«Второе издание 2009 г. Второе издание 2009 г. Вступление Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку является чрезвычайно актуальной задачей российского здравоохранения. Растет число женщин репродуктивного ...»

Второе издание 2009 г.

Второе издание 2009 г.

Вступление

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку является чрезвычайно

актуальной задачей российского здравоохранения. Растет число женщин репродуктивного возраста, инфицированных ВИЧ, растет число родов у ВИЧ-инфицированных

женщин.

За последние 5 лет достигнуты серьезные успехи в организации работы по

профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Благодаря приоритетному проекту в сфере здравоохранения «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» медицинские учреждения обеспечиваются тест-системами для диагностики ВИЧ и антиретровирусными препаратами для проведения трехэтапной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, в родах и у новорожденного).

В США и Великобритании успешная организация профилактических мероприятий позволила снизить риск вертикальной передачи ВИЧ с 26% в 1993 г. до 1,2% в 2000г.г. В РФ к концу 2008 г. доля детей, инфицированных ВИЧ вследствие перинатальной передачи, составила 10%. Основными проблемами являются: неполный охват медицинским наблюдением женщин с ВИЧ время беременности, особенно, женщин, использующих наркотики, недостаточная приверженность к приему антиретровирусных препаратов, низкий охват полноценным консультированием по поводу ВИЧинфекции.

Эффективный медико-социальный патронаж, улучшение навыков консультирования у медицинских работников и внедрение высокоактивных схем антиретровирусной профилактики будут способствовать преодолению этих проблем. Этому призвано способствовать «Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку».

Создание первого издания Руководства было инициировано в 2005 г. в рамках проекта «Мать и дитя», финансируемого Агентством США по международному развитию и проводимого Институтом Здоровья Семьи. Целью проекта «Мать и дитя» является улучшение здоровья женщин и детей за счет повышения качества и доступности медицинской помощи. В рамках проекта была создана рабочая группа из представителей регионов для анализа ситуации с профилактикой вертикальной передачи ВИЧ, обсуждения и поиска решения существующих проблем. Деятельность рабочей группы подтвердила необходимость создания клинико-организационного руководства для четкого определения основных этапов оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ и взаимодействия служб охраны материнства и детства и центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Создание Руководства проводилось совместно с Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзором, Научно-практическим центром профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздравсоцразвития, в сотрудничестве с ЦНИИ ОИЗ и Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом.

При разработке Руководства использовались современные международные подходы к профилактике вертикального пути передачи ВИЧ, основанные на доказательной медицине, а также российские нормативные документы.

С 2005 г. Руководство неоднократно переиздавалось и распространялось во всех российских регионах, общий тираж Руководства превысил 20 тысяч экземпляров, оно переведено на английский язык.

Обновленное издание Руководства опубликовано в мае 2009 г. в рамках Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ». Рекомендации по проведению профилактики вертикального пути передачи ВИЧ, вошедшие в это издание, разработаны сотрудниками Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ СПИД) и Республиканской клинической инфекционной больницы Минздравсоцразвития России (РКИБ).

В августе 2009 г. были опубликованы новые федеральные методические документы: Методическое письмо Минздравсоцразвития России «О заболеваемости ВИЧинфекцией у беременных женщин и детей и мерах по профилактике перинатальной трансмиссии» и «Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» ФГУ РКИБ и ФНМЦ СПИД. В соответствии с ними в новую редакцию Руководства были внесены некоторые уточнения по проведению антиретровирусной профилактики. В руководство также вошли согласованные международные документы Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА), такие как «Руководство по глобальному расширению масштаба профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. На пути к всеобщему доступу для женщин и детей и искоренению ВИЧ/СПИДа у детей», разработанного Межведомственной целевой группой по профилактике ВИЧ-инфекции у беременных женщин, матерей и их детей. Сотрудники ЮНИСЕФ оказали значительную консультативную помощь при создании Руководства. Эта организация неоднократно поддерживала распространение Руководства во всех регионах РФ.

Оглавление РАБОЧАЯ ГРУППА ПО СОЗДАНИЮ РУКОВОДСТВА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ РУКОВОДСТВА

1.1. СТРУКТУРА РУКОВОДСТВА

1.2. АКТУАЛЬНОСТЬ РУКОВОДСТВА

1.3. ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ РУКОВОДСТВА

1.4. КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЗВЕНЬЕВ СИСТЕМЫ

1.5. ПЕРСОНАЛ

1.6. ОБОРУДОВАНИЕ

1.7. НОРМАТИВНОЕ И МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕРТИКАЛЬНОГО ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ...... 2.1. ПРОФИЛАКТИКА ВЕРТИКАЛЬНОГО ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

2.2. ПРОФИЛАКТИКА ВЕРТИКАЛЬНОГО ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РОДАХ

2.3. ОКАЗАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ

2.4. ВЫПИСКА ИЗ РОДИЛЬНОГО ДОМА

3. СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ СЕМЬЯМ, ЗАТРОНУТЫМ ВИЧ

3.1. ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

3.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ.

4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ППМР.

5. ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

6. ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

7. ПРИЛОЖЕНИЕ

7.1. ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

7.2. АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, РАЗРЕШЕННЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ У БЕРЕМЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

ЖЕНЩИН И ИХ ДЕТЕЙ

7.3. ГЛОССАРИЙ ТЕРМИНОВ

7.4. ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ № 375 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ» ОТ 30 МАЯ 2005 Г.

Рабочая группа по созданию Руководства Общая редакция • Вартапетова Наталья Вадимовна, к.м.н. — генеральный директор ИЗС • Карпушкина Анна Викторовна, д.м.н. — заместитель генерального директора ИЗС по вопросам здравоохранения Ведущие консультанты • Юрин Олег Геральдович, д.м.н. — заместитель руководителя Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом • Воронин Евгений Евгеньевич, д.м.н. — главный врач Клинической республиканской инфекционной больницы, профессор кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИДа Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования • Афонина Лариса Юрьевна к.м.н. — ведущий специалист Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздравсоцразвития, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИДа Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования • Фомин Юрий Алексеевич, к.м.н. — заместитель главного врача Клинической республиканской инфекционной больницы, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИДа Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования • Козырина Надежда Владимировна, к.м.н. — научный сотрудник Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Рабочая группа, участвовавшая в создании первого издания Руководства • Алешина Елена Николаевна — главный врач Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Калужской области • Бойко Татьяна Васильевна, к.м.н. — заместитель министра здравоохранения Иркутской области • Бурмистрова Татьяна Ивановна, к.м.н. — заведующая отделом организации медпомощи женщинам и детям Департамента здравоохранения Администрации Приморского края • Бутова Елена Александровна, д.м.н. — заместитель министра здравоохранения Омской области • Вологдина Елена Леонидовна, к.м.н. — начальник сектора охраны материнства и детства Департамента здравоохранения Вологодской области • Голиусов Александр Тимофеевич — начальник отдела организации надзора за ВИЧ/СПИДом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (г. Москва) • Горбунова Ольга Петровна, к.м.н. — заведующая сектором охраны материнства и детства Департамента здравоохранения Тюменской области • Григорьева Елена Евгеньевна, д.м.н. — главный акушер-гинеколог г. Барнаула • Гурвич Елена Борисовна, д.м.н. — старший советник по ВИЧ/СПИДу Агентства США по международному развитию • Двоеконко Альбина Анатольевна — заместитель главного врача Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Красноярского края • Епоян Тигран Альбертович, MBA — координатор программ по ВИЧ/СПИДу ЮНИСЕФ • Жердева Антонина Ивановна, к.м.н. — главный врач Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Хабаровского края • Камынина Наталья Николаевна, к.п.н. — руководитель отделения по обеспечению качества медицинской помощи ЦНИИ ОИЗ Министерства здравоохранения и социального развития • Коваленко Людмила Федоровна, к.м.н. — заместитель председателя Комитета по здравоохранению Мурманской области • Коробейников Николай Павлович, к.м.н. — заместитель начальника Управления здравоохранения Пермской области • Короткова Анна Владимировна, к.м.н. — руководитель Федерального научно-методического центра по обеспечению качества медицинской помощи, заместитель директора

ЦНИИ ОИЗ

• Крутень Анастасия Владимировна — заместитель начальника Управления здравоохранения по охране материнства и детства Администрации г. Перми • Лукьянова Валентина Алексеевна — заместитель главного врача по медицинской части Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Алтайского края • Лыюрова Татьяна Михайловна — начальник отдела демографической политики и медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения и социального развития Республики Коми • Малюта Руслан Николаевич, к. м. н. — специалист по ВИЧ/СПИДу, Региональное отделение ЮНИСЕФ для стран Восточной и Центральной Европы и СНГ (Женева).

• Мельникова Татьяна Николаевна, к.м.н. — главный врач Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вологодской области • Несвяченая Людмила Алексеевна — главный акушер-гинеколог Приморского края • Новицкая Ирина Алексеевна, к.м.н. — начальник отдела охраны здоровья матери и ребенка, родовспоможения, диспансеризации и профилактической работы Министерства здравоохранения и социального развития Калужской области • Петросян Лариса Борисовна — менеджер отдела здравоохранения Агентства США по международному развитию • Попков Александр Владимирович — главный врач Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Тюменской области • Попова Елена Валентиновна — начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям Министерства здравоохранения Иркутской области • Протопопова Наталья Владимировна, д.м.н.— главный акушер-гинеколог Иркутской области, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета, профессор • Пуговкин Александр Иванович — главный врач Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Новгородской области • Садовникова Валентина Николаевна, к.м.н. — заместитель начальника отдела организации и развития медицинской помощи матерям и детям Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России • Трещева Елена Анатольевна — инфекционист Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Оренбургской области • Тюменцев Александр Тимофеевич — главный врач Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Омской области • Упатов Владимир Викторович, к.м.н. — заместитель начальника по медицинским вопросам Управления здравоохранения г. Красноярска • Чжао Виталий Михайлович — главный врач Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Республики Коми • Шарапова Елена Ивановна, д.м.н.— главный научный сотрудник ЦНИИ ОИЗ Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор • Швабский Олег Рудольфович — главный специалист по клиническим вопросам Института Здоровья Семьи.

