На правах рукописи

Нечипоренко

Павел Андреевич

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

И ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ С «СУХОЙ» ФОРМОЙ

ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

14.01.07. – Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Астахов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Николаенко Вадим Петрович доктор медицинских наук Измайлов Александр Сергеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», Москва

Защита диссертации состоится «_27_» _января_ 2011 г. в _ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.090.04 при ГОУ ВПО “СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова” Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "СанктПетербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.

Павлова".

Автореферат разослан «» _декабря_ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является наиболее частой причиной снижения центрального зрения и инвалидности по зрению в развитых странах (Bindewald A., SchmitzValckenberg S., 2005; Bird A.C., 1995; Bressler N.M., Bressler S.B., 1995; Hyman L.G., Lilienfeld A.M. et al., 1983). Частота заболевания растет параллельно с возрастом. Заболеваемость в возрастной группе от 65 до 74 лет составляет 20%, в то время как среди 75-84-летних она увеличивается до 35%; рубцовая стадия заболевания отмечается в 1% случаев в целом и достигает 5% в самой старшей возрастной группе (Klein R. et al., 1992). В Западной Европе 25 лет назад ВМД составляла около 10% зарегистрированной слепоты, в настоящее время эта цифра возросла до 50% (Battista F. et al., 2005). При наличии проявлений поздней стадии ВМД на одном глазу риск появления значительных патологических изменений на другом глазу составляет от 4 до 15% (Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е., 2006).

Мировая тенденция к преобладанию среди населения лиц пожилого возраста приводит к ежегодному увеличению заболеваемости ВМД (Егоров Е.А., Романенко И.А., 2009). По данным ВОЗ, в XXI веке на третье место по заболеваемости (после онкологических заболеваний и остеопороза) выйдет возрастная патология глаз – катаракта и ВМД (Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е., 2006; Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2006;

Майчук Ю.Ф., 2003), на которые уже сейчас приходится до 50% случаев слабовидения и слепоты у людей старше 65 лет (Battista F. et al., 2005). По данным ВОЗ, к 2050 г. число людей старше 60 лет во всем мире увеличится приблизительно втрое (в 2000 г. – примерно 606 млн человек). Доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах в настоящее время составляет около 20%, а к 2050 г. возрастет, вероятно, до 33% (Holz F. et al, 2004). Соответственно, ожидается и значительное увеличение количества больных ВМД. В России заболеваемость ВМД уже к началу XXI века достигала 15 случаев на 1000 населения (Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е., 2006).

ВМД представляет собой хронический дистрофический процесс, с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) с последующим вовлечением фоторецепторов (Gass J.D., 1973). ВМД чаще является двусторонним процессом. Второй глаз обычно поражается не позднее, чем через пять лет после первого (Егоров Е.А., Романенко И.А., 2009). Если на глазном дне имеются изменения дистрофического и атрофического характера, то такая форма ВМД носит название «сухой». При появлении признаков субретинальной неоваскуляризации такую форму ВМД называют «влажной».

На сегодняшний день имеется множество различных методов диагностики «сухой» формы ВМД. Из них наиболее часто используемыми являются прямая и непрямая офтальмоскопия, а также биомикроскопия сетчатки с использованием асферических линз. Эти методы являются субъективными, поэтому при их применении возможны существенные различия в трактовке результатов осмотра.

Для оценки функционального состояния сетчатки в макулярной зоне используются визометрия, статическая пороговая периметрия, исследование цветоощущения и тест Амслера. Появление такого нового метода, как микропериметрия, может позволить выйти на качественно новый уровень оценки зрительных функций при различной макулярной патологии (McClure M.E., Hart P.M. et al., 2000; Midena E., Radin P.P. et al., 2004; Sabates N.R., 2005;

Midena E., 2006).

В настоящее время для более объективной оценки состояния макулярной зоны используются такие методы как фотографирование глазного дна и оптическая когерентная томография сетчатки (Егоров Е.А., Романенко И.А., 2009; Hassenstein A., Meyer C.H., 2009). Эти методы имеют ряд преимуществ, основным из которых является возможность получения объективной информации и ее документация, а также возможность ее хранения и передачи в цифровом формате (Hassenstein A., Meyer C.H., 2009).

