоохранения оценить масштаб и реальные перспективы улучшения ситуации ни в регионах, ни по стране в целом (потребности в аппаратуре, медикаментах, кадрах и финансировании).

Тем не менее, то же многоцентровое исследование выявило достаточно много дополнительных резервов снижения ПС при преждевременных родах. В некоторых родовспомогательных учреждениях в качестве токолитической терапии используются спазмолитики (15,6% в исследовании). В более чем трети случаев (37,5%) роды были быстрыми или стремительными, что может явиться непосредственной причиной родовой травмы, однако использование эпидуральной аналгезии, как метода профилактики родового травматизма при преждевременных родах, отмечено только в 5,6% родов (!). Лечебные эффекты эпидуральной аналгезии на лицо: уменьшение болевых ощущений из-за незавершенной деинервации матки, смягчение родового процесса, и связанное с этим снижение риска родового травматизма, в том числе в связи с более «мягкими» эпизодами физиологический гипоксии во время схваток.

Как результат: РДС I типа – 97,8%, гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС – 83,8%, внутрижелудочковые кровоизлияния – 14,7%. Даже в раннем неонатальном периоде только четверть недоношенных новорожденных (26,7%) получили показанный по клинической ситуации сурфактант.

Недостаточно распространено использование интранатального токолиза при преждевременных родах (20,3%), как метода профилактики родового травматизма плода. Использование комбинированного токолиза (анте- и интранатального) по сравнению с только антенатальным снижает частоту быстрых и стремительных родов в 3-4 раза, гипоксически-геморрагических поражений ЦНС – в 2 раза, использование аппаратной ИВЛ – в 2-3 раза.

Неотъемлемой частью профилактики осложнений преждевременных родов является использование современных перинатальных технологий. Проведенный анализ показал, что резервы снижения перинатальных потерь в родовспомогательных учреждениях страны используются не в полной мере. Как технология, эпидуральная аналгезия применяется только в 38,6% учреждений родовспоможения, «Тепловая цепочка» – в 73,8%, совместное пребывание – в 89,1%, эксклюзивное грудное вскармливание – в 75,8%, ранняя выписка – в 66,6%.

Анализ основных показателей службы родовспоможения, сопряженных с проблемой преждевременных родов показал, что две трети преждевременных родов происходят при сроке беременности 34-37 недель (65,9%), при котором риск неонатальных осложнений минимален, по сравнению сроком менее 34 недели (28,3%), и, тем более, менее 28 недель (5,8%). Однако не только сроком определяется исход преждевременных родов, но и качеством неонатальной помощи, который, несомненно, в первую очередь, зависит от уровня акушерского стационара.

Частота преждевременных родов в учреждениях III уровня (7,9%) почти в раза превышает этот показатель в стационарах I уровня (4,2%), и по своему значению приближается к мировым показателям. Другой вопрос: А должны ли вообще проводиться преждевременные роды в стационарах I уровня? Частота преждевременных родов в родовспомогательных учреждениях I уровня составляет 4,2%, а это более чем 18 000 родов в год. Конечно, все зависит от срока беременности. На рисунке 10 представлено распределение преждевременных родов по их срокам в зависимости от уровня лечебного учреждения.

I II III