Список сокращений АРВ-препараты антиретровирусные препараты АРВ-профилактика профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку с помощью АРВ-терапия антиретровирусная терапия ВААРТ высокоактивная антиретровирусная терапия ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ППМР профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку ФАП фельдшерско-акушерский пункт ЦНИИ ОИЗ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России ЮНИСЕФ Детский фонд организации объединенных наций 1. Краткое описание Руководства 1.1. Структура Руководства Первый раздел посвящен описанию целей, задач и структуры руководства. В нем определяется аудитория, для которой разработано Руководство, описывается вся системы оказания медицинской помощи женщинам и детям по профилактике вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции. Раздел дает общее представление об организации работы этой системы.

Во втором разделе подробно описано каждое из звеньев профилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции.

Третий раздел содержит принципы организации социальной помощи в контексте профилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции.

В четвертом разделе описаны индикаторы мониторинга и оценки работы по профилактике вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции.

В пятом разделе представлены методы профилактики ВИЧ-инфекции на рабочем месте.

В шестой разделе перечислены литературные источники, часть ссылок на литературу указана в тексте руководства.

В седьмом разделе (Приложении) содержатся материалы, полезные для организации работы по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку: пояснения к использованным в Руководстве терминам; приказ Минздравсоцразвития России; план наблюдения ВИЧ-инфицированной женщины во время беременности.

В клинико-организационном Руководстве используются рисунки и схемы для изображения алгоритмов описываемых процессов, принятые в международной литературе.

1.2. Актуальность Руководства В Российской Федерации проживает самое большое число ВИЧ-инфицированных людей, официально зарегистрированных в Восточной Европе и Центральной Азии. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, к апрелю 2009 года общее количество зарегистрированных случаев ВИЧинфекции в РФ достигло 500 тысяч, распространенность ВИЧ среди населения составляет примерно 309 на 100 тыс. человек, большинство из них — люди от 15 до 30 лет.

Наиболее пораженные регионы: Москва, Санкт-Петербург, Свердловская, Московская, Самарская, Иркутская, Челябинская, Оренбургская, Ленинградская области, Хантымансийский автономный округ.

Доля женщин среди ВИЧ-инфицированных составляет около 40% (свыше 157 тысяч), с 2005 г. половой путь передачи ВИЧ-инфекции составляет более 60% среди новых случаев ВИЧ-инфекции у женщин.

Значительно возросла выявляемость ВИЧ-инфекции среди беременных. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, к 2008 г. выявляемость ВИЧ среди беременных женщин составила 122 на 100 тысяч. За годы эпидемии у женщин с ВИЧ состоялось 52 тысячи родов, из них примерно 9 тысяч в 2008 г. Доля детей, инфицированных в результате перинатального контакта, составила к 2008 г. 10%. Более 17 тысячи детей, рожденных женщинами с ВИЧ, находятся под наблюдением до установления диагноза. У части детей, достигших 18-месячного возраста, ВИЧ-статус неизвестен по различным причинам.

Профилактика вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции (ППМР) — это комплекс мер для предупреждения инфицирования ВИЧ плода или ребенка от матери во время беременности, родов и при грудном вскармливании. В отсутствие профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет 15-25% в развитых странах и 25-45% — в развивающихся странах. Риск инфицирования ребенка повышается, если мать была заражена в течение шести месяцев перед наступлением беременности или в период беременности, и если беременность наступила на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 4Б-4В по Российской классификации ВИЧ-инфекции).

Основные методы ППМР: проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами (АРВ-профилактика) во время беременности, в родах и ребенку после рождения; плановое кесарево сечение; ограничение инвазивных процедур во время беременности и родов; вскармливание ребенка искусственными смесями. При правильном соблюдении всех указанных мероприятий риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет менее 2%.

По данным ФНМЦ по профилактике и борьбе со СПИД, в последние годы значительно увеличилась доля пар «мать-ребенок», получивших трехэтапную АРВпрофилактику, в 2007 и 2008 г. она проводилась в 80% случаев. Примерно 20% женщин не получили АРВ-профилактику во время беременности.

Это вынуждает улучшить взаимодействие между службой охраны материнства и детства и центрами по профилактике и борьбе со СПИДом по охвату женщин с ВИЧ дородовым наблюдением. Необходимо внедрение эффективных современных схем АРВ-профилактики в родах и для новорожденных, родившихся от матерей, не принимавших АРВ-препараты или нарушавших схему их приема во время беременности.

Настоящее Руководство призвано улучшить координацию службы охраны материнства и детства и центров по профилактике и борьбе со СПИДом и предлагает клиникоорганизационные алгоритмы для совершенствования медицинской помощи, направленной на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку.

Цель клинико-организационного руководства — организация эффективной медицинской помощи женщинам и их новорожденным детям для снижения риска вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Основные задачи Руководства:

1. Создание единого методического подхода к внедрению мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР).

2. Определение клинических алгоритмов ППМР на различных этапах оказания медицинской помощи.

3. Определение индикаторов контроля и оценки эффективности мероприятий по 4. Обучение медицинского персонала ППМР.

1.3. Предназначение Руководства 1.3.1. Предмет Руководства Предмет настоящего Руководства — клинические и организационные вопросы оказания медицинской помощи по профилактике вертикального пути передачи ВИЧинфекции женщине на этапе дородового наблюдения, в родах и после родов и ребенку после рождения в родовспомогательных учреждениях.

1.3.2. Целевые группы Руководство определяет практику оказания медицинской помощи беременным женщинам на этапе тестирования на ВИЧ-инфекцию; ВИЧ-инфицированным беременным во время дородового наблюдения в амбулаторно-поликлинической службе; роженицам, родильницам и их новорожденным детям в родовспомогательных учреждениях, в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом.

1.3.3. Профессиональное предназначение Настоящее Руководство разработано для врачей и среднего медицинского персонала амбулаторно-поликлинических и родовспомогательных учреждений, Центров по профилактике и борьбе со СПИДом, сотрудников санитарно-эпидемиологического надзора. Руководство также предназначено для руководителей здравоохранения различного уровня.

1.3.4. Ожидаемые результаты применения Руководства • Повышение качества медицинской помощи женщинам с ВИЧ и их детям.

• Снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

1.4. Краткое описание звеньев системы Настоящее Руководство определяет комплекс мероприятий по ППМР, проводимых в службе охраны материнства и детства совместно с центрами по профилактике и борьбе со СПИДом на следующих этапах:

1. Лечебно-диагностическая и профилактическая помощь ВИЧ-инфицированной 2. Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированной женщине в родах.

3. Оказание медицинской помощи новорожденному.

4. Ранняя послеродовая помощь ВИЧ-инфицированной женщине.

5. Помощь женщине и новорожденному при выписке из родильного дома.

Медицинская помощь беременной в амбулаторно-поликлинических учреждениях В амбулаторно-поликлинических учреждениях службы охраны материнства и детства проводится дотестовое консультирование беременных женщин о ВИЧ-инфекции. При добровольном и информированном согласии на проведение ВИЧ-теста проводится забор крови для определения и подтверждения ВИЧ-статуса. При положительном результате теста проводится послетестовое консультирование с разъяснением результатов теста. Если результат теста отрицательный, женщине напоминают о мерах по профилактике ВИЧ-инфекции и определяют дату повторного тестирования на ВИЧ в последнем триместре беременности.

Дальнейшее наблюдение и ведение ВИЧ-инфицированной беременной осуществляется совместно в учреждениях службы охраны материнства и детства и центрах по профилактике и борьбе со СПИД. Участвуют в оказании помощи ВИЧ-инфицированной беременной следующие специалисты: акушеры-гинекологи и/или акушерки территориального амбулаторно-поликлинического учреждения (женской консультации или фельдшерско-акушерского пункта), уполномоченные доверенные врачи территориального ЛПУ по вопросам лечения ВИЧ/СПИДа, специалисты городского или областного Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Согласно российскому законодательству беременная женщина имеет право выбора медицинского учреждения для наблюдения за беременностью.

Медицинское обследование беременной, включающее определение иммунного статуса, вирусной нагрузки и стадии ВИЧ-инфекции, проводится в центре по профилактике и борьбе со СПИДом. Специалистом Центра определяются, назначаются и выдаются антиретровирусные препараты (АРВ-препараты), контролируется соблюдение приверженности к приему препаратов, возможные побочные эффекты. Ведение беременности и родов специалист Центра обсуждает с наблюдающим женщину акушеромгинекологом. Определяются учреждение, где будут проводиться роды, метод родоразрешения и дата плановой госпитализации, проводится консультирование о важности искусственного вскармливания для ППМР. На этом этапе к обсуждению привлекается акушер-гинеколог стационара, где будут проводиться роды.

Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированной женщине в родах При поступлении в роддом женщины с подтвержденной информацией о положительном ВИЧ-статусе проводится ее консультирование о проведении АРВ-профилактики в родах и методе ведения родов, в зависимости от вирусной нагрузки. На основании данных вирусной нагрузки выбирается метод родоразрешения и схема химиопрофилактики.

Если роженица поступает в родильный дом или родильное отделение больницы без карты дородового наблюдения или в карте отсутствуют сведения о ВИЧ-статусе, после дотестового консультирования ей предлагают пройти тестирование на ВИЧ с использованием методики экспресс-теста. После получения результатов тестирования проводится послетестовое консультирование. Если экспресс-тест показывает положительный результат на ВИЧ, роженице предлагается начать АРВ-профилактику. В данной ситуации акушер-гинеколог самостоятельно назначает АРВ-профилактику согласно принятому протоколу, выбирает метод и осуществляет ведение родов (консервативно или оперативно) при информированном согласии женщины.

Оказание медицинской помощи новорожденному после рождения Ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной женщины, назначается АРВ-профилактика согласно данным вирусной нагрузки у матери и использованной во время беременности и родов схемы АРВ-профилактики. После рождения ребенок не прикладывается к груди. Женщину консультируют о необходимости искусственного вскармливания.

Послеродовая помощь ВИЧ инфицированной женщине В послеродовом отделении или палате совместного пребывания женщине оказывается необходимая медицинская помощь после родов. Решается вопрос об отмене или продолжении приема АРВ-препаратов. Она консультируется медицинскими работниками о методах прекращения лактации, при ее согласии назначаются соответствующие лекарственные средства. Женщина консультируется о методах планирования семьи. Определяется и назначается наиболее предпочтительный метод контрацепции.

