На правах рукописи

ПЛУТНИЦКИЙ

Андрей Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

ТЕХНОЛОГИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Купеева Ирина Александровна доктор медицинских наук, профессор Авксентьева Мария Владимировна

Ведущая организация: ЦНИИ организации и информатизации Росздрава

Защита диссертации состоится «25» января 2007 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г.Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан «25» декабря 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук В.В.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В условиях развития медицинской науки и практики, появления новых технологий диагностики и лечения, нередко возникает вопрос о тактике выбора наиболее оптимальной из них с позиций медицинской, социальной и экономической эффективности.

Как правило, имеющиеся публикации описывают эффективность технологий с позиций исключительно достижения медицинского результата, без проведения анализа экономичности и безопасности использования и без изучения степени удовлетворенности пациентов.

Рост расходов на здравоохранение в условиях ограниченных ресурсов актуализировал разработку и внедрение экономических методов анализа для оптимизации их использования.

Согласно современным взглядам, оценка эффективности медицинской помощи должна включать изучение удовлетворенности потребителя, так как, во-первых, это одна из основных задач всей системы здравоохранения, а вовторых, она является одним из индикаторов качества работы медицинского персонала, в частности, соблюдения этико-деонтологических принципов.

Кроме того, удовлетворение потребностей является основой определения качества товаров и услуг согласно ISO, а удовлетворенность пациентов одним из четырех критериев качества медицинской помощи, рекомендуемых ВОЗ.

Наряду с перечисленными факторами, определение эффективности технологий необходимо проводить с учетом безопасности их применения, определяемой на основании изучения частоты возникновения и тяжести осложнений. Использование данного критерия позволяет учитывать не только влияние технологии на состояние здоровья пациента, но также вносит некоторую поправку на будущие затраты по разрешению возникших осложнений. Кроме того, безопасность также является одной из характеристик качества медицинской помощи согласно требованиям ВОЗ.

Несмотря на то, что проблеме посвящено достаточно много работ, как отечественных (Щепин О.П., 2002; Линденбратен А.Л., 1994, 2002; Щепин В.О., 2003, 2005; Воробьев П.А. Авксентьева М.В., 2004; Вялков А.И., 2002;

Чавпецов В.Ф. с соавт.,1996; Комаров Ю.М., 2000; Шишкин С.В., 2000;

Хабриев Р.У., 2005; Филатов В.Б., 2000;), так и зарубежных авторов (М.

Drummond, В. O'Brien, G.L. Stoddart, G.W. Torrance, 1999; T. Jefferson, V.

Demicheli, M. Mugford, 2000; M.R. Gold, J.E. Siegel, L.B. Russel, M.C.

Weinstein, 1996; Hilman A.L., Kim M., 1995; Hatcher J.B., 1997;), в них отдельно рассматриваются только вопросы изучения эффективности технологий. Однако проблема сравнительной оценки эффективности различных технологий оказания медицинской помощи, с учетом всех необходимых параметров, обеспечивающих комплексный подход, освещена недостаточно.

Таким образом, определяется актуальность создания и апробации научно обоснованной методики комплексной сравнительной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи.

Цель исследования – научное обоснование, разработка и апробация комплексной методики сравнительной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи.

Задачи исследования:

- изучить, обобщить и проанализировать методические подходы к оценке эффективности технологий оказания медицинской помощи содержащиеся в официальных документах и источниках литературы;

- разработать систему критериев и показателей комплексной сравнительной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи;

- разработать организационную технологию комплексной сравнительной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи;

- провести апробацию разработанных подходов на базах лечебнопрофилактических учреждений;

- подготовить предложения по внедрению разработанных подходов к комплексной сравнительной оценке эффективности технологий оказания медицинской помощи, для осуществления выбора и принятия обоснованных управленческих решений.

Объектом изучения явились технологии оказания медицинской помощи, а предметом изучения их эффективность.

В соответствии с поставленными задачами, в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы:

изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, социологический, экспертных оценок, моделирования.

В качестве конкретных баз исследования выбраны два лечебнопрофилактических учреждения г.Москвы.

Научная новизна. Изучен и обобщен опыт по проблеме сравнительной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи.

Предложена и апробирована система критериев и показателей для проведения сравнительного анализа эффективности альтернативных технологий оказания медицинской помощи применяющихся при определенных заболеваниях.

Предложена организационная технология сравнительной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи для осуществления выбора наиболее эффективной из них, а также улучшения информационного обеспечения процесса управления, направленного на совершенствование оказания медицинской помощи населению.

