На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Ольга Валентиновна

МЕХАНИЗМ УПРАВЛЕНИЯ ПОВЫШЕНИЕМ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ОРГАНИЗАЦИЯХ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным

хозяйством: экономика, организация, управление предприятиями,

отраслями, комплексами (сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Санкт-Петербург 2007 2

Работа выполнена на кафедре экономики и менеджмента в науке и социальной сфере ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный инженерноэкономический университет»

Научный руководитель доктор экономических наук, Кадыров Фарит Накипович

Официальные оппоненты доктор экономических наук, профессор Иванов Николай Николаевич доктор экономических наук, профессор Волков Сергей Денисович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный университет сервиса и экономики»

Защита состоится «»2007 года в _ часов на заседании совета Д 212.219.02 по защите докторских и кандидатских диссертаций при в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный инженерноэкономический университет» по адресу: 191002, Санкт-Петербург, ул. Марата, д.27, ауд.324.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «СанктПетербургский государственный инженерно-экономический университет» по адресу: 196084, Санкт-Петербург, Московский пр., д.103-а.

Автореферат разослан «_» 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор экономических наук, профессор Н.В. Васильева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Одной из первостепенных задач медицины во всем мире является необходимость достоверно оценить - насколько эффективно помогают те или иные методы лечения, в том числе хирургические вмешательства. Необходимо перевести клинический опыт и знания врача на язык количественных оценок и объективных экономических выводов.

Суррогатные критерии (динамика инструментальных и лабораторных показателей) имеют значение для понимания механизма оцениваемого вмешательства, но далеко не всегда прямо связаны с клиническими исходами. В то же время наиболее важными для практического здравоохранения и пациентов при оценке эффекта лечения являются истинные критерии (исходы), то есть улучшение состояния, осложнения, смерть, качество жизни и т.д.

Анализ и управление качеством медицинской помощи (КМП) находятся в центре внимания организаторов и руководителей здравоохранения на протяжении многих лет. Результаты различных исследований показывают, что даже при наличии высокого материально-технического обеспечения организаций здравоохранения, четких рекомендаций по ведению разных групп больных (стандарты), экономическом стимулировании труда медицинских работников, медицинский персонал по-прежнему допускает ошибки, связанные с риском для жизни и здоровья пациентов и приводящие к нерациональному использованию ресурсов отрасли.

Длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медицинского персонала), а не конечных результатах работы медиков. Организация здравоохранения при этом были лишены экономических стимулов к повышению эффективности своей деятельности и качества оказания медицинской помощи.

Здравоохранение – это одна из ведущих отраслей сферы производства услуг.

Содержательно сфера услуг в целом и здравоохранение в их числе, относится к разряду потребительского производства: там происходит потребление материальных благ, созданных в отраслях соответствующей сферы. Одновременно в здравоохранении происходит создание физической и психологической основы деятельности, трудового потенциала, производство личного фактора жизни общества.

Поэтому сегодня разработка и внедрение новых организационных форм, новых медицинских технологий, позволяющих повысить эффективность и качество оказания медицинской помощи, является одной из актуальных задач, как для специалистов медицинского профиля, так и для специалистов по экономике и управлению, работающих в сфере охраны здоровья.

В настоящее время, в период активного реформирования здравоохранения, множество авторов уделяют большое внимание управлению здравоохранением, управлению качеством медицинской помощи (Линденбратен А.Л., Дьяченко В.Г., Галанова Г.И., Стародубов В.И., Иванов Н.Н., Волков С.Д., Комаров Ю.М.

Щепин О.П., Кадыров Ф.Н., Редько А.А., Фраймович В.Б. и др.). Отдельные аспекты здравоохранения и медицинского страхования не нашедшие полного отражения в российской экономической и управленческой литературе затрагиваются в работах таких зарубежных авторов, как Т. Райс, М. Хаммер, М.

Полани.

Вместе с этим не многие работы, предлагают реальные механизмы анализа качества медицинской помощи на уровне конкретной организации, которые могут быть унифицированы, обобщены и использованы как эффективный инструмент преобразований.

