На правах рукописи

Руссу Олег Георгиевич

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

УСЛУГ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(НА ПРИМЕРЕ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА)

Специальность 08.00.05 — Экономика и управление народным хозяйством

(экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами — сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Москва — 2012

Работа выполнена на кафедре экономики и управления в социальной сфере Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ФГБОУ ВПО) «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации».

Научный руководитель доктор экономических наук, профессор Габуева Лариса Аркадьевна РАНХиГС (Заведующая кафедрой экономики и управления в социальной сфере РАНХиГС)

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор Пиддэ Александр Львович (Профессор кафедры труда и социальной политики РАНХиГС) доктор экономических наук, профессор Шамшурина Нина Григорьевна (Заведующая отделом экономики здравоохранения Научноисследовательского института социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого МГМУ им. И.М.

Сеченова)

Ведущая организация Российская академия предпринимательства

Защита состоится «14» мая 2012 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 504.001.02 при ФГБОУ ВПО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации» по адресу: 119571, г. Москва, просп. Вернадского, д. 82, 1-й учеб.

корп., ЗЗУС.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации».

Автореферат разослан «10» апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 504.001. к.э.н., доцент А.А. Шамов

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. В последние годы в сфере здравоохранения происходят изменения в формировании объемов публичных обязательств государства и размеров их финансового обеспечения. По данным Минздравсоцразвития России, в 2010—2011 гг. дефицита финансирования за счет государственных средств не было только в 9 из 83 территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. При реализации программ по развитию здравоохранения осуществляется перераспределение расходных обязательств в отрасли между бюджетами различных уровней, средствами обязательного медицинского страхования (ОМС), доходами домохозяйств. В силу этого происходят существенные изменения в организационно-правовых и экономических условиях деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации государственных программ и проектов.

Разграничение полномочий между органами государственной власти и органами местного самоуправления по вопросам организации медицинской помощи подвергается коррекции. На федеральном уровне управления в сфере здравоохранения не установлено единых механизмов ответственности за возмещение расходов производителей услуг при оказании разных видов медицинской помощи: высокотехнологичной, специализированной, первичной медико-санитарной. Отсутствует традиционная прямая обязанность собственников возмещать расходы по содержанию имущества учреждений муниципальной системы, где оказывается до 60% всей первичной амбулаторной, стационарной и 100% скорой медицинской помощи. Возникают проблемы управления данными расходами медицинских организаций, особенно с учетом отсутствия в действующих тарифах ОМС затрат на содержание, капитальный ремонт, амортизацию и приобретение особо ценного имущества и оборудования.

В связи с использованием принципов расширения хозяйственной самостоятельности и для повышения эффективности деятельности учреждения здравоохранения преобразованы в 2010—2011 гг. в казенные, бюджетные и автономные организации. Казенным учреждениям оставлены традиционные механизмы планирования бюджетных смет, государственного финансирования расходов. Платные медицинские услуги (работы) населению и юридическим лицам разрешены в бюджетных и автономных учреждениях, относятся к основной уставной деятельности и должны обеспечивать приток финансовых средств, доход от которой может возмещать недофинансирование расходов по средствам бюджетов и средствам ОМС. При этом в большом числе учреждений системы здравоохранения не всегда имеются возможности для развития предпринимательской деятельности.

Одновременно с организационно-правовыми изменениями в сфере здравоохранения меняется и экономическая основа целевого финансирования основной деятельности бюджетных и автономных учреждений отрасли. После завершения переходного периода 2012 года основные поступления средств будут осуществляться на основе субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания или субсидии ОМС, устанавливающих объемные и финансовые нормативы по видам помощи и условиям ее предоставления. При этом замена существовавших до этого бюджетных распределительных механизмов выделения финансовых средств по статьям расходов в большинстве учреждений здравоохранения еще не обеспечена новым персонифицированным учетом оказанных лечебно-диагностических услуг и расходов по источникам финансирования, видам помощи, конкретным заболеваниям.

Новая нормативно-правовая трактовка государственной услуги в здравоохранении предполагает перевод в 2011—2013 гг. всех видов медицинской помощи на единые федеральные стандарты лечения заболеваний. Требование к качеству услуг государственного задания опирается на соблюдение федеральных стандартов оказания медицинской помощи. Не определен способ оплаты стандартов, механизмы учета их для целей планирования экономических результатов и возмещения фактических расходов в бюджетных и автономных учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС и оказывающих скорую медицинскую помощь и лечение социально значимых заболеваний, первичную медико-санитарную помощь, которые занимают первые места в структуре обращения граждан за помощью.

Указанные тенденции, обусловливающие функционирование здравоохранения в современной России, требуют тщательного социально-экономического анализа, изучения и мониторинга. Не в полной мере исследованы возможности управления результатами и затратами для целей обеспечения экономической эффективности деятельности автономных и бюджетных учреждений здравоохранения при смене финансовых моделей и организационно-правовых форм их функционирования. Все вышеизложенное и обусловливает актуальность данного исследования.

Степень научной разработанности проблемы. Теоретико-методологические предпосылки формирования понятий «государственное управление», «государственное регулирование» связаны с трудами Дж. Кейнса, У. Бевериджа, С.

Харриса, Р. Харрода, Г. Мэнкью, М. Уорда, Ф. Котлера и др.

Мнения об особой экономической природе общественно и индивидуально потребляемых благ высказывали П. Самуэльсон, Л. Эрхард, Б. Райсберг, Ф.

Фридман, Н. Райс и др. Работы Л. Вальраса, Й. Шумпетера, М. Уорда, Р. Коуза посвящены особенностям регулирования экстерналий рынка, социальному предпринимательству в рыночной экономике.

Вопросы экономической эффективности и методов ее измерения в экономике зарубежных стран исследовались в работах Э. Моссиалоса, А. Диксон, Ж.

Фигераса, Д. Кутцина и др. Методы управления макроэкономическими процессами и расходами раскрываются в работах отечественных ученых А.Г. Аганбегяна, В.А.

Мау, Л.В. Канторовича и др.

Экономические методы управления в зарубежном здравоохранении представлены в трудах таких ученых, как Г. Торранс, Д. Фэни, А. Граната, А.

Хиллман, Т. Энсор и др. Л.Е. Исакова, Н.Б. Окушко, Р.М. Зелькович, Э.М. Фрид, В.К. Юрьев, С.В. Шишкин, И.М. Шейман и другие авторы исследуют национальные счета здравоохранения и медико-экономическую эффективность деятельности отечественного здравоохранения.

