«Свядощ А. М. Женская сексопатология, Изд-во Штиинца, 1991. Монография написана видным ленинградским ученым доктором медицинских наук, профессором А.М. Свядощем, работы которого в области сексопатологии и неврозов ...»

ББК 56.1

С 25

Свядощ А. М. Женская сексопатология, Изд-во «Штиинца», 1991.

Монография написана видным ленинградским ученым доктором медицинских наук, профессором А.М. Свядощем, работы которого в области сексопатологии и неврозов получили известность как в СССР, так и за рубежом.

Первое издание книги вышло в 1974 г. в издательстве "Медицина"

(Москва) и в 1978 г. было переведено на венгерский язык и издано в Будапеште. В пятом издании автор на основании клинических наблюдений и анализа современной литературы знакомит читателя с причинами, механизмом возникновения, клинической картиной, лечением и предупреждением сексуальных расстройств у женщин.

Книга рассчитана на сексопатологов, невропатологов, психиатров, гинекологов и врачей других специальностей, а также может быть полезна юристам, биологам, педагогам и др.

4108110100-29 «Изд. Нов.» № 21-1-90 © Издательство "Штиинца", М755(10) – 91 1984, с изменениями © Издательство "Штиинца", ISBN 5-376-01127-5 1991, переработанное и дополненное

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сексопатология - это раздел клинической медицины, изучающий половые расстройства, их происхождение, методы распознавания и лечения.

Сексопатология тесно связана с эндокринологией, урологией, гинекологией, но особенно невропатологией и психиатрией, в частности с учением о неврозах.

Патология половой жизни у женщин - одна из частых причин функциональных расстройств нервной системы и внутренних органов, в связи с чем знание ее представляет интерес не только для сексопатологов, невропатологов, психиатров и гинекологов, но и для врачей других специальностей. Нарушения половой функции приводят к ухудшению взаимоотношений в семье и нередко - к ее распаду, поэтому профилактика и лечение указанных расстройств имеют не только медицинское, но и важное социальное значение.

Сексуальные нарушения у мужчин и женщин известны с давних пор.

Упоминания о них встречаются в древних египетских папирусах, библии, а также в мифах и легендах, однако ученые заинтересовались этим вопросом лишь немногим более одного столетия назад.

Крупный вклад в развитие сексопатологии внесли работы С. Фрейда, Р. Крафт-Эбинга, А. Фореля, В. Штекеля, А. Молля, В. М. Бехтерева, Л. Я.

Якобсона, Г. С. Васильченко, А. Кинзи, П. Гебгарда, К. Леонгарда, В. Мастерса, Г. Дернера, К. Имилинского, Е. Штурц и др.

Большинство работ посвящены сексуальным нарушениям у мужчин.

Сексуальные нарушения у женщин во многом отличаются от таковых у мужчин и, хотя встречаются весьма часто (не менее чем у 15% женщин), к настоящему времени поразительно мало изучены и освещены в литературе.

Цель данной книги - ознакомить врачей с клиникой, диагностикой, лечением и предупреждением функциональных сексуальных нарушений у женщин. Однако, поскольку сексуальная функция является парной, изложение женской сексопатологии в отрыве от соответствующих проявлений у мужчин сильно затруднило бы получение целостного представления о ней. В связи с этим на протяжении всей книги определенное внимание уделяется и сексуальным нарушениям у мужчин.

Автор с благодарностью примет советы и замечания, касающиеся изложенного в книге материала, и просит направлять их по адресу: 191002, Ленинград, ул. Рубинштейна, 25, Консультация по вопросам семейной жизни.

ГЛАВА I

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ

О СТРОЕНИИ И ФУНКЦИИ

ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Внутренние половые органы Половые органы женщины подразделяются на внутренние и наружные.

К внутренним относятся яичники, фаллопиевы трубы, матка и влагалище, к наружным - большие и малые половые губы, клитор, вход во влагалище.