Проблема контроля качества медицинской помощи по данным анализа выполненных исследований постоянно привлекает внимание авторов, о чем свидетельствует многочисленность работ. Во многих источниках указано, что для оценки качества медицинской помощи можно использовать экономические характеристики, такие как интенсивность труда, количество труда и т.п., что на наш взгляд крайне мало подходит для анализа деятельности учреждения здравоохранения. В то же время, можно отметить, что в работах явно не хватает количественной оценки качественных характеристик медицинской помощи.

Цель работы - на основе аналитического исследования нормативных документов и деятельности муниципальных лечебно-профилактических учреждений, дать научное обоснование совершенствования механизмов управления повышением качества оказания медицинской помощи населению.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности здравоохранения как отрасли экономики;

2. Провести анализ систем здравоохранения за рубежом и в Российской Федерации с точки зрения управления качеством медицинской помощи;

3. Проанализировать текущая ситуация и основные направления развития организаций здравоохранения на муниципальном уровне;

4. Выявить критерии, показатели и методы оценки качества медицинской помощи;

5. Определить организационные предпосылки к повышению качества оказания медицинской помощи;

6. Разработать механизм управления повышением качества медицинской помощи в организациях здравоохранения.

7. Дать научное обоснование совершенствования оценки качества медицинской помощи в системе управления учреждениями здравоохранения.

Цель и задачи исследования определили структуру диссертации, состоящей из введения, трех глав, заключения и библиографии.

В главе 1 «Экономические особенности здравоохранения» рассмотрены особенности здравоохранения как отрасли народного хозяйства, проведен анализ систем здравоохранения используемых как за рубежом, так и в Российской Федерации с точки зрения управления повышением качества медицинской помощи. Уточнены основные понятия медицинской услуги, медицинской помощи и качества медицинской помощи. Проанализирована текущая ситуация и основные направления развития муниципального здравоохранения на примере г.

Северодвинска.

Глава 2 «Основные направления совершенствования качества медицинской помощи» посвящена анализу реформирования Российской системы здравоохранения, изучению социально-экономической эффективности в здравоохранении, а так же критериям, показателям и методам оценки качества медицинской помощи. Рассмотрено использование клинико-экономического анализа в целях управления качеством медицинской помощи. Разработана модель управления КМП на основе анализа Международного стандарта качества ISO 9001:2000.

В главе 3 «Количественные методы анализа качества медицинской помощи» предложен метод комплексной оценки КМП и обосновывается сфера её применения.

В заключении обобщаются выводы сделанные в процессе выполнения работы.

Объект исследования – деятельность муниципальных лечебнопрофилактических учреждений, как самых показательных с точки зрения массовости оказываемой медицинской помощи.

Предмет исследования – механизм управления повышением качества медицинской помощи оказываемой населению в муниципальных лечебнопрофилактических учреждениях.

Методологической базой исследования принята современная теория качества услуг представленная в трудах Гличева А.В., Марковой В.Л., Хлусова В. П., Бойко А.Т. Линденбратен А.Л., Дьяченко В.Г., Галанова Г.И., Стародубова В.И., Михайловой Ю. В., Комарова Ю.М., Щепина В.О., Чавпецова В.Ф., Индейкина Е.Н.

Информационной базой исследования явились законодательные и нормативные акты РФ, Архангельской области и других субъектов РФ, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения. Данные Росстата, региональных органов управления и статистики, российских и зарубежных аналитических центров, публикации в научных и периодических изданиях, освещающих темы близкие к диссертационному исследованию, а также первичные и фактические материалы собранные и обработанные автором.

Работа была осуществлена в несколько этапов соответственно задачам исследования, по комплексной программе с использованием различных методов:

математических, экономических, логических и др.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые:

1. Уточнена дефиниция «медицинская услуга», как понятие экономического процесса, обладающая основными критериями и характеристиками, описывающими этот процесс;

2. Уточнены дефиниции «медицинская помощь» и «качество медицинской помощи», с точки зрения ее общественной значимости, позволяющие более полно представить деятельность конкретного лечебного учреждения и здравоохранения в целом;

3. Установлено, что системы контроля качества медицинской помощи большинства развитых стран основываются на экономических моделях управления здравоохранениям и дают возможность влиять на качество с помощью экономических рычагов;