Научно обоснованны предложения по внедрению механизмов использования сравнительной оценки технологий оказания медицинской помощи.

Практическая значимость. Предложенные подходы к комплексной сравнительной оценке эффективности технологий оказания медицинской помощи позволяют осуществлять выбор наиболее эффективной из них, а также планировать и осуществлять обоснованные управленческие решения по повышению качества и эффективности оказания медицинской помощи.

Разработанные в ходе настоящего исследования принципы и методические подходы к оценке, осуществлению выбора и управлению эффективностью медицинских технологий могут быть использованы в деятельности лечебно-профилактических учреждений, органов управления здравоохранения, фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций.

Материалы настоящего исследования использованы для подготовки методических материалов Федерального ФОМС.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений (баз проведения апробации методики), а также используются в образовательной деятельности ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- методика комплексной сравнительной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи;

- принципы и организационная технология использования предложенной методики.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего отечественных и 44 зарубежных источников, приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы освещающих методические подходы к оценке эффективности технологий оказания медицинской помощи.

Проведенный анализ свидетельствует о значительном числе методических наработок, посвященных вопросам оценки эффективности медицинских технологий, и высокой актуальности данной проблемы на современном этапе. Отмечается значительный рост прикладных исследований эффективности конкретных медицинских технологий.

Наряду с деятельностью по совершенствованию методической базы оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи отмечается значительный рост числа исследований эффективности конкретных технологий, в том числе по узким специальностям, что видно из результатов исследования электронной базы данных MEDLINE.

На рисунках 1-3 приведены результаты поиска в электронной базе данных MEDLINE публикаций проиндексированных по ключевым словам:

cost-effectiveness analysis, cost-benefit analysis, cost-utility analysis, за период с 1998 по 2004 год (данные по состоянию на 06.11.2005).

Рис. 1. Количество публикаций, проиндексированных в Medline по ключевым словам cost-effectiveness analysis.

Рис. 2. Количество публикаций, проиндексированных в Medline по ключевым словам cost-benefit analysis.

Рис. 3. Количество публикаций, проиндексированных в Medline по ключевым словам cost-utility analysis.

Полученные данные свидетельствуют о высокой актуальности использования анализа эффективности технологий оказания медицинской помощи в практическом здравоохранении.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, и дается характеристика баз исследования.

В соответствии с целью и задачами данного исследования были разработаны программа (рис. 4) и методика его проведения.

Использовались следующие методы исследования: изучение и обобщение опыта по изучаемой проблеме, аналитический, статистический, социологический, экспертных оценок, моделирования.

Под «альтернативными технологиями оказания медицинской помощи»

подразумевались однонаправленные медицинские либо организационные технологии, применяемые по поводу определенной нозологической единицы в однородных группах пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

научное обоснование, разработка и апробация комплексной методики сравнительной оценки эффективности технологий Задачи исследования: технологии оказания медицинской помощи • изучить, обобщить и проанализировать методические подходы к оценке эффективности технологий оказания медицинской поизучение и обобщение опыта, мощи содержащиеся в офианалитический, циальных документах и исстатистический, точниках литературы;

• разработать систему критериев и показателей комплексной сравнительной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи;

• разработать организаОбъем наблюдений:

ционную технологию комплексной сравнительной 1. 237 случаев выполнения оперативных вмеоценки эффективности техшательств по поводу стриктуры передней нологий оказания медицинуретры. (159 случаев применения оптической ской помощи;

уретротомии и 78 случаев применения реконпровести апробацию структивной пластической операции с испольразработанных подходов на зованием трансплантата слизистой). Данные базах лечебно- специализированных анкет пациентов ( профилактических учреж- единиц), содержащихся в обязательном поряддений; ке в первичной медицинской документации • подготовить предло- (Шкала IPSS, QOL).

жения по внедрению разработанных подходов к ком- 2. Информация персонифицированной базы плексной сравнительной данных ГУ НИИ ГБ РАМН за 2005 год, в части оценке эффективности тех- проведения различных оперативных вмешанологий оказания медицин- тельств по поводу катаракты 1105 пациентам.

ской помощи, для осущест- • 149 анкет, возвращенных респондентами вления выбора и принятия (72 после применения экстракапсулярной эксобоснованных управленче- тракции катаракты, 77 после применения ультских решений. развуковой факоэмульсификации).

При разработке системы критериев и показателей методики мы исходили из того, что используемые показатели должны иметь количественное выражение с целью обеспечения возможности математической обработки полученных данных и использования для этих целей вычислительной техники, а также получения количественной оценки обобщающего показателя – интегрального коэффициента эффективности.