Яичник (ovarium) - парный орган. Это половая железа, в которой развиваются и созревают женские половые клетки, а также вырабатываются женские половые гормоны. Яичник представляет собой сплющенное овальное тело довольно плотной консистенции. Величина и размеры его значительно меняются в зависимости от возраста и функционального состояния его паренхимы. В среднем длина его 3-4 см, ширина 2-2,5 см, толщина 1-1,5 см, масса 6-8 г. Яичники расположены в малом тазу сбоку от матки. В яичнике взрослой женщины различают корковую (паренхиму) и мозговую (сосудистую) зоны. В паренхиме содержатся в большом количестве первичные фолликулы (незрелые яйцеклетки, окруженные эпителием). В яичнике новорожденной девочки их насчитывается от 30 до 400 тыс. Созревание фолликулов начинается со времени наступления половой зрелости. За жизнь у женщины созревает не более 500 фолликулов, остальные рассасываются. В процессе созревания фолликула эпителиальные клетки размножаются, фолликул увеличивается и внутри у него образуется полость, заполненная жидкостью.

Зрелый фолликул имеет в диаметре около 2 мм и называется граафовым пузырьком. Приблизительно в середине менструального цикла созревший фолликул разрывается (лопается) и в брюшную полость изливается фолликулярная жидкость вместе с находящейся в ней яйцеклеткой (овуляция). На месте лопнувшего граафова пузырька образуется желтое тело. Если наступает беременность, то желтое тело сохраняется до ее конца и выполняет роль железы внутренней секреции. Если же оплодотворения не происходит, желтое тело атрофируется и на его месте остается рубец. С процессом овуляции тесно связана менструальная функция. Овуляции и менструации в среднем начинаются в возрасте 12-16 лет и прекращаются в 45-50 лет.

В яичнике вырабатываются половые гормоны - эстрогены и прогестерон, а также небольшое количество андрогенов. Эстрогены оказывают влияние на развитие женских половых органов, на продвижение яйцеклетки по яйцеводу, на процесс пролиферации эпителия влагалища. По состоянию вагинального эпителия у женщины можно судить об уровне эстрогенов в крови и об овуляторном или ановуляторном характере менструального цикла. Второй гормон яичника - прогестерон - оказывает избирательное действие на эндометрий матки. Он вызывает в нем изменения, характерные для ранних стадий беременности, и содействует созданию условий, обеспечивающих рост и развитие плода.

В климактерическом периоде яичники уменьшаются в размере (в раза): в глубокой старости их масса равна 1-2 г. Атрофические изменения в половом аппарате женщины начинаются не сразу после исчезновения менструаций и прекращения функции яичника, а через 5-7 лет или позже.

Фаллопиевы, или маточные, грубы расположены сбоку от матки в верхней части ее широкой связки. Длина их от 6 до 20 см, чаще 10-12 см.

Один конец фаллопиевой трубы проходит в стенке матки и открывается в ее полости, второй направлен в сторону яичника. По трубе яйцеклетка проходит из яичника в матку.

Соединение яйцеклетки со сперматозоидом, т.е. процесс оплодотворения, обычно происходит в трубе. Оплодотворенная яйцеклетка продвигается под влиянием сокращения мышц трубы, а также колебательных движений ресничек мерцательного эпителия, выстилающего стенку. На функциональное состояние мышц трубы могут оказывать влияние как эндокринные, так и нервные факторы. Последние, видимо, иногда могут вызывать спазматические сокращения мускулатуры трубы, препятствующие доступу сперматозоидов. Различные воспалительные процессы в трубе также могут закрыть доступ сперматозоидам к яйцеклетке и лишить женщину способности к беременности.

Матка (uterus) - непарный мышечный орган грушевидной формы, находится в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой.

Размеры ее у взрослой женщины могут значительно варьировать. Длина матки колеблется от 6 до 9 см, ширина в области дна - от 3 до 6 см, масса от до 100 г. В матке различают дно - верхнюю широкую часть, тело - среднюю часть и шейку - нижнюю часть. Место перехода тела матки в шейку сужено и называется перешейком матки. Шейка матки обращена во влагалище.