В настоящее время сложилось научное направление, для которого характерно комплексное изучение всего спектра вопросов организации, финансирования и управления системой оказания медицинской помощи, вызванное началом реформ в здравоохранении (О.П. Щепин, В.И. Стародубов, Н.Б. Найговзина, В.Ю. Семенов, А.Л. Пиддэ, Н.Г. Шамшурина, Л.А. Габуева, В.З. Кучеренко, В.В. Гришин, Н.Н.

Лебедева, В.М. Шипова и др.). Однако исследования не охватывают вопросов микроэкономики учреждений здравоохранения.

В диссертационных исследованиях Д.В. Филатова (2008), Е.И. Савиновой (2008), Д.А. Соколовой (2009), К.К. Рогалева (2009), И.П. Тащилина (2009), Д.Р.

Мустафиной (2010) раскрываются особенности совершенствования финансирования, управленческого учета в деятельности микроэкономических объектов государственной системы здравоохранения (областных больниц, учреждений муниципального района). При этом авторы не учитывали особенностей экономики организационно-правовых форм бюджетных и автономных учреждений, введенных с 1 января 2011 г., а также процессы управления ресурсами при оказании конкретных видов медицинской помощи, особенно экстренных. В научных работах таких авторов, как А.Н. Мартынов (2009), С.А. Чернядьев (2008), И.В. Яковенко (2008), Л.И. Тараканова (2007) и др., исследуются особенности и перспективы организации скорой медицинской помощи, но не затрагиваются экономические и организационные аспекты деятельности медицинских организаций нового типа и особенности финансирования в условиях оплаты данной помощи в ОМС.

Недостаточно научных публикаций, в которых представлены трансформации экономических методов управления в современном здравоохранении, практические механизмы обеспечения экономической эффективности автономных и бюджетных учреждений, а также конкретизируются расчеты объемно-финансовых показателей программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в условиях появления нового измерения государственной услуги здравоохранения — федерального стандарта оказания медицинской помощи. Вышесказанное обстоятельство актуализирует проблему, выбранную для исследования, и предопределяет цель и задачи исследования.

Цель исследования — разработка организационно-экономических механизмов в деятельности бюджетных и автономных организаций здравоохранения для предотвращения экономических потерь у производителей медицинских услуг.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

предпринимательства, отечественный и зарубежный опыт управления и контроля за расходами социальных программ и проектов для применения в сфере здравоохранения и медицинского страхования граждан Российской Федерации в современных условиях;

2) выявить особенности организационно-правового статуса бюджетных и автономных учреждений и основные направления применения экономических методов управления результатами и затратами для целей планирования основной и предпринимательской деятельности в медицинских организациях;

3) обосновать этапы и сформировать практические механизмы финансового обеспечения фактических расходов автономных и бюджетных медицинских организаций;

4) разработать практические рекомендации по управлению расходами на основе применения в бюджетных и автономных учреждениях федеральных стандартов оказания медицинской помощи.

Объект исследования — бюджетные и автономные организации здравоохранения Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа на современном этапе.

Предмет исследования — экономические и социальные отношения, складывающиеся в результате деятельности автономных и бюджетных учреждений здравоохранения.

Теоретическую и методологическую базу исследования составляют фундаментальные положения экономической теории; структурно-функциональный подход, методология системного анализа. Научные выводы исследования базируются на теоретических концепциях экономики, управления, социальной политики, теории и практики здравоохранения. Диссертационное исследование базируется на современном исследовательском материале, монографиях, статьях, материалах научно-исследовательских проектов, конференций, посвященных социально-экономическим проблемам современного здравоохранения.

В исследовании автор опирается на понятийный аппарат, разработанный в трудах советских и зарубежных ученых по проблемам государственного управления и рыночной экономики, народнохозяйственной и медикоэкономической эффективности здравоохранения.

Документальной и эмпирической базой выдвинутых в исследовании теоретических положений послужили Конституция Российской Федерации, Гражданский, Бюджетный, Налоговый кодексы Российской Федерации. В работе автор опирается на нормативные и правовые документы Российской Федерации по проблемам охраны здоровья граждан, организации медицинской помощи и развитию учреждений здравоохранения 1990—2000-х годов; документы органов государственного управления Российской Федерации и субъектов Российской Федерации 2001—2011 гг.; статистические сборники Росстата, Минздравсоцразвития России и материалы федерального фонда обязательного медицинского страхования 2006—2009 гг. Базой ряда выводов работы являются законодательные акты некоторых европейских стран, США; данные вторичного анализа социологических и мониторинговых исследований, проведенных по проблемам здравоохранения и медицинского (социального) страхования 2000-х годов; формы отчетности, медико-экономические, статистические показатели деятельности медицинских организаций, организаций скорой медицинской помощи Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа в 2007—2010 гг.

Научная новизна исследования. Основные результаты, обладающие научной новизной, состоят в следующем:

1) осуществлена систематизация научных идей, отечественных и зарубежных подходов экономической науки к государственному управлению, предпринимательству в социальных проектах и уточнены — для целей управления расходами в бюджетных и автономных учреждениях сферы здравоохранения — определения возмещаемых нормативных расходов, финансируемых по линии государственных бюджетных субсидий и за счет средств ОМС; фактических расходов, необходимых для обеспечения деятельности при имеющихся факторах организации лечебно-диагностического процесса; выпадающих расходов, финансовое обеспечение которых составляет понятие «сверхнормативные» затраты и неопределенный по полномочиям предмет регулирования, требующий конкретизации по источникам финансирования деятельности;

2) обосновано положение о том, что размеры целевых источников и доходов от предпринимательской деятельности зависят от особенностей организационноправовых форм деятельности в здравоохранении, дифференциации подходов к государственному регулированию и рыночному позиционированию производителей медицинских услуг в субъектах Российской Федерации, а также полноты использования экономических методов управления и требуется методическое обеспечение экономических расчетов программ и проектов в сфере здравоохранения с учетом сочетания принципов «затраты — результаты», «затраты — полезность», «затраты — выгода»;

3) аргументировано положение, что в менеджменте организаций здравоохранения должны обеспечиваться экономические результаты работы, соответствующие стратегии возмещения нормативных и фактических расходов за счет привлечения государственных бюджетных, внебюджетных источников и доходов от предпринимательской деятельности, что способствует достижению микроэкономической эффективности деятельности, наряду с традиционными оценками медицинской и социальной результативности отрасли;

4) уточнены теоретические и практические аспекты понятия мезоэкономики здравоохранения, которая имеет самостоятельное значение и инфраструктуру в народном хозяйстве, место и роль в рыночной экономической системе и рассматривается в исследовании как сущность промежуточных подсистем, групп и отдельных медицинских организаций, институтов отрасли, отдельных рынков услуг, регионов и т. д.;