Женщине оказывается психологическая помощь. Необходимо обеспечить женщине возможность получения консультации социального работника, а также всех других необходимых специалистов.

Женщина и ребенок выписываются из роддома или, при необходимости, переводятся для наблюдения и лечения в другие медицинские учреждения. В дальнейшем ребенок и женщина наблюдаются по месту жительства в детской поликлинике, женской консультации и в центре по профилактике и борьбе со СПИДом. Составляется план наблюдения и определяются конкретные учреждения, где будет проводиться дальнейшее наблюдение женщины и ребенка.

На всех этапах медицинская помощь ВИЧ-инфицированной женщине оказывается со строгим соблюдением принципов этики и конфиденциальности.

Общая схема профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку приведена на рис. 1.

250, риск нежелательного воздействия невирапина на печень возрастает в 12 раз. Целесообразно регулярно следить за показателями функции печени в течение первых 14-18 недель лечения невирапином. При повышение активности печеночных ферментов в 5 и более раз его следует заменить на другой АРВпрепарат.

Все проявления побочного действия препаратов должны быть зарегистрированы в карте медицинского наблюдения.

2.1.5. Сопутствующие заболевания, возможные у женщин с ВИЧ При выявлении сопутствующей патологии у женщины проводится консультирование соответствующих специалистов, которые совместно с акушером-гинекологом обсуждают обследование и лечение.

Во время беременности нередко наблюдается обострение туберкулеза. Если беременной наряду с химиопрофилактикой/лечением ВИЧ-инфекции требуется лечение туберкулеза, необходимо учитывать возможность взаимодействия противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. Рифампицин является мощным индуктором системы цитохрома Р450, ускоряющим метаболизм невирапина и лопинавира/ритонавира. Поэтому при назначении противотуберкулезной терапии совместно с этими препаратами приоритет отдают схемам с использованием рифабутина. В таблице 6 представлены особенности сочетанного назначения антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов беременным женщинам.

Схема выбора АРВ-препаратов у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, получающей противотуберкулезные препараты.

лопинавир/ритонавир Перорально 2 раза/сутки: абакавир по 300мг - доза рифабутина +зидовудин по 300 мг (или фосфазид по 400 мг) + ламивудин уменьшается до 150 по 150мг ИЛИ мг/сут • Перорально 2 раза/сутки: зидовудин по 300 мг (или Доказано, что наличие ИППП и некоторых урогенитальных заболеваний приводит к развитию хорионамнионита и преждевременному излитию вод, что повышает риск передачи ВИЧ от матери ребенку. К этим заболеваниям относятся:

сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес и бактериальный вагиноз. Женщинам с ВИЧинфекцией необходимо рутинно предлагать обследоваться на ИППП и при выявлении этих заболеваний проводить соответствующее лечение и консультирование.

У ВИЧ-инфицированных женщин нередко выявляется вирус гепатита С.

Сочетание ВИЧ и вируса гепатита С существенно повышает риск перинатальной передачи этих инфекций. При сочетании ВИЧ и вируса гепатита С показано назначение комбинированной АРВ-профилактики во время беременности.

Риск перинатальной передачи вирусов гепатита В и С, ИППП, рекомендации по наблюдению и лечению пациентов с этими заболеваниями представлены в руководстве, разработанном ИЗС в 2009 г., «Инфекции, передаваемые половым путем».

Употребление наркотиков представляет опасность для женщины и для плода. У женщин, страдающих наркоманией, выше риск преждевременных родов, рождения ребенка с низким весом и мертворождения. К диагностическим критериям употребления наркотиков относятся особенности поведения (возбуждение, дезориентация, эйфория и перепады настроения), последовательные визиты к разным врачам (с целью добыть желаемый препарат, например снотворное или рецепт на него), визуальные признаки (следы инъекций на теле, выраженные вегетативные расстройства), лишение родительских прав и частые необъяснимые несчастные случаи.

При выявлении употребления алкоголя или наркотических средств беременную следует убедить обратиться к наркологу в интересах сохранения ее здоровья и здоровья будущего ребенка. Акушером-гинекологом и психиатром-наркологом составляется план совместного ведения беременности.

Общественное осуждение и страх, сопутствующие употреблению наркотиков, часто приводят к тому, что женщины не хотят признаваться в употреблении наркотиков и реже обращаются за медицинской помощью. Факторами, способствующими принятию решения о лечении зависимости, являются доверие медицинским работникам, ощущение поддержки со стороны медицинского персонала, доступность медицинской и социальной помощи, простота лечебного режима.

Для людей, не готовых к лечению зависимости от психоактивных веществ, необходимо проводить мероприятия, направленные на уменьшение вреда, получаемого в результате рискованного поведения. К такому поведению относится, в частности, совместное использование шприцев и другого инструментария для инъекций, наличие нескольких половых партнеров, случайные половые связи. Мероприятия включают консультирование о безопасном сексе, информирование о программах лечения наркотической зависимости и снижения вреда (обмена использованных игл).

Активное употребление психоактивных веществ часто приводит к несоблюдению режима лечения, однако готовность пациента к получению антиретровирусных препаратов следует оценивать тщательно и на индивидуальной основе. При этом те, кто прошел курс лечения от наркотической зависимости, могут лучше соблюдать режим лечения по сравнению с общей группой женщин. Люди с наркотической зависимостью, даже если у них наблюдаются нарушения поведения, сохраняют право на отношение к себе как к личности, основанное на уважении, вне зависимости от различий в убеждениях между пациентом и врачом.

в женской консультации и в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом.

Медицинское наблюдение и обследование. Определение вирусной Назначение одного Рис. 2. Алгоритм профилактики ППМР во время беременности 2.2. Профилактика вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции в родах Задачами профилактики вертикальной передачи ВИЧ в родах являются • Выбор и проведение эффективной схемы АРВ-профилактики в родах.

• Выбор оптимального метода родоразрешения в зависимости от вирусной В российских регионах родовспоможение ВИЧ-инфицированным женщинам оказывается в любом родильном доме или в специализированных родовспомогательных учреждениях. Роды в специализированных роддомах могут быть оправданы в случае крайней ограниченности финансовых средств в здравоохранении региона (когда есть возможность полностью обеспечить всем необходимым только один роддом) и/или при крайне низкой распространенности ВИЧ в регионе. Однако важно помнить, что ВИЧинфицированная женщина с установленным или неустановленным статусом может и имеет право поступить в любой роддом, поэтому в каждом роддоме должен быть запас АРВ-препаратов и экспресс-тесты для определения ВИЧ.

При поступлении роженицы в роддом проводится рутинный медицинский осмотр.

Все манипуляции, связанные с контактом с кровью и слизистыми женщины, должны проводиться в перчатках.

В роддоме женщине рекомендуется пользоваться собственными тапочками и предметами личной гигиены. В случае отсутствия у женщины своей одежды, пригодной для родов, или по ее просьбе женщине выдается индивидуальный комплект — рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат. Участие близких женщины в родах и посещения родственниками в послеродовом периоде осуществляются в обычном порядке, утвержденном действующими в учреждении приказами или распоряжениями.

С соблюдением всех требований инфекционного контроля прием родов может производиться в любой палате родового блока акушерского отделения, выделение специального бокса не требуется.

2.2.1.1. Экспресс-тестирование в роддоме Ключевые положения • Инструкция о проведении экспресс-тестирования и обучение персонала • Запас экспресс-тестов • Круглосуточная доступность проведения экспресс-тестирования • Регистрация тестирования и его результатов В приемном отделении акушерского стационара выясняется информация о ВИЧ-статусе беременной. Беременные женщины, поступающие на роды в родовспомогательные учреждения с неизвестным ВИЧ-статусом или с однократным обследованием на ВИЧ, подлежат тестированию на ВИЧ с использованием экспресс-теста.

Экспресс-методика тестирования не является достаточной для лабораторного подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции, однако положительный результат теста дает основание провести профилактику вертикальной передачи в родах.

Быстрое или экспресс-тестирование рожениц должно проводиться в соответствии с существующими национальными и местными распоряжениями. Для быстрого тестирования рожениц в родовспомогательных учреждениях могут быть использованы только те экспресс-тесты на ВИЧ, которые утверждены Минздравсоцразвития.

Подлежат экспресс-тестированию женщины:

• не обследованные на ВИЧ в течение беременности;

• обследованные однократно с отрицательным результатом при сроке беременности до 34 недель;

• при преждевременных родах и сроке беременности до 34 недель, если первое обследование на ВИЧ дало отрицательный результат, а второе еще не проводилось;

• если женщина была обследована на ВИЧ в установленные сроки, но в течение последних 12 недель у нее был повышенный риск инфицирования ВИЧ (инъекционное употребление наркотиков, случайные половые связи без использования презерватива и др.).

После поступления беременной женщины, нуждающейся в обследовании, в родовспомогательное учреждение, кровь для исследования на ВИЧ должна быть забрана как можно быстрее. Постановка быстрого теста может осуществляться непосредственно в родовом отделении. Отправка крови в лабораторию удлиняет время получения результатов теста. Тестирование проводится согласно инструкции. Быстрые тесты просты в использовании и могут быть выполнены любым медицинским работником после короткого обучения.

Современные экспресс-методы позволяют получить результат исследования через 10-30 минут после проведения теста. Практика показывает, что вся процедура тестирования и консультирования занимает не более 45 минут. ИЗС разработан видеофильм о проведении быстрого обследования на ВИЧ в родах.

На сегодняшний день ни один из существующих тестов не обладает 100% специфичностью. Это значит, что в единичных случаях может быть ложноположительный результат. Тем не менее, АРВ-профилактика проводится всем женщинам, у которых при экспресс-тестировании выявлен положительный результат.

Перед проведением быстрого тестирования на ВИЧ женщине должно быть проведено дотестовое консультирование, а после получения результата быстрого теста — послетестовое консультирование.

Обученный медицинский работник (акушерка или врач) проводит дотестовое консультирование женщины, сообщая следующую информацию:

• ВИЧ может быть передан ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании; назначение эффективных противовирусных препаратов может существенно снизить риск передачи ВИЧ ее ребенку.

