Определенная пропорция секса между мужчинами тем или иным образом связана с финансовой компенсацией, хотя это может включать самые различные варианты. Значительная часть секс-бизнеса с участием мужчин носит очень неформальный характер; при этом за оказываемые услуги могут предоставляться жилье, питание или небольшие “подарки”. Некоторая часть таких мужчин работает на постоянной профессиональной основе, хотя большинство занимаются этим непостоянно или от случая к случаю. У многих мужчин-работников секс-бизнеса есть жена или постоянная партнерша, и они не идентифицируют себя с гомосексуалами. Другие могут относиться к трансгендерным группам, как например хиджра и трансвеститы. Для каждой из таких отличных друг от друга групп требуются целевые программы. Например, организация “Фэмили хелс интернэшнл” и правительство Индонезии осуществили специальные мероприятия в рамках взаимного обучения для вария – трансвеститов, занятых в секс-бизнесе, среди которых, по данным, полученным в 2002 году в Джакарте, более 20% имели положительный результат теста на ВИЧ.

Исследования, проведенные в Австралии, Канаде, Нидерландах, Великобритании, Соединенных Штатах и других странах, указали на распространение сексуального поведения с высоким уровнем риска, т.е. половых контактов без презерватива10. Очевидно, что программы профилактики ВИЧ среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, а также среди других групп должны быть устойчивыми и адаптироваться с течением времени в зависимости от изменения обстоятельств и потребностей.

ЮНЭЙДС (2000 г.). СПИД и сексуальные отношения между мужчинами. Серия “Примеры передового опыта”, Технический обзор, Женева. http://www.unaids.org/html/pub/publications/irc-pub03/mentu2000_en_pdf.pdf ЮНЭЙДС (2002). Доклад о глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа. ЮНЭЙДС, Женева, Швейцария.

Ciesielski, C. A. (2003). Sexually Transmitted Diseases in Men Who Have Sex with Men: An Epidemiologic Review. Curr Infect Dis Rep; 5 (2), 145- Dukers NH et al. (2001). Sexual risk behavior relates to the virological and immunological improvements during highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDS Bulletin; 15, 369-378.

AIDS Committee of Toronto (2001). Men Who Have Sex with Men (MSM) and rising HIV infection rates in Toronto. An Action Plan.

Prepared by The AIDS Committee of Toronto. Toronto. http://www.actoronto.org/website/research.nsf/cl/act.docs. Catania JA et al. (2001). The continuing HIV epidemic among men who have sex with men. American Journal Public Health; 91.

ВИЧ и мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, в Азии и Тихоокеанском регионе Секс между мужчинами зачастую инициируется в подростковом возрасте и является очень характерным компонентом сексуальных экспериментов среди подростков. В это время у мальчиков вырабатывается сексуальная идентификация, они устанавливают свое сексуальное отношение к другим людям и пробуют различные виды поведения. В это время мальчики менее склонны к тому, чтобы получать информацию или обращаться за помощью в учреждения, занимающиеся половым здоровьем. Кроме того, услуги могут быть не рассчитаны на них или же недоступны для них. Это ставит серьезную проблему при разработке программ в связи с ВИЧ, направленных на то, чтобы охватить такую молодежь.

Употребление разрешенных наркотических средств, таких как алкоголь, в большинстве стран и незаконных наркотиков, таких как амфетамины, кокаин, героин и стероиды, может являться частью культуры в условиях, где встречаются мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами.

В некоторых группах, включающих мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, широко распространено употребление наркотиков, включая инъекционные наркотики. Таким образом, многие услуги по профилактике ВИЧ, нацеленные на мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, также должны включать вопросы употребления наркотиков.

ЮНЭЙДС

Необходимо подчеркнуть, что прежде чем принимать какую-либо из предлагаемых здесь идей, критически важно провести оценку каждой отдельной ситуации и окружающей обстановки, поскольку в определенных условиях некоторые из них могут оказаться непродуктивными или даже опасными. В других случаях модификация исходных идей может помочь сделать их актуальными и практическими. Во всех случаях основной принцип обеспечения эффективности программ заключается в том, чтобы вовлечь рассматриваемую группу населения в процесс разработки, реализации и оценки программ.

Работа с правительствами и органами здравоохранения В ситуациях, где существует официальное непризнание, отрицание или стремление уйти от решения вопросов или проблем, связанных с мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами, полезно вести работу с правительствами, с тем чтобы они признали наличие секса между мужчинами и необходимость решения вопросов профилактики и ухода, в частности при определении приоритетов программ и финансирования. Если политическая среда налагает определенные ограничения, эти вопросы необходимо решать осторожно. Организации должны быть бдительными, распознавая трудные или нестабильные ситуации и проявляя сдержанность по мере необходимости.

Некоторые организации успешно сотрудничали с правительственными учреждениями для развития взаимоотношений, создавая возможности для оказания положительного воздействия на процесс принятия решений. Отчуждение органов управления или ухудшение с ними отношений без необходимости может затруднять такую работу.

После установления дружественных отношений организации могут предложить принять участие в оценке существующей политики и порекомендовать изменения по мере необходимости.

Неправительственные организации и организации на уровне общин могут просить оказать официальную помощь программам, нацеленным на мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, включая защиту работников, занимающихся просветительской работой на местах.

Работа с основными сообществами Важно проводить работу с теми, кто определяет общественное мнение, чтобы заручиться их поддержкой при реализации программ. Важное значение имеют средства массовой информации, равно как и руководители религиозных организаций, местные и национальные политические лидеры, интеллигенция и учителя, женские группы и учреждения, работающие в области развития. Все они могут оказать помощь в усилении связей с ближайшим окружением проекта, полицией и т. д. и в обеспечении его приемлемости для них.