Понятие эффективности всегда подразумевает наличие как минимум двух критериев – результата и произведенных затрат. Соответственно данные критерии были приняты нами как безусловные.

Оценка эффективности технологии оказания медицинской помощи помимо указанных критериев, согласно современным взглядам, должна включать фактор социальной удовлетворенности (ВОЗ, ИСО).

Соответственно, критерий социальной удовлетворенности был принят для использования в нашем исследовании.

Необходимым условием нами был выделен учет критерия безопасности применения технологии, позволяющий корректировать окончательный результат применения технологии с учетом риска для здоровья пациента, а также дополнительных расходов на устранение возникших осложнений, что согласуется с существующей позицией ВОЗ.

Для практического использования выбранные критерии были выражения с помощью системы показателей (коэффициентов). При этом учитывалось, что все показатели должны быть одинаково значимы для комплексной оценки эффективности технологий при оказании различных видов медицинской помощи и ни один из них не должен иметь преимущества по сравнению с другими. Данное требование было достигнуто соблюдением следующих условий: исключением дублирования; отказом от абсолютных значений показателей и расчетом соответствующих коэффициентов; оценкой всех коэффициентов в баллах в едином интервале от 0 до 1; обеспечением равномерного распределения значений каждого из коэффициентов;

обеспечением единой направленности векторов значений каждого из коэффициентов, что позволяет использовать их в формуле расчета интегрального коэффициента.

В частности, для оценки эффективности конкретной лечебнодиагностической технологии использовались следующие показатели:

коэффициент медицинской результативности безопасности (КБ); коэффициент соотношения затрат (КЗ); коэффициент социальной удовлетворенности(Ксоц.уд.).

Основным (обобщающим) показателем эффективности технологий при оказании различных видов медицинской помощи являлся интегральный показатель эффективности (Кинтегр.).

В целях сопоставимости осуществлялась стандартизация расчетных показателей, позволяющая элиминировать влияние отдельных составляющих, имеющих значительный размах колебания.

Разработанные критерии и показатели близки к универсальным. Они всесторонне характеризуют отдельные аспекты эффективности оцениваемых технологий; отражают как качественные, так и количественные характеристики; расчет проводится на основании документированных данных, обеспечивая независимость параметров, проверяемость, высокую чувствительность и удобство применения.

Далее, согласно программе исследования, была разработана организационная технология применения методики, а также предложена последовательность этапов по её практическому внедрению.

Апробация разработанной методики осуществлена на базе двух лечебно-профилактических учреждений г. Москвы (ФГУ клиническая больница Управления делами Президента РФ, ГУ НИИ глазных болезней РАМН).

На базе ФГУ КБ УДП РФ сравнивались альтернативные технологии при лечении стриктуры передней уретры: внутренняя оптическая уретротомия и реконструктивная пластическая операция с использованием трансплантата слизистой щеки. На базе ГУ НИИ ГБ РАМН сравнивались альтернативные технологии по лечению катаракты: экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы.

Объем наблюдений составил:

1. Двести тридцать семь случаев выполнения оперативных вмешательств по поводу стриктуры передней уретры. Было проанализировано 159 случаев применения оптической уретротомии и случаев применения реконструктивной пластической операции с использованием трансплантата слизистой щеки в однородных группах пациентов. С целью проведения изучения удовлетворенности пациентов медицинскими результатами, достигнутыми в процессе лечения, были проанализированы данные специализированных анкет пациентов, содержащихся в обязательном порядке в первичной медицинской документации (Шкала IPSS, QOL).

2. Информация персонифицированной базы данных ГУ НИИ ГБ РАМН за 2005 год, в части проведения различных оперативных вмешательств по поводу катаракты 1105 пациентам. Также анализировались ответы, содержащиеся в 149 анкетах («Карта оценки социальной удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью»), возвращенных респондентами (72 после применения экстракапсулярной экстракции катаракты, 77 после применения ультразвуковой факоэмульсификации).

Для сбора информации использовалась «Карта оценки медицинской результативности и безопасности выполнения технологии».

Изучение необходимой для проведения исследования нормативной правовой документации проводилось с использованием платформы Консультант Плюс. Обработка полученных статистических данных осуществлялась в автоматическом режиме с использованием программных продуктов Microsoft на персональном компьютере, на базе процессора Intel Pentium IV.