5) выявлены и систематизированы тенденции внедрения федеральных стандартов законченных случаев заболеваний по клинико-связанным группам болезней в зарубежном и отечественном здравоохранении и осуществлены расчеты стоимости отечественных федеральных стандартов для наиболее часто встречающихся случаев заболеваний граждан Российской Федерации, а также при оказании скорой медицинской помощи;

6) определено, что использование модульного принципа формирования полного тарифа стоимости стандарта законченного случая лечения на основе включения в расчеты полной стоимости простых услуг наиболее соответствует стратегии адаптации фактических расходов производителей к задачам поэтапного формирования нормативной себестоимости медицинской услуги и принципу пропорционального возмещения расходов каждым источником.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Диссертационное исследование направлено на разработку теоретических аспектов управления расходами производителей медицинских услуг в новых условиях, изучение организационно-экономического обеспечения основной и предпринимательской деятельности в здравоохранении, обоснование способов оптимизации экономических результатов в отрасли, совершенствование понятийного аппарата.

Практическая значимость исследования состоит в формулировании и обосновании принципов обеспечения экономической эффективности публичных обязательств государства и предпринимательства в здравоохранении. Отдельные результаты исследования, выводы и рекомендации использовались при подготовке проектов бюджетов региональных программ модернизации здравоохранения в органах управления здравоохранением регионов Российской Федерации.

Механизмы расчетов могут быть рекомендованы для учреждений государственной системы и частных медицинских организаций сферы здравоохранения, участвующих в реализации государственных программ и проектов.

Материалы данного исследования могут использоваться в учебном курсе «Новые механизмы финансового обеспечения бюджетных и автономных учреждений» при повышении квалификации управленческих кадров здравоохранения на кафедре экономики и управления в социальной сфере Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Апробация работы. Основные теоретические положения, результаты и выводы диссертационного исследования были изложены на всероссийских, межрегиональных, региональных конференциях и семинарах руководителей и работников региональных органов управления здравоохранением. Результаты работы докладывались на научно-практических конференциях «Новые технологии в современном здравоохранении» (М., 2007), «Методология финансового обеспечения программ обязательного медицинского страхования в условиях одноканального финансирования» (М., 2009), «Организация медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения» (Омск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья — в изданиях, включенных ВАК в перечень российских рецензируемых научных журналов.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, перечня сокращений. В работе содержится _ таблиц, _ рисунков, _ формул, являющихся самостоятельными разработками и адаптированными автором под объект и предмет исследования.

Во введении обоснована актуальность выбранной темы исследования, степень ее научной разработанности, определены объект и предмет, цель и задачи исследования, представлены его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, данные об апробации результатов исследования.

В первой главе — «Теоретико-методологические основы управления расходами бюджетных и автономных учреждений» — обобщены общетеоретические и методологические подходы к сочетанию публичных обязательств государства и предпринимательства, анализ и сущность социального страхования, рыночного регулирования в экономике.

Рассмотрены особенности современного этапа реформирования экономикоправового статуса бюджетных, автономных учреждений и особенности его учета при планировании расходов от основной и предпринимательской деятельности в здравоохранении. Показано, что понятие эффективности расходования средств, выделенных бюджетному учреждению здравоохранения для выполнения государственного (муниципального) задания и обязательств перед системой медицинского страхования, расширяется с появлением права заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением доходов в самостоятельное распоряжение бюджетных учреждений. При этом собственник имущества перестает нести субсидиарную ответственность по обязательствам данных учреждений с расширенным объемом прав.

Обобщены общетеоретические подходы к общественно и индивидуально потребляемым благам и методологические подходы бизнес-планирования, SWOTанализа при отражении сильных и слабых сторон государственного регулирования в здравоохранении и возможностей и угроз по развитию рыночных отношений и предпринимательства бюджетных и автономных учреждений при введении хозяйственной самостоятельности. Аргументируется, что в условиях сохранения функций государства по сглаживанию внешних эффектов рынка и развития регулируемого предпринимательства грамотно дозированные рыночные механизмы управления производством и распределением медицинских услуг повышают ответственность перед обществом экономических субъектов — лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). В менеджменте данных учреждений должны быть использованы возможности экономических методов управления.

Автором для современного этапа развития бюджетных и автономных учреждений, переводимых на единые стандарты оказания медицинской помощи и имеющих возможность самостоятельного развития предпринимательства, выделены следующие известные в практике зарубежного здравоохранения методы управления расходами:

1) анализ минимизации затрат (cost-minimization analysis) — метод обеспечения технологической эффективности альтернативных решений по соотношению с нормативными расходами эквивалентных результатов улучшения здоровья;

2) анализ результативности затрат (cost-effectiveness analysis) — метод оценки эффективности затрат при сопоставлении фактических затрат в сравнении с лучшими или средними показателями и результатами улучшения здоровья;

3) анализ выгодности затрат (cost-benefit analysis) — метод обеспечения эффективности инвестиций при оценке альтернативных решений по соотношению затрат на обеспечение стоимости сохраненного здоровья в сравнении с затратами на другие программы и проекты по здравоохранению.

Методы в исследовании названы «затраты — результаты» (методы 1 и 2), «затраты — выгода» (метод 3).

При описании зарубежного опыта управления расходами в исследовании уделено внимание государственному сектору, сфере здравоохранения и программам по обязательному страхованию. Обобщен опыт управления расходами и финансовыми средствами в США, Канаде, Англии, Австралии, Новой Зеландии.

Министерства по регулированию государственной политики публикуют доклады о достижениях целевых индикаторов развития государственного сектора (включая здравоохранение) и финансовом обеспечении целей и задач государственных программ. Для всех публичных обязательств государства на уровне министерств в этих странах перспективно, например на 10 лет (2006—2016 гг.), устанавливается независимый механизм оценки государственных услуг, от которого зависят размеры расходов на их финансовое обеспечение. Индикативные и (или) программно-целевые подходы к планированию расходов и деятельности в социальных секторах экономики известны во многих странах Центральной и Восточной Европы. По мнению автора, данные подходы могут быть успешно адаптированы для современного этапа модернизации отечественного здравоохранения.

Диссертант обобщил также модели управления расходами в системах медицинского страхования Германии, Франции, Бельгии и других стран, где применяется подушевое авансовое финансирование медицинских организаций, используется метод планирования и оплаты за законченные случаи лечения клинико-связанных групп заболеваний, включенных в международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Аргументируется возможность использования данных подходов при реформировании способов оплаты медицинской помощи для всех государственных и внебюджетных программ в России.