Для создания более благоприятной среды некоторые неправительственные организации проводили работу, с тем чтобы повысить уровень понимания различными секторами основных сообществ вопросов и перспектив, касающихся мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в том числе за счет:

• разработки учебных пособий по вопросам защиты полового здоровья для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами;

ВИЧ и мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, в Азии и Тихоокеанском регионе • проведения семинаров и учебных занятий для других неправительственных организаций и организаций на уровне общин, включая религиозные организации;

• проведения работы с молодежью, в том числе через школы и вузы, для снижения уровня • поощрения представителей средств массовой информации за внесение особого вклада в обсуждение вопросов, касающихся мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.

Поскольку средства массовой информации могут оказаться бесценными союзниками для изменения понимания и отношения, необходимо стремиться к тому, чтобы проводить обучение и оказывать консультации для средств массовой информации по вопросам половой жизни, прав человека, инфекций, передающихся половым путем, и ВИЧ, с тем чтобы снизить уровень стигматизации и дискриминации12.

Помимо повышения уровня понимания общества в целом, организации могут соблюдать простые правила работы с государственными учреждениями, включая соблюдение основных социальных норм и исключение ненужного антагонизма по отношению к другим сообществам.

Медицинские услуги Поскольку доступ к медицинским услугам является важным аспектом охраны полового здоровья, необходимо обеспечить наличие и доступность следующих медицинских услуг:

• скрининг и лечение при инфекциях, передающихся половым путем;

• конфиденциальное или анонимное консультирование до и после тестирования на ВИЧ и тестирование на ВИЧ с информированного согласия; и • направление в специальные учреждения, а также лечение и уход для тех мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, которые получили положительный результат теста на Организация “ЭЙДС консерн” даже еще более облегчила тестирование на ВИЧ для одной целевой группы, предложив проведение тестирования в саунах с использованием оральной жидкости вместо анализа крови, чтобы исключить прокол кожи и свести к минимуму дискомфорт во время тестирования.

В некоторых городах организации создали клиники, дружественные для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Другие организации наладили партнерство с существующими медицинскими учреждениями, в частности для направления к специалистам и оказания помощи.

В рамках этой работы медработников поощряют использовать соответствующие подходы при проведении консультирования, профилактики и оказании медицинской помощи мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами,13 и не упускать из вида существование инфекций, передающихся при анальном сексе14.

Необходимо подчеркнуть потребность в усилении потенциала государственных и частных учреждений, оказывающих медицинские услуги, для проведения качественного лечения мужчин, Гомофобия – это слово, используемое для описания нерациональной ненависти или боязни в отношении гомосексуальных людей или их деятельности.

UNAIDS (1999). Regional consultation on HIV/AIDS prevention, care and support programmes in Latin America and the Caribbean for men who have sex with men. Geneva: UNAIDS Best Practice Collection, Key Material. http://www.unaids.org/ NetTools/Misc/DocInfo.aspx?LANG=en&href=http%3a%2f%2fgva-doc-owl%2fWEBcontent%2fDocuments%2fpub%2fPublications %2fIRC-pub05%2fJC449-RegConsult_en%26%2346%3bpdf UNAIDS (2000). AIDS and men who have sex with men. Geneva: UNAIDS Best Practice Collection, Technical Update.

http://www.unaids.org/NetTools/Misc/DocInfo.aspx?LANG=en&href=http%3a%2f%2fgva-doc-owl%2fWEBcontent%2fDocuments %2fpub%2fPublications%2fIRC-pub03%2fmentu2000_en%26%2346%3bpdf

ЮНЭЙДС

Pабота на местах (аутрич) В целом, рекомендуется, чтобы персонал, занимающийся информационно-просветительской работой на местах, и добровольцы набирались среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, с тем чтобы обеспечить приемлемость программ для сообщества мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и понимание проблем, с которыми они сталкиваются. Некоторые организации отбирают персонал, занимающейся такой работой и просвещением среди лиц одного круга, из членов целевых сообществ, оказывая им поддержку и проводя для них обучение в изолированных местах, чтобы обеспечить непрерывное участие в учебном процессе. Проводя информационно-просветительскую работу на местах, ВИЧ-инфицированные мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, могут быть более убедительными, пропагандируя половое здоровье среди целевых групп населения – мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, – благодаря наличию личного опыта. Мужчины, живущие с ВИЧ, могут выступать в качестве консультантов благодаря участию в этом сообществе.

В то время как организации имеют возможность работать непосредственно с конкретными группами, такими как молодежь, работники секс-бизнеса, трансгендерные сообщества, ВИЧинфицированные мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, заключенные, сотрудники тюрем и военнослужащие15, также возможно, а иногда и более эффективно, проводить работу с заинтересованными участниками и ответственными лицами, включая тех, кто руководит работой мужчин, занятых в секс-бизнесе, и владельцев учреждений, где встречаются мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами.

Проведение информационно-просветительской работы на местах через такие учреждения, как религиозные организации, способствует охвату “скрытых” мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, поскольку обсуждение практики сексуальных отношений между мужчинами можно включать в программу, которая не направлена специально на таких мужчин. Тем самым мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами и скрывающие свои действия, могут участвовать в занятиях, не раскрывая свою сексуальную практику и предпочтения.

Другим важным моментом является избегание дублирования работы других неправительственных организаций, с тем чтобы наиболее продуктивно использовать время и энергию. Однако если количество услуг ограничено, организации также могут оказывать поддержку другим маргинализованным и не имеющим возможностей сообществам в стране или городе.

UNAIDS (2001). Working with men for HIV prevention and care. Geneva: UNAIDS Best Practice Collection.