4. Выявлены основные ценностные характеристики услуги учреждения здравоохранения, что дает возможность формирования медицинской услуги каждого учреждения здравоохранения с позиции стратегической ориентации;

5. Разработана модель бизнес-процесса управления качеством медицинской помощи на основе международного стандарта качества ISO 9001:2000, позволяющая построить систему управления качеством медицинской помощи в организациях здравоохранения, адекватно отвечающую требованиям внешней среды;

6. Предложено на основе анализа нормативной документации дополнить статистический документ «Карта оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности» рядом критериев, позволяющих вести дополнительный, более объективный анализ качества медицинской помощи;

7. Обоснован и определен комплексный метод управления повышением качества медицинской помощи, позволяющий в разных аспектах оценить его уровень, выявить слабые места и выработать стратегию управления конкретным учреждением здравоохранения по повышению качества;

Практическая значимость содержащихся в диссертации рекомендаций связана с обоснование возможности использования комплексной оценки в целях повышения эффективности на различных уровнях здравоохранения и качества оказания медицинской помощи.

Апробация работы проводилась на научно-практических конференциях и семинарах в Санкт-Петербургском государственном инженерно- экономическом университете, в Севмашвтузе (филиал СПбГМТУ), восьмой Всероссийской научной конференции в Нижнем Новгороде, посвященной гуманитарным и экономическим наукам, а также информационным технологиям в науке, проектировании и производстве (2003- 2006гг).

Диссертационный материал может быть использован при чтении курсов «Управление качеством» и «Менеджмент в здравоохранении», а также при проведении практических занятий по этим курсам в вузах и специальных учебных заведениях.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, общим объемом 5, п.л.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Выявлены особенности здравоохранения как отрасли народного хозяйства, определены его признаки, дана ох описательная характеристика.

Уточнены понятия «медицинская услуга», «медицинская помощь», «качество медицинской помощи» определены их характеристики и цели, рассмотрен процесс оказании услуги относительно предмета труда.

В связи с особым местом здравоохранения в ряде отраслей народного хозяйства в диссертации выделены признаки, подтверждающие это отличие. К таким признакам отнесены: витальный характер деятельности, нерегулярность и непредсказуемость возникновения спроса на медицинские услуги, адресный характер деятельности, многоплановость деятельности, ятрогенный (человеческий) фактор, совмещаемость деятельности, изменчивость форм и видов, сочетание форм услуг и способов финансирования, не явная корреляция между затратами и результатами труда, социальное и наследственное влияние, атрибутивность оцени результатов труда.

Анализируя особенности здравоохранения как отрасли народного хозяйства, следует разделить понятия «медицинская услуга» и «медицинская помощь».

Так, например, нами предлагается использовать следующее определение понятия «медицинская услуга».

Медицинская услуга – это процесс взаимодействия исполнителя услуги, потребителя и их окружения с целью удовлетворения текущего и будущего спроса потребителя по поддержанию и улучшению его здоровья и качества жизни на взаимовыгодных условиях.

Неотъемлемыми характеристиками медицинской услуги являются ее цена, себестоимость, продаваемость, экономическая эффективность. Приведенные характеристики говорят об экономическом содержании медицинской услуги как процесса.

В это же время характеристики медицинской помощи, такие как своевременность, доступность, полнота, профессиональный уровень говорят о клиническом содержании этого понятия. На наш взгляд может быть использовано следующее определение «медицинской помощи».

Медицинская помощь – это процесс удовлетворения потребностей пациента (населения) с целью сохранения, поддержания и улучшения его здоровья и жизни.

На основе обобщения Российского и зарубежного опыта в диссертации сделано предположение о том, что нельзя анализировать социальноэкономическую эффективность учреждений здравоохранения без определения качества медицинской помощи. На наш взгляд, качеством медицинской помощи является степень соответствия оказанной медицинской помощи потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню клинической науки и технологии.

здравоохранения в соответствии с классификацией ВОЗ выделены их положительные и отрицательные стороны с точки зрения качества медицинской помощи. Уточнена текущая ситуация и намечены основные направления развития муниципального здравоохранения на примере г.