• Экспресс-тестирование проводится всем необследованным на ВИЧ женщинам, поступающим в родах, для защиты здоровья ребенка.

• Отрицательный результат тестирования означает, что женщина с большой степенью вероятности не инфицирована ВИЧ, но этот тест не сможет подтвердить заражение, если оно произошло недавно.

• Положительный результат теста является предварительным и будет подтвержден другим анализом. Тем не менее, женщине сразу же после получения положительного результата будет предложен прием медикаментов для нее и ее новорожденного ребенка, который поможет предотвратить передачу ВИЧ ребенку.

Пациентка дает информированное согласие на проведение тестирования, после чего проводится экспресс-тестирование. Женщине объясняют, когда будет готов результат теста.

Интерпретация результатов теста:

• Отрицательный результат экспресс-тестирования рассматривается как отсутствие ВИЧ-инфекции. Если существует риск инфицирования в течение последних 3 месяцев беременности, женщине рекомендуют пойти повторное обследование на • Положительный результат считается предварительным результатом, подтверждающим наличие ВИЧ-инфекции.

В случае положительного результата быстрого теста на ВИЧ консультант должен объяснить женщине, что несмотря на то, что результат быстрого теста является предварительным, ей и ее ребенку необходимо принять противовирусный(ые) препарат(ы) для снижения риска передачи вируса ребенку. Проводится послетестовое консультирование. Женщине сообщают следующую информацию:

• экспресс-тест с высокой вероятностью выявил ВИЧ-инфекцию, однако она будет подтверждена другими методами. Повторное тестирование будет сделано немедленно, чтобы определить ВИЧ-статус, но результаты его будут получены только после родов;

• необходимо как можно быстрее начать прием противовирусных препаратов, чтобы снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку;

• в роддоме имеются эффективные противовирусные препараты, которые будут назначены женщине немедленно после ее согласия;

• объясняется режим назначения препаратов женщине и ребенку после рождения.

• женщина не должна кормить ребенка грудным молоком, ребенок будет вскармливаться искусственными адаптированными смесями;

• если ВИЧ-статус окажется отрицательным, прием препаратов будет прекращен и женщина сможет кормить ребенка грудным молоком.

Консультирование и тестирование проводятся с соблюдением принципов конфиденциальности. У женщины выясняют, можно ли информировать о ее статусе партнера, родственников или близких знакомых.

При согласии женщины на проведение АРВ-профилактики ей и ребенку она подписывает информированное согласие, назначаются АРВ-препараты.

Результаты экспресс-теста тщательно документируются. В соответствующем журнале отмечается также срок годности тестов.

Результаты всех проведенных экспресс-тестов должны быть впоследствии дополнительно подтверждены. Одновременно с быстрым тестированием в каждом случае должно осуществляться стандартное исследование крови на ВИЧ методом ИФА. Послетестовое консультирование проводится после получения результатов тестирования на ВИЧ методами ИФА и иммунного блоттинга. Необходимо стремиться к тому, чтобы результаты подтверждающих анализов были известны до выписки женщины и ребенка из родовспомогательного учреждения. Если результат экспресс-теста отличается от результата ИФА, рекомендуется повторное проведение экспресс-теста и ИФА, консультация инфекциониста.

2.2.2. Назначение АРВ-препаратов в родах АРВ-профилактика в родах проводится всем женщинам, у кого при обследовании (ИФА или экспресс-тесте) выявлена ВИЧ- инфекция.

АРВ-препараты могут также быть назначены поступившей в роддом необследованной на ВИЧ женщине по эпидемиологическим показаниям, при наличии риска инфицирования ВИЧ, если проведение экспресс-тестирования на ВИЧ невозможно.

К эпидемиологическим показаниям относятся:

• употребление психоактивных веществ инъекционным способом;

• женщина была обследована на ВИЧ в установленные сроки, но в течение последних 12 недель у нее отмечались случайные половые контакты без использования презерватива;

• женщина была обследована на ВИЧ в установленные сроки, но в течение последних 12 недель у нее был половой контакт без использования презерватива с половым партнером, который инфицирован ВИЧ или употребляет инъекционные наркотики.

При невозможности получить достоверные данные анамнеза о риске ВИЧ-инфицирования, решение вопроса о назначении АРВ-профилактики решается индивидуально акушером-гинекологом, принимающим роды. Женщину консультируют как потенциально ВИЧ-инфицированную, обсуждая следующие вопросы:

• Наличие риска ВИЧ-инфицирования женщины.

• Риск передачи ВИЧ новорожденному в родах.

• Рутинное проведение обследования на ВИЧ-инфекцию, результаты которого будут известны только после родов.

• Необходимость как можно быстрее начать введение антиретровирусных препаратов женщине, чтобы снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку.

• В роддоме имеются эффективные противовирусные препараты, которые будут назначены женщине немедленно после ее согласия.

• Объясняется режим назначения препаратов женщине и ребенку после рождения.

• До получения результатов обследования, подтверждающих отсутствие ВИЧинфекции, женщина не должна кормить ребенка грудным молоком, ребенок будет вскармливаться искусственными адаптированными смесями.

Порядок проведения мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ ребенку, интранатально:

• назначение химиопрофилактики роженице осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, если ВИЧ-инфекция выявлена в период родов;

• проведение химиопрофилактики в родах осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, он же определяет тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалиста Центра СПИД и конкретной ситуации.

Риск вертикальной передачи ВИЧ существенно повышается незадолго до родов и в родах. Поэтому задача АРВ-профилактики в родах состоит в назначении женщине тех препаратов, которые быстро в высокой концентрации проникают в плаценту, родовые пути, кровь плода и женщины.

Выбор АРВ-препаратов в родах определяется:

• вирусной нагрузкой на 36-38 недели беременности и позднее;

Комбинированное назначение трех антиретровирусных препаратов более эффективно предотвращает передачу ВИЧ в родах, чем использование одного АРВ-препарата.

Зидовудин должен входить в любые схемы химиопрофилактики, т.к. быстро достигает высокой концентрации в крови женщины и ребенка, необходимой для снижения уровня вирусной нагрузки, обладает высоким проникновением через плаценту и хорошей переносимостью.

Плановое кесарево сечение до 50-70% снижает риск передачи ВИЧ от матери ребенку при вирусной нагрузке незадолго до родов более 1000 копий/мл8 9.

Использование одного АРВ-препарата с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в родах допускается:

• при вирусной нагрузке перед родами менее 1 000 копий/мл;

• при вирусной нагрузке перед родами более 1 000 копий/мл или если она неизвестна, ТОЛЬКО в случае невозможности применения комбинированных Схема химиопрофилактики в родах и метод родоразрешения в зависимости от вирусной нагрузки и химиопрофилактики во время беременности Ситуация 1.

• Вирусная нагрузка перед родами 1000 коп/мл или неизвестна • Проводилась химиопрофилактика с 28 недель беременности The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarian-section vs. vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353: 1035–1039.

The International Perinatal HIV Group. Mode of delivery and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from prospective cohort studies. New Engl J Med 1999; 340: 977–987.

Рекомендуется родоразрешение путем операции плановое кесарево сечение Зидовудин в форме в/в раствора 2мг/кг в течение первого часа, затем 1мг/кг/час до перерезания пуповины (начало инфузии за 3 часа до операции).

Если во время беременности использовались другие АРВ-препараты – продолжить их прием одновременно с зидовудином (кроме ставудина).

Если родоразрешение путем операции плановое кесарево сечение невозможно:

Зидовудин в форме в/в раствора из расчета 2мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем 1мг/кг/час до пересечения пуповины + невирапин 200мг однократно при начале родовой деятельности.

Если во время беременности использовались другие АРВ-препараты – продолжить их прием одновременно с зидовудином (кроме ставудина).

Ситуация 3.

• Химиопрофилактика с 34 недели беременности и позднее Рекомендуется родоразрешение путем операции плановое кесарево сечение Зидовудин в форме в/в раствора 2мг/кг в течение первого часа, затем 1мг/кг/час до перерезания пуповины (начало инфузии за 3 часа до операции).

Продолжить прием комбинированной схемы АРВ-профилактики, использованной во время беременности.

Если родоразрешение путем операции плановое кесарево сечение невозможно:

зидовудин в форме в/в раствора из расчета 2мг/кг в течение первого часа, затем 1мг/кг/час до перерезания пуповины (начало инфузии за 3 часа до операции) +невирапин 200мг однократно при начале родовой деятельности +ламивудина 150мг каждые 12 часов + лопинавир/ритонавир в таблетках по 600/150 мг (3 таблетки) каждые 12 часов или в капсулах по 533/133мг (4 капсулы) каждые 12 часов.

Ситуация 4.

• Химиопрофилактика во время беременности не проводилась • Поступление женщины в роддом непосредственно перед родами или в начале родовой деятельности.

Рекомендуется родоразрешение путем операции плановое кесарево сечение.

Независимо от способа родоразрешения:

Зидовудин в форме в/в раствора из расчета 2мг/кг в течение первого часа, затем 1мг/кг/час до пересечения пуповины+ невирапин 200мг в начале родовой деятельности однократно.

Сочетание зидовудина и невирапина имеет следующие теоретические преимущества: оба препарата эффективны и хорошо переносятся, обладают синергизмом действия (взаимоусилением), хорошо проникают через плаценту.

Использование инфузомата для внутривенного введения раствора зидовудина существенно упрощает введение препарата и делает его удобным для беременной и медицинского персонала, однако не является обязательным.

При отсутствии раствора для внутривенного введения в родах зидовудин назначают перорально 300мг при начале родовой деятельности, затем по 300мг каждые 3 часа в течение всего периода родов ИЛИ фосфазид перорально 600 мг в начале родовой деятельности, затем по 400мг каждые 4 часа до конца родов.

Проведение химиопрофилактики в родах путем назначения одной дозы невирапина допускается лишь в крайних случаях при отсутствии других препаратов. Это связано с высоким риском развития резистентности к невирапину при однократном его использовании!

