На правах рукописи

ЛИТВИНЕНКО

Руслан Игоревич

ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА: ОСОБЕННОСТИ

НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ

КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА В ВОЕННО-ЛЕЧЕБНЫХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ МО РФ

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2014

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинский наук профессор Шуленин Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Болдуева Светлана Афанасьевна – доктор медицинских наук профессор, заведующая кафедрой факультетской и госпитальной терапии ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ Карпенко Михаил Алексеевич – доктор медицинских наук профессор, председатель научно-клинического совета, заместитель директора по научно-лечебной работе Федерального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова Минздрава РФ

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины»

Минздрава РФ.

Защита диссертации состоится « 15 » сентября 2014 года в. на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 на базе ФГБВОУ ВПО «Военномедицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и на сайте www.vmeda.org.

Автореферат разослан « » _ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Среди причин смертности населения в России, как и в большинстве развитых стран, ведущее место занимают болезни системы кровоснабжения (БСК).

Начиная с 1975 года доля умерших от этой патологии прочно занимает первое место в структуре общей смертности населения. В 2009 году в России от БСК умерло 1136,7 тыс. человек, на их долю приходилось 56,5% всех смертей. Для сравнения, число умерших от БСК в 2008 году в США составило 811,9 тыс., или 32,3% в структуре общей смертности (Шальнова С.А. и соавт., 2012). Большую долю в структуре этих заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая является ведущей причиной госпитализаций и летальности трудоспособного населения страны, являясь важной и нерешенной медико-социальной проблемой (Карпов Ю.А., 2007). На настоящее время смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в России составляет около 56% от всей смертности населения страны (Рыжман Н.Н. и соавт., 2014). Разработка программ ранней диагностики ИБС является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии.

На сегодняшний день золотым стандартом в диагностике патологии коронарных артерий (КА) является коронароангиография (КАГ). Однако, учитывая инвазивность, наличие ряда противопоказаний, осложнений, низкую пропускную способность, применение КАГ ограничено. В связи с этим особое внимание уделяется разработке неинвазивных методик диагностики коронарной патологии (Гайтукаева З.К., 2007). Известно, что у довольно значительного числа пациентов, страдающих ИБС, даже при углубленном опросе специфических клинически очерченных субъективных признаков (приступов стенокардии) выявить не удается или они носят атипичный характер. Выявление преходящей ишемии важно и у больных с документированной ИБС. Для выявления ишемии миокарда на начальном этапе используются, как правило, скрининговые методики, общий осмотр пациента, электрокардиография (ЭКГ) в покое, суточное ЭКГмониторирование, эхокардиография (ЭхоКГ) в покое и др. Но полученных данных по этим исследованиями не всегда достаточно, чтобы верифицировать диагноз пациента. Выбор методики выявления ишемии миокарда должен определяться, прежде всего, клинической картиной и конкретными задачами, стоящими перед врачом. Кроме того, необходимо учитывать особенности каждого конкретного метода: показания и противопоказания к его применению, преимущества и недостатки, ограничения в использовании, зависящие как от характеристик самого метода, так и от состояния больного, возможности метода в оценке характера и тяжести поражения коронарного русла и миокарда, его прогностические возможности.

Очень важно учитывать стоимость и безопасность исследования, а также то, является ли в каждом конкретном случае более дорогое исследование более адекватным и информативным. Однако точно определить наиболее рациональную методику для определения преходящей ишемии миокарда на сегодня непросто. Изучение объективной ценности каждого исследования для диагностики преходящей ишемии в условиях военно-лечебных заведений МО РФ стало темой настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования В настоящее время существует множество работ, посвященных метаанализу результатов различных методов неинвазивной диагностики для выявления преходящей ишемии миокарда (Heijenbrok-Kal M.H. et al., 2007; Banerjee A. et al., 2012; de Jong M.C. et al., 2012). Поскольку в таких публикациях, как правило, сравниваются результаты различных методов исследования на разных выборках пациентов (разные возраст, пол, клинические характеристики пациентов и т.д.), получается довольно большой разброс полученных данных. В связи с этим сложно составить четкую картину информативности того или иного метода при диагностике преходящей ишемии миокарда. Практически не встречается публикаций по сравнению основных методов неинвазивной диагностики ИБС на одной группе исследуемых. Кроме того, в доступной литературе нами не было найдено работ на эту тему, выполненных в условиях военно-лечебных учреждений МО РФ или исходя из их технических возможностей.