Северодвинска В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения различают три основных типа систем здравоохранения: система Бевериджа, система Бисмарка и рыночная система. Они построены по принципу моделей бесплатной, страховой и платной медицины. Все перечисленные системы не являются идеальными. Каждая из них имеют свои достоинства и недостатки. Так во всех системах здравоохранения имеется неравенство отдельных социальных групп, как правило, это малообеспеченное население, в доступности медицинской помощи. Мнение пациента о качестве полученной медицинской помощи в этих группах практически не учитывается, свобода выбора лечебного учреждения, врача, метода лечения отсутствует.

В тоже время во всех системах здравоохранения декларируется внимание к управлению качеством медицинской помощи. Так в системе Бевериджа (на примере Великобритании) разработана система индикаторов качества лечения, которая включает шесть направлений представленных на рисунке 1.

Рис.1 Контроль качества лечения через систему индикаторов Здравоохранение Франции представляет собой смешанную систему, сочетающую элементы общественной и частной форм медицинского обслуживания, но все же относится специалистами к системе Бисмарка.1 Почти половина медицинских услуг предоставляются государственными больницами и частными клиниками, остальная доля медицинского обслуживания приходится на Скляр Т.М. Экономика и управление здравоохранением: Учебное пособие. –СПб.: Издательский Дом С.-Петерб.

Гос. Ун-та. 2004. – 184с частных поставщиков (амбулаторные врачи, вспомогательный медицинский персонал, лекарственное обеспечение).

Особенностью французской системы здравоохранения является непосредственная оплата пациентами врачебных услуг. Потребители получают частичное возмещение своих расходов от страховых фондов, оставшаяся часть представляет собой соплатеж (совместное участие в оплате) застрахованного лица. Реализация контроля качества лечения в системе Бисмарка представлено на рисунке 2.

Рис.2 Контроль качества лечения страховыми организациями Основной характеристикой рыночной системы является отсутствие общей системы обязательного страхования. Ярким представителем этой системы являются Соединенные Штаты Америки, которые стоят на первом месте в мире по доле ВВП, отчисляемой на здравоохранение (по данным 2000 года – 13%).

Основной чертой организаций управляемой медицинской помощи является наличие системы менеджмента для наблюдения и контроля над взаимодействиями между врачом и пациентом. В качестве такого внешнего эксперта может выступать как административный работник или специально обученная медицинская сестра, так и соответствующая компьютерная программа.

Их задача состоит в выявлении случаев лечения, отклоняющихся от общепринятой медицинской практики. Это достигается посредством сбора статистических данных о врачебной деятельности, анализе лабораторных процедур и экспертизе индивидуальных случаев (рис. 3).

Действующая в Российской Федерации система управления развитием медицинского страхования не гарантирует гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных для этого средств и не обеспечивает должного финансирования профилактических мероприятий, связанных с сохранением и поддержанием здоровья.

Система обязательного медицинского страхования, основными органами и учреждениями которой являются медицинские учреждения любой формы собственности, Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) и страховые медицинские организации. Данная система предназначена для реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, декларированных в Конституции РФ не обеспечивает равных возможностей всех жителей в ее получении.

Рис. 3 Контроль качества лечения в рыночной системе здравоохранения Система добровольного медицинского страхования, включает медицинские учреждения любой формы собственности и страховые медицинские организации. Добровольное медицинское страхование доступно лишь кругу людей, имеющих высокие доходы.

Частный сектор, включает лечебно профилактические учреждения (ЛПУ), аптечные, научно- исследовательские и образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными организациями, а также физическими лицами. Достаточно сложная система здравоохранения в нашей стране определяет и усложненную и не всегда эффективную систему контроля качества медицинской помощи, представленную на рис. Рис. 4 Контроль качества медицинской помощи в Российской Федерации В результате недостаточно продуманной социальной политики государства интересы человека, касающиеся его здоровья, фактически отодвинуты на второй план. При этом кризис экономики, значительно ограничил возможности государства в поддержании и развитии медицинского страхования. Наряду с этим, негативное воздействие реформ государства на социально-экономическое положение населения, неблагоприятные условия проживания людей привели к росту числа страховых случаев получения медицинской помощи. Все больше стал нарастать разрыв между потребностью населения в медицинской помощи и возможностью государства ее удовлетворить.