2.2.3. Родоразрешение Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки у женщины, с учетом интересов матери и плода. Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции в родах:

• длительный безводный промежуток;

• отсутствие АРВ-профилактики в родах;

• инвазивные процедуры: амниотомия, инвазивный мониторинг плода.

Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, в два раза снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, предотвращая длительный контакт плода с инфицированными секретами родовых путей матери. Исследования показали, что профилактический эффект кесарева сечения сохраняется и на фоне приема АРВ-препаратов матерью. Таким образом, кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, является самостоятельным дополнительным методом профилактики вертикальной передачи ВИЧинфекции.

Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендовано:

1) Количество вируса в крови матери («вирусная нагрузка») при последнем исследовании перед родами более 1.000 коп/мл.

2) Нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами.

3) Химиопрофилактика была начата на сроке беременности 34 недели и более.

4) Химиопрофилактика в период беременности не проводилась.

5) Невозможно провести химиопрофилактику в родах.

Наиболее целесообразно проводить кесарево сечение на 38 неделе беременности.

Это обусловлено лучшими клиническими результатами родов для женщины и ребенка, возможностью избежать преждевременного разрыва плодных оболочек. Женщина должна быть проконсультирована о преимуществах и возможных осложнениях кесарева сечения (см. «Алгоритмы консультирования для медицинских работников по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку», разработанные ИЗС по заказу Роспотребнадзора в 2009 г.).

Необходимо проводить антибиотикопрофилактику во время операции кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика проводится в стандартных дозировках по протоколам, принятым в учреждении. Исследования не выявили достоверного повышения риска послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с женщинами, не инфицированными ВИЧ. При возникновении осложнений лечение проводится согласно общепринятым схемам.

В активной фазе родов, через 4 часа после излития околоплодных вод проводить кесарево сечение с целью ППМР не целесообразно.

Окончательное решение о проведении планового кесарева сечения с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ принимает женщина, дав письменное информированное согласие на проведение операции.

Риск послеоперационных осложнений после планового кесарева сечения у женщин с ВИЧ с сохраненным иммунитетом по сравнению с неинфицированными ВИЧ женщинами не различается10 11 12.

Во время родов через естественные родовые пути должны быть, по возможности, исключены любые инвазивные вмешательства, повышающие риск вертикальной передачи ВИЧ, такие, например, как амниотомия, прямая КТГ и др. Ведение безопасных родов представлено в курсе «Родовспоможение, ориентированное на участие семьи»

проекта «Мать и дитя».

Продолжительность безводного периода более 4-6 часов крайне нежелательна, так как риск инфицирования ребенка значительно увеличивается.

Все инвазивные процедуры проводятся в родах по четким акушерским показаниям.

Если произошло излитие вод до начала родов, рассматривается необходимость введения окситоцина. При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита — при каждом последующем влагалищном исследовании. Эффективность этой манипуляции доказана только при родах, которые длятся более 4 часов при разорванном плодном пузыре, в этом случае обрабатывать влагалище хлоргексидином необходимо каждые 2 часа.

В отсутствие противопоказаний после родов родильница вместе с ребенком переводится в палату совместного пребывания, в послеродовую палату или остается в родильной палате, где проводились роды, если в отделении организованы «родовые палаты полного цикла».

Fiore S, Newell ML, Thorne C, et al. Higher rates of post-partum complications in HIV-infected than uninfected women irrespective of mode of delivery. AIDS, 2004. 18(6):933- Read JS, Tuomala R, Kpamegan E, et al. Mode of deli very and postpartum morbidity among HIV-infected women: the Women and Infants Transmission Study. J Acquir Immune Defic Syndr, 2001. 26(3):236-45.

Marcollet A, Goffinet F, Firtion G, et al. Differences in postpartum morbidity in women who are infected with the human immunodeficiency virus after elective cesarean delivery, emergency cesarean delivery, or vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol, 2002. 186(4):784-9.

Роды через естественные родовые пути Один АРВКесарево Комбинированная препарат в Рис. 3. Алгоритм профилактики ППМР в родах 2.3. Оказание лечебно-профилактической помощи новорожденному Ключевые положения • Назначение профилактики антиретровирусными препаратами • Консультирование женщины и вскармливание ребенка адаптированными искусственными смесями 2.3.1. Организация медицинской помощи новорожденному в родзале Рекомендуется исключить попадание материнской крови на ребенка, поэтому новорожденному проводится гигиеническая ванна. Младенец должен быть обмыт до начала любых процедур при строгом соблюдении профилактики гипотермии. Ребенок выкладывается на живот женщины, но не прикладывается к груди. Женщину консультируют об угрозе инфицирования ребенка ВИЧ при грудном вскармливании и необходимости вскармливания ребенка с помощью адаптированных искусственных смесей.

Если состояние новорожденного требует проведения реанимационных мероприятий, они проводятся в соответствии с действующими нормами санитарно-эпидемического режима. Если состояние ребенка тяжелое, он остается под наблюдением в интенсивной терапии. В зависимости от выявленной патологии ребенку проводится соответствующее лечение.

Согласно стандарту профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (Приказ Минздравсоцразвития № 375) в родильном зале сразу после рождения и отсечения пуповины у ребенка берется кровь из периферической вены для общего и биохимического анализа, а также для полимеразной цепной реакции на ВИЧ.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является современным методом предварительной диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных. Исследование проводится в течение 48 часов после рождения. Тест способствует выявлению 40% младенцев, инфицированных ВИЧ. Чувствительность теста ПЦР повышается до 98% после исполнения ребенку 2 месяцев. До 18 месяцев жизни у ребенка в крови циркулируют материнские антитела.

Ребенок вместе с матерью переводится в палату совместного пребывания или остается с матерью в родильной палате, где проводились роды («родовые палаты полного цикла»).

2.3.2. АРВ-профилактика новорожденному Показания к назначению АРВ-препаратов новорожденному с целью ППМР 1. ВИЧ-инфекция у матери. АРВ-профилактика ВИЧ-инфекции проводится всем детям, родившимся от женщин с установленным положительным ВИЧ-статусом.

2. Положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у матери в родах (в том числе с использованием экспресс-тестов) 3. Эпидемиологические показания:

• наличие в анамнезе у матери парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;

• отрицательный результат обследования матери на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

Порядок проведения химиопрофилактики у ребенка • Назначение и проведение химиопрофилактики новорожденному ребенку осуществляет врач-неонатолог или педиатр учреждения родовспоможения.

• Контроль над проведением химиопрофилактики после выписки из родильного дома осуществляет врач-педиатр ЛПУ по месту жительства, а при его отсутствии – врач ЛПУ, осуществляющий наблюдение этого ребенка.

• Химиопрофилактика должна быть начата в возрасте не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком (более позднее начало химиопрофилактики неэффективно);

• При наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) должна быть начата не позднее, чем через 72 часа (3 суток) с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены).

Если женщину не успели проконсультировать до родов, ей объясняют необходимость назначения антиретровирусных препаратов ребенку, она подписывает информированное согласие. Консультирование включает следующие вопросы (см. «Алгоритмы консультирования для медицинских работников по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку», разработанные ИЗС по заказу Роспотребнадзора в 2009 г.):

• наличие риска ВИЧ-инфекции у женщины;

• риск передачи ВИЧ ребенку;

• методы и сроки обследования на ВИЧ-инфекцию женщины и ребенка;

• объясняется режим назначения АРВ-препаратов ребенку после рождения до получения результатов обследования женщины;

• женщина не должна кормить ребенка грудным молоком, ребенок будет вскармливаться искусственными адаптированными смесями до получения результатов обследования женщины.

Выбор схемы АРВ-профилактики у новорожденного определяется:

• показателями вирусной нагрузки у матери на 36 неделе беременности и • схемой химиопрофилактики в родах и во время беременности.

Единственным достоверным критерием эффективности АРВ-профилактики во время беременности является вирусная нагрузка у женщины незадолго до родов.

Зидовудин должен входить в любые схемы химиопрофилактики, т.к. быстро достигает высокой концентрации в крови ребенка, необходимой для снижения уровня вирусной нагрузки, обладает хорошей переносимостью. Начало приема зидовудина – первые часы жизни. Продолжительность - 4 недели.

Схемы АРВ-профилактики у новорожденного в зависимости от проведения химиопрофилактики в родах и во время беременности Ситуация • Проводилась химиопрофилактика во время беременности • Вирусная нагрузка перед родами 1.000 коп/мл ИЛИ неизвестна, НО проведено кесарево сечение и в родах - комбинированная АРВпрофилактика С 8 – 12 часов жизни новорожденному: зидовудин 2 мг/кг (разовая доза) в течение зидовудин в сиропе внутрь из расчета 2 недель:

мг/кг (разовая доза) 4 раз/сутки или - при сроке гестации менее 30 недель – 4мг/кг (разовая доза) 2 раз/сутки в раз/сутки, течение 4 недель.

• Начало химиопрофилактики при сроке беременности 34 недели и позднее (продолжительность приема АРВ-препаратов менее 4 недель) • Отсутствие уверенности в приверженности матери к приему АРВпрепаратов.

Внутрь с первых 8 – 12 часов жизни новорожденному: невирапин в сиропе из расчета 2 мг/кг однократно + зидовудин в сиропе из расчета 2 мг/кг (разовая доза) раза/сутки или 4мг/кг (разовая доза) 2 раза/сутки 4 недели + ламивудин из расчета мг/кг (разовая доза) 2 раз/сутки 1 неделю • Отсутствие химиопрофилактики во время беременности, назначение АРВпрепаратов женщине непосредственно перед родами или в начале родовой деятельности С первых 6 часов жизни новорожденному: зидовудин в сиропе из расчета 2мг/кг (разовая доза) 4 раз/сутки или 4мг/кг (разовая доза) 2 раз/сутки 4 недели + ламивудин из расчета 2 мг/кг (разовая доза) 2 раз/сутки 1 неделю + однократно через 48 часов после рождения - невирапин в сиропе из расчета 2 мг/кг • Выявление ВИЧ-инфекции у женщины в позднем периоде родов или после • Отсутствие АРВ-профилактики во время беременности и в родах (поступление в роддом в позднем периоде родов или после родов) Сразу после рождения перорально новорожденному:

невирапин в сиропе из расчета 2 мг/кг однократно + зидовудин в сиропе из расчета мг/кг (разовая доза) 4 раз/сутки или 4мг/кг (разовая доза) 2 раз/сутки 4 недели + ламивудин из расчета 2 мг/кг (разовая доза) 2 раз/сутки 1 неделю Назначение одного АРВКесарево препарата ребенку Рис. 4. Проведение профилактики ППМР у новорожденного 2.3.3. Организация медицинской помощи после перевода из родильного зала Ключевые положения • Проведение АРВ-профилактики у ребенка • Искусственное вскармливание новорожденного • Социальная поддержка женщины Ребенку проводится АРВ-профилактика согласно выбранной схеме. Если женщина не наблюдалась во время беременности и есть основания предполагать возможность нарушения схемы назначения АРВ-препаратов ребенку дома, рекомендуется продлить нахождение женщины и ребенка в родильном доме до дней. Первые 7 дней - особенно важный период химиопрофилактики у новорожденного.