В настоящее время используется 2 варианта алгоритма диагностики ИБС.

Один из них изложен в Американских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца в декабре 2012 года (Fihn S.D. et al., 2012), другой предложен европейской ассоциацией кардиологов в августе года (Montalescot G., et al., 2013). В существующих в настоящее время Российских национальных рекомендациях «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» подобных схем неинвазивной диагностики ИБС не представлено. Таким образом, неясно на какие же рекомендации может опираться лечащий врач в своей клинической практике. К тому же существующие рекомендации описывают алгоритм выявления транзиторной ишемии миокарда для пациентов с неустановленной ИБС, тогда как остается неясным, какие методы наиболее информативны для пациентов с уже верифицированной ИБС в анамнезе.

Цель исследования Установить сравнительную ценность различных методов неинвазивной диагностики ИБС у больных с подозрением на транзиторную ишемию миокарда в условиях военно-лечебных учреждений МО РФ.

Задачи исследования Определить диагностическую ценность различных методов выявления преходящей ишемии миокарда, включающих: ЭКГ в покое и при физической нагрузке, суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиографию в покое, стрессэхокардиографию с физической нагрузкой, ОФЭКТ миокарда в покое и при фармакологической нагрузке у больных с подозрением на ИБС и у пациентов с уже установленной ИБС.

Исследовать изменения точности перечисленных методов диагностики преходящей ишемии миокарда в зависимости от характера и тяжести поражения коронарного русла, претестовой вероятности ИБС, наличия или отсутствия исходных нарушений кинетики и/или реполяризации миокарда.

Уточнить место стресс-эхокардиографии в диагностике транзиторной ишемии миокарда у различных категорий пациентов, определить возможные пути повышения информативности стресс-эхокардиографии.

Оптимизировать алгоритм диагностики преходящей ишемии миокарда в условиях военно-лечебных учреждений МО РФ с учетом особенностей каждого из исследованных методов.

Научная новизна При помощи комплексного обследования, включающего, помимо стандартного клинического обследования, определение претестовой вероятности ИБС, ЭКГ в покое, эхокардиографию в покое, суточное ЭКГ-мониторирование, ЭКГ с физической нагрузкой на тредмиле, стресс-эхокардиография с физической нагрузкой на тредмиле, ОФЭКТ миокарда в покое и на фоне фармакологической нагрузки аденозином определен наиболее оптимальный алгоритм обследования пациентов с подозрением на транзиторную ишемию миокарда для пациентов, способных выполнить физическую нагрузку. Показано место каждой из перечисленных методик в диагностике транзиторной ишемии миокарда. Впервые сравнение данных методов проведено на одной выборке пациентов, с учетом технических возможностей военно-лечебных учреждений МО РФ. В ходе проведенного исследования установлено, что стресс-эхокардиография с физической нагрузкой является наиболее информативной методикой для выявления преходящей ишемии миокарда в общей выборке пациентов, тем не менее, для пациентов с исходными нарушениями кинетики и/или реполяризации миокарда левого желудочка (ЛЖ) в покое без установленной ИБС в анамнезе более предпочтительной методикой является ОФЭКТ миокарда с фармакологической нагрузкой. Показано, что для обследования пациентов без установленной ИБС в анамнезе и низкой ее претестовой вероятностью достаточно выполнение ЭКГ в покое. Также для каждой из групп пациентов, помимо метода выбора, в случае отсутствия технических возможностей, предложены альтернативные методики диагностики транзиторной ишемии миокарда.