В диссертационном исследовании проанализированы основные социальноэкономические показатели системы здравоохранения РФ. Из приведенных данных можно сделать следующие выводы. За последние годы увеличились показатели макроэкономические показатели, характеризующие финансирование отрасли, удельный вес медицинских услуг в общем объеме платных услуг оказанных населению (на 2,1%) и удельный вес расходов на здравоохранение и социальное обеспечение в общем объеме расходов консолидированного бюджета (на 1,2%).

Снижаются показатели индекса потребительских цен на медицинские услуги в 2004 году по сравнению с 2003 годом на 5,8%, а по сравнению с 1990 годом на 56,3%. Значительно снизились в 2004 году, особенно по сравнению с 1990 годом, следующие показатели: число больничных учреждений на 22,7%, число коек в больничных учреждениях снизилось на 18,1% и количество среднего медицинского персонала на 12,7%. Выросло число врачебных амбулаторнополиклинических учреждений на 2,8%, число посещений в смену в амбулаторнополиклинических учреждениях на 15,7%, число врачей увеличилось на 7,6%.

Эти цифры говорят об идущей реструктуризации отрасли, смене приоритетов от стационарной медицинской помощи к менее затратной амбулаторнополиклинической помощи. То же направление развития ситуации имеется в муниципальном здравоохранении.

Медико-демографическая ситуация на территории Северодвинска соответствует общим негативным областным и общероссийским тенденциям.

Высокий уровень смертности населения находит зеркальное отражение в показателе ожидаемой продолжительности жизни. В настоящее время она составляет у мужчин 56 лет, у женщин 70 лет. В настоящий момент муниципальное здравоохранение Северодвинска включает в себя семь лечебно-профилактических учреждений. В системе муниципального здравоохранения работают более 4000 человек, из них врачей (в 2004 году – 760) и 1887 средних медицинских работников (в 2004 году – «О демографической ситуации в Архангельской области», Экспресс-анализ, Территориальный орган Федеральной службы Государственной статистики по Архангельской области 2105). Основной кадровой проблемой остается неукомплектованность лечебнопрофилактических учреждений врачебными кадрами, особенно первичного звена.

Показатель численности врачей всех специальностей по Архангельской области в период с 1990 по 2004 годы колеблется в пределах 6,7 – 6,9 тысяч человек.

В последние годы в муниципальных медицинских учреждениях города стали уделять больше внимания качеству медицинской помощи.

Приказом департамента здравоохранения администрации Архангельской области №09-0\12-0\ от 23.01.2004, утвержденным Архангельским областным ФОМС и Архангельским региональным отделением ФСС РФ «О порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи, экспертизы её качества и экспертизы временной нетрудоспособности»

были утверждены некоторые документы в том числе «Карта оценки качества медицинской помощи и ЭВН». В диссертационном исследовании были изучены два вида карт оценки КМП: применяемые в муниципальных учреждениях здравоохранения и в военно-морском госпитале. По мнению автора, при анализе двух приведенных выше форм карты явным преимуществом обладает первая, благодаря количественной оценке качественных критериев, краткости и ёмкости выбранных критериев. Пожалуй, единственным достоинством второй формы карты является наличие критерия удовлетворенности пациента лечением.

Таким образом, предлагается объединить достоинства данных форм, добавив в первую карту оценки качества медицинской помощи мнение пациентов (либо их родственников) по следующим вопросам:

Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима (оценка работы младшего медицинского персонала);

Уход и проведение медицинских манипуляций (оценка работы среднего медицинского персонала);

Проведение консервативного и оперативного лечения (оценка работы врача);

Организация медицинской помощи в данном учреждении (оценка работы администрации ЛПУ);

Оценка собственного самочувствия при поступлении;

Оценка собственного самочувствия при выписке. Предлагается выбрать пятибалльную шкалу оценки добавленных критериев, полученную среднюю величину по этим вопросам можно суммировать со средней оценкой по другим блокам. Это позволит сделать оценку качества медицинской помощи в лечебном отделении более объективной, снизить зависимость этого показателя от мнения только медицинского персонала.