ВИЧ и мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, в Азии и Тихоокеанском регионе Информация для распространения Существует потребность в координации с другими программами по ВИЧ, с тем чтобы обеспечить последовательность информации, передаваемой через различные проекты и программы, направленные на различные группы населения, которым грозит риск и которые проживают на одной географической территории. Зачастую мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, работники секс-бизнеса и молодые люди, проживающие на определенной территории, – это одни и те же лица. Отсюда координация процесса обучения работников, занимающихся информационнопросветительской работой на местах, или предоставление постоянных возможностей для взаимодействия между работниками имеет свою ценность.

Помимо обычных тем, обсуждаемых в материалах для информирования, просвещения и коммуникации и при проведении информационно-просветительской работы на местах, необходимо рассматривать следующие вопросы, которые обсуждаются не столь часто:

• поощрение практики использования правильных терминов и языка, с тем чтобы избежать усиления стигматизации;

• пропаганда тестирования на ВИЧ как ответственного поведения, а не для идентификации действий с высоким уровнем риска;

• предоставление информации о ресурсах для тестирования на ВИЧ и консультирования;

• обсуждение аспектов жизни с ВИЧ, которые могут оказаться полезными для людей, имеющих положительный результат теста на ВИЧ или допускающих рискованное • подчеркивание важности конфиденциальности и исключения случаев ее нарушения;

• обсуждение вопросов секса с ВИЧ-инфицированными лицами, чтобы ВИЧинфицированные мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, четко понимали имеющиеся возможности и их последствия;

• анализ вариантов лечения, с тем чтобы ВИЧ-инфицированные мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, имели возможность самостоятельно принимать решения;

• представление имеющихся результатов местных исследований, отражающих знания, поведение, отношение и практику среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, с тем чтобы это сообщество знало о существующих тенденциях; и • подчеркивание информации о местном показателе распространенности ВИЧ и инфекций, передающихся половым путем, в частности среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, чтобы напоминать этому сообществу о необходимости принятия мер, направленных на снижение риска.

Разработка и компоновка материалов, используемых для информирования, просвещения и коммуникации Материалы для информирования, просвещения и коммуникации могут разрабатываться для сообщества мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, вообще, а также для использования в определенных местах, таких как сауны, или же для конкретных групп мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. В целях экономии времени и средств можно адаптировать или модифицировать материалы других стран, обеспечивая, по мере возможности, чтобы такие материалы включали в себя характерные для данной культуры визуальные средства и язык, и используя модели, разработанные целевыми сообществами. Материалы могут быть печатными или в аудиовизуальном формате. Местные (а не иностранные) видеоматериалы о более безопасном сексе могут подаваться на местном языке, а также с использованием менее формального и технического языка, что облегчает понимание информации целевыми группами населения.

ЮНЭЙДС

В любых обстоятельствах важно, чтобы информационные материалы, используемые в программах, нацеленных на мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, не повышали уровень стигмы. В некоторых условиях человек, имеющий такие материалы, может быть обвинен в том, что он имеет половые контакты с мужчинами. Например, в Индии, сотрудники полиции могут применять арест и использовать факт наличия материалов, касающихся секса между мужчинами, в качестве доказательства для обвинения по закону, раздел 377. Эту проблему можно решить, если использовать материалы, где используется язык, касающийся секса между мужчинами, но нет конкретных картинок.

Другим важным фактором, который следует подчеркнуть, является роль, которую играют информационные материалы средств массовой информации и национальных программ по СПИДу. Большинство кампаний по повышению уровня информированности населения о ВИЧ нацелены на гетеросексуальных мужчин и зачастую сводятся к призыву “избегать секса с работниками секс-бизнеса”. В большинстве культур термин “работник секс-бизнеса” подразумевает женщину; инфекции, передающиеся половым путем часто называют “женским заболеванием”, тем самым усиливая мысль о том, что женщины являются переносчиками ВИЧ и что СПИД – это болезнь “работников секс-бизнеса”. В результате, у многих мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, создается впечатление, что им не грозит риск заражения ВИЧ, поскольку они не имеют половых контактов с работниками секс-бизнеса. Именно в этой области некоторым национальным программам по СПИДу может быть необходимо изменить подаваемую ими информацию.

Для охвата конкретных групп населения и поощрения практики снижения риска были использованы различные методы, включая:

• распределение презервативов высокого качества, водных смазок, салфеток, инструкций о правильном пользовании презервативами, а также материалов для информирования, просвещения и коммуникации при проведении общественных мероприятий, включая • беседы, семинары и другие групповые занятия для аудитории или конкретных групп;

• шоу для повышения уровня информированности в учреждениях, предоставляющих услуги для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, например в барах;

• радио- и телепрограммы, такие как ток-шоу и сериалы;

• индивидуальное взаимодействие и индивидуальную социальную работу в местах, популярных среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, включая места встреч, бары, сауны, заведения секс-бизнеса, бани и т. д.;

• создание или использование существующих веб-сайтов, разделов чата, электронной почты и • установление контактов через клубы и организации для геев19.

UNAIDS (2000). AIDS and men who have sex with men. Geneva: UNAIDS Best Practice Collection.

UNAIDS (1999). Summary Booklet of Best Practices, Issue 1. Geneva: UNAIDS Best Practice Collection. www.unaids.org ВИЧ и мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, в Азии и Тихоокеанском регионе Организация групповых занятий и семинаров Целесообразно поработать над компоновкой семинаров и информационнопросветительских занятий на местах, с тем чтобы сделать их более привлекательными, современными и профессиональными. Чтобы эти мероприятия были актуальными, для вдохновения можно использовать такие культурные ресурсы, как язык и фольклор данных целевых общин. Упор следует делать не на пропаганде подавления сексуального желания или удовольствия, а на поощрении ответственного сексуального поведения. Во избежание возможной монотонности занятий можно обсуждать другие вопросы, не концентрируя внимание только на ВИЧ.

