На правах рукописи

ГУТНОВА

Светлана Казбековна

НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО

ПАНКРЕАТИТА

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Владикавказ - 2011 2

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор БУРДУЛИ Николай Михайлович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н. И.Г. Джиоев

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хронический панкреатит (ХП) по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидизации является важной социальноэкономической проблемой. В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) доля ХП составляет от 5,1 до 9%, а в общей заболеваемости – от 0,2 до 0,6% (Лопаткина Т.И., 2004; Ивашкин В.Т., 2006; Маев И.В., 2009; Ginsberg G.G., 2006).

За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и ХП более, чем в два раза. Распространенность заболевания в США и Дании составляет 3,5-4 случая на 100 тысяч населения, в Европе – 25 случаев на 100 тысяч населения. В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости панкреатитом среди всех возрастных групп населения. Он составляет 9-25 случаев у детей и 27,4- на 100 тысяч населения у взрослых (Губергриц Н.Б., 2003; Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2005; Кубышкин В.А., 2006; Lin Y., 1995).

Быстрый рост заболеваемости ХП обусловлен, с одной стороны, высокой частотой употребления алкоголя и соответственно увеличением числа больных алкогольным ХП. С другой стороны, развитие новых функциональных и лучевых методов исследования ПЖ позволяет выявлять ХП на более ранних стадиях заболевания (Махов В.М., 2002;

Буклис Э.Р., 2004; Емельянов С.И., 2005; Ammann R.W., 1999).

О неблагоприятном, неуклонно прогрессирующем течении ХП свидетельствуют высокая летальность: в течение первых 10 лет после установления диагноза она составляет 20%, а за 20-25-летний период – до 50% (Охлобыстин А.В., 2002; Циммерман Я.С., 2007; Минушкин О.Н., 2007; Nair R.J., 2007).

Обычно ХП развивается в среднем возрасте (35-50 лет). В развитых странах ХП заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет; среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин; первичная инвалидизация больных достигает 15% (Калинин А.В., 2002; Маев И.В., 2005).

Рост заболеваемости хроническим панкреатитом среди лиц молодого трудоспособного возраста, развитие тяжелых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации больных, диктует необходимость совершенствования диагностики и лечения данного заболевания (Лопаткина Т.Н., 2004; Шифрин О.С., 2009; Кокуева О.В., 2009; Loser C., 1996).

Лечение заболеваний поджелудочной железы до сих пор остается наиболее сложным разделом панкреатологии. Стойкие или рецидивирующие боли при панкреатите и нарушения функции органа, нередко резистентные к традиционным методам лечения, являются причиной длительной нетрудоспособности больных (Губергриц Н,Б., 2005; Яковенко А.В., 2007; Bhardwaj P., 2009).

К одним из наиболее эффективных методов неспецифического воздействия можно отнести и динамично развивающуюся низкоинтенсивную лазерную терапию (НИЛТ). Интерес к лазерной терапии (ЛТ) обусловлен чрезвычайно высокой терапевтической эффективностью, что служит веским аргументом в пользу перспективности её развития (Рапопорт С.И., 1999; Буйлин В.А., 2001;

Москвин С.В., 2008; Козлов В.И., 2009; Pontinen P., 1995).

Несмотря на то, что ЛТ широко и успешно применяется в гастроэнтерологии и других областях медицины, не все механизмы действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) остаются до конца изученными, в том числе при хроническом панкреатите.

В доступной нам литературе мы не нашли данных о функции эндотелия, а сведения о моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при хроническом панкреатите единичны. Противоречивы и немногочисленны данные, касающиеся микроциркуляции, перекисного окисления липидов, клеточного звена гемостаза при данной патологии. Также не освещены вопросы влияния различных методов низкоинтенсивной лазерной терапии на перечисленные параметры гомеостаза.

Цель работы: обосновать применение различных методов низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом.

Задачи исследования 1. Изучить у больных хроническим панкреатитом в фазе обострения некоторые показатели клеточного звена гемостаза (агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов) и их динамику под влиянием различных методов лазерной терапии.

2. Исследовать динамику показателей ПОЛ – АОС у больных хроническим панкреатитом в фазе обострения под влиянием различных методов лазерной терапии.

3. Изучить влияние различных методов лазерной терапии на микроциркуляцию у больных хроническим панкреатитом в фазе обострения.

4. Исследовать изменения моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), тощей кишки у больных хроническим панкреатитом в фазе обострения и оценить влияние различных методов лазерной терапии на динамику этих показателей.