На основании полученных в ходе исследования результатов были разработаны предложения по внедрению разработанных подходов к комплексной сравнительной оценке эффективности технологий оказания медицинской помощи с целью выбора наиболее приемлемой из них.

Комплексный подход проведения исследования позволил решить все поставленные задачи.

Третья глава посвящена более подробному описанию методических подходов к оценке эффективности технологий оказания медицинской помощи.

Предложены этапы организации работы по внедрению механизмов предложенной методики: подготовительный; организация работы по сбору и обработке информации для комплексной сравнительной оценки эффективности технологий при оказании различных видов медицинской помощи; анализ полученных данных; доведение результатов до исполнителей; принятие управленческих решений и контроль за их исполнением.

Изложены основные принципы методики комплексной сравнительной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи. Описана система показателей предложенной методики.

Для оценки медицинской результативности предложен коэффициент медицинской результативности (КМ), в наиболее простом случае определяемый как отношение числа случаев с достигнутым запланированным результатом (Rд) к общему числу случаев использования лечебно-диагностической технологии (R), то есть по формуле:

В отдельных случаях при наличии объективных данных о временной продолжительности результатов, достигнутых применением технологии, возможно использование следующей формулы:

где Кмt – коэффициент медицинской результативности с поправкой на продолжительность результата достигнутого применением лечебнодиагностической технологии;

Км - коэффициент медицинской результативности;

kt – коэффициент сохранения результата достигнутого применением лечебно-диагностической технологии на заданный промежуток времени.

Для проведения оценки безопасности применения технологии (КБ), предложена формула:

где Ri – число случаев с i –ым уровнем полученных осложнений;

аi – балльная оценка уровня полученных осложнений (к примеру, смертельные – 1 балл, опасные – 0,75 балла, серьезные – 0,5 балла;

незначительные – 0,25 балла), разделение осложнений по уровню осуществляется экспертным путем.

Оценка соотношения затрат проводилась на основании расчета коэффициента соотношения затрат (Кз) по следующей формуле:

где КЗ/Б – коэффициент соотношения затрат базовой технологии «б», к технологии сравнения - «х»;

Зх – затраты при использовании технологии «х», Зб – затраты при использовании базовой технологии «б».

Исходя из данной формулы коэффициент соотношения затрат технологии сравнения (КЗ/Х), как менее затратной, равен 1; коэффициент соотношения затрат базовой технологии (КБ/Х), как более затратной, равен значению меньшему, или равному единице.

Определение прямых медицинских затрат (ЗМ) на выполнение технологии производится на основании экономических расчетов стоимости существующего алгоритма ее выполнения. Алгоритм выполнения лечебнодиагностической технологии рассматривается как целостный технологический процесс догоспитального обследования, лечения в стационаре и медицинского обслуживания после выписки из стационара.

Косвенные затраты, связанные с выплатами по временной нетрудоспособности и снижением производства внутреннего валового продукта, определяются для категории пациентов занятых в экономике по существующим общепризнанным методикам с использованием официальных данных МЗСР РФ и Госкомстата.

Социальная удовлетворенность оценивается по результатам анкетирования пациентов с определением коэффициентов социальной удовлетворенности (Ксоц.уд.) по формуле:

где: 0,5-1,0 – баллы по результатам анкетирования пациентов;

N0,5, N1,0 – количество случаев анкетирования, получивших данный балл по результатам опроса респондентов;

NB – общее число случаев анкетирования, включая нулевые оценки.

Основной (обобщающий) показатель эффективности технологий при оказании различных видов медицинской помощи - интегральный показатель эффективности (Кинтегр.), определяется с использованием стандартизованных вышеперечисленных частных показателей по формуле:

К ЧК ЧК ЧК

Сопоставимость вышеперечисленных показателей достигается их стандартизацией. Стандартизация показателей, составляющих Кинтегр., проводится путем приведения их к единому среднему значению, условно принятому за единицу «1», по формуле:

где: i – строки;

Хij - значение нестандартизованного показателя;

Х j - среднее значение показателя, приравниваемого к единице;

Хijc - значение стандартизованного показателя, такой подход позволяет элиминировать влияние на интегральный коэффициент отдельных составляющих, имеющих значительный размах колебания.

Полученные данные представляются в табличном варианте, что дает возможность определять структуру обобщающего показателя, и выявлять, за счет каких составляющих произошло его снижение или повышение, с дальнейшим принятием обоснованных управленческих решений по выбору более эффективной технологии либо планированию воздействия на составляющие показатели, направленного на повышение общей эффективности использования технологий (рис. 5).