За этот период женщине может быть также оказана вся необходимая медицинская помощь, включающая обследование, консультирование у необходимых специалистов и по планированию семьи.

Если ВИЧ-статус женщины остается неизвестным после перевода из родильного зала, ребенка (с согласия матери) не вскармливают материнским молоком до получения окончательных результатов обследования женщины на ВИЧ-инфекцию, при этом лактация у матери сохраняется: она сцеживает грудь.

Прикладывание к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск инфицирования ребенка до 27%. Если ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком и не получал АРВ-профилактики, следует немедленно прекратить прием материнского молока и начать ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции. Женщине даются рекомендации по прекращению лактации, назначаются препараты (парлодел), подавляющие лактацию.

Решается вопрос о проведении вакцинации новорожденного. Нормативные документы Министерства здравоохранения РФ 2003 года (Приказ № 109) ограничивают вакцинацию БЦЖ детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин. Однако при рассмотрении вопроса о вакцинации учитывается эпидемиологическая ситуация с туберкулезом и другими инфекциями в регионе, а также клинико-иммунологические показатели ребенка. Решение о вакцинации принимает неонатологом совместно с инфекционистом.

После рождения ребенка женщина продолжает принимать АРВ-препараты, если к этому есть клинические и иммунологические показания. Решение о АРВ-терапии определяется индивидуально специалистом центра по профилактике и борьбе со СПИД.

Если женщина не нуждается в приеме АРВ-препаратов по состоянию собственного здоровья, в схемах химиопрофилактики во время беременности и родов не использовался невирапин, все АРВ-препараты должны быть отменены, сразу после рождения ребенка.

Если применялся невирапин, после родов следует продолжить пероральный прием зидовудина по 300мг 2 раза/сутки + ламивудина по 150 мг 2 раза/сутки в течение дней после родов для снижения риска развития устойчивости к невирапину.

При приеме во время беременности повышенной дозы лопинавира/ритонавира в таблетках или капсулах (2 раза/сутки 600/150 или 533/133 мг соответственно) – продолжить эту схему в течение 2 недель после родов, затем, снизить до стандартной (400/100 мг 2 раза/сутки).

Женщина должна получить в родильном доме всеобъемлющую психологическую и социальную поддержку (см. 3 раздел Руководства). Поддержка может быть оказана психологом роддома и/или Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, социальным работником, представителем общественной организации. Все перечисленные сотрудники приглашаются к женщине только по ее желанию с соблюдением конфиденциальности.

2.4. Выписка из родильного дома Выписка новорожденного и родильницы из роддома производится в соответствии с общей практикой. При удовлетворительном состоянии ребенка и женщины они могут быть выписаны домой под наблюдение педиатра детской поликлиники по месту жительства и специалиста центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Перед выпиской с женщиной обсуждают:

1. План медицинского наблюдения женщины и ребенка.

2. Прием назначенных ребенку АРВ-препаратов, объясняется схема приема, уточняется ее понимание, схема выдается женщине в письменной форме. При выписке женщина должна быть обеспечена определенным запасом АРВ-препаратов. В дальнейшем лекарственные препараты выдаются в центре по профилактике и борьбе со СПИДом.

3. Назначение ребенку триметоприма/сульфаметоксазола в возрасте 4-6 недель для профилактики пневмоцистной пневмонии. Прием препарата продолжается до снятия ребенка с диспансерного учета.

4. Проведение исследований крови для определения его ВИЧ-статуса ребенка.

5. Подтверждается важность исключения грудного вскармливания.

6. Механизмы получения социальной поддержки, в том числе получение адаптированных смесей для ребенка.

7. Послеродовая контрацепция. По возможности женщина обеспечивается бесплатно современным методом эффективной контрацепции.

Если женщина позволила информировать своего партнера и/или членов семьи о ВИЧ-статусе, они должны участвовать в этой беседе.

2.4.1. Определение ВИЧ-статуса у ребенка Критерии отсутствия ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного ВИЧинфицированной женщиной: два отрицательных результатов исследования ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ методом ПЦР в возрасте 1-2 месяца и 4-6 месяцев.

Снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции ребенка, рожденного ВИЧинфицированной женщиной, проводится в 12 месяцев и старше при одновременном наличии следующих условий:

• 2 и более отрицательных результатов исследования ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ методом ПЦР, одно из которых выполнено в возрасте 1-2 месяца одно – в возрасте 4 месяца и старше;

• 2 и более отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом • отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови • отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

• отсутствие грудного вскармливания в течение 12 месяцев.

Снятие с диспансерного учета ребенка по ВИЧ-инфекции проводится в возрасте 18 месяцев и старше при невозможности проведения молекулярной диагностики при одновременном наличии следующих условий:

• отрицательный результат исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;

• отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исследования • отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

• отсутствие грудного вскармливания в течение 12 месяцев.

Необходимо стремиться к наиболее раннему определению ВИЧ-статуса ребенка для своевременного начала антиретровирусной терапии ребенку. Использование методов молекулярной диагностики (определение провирусной ДНК ВИЧ в лимфоцитах периферической крови – ДНК ПЦР, или подсчет количества копий РНК ВИЧ в плазме – РНК ПЦР) способствует ранней диагностике ВИЧ-инфекции у ребенка. Эти исследования проводятся ребенку на 2-м и 4-м месяце.

Критерии подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной:

• два положительных результатов обследования ДНК или РНК ВИЧ у • и/или наличие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе и дети с ВИЧинфекцией, при отсутствии у них тяжелых клинических проявлений, обусловленных ВИЧ-инфекцией, могут находиться в дошкольных, школьных, медицинских, лечебнопрофилактических, социальных учреждениях на общих основаниях.

После выписки из роддома необходимо, при согласии женщины, на дому организовать регулярный патронаж социального работника (см. 3 раздел Руководства).

3. Социальная помощь семьям, затронутым ВИЧ 3.1. Законодательные основы взаимодействия органов здравоохранения и социальной защиты Женщины, живущие с ВИЧ, и их семьи могут иметь следующие социальные проблемы:

• отсутствие медицинского наблюдения женщины и/или ребенка из-за нежелания женщины получать медицинскую помощь;

• одинокая мать;

• малообеспеченность;

• риск ВИЧ-инфекции у ребенка;

• наличие сопутствующих тяжелых заболеваний, включая наркотическую зависимость;

• риск оставления детей без попечения родителей;

• риск прогрессирования ВИЧ-инфекции, инвалидизации и смерти в отсутствие адекватного лечения.

Если у женщины имеются перечисленные выше проблемы, это значит, что она соответствует определению «оказавшихся в трудной жизненной ситуации». Согласно Федеральному закону от 10.12.1995 № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения» оказавшимся в «трудной жизненной ситуации» признается гражданин, имеющий:

• инвалидность;

• неспособность к самообслуживанию;

• безнадзорность;

• малообеспеченность;

• отсутствие определенного места жительства;

• конфликты и жестокое обращение в семье;

• одиночество, а также некоторые другие.

Дети, рожденные женщинами с ВИЧ, также могут находиться в тяжелой жизненной ситуации, когда их жизнедеятельность объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и они не могут преодолеть данное обстоятельство самостоятельно или с помощью семьи (Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации»).

Социальные службы, которые призваны оказывать помощь семьям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, включают:

• Центр социальной помощи семье и детям • Центр психолого-педагогической помощи населению • Центр социального обслуживания населения • Комплексный центр социального обслуживания населения • Кризисный центр.

В Государственном стандарте «Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг» (№ 327-СТ от 24.11.2003) определена необходимость сотрудничество социальных и медицинских работников, учреждений социального обслуживания и здравоохранения, форма, перечень и порядок предоставления социальных услуг, а также требования к порядку и условиям оказания этих услуг гражданам, попавшим в трудную жизненную ситуацию:

• оказание помощи населению в получении предусмотренных законодательством социально-медицинских услуг;

• организация квалифицированного медицинского консультирования;

• организация медико-социального обследования;

• проведение процедур, связанных со здоровьем;

• консультирование по социально-медицинским вопросам (планирование семьи, избавление от вредных привычек, гигиена питания и жилища и т. п.);

• социально-медицинский патронаж.

Схема взаимодействия этих медицинских учреждений представлена на рис. 7.

Взаимодействие медицинских и социальных служб по оказанию медицинской помощи семье, затронутой ВИЧ, для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку В Стандарте качества социальных услуг, введенном в действие 1 июля 2004 г., определяется роль социальных служб в оказании клиентам социальной помощи, обеспечении ухода, проведении медицинских процедур, консультировании по медицинским вопросам, социально-медицинском патронаже семей. В этом стандарте определена также юридическая ответственность за предоставление населению качественных медицинских услуг.

В Федеральном законе «О государственной социальной помощи» и постановлении Правительства РФ № 152 от 22.02.2000 описан порядок предоставления государственной социальной помощи. Согласно этому закону, предоставление социальной помощи должно основываться на принципах конфиденциальности.

Семьи, затронутые ВИЧ, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации, информируются медицинскими работниками о возможности получения социальной помощи и конфиденциальности информации об их заболевании и других личных данных.

Совместным приказом Минздрава России и Минтруда России от 21.08. № 273/171 утверждены «Рекомендации по взаимодействию органов управления и учреждений здравоохранения и органов управления и учреждений социальной защиты населения по вопросам выявления семей, находящихся в социально опасном положении» 13.