В начале занятий можно использовать разминочные упражнения, чтобы создать более комфортную обстановку для участников, в частности при обсуждении чувствительных вопросов, связанных с сексуальным здоровьем. Использование юмора, викторин, соревнований и ролевых игр помогает сделать занятия более приятными и интерактивными.

Обследования позволяют получить ценную информацию о поведении и отношении мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Если анкеты для обследования раздаются в начале семинара, собранные данные можно проанализировать, а результаты представить участникам, чтобы обсудить выводы. По возможности, для сравнения следует провести обследование после завершения семинара.

Во время занятий или семинаров можно анализировать проблемы и заниматься выработкой навыков, включая:

• обращение с презервативами, даже в темноте (в целях демонстрации необходимы презервативы и деревянная модель полового члена или можно использовать такие заменители, как цукини или банан);

• прогнозирование поведения в различных ситуациях риска;

• повышение навыков коммуникации и договаривания;

• анализ стратегий и выработку навыков, помогающих избегать рискованных ситуаций;

• создание более привлекательного представления о безопасном сексе за счет его эротизации;

• определение уровней личного риска путем ответа на вопросы об отношении и реакции на запросы со стороны сексуального партнера; и • навыки проведения взаимного обучения.

Для усиления информации во время перерывов можно продемонстрировать видеофильмы о более безопасном сексе. В конце семинара или занятия важно, чтобы участники заполнили формы для оценки. Также можно просить оставить контактную информацию для создания сетей и установления социальных контактов между участниками.

Работа в местах встреч мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами Вначале места, используемые мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами, для своих встреч желательно нанести на карту, а затем уже выбрать определенные места для осуществления мероприятий в рамках программ, избегая тех мест, которые будут небезопасными для лиц, занимающихся информационно-просветительской работой на местах. После выбора таких мест можно определить часы пик, размещение и возможности для информационно-просветительской работы. Для обеспечения эффективности и приемлемости такой социальной работы разрабатываются и распространяются материалы для информирования, просвещения и коммуникации; важно понимать, как люди взаимодействуют и общаются в местах встреч. Рекомендуется проводить оценку рискованного поведения, знаний, отношений, потребностей и реакции на программу конкретных групп населения. Информационно-просветительская работа на местах также позволяет проводить исследования, а собранные данные можно проанализировать.

ЮНЭЙДС

Отношения с владельцами и персоналом следует развивать, делая попытки вовлечь их в программы.

Полезным может оказаться установление контактов с полицией, чтобы обеспечить защиту тех, кто занимается информационно-просветительской работой на местах.

Усиление потенциала и мобилизация сообщества В некоторых странах существует четкое социально-экономическое различие между группами мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Многие образованные мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, из высших и средних слоев общества идентифицируют себя с движениями и идеологиями геев развитых стран; в то же время большинство мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, из групп с низким уровнем доходов этого не делают. В то время как эти две группы взаимодействуют между собой в сексуальном плане, они зачастую могут не иметь социальных связей. Для большинства мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, секс с другим мужчиной представляет собой “акт”, а не “идентификацию”.

В некоторых странах такая дихотомия является источником трений и дебатов; при этом некоторые группы выступают за выработку четкой идентификации в качестве исходного момента реализации программ, направленных на мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в то время как другие выступают за программы в связи с ВИЧ в рамках существующих “аморфных” сетей. Такая дихотомия особенно важна в контексте Азии и Тихоокеанского региона и иногда может вызывать политические проблемы, жесткие меры со стороны полиции и может ложиться тяжелым бременем на программы на их начальных стадиях. По сути, усиление потенциала и мобилизация сообщества должны быть неотъемлемой частью программы, в то же время эти действия должно возглавлять само сообщество, а не какой-то внешний участник.

Усилия по укреплению и мобилизации сообществ мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, могут быть направлены на решение всех перечисленных ниже психосоциальных вопросов и вопросов полового здоровья:

• “раскрытие”20, особенно для молодых мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами;

• личная идентификация и идентификация сообщества;

• личные конфликты и самоуважение;

• понятие мужского начала и интимности;

• вопросы, касающиеся конфиденциальности;

• взаимоотношения, в том числе с партнерами и членами семьи;

• отношение к традиционным ценностям, религии и духовности; и • вопросы трансгендерной идентификации.

Такие усилия могут включать предоставление услуг и организацию мероприятий, в том числе:

• предоставление консультационных услуг, включая консультирование через лиц одного • создание программ поддержки и просвещения через лиц одного круга;

• проведение семинаров и учебных программ для выработки умений и навыков;

• предоставление юридических консультаций, при необходимости;

“Раскрытие” – это заявление о предпочтении сексуальных контактов с лицами того же пола перед членами семьи, друзьями, работодателями и т. д.

ВИЧ и мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, в Азии и Тихоокеанском регионе • оказание поддержки после физического насилия, связанного с сексом между мужчинами;

• создание социальных служб, включая центры помощи без предварительной записи;

• коммуникация через бюллетени и сайты в Интернете;

• предоставление информации о сообществе мужчин, имеющих половые контакты с • предоставление возможностей для объединения в сети через конференции, неофициальные собрания и рекреационные мероприятия, включая дискуссии и дебаты, вечера поэзии, демонстрацию фильмов и видеоматериалов, спортивные турниры, базары и т. д.