В работе на основе изучения отечественного опыта контрольно-счетных процедур служб финансово-бюджетного надзора отмечается важность бюджетного аудита, способного повысить эффективность управления государственными расходами. Выделяются основные формы бюджетного аудита: аудит законности;

аудит бюджетной отчетности; аудит эффективности. Отмечено, что экономическая эффективность деятельности государственного сектора часто связана с аудитом эффективности расходования финансовых средств, что особенно актуально в условиях новых финансовых моделей и организационно-правового статуса казенных, бюджетных и автономных учреждений здравоохранения.

На основе общеметодологических подходов, отечественной практики, зарубежного опыта обоснована необходимость введения в практику деятельности бюджетных и автономных учреждений отрасли определения экономической эффективности (наряду с социальной и медицинской). В диссертации экономическая эффективность деятельности государственных учреждений здравоохранения понимается как соотношение между результатами обеспечения потребностей населения в медицинских услугах определенного объема и качества, с одной стороны, и затратами на их оказание за счет государственных и внебюджетных средств, обеспеченных единым государственным регулированием ресурсной обеспеченности производителей услуг, с другой стороны. Причем под государственной поддержкой ресурсной обеспеченности производителей услуг понимаются обязательные к исполнению требования по оснащению медицинским оборудованием и укомплектованности квалифицированными кадрами, стандарты лечения заболеваний и т. п.

Дефиниции «медицинская эффективность» и «социальная эффективность»

раскрываются в исследовании, не являясь его предметом; их место при построении экономической эффективности отрасли (мезоэкономической эффективности) схематично определяется в общей системе регулирования деятельности, особенно при управлении расходами в медицинских учреждениях (рис. 1).

Диссертант, определяя экономические отношения общества и государства по отношению к сфере здравоохранения как необходимость предотвращения экономических потерь и народнохозяйственного внутреннего дохода от бремени болезней, особенно населения в трудоспособном возрасте, аргументирует требование оценивать возможности производителей медицинских услуг по рациональному использованию ресурсов и обеспечению микроэкономической эффективности деятельности.

В исследовании подчеркивается, что достижение мезоэкономической эффективности и безубыточной работы отрасли, комплекса ее учреждений может быть обеспечено на базе современных механизмов сбалансированного управления объемами помощи, финансируемыми из различных источников. Обосновывается положение, что, опираясь только на стратегии управления государственными источниками финансирования, без учета личных доходов граждан (домашних хозяйств), доходов фирм и партнерского участия частных инвесторов, которые перераспределяются через платные медицинские услуги (работы), оказанные в государственных автономных и бюджетных медицинских организациях, строить современную модель управления расходами в сфере здравоохранения Российской Федерации невозможно.

Социально-экономическая эффективность Рис. 1. Обеспечение эффективности здравоохранения при сочетании возможностей производителей услуг здравоохранения, потребностей населения Аргументируется положение, что фактические расходы, которые несут производители услуг отрасли, выходящие за рамки возмещаемых нормируемых расходов при расчете субсидий из средств бюджетов всех уровней и средств ОМС, не могут быть обеспечены без привлечения альтернативных источников. При этом сам процесс экономической эффективности деятельности сферы здравоохранения должен строиться на учете единых подходов к управлению бюджетными, внебюджетными расходами, расходами и поступлениями от предпринимательства, как в государственном, так и в частном секторе отрасли. Основное условие оказания медицинских услуг за плату в ЛПУ — соблюдение гарантий государства по видам и объемам бесплатной медицинской помощи. Причем государственное задание и обязательства перед системой ОМС не во всех субъектах Российской Федерации четко структурированы в клинико-связанные группы заболеваний и рассчитаны по структуре расходов в виде формирования медико-экономического стандарта (МЭС), а тем более федерального стандарта оказания медицинской помощи.

По мнению автора, должна обеспечиваться качественная составляющая эффективности бюджетных расходов, заложенная в современных технологиях планирования на всех уровнях управления в сфере здравоохранения. Утверждается, что выполнение федеральных технологий лечения (стандартов) и требований к ресурсной обеспеченности производителей медицинских услуг (порядков) может служить основой для управления расходами в части нормируемых и возмещаемых затрат.

Стандарты оказания помощи, наряду с наименованием заболевания, сроками лечения, включают критерии оценки качества и результата лечения. В стандарте имеется перечень простых медицинских услуг, частота их назначения в совокупности пациентов с определенной нозологией, кратность выполнения услуги одному пациенту, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз. Порядки оказания медицинской помощи представляют совокупность мероприятий организационного характера, содержат требования к кадровому составу и техническому оснащению служб, отделений, кабинетов и т. д.

по видам медицинской помощи.

Диссертант подчеркивает, что медицинские результаты лечения и технологии оказания медицинской помощи гражданам не должны отличаться в общественно и индивидуально потребляемых благах здравоохранения, что связано с единством медицинской эффективности лечебных мероприятий. Мероприятия по определению федеральных требований к порядкам оказания медицинской помощи, стандартам лечения и ведению больных по клинико-связанным группам заболеваний могут существенно повысить возможности медицинских организаций, учреждений и служб, сократить потери личностного фактора и трудового потенциала в стране. Оценить медицинскую эффективность деятельности и принять решение по оптимизации организации лечебного процесса в учреждениях можно на основе сопоставления затрат на применяемую медицинскую технологию с исходом лечения и сроками. Достижение соответствия затрат медицинским исходам базируется на теории альтернативных издержек и позволяет принимать управленческие решения по оптимизации деятельности и перераспределению видов оказываемых услуг.

Во второй главе — «Проблемы и пути совершенствования управления расходами бюджетных и автономных учреждений здравоохранения» — даны организационные, экономические характеристики и объемные измерения государственных услуг здравоохранения в современных условиях и на перспективу.

Автором обосновано выделение ключевого звена реформирования системы здравоохранения — совокупность институтов государственного управления в здравоохранении. Под государственным сектором понимают совокупность юридических лиц, управление которыми осуществляется государством через федеральные органы власти и органы власти субъектов Федерации, а также совокупность юридических лиц, управление которыми осуществляется органами местного самоуправления. К частному сектору относятся юридические лица, не входящие в состав государственного и муниципального секторов, а также физические лица, ведущие хозяйственную деятельность без образования юридического лица.