Приказ определяет основу межведомственного взаимодействия здравоохранения и социальной защиты.

Для оказания полноценной социальной помощи работники социальной защиты должны иметь знания об особенностях оказания социальной помощи семьям, затронутым ВИЧ. Для этого они должны быть обеспечены соответствующей литературой, а также должны специальное обучение.

3.2. Медико-социальная помощь для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку При подтверждении наличия у женщины ВИЧ-инфекции сотрудникам Центра СПИД следует определить жизненную ситуацию женщины и социальные проблемы ее семьи, соответствие ситуации тяжелой. Если жизненная ситуация признана тяжелой, необходимо привлечь сотрудника социальной службы для организации социальной помощи женщине и ее семье. С другой стороны, обращение женщины с ВИЧ в женскую консультацию, детскую поликлинику или поступление ее в родильный дом также требуют определения необходимости социальной поддержки и взаимодействия с социальными службами.

Как уже было сказано выше, женщина информируется об ответственности медицинских и социальных работников за соблюдение конфиденциальности информации.

Женщине разъясняются права на медицинскую и социальную помощь.

Социальному и медицинскому работникам следует уточнить у женщины следующую информацию:

• адекватность понимания женщиной своей ситуации;

• наличие документов, удостоверяющих личность (паспорт, справка об освобождении, водительское удостоверение);

• гражданство;

• наличие постоянного жилья и жилищно-бытовые условия;

• наличие постоянной или временной регистрации по месту проживания;

• источники доходов и их размер;

• возможность семейной поддержки;

• состоит ли женщина в официально зарегистрированном браке;

• с кем проживает женщина, информированы ли ее домашние о том, что у женщины ВИЧ, каково их состояние здоровья;

• употребление психоактивных веществ женщиной и членами ее семьи, давность приема, есть ли понимание необходимости отказа от наркотиков;

• заинтересованность в рождении ребенка, возможности его содержания.

Органы здравоохранения и социальной защиты должны стремиться к предоставлению всеобъемлющей помощи семьям, затронутым ВИЧ, в соответствии с требованияВ пособии для социальных работников «Оказание социальной помощи семьям, затронутым ВИЧ, по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и планированию семьи», разработанном ИЗС в 2008 г. в рамках Приоритетного проекта в сфере здравоохранения, представлены полностью этот и все выше перечисленные выше законодательные документы.

ми законодательства. Основные задачи взаимодействия медицинских и социальных служб для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку состоят в следующем:

• организация медицинского наблюдения во время беременности;

• контроль приема АРВ-препаратов женщиной во время беременности;

• своевременное поступление женщины в родильный дом;

• контроль выполнения назначений по приему АРВ-препаратов ребенком;

• обеспечение ребенка искусственными смесями;

• организация медицинского наблюдения ребенка;

• профилактика незапланированной беременности у женщин с ВИЧ.

Сотрудник женской консультации обсуждает с сотрудником центра по профилактике и борьбе со СПИД необходимость социально-медицинского патронажа. В случае необходимости акушер-гинеколог совместно с социальным работником посещают женщину с ВИЧ на дому, определяют трудности, связанные с посещением медицинских учреждений, и разрабатывают программу помощи (таблица 9). Патронаж также важен для консультирования женщины о систематическом приеме АРВ-препаратов.

Возможные проблемы с наблюдением во время беременности и медико-социальные пути их решения Отдаленное проживание от Организация транспорта или обеспечение Центра СПИД и женской проездными документами консультации Плохое состояние здоровья Госпитализация или организация ухода на дому женщины Необходимость заботиться о В случае болезни — организация ухода на дому детях или близких или помещение в стационар. Помощь в Непонимание необходимости Организация эффективного повторного медицинского наблюдения во консультирования женщины и ее близких время беременности из-за низкой профессиональным опытным сотрудником образованности или искаженной информации Опасения разглашения своего Подтверждение юридической ответственности ВИЧ-позитивного статуса сотрудников за соблюдение конфиденциальности Негативное отношение со Определение проблемы, обсуждение ее с стороны медицинского работника медицинским работником, назначение другого Неадекватное отношение к себе и Консультирование женщины о необходимости беременности из-за употребления наблюдения и лечения для профилактики наркотиков, неприятие инфицирования ребенка и поддержки ее собственного ВИЧ-статуса собственного здоровья. Определение попечителя, Отсутствие документов, Консультирование по процедуре страхового полиса и регистрации восстановления/получения по месту жительства полиса/паспорта/регистрации, сбор необходимых Депрессия, приводящая к Консультирование и обследование.

равнодушию к своей судьбе и Психологическая помощь и психотерапия.

судьбе ребенка Обеспечение поддержки со стороны близких и Социальная помощь должна заключаться и в подготовке семьи к рождению ребенка: обеспечении принадлежностями для ухода за ребенком, искусственными смесями. Определяются люди, которые могут помочь женщине в уходе за ребенком. Если женщина не состоит в зарегистрированном браке, выясняются возможности привлечения отца ребенка к оказанию поддержки женщине по уходу за ребенком.

Особенно важно взаимодействие медицинских и социальных работников в оказании помощи женщинам, не наблюдавшихся во время беременности. При согласии женщины во время ее пребывания в родильном доме социальный работник должен посетить место ее проживания для того, чтобы оценить условия ее жизни и разработать план социальной поддержки.

Учитывая, что женщины, которые по разным причинам отказываются от медицинской помощи, чаще отставляют детей в родильных домах, необходимо проводить профилактику социального сиротства и определять возможную поддержку со стороны близких родственников. В случае отказа женщины от ребенка проводится работа с ближайшими родственниками по возвращению ребенка в биологическую семью. Сотрудниками службы опеки и попечительства проводится поиск и подготовка замещающей семьи для ребенка.

После выписки женщины и ребенка из роддома социальный работник взаимодействует с сотрудниками детской поликлиники и центра по профилактике и борьбе со СПИД для организации благополучного развития ребенка, получения им необходимых лекарственных препаратов, вскармливания искусственными смесями и своевременного обследования ребенка.

Социальный работник может оценить благополучие ребенка по нижеследующим критериям14:

• Наличие у ребенка собственного места, соответствующего возрастным особенностям, детской кроватки или колыбели. Кроватка должна быть чистой, удобной, безопасной без посторонних предметов. Должны быть в наличии чистые постельные принадлежности.

• Детская одежда, пеленки и подгузники должны быть чистыми, удобными для ребенка, их должно быть достаточно для регулярной смены белья.

• Наличие в доме запаса питания для ребенка, соответствующего его возрасту (молочные смеси, детские каши, пюре). Питание должно быть надлежащего качества, соответствовать всем установленным стандартам. Также в доме должна иметься вся необходимая для кормления детская посуда: бутылочки, соски, ложечки, чайник и т. п. Ребенок должен иметь свою, предназначенную специально для него, Руководство по сохранению семейного жизнеустройства детей, затронутых проблемой ВИЧинфекции.– СПб: Санкт-Петербургская общественная организация «Врачи детям», 2008.

• Наличие у ребенка игрушек, соответствующих возрасту. Игрушки необходимы для нормального развития ребенка.

• Физическое состояние ребенка. Общий вид — чистота кожных покровов, наличие или отсутствие на теле царапин, ожогов, синяков, соотношение веса и роста, подстрижены ли ноготки, чистые ли ушные раковины.

• Эмоциональное состояние ребенка, наличие реакции оживления при виде взрослого (после трех месяцев).

• Соответствие основных рефлексов ребенка возрастным нормам развития.

• Особенности взаимодействия матери и ребенка: реакция матери на плач ребенка, берет ли она его на руки, разговаривает ли, какие эмоции проявляет; реакция ребенка на мать — просится ли он на руки, улыбается ли матери, выделяет ли ее среди других людей.

Определяется состояние женщины, ее потребность в медицинской помощи. Выясняются ее репродуктивные планы. Разъясняется необходимость в перерыве между деторождениями, профилактике незапланированной беременности и абортов. Если женщина находится в сложной жизненной ситуации, она должна обеспечиваться эффективными контрацептивами бесплатно.

Согласно Федеральному закону «О государственной социальной помощи», контроль за деятельностью по оказанию гражданам государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг производится федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим надзор в сфере здравоохранения и социального развития. Согласно Национальному стандарту «Социальное обслуживание населения», внешняя система контроля должна проводиться, в том числе, органами здравоохранения, а также общественными объединениями.

4. Оценка эффективности мероприятий по ППМР.

Основными методами оценки качества медицинской помощи по ППМР являются:

• Изучение данных официальной статистики и их аудит • Проведение исследований среди целевых групп • Наблюдение медицинской практики В таблице 10 перечислены основные индикаторы работы по профилактике вертикальной передачи ВИЧ на всех этапах оказания медицинской помощи женщине во время беременности, в родах, после родов и ребенку сразу после рождения на основании данных официальной статистики. Мониторинг этих индикаторов руководителями здравоохранения позволит оценивать выполнение всех мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования ребенка от матери, и их эффективность.