3. Проанализированы методы измерения эффективности в здравоохранении с точки зрения возможности их использования при оценке качества МП. Определены организационно-экономические основы совершенствования качества медицинской помощи. Обобщены основные направления реформирования системы здравоохранения в РФ с позиции возможности совершенствования системы контроля качества. Предложена модель бизнес-процессов управления качеством медицинской помощи на основе Международного стандарта ISO 9001:2000.

Важным показателем КМП является ее эффективность. Следует учитывать, что даже врачу, и тем более пациенту, сложно предсказать, какого результата можно ожидать в каждом конкретном случае, а значит, и оценить степень соответствия достигнутого эффекта желаемому.

Рассмотрим отношение различных субъектов системы здравоохранения к возможным критериям эффективности медицинской помощи.

Критерии эффективности МП относительно субъектов системы здравоохранения Критерии эффективности Пациенты Врачи Государство Плательщик за сокращение эффектов от терапии лечение расходования ресурсов при лечении В таблице знаком «+» обозначен интерес к данному критерию, знаком «-» отсутствие интереса у субъекта, знаком «+» - интерес может быть обусловлен различными ситуациями.

Таким образом, мы наблюдаем две стороны одного процесса. Клинические аспекты эффективности медицинской помощи интересуют врачей и пациентов, и практически не интересуют «гарантов качества медицинской помощи». Зато последние больше проявляют интерес к экономическим аспектам эффективности, в отличие от пациентов и врачей.

Для создания системы менеджмента качества (МК) требуется стратегическое решение организации. На разработку и внедрение системы МК организации влияют изменяющиеся потребности, конкретные цели, применяемые процессы, размер и структуры организации. Международный стандарт ISO 9001: «Системы менеджмента качества. Требования» не предлагает единообразия в структуре систем МК или документации. Этот стандарт устанавливает требования, которые поставщику услуг здравоохранения необходимо принять для внедрения системы МК. Основываясь на требованиях международного стандарта ИСО 9001:2000 в области здравоохранения и результатов исследования центра обучения руководящих кадров НПО «МЕДСОЦЭКОНОМИНФОРМ»4, мы предлагаем следующую функциональную модель управления качеством медицинских услуг (см. рис. 5). Нашей целью было объединить требования стандарта с реалиями жизни. Данная функциональная модель составлена нами на основе анализа международного стандарта ISO 9001:2000 в области здравоохранения. На диаграмме жирным шрифтом выделены функции, по нашему мнению необходимые, но не предусмотренные в стандарте. Мы предлагаем в дополнение к требованиям стандарта, выделить в отдельную функцию «Создать требования к медицинской документации», которая послужит основанием для функции контроля и аудита и еще ряд функций.

Результаты контроля выполнения инструкций и аудита могут быть использованы для корректировки руководства по качеству, рабочих инструкций, руководств и требований к документации.

4. На основе рассмотренных количественных методов анализа качества медицинской помощи предложен алгоритм расчета комплексной оценки качества медицинской помощи. Обосновано использование статистического метода и метода анализа иерархий для оценки качества МП. В целях анализа социально-экономической эффективности и качества медицинской помощи могут быть применены различные математические и статистические методы.

В данной работе нами предлагаются три этапа анализа, которые позволяют рассмотреть качество с различных точек зрения на разных уровнях управления.

1 этап оценки качества медицинской помощи складывается из результатов согласованных мнений экспертов о влиянии различных привлеченных ими факторных признаков на величину результативного признака. Важность того или иного факторного признака устанавливается экспертами независимо друг от друга путем ранжирования факторных признаков.

Руководство по применению стандарта ИСО 9001:2000 в области здравоохранения./ пер. с англ. Г.Е. Герасимовой М.: РИА «Стандарты и качество»,2002.- 112с «К вопросу о качестве оказания медицинской помощи», Экономика здравоохранения № 5, Проанализировать Проанализировать критерии качества качества медицинской услуги медицинских услуг.

В качестве аналитической базы были изучены показатели работы лечебнопрофилактических учреждений муниципального уровня здравоохранения. Для оценки согласованности мнения экспертов нами использован коэффициент конкордации, предложенный Кендаллом:

n – количество анализируемых факторов (=6);

m – количество экспертов (=5);

Rij – ранг j-го фактора, который присвоен ему i-ым экспертом;

Li – число связок;

ni – количество элементов в i-й связке для j–го эксперта.