5. Оценить влияние различных методов лазерной терапии на функцию эндотелия у больных хроническим панкреатитом в фазе обострения.

6. Выявить корреляционные связи между всеми изучаемыми показателями у больных хроническим панкреатитом.

7. Обосновать патогенетические механизмы применения ЛТ у больных хроническим панкреатитом.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Хронический панкреатит сопровождается гемореологическими нарушениями, а именно изменениями микроциркуляции, агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов.

2. В патогенезе ХП важную роль играет окислительный стресс и дисфункция эндотелия.

3. Хроническому панкреатиту сопутствуют моторно-эвакуаторные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

4. Традиционная медикаментозная терапия ХП в фазе обострения не приводит к нормализации измененных показателей гомеостаза, что свидетельствует о незавершенности воспалительного процесса в ПЖ и недостаточной эффективности медикаментозной терапии.

5. Низкоинтенсивная лазерная терапия у больных ХП в фазе обострения оказывает нормализующее воздействие на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов, способствует коррекции микроциркуляторных нарушений, понижению активности свободнорадикального окисления липидов и нормализации ферментов антиоксидантной защиты, улучшению функционального состояния эндотелия и моторной функции верхних отделов ЖКТ.

6. Применение накожного метода лазерной терапии, внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), комбинированного метода НИЛТ повышает эффективность комплексного лечения больных хроническим панкреатитом, способствуя восстановлению измененных параметров гомеостаза, ускорению купирования обострения, удлинению ремиссии заболевания и снижению частоты обострений, повышению качества жизни больных ХП.

Научная новизна Впервые на достаточном материале изучены особенности различных параметров гомеостаза больных хроническим панкреатитом (клеточное звено гемостаза, система перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита, микроциркуляция, моторно-эвакуаторная функция различных отделов ЖКТ, функция эндотелия), что способствует более углубленному пониманию процессов, лежащих в основе поддержания и прогрессирования воспалительных и деструктивных изменений в ПЖ при ХП.

У больных ХП установлены и раскрыты особенности воздействия различных методов НИЛТ – накожного метода, ВЛОК и комбинированного метода ЛТ на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов, микроциркуляцию, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему, функцию эндотелия и моторноэвакуаторную функцию верхних отделов ЖКТ.

Показано, что включение НИЛТ в комплексную терапию ХП способствует нормализации функциональной активности тромбоцитов и эритроцитов, улучшению функционального состояния эндотелия, состояния микроциркуляции, что можно объяснить модулирующим действием НИЛИ на соотношение определяющих её пассивных и активных процессов, регрессированием спастических и застойностазических явлений в микроциркуляторном русле, оказывает положительное воздействие на моторно-эвакуаторную функцию верхних отделов ЖКТ, способствует восстановлению баланса ПОЛ – антиоксидантная система за счет способности ЛТ активировать ферменты антиоксидантной защиты.

Показано, что применение накожного метода ЛТ, ВЛОК и комбинированного метода НИЛТ в комплексном лечении ХП способствует ускорению купирования основных клинических симптомов заболевания, снижению частоты рецидивов и повышению качества жизни больных ХП, является легкодоступным, недорогим методом.

На основании проведенного корреляционного анализа установлены взаимосвязи между агрегационной функцией тромбоцитов и эритроцитов, состоянием микроциркуляции, функции сосудистого эндотелия, процессами ПОЛ и АОЗ, моторной функцией верхних отделов ЖКТ, внешнесекреторной недостаточностью ПЖ.

Впервые оценена эффективность различных методов НИЛТ у больных хроническим панкреатитом.

Новизна работы подтверждена получением патента на изобретение:

«Способ лечения больных хроническим панкреатитом» №2387473 от 27.04.2010.

Практическая значимость работы Проведенные исследования дополняют существующие представления о характере нарушений клеточного звена гемостаза, системы микроциркуляции, перекисного гомеостаза, моторноэвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ и функции эндотелия у больных хроническим панкреатитом в фазе обострения, раскрывают новые данные о влиянии на них НИЛТ. Показана эффективность различных методов лазерной терапии в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом.

Внедрение в практику Полученные результаты комплексного лечения больных ХП с применением НИЛТ внедрены в работу гастроэнтерологического отделения клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.

Теоретические и практические рекомендации включены в программу обучения врачей-терапевтов, врачей общей практики, гастроэнтерологов на кафедре терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) ФПДО ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора Автором лично проводился подбор и обследование больных, выполнялось определение изучаемых показателей. Лично диссертантом проведена низкоинтенсивная лазерная терапия (накожный метод, внутривенное лазерное облучение крови и комбинированный метод) больным хроническим панкреатитом. Анализ результатов, включая статистическую обработку данных, выводы и практические рекомендации по результатам работы, сформулированы лично автором.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на VI, VII Научных конференциях молодых ученых «Молодые ученые – медицине».Владикавказ (2007, 2008 гг.); 10-й Юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА «Актуальные проблемы медицины».Владикавказ, 16-17 апреля 2009 г.; VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине, посвященной 80-летию ТулГУ, 10-летию кафедры педиатрии. Тула – мая 2009 г; VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)».

Ярославль, 12-15 июня 2009 г.; Юбилейном терапевтическом обществе, посвященном 70-летнему юбилею СОГМА - 28 октября 2009 г; IX научной конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН РСОАлания – 14 мая 2010 г; Научно-практической конференции «Достижения науки – в практическую медицину», Владикавказ, 13 сентября 2010 г.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 54 работы, в том числе - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 230 страницах, иллюстрирована таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований (8 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего источников (172 – отечественных и 106 – зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования Для выполнения поставленной цели нами проведено комплексное клиническое обследование 185 больных ХП в фазе обострения ( женщин и 35 мужчин), средний возраст больных составил 56,5±4,3 лет.

Средняя длительность анамнеза хронического панкреатита составила 8,03±2,3 лет. Диагноз ХП устанавливался на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, включающего жалобы, анамнез, объективные данные, клинические и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ, лучевые методы диагностики – УЗИ, и по показаниям компьютерная томография органов брюшной полости.

У 32 больных (17,3%) был выявлен хронический алкогольный панкреатит (ХАП), а у 153 больных (82,7%) – хронический билиарный панкреатит (ХБП). Легкое течение ХП выявлено у 57 больных (30,8 %), средней степени тяжести у 94 больных (50,8 %), тяжелое – у 34 больных (18,4 %).

Все больные были разделены на две группы: основную и контрольную. У больных основной группы, наряду с традиционной комплексной медикаментозной терапией проводилась ЛТ. В контрольную группу вошли 47 больных (25, 4%), которые получали только медикаментозную терапию.

Базовая терапия больных ХП проводилась в соответствии со стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения ( г.) и включала диету, антисекреторную терапию, миотропные спазмолитики, сандостатин, инфузионную терапию.

Основная группа обследованных (138 больных – 74, 6%) была разделена на 3 подгруппы наблюдения. В основу подразделения на группы было положено применение различных методик НИЛТ. В I подгруппу больных вошли 45 больных, которым проводился накожный метод ЛТ, II подгруппу составили 47 больных, которые получали ВЛОК, III подгруппу составили 46 больных, у которых использовали комбинированный метод ЛТ (накожный и ВЛОК). Дополнительно были обследованы 30 практически здоровых доноров.

Агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов изучались с применением анализатора агрегации тромбоцитов «АР 2110», фирмы SOLAR (Беларусь) турбодиметрическим методом по Борну.

Состояние микроциркуляции оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока – ЛАКК-02 (НПО «Лазма», Россия).

Концентрацию нитратов в сыворотке крови определяли электрохимическим методом.

Количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов определяли методом Hladovec J. (1978).

Активность каталазы плазмы крови определяли методом Королюк М.А. и соавт (1988).

Принцип метода определения малонового диальдегида (МДА) основан на образовании окрашенного комплекса при взаимодействии МДА с тиобарбитуровой кислотой.

Активность церулоплазмина плазмы крови определяли модифицированным методом Равина Х.А. (1997).

Концентрация панкреатической эластазы-1 в кале пациентов определялась методом иммуноферментного анализа (ELISA). Для исследования применялись коммерческие тесты фирмы «ScheBo Biotech»

(Германия).

Определение моторной функции верхних отделов ЖКТ осуществляли с помощью периферической компьютерной электрогастроэнтерографии (прибор «Гастроскан-ГЭМ», НПП «ИстокСистема», г. Фрязино).

Оценка качества жизни проводилась с помощью двух опросников – общего опросника SF-36 и специализированного гастроэнтерологического опросника GSRS.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 2007 и «Биостатистика». Все данные представлены в виде M±m. Достоверность различий между группами определялась по критерию Стьюдента. Различия