Современные методы исследования открывают новые возможности для изучения этиологии и патогенеза ВМД. C внедрением в практику конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии стало возможным визуализировать аутофлюоресценцию глазного дна и ее пространственное распределение in vivo (Bellmann C. et al., 1997; Bindewald A. et al., 2004; Holz F.G. et al., 1999; von Ruckmann A. et al., 1995). Этот метод дает возможность наблюдения за ПЭС в процессе старения или при различных поражениях сетчатки (Delori F.C. et al., 2000). Как показано спектрометрическими исследованиями группы ученых под руководством F.C. Delori, аутофлюоресценция глазного дна в основном происходит за счет липофусцина, содержащегося в ПЭС (Delori F.C. et al., 1995). Избыточное накопление липофусцина играет значительную роль в патогенезе различных заболеваний сетчатки и может предшествовать дегенерации фоторецепторов (Dorey C.K. et al., 1989; Weiter J.J. et al., 1986; Wing G.L. et al., 1978). В недавно опубликованных исследованиях описываются изменения аутофлюоресценции глазного дна при ранней и развитой стадиях атрофической формы ВМД (Bindewald A. et al., 2004; Delori F.C. et al., 2000; Delori F.C. et al., 1995; Holz F.G. et al., 1999; von Ruckmann A.V. et al., 1997; Weiter J.J. et al., 1986; Wing G.L. et al., 1978). Диагностические возможности исследования аутофлюоресценции глазного дна, относительно нового метода, у пациентов с ранними проявлениями ВМД изучены еще недостаточно.

Цель исследования. Сравнить диагностическую значимость различных методов исследования, используемых у пациентов с «сухой» формой ВМД, и эффективность функциональных методов динамического наблюдения за такими пациентами.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности различных современных методов диагностики «сухой» формы ВМД:

- офтальмобиомикроскопии с использованием асферических линз;

- исследования аутофлюоресценции глазного дна в двух режимах;

- фотографирования глазного дна;

- оптической когерентной томографии сетчатки.

2. Оценить корреляцию между сравниваемыми методами и флюоресцентной ангиографией сетчатки.

3. Оценить возможности исследования аутофлюоресценции глазного дна в двух разных режимах длин волн в качестве комплексного обследования для раннего выявления минимальных патологических изменений в центральной зоне глазного дна при «сухой» форме ВМД.

4. Провести сравнительную оценку возможностей динамического наблюдения за функциональным состоянием сетчатки с помощью визометрии и микропериметрии у пациентов с «сухой» формой ВМД.

Научная новизна. На обширном клиническом материале впервые произведена сравнительная оценка различных современных методов наблюдения за пациентами с «сухой» формой ВМД.

Практическая значимость. Определены наиболее эффективные методы диагностики и динамического наблюдения при «сухой» форме ВМД (особенно при ее ранних проявлениях), которые могут обеспечить своевременное начало лечения и, соответственно, уменьшить число новых случаев потери центрального зрения у больных с ВМД.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наиболее чувствительным и высоко коррелирующим с данными ФАГ методом ранней диагностики «сухой» формы ВМД является исследование аутофлюоресценции глазного дна в двух режимах длин волн.

2. Визометрия является недостаточно точным методом для динамической оценки функционального состояния центральной зоны сетчатки при «сухой» форме ВМД. Микропериметрия позволяет выявить динамику у большего числа пациентов за тот же срок наблюдения.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии СанктПетербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, ГГДКЦ №7 (Моховая, 38), Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра.

Апробация работы. Материалы и основные положения доложены на:

XV международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» ( Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России) 25-28 мая 2009 года, Санкт-Петербург;

конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра», 24- сентября 2009 года, НИИ глазных болезней РАМН, Москва;

научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 8октября 2009 года, Москва;

LXXI ежегодной итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2010», 01-26 апреля 2010 года, Санкт-Петербург;

XVI международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» ( Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России) мая - 4 июня 2010 года, Санкт-Петербург;

6. World Ophthalmology Congress 2010 (XXXII International Congress of Ophthalmology), 5-9 июня 2010 года, Берлин, Германия;

10th EURETINA Congress, 2-5 сентября 2010 года, Париж, Франция;

научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 7октября 2010 года, Москва.

Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ (4 статьи в реферируемых журналах).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных материалов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 17 рисунками.

Список литературы содержит 256 источников (45 отечественных и зарубежных).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В качестве материала настоящей работы использовались результаты обследования 130 пациентов (201 глаз): 30 мужчин и 100 женщин в возрасте от 41 до 89 лет (в среднем – 67,4 ± 0,7 лет). Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Всем включенным в исследование пациентам был поставлен диагноз «сухая» форма ВМД хотя бы на одном глазу. У части пациентов данный диагноз уже был поставлен ранее, некоторым он был установлен впервые.

Часть пациентов ранее наблюдались в различных офтальмологических клиниках Санкт-Петербурга, у части пациентов патология глазного дна была выявлена впервые в процессе рутинного осмотра, проводимого среди лиц, входящих в группу риска по ВМД.