Теоретическая и практическая значимость Усовершенствован алгоритм обследования пациентов с подозрением на транзиторную ишемию миокарда. Показано, что выбор того или иного метода диагностики транзиторной ишемии миокарда определяется такими факторами как клинические показания к исследованию (первичная диагностика ИБС или выявление транзиторной ишемии миокарда у пациентов с уже установленным коронарным атеросклерозом), претестовой вероятностью ИБС, наличием исходных изменений на ЭКГ и при ЭхоКГ.

Показано, что точность анализа 2d-strain не превосходит визуальный метод оценки результатов стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

Установлено, что участие двух экспертов в интерпретации результатов стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой повышает информативность метода, тогда как участие трех экспертов в оценке результатов теста не имеет преимуществ перед двумя экспертами и нецелесообразно.

Методология и методы исследования В работе использованы общенаучные методы: анализ данных, синтез (сравнительный – сопоставительный), частнонаучные методы (клинический, инструментальный, статистический).

Положения, выносимые на защиту Выявление транзиторной ишемии миокарда является важной клинической проблемой не только в диагностике ИБС, но и у лиц с уже установленной ИБС, что существенно определяет дальнейшую тактику лечения таких пациентов.

При этом информативность традиционных методов диагностики ИБС, таких как ЭКГ с нагрузкой, суточное ЭКГ-мониторирование и ОФЭКТ миокарда с нагрузкой, существенно различается.

Наиболее информативные и стабильные результаты среди всех включенных в исследование методов диагностики транзиторной ишемии миокарда для пациентов с отсутствием исходных нарушений кинетики и/или реполяризации миокарда ЛЖ, а также с верифицированной ранее ИБС показала стресс-ЭхоКГ. У лиц с исходными нарушениями кинетики и/или реполяризации миокарда ЛЖ предпочтительнее использовать ОФЭКТ миокарда с нагрузкой.

Полученные в ходе исследования данные могут существенно дополнить существующие алгоритмы диагностики ИБС, не учитывающие ряд особенностей, которые определяют эффективность диагностики транзиторной ишемии миокарда различными методами, а именно, наличие или отсутствие у больного ранее установленной ИБС, исходные нарушения кинетики и/или реполяризации миокарда ЛЖ.

Личное участие автора Конкретное личное участие автора в получении научных результатов исследования осуществлялось на всех этапах исследования. Произведены планирование диссертации, разработка формализованной карты и создание на е основе электронной базы данных. Автор принимал личное участие в получении результатов, представленных в диссертационном исследовании в ходе обследования больных с подозрением на транзиторную ишемию миокарда. Автором лично выполнены тредмил-тест и стресс-эхокардиография всем обследуемым. По результатам исследования проведен анализ полученных данных и их статистическую обработку. На основании полученных данных разработал алгоритм диагностики транзиторной ишемии миокарда в условиях военно-лечебных учреждений МО РФ, а также диагностическую формулу, с помощью которой можно повысить точность диагностики ишемической болезни сердца. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научнообразовательном форуме Кардиология (Москва, 2012), пленарном заседании общества терапевтов (Санкт-Петербург, 2013), III Евразийском конгрессе кардиологов (Москва, 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр пропедевтики внутренних болезней и первой кафедры (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 268 от 15.04.2014).

Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных трудов, том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Достоверность и обоснованность результатов исследования Достоверность полученных автором результатов определяется достаточным объемом и репрезентативностью выборок обследуемых, высокой информативностью использованных методик обследования. Методы математической обработки полученных данных адекватны поставленным задачам. Дизайн исследования и задачи, поставленные в работе, соответствуют намеченной автором цели. Выводы и практические рекомендации целиком вытекают из полученных в работе результатов.

Внедрение результатов работы Научные положения, практические рекомендации внедрены в практическую работу клиники пропедевтики внутренних болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Основные результаты работы реализованы в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и активно используются для преподавания на цикле по функциональной диагностике слушателям факультетов постдипломного образования.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Основной материал изложен на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 65 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 39 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Структура больных и методы исследования Работа выполнена по результатам исследований, проведенных на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, 1-й клиники (хирургии усовершенствования врачей) и кабинета радиоизотопной диагностики 1-й клиники (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академии им.