Подчеркивается, что во всех проводимых в последнее время преобразованиях в сфере здравоохранения основным направлением реформирования государственного сектора здравоохранения является совершенствование первичной медико-санитарной помощи, которая оказывается в амбулаторнополиклинических учреждениях (более 11,2 тыс.), больничных учреждениях (порядка 5,9 тыс.), станциях и отделениях скорой медицинской помощи (около тыс.). Нормативы государственного регулирования в сфере здравоохранения исходят из того, что каждый россиянин не менее 9 раз (9,7 посещения) в год обращается за поликлинической медицинской помощью, проводит на стационарной койке не менее 2 дней (2,7 койко-дня) и каждый третий житель страны вызывает хотя бы один раз в год (0,318 вызова на жителя) бригаду скорой медицинской помощи. Приведенные объемные нормативы программы госгарантий бесплатной помощи в России характеризуют в основном первичную медикосанитарную помощь, а большая часть данных объемов помощи сосредоточена в муниципальной системе здравоохранения.

В работе показано, что значительная часть муниципального звена здравоохранения может в ближайшее время перейти в компетенцию органов государственной власти субъектов Российской Федерации, что сопровождается изменениями финансовых моделей возмещения расходов бюджетных и автономных учреждений, расположенных в муниципальных образованиях.

Автором проведен сравнительный анализ особенностей управления расходами данных учреждений здравоохранения в дореформенные времена и в условиях модернизации. Массив исследования представлен около 7,5 тыс. учреждений, в которых оказывается около 60% всей первичной медико-санитарной, включая скорую медицинскую, помощи. Обосновывается, что разработанные подходы к управлению расходами в учреждениях такого уровня и масштаба охвата медицинской помощью населения страны можно использовать для решения и отраслевых проблем в государственном секторе здравоохранения.

Анализируются особенности источников возмещения затрат и финансового обеспечения деятельности бюджетных и автономных учреждений здравоохранения при переходе со сметы на субсидию (переходный период заканчивается 1 июля 2012 г.). В дореформенные времена (2009—2010 гг.) государственные расходы на медицинскую помощь распределились следующим образом: на оплату труда с начислениями — 60,9%; на медикаменты и перевязочные средства — 12,1%; на продукты питания — 3,5%; на мягкий инвентарь и обмундирование — 0,3%; на оплату коммунальных услуг — 3,1%; на оплату горюче-смазочных материалов — 0,7%; прочие расходы (включая оплату услуг по договорам) — 19,4%. Бюджетная смета все последние годы возмещала учреждениям статьи затрат, не включенные в ОМС. Она связана с финансированием содержания юридических лиц в здравоохранении, т. е. с возмещением затрат, идущих на оплату коммунальных платежей, медицинского оборудования, текущих и капитальных ремонтов недвижимого имущества и т. п. Данные расходы не превышают в последние годы 30% от общего объема средств в среднем в здравоохранении Российской Федерации. Около 60—65% всех средств отрасли составляют средства ОМС.

Остальные средства на возмещение фактических расходов государственные учреждения «зарабатывают», предоставляя физическим и юридическим лицам платные медицинские услуги. В районах Крайнего Севера Российской Федерации и в Ханты-Мансийском автономном округе, где реализуется преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи — через систему ОМС, ситуация прямо противоположная: на 25% средств ОМС приходится около 70% средств бюджетного финансирования, платные услуги составляют не более 5% всех совокупных поступлений для финансирования деятельности медицинских организаций.

В исследовании доказано, что региональные особенности соотношения финансовых источников, нормативно-правовая база регулирования основной и предпринимательской деятельности новых организаций здравоохранения отражаются на эффективности расходования финансовых средств, поступающих на оплату оказанной медицинской помощи.

Так, с 1 января 2012 г. вступило в силу законодательное положение, в котором закреплена структура полного тарифа ОМС на оплату медицинской помощи, включающая в себя «расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу» (ч. 7 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Таким образом, современная схема возмещения расходов производителей услуг должна предусматривать оплату медицинской помощи за объемы и качество предоставленных услуг в соответствии с федеральными стандартами оказания медицинской помощи, на основе полного тарифа ОМС.

При этом неполный тариф ОМС в течение 18 лет (с момента введения ОМС) ограничивался возмещением прямых расходов (оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты, питание, мягкий инвентарь), которые прямо пропорционально изменяются с ростом объемов оказанных медицинских услуг для застрахованных граждан Российской Федерации. Нельзя сказать, что данная практика формирования региональных тарифов ОМС полностью изжила себя, как показано в работе.

С учетом вышесказанного диссертант сделал объектом внимания при планировании функций эффективного управления расходами федеральный (законодательный) и региональный (реальный) тариф ОМС, за счет которого медицинские организации могут получить (или не получить) дополнительно около четверти всех государственных расходов. Одновременно анализируются возможности тарифов покрывать расходы при оплате помощи по единым федеральным стандартам.

В исследовании подвергаются медико-экономическому анализу федеральные стандарты (комплекс простых медицинских услуг, которые необходимо выполнить при лечении пациента для достижения благоприятного исхода лечения), которые пока не используются в качестве единицы планирования программ государственных гарантий. На сегодняшний день единый объект для планирования единиц объема и единиц оплаты в сфере здравоохранения отсутствует. Так, в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год (утв. постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 № 856) публичные обязательства государства по объемам помощи и их стоимости выражены в количестве койко-дней (для стационаров), врачебных посещений (для поликлиник), вызовов скорой помощи (для станций скорой помощи), пациенто-дней пребывания в дневных стационарах. При этом традиционным способом оплаты деятельности учреждений была смета бюджетного финансирования, которая не увязывалась с выполненными (невыполненными) объемных показателей соответствующими медицинскими организациями.

Диссертант указывает, что единицей оплаты в системе обязательного медицинского страхования в последнее время закреплен «законченный случай лечения» — медико-экономический стандарт, который соответствует объемам лечебно-диагностических мероприятий конкретных заболеваний, включенных в МКБ-10, но он адаптирован под имеющиеся финансовые возможности регионов, уровень бюджетной обеспеченности и размер собираемых средств в виде страховых отчислений работодателей и органов исполнительной власти. МЭС как законченный случай лечения не эквивалентен федеральному стандарту, активно внедряемому с 2011 года в рамках региональных программ модернизации. Набор услуг, кратность предоставления исследований, длительность лечения отличают МЭС от современного федерального стандарта. С момента начала (июль 2007 года) реализации пилотного проекта, направленного на отработку механизмов введения одноканального финансирования, медицинскими учреждениями ведется учет простых медицинских услуг, наполняющих медицинский стандарт, осуществляются расчеты их стоимости.