Стенка матки состоит из трех слоев: внутреннего (эндометрий), среднего (миометрий) и наружного (периметрии). Внутренний слой представляет собой слизистую оболочку, выстланную цилиндрическим эпителием. В толще слизистой оболочки заложены железы, выделяющие секрет в полость матки. Секрет желез матки богат муцином, имеет стекловидный характер и нередко образует пробку, выступающую из наружного зева (кристеллеровская пробка).

Внутри тела матки имеется щелевидная полость, переходящая в канал шейки. Место перехода называется внутренним маточным зевом. Канал шейки открывается во влагалище отверстием, носящим название наружного маточного зева Полость матки у нерожавшей женщины представляет собой узкую щель треугольной формы. Длина полости матки у нерожавшей женщины составляет около 7 см, у рожавшей - 8 см. Объем маточной полости у нерожавших 1-3 см3, у рожавших - 3-5 см3. Тело матки по отношению к шейке наклонено вперед, т.е. находится в состоянии антефлексии. Перегиб матки назад (ретрофлексия) относится к патологии. Раньше считалось, что он может вызывать чувство слабости, разбитости, головные боли, боли в крестце, нарушение цикла месячных. Сейчас же предполагают, что неправильный перегиб матки может вызывать лишь неприятные ощущения в крестце и нарушение месячных.

Оплодотворенная яйцеклетка внедряется в стенку матки, где обеспечивается ее развитие, а также изгнание созревшего плода (родовая деятельность).

С наступлением половой зрелости в слизистой оболочке матки возникают периодические изменения, связанные с менструальным циклом.

Задержка в развитии матки - гипоплазия матки - чаще всего обусловлена общим недоразвитием организма, т.е. с явлениями общего инфантилизма, однако она может наблюдаться и у женщин с нормальным телосложением. О развитии матки можно судить на основании определения длины маточной полости при зондировании. При длине до 3 см говорят о зародышевой, или фетальной матке, при длине 3-5 см - об инфантильной и при длине 5,5-7 см о матке подростка. При фетальной матке развитие ее останавливается в той стадии, которая имеется у новорожденной девочки. В детстве матка растет медленно. Рост ускоряется только ко времени полового созревания под влиянием функции яичников. Иногда недоразвитая матка достигает нормального размера примерно к 20 годам. Матка обладает ограниченной подвижностью.

При давлении на нее со стороны влагалища она может смещаться вверх на несколько сантиметров.

Матка иннервируется преимущественно вегетативной нервной системой. Симпатические волокна отходят от тазового сплетения, в свою очередь связанного с солнечным сплетением. Парасимпатическая иннервация осуществляется тазовыми нервами. В их образовании участвует третий крестцовый нерв, в некоторых случаях - второй или четвертый. Через тазовое сплетение проходят ветви срамного нерва. Они иннервируют не только наружные половые органы, как это считалось до настоящего времени, но и внутренние. По этим волокнам анимальной нервной системы, видимо, могут поступать афферентные, в том числе и болевые, импульсы.

Влагалище (vagina) представляет собой мышечно-фиброзную трубку длиной 7-10 см. Передняя стенка обычно на 1,5-2 см длиннее задней, ширина 2-3 см. При обычных условиях стенки влагалища почти плотно прилегают друг к другу, в связи с чем на поперечном разрезе просвет влагалища представляется в виде буквы «П». Снизу влагалище граничит с девственной плевой, сверху - закрыто шейкой матки, с которой оно сращено. Между стенкой влагалища и шейкой матки имеются углубления - своды влагалища. Задний свод глубже переднего. Расположение шейки матки по отношению к сводам имеет большое значение для оплодотворения. Спереди от влагалища находится дно мочевого пузыря и мочеиспускательный канал, сзади - прямая кишка. Стенки влагалища состоят из трех слоев - слизистого, мышечного и наружного (соединительнотканного).

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием. Строение ее различно в зависимости от возраста женщины. В слизистой оболочке влагалища не содержится желез, однако в просвете влагалища можно обнаружить некоторое количество выделений. Они образуются за счет транссудата из капилляров слизистой оболочки, а также за счет попадания небольшого количества слизи из матки. Слизистая оболочка влагалища состоит из складок. Они особенно выражены в нижних его отделах и на задней стенке, где образуют целые комплексы (columnae rugarum). Благодаря наличию большого количества складок влагалище обладает значительной растяжимостью, что особенно важно при прохождении плода через родовые пути.