предложенной комплексной методики.

Апробация методики проведена выполнением сравнительного анализа эффективности технологий по двум нозологическим единицам.

В первом случае сравнивались эндоскопическая или внутренняя уретротомия (ЛДТ1), получившая распространение для восстановления проходимости уретры при стриктурах и облитерациях с 1972 года (Sachse Н., 1978), и реконструктивная уретропластика с использованием трансплантата слизистой щеки (ЛДТ2), являющаяся действенным методом оперативного лечения стриктуры уретры разной локализации (Barbagli, 2003) при пограничной протяженности стриктуры передней уретры (1,5 – 2,5) см, позволяющей применить каждую из этих лечебно-диагностических технологий (ЛДТ). Было проанализировано 159 случаев применения ЛДТ1 и 78 случаев применения ЛДТ2.

результатов применения сравниваемых технологий в абсолютных показателях абсолютных показателей в соответствующие коэффициенты стандартизованных показателей в обобщающий показатель – интегральный интегральных коэффициентов эффективности технологий, с выявлением роли составляющих компонентов в формировании итогового значения. А также анализ возможности проведения преобразования технологии с целью наиболее эффективной технологии эффективностью технологий путем принятия обоснованных решений Рис.5. Схема комплексной сравнительной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи с целью принятия обоснованных Согласно полученным данным, медицинская результативность была достигнута в ста процентах случаев применения обеих сравниваемых технологий, непосредственно после их выполнения. Медицинская результативность с поправкой на продолжительность результата, достигнутого применением сравниваемых ЛДТ (Кмt), определялась с использованием коэффициента сохранения результата, достигнутого применением ЛДТ на заданный промежуток времени (kt). Полученные данные свидетельствуют о более высокой медицинской результативности ЛДТ2 (Кмt/ЛДТ2=0,95), в сравнение с ЛДТ1 (Кмt/ЛДТ1=0,48).

Расчеты коэффициентов безопасности показали, что ЛДТ2 является более безопасной, по сравнению с ЛДТ1 (КБ./ЛДТ1 = 0,95 vs КБ./ЛДТ2 = 0,96), однако различие показателей статистически недостоверное.

Затраты при выполнении ЛДТ2 больше, в сравнении с ЛДТ1 (Злдт2= 41168 vs Злдт1 = 20928 рублей). Согласно выполненным расчетам коэффициент соотношения затрат ЛДТ1 равен 1 (КЗ/лдт1=1), коэффициент соотношения затрат ЛДТ2 равен 0,5 (КЗ/лдт2=0,5).

С целью проведения изучения социальной удовлетворенности пациентов медицинскими результатами, достигнутыми в процессе лечения, были проанализированы данные специализированных анкет пациентов.

Согласно полученным данным, социальная удовлетворенность пациентов результатами применения ЛДТ2 выше, чем ЛДТ1 (Ксоц.уд./лдт1 = 1 vs Ксоц.уд./лдт2= 0,99), однако полученная разница статистически недостоверная.

Стандартизованные показатели комплексной сравнительной оценки эффективности ЛДТ1 и ЛДТ2 объединены в таблице 1, для придания наглядности полученному материалу.

Стандартизованные показатели комплексной сравнительной оценки Проведенный комплексный сравнительный анализ оцениваемых технологий по разрешению стриктуры уретры выявил, что интегральные показатели данных двух технологий идентичны. Проведение пофакторного анализа выявило, что сравниваемые технологии схожи по безопасности и социальной удовлетворенности. Существенные различия в медицинской результативности с поправкой на продолжительность сохранения результата и соотношение затрат актуализировали необходимость проведения пофакторного анализа. Рассматриваемый нами временной промежуток наблюдения за сохранением достигнутых результатов составил лишь 1 год.

По опубликованным данным, при трехлетнем наблюдении за пациентами со стриктурой передней уретры, подвергнутых оптической уретротомии (ЛДТ1), среднее число таких операций, для поддержания достигнутого результата при рецидивировании, составило в среднем 3,13 раза. Одной из основных задач оказания медицинской помощи является достижение конкретных результатов вмешательств. Согласно этому утверждению в данном случае, несмотря на существенно большие затраты при выполнении ЛДТ1 в сравнении с ЛДТ2, и идентичные обобщающие показатели, предпочтение следует отдать выполнению ЛДТ2.