С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации с 2011 по 2013 год.

На основании критериев включения и исключения в исследовании приняли участие 112 человек, направленных на лечение и обследование с подозрением на ишемию миокарда.

План лабораторного обследования включал общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови на определения уровня глюкозы, липидного профиля пациента. Биохимический анализ крови проводился на диагностическом аппарате «Hitachi-917»

В таблице 1 представлена краткая клинико-лабораторная характеристика 112 больных, включенных в исследование.

Таблица 1 – Характеристика обследованных больных (n=112) Результаты опросника Вильхемсена и Хагмана:

Всем исследуемым, в соответствии с целями и задачами работы, наряду с общеклиническими методами, были выполнены следующие инструментальные и функциональные исследования, исходя из возможностей центральных и окружных военно-лечебных учреждений МО РФ, а также соотношения стоимости и потенциальной диагностической ценности:

Электрокардиография в покое;

Холтеровское мониторирование;

ЭКГ с физической нагрузкой (тредмил – тест);

Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в покое и с фармакологической нагрузкой АТФ.

Вследствие технических и организационных причин, а также отказа некоторых пациентов, не было возможности провести ОФЭКТ миокарда всем исследуемым, поэтому она была выполнена только 45 пациентам. При этом больные, которым выполнено ОФЭКТ по клинико-лабораторным характеристикам достоверно не отличались от лиц, которым ОФЭКТ не выполняли (p>0,05).

Дизайн исследования С целью формирования алгоритма неинвазивной диагностики преходящей ишемии миокарда пациенты были условно разделены на несколько групп. Первым критерием разделения было наличие верифицированной ИБС в анамнезе. В дальнейшем группа пациентов с установленной ИБС была разделена в зависимости от наличия или отсутствия исходных нарушений кинетики и реполяризации по данным ЭКГ и ЭхоКГ в покое. Пациенты с предполагаемой ИБС были разделены по претестовой вероятности ИБС, которая определялась на основании результатов опросника Вильхемсена и Хагмана, а также пола и возраста пациента.

Как и у пациентов с верифицированной ИБС. У лиц этой группы оценивали информативность различных методов выявления преходящей ишемии миокарда в зависимости от наличия или отсутствия исходных нарушений кинетики и реполяризации миокарда ЛЖ.

Схема анализа результатов обследования пациентов представлена на рисунке 1.

Цель исследования – выявление транЦель исследования – установить диагноз ИБС По наличию исходных изменений кинетики и реполяризации ЛЖ Рисунок 1 – Схема анализа результатов обследования пациентов.

Статистическая обработка результатов исследования Статистическая обработка показателей проводилась с применением пакета прикладных программ STATISTICA v7.0 (StatSoft Inc. USA). Сравнение групп по количественным показателям проводилось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, параметрического (ANOVA) и непараметрических (ВальдаВольфовица и Манна-Уитни) критериев, для сравнения по качественным показателям применялся критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера (Флейс, Д., 1989; Власов В.В, 2001; Реброва О.Ю., 2002; Ланг Т., Сесик М., 2011). Для формирования комбинированной диагностической процедуры были использованы линейный дисперсионный анализ с дополнительной пошаговой процедурой отбора признаков, а также комбинаторный анализ оценки информативности (Алексеева Н.П., 2012). Различия считались статистически значимыми, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05.

Одной из основных задач работы являлось сравнение объективной ценности разных инструментальных методов исследования для диагностики преходящей ишемии. Были использованы, как стандартные характеристики диагностических тестов (чувствительность, специфичность, положительная и прогностичность положительного и отрицательного результата теста, диагностическая точность), так и мера согласованности тестов — каппа-статистика.

Результаты собственных исследований В ходе нашего исследования показано, что при однососудистом поражении КА практически все методы диагностики преходящей ишемии миокарда имеют