На основе учета опыта пилотных лечебно-профилактических учреждений, региональных программ модернизации и собственных исследований показано, что при введении федеральных стандартов (вместо медико-экономических стандартов) обязательства по возмещению расходов производителям услуг возрастут за счет следующих факторов: увеличения сроков и длительности лечения законченного случая по федеральному стандарту по сравнению с действующими МЭС;

удорожания стоимости параклинических исследований (лабораторных, инструментальных) за счет большей кратности оказания; удорожания стоимости медикаментов и расходных материалов (изменены наименования и курсовые дозы).

На основании проведенного исследования основных мероприятий реформ в работе выделены направления, от решения которых зависит эффективность расходования средств отрасли, среди них:

применение методик планирования объема услуг, которые соответствуют потребностям населения в медицинской помощи и обеспечивают эффективную загрузку плановых мощностей лечебных учреждений, рациональное использование ресурсов с учетом обязательств каждого источника поступлений финансовых средств;

обеспечение для целей оплаты и планирования единого количественного содержания медицинской услуги в системе ОМС при составлении бюджетных заданий, а также для предоставления платных медицинских услуг;

внедрение единой методики калькулирования затрат федерального стандарта медицинской помощи для всех видов медицинской помощи, которая позволит, суммируя различные сочетания простых услуг (по условиям предоставления, кратности, длительности лечения), определять нормативную, фактическую себестоимость оказанной медицинской помощи и предъявлять ее к оплате каждому источнику.

Обосновано положение, что при введении государственного (муниципального) задания для автономных и бюджетных ЛПУ в качестве государственных услуг следует рассматривать оказание медицинской помощи для лечения заболеваний различных нозологических форм, а в качестве нормативов финансовых затрат на предоставление государственных услуг — тарифы оплаты за законченный случай лечения, дифференцированные по нозологическим формам. Общая величина бюджетного финансирования будет рассчитываться как сумма произведений согласованного количества пролеченных больных по каждой нозологической форме в соответствии с федеральными стандартами и соответствующего тарифа оплаты за законченный случай лечения по данной нозологической форме.

Приведены сценарные расчеты финансового обеспечения некоторых федеральных стандартов по заболеваниям, занимающим первые места (первые мест) в структуре потребления медицинской помощи населением Российской Федерации в 2007—2010 гг. Данный расчет подтверждает общий тренд выпадающих расходов переходного периода и служит основой прогнозирования проблем управления расходов в автономных и бюджетных учреждениях отрасли. В табл. 1 представлены данные о нормативных и фактических расходах по наиболее часто встречающимся заболеваниям с учетом статистических объемов оказанной помощи.

Оценка нормативных возмещаемых расходов и фактических расходов производителей медицинских услуг при переходе на работу по федеральным стандартам по наиболее часто встречающимся случаям заболеваний в Российской Федерации в среднем в год (тренд 2007—2010 гг.) (коды МКБ-10) случаев случая по федеральному расходы учреждений при переходного эндокринной системы, расстройства питания (E00—E90) кровообращения (I00—I99) дыхания (J00—J99) пищеварения (K00—K93) мышечной системы и соединительной ткани (M00—M99) мочеполовой системы (N00—N99) Превышение фактических расходов полной стоимости федеральных стандартов (гр. 6 табл. 1) над возмещаемыми (гр. 5 табл. 1) составляет порядка 1,5 млрд руб. в год для статистического массива заболеваний, объединенных в шесть групп однородных заболеваний, занимающих первые места в структуре обращения граждан за помощью.

Повышенные и невозмещаемые фактические расходы производителей услуг отрасли связаны с отсутствием в региональных тарифах обязательного медицинского страхования статей по возмещению коммунальных платежей, содержания имущества, амортизации оборудования и других инвестиционных составляющих, а также с превышением объемов помощи федеральных стандартов по сравнению с действующими до них медико-экономическими стандартами в системе обязательного медицинского страхования.

На основании приведенных расчетов доказана необходимость использования методического обоснования в программах государственных гарантий нормативных возмещаемых расходов по всем видам помощи на основе федеральных стандартов.

Кроме того, обосновано, что расчеты фактических расходов производителей медицинских услуг в сфере здравоохранения могут обеспечиваться сверх нормативных расходов — за счет введения адаптивных бюджетных субсидий и (или) за счет дополнительного страхования рисков экономических потерь.

Обоснованное превышение сроков лечения и (или) наличие сопутствующего заболевания не должно не оплачиваться медицинской организации, работающей по федеральным стандартам оказания медицинской помощи.

Автор отмечает, что одним из вариантов инвестирования в обеспечение непрофильных функций лечебно-профилактических учреждений, их инфраструктуру можно считать концессионный механизм, который предполагает передачу инвесторам только функций управления, инвестирования и эксплуатации имущества муниципальных учреждений. Это особенно актуально в условиях разграничения и передачи полномочий по финансированию медицинской помощи и содержания имущества муниципальных учреждений здравоохранения, начатое в 2011 году.

Концессионный механизм в обеспечении расходов по содержанию бывшего муниципального имущества бюджетных и автономных учреждений здравоохранения, по мнению автора, может включать в себя следующие этапы работы:

1) соглашение о допуске к использованию муниципального имущества;

2) предоставление гарантий по участию муниципалитета в создании условий для организации медицинской помощи;

3) управление объектами, софинансирование текущих и капитальных вложений;

4) перечисление доли муниципалитета в финансировании целевых муниципальных программ, заданий лечебно-профилактическим учреждениям;

5) утверждение тарифов на услуги, контроль объемов и качества помощи;

6) предоставление услуг и оплата услуг;

7) возврат вложений и получение прибыли (рис. 2).

Рис. 2. Схема привлечения альтернативных источников содержания имущества учреждений здравоохранения в условиях развития механизмов государственночастного партнерства и заключения концессионных соглашений Большие сверхнормативные расходы в постмодернизационный период будут связаны, по мнению автора, с включением учреждений скорой медицинской помощи в систему ОМС. Расчетам расходов на оказание скорой медицинской помощи мешает отсутствие статистически достоверных данных об объемнофинансовых показателях по законченным случаям лечения в разрезе России и Ханты-Мансийского автономного округа. В данном виде помощи не применяется МЭС, не существовало ОМС, а оплата оказанной жителям помощи осуществлялась по стоимости вызова, не дифференцированного по причине и не имеющего границы начала и окончания каждого конкретного случая медицинской помощи.

При этом именно данная помощь подвергается реформированию и в части смены учредителя, и в части смены источника возмещения расходов. Общие методические подходы позволили автору спрогнозировать первостепенные расходы системы ОМС при передаче полномочий по финансовому обеспечению скорой медицинской помощи, которые к 2013 году составят около 61 млн руб., что тождественно более чем 7,5% стоимости базовой программы обязательного медицинского страхования 2010 года и более чем 13% всех средств, выделенных на региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в 2011—2012 гг.