Для анализа были выделены следующие показатели качества и введены следующие обозначения факторов: Удовлетворенность пациента (родственников) – А1; Лекарственные средства и другие методы лечения – А2; Оперативное вмешательство – А3; Оформление первичной документации (история болезни, амбулаторная карта, лист назначений, и т.п.) – А4; Диагностический критерий (постановка первичного и сопутствующих диагнозов, диагностические исследования) – А5; Загруженность отделений (врача) – А6.

Результаты выполненного нами исследования по оценке факторов влияющих на качество медицинской помощи показывают:

• Минимальное влияние на качество оказываемой медицинской помощи степени удовлетворенности пациента (или его родственников). Зависимость между этими факторами имеется, но в данном случае она скорее обратная:

удовлетворенность пациента зависит от КМП.

• Максимальное влияние, по мнению большинства экспертов, на качество медицинской помощи оказывает загруженность отделений (врача), что подтверждается дальнейшими расчетами, сделанными в работе.

• Следует отметить, примерно равную значимость для всех экспертов фактора А4 «Оформление первичной документации». Это обусловлено тем, что данный фактор в достаточной степени унифицирован по всем лечебно-профилактическим учреждениям.

2 этап оценки качества медицинской помощи Так как качество медицинской помощи описывается несколькими показателями, имеющими различные единицы измерения, то вначале был произведен содержательный анализ показателей. То есть, определены показатели являющиеся стимуляторами и дестимуляторами КМП. После чего была произведена стандартизация. Данная процедура предусматривает 101-бальную шкалу, где наилучшие значения показателя всегда будет равно 101 баллу, а наихудшее – 1. Таким образом, мы получили определенную шкалу, которую удобно использовать при анализе.

Чтобы определить совокупный балл качества медицинской помощи, мы предлагаем использовать следующую формулу:

где Bj – совокупный балл качества медицинской помощи, оказываемой j-м медицинским учреждением (j=1+m, m – количество лечебно-профилактических учреждений);

Bij – балл i-го показателя качества j-го ЛПУ (i =1+п, п - число анализируемых параметров качества).

В свою очередь значение Bij рассчитывается следующим образом:

где хij - значение i-го показателя качества j-го ЛПУ;

хi min - наихудшие значения i-го показателя;

хi max - наилучшие значения i-го показателя;

Ri var = xi max xi min - размах вариации i-го показателя.

Таким образом, с помощью кластерного анализа, статистического метода, удалось выделить качественно однородные группы лечебно-профилактических учреждений, оказывающих населению однотипные медицинские услуги. Кроме этого, мы считаем целесообразным использование данного метода, так как он позволяет продемонстрировать отставание по каждому критерию качества.

3 этап, который нами предлагается применить для анализа качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях основан на методе анализа иерархий. Он является систематической процедурой для иерархического представления элементов, определяющих суть любой проблемы.

Метод состоит в декомпозиции проблемы на более простые составляющие части и дальнейшей обработке последовательности суждений лица принимающего решения, по парным сравнениям. В результате может быть выражена относительная степень (интенсивность) взаимодействия элементов в иерархии.

Эти суждения затем выражаются численно. Метод анализа иерархий включает процедуры синтеза множественных суждений, получения приоритетных критериев и нахождения альтернативных решений.

Произведенные в диссертационном исследовании расчеты показали, что наиболее значимым оказался критерий А6 в нашем случае это «Загруженность отделений». Значение его приоритета 0,48 значительно превышает критерий А «Удовлетворенность пациента» (0,025). Этот результат вполне объясним с логической точки зрения. Загруженность отделений и, соответственно, персонала больше, чем предусмотрено нормативом, влечет за собой снижение качества оказываемых услуг. Работники просто не в состоянии уделить достаточно внимания каждому пациенту. Удовлетворенность же пациента не столько влияет на качество медицинской помощи, а скорее зависит от него. Оформление первичной документации принятой нами за критерий А4 имеет значение приоритета1,86, что очень близко к среднему значению приоритетов. Это значит, что данный критерий имеет равную ценность во всех учреждениях, то есть оформление первичной документации стандартизировано и имеет равное во всех ЛПУ влияние на качество медицинской помощи.