Разработанная методика была также апробирована при проведении комплексного сравнительного анализа эффективности технологий лечения катаракты. Для проведения сравнительного анализа в автоматическом режиме с использованием фильтров программы Microsoft Excel по кодам заболеваний согласно МКБ 10, были сформированы однородные группы пациентов с исходным отсутствием осложнений, подвергшиеся операционному вмешательству по поводу катаракты. Общая численность данной группы составила 1105 пациентов. Анализ общих характеристик групп выявил, что лиц трудоспособного возраста практически в два раза меньше числа лиц реально занятых в экономике (93 vs 179). На наш взгляд данная информация крайне важна при определении косвенных затрат при выполнении лечебно-диагностических технологий (затрат, связанных с выплатой по больничным листкам, ущерба, связанного с недопроизведенным внутренним валовым продуктом во время временной нетрудоспособности и др.).

В исследуемой группе 436 пациентам была выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (далее ЛДТ1), 669 – ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (далее ЛДТ2).

По результатам проведения экспертной оценки медицинской результативности сравниваемых альтернативных технологий ЛДТ2 (КМ./ЛДТ = 0,92) превосходит ЛДТ1 (КМ./ЛДТ1 = 0,90).

Согласно полученным результатам оценки безопасности применения медицинских технологий ЛДТ2 является более безопасной, по сравнению с ЛДТ1 (КБ./ЛДТ1 = 0,82 vs КБ./ЛДТ2 = 0,98).

Коэффициенты соотношения затрат рассчитывались раздельно для групп пациентов занятых и незанятых в экономике. Расчет затрат при лечении пациента, занятого в экономике, приведен в таблице 2.

Расчет затрат при лечении 1 больного катарактой (руб.).

Коэффициенты соотношения затрат отображены в таблице 3.

Коэффициенты соотношения затрат при выполнении сравниваемых технологий, с учетом критерия занятости пациентов в экономике Технология Коэффициент соотношения затрат Применительно к занятым в Применительно к не занятым в С целью проведения исследования социальной удовлетворенности пациентов медицинскими результатами, достигнутыми в процессе лечения, а также удовлетворенности пациентов отношением к ним врача и среднего медицинского персонала была проанализирована информация содержащаяся в «Анкетах пациента». Согласно полученным данным, социальная удовлетворенность пациентов результатами применения ЛДТ1 выше, чем ЛДТ2 (Ксоц.уд./лдт1 = 0,91 vs Ксоц.уд./лдт2= 0,88).

Так как коэффициенты соотношения затрат на применение сравниваемых ЛДТ рассчитывались отдельно, относительно пациентов занятых и не занятых в экономике, целесообразным является раздельный расчет интегральных коэффициентов эффективности применения в указанных группах пациентов. Стандартизованные показатели комплексной сравнительной оценки эффективности ЛДТ1 и ЛДТ2 относительно пациентов, не занятых в экономике, приведены в таблице 4, относительно пациентов, занятых в экономике, в таблице 5.

Стандартизованные показатели комплексной сравнительной оценки эффективности ЛДТ1 и ЛДТ2 относительно пациентов незанятых в Стандартизованные показатели комплексной сравнительной оценки эффективности ЛДТ1 и ЛДТ2 относительно пациентов занятых в экономике Из полученных данных следует, что по показателям медицинской результативности и, что особенно важно, безопасности применения ЛДТ превосходит ЛДТ1. Однако по показателям соотношения затрат, рассчитанных относительно пациентов не занятых в экономике (т.е. на основе только прямых медицинских затрат), ЛДТ2 уступает ЛДТ1, что является несомненно важным в условиях ограниченных ресурсов. Также выше при ЛДТ1 и показатель социальной удовлетворенности. В целом, исходя из полученных данных, интегральный коэффициент эффективности ЛДТ1 выше такового ЛДТ2, следовательно при осуществлении выбора на основании данного показателя преимущество за ЛДТ1. Однако уступающие коэффициенты медицинской результативности и безопасности ЛДТ1, в сравнении с ЛДТ2, обуславливают необходимость проведения тщательного пофакторного анализа для выявления резервов повышения общей эффективности. Очевидно, что в отношении ЛДТ1 целевыми факторами воздействия являются показатели медицинской результативности и безопасности. Однако, повышение данных коэффициентов не представляется возможным, ввиду сложившейся практики и особенностей техники оперативного вмешательства. В отношении ЛДТ2 целевыми показателями для воздействия являются коэффициенты соотношения затрат и социальной удовлетворенности. При проведении анализа было выявлено, что особенности оперативной техники при ЛДТ2 позволяют выполнять данную технологию в амбулаторных условиях, что, в свою очередь, может увеличить коэффициент соотношения затрат за счет исключения расходов на пребывание в стационаре (подобный опыт использования данной технологии описан как в передовой отечественной, так и в зарубежной литературе), без уменьшения медицинской результативности и снижения безопасности применения. Прямые медицинские затраты на выполнение ЛДТ2 (ЗМ/ЛДТ2), снижаются на стоимость пребывания в стационаре (на 3550 рублей в абсолютном выражении). Таким образом, планируемые коэффициенты соотношения затрат при принятии соответствующих управленческих решений по преобразованию существующего алгоритма ЛДТ2 путем ее выполнения в амбулаторных условиях составят: КЗ/ЛДТ2 = 0,91 vs КЗ/ЛДТ1 = 1,09. При изучении социальной удовлетворенности, было выявлено, что более низкий коэффициент социальной удовлетворенности ЛДТ2, по сравнению с ЛДТ1 (Ксоц.уд./ЛДТ2 = 0,99 vs Ксоц.уд/ЛДТ1 = 1,02) обусловлен повышенными ожиданиями пациентов к планируемым результатам применения ЛДТ2, как наиболее современной и эффективной, и, таким образом, подвержен коррекции при правильном разъяснении лечащими врачами особенностей оперативного вмешательства. Планируемые стандартизованные показатели комплексной оценки эффективности, при принятии соответствующих управленческих решений по преобразованию алгоритма выполнения ЛДТ2, представлены в таблице 6 (при расчете интегрального коэффициента стандартизованные значения коэффициентов социальной удовлетворенности результатами применения ЛДТ1 и ЛДТ2, принимались равными единице, предполагая корректное разъяснения врачами перспектив планируемых вмешательств пациентам).