Сообщество мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, следует поощрять к участию в разработке услуг и программ для самих себя, при этом желательно, чтобы более опытные неправительственные организации предлагали свою поддержку и помощь. Путем организации конференций, занятий для повышения уровня информированности и конкурсов можно стимулировать участие владельцев веб-сайтов.

Участие организаций мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, во встречах, консультациях, конференциях, семинарах, конгрессах и других национальных и международных мероприятиях идет на пользу этому сообществу22. Развитие сетей и составление справочников проектов, связанных с мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами23, а также создание национальных, региональных и международных сетей электронной почты для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, позволяет обеспечить для них информацию, контакты и доступ к услугам24.

Уход и поддержка Для поддержки ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, можно предпринять следующие шаги:

• тесная работа с государственными центрами здравоохранения и учреждениями, оказывающими медицинскую помощь;

• создание медицинских служб и служб социальной поддержки, если таковые отсутствуют;

• встречи населения с врачами для обсуждения вопросов здравоохранения и медицинской помощи, включая вопросы психического здоровья, питания, лекарственного лечения и • создание и поддержка групп взаимопомощи для ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих • распространение в местах тестирования руководств с информацией о ресурсах, а также фотографий о людях, живущих с ВИЧ, и их посланий среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, чей результат теста на ВИЧ оказался положительным;

• организация телефонных линий для консультирования ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и распространение информации об этих телефонных линиях в местах тестирования; и • оказание юридической помощи, по мере необходимости, по вопросам, касающимся страхования, преследования, дискриминации и официальных документов.

UNAIDS (1999). Regional consultation on HIV/AIDS prevention, care and support programmes in Latin America and the Caribbean for men who have sex with men. Geneva: UNAIDS Best Practice Collection, Key Material.

http://www.unaids.org/NetTools/Misc/DocInfo.aspx?LANG=en&href=http%3a%2f%2fgva-doc-owl%2fWEBcontent%2fDocuments %2fpub%2fPublications%2fIRC-pub03%2fmentu2000_en%26%2346%3bpdf AIDS Society of the Asia and the Pacic (February 1999). Regional Consultation on Policy and Programmatic Issues for Men who have Sex with Men (MSM) in East Asia, Southeast Asia, and the South Pacic. Singapore: ASAP.

ЮНЭЙДС

Исследователи должны рассматривать сообщества мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в качестве активных партнеров, а не просто объектов исследований и вовлекать их в работу на всех этапах процесса. Например, местные сообщества можно обучать исследовательским навыкам, с тем чтобы они могли активно участвовать в процессе в качестве исследователей27.

Неправительственные организации могут оказывать помощь в получении данных и проб крови среди членов такого сообщества без использования персональных идентификаторов через программы информационно-просветительской работы на местах или через интерактивные обследования, дополняемые оперативной работой.

Обследования для оценки потребностей полезны для разработки программ и услуг. Сферы проведения исследований могут включать следующее:

• нынешний образ жизни, идентификация и социальные группы;

• степень удовлетворения сексуальной идентичностью;

• социальные, политические и правовые ограничения;

• обычные источники информации о ВИЧ;

• сексуальная практика и снижение риска с различными партнерами;

• отношение к использованию презервативов и более безопасному сексу;

• вопросы, касающиеся других затронутых групп населения (жены, женщины-партнеры по • понимание вопросов, связанных с инфекциями, передающимися половым путем;

• распространенность инфекций, передающихся половым путем, скрининг и лечение при • доступ к услугам здравоохранения и лечению; и Сообщество мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, также должно иметь возможность следить за тем, как подаются и используются полученные результаты, в частности в средствах массовой информации; они также должны активно участвовать в программах по профилактике и информированию, осуществляемых по результатам исследований.

ВИЧ и мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, в Азии и Тихоокеанском регионе Пропаганда Меры пропаганды должны быть направлены на авторитетных деятелей, включая политиков, руководителей религиозных организаций, представителей армии, академических кругов, средств информации и юридических и медицинских профессий, а также население в целом28. Для этих целей полезно заинтересовать в этом вопросе прогрессивные неправительственные и общинные организации и создать с ними стратегические альянсы29, а также вступить в диалог с международными неправительственными организациями по вопросам дискриминации и прав человека.

Цели пропаганды могут включать анализ и отмену законов, криминализующих секс между лицами одного пола30; принятие законов, направленных против дискриминации мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и обеспечивающих их защиту, а также обеспечение доступа к информации и социальным и медицинским услугам31. Полезными являются следующие действия:

• организация мероприятий для повышения уровня информированности о вопросах, непосредственно касающихся мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и содействие привлекательности и признанию этого сообщества;

• мониторинг охвата средствами информации вопросов, касающихся мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и принятие ответных мер в случае необходимости;

• регистрация случаев нарушения прав человека; и • организация национальных и международных кампаний совместно с другими неправительственными организациями и международными учреждениями для решения вопросов нарушения прав человека.

Административные и управленческие вопросы Критически важно, чтобы организация воспринималась как надежная и заслуживающая доверия. Для этого следует разрабатывать профессиональные нормы, предоставлять регулярные отчеты и оперативные данные и обеспечивать отчетность. Иногда в целях финансирования может быть полезно подавать программы для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, как программы охраны полового здоровья мужчин, или включать их в программы охраны полового здоровья мужчин. Кроме того, если нанимать работников-женщин, то можно избежать преследования со стороны властей.