Выводы и предложения:

Проведенное исследование позволило сформировать следующие основные выводы и предложения по управления качеством медицинских услуг в организациях здравоохранения.

1. Уточненные дефиниции «медицинская услуга», «медицинская помощь» и «качество медицинской помощи», с точки зрения ее общественной значимости, позволяют более полно представить деятельность конкретного лечебного учреждения и здравоохранения в целом;

2. Установлено, что системы контроля качества медицинской помощи большинства развитых стран основываются на экономических моделях управления здравоохранениям;

3. Выявленные основные ценностные характеристики услуги учреждения здравоохранения, дают возможность формирования медицинской услуги каждого учреждения здравоохранения с позиции стратегической ориентации;

4. Разработанная модель бизнес-процесса управления качеством медицинской помощи позволяет построить систему управления качеством в организациях здравоохранения, адекватно отвечающую требованиям внешней среды;

5. Предложенные на основе анализа нормативной документации дополнения в статистический документ «Карта оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности» ряд критериев, позволят вести дополнительный, более объективный анализ качества медицинской помощи;

6. Обоснованный и определенный комплексный метод управления повышением качества медицинской помощи, позволит в разных аспектах оценить его уровень, выявить слабые места и выработать стратегию управления конкретным учреждением здравоохранения по повышению качества.

Рассмотренные методы могут быть использованы для контроля социальноэкономической эффективности и качества медицинской помощи на разных уровнях управления, при различных объемах исследуемой совокупности и достаточно большом количестве изучаемых признаков.

Таким образом, поставленная на диссертационное исследование цель была достигнута, путем решения всех указанных выше задач.

Работы опубликованные по теме диссертации:

Статья, опубликованная в рекомендованных ВАК изданиях 1. Кузнецова О.В. Методические вопросы комплексной оценки качества медицинской помощи//Вестник ИНЖЭКОНа. Сер. Экономика. 2007.- Вып. 3(16), п.л.

Статьи, опубликованные в прочих научных изданиях 1. Кузнецова О.В. Основные аспекты внедрения информационных систем в учреждениях здравоохранения Северодвинска// XXXII-е Ломоносовские чтения, секция «Проблемы экономики и развития регионов» - Северодвинск. 2002.- 0, п.л.

2. Кузнецова О.В. Основы управления персоналом лечебнопрофилактических учреждений в современных условиях// XXXIII-е Ломоносовские чтения, секция «Проблемы экономики и развития регионов»Северодвинск. 2003.- 1 п.л.

3. Кузнецова О.В. Сравнительный анализ влияния на управление качеством услуг требований международных стандартов ИСО 9000 и системы TQM// XXXIII-е Ломоносовские чтения, секция «Проблемы экономики и развития регионов» - Северодвинск. 2003.- 1 п.л.

4. Кузнецова О.В. Понятие качества услуг, контроля качества оказываемых услуг и их применение в учреждениях здравоохранения// XXXIII-е Ломоносовские чтения, секция «Проблемы экономики и развития регионов»- Северодвинск.

2003.- 1 п.л.

5. Кузнецова О.В. Некоторые аспекты функционального анализа системы управления качеством медицинских услуг на основе международного стандарта качества ИСО 9001:2000 в области здравоохранения// XXXIV-е Ломоносовские чтения, секция «Проблемы экономики и развития регионов» - Северодвинск.

2004.- 0,5 п.л.

6. Кузнецова О.В. Сравнительный анализ управления качеством медицинской помощи в зависимости от источника финансирования// Материалы восьмой Всероссийской научной конференции. - Нижний Новгород, ННИМЦ «Диалог».

2006. стр. 2-5. - 0,25 п.л.

7. Кузнецова О.В. Функциональный анализ управления качеством медицинской помощи с использованием CASE-средства BP win 4,0// Материалы девятнадцатой Всероссийской научно-технической конференции (Computer-Based Conference) В 2-х частях. Часть 2. - Нижний Новгород, ННИМЦ «Диалог». 2006.

стр. 16-20.- 0,3 п.л.

8. Кузнецова О.В. Применение статистического метода при количественной оценке качества медицинской помощи//Менеджер здравоохранения №6, 2007.- 0, п.л.