В работе отстаивается мнение, что на начальном этапе передачи скорой медицинской помощи в оплату через ОМС следует производить дифференциацию стоимости одного вызова в зависимости от сложности случая и квалификации персонала выездных бригад. За единицу стоимости рекомендуется принимать вызов общепрофильной (неспециализированной) бригады (водитель, врач и фельдшер), а затем вводить повышающие или понижающие коэффициенты (от 0, до 3,0), влияющие на стоимость вызова, например: 0,7 — при перевозке больных, не сопровождающейся госпитализацией); 0,96 — для фельдшерской (линейной) бригады; до 3,0 — для психиатрической бригады.

В исследовании показано, что некоторые особенности дальнейшей количественной дифференциации стоимости вызова могут быть связаны с разными объемами потребления услуг по половозрастным группам и с необходимостью исчисления коэффициента дифференциации потребления скорой медицинской помощи (КДИФФi). В диссертации данный коэффициент определяется как произведение коэффициента трудозатрат на вызов (КзI) и коэффициента интенсивности обращаемости населения (Киоi). В рассматриваемой главе обоснованы макет-расчеты коэффициентов дифференциации вызова по времени вызова, возрасту и полу граждан для учреждений скорой медицинской помощи ХМАО.

В третьей главе — «Новые организационно-экономические механизмы управления расходами бюджетных и автономных учреждений здравоохранения»

— представлены некоторые основные технологии управленческого учета расходов в менеджменте учреждений здравоохранения в современных условиях.

Автор обосновывает, что появление категории невозмещаемых, или выпадающих, расходов переходного периода, которые включают прогнозируемые экономические потери бюджетных и автономных организаций, связано:

во-первых, с нормированием прямых и косвенных расходов бюджетных субсидий, что приводит к занижению возмещаемой части коммунальных платежей и расходов по содержанию имущества (особо ценного движимого и иного движимого, особенно переданного в самостоятельное управление);

во-вторых, с невозможностью возмещения расходов сверх нормативной стоимости кадровых и материально-технических ресурсов учреждений, определяемых по набору показателей федеральных порядков оказания медицинской помощи и набору услуг федеральных стандартов оказания медицинской помощи;

в-третьих, с неполной структурой региональных тарифов ОМС в 2011 году и оплатой медико-экономического стандарта по пяти статьям прямых расходов;

в-четвертых, с увеличением длительности лечения, кратности простых медицинских услуг, перечня лекарственных препаратов во вновь внедряемых федеральных стандартах по сравнению с традиционными подходами к лечению законченных случаев заболеваний;

в-пятых, с невозможностью перекладывания на расходы плана финансовохозяйственной деятельности по предпринимательской деятельности всех недофинансированных расходов целевых источников;

в-шестых, с несовпадением результатов планирования нормативных расходов на основе койко-дней, врачебных посещений, вызовов, пациенто-дней и на основе законченного случая лечения.

Рассмотрены адаптивные механизмы преобразования экономических методов управления у производителей медицинских услуг — автономных и бюджетных учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению России.

Схематично управление расходами производителей медицинских услуг для принятия управленческих решений о перепрофилировании имеющихся мощностей для достижения медико-экономической эффективности в условиях выполнения государственного задания, обязательств перед системой внебюджетных фондов, развития предпринимательской деятельности представлено на рис. 3.

н Входные и управляющие е факторы Объемы целевого финансирования Внебюджетные Рис. 3. Схема управления расходами на микроэкономическом уровне в лечебнопрофилактических учреждениях нового типа Как видно, современные подходы к управлению расходами в сфере здравоохранения построены для целей принятия управленческого решения на уровне микроэкономических объектов — медицинских учреждений.

В условиях регулирования ресурсной обеспеченности медицинской помощи в Российской Федерации через введение федеральных требований к оснащенности оборудованием, укомплектованности медицинских работников, применяемым лекарственным средствам и т. д. автор выделяет контроль за эффективностью факторов организации лечебного процесса в важнейшую функцию менеджмента медицинских организаций. Термин «локальная эффективность» применяется для характеристики результативности использования факторов организации лечебнодиагностического процесса: труда, материальных ресурсов, капитала, финансов (см. рис. 3).

Современные функции менеджмента базируются на определенных в исследовании методиках SWOТ-анализа, элементах бизнес-планирования, методических подходах «затраты — результаты», «затраты — выгода» в практике деятельности новых автономных и бюджетных учреждений с изучением и учетом в анализе специфических отраслевых особенностей развития объектов исследования.

Планирование объемно-финансовых показателей деятельности в медицинских учреждениях предполагает определенную этапность выполнения управленческих работ и проработано в исследовании.

Требования эффективности расходов и контроль за количественными значениями факторов позволяют выявить тенденции развития учреждения с учетом применения обоснованного в исследовании механизма экономико-математического менеджмента, понимаемого как процедура текущего мониторинга количественных показателей медицинской и экономической эффективности работы коллектива и использования ресурсов. Введенные в процесс принятия управленческого решения понятия локальной эффективности по оценке каждого фактора организации лечебного процесса и целевой функции, учитывающей интегральную оценку использования всех факторов, позволяют в режиме текущего опережающего контроля следить за результатами работы (см. рис. 3).

Такие подходы к обеспечению экономической эффективности работы ЛПУ, по мнению автора, отвечают современному этапу реформ в здравоохранении и новому правовому статусу автономных и бюджетных учреждений здравоохранения.

В последней главе исследования приведены алгоритмы расчета затрат при определении стоимости федерального стандарта законченного случая лечения, которые адаптированы для учреждений скорой медицинской помощи. На основе данных алгоритмов обоснован методический подход к калькулированию простых услуг в стандарте. Включение расходов в себестоимость опирается на единый подход деления расходов на прямые и косвенные (общеучрежденческие). В расчетах даны формулы по включению прямых расходов: на оплату труда;

начислений на фонд оплаты труда — страховой взнос (34,2%); на медикаменты, перевязочные средства, кровь и кровезаменители и т. д.; на мягкий инвентарь, специальную одежду и обмундирование (простыни, пеленки, одноразовые принадлежности, халаты для медицинских работников, перчатки, маски и т. п.).

Проведенные по данным алгоритмам расчеты различных причин вызовов скорой медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе представлены в табл. 2.