Планируемые стандартизованные показатели комплексной оценки эффективности технологий, в результате преобразования алгоритма ЛДТ Из таблицы 6 следует, что при принятии решения и проведении запланированного преобразования алгоритма выполнения ЛДТ2, интегральный коэффициент эффективности показывает большую эффективность данной технологии в сравнении с ЛДТ1, при использовании относительно пациентов не занятых в экономике. Кроме того, внедрение модернизированной ЛДТ2 в практику позволит улучшить показатели деятельности медицинского учреждения за счет увеличения количества пролеченных больных с использованием высокорезультативной и безопасной технологии.

Применение ЛДТ2, несмотря на значительно большую стоимость оперативного вмешательства, в сравнении с ЛДТ1, является более целесообразным у пациентов, занятых в экономике, за счет снижения затрат в периоде реабилитации, и снижения косвенных затрат, что наблюдается при сравнении итоговых показателей интегральных коэффициентов эффективности ЛДТ1 и ЛДТ2. Проведение вышеописанного преобразования алгоритма ЛДТ2 еще больше увеличит итоговое значение интегрального коэффициента ЛДТ2, что добавит аргументов к применению данной технологии.

Таким образом, на данных примерах продемонстрирована возможность методики комплексной сравнительной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи в осуществлении выбора более приемлемой из них, а также влияния на общую эффективность оказания медицинской помощи населению.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Предложенная методика комплексной оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи основана на использовании универсальных показателей, всесторонне характеризующих конкретные аспекты эффективности медицинской технологии (медицинская результативность, безопасность применения, соотношение затрат при выполнении различных технологий и социальная удовлетворенность), с определением обобщающего показателя (интегрального коэффициента эффективности), позволяющего принимать обоснованные управленческие решения по осуществлению выбора наиболее приемлемой из них. Кроме того, проведение анализа отдельных составляющих интегрального коэффициента позволяет выявлять имеющиеся резервы и преобразовывать технологию оказания медицинской помощи для повышения общей эффективности.

2. Практическое использование предложенной методики включает реализацию следующих мероприятий: регистрацию и оценку соответствующих критериев, стандартизацию полученных результатов, определение интегральных коэффициентов эффективности, проведение пофакторного анализа для выявления резервов оптимизации целевых показателей, осуществление обоснованного выбора либо планирование соответствующих управленческих решений по воздействию на целевые показатели.

сравнительном анализе различных медицинских технологий (внутренней оптической уретротомии и пластической операции с использованием трансплантата слизистой щеки) по разрешению стриктуры уретры позволила осуществить обоснованной выбор более эффективной из них (пластической операции с использованием трансплантата слизистой щеки). Согласно полученным данным, несмотря на существенно большие затраты при выполнении пластической операции в сравнении оптической уретротомией и идентичные интегральные показатели (рассчитанные с учетом медицинской результативности в течение 1 года), предпочтение следует отдать выполнению пластической операции (согласно данным по 3-х летней продолжительности сохранения достигнутого результата).