У 71 пациента (54,6%) «сухая» форма ВМД имелась на обоих глазах. У 52 пациентов (40%) на парном глазу имелась «влажная» форма ВМД. За время исследования только в одном глазу «сухая» ВМД перешла во «влажную». У пациентов (5,4%) на парном глазу данных за ВМД получено не было.

В зависимости от стадии ВМД (категория 1, 2, 3 или 4 по AREDS) по результатам биомикроскопии сетчатки диагнозы распределялись следующим образом (рисунок 2):

Рис. 2. Распределение глаз в зависимости от стадии ВМД.

Критериями для включения в исследование были:

наличие хотя бы на одном глазу (или на обоих) установленного диагноза «сухая» форма ВМД;

наличие на одном глазу установленного диагноза «влажная» форма ВМД (в этом случае в исследование включался только другой глаз);

наличие у пациента факторов риска развития ВМД (возраст более 40 лет;

наличие кровных родственников, больных ВМД; установленный диагноз атеросклероза; курение; несбалансированное питание).

Критериями исключения из исследования явились:

наличие на исследуемом глазу какой-либо патологии сетчатки, не связанной с возрастом;

аметропия высоких степеней, астигматизм степенью более 2,0 дптр;

выраженные помутнения оптических сред глаза (поражение роговицы, катаракта с выраженной степенью помутнения в центральной части хрусталика), препятствующие проведению обследования.

Все исследования выполнялись на базе кафедры офтальмологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова. В исследование включены данные обследования пациентов (2 визита к врачу с перерывом 6 месяцев между ними), проведенного в период с апреля 2008 года до октября 2009 года.

В перерыве между осмотрами всем пациентам назначался пероральный прием препарата Окувайт Лютеин (Bausch & Lomb, США) по 1 таблетке 2 раза в день постоянно.

Всем больным проводилось полное офтальмологическое обследование:

сбор анамнеза;

авторефрактометрия (на авторефрактометре RK-F1 фирмы «Canon», Япония);

визометрия без коррекции и с коррекцией (набор пробных линз SNC-35D фирмы «Shin-Nippon», жидкокристаллический монитор испытательных знаков SC-2000 фирмы «Nidek», Италия);

периметрия глазного дна (микропериметрия) на микропериметре MP- («Nidek», Италия);

исследование центрального поля зрения при помощи сетки Амслера;

аппланационная тонометрия (тонометр Маклакова, Россия);

биомикроскопия глазного дна с асферической линзой 60 и 90 D;

исследование аутофлюоресценции глазного дна в двух режимах (Heidelberg Retina Angiograph 2 – HRA2, фирмы «Heidelberg Engineering», Германия);

цифровое фотографирование глазного дна (фундус-камера CF-60DSi фирмы «Canon», Япония);

оптическая когерентная томография (Optical coherence tomography Stratus 3000 – ОСТ 3, фирмы «Zeiss», Германия);

флюоресцентная ангиография сетчатки (фундус-камера CF-60DSi фирмы «Canon», Япония, программное обеспечение EyeCap 3.2; Heidelberg Retina Angiograph 2 – HRA2, фирмы «Heidelberg Engineering», Германия) – проводилась не всем пациентам (53-ем).

Методы статистической обработки.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась в программе SPSS версии 17.0. Количественные показатели оценивались как среднее ± стандартная ошибка среднего (M ± m), использовался критерий Стьюдента. Для анализа качественных данных применялись критерии МакНемара и Фишера.

Для удобства расчета статистических показателей информативности диагностических методов была дополнительно введена контрольная группа из 5 человек без патологических изменений на обоих глазах.

Информативность фотографических методов и биомикроскопии сетчатки оценивали на основании расчетов их чувствительности, специфичности, а также критерия согласованности показателей (каппа).

Поскольку биомикроскопия сетчатки с асферической линзой в настоящее время является самым распространенным и доступным диагностическим методом в офтальмологической практике и является признанным «золотым стандартом» диагностики ВМД, она служила референтным методом для оценки перечисленных выше параметров.

Чувствительность – это доля истинно-положительных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом.

Специфичность – доля истинно-отрицательных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом.

Критерий каппа () – мера согласия двух исследователей или диагностических методов при оценке одного и того же качественного признака. При этом =1 означает полное согласие, а =0 предполагает, что это согласие не лучше, чем полученное случайным образом.

Ранжируется этот критерий следующим образом:

низкий уровень согласия, если 0, удовлетворительное, если 0,21 0, значительное, если 0,61 0,

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В таблице 1 представлены данные сравнения диагностической эффективности каждого из сравниваемых методов, взятого отдельно. Для этого оценивалась возможность по результатам какого-либо одного исследования у пациента из группы риска развития «сухой» формы ВМД судить о наличии у него признаков данной патологии и, соответственно, поставить диагноз.

Стадия