Стоимость законченных случаев оказания скорой медицинской помощи Хирургический профиль выезда бригады скорой медицинской помощи, не закончившегося госпитализацией (почечная колика) Терапевтический профиль выезда бригады скорой медицинской помощи, закончившегося госпитализацией (гипертонический криз) Педиатрический выезд бригады скорой медицинской помощи, не закончившийся госпитализацией (острый стенозирующий ларинготрахеит) Выезд терапевтической бригады, оказание помощи и транспортировка в инфекционное отделение (острый гастроэнтероколит) Выезд бригады и транспортировка в туберкулезный диспансер г. Ханты-Мансийска (туберкулез легких) Выезд хирургической бригады с госпитализацией в травмцентр (черепно-мозговая травма) Терапевтический профиль выезда бригады скорой помощи, закончившегося госпитализацией в кардиоцентр (ОКС с подъемом ST) Автором выбрана методика, позволяющая относить на соответствующий законченный случай амортизационные расходы по основным средствам, участвующим в оказании данной комплексной медицинской услуги. Составлены алгоритмы включения в себестоимость медицинской услуги прочих немедицинских расходов юридического лица, а также общеучрежденческих и хозяйственных расходов содействующих служб, обеспечивающих работу основному медицинскому персоналу.

Таким образом, в диссертации представлен современный подход к управлению расходами в сфере здравоохранения для принятия управленческих решений на уровне мезо- и микроэкономических объектов, который позволяет получить аналитическую информацию и может рассматриваться как инструмент оптимального планирования текущих расходов, прогнозирования развития региональных систем, инвестиционных проектов развития подсистем здравоохранения и отдельных учреждений, инновационных планов по структурной перестройке и развитию инфраструктуры отрасли и т. п.

Проведенное исследование позволяет автору обосновать основные подходы к управлению расходами бюджетных и автономных учреждений на современном этапе.

1. Измерять экономическую эффективность на уровне производителей медицинских услуг требуется на единых принципах государственного регулирования ресурсов и нормирования расходов в мезоэкономике здравоохранения, которые строятся на общетеоретических подходах, отечественном и зарубежном опыте, подтверждаются стратегией планирования объемов и поступлений средств по всем источникам финансирования.

2. Федеральные стандарты оказания медицинской помощи могут рассматриваться не только в качестве единых медицинских технологий лечения заболеваний и качества государственных услуг, но и как основа финансового обеспечения фактических расходов в бюджетных и автономных учреждениях, возмещаемых за счет государственных, внебюджетных и коммерческих институтов здравоохранения и медицинского страхования.

3. Постоянный мониторинг и моделирование расходов бюджетных и автономных учреждений под потребности в государственных субсидиях, средствах обязательного медицинского страхования, доходах от платных медицинских и сервисных услуг (работ) и (или) инвестиционных возможностях государственночастного партнерства позволит бездефицитно планировать средства целевого финансирования расходов по видам помощи, включенным в программы государственных гарантий.

4. Для экономического обоснования территориальных программах обязательного медицинского страхования должны учитываться единые алгоритмы калькулирования нормативных расходов полного тарифа медико-экономического стандарта законченного случая лечения и фактических затрат бюджетных и автономных медицинских организаций.

1. Организационно-правовой статус бюджетных и автономных учреждений здравоохранения и новые подходы к оценке их деятельности в постмодернизационный период требуют изменения существующих в отечественном здравоохранении разнонаправленных подходов к планированию, оплате, тарификации услуг при формировании программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

2. Выполнение в бюджетных и автономных учреждениях единых федеральных технологий организации медицинской помощи (порядков) и технологий оказания медицинской помощи (стандартов) позволяет формировать результаты основной и предпринимательской деятельности на основе единых механизмов достижения медицинских исходов лечения с учетом микро- и мезоэкономической эффективности деятельности и расходования всех ресурсов отрасли.

3. При адаптации метода «затраты — результаты» к управлению расходами бюджетных и автономных медицинских организаций необходимо вводить научно обоснованные механизмы корректировки нормативных размеров расходов и плановых обязательств различных заказчиков — плательщиков медицинских услуг в здравоохранении под фактические объемно-финансовые показатели производителей услуг отрасли для обоснования дополнительного субсидирования, инвестирования и (или) страхования их деятельности.

Для актуарных расчетов объемно-финансовых нормативов территориальных программ государственных гарантий рекомендуется использовать изложенные в исследовании принципы управления расходами:

стоимость территориальных программ ОМС дополнительно к традиционным объемным показателям (койко-день, посещение, вызов, пациентодень) поэтапно конкретизировать расчетами наборов федеральных стандартов по приоритетным для субъектов Российской Федерации и муниципальных образований видам помощи и заболеваниям МКБ-10, по которым может формироваться задание и оплачиваться оказанная медицинская помощь в автономных и бюджетных учреждениях;

при включении в оплату через систему ОМС случаев оказания скорой медицинской помощи вместо тарифа вызова использовать тариф медикоэкономического стандарта законченного случая лечения с учетом коэффициентов дифференциации стоимости оплаты конкретной причины выезда бригады СМП и показателей качества ее работы.

Предложенные рекомендации помогут повысить эффективность финансового взаимодействия участников бюджетного процесса и медицинского страхования: по группам потребителей, по видам причин обращения за медицинской помощью, по категориям государственных и частных медицинских организаций и т. д.

Основные положения диссертации нашли отражение в публикациях:

производителей общественно потребляемых услуг в сфере здравоохранения // Российское предпринимательство. 2011. № 9(2). С. 141—146. (0, 25 п.л.) 2. Руссу О.Г. Новые подходы к организационно-финансовому обеспечению граждан субъектов РФ медицинской помощью: учеб. пособие / под общ. ред. Л.А.

Габуевой. — М.: Дело. 2010. — 76 с. (вклад автора — 0,8 п.л.; в соавт. с Н.Н.

Карякиным, Н.Д. Захарченко, Н.В. Хан, Е.В. Колесниковым).

3. Руссу О.Г. Модель расчета объемно-финансовых показателей деятельности учреждений скорой медицинской помощи // Здравоохранение. 2011. № 4. С.64-69.

(вклад автора — 0,15 п.л.; в соавт. с В.М. Шиповой, Л.А. Габуевой).

4. Руссу О.Г. Управление расходами бюджетных и автономных учреждений здравоохранения // Здравоохранение. 2012. № 2. С. 28-33. (вклад автора — 0,2 п.л.; в соавт. с Л.А. Габуевой).

5. Руссу О.Г. Организационно-экономический механизм деятельности бюджетных и автономных учреждений здравоохранения, предоставляющих населению скорую и социально-значимые виды медицинской помощи. — Вологда.:ООО ПФ «Полиграф—периодика». 2012. — 124 с.(вклад автора — 1, п.л.; в соавт. с А.Г.Кузьминым, Л.А. Габуевой, Н.А. Мартыновой).