Ниже представлен пример расчета индикатора:

Доля беременных, Число беременных, обследованных обследованных на ВИЧ на ВИЧ в консультации в женской консультации (%) = Число беременных на учете в женской консультации Индикаторы работы по профилактике вертикальной передачи ВИЧ Доля беременных женщин, Число беременных, об- Число беременных обследованных на ВИЧ в следованных на ВИЧ в на учете в женженской консультации в соот- соответствии с установ- ской консультаветствии с установленными ленными сроками (дву- ции сроками (двукратно) кратно) Доля выявленных ВИЧ-инфи- Число выявленных ВИЧ- Число беременных цированных беременных из инфицированных бере- женщин, прошедчисла прошедших тестирова- менных женщин ших тестирование Доля ВИЧ-инфицированных Число беременных жен- Число беременных беременных, получивших щин с положительным женщин с положиконсультирование по профи- ВИЧ-тестом, получив- тельным ВИЧ-теслактике вертикальной пере- ших консультирование том дачи ВИЧ-инфекции в установленные сроки Доля ВИЧ-инфицированных Число ВИЧ-инфициро- Число ВИЧ-инфи- беременных, прервавших бе- ванных беременных, пре- цированных береременность рвавших беременность менных Доля ВИЧ-инфицированных Число ВИЧ-инфициро- Число ВИЧ-инфи- беременных, получающих ванных беременных, по- цированных береАРВ-профилактику во время лучающих АРВ-профи- менных, сохранивбеременности лактику ших беременность Доля ВИЧ-инфицированных Число наблюдающихся Число ВИЧ-инфи- женщин, наблюдающихся в ВИЧ-инфицированных цированных береженской консультации женщин в женской кон- менных, сохранивсультации ших беременность Доля ВИЧ-инфицированных Число ВИЧ-инфи- Число ВИЧ-инфициро- женщин, наблюдаемых спе- цированных жен- ванных беременных, циалистом Центра по профи- щин, наблюдаемых сохранивших беременлактике и борьбе со СПИДом специалистом Цен- ность Доля женщин, прошедших Число женщин, про- Число женщин, посту- тестирование на ВИЧ-инфек- шедших тестирова- пивших на роды цию во время беременности ние на ВИЧ-инфекцию во время беременности Доля женщин, прошедших Число женщин, про- Число женщин, посту- экспресс-тестирование на шедших экспресс- пивших на роды ВИЧ-инфекцию в роддоме тестирование на Доля ВИЧ-инфицированных Число ВИЧ-инфи- Число ВИЧ-инфициро- женщин, получивших АРВ- цированных жен- ванных женщин, поступрофилактику в родах щин, поступивших пивших на роды Доля родов кесаревым сече- Число родов кесаре- Число родов ВИЧ-ин- нием у ВИЧ-инфицированных вым сечением у фицированных рожеженщин ВИЧ-инфицирован- ниц Доля детей, родившихся от Число детей, начав- Число родившихся де- ВИЧ-инфицированных жен- ших получать АРВ- тей от ВИЧ-инфицирощин, получивших АРВ-про- профилактику в ванных женщин, не пофилактику в родзале родзале лучавших АРВ-профилактику во время беременности Доля родившихся от ВИЧ-ин- Число детей, полу- Число детей, родив- фицированных женщин детей, чивших АРВ-про- шихся от ВИЧ-инфициполучивших АРВ-профилак- филактику до 72- рованных женщин тику до 72-го часа жизни го часа жизни Доля родившихся от ВИЧ-ин- Число детей, полу- Число детей, родив- фицированных женщин детей, чивших грудное шихся от ВИЧ-инфициполучивших грудное вскарм- вскармливание в рованных женщин Доля родившихся от ВИЧ-ин- Число родившихся Число детей, родив- фицированных женщин детей, от ВИЧ-инфициро- шихся от ВИЧ-инфицинаходившихся под наблюде- ванных женщин де- рованных женщин нием до 18 месяцев тей, находившихся Доля родившихся от ВИЧ-ин- Число родившихся Число детей, родив- фицированных женщин детей, от ВИЧ-инфициро- шихся от ВИЧ-инфициполучивших грудное вскарм- ванных женщин де- рованных женщин ливание после выписки из тей, получивших роддома грудное вскармливание после выписки из роддома Доля пар (ВИЧ-инфициро- Число пар (ВИЧ- Число пар (ВИЧ-ин- ванная женщина и ее ребе- инфицированная фицированная женнок старше 6 недель), полу- женщина и ее ребе- щина и ее ребенок чивших полный курс нок старше 6 не- старше 6 недель) Доля ВИЧ-инфицирован- Число ВИЧ-инфи- Число детей в возрас- ных детей, рожденных от цированных детей, те 18 месяцев и старВИЧ-инфицированных жен- рожденных от ше, рожденных от Для внедрения комплексного подхода ООН к профилактике ВИЧ-инфекции у детей грудного и раннего возраста, странам предлагается определить дополнительные показатели по охвату услугами по первичной профилактике и планированию семьи:

• процент мужчин, прошедших тестирование на ВИЧ и консультирование, являющихся партнерами женщин, у которых в рамках программы ППМР установлен отрицательный • процент мужчин, прошедших тестирование на ВИЧ и консультирование, являющихся партнерами женщин, у которых в рамках программы ППМР установлен положительный • процент женщин, живущих с ВИЧ, включенных в программу ППМР и получающих помощь и лечение, которые также получают услуги по планированию семьи (либо на месте, либо направляются в другие учреждения).

Оценка готовности медицинских учреждений проводить профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку В рамках приоритетного проекта в сфере здравоохранения в 2008 г. ИЗС разработана система оценки готовности медицинских учреждений проводить профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. В разработке этой системы приняли также участие эксперты в области ППМР и руководители служб материнства и детства и Центров по профилактике и борьбе со СПИДом ряда территорий. Система оценки построена с учетом нормативных документов, приказов Минздравсоцразвития России, а также согласованных международных рекомендаций ВОЗ и Объединенной программы ООН по ВИЧ и СПИДу.

Основная цель этой системы — помочь руководителям здравоохранения и Роспотребнадзора и сотрудникам женских консультаций, детских поликлиник, родильных домов оценить основные этапы медицинской помощи по ППМР, выявить проблемы и определить потребности медицинского учреждения. Данная система позволяет сравнительно быстро провести исходную оценку, а также может использоваться для мониторинга медицинской помощи по ППМР. Одним медицинским учреждениям эта система позволит начать ППМР, другим — совершенствовать и развивать услуги в этой области, добиваясь обеспечения качественной медицинской помощью всех ВИЧ-инфицированных женщин и их новорожденных.

Система описана в Руководстве, которое включает анкеты для проведения опроса и наблюдения за практикой предоставления помощи и балльные шкалы оценки. Разделы Руководства: руководство и организация работы; оказание медицинской помощи;

оснащенность медицинского учреждения; система мониторинга и оценки. Каждый раздел имеет подразделы, оцениваемые в баллах, позволяющие определить уровень общий готовности медучреждения: 1 уровень – ППМР не проводится, 2 – низкий уровень готовности по ППМР, – удовлетворительный, 4 – хороший, 5 – отличный, заслуживает распространения. В Руководстве представлены рекомендации по развитию медицинской помощи в зависимости от уровня готовности медицинского учреждения.

5. Профилактика заражения ВИЧ на рабочем месте По современным данным, риск инфицирования ВИЧ в результате контакта с кровью вследствие укола или пореза составляет 0,3%, при попадании крови на слизистую рта, глаз и носа — 0,1%, при контакте крови с неповрежденной кожей — менее 0,1% (небольшое количество крови, попавшее на неповрежденную кожу, вероятно, вообще не несет риска инфицирования). Основой профилактики заражения ВИЧ на рабочем месте служит ограничение контактов медицинского персонала с потенциально инфицированными веществами. Потенциально инфицированными веществами, требующими соответствующего обращения, следует считать кровь и другие биологические жидкости. Предотвратить попадание потенциально инфицированных веществ на одежду, кожу, слизистые, в глаза и рот медицинскому персоналу позволяют индивидуальные средства защиты:

• набор первой помощи.

После соприкосновения с кровью, другими биологическими жидкостями и загрязненными предметами необходимо мыть руки. Кроме того, мыть руки следует, сняв перчатки, а также при переходе от одного больного к другому. Перчатки необходимо надевать при соприкосновении с кровью (в том числе при взятии крови) и другими биологическими жидкостями, слизистыми и поврежденной кожей, а также с предметами, загрязненными потенциально инфицированными веществами. Настоятельно рекомендуется все инвазивные процедуры проводить в перчатках. При операциях, родоразрешении и прочих вмешательствах, во время которых возможно разбрызгивание крови или других биологических жидкостей, медицинский персонал обязан пользоваться маской и защитными очками либо лицевым экраном. Исследования показали, что сократить риск прямого контакта с кровью персоналу операционной позволяет ношение двух пар перчаток.

Особенно осторожно следует обращаться с иглами и прочими острыми инструментами, убирать их необходимо в надежные прочные контейнеры. Следует принять за правило: не закрывать колпачком, не сгибать и не ломать использованные иглы. Во время операции острые инструменты (иглы, скальпели и др.) желательно не передавать непосредственно из рук в руки, а выкладывать на поднос или лоток.

При попадании крови на неповрежденные слизистые (глаз, носа, рта) и кожу необходимо их тщательно промыть водой. Рану или место укола промывают водой с мылом.

Использовать для очистки кожи и слизистых хлорсодержащие моющие средства не рекомендуется.

Каждое медицинское учреждение обязано иметь план мероприятий, включающий правила работы персонала с кровью и другими биологическим жидкостями, план экстренной профилактики при контакте с кровью или секретами, потенциально инфицированными ВИЧ, а также план наблюдения за состоянием здоровья сотрудников. Обо всех случаях, связанных с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, следует сообщать ответственным в медучреждении за безопасность и гигиену труда. Установление риска ВИЧинфицирования и выбор метода АРВ-профилактики определяет специалист Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и/или подготовленный и обученный в Центре сотрудник данного медицинского учреждения.

6. Литературные источники • О.Г.Юрин, В.В.Беляева, Н.В.Козырина, Е.В.Голубцова. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Методические рекомендации.

Минздравсоцразвития России при участии Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и другими инфекционными заболеваниями Роспотребнадзора. Утверждены 6.08.2007 № 5955-РХ.

• Е.Е.Воронин, Л.Ю.Афонина, Ю.А.Фомин, Ю.В.Лобзин, В.Н.Садовникова Мероприятия, направленные на профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Клинические рекомендации для медицинских работников службы родовспоможения и детства, центров по профилактике и борьбе со СПИД, других лечебно-профилактических учреждений. Роспотребнадзор, СанктПетербургская медицинская академия постдипломного образования, Республиканская клиническая инфекционная больница, 2007 г.

• О заболеваемости ВИЧ-инфекцией у беременных женщин и детей и мерах по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции. Методическое письмо. Минздравсоцразвития России. 2009 г.

• Л.Ю.Афонина, Е.Е.Воронин, Ю.А.Фомин, О.Г.Юрин, Н.В.Козырина, В.В.Покровский, Д.С.Коннов. Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. ФГУ РКИБ Минздравсоцразвития России и ФНМЦ СПИД. 2009 г.