Прежде чем предпринимать проекты или программы, очень важно выполнить оценку потребностей и установить обратную связь со всеми заинтересованными участниками. Одной из стратегий действий в условиях ограниченного финансирования или при использовании подхода к проекту, который не был опробован на практике, может быть осуществление краткосрочных пилотных проектов для определения их обоснованности. Для поддержания заинтересованности сотрудников, возможно, потребуется видоизменить программы, инициировать новые программы и/или сделать кадровые перестановки. Следует регулярно проводить мероприятия в рамках стратегического планирования, с тем чтобы пересматривать цели и программы организации и определять новые направления, по мере необходимости.

UNAIDS (1998). AIDS and Men who have Sex with Men. Geneva: UNAIDS Best Practice Collection.

UNAIDS (1999). Regional consultation on HIV/AIDS prevention, care and support programmes in Latin America and the Caribbean for men who have sex with men. Geneva: UNAIDS Best Practice Collection, Key Material.

http://www.unaids.org/NetTools/Misc/DocInfo.aspx?LANG=en&href=http%3a%2f%2fgva-doc-owl%2fWEBcontent%2fDocuments %2fpub%2fPublications%2fIRC-pub05%2fJC449-RegConsult_en%26%2346%3bpdf UNAIDS (2000). AIDS and men who have sex with men. Geneva: UNAIDS Best Practice Collection, Technical Update.

ЮНЭЙДС

Описанные здесь программы включают рекомендации о том, как проводить работу с мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами. Их, возможно, следует модифицировать в зависимости от местных обстоятельств, культурной и политической среды. Целевая аудитория включает как международные, так и местные неправительственные организации, работающие с мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами, а также руководителей и сотрудников программ по СПИДу.

В качестве первого шага при разработке этих тематических исследований были отобраны шесть программ из этого региона. Следующим шагом стало определение программ в связи с ВИЧ для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в странах, в том числе проведение исследований и получение рекомендаций от известных деятелей на местах. Что касается Океании, то была сделана сознательная попытка не отбирать программы, нацеленные на белых мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, поскольку такие программы в значительной степени перекликаются с программами, осуществляемыми в Западной Европе и Северной Америке.

Были установлены контакты с организациями, и состоялись посещения с целью пронаблюдать за ходом осуществления программы. Далее были подготовлены проекты разделов по каждой программе или организации, которые были направлены соответствующим контактным лицам. Информацию или справочные данные, а также работу с проектами обеспечивали другие лица.

Выбранные программы и контактные лица перечислены в таблице ниже.

Некоторые из отобранных программ упоминаются в других публикациях, но здесь они описаны более подробно. Поскольку программы были разработаны с учетом местных обстоятельств, сюда включено описание условий работы программ. Каждое тематическое исследование включает:

• вводное описание страны и города;

• обзорный анализ положения мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в стране;

• подробное описание соответствующих организаций и программ; и Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, в Азии и Тихоокеанском регионе Сексуальное поведение, идентификация и культура не являются статичными явлениями, задаваемыми физиологическими, поведенческими, культурными и идеологическими предписаниями.

Люди не просто вписываются в категории сексуального поведения и идентичности, оставаясь в ВИЧ и мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, в Азии и Тихоокеанском регионе рамках этих категорий всю свою жизнь. Точно так же сексуальная культура развивается с течением времени в ответ на социальные, политические, культурные и даже медицинские изменения. Например, эпидемия СПИДа оказала значительное влияние на сексуальную культуру во многих частях мира, при этом угроза заражения ВИЧ предопределила более осторожное сексуальное поведение в 1980х и 1990-х годах. Ситуация опять изменилась в некоторых группах населения после появления антиретровирусного лечения, когда вновь появилась сексуальная свобода и благодушное отношение к практике более безопасного секса.

Термин “мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами” включает всех мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, независимо от их сексуальной идентификации. Это особенно важно при сборе и анализе эпидемиологических данных, а также планировании и реализации программ. В целом, в эпидемиологических отчетах для обозначения передачи половым путем используются категории “гомосексуальная”, “бисексуальная” и “гетеросексуальная” передача.

Однако многие мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, могут идентифицировать себя как гетеросексуальных, а не гомосексуальных или бисексуальных людей, особенно если у них также имеются половые контакты с женщинами, или если они женаты или играют роль инсертивного партнера во время анального секса; или если они имеют половые контакты с мужчинами за деньги или для материальной выгоды.

Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, включают категории мужчин, которые могут различаться в зависимости от сочетания переменных факторов, включая:

• сексуальную идентификацию (геи, гомосексуалы, гетеросексуалы, бисексуалы и трансгендерные лица или их эквиваленты), независимо от сексуального поведения;

• принятие сексуальной идентификации и открытость в связи с сексуальной идентификацией • сексуальных партнеров (мужчины, женщины и/или трансгендерные лица);

• причины, обусловливающие наличие сексуальных партнеров (естественное предпочтение, принуждение или давление, коммерческая мотивация, для материальной выгоды или развлечения, нахождение в чисто мужском окружении);

• роли в рамках конкретной сексуальной практики (инсертивная, рецептивная, и то и другое, оральный секс, совместная мастурбация и другие виды практики); и • связанную с полом идентификацию, роли и поведение (мужское или женское, мужественное или женственное, ношение одежды другого пола или своего пола).

Несмотря на непостоянную и динамичную природу сексуального поведения, идентификации и культуры, общества по всему миру используют различные технические и научные, а также социально-культурные ярлыки, исходя из сексуальности человека, в том числе в отношении мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, что зачастую позволяет людям сблизиться между собой и создать сообщества. Люди принимают или не принимают или отвергают ярлыки в отношении себя по различным причинам, включая восприятие своего собственного сексуального поведения и сексуального поведения своих партнеров, социальный статус, стигму, чувство солидарности или принадлежности к сообществу, а также как выражение политической точки зрения.

Некоторые люди возражают против использования термина “мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами” на основании того, что его ориентация только на сексуальное поведение исключает возможность развития положительной идентификации на основе влечения к лицам того же пола. Однако это не рассматривается в качестве замены таким терминам как “гей” и его эквивалентам и не исключает возможность употребления таких терминов. В некоторых странах, несмотря на растущее число мужчин, идентифицирующих себя с геями, многие из которых участвуют в решении вопросов прав человека и общественных мероприятиях, правда состоит в том, что число

ЮНЭЙДС

В Азии и Тихоокеанском регионе наиболее заметными среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, обычно являются те из них, кто меняет мужской пол на женский (или евнухи), и трансвеститы; их называют хиджра в Бангладеш и Индии, вария, банси или бенконг в Индонезии, парлориста бакла на Филиппинах и фа’афафинэ на островах Тихого океана. Они обычно идентифицируют себя с женщинами и ведут себя как женщины, включая ношение женской одежды.

Многие занимаются секс-бизнесом, часто в результате дискриминационного отношения к ним в обществе, что затрудняет для них поиск альтернативной работы.

Сексуальные партнеры трансгендерных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, как правило, мужчины, которые идентифицируют себя с гетерогосексуалами и не рассматривают трансгендерных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, как мужчин. В большинстве случаев, но не всегда, трансгендерные мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, являются рецептивными партнерами при проникающем сексе. Многие не подвергаются кастрации и иногда могут быть инсертивным партнером во время анального секса, особенно если они платят за секс или имеют более высокий социальный статус. В традиционных обществах трансгендерные лица часто выполняли ритуалы и занимали формальное положение в обществе и при королевском дворе, хотя в некоторых обществах эта практика была разрушена в результате колонизации и урбанизации.

В странах южной Азии, таких как Бангладеш и Индия, некоторые мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, принимают для себя идентификацию, исходя из того, что они являются рецептивными партнерами во время анального секса. Их называют котхи, и они часто ведут себя по-женски, соединяя свою гендерную идентификацию с ролью во время анального секса.

Их партнеры по сексу, играющие более мужскую роль, пантхи или гирия, как правило, являются инсертивными партнерами, хотя в редких случаях они могут меняться ролями. В рамках отношений котхи берут на себя обязанности и ответственность, которые традиционно ассоциируются с женами, в то время как пантхи и гирия ведут себя как мужья. Как и можно было ожидать, пантхи и гирия держат себя менее заметно в обществе, чем котхи. Кроме того, есть дхопратха или “двойники”, т.е. мужчины, которые выглядят как мужчины, но могут быть либо инсертивными, либо рецептивными партнерами во время анального секса. Все эти три категории мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, также могут иметь секс с женщинами.

Большинство городских районов в Азии и Тихоокеанском регионе имеют небольшое, но растущее число мужчин, которые в разной степени идентифицируют себя с “геями”. Другие термины, используемые для их обозначения в регионе, включают “прямые бакла” на Филиппинах, тонгжи среди сообществ, говорящих на китайском языке, и такатаапуи среди маори в Новой Зеландии.

Некоторые мужчины-геи открыто говорят о своих сексуальных предпочтениях среди друзей и в семье и активно участвуют в жизни сообщества геев, в то время как другие остаются скрытыми.

Возможно, самой крупной группой мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, является группа “замкнутых” мужчин, которые не будут открыто идентифицировать себя с геями или гомосексуалами и предпочитают либо случайные анонимные половые контакты, либо тайные отношения с мужчинами. Некоторые из них могут быть женатыми и/или иметь секс с женщинами.

Лишь немногие могут идентифицировать себя с бисексуалами.

Многие мужчины-работники секс-бизнеса в Азии и Тихоокеанском регионе часто идентифицируют себя с гетеросексуальными людьми и имеют половые контакты с мужчинами в ВИЧ и мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, в Азии и Тихоокеанском регионе основном для того, чтобы получить средства для себя и своей семьи. Они часто женаты или имеют подругу или других женщин-партнеров по сексу. Однако есть мужчины-работники секс-бизнеса, которые идентифицируют себя с геями или гомосексуалами и имеют половые контакты только с мужчинами. Некоторые мужчины, которые идентифицируют себя с гетеросексуалами, иногда имеют половые контакты с мужчинами для удовольствия, обычно поскольку женщины менее доступны. На Филиппинах таких мужчин называют лалаке. В Индонезии некоторые мужчины из рабочего класса, называемые лаки асли, имеют половые контакты с трансгендерными лицами, не идентифицируя себя с геями или гомосексуалами, главным образом по той причине, что трансгендерные лица женского пола не считаются мужчинами.

Некоторые мужчины предпочитают иметь половые контакты только с мужчинами, однако давление, побуждающее их вступать в брак и заводить детей, приводит к тому, что они имеют половые контакты с женщинами. Некоторые мужчины предпочитают мужчин, но не отвергают и женщин. Другие мужчины предпочитают секс только с женщинами, но могут иметь половые контакты с мужчинами ради денег или когда доступ к женщинам ограничен. Это может объясняться консервативным отношением общества, которое поощряет строгое социальное разделение между мужчинами и женщинами, или же может быть результатом длительного пребывания в сугубо мужском окружении, например, в тюрьме, в военных заведениях, в условиях работы для мигрантов или в учебных учреждениях для лиц мужского пола. При отсутствии доступа к женщинам некоторые мужчины могут удовлетворять свои сексуальные позывы с другими мужчинами, не идентифицируя себя с геями или гомосексуалами.

Кроме того, некоторые мужчины и мальчики могут принуждаться к половым контактам с мужчинами, например, дети улицы или молодые мальчики или мужчины, находящиеся в закрытых учреждениях, могут подвергаться изнасилованию. Наконец, во многих культурах молодые мальчики и мужчины, имеющие половые контакты с другими мальчиками, после женитьбы не допускают таких сексуальных отношений с другими мужчинами, хотя и могут делать это, когда некоторое время разделены со своей партнершей-женщиной, например, в период до или после рождения ребенка, когда жена может переехать в дом своих родителей.

Как это очевидно из приведенного выше анализа, очень малое число мужчин строго попадают в категорию “гомосексуалов”, “гетеросексуалов” и “бисексуалов”. Во многих странах Азии и Тихоокеанского региона именно акт определяет “гендерную роль”, а не тот факт, что секс имеет место с другим мужчиной, т. е. проникающий партнер – это “мужчина”, а рецептивный партнер – это “женщина”; таким образом, проникающий партнер не считает, что его акт является гомосексуальным, и не определяет себя как гомосексуала. Фактически, во многих культурах быть гомосексуальным означает быть женственным. Лица, поменявшие мужской пол на женский, вносят новые параметры в эту дискуссию.

Наконец, необходимо признать, что сложности определения сексуальной идентификации и сексуального поведения включают множество аспектов. В разных обществах для обозначения некоторых из таких перестановок используются различные ярлыки.

Социальные и юридические ограничения, налагаемые на мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в Азии и Тихоокеанском регионе Почти во всех странах Азии и Тихоокеанского региона секс между мужчинами по-прежнему подвергается сильной стигматизации, даже в странах, где секс между взрослыми мужчинами по согласию и не в общественных местах не является наказуемым по закону, например, в Австралии, САР Гонконг и Новой Зеландии. Во многих странах, в частности в бывших британских колониях, включая Бангладеш, Индию, Малайзию, Пакистан и Сингапур, по-прежнему существуют законы,

ЮНЭЙДС

Независимо от того, преследуются ли сексуальные отношения между лицами одного пола законом или нет, социокультурные и религиозные нравы поддерживают осуждение, дискриминацию и предубеждение в отношении гомосексуальности. Например, практика ислама в Бангладеш и Индонезии, католицизм на Филиппинах, христианство в Новой Зеландии и культурные традиции и нормы в САР Гонконг (Китай) и в Индии – все это способствует маргинализации мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.

Усилия по пропаганде, направленные на изменение отношений, политики и законов, способствующих гомофобии и дискриминации, были успешными или только начинают давать результаты в странах, где существуют менее ограничивающие политические условия, включая САР Гонконг, Индию, Японию, Новую Зеландию и Филиппины. В более консервативных странах, включая Бангладеш, Китай и Индонезию, активистам надо вести пропагандистскую работу более осторожно. В последнее время в Китае социальные отношения к гомосексуальности стали несколько терпимее – здесь был отменен общий закон, который использовался для преследования мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, а гомосексуальность исключена из перечня умственных расстройств.

Организация и структура сообществ, включающих мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, зависят от социальной и политической среды в каждой стране. Тем не менее в большинстве частей мира существуют четко организованные сети мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами; насколько они заметны для постороннего наблюдателя – это другой вопрос.

В странах, где общество не столь консервативно, включая САР Гонконг, Японию, Новую Зеландию и Филиппины, сообщества геев заметны; кроме того, здесь существует значительное число заведений для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в том числе бары, дискотеки и сауны.

В некоторых социально более консервативных странах, таких как Бангладеш и Индия, огромное большинство мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, остается незаметным;

им приходится иметь скрытые половые контакты в общественных местах, таких как парки, торговые центры и туалеты. В этих странах мужчины-геи, имеющие образование и материально обеспеченные, встречаются в узком кругу.

Таким образом, места встреч мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, следует рассматривать в местном контексте. В этих странах существует очень мало мест, предназначенных исключительно для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами; некоторые бары и дискотеки работают для них только в определенные дни недели. В то же время часто существуют общепризнанные общественные места и/или время, когда мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, могут общаться между собой или искать партнеров. Например, в Ченнаи, Индия, большинство мужчин и мальчиков из мало- или среднеобеспеченных слоев общества встречаются на пляже (дискотеки и пабы – это не те места, которые большинство из них могут себе позволить или где они чувствуют себя удобно, независимо от того, благоприятна ли там обстановка для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, или нет).

Независимо от природы “сообществ” мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в различных странах и условиях, где они существуют, мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами, может грозить риск заражения ВИЧ и другими инфекциями, передающимися половым путем. Программы и политика в связи с ВИЧ не могут игнорировать мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в частности, поскольку они часто интимно связаны с другими группами населения, которым уже может грозить риск или которые могут оказаться в ситуации, связанной с риском заражения ВИЧ и другими инфекциями, передающимися половым путем; эти группы включают жен и женщин-партнерш по сексу, женщин-работниц секс-бизнеса, детей мужчин, имеющих ВИЧ и мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, в Азии и Тихоокеанском регионе половые контакты с мужчинами, которые могут заразиться от своих матерей, а также потребителей инъекционных наркотиков в обстоятельствах, когда мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, также употребляют инъекционные наркотики.

ВИЧ в Азии и Тихоокеанском регионе В Азии и Тихоокеанском регионе число людей, живущих с ВИЧ, по оценкам, составляет 8, [5,5–12,9] миллиона человек; для сравнения во всем мире их число составляет 38,6 [33,4–46,0] миллиона человек32. Африка к югу от Сахары, а также Азия и Тихоокеанский регион – это два региона с “нарастающими эпидемиями”. Ниже в таблице даны общие цифры, характеризующие эпидемию в Азии и Тихоокеанском регионе.

Статистика в отношении ВИЧ и СПИДа,