У женщин, не живших половой жизнью, складки на слизистой оболочке хорошо выражены, консистенция их плотная. У рожавших женщин слизистая оболочка более гладкая, чем у нерожавших. Стенка влагалища состоит из продольных и поперечных мышечных волокон, переплетенных между собой.

Мускулатура влагалища может быть сильно развитой, в связи с чем она способна к интенсивным сократительным движениям. Некоторые женщины, произвольно напрягая мускулатуру влагалища и тазового дна, могут сжимать введенный во влагалище половой член.

Мышечная стенка способна сокращаться под влиянием как гормона задней доли гипофиза - питуитрина, так и под влиянием рефлекторных воздействий. Расстояние от входа во влагалище до шейки матки, по нашим данным, равно 4-6, редко 8 см. В зависимости от положения матки (ретро- или антефлексия), а также расположения партнеров во время полового акта, мужской половой орган проходит выше или ниже шейки матки, в легко растяжимые передний или задний своды влагалища.

Глубина влагалища у женщины в состоянии покоя значительно варьирует. У обследованных нами женщин она составляла до 8 см у 22%, 8-10 - у 46%, 11-14 см - у 32%. При этом стенки влагалища растяжимы и при давлении на задний свод удлиняются на 2-4 см. Встречались женщины низкого роста (менее 150 см), у которых глубина влагалища равнялась 11-14 см, и, наоборот, высокие женщины, у которых она была небольшой (например, при росте 173 см - 8 см). Хотя и нет строгой корреляции между ростом женщины и размерами влагалища, все же большие размеры несколько чаще встречаются у высоких и малые - у женщин низкого роста.

У здоровой и опрятной женщины содержимое влагалища необильно, имеет слизистый характер и не вытекает наружу из половой щели.

На сексуальную функцию влагалища в определенной степени влияют и мышцы тазового дна. Они могут концентрически сужать вход во влагалище, способствовать эрекции клитора, сжимать железы преддверия.

Влагалище иннервируется за счет нервов, отходящих от цервикального сплетения Франкенгейзера, причем средняя и задняя части влагалища мало чувствительны.

Наружные половые органы Большие срамные губы представляют собой кожные складки, ограничивающие половую щель. Длина щели около 8 см. У девушек в отличие от рожавших женщин большие губы прилегают друг к другу. Вверху и внизу губы соединены при помощи спаек, спереди образуют возвышение - лобковый бугор. Наружная поверхность больших губ покрыта волосяным покровом, внутренняя - гладкая, имеет вид слизистой оболочки.

Растительность на лобке и больших губах в известной степени отражает степень полового развития. В детском возрасте имеется лишь лануго (пушок). В препубертатном периоде (11,5-12,5 лет) начинается рост волос, в возрасте 13,5 лет они достигают в среднем длины 1-2 см, в 14,5 лет -3-4 см. У взрослой женщины растительность пушистая, волосы слегка спирально закручены, граница растительности горизонтальная; при хорошем развитии вторичных половых признаков растительность пышная, образует треугольник с вершиной, обращенной книзу.

Малые половые губы (нимфы) прикрыты большими. Они расположены непосредственно у входа во влагалище и представляют собой также кожные складки, но более тонкие, чем большие губы. Малые губы пронизаны мышечными клетками, эластичны и содержат в себе густую венозную сеть, что делает их способными к некоторой эрективности. Они богато снабжены нервными окончаниями и весьма чувствительны к внешним раздражениям.

Пространство между малыми губами называется преддверием влагалища. В преддверие влагалища, кроме того, открывается своим наружным отверстием мочеиспускательный канал, а также выводные протоки желез Преддверия влагалища (бартолиновых желез). Эти железы выделяют секрет, увлажняющий вход во влагалище. Преддверие влагалища, малые губы и головку клитора обозначают термином вульва.

Если малые губы выступают из половой щели, то покрывающий их многослойный плоский эпителий обнаруживает тенденцию к ороговению, сами же губы становятся весьма пигментированными. Малые губы часто асимметричны, толщина их неодинакова.

Девственная плева (hymen) представляет собой складку слизистой оболочки у входа во влагалище, отделяющую его от вульвы. Она не полностью прикрывает вход во влагалище, оставляя отверстие, пропускающее кончики 1-2 пальцев. Образование, аналогичное девственной плеве, имеется не только у человека, но и у жвачных животных, ряда хищников и обезьян. Физиологическое значение плевы неясно. Возможно, что эта перепонка предохраняет влагалище от занесения инфекции. Форма девственной плевы может быть различной, чаще всего кольцевидной с отверстием круглой или овальной формы, реже - полулунной, бахромчатой, дольчатой или лоскутной, зубчатой и др. При первом половом акте целостность девственной плевы обычно нарушается. Акт разрыва плевы, чем бы он ни был вызван, получил название дефлорации. Относительно легко разрывается нежная плева, а также более толстая, имеющая полулунную или кольцевидную форму, с отверстием, мало поддающимся растяжению. Имеет значение и диаметр мужского полового органа. Чем резче половой орган входит во влагалище, чем он толще, тем вероятнее кровотечение. Его может не быть, если отверстие в плеве расширится при неудачных попытках дефлорации. При низкой, мясистой, мягкой и вообще легко растягивающейся плеве первое половое сношение, а иногда и ряд половых сношений могут не вызывать нарушения ее целости. Известны случаи, когда у 14-летних проституток находили сохранившуюся девственную плеву. Дефлорация обычно сопровождается чувством боли и кровотечением.

Однако, если разрыв приходится на участок, в котором мало сосудов, заметного кровотечения может и не быть. Примерно в 50% случаев чувство боли у девушек в начале полового акта незначительно или отсутствует. Иногда при первом половом акте нет ни боли, ни крови. Отсутствие боли и крови в первую брачную ночь еще не доказывает того, что невеста была не девушкой.

Плотная сухожильная плева может служить значительным препятствием к половому акту.

Клитор (clitoris) находится непосредственно под лобком, его головка в виде небольшого конусовидного бугорка выступает в верхний угол половой щели. Клитор располагается в преддверии влагалища, впереди наружного отверстия мочеиспускательного канала. У многих женщин клитор при осмотре трудно различим, при пальпации он определяется лишь как мягкое уплотнение величиной с просяное зерно или как мягкий сосочек. При половом возбуждении женщины он отчетливо выступает и легко пальпируется.

Клитор развивается первично из полового бугорка и эмбриологически аналогичен мужскому половому члену. В отличие от последнего он не имеет каких-либо отверстий и не является органом выделения.

Клитор состоит из двух пещеристых тел, по своему строению сходных с пещеристыми телами мужского полового члена. Различают корень, тело и головку клитора, покрытую двойной складкой нежной кожи. Плотность головки иногда может быть причиной пониженной чувствительности этого органа. Ножки клитора, толщиной около 1 см, идут от восходящей ветви седалищной и нисходящей ветви лонных костей обеих сторон тела. Обе ножки, покрытые фасцией, сливаясь, образуют тело клитора. Размеры клитора значительно колеблются в зависимости от степени его кровенаполнения и могут достигать 3 см в покое. Диаметр головки клитора 2-10 мм. Увеличение размеров клитора отмечается при массивном лечении мужскими половыми гормонами, а также при гиперфункции надпочечников, гермафродитизме, конституциональном вирилизме. Видимо, нет корреляции между размерами клитора и эротической реакцией женщины на его раздражение. При половом возбуждении примерно у 50% женщин объем клитора значительно увеличивается в связи с большим притоком артериальной и сравнительно меньшим оттоком венозной крови, При этом наблюдаются сокращения мышечных волокон, способствующие тому, что клитор становится более плотным (эрекция). При эрекции головка его приближается к входу во влагалище.

Клитор иннервируется нервами plexus pudendalis и plexus hypo gastricus caudalis, чувствительные волокна идут в составе п. dorsalis clitoridis, n. pudendalis и далее - к 1-5-му крестцовым сегментам Клитор, особенно его головка, чрезвычайно богато снабжен нервными окончаниями (в 3-4 раза обильнее, чем головка мужского полового члена).

Клитор является специфическим органом женской половой чувствительности. Его единственная физиологическая роль - вызывание чувства сладострастия. Не случайно по-русски он называется похотник (от слова похоть).

Филогенетически клитор впервые наблюдался у рептилий (крокодилов черепах).

В Древнем Египте существовал обычай (до наших дней он сохранился в Абиссинии и некоторых других южных странах) проводить у девочек обрезание клитора (его головки), а иногда и одновременное вырезание малых губ.

Идентичной операции подвергают себя и последователи секты скопцов.

Хирургическое удаление клитора производится при злокачественных опухолях этой области. Имеются данные о том, что у оперированных женщин раздражение области лобка или послеоперационного рубца вызывает оргазм почти также быстро, как и у неоперированных.

ГЛАВА II

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ

Мужские и женские половые железы развиваются у эмбриона из первоначально недифференцированных относительно пола зачатков – эмбриональных гонад. Половая дифференцировка их у плода начинается примерно с 6-й недели эмбриональной жизни под влиянием генетической информации, исходящей из половых хромосом.

Пол ребенка зависит только от хромосом отца. Под влиянием Yхромосомы развивается корковая часть гонады и формируется мужская половая железа - семенник, а под влиянием Х-хромосомы развивается женская железа - яичник. Эта дифференцировка в общих чертах заканчивается уже на 7-й неделе внутриутробного периода. Пойдет ли дальнейшее формирование наружных и внутренних половых органов по мужскому или женскому типу, будет зависеть уже не от хромосомы отца, а от сформировавшихся половых желез. Так, у мужского плода интерстициальные клетки (клетки Лейдига) семенников начинают вырабатывать андрогены (тестостерон и, возможно, какие-то еще неизученные гормоны). Это ведет к дифференцировке половых органов по мужскому типу. Она заканчивается приблизительно на VII месяце утробной жизни (после чего клетки Лейдига подвергаются обратному развитию и пребывают в атрофированном состоянии до начала полового созревания).

У женского плода формирование полового тракта также заканчивается к VII месяцу утробного развития. В последние недели утробного развития половые органы девочек начинают усиленно расти под влиянием материнских эстрогенов. Это влияние продолжается еще в течение 5-7 дней и после рождения, затем матка претерпевает обратное развитие. Лишь к 10-летнему возрасту матка снова достигает величины, имевшейся при рождении.

Если эмбриону генетически женского пола вводить на соответствующих этапах эмбриогенеза мужские половые гормоны, то половые пути его начнут перестраиваться по мужскому типу.

В нервной регуляции половой функции у человека участвуют кора головного мозга, подкорковые образования и спинапьные центры. Корковый половой центр находится в girus fugiformis, рядом с uncus. Однако имеется широкая разбросанность клеток коры головного мозга, обеспечивающих половую деятельность; в частности, большая роль, по данным Г С.

Васильченко (1969), принадлежит парацентральным долькам.

Подкорковые половые центры расположены в промежуточном мозге и гипоталамусе. Лимбическая система, включающая ряд корковых, подкорковых и стволовых структур, является нервным субстратом эмоций и влечений, в том числе и полового влечения.

Согласно G. Dorner (1972), у плода как мужского, так и женского пола в гипоталамусе заложены три половых центра: в преоптической доле гипоталамуса - мужской центр полового поведения и женский центр, регулирующий циклическое выделение гонадотропина; в центромедиальных ядрах гипоталамуса - центр женского полового поведения. В процессе эмбриогенеза и, может быть, отчасти в раннем постнатальном периоде у генетически мужских особей под влиянием андрогенов инактивируется женский и развивается мужской половой центры. У генетически женских особей в связи с отсутствием андрогенов в этом периоде, а возможно, и под влиянием небольших количеств эстрогенов, поступающих в организм плода через плаценту матери, в гипоталамусе происходит развитие лишь женского полового центра. Развившийся центр определяет последующую половую аутоидентификацию индивида и влияние на направленность полового влечения.

Дифференцировка половых центров в гипоталамической области, возникающая под влиянием половых гормонов, происходит в строго определенный критический период онтогенетического развития: у морских свинок - на 30-35-й день внутриутробного периода, у крыс - на 3-4-й день постнатальной жизни (по данным некоторых авторов, на 5-10-й день); у человека, по мнению G. Dorner, - во втором триместре беременности. Если в эти дни на мозг подействуют андрогены, то на всю жизнь закрепится мужское половое поведение, а если в крови плода уровень андрогенов или эстрогенов окажется низким - женское. По окончании критического периода развития гормоны почти перестают влиять на половое поведение и направленность полового влечения. Таким образом, соотношение андрогенов и эстрогенов в критический период дифференцировки гипоталамуса оказывает влияние на последующую половую функцию и половую направленность. Нарушение этих процессов может сказаться не только на возникновении гермафродитизма, но, как увидим далее, и некоторых форм гомосексуализма.

Спинальные половые центры женщины и мужчины, видимо, имеют не совсем одинаковую локализацию. Так, у женщины они находятся, по нашему мнению, в 1-5-м крестцовых сегментах, у мужчины центры эрекции расположены во 2-5-м крестцовых, центры эякуляции - во 2-4-м поясничных сегментах. Спинальные центры связаны, с одной стороны, с гипоталамическими и корковыми центрами, с другой - с рецепторами, заложенными в половых органах. Половые центры находятся во взаимодействии и соподчинении, осуществляя регуляцию половой функции на разных уровнях: корковом, подкорковом и спинальном, и образуют единую иерархическую систему. Половое влечение (либидо) и оргазм не могут осуществляться без участия головного мозга. Однако эрекция и эякуляция у мужчины и, по нашим данным, гиперемия половых органов у женщины, а также эрекция клитора и ритмичные сокращения влагалища могут возникать и после перерезки спинного мозга в нижнегрудном отделе, - это спинальные рефлексы. После перерезки психические факторы утрачивают способность оказывать влияние на эти процессы.

У взрослого индивидуума половые гормоны в значительной мере определяют уровень возбудимости (тонус) половых центров и силу полового влечения. Образование этих гормонов во многом зависит от деятельности гипофиза, т.е. от поступления в кровь гормонов гипофиза, стимулирующих образование половых гормонов. Гипофиз же составляет единый функциональный комплекс с гипоталамусом (гипоталамо-гипофизарная система). Гипоталамус обладает свойством нейросекреции. Он вырабатывает аденогипофизотропные вещества, особые для каждого из гормонов гипофиза. Эти вещества, смещаясь вдоль аксонов нейросекреторных клеток, поступают в гипофиз и стимулируют выработку им соответствующих гормонов. Последние влияют на соответствующие периферические эндокринные железы-мишени, в том числе на половые железы. Гонадотропные гормоны гипофиза стимулируют деятельность яичников. Так, у женщины фолликулостимулирующий гормон гипофиза вызывает рост фолликулов и образование эстрогенов в яичниках (у мужчины - сперматогенез); лютеинизирующий гормон определяет наступление овуляции и образование желтого тела (у мужчины - выработку мужского полового гормона яичками); лютеотропный гормон (пролактин) возбуждает гормонообразование в желтом теле. В свою очередь, избыток половых гормонов яичников тормозит гонадотропную функцию гипофиза. Таким образом, поддерживается гормональное равновесие в организме, осуществлявляет процесс саморегуляции, основанный на принципе обратной связи.

Гипофиз находится в аналогичных взаимоотношениях и с другими периферическими железами, в частности со щитовидной железой и надпочечниками. Гормоны щитовидной железы через гипофиз могут влиять на функцию половых желез, поэтому при удалении щитовидной железы o6t ;0 наблюдается угнетение функции яичников, а при заболеваниях ее час обнаруживаются те или иные изменения и в половой сфере.

Как мужские, так и женские половые гормоны являются стероидами.

При заболеваниях печени нарушение стероидного обмена может иногда вести к нарушению содержания этих гормонов в крови и к возникновению аменореи у женщин и импотенции у мужчин.

Влияние половых гормонов на мозговые структуры во многом зависит, также от нейротрансмиттеров (передатчиков активности), в частности моноаминов (допаминов, РСРА, 5-НТ и др.) и веществ, высвобождающих их действие (релизеры), угнетающих (депрессоры), уменьшающих их содержание (деплеторы) или блокирующих рецепторы, на которые они действуют (блокеры).

Например, депрессоры допамина (галоперидол и др.), как отмечает В. J.

Everitt (1977), существенно ослабляют половую активность у самцов, усиливают ее у самок, релизеры же - наоборот. Однако у человека эти влияния оказались непостоянными, а результаты наблюдений над влиянием L-DOPA на сексуальность человека - противоречивыми.

Мужские половые гормоны - андрогены и женские - эстрогены (точнее, кетостероиды, тождественные или близкие к ним) вырабатываются у мужчины и женщины не только половыми железами, но и надпочечниками, поэтому в крови мужчины находится некоторое количество женских, а в крови женщины - мужских половых гормонов. Специфическим активатором деятельности коры надпочечников является адренокортикотропный гормон передней доли гипофиза (АКТГ). В свою очередь, адренокортикальные гормоны надпочечников угнетают адренокортикотропную функцию гипофиза.

Надпочечники как у мужчин, так и у женщин вырабатывают больше мужских половых гормонов, чем женских, поэтому при гиперфункции коры надпочечников, например при опухолях, у женщин наблюдается маскулинизация, например растительность по мужскому типу, а также изменяется характер менструаций, гипертрофируется клитор и т.п. В отличие от этого у мужчин, за редкими исключениями, не наблюдается явлений феминизации.

Из женских половых гормонов - эстрогенов - наиболее активен эстрадиол, продукты его обмена - эстрон, или фолликулин, и эстриол - выделяются с мочой. Из мужских половых гормонов - андрогенов - наиболее активен тестостерон. В моче могут быть обнаружены продукты его обмена - андростерон, этилхоланолон, дегидроандростерон и изоандростерон. Все эти вещества относятся к нейтральным 17-кетостероидам. В норме в течение суток женщина выделяет с мочой 5-15 мг 17-кетостероидов. Образуются они в основном в результате метаболизма гормонов коры надпочечников. Мужчина выделяет 10-30 мг 17-кетостероидов в течение суток. У одного и того же человека содержание 17-кетостероидов в моче колеблется в зависимости от характера выполняемой работы, эмоционального состояния, времени года (зимой несколько увеличивается, летом несколько снижается) и т.п. У женщины в предменструальном и климактерическом периоде оно несколько возрастает. На выделение 17-кетостероидов с мочой влияют не только функциональное состояние коры надпочечников и яичек, но и процессы метаболизма тестикулярных и надпочечниковых гормонов в печени.

Половое влечение у женщины зависит не столько от нормального содержания женских, сколько от уровня мужских половых гормонов андрогенов, поэтому после удаления яичников (а также матки) часто сохраняется половое влечение и способность к половому удовлетворению, после же удаления надпочечников половые чувства угасают. Либидо и способность к переживанию оргазма могут быть выражены у маленьких девочек задолго до наступления полового созревания и могут сохраняться на многие годы после наступления климактерия. При выпадении функции яичников, вызванном кастрацией или климаксом, компенсаторные процессы, по всей вероятности, берут на себя надпочечники. Однако выключение эстрогенной функции яичников в пубертатном возрасте может стать причиной асексуальности. Прогестины ослабляют половое влечение у женщины.

Либидо, эрекция и эякуляция в 50% случаев в той или иной степени сохраняются у кастрированных мужчин, если кастрация была произведена после наступления половой зрелости.

Эротизирующее действие мужских половых гормонов на женщину связывается с их общим стимулирующим влиянием на организм, повышением чувствительности периферических нервных сенсорных аппаратов, в том числе тех