4. Проведенная апробация предложенной методики при сравнительном анализе различных технологий по лечению катаракты позволила осуществить выбор более эффективной из них при лечении пациентов, занятых в экономике, а также спланировать обоснованные управленческие решения по повышению эффективности организационной технологии оказания медицинской помощи пациентам, не занятым в экономике. В отношении пациентов, занятых в экономике, целесообразно использовать ультразвуковую факоэмульсификацию. Применение последней в отношении пациентов, не занятых в экономике, эффективно при проведении преобразования организационной технологии выполнения алгоритма, предусматривающего выполнение оперативного вмешательства без пребывания в стационаре.

5. Разработанную комплексную методику предлагается использовать для анализа как медицинских, так и организационных технологий, что обусловлено использованием универсальных оценочных критериев. При сложности получения всех составляющих эффективности на определенном этапе можно пользоваться отдельными показателями или тем или иным их сочетанием, что также дает определенную информацию для управления.

6. Для внедрения предложенных подходов на разных уровнях целесообразно создание рабочих групп; - в ЛПУ с привлечением заместителей главных врачей по лечебной работе и экономике, заведующих отделениями и экспертов по рассматриваемому направлению; - в органах здравоохранения, с привлечением специалистов по организации здравоохранения, экономике и рассматриваемому направлению (главных специалистов и т.п.); - в фондах ОМС и страховых медицинских организациях, с участием начальников отделов (управлений) медикоэкономической экспертизы и защиты прав застрахованных, врачейэкспертов, привлеченных консультантов по рассматриваемому направлению, а также специалистов по андерайтингу.

7. Внедрение методики оценки эффективности технологий оказания медицинской помощи, базирующейся на принципах единых для всех типов лечебно-профилактических учреждений, и ее непрерывное функционирование позволяет получать информацию, предоставляющую возможность достаточно оперативно принимать обоснованные управленческие решения, направленные на повышение эффективности оказания медицинской помощи населению и более рациональное использование имеющихся ресурсов.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- Международном Конгрессе по медицине мужского здоровья. Москва, ЦМТ, 25-26 мая 2005 г.;

- Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Москва, 18-19 апреля 2006 г.;

- конференции отдела экономических исследований в здравоохранении ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Москва, 19 мая 2006 г.;

- ежегодном отчете аспирантов ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН.

Москва, 22 мая 2006 г.;

- Международном Конгрессе по андрологии. Сочи, 24-26 мая 2006 г.;

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН.

Москва, 7 ноября 2006 г.;

- II Всероссийской научно-практической конференции и специализированной международной выставке «МЕДИЦИНА И КАЧЕСТВО 2006». Москва, ноября – 1 декабря 2006 г.;

- научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ». Москва, 4-5 декабря 2006 г.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Щеплев П.А., Плутницкий А.Н., Аль-Газо А. Одномоментная пластика передней и задней уретры раздвоенным препуциальным лоскутом (модификация операции McAninch) // Андрология и генитальная хирургия. – Москва. - 2003. - №3-4. - С. 82-83.

2. Щеплев П.А., Гарин Н.Н., Гвасалия Б.Р., Плутницкий А.Н., Сидорова Ю.В.. Клинико-экономические исследования в урологии // Андрология и генитальная хирургия. – Москва. - 2005. - №4. - С. 64-73.

3. Плутницкий А.Н. Роль страховой статистики в информационном обеспечении управления ресурсами здравоохранения // Бюллетень ННИИ общественного здоровья. – Москва. – 2005. - №5. - С. 83-86.

4. Полесский В.А., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А., Плутницкий А.Н. Мониторинг здоровья и качества жизни: технологии социального проектирования // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – Москва. – 2006. - №1. - С. 3-10.

5. Щеплев П.А., Гарин Н.Н., Ипатенков В.В., Пронкин Е.А., Филько В.Н., Борисенко Г.Г., Гамеева Е.В., Плутницкий А.Н. Клинико-экономическая оценка методов лечения стриктур передней уретры // Бюллетень ННИИ общественного здоровья. – Москва. – 2006. - №3. - С. 177-178.

6. Плутницкий А.Н., Малахова Л.А., Лазук В.А. Высокие медицинские технологии в офтальмологии: применение и оценка экономической эффективности // Бюллетень ННИИ общественного здоровья. – Москва. – 2006. - №2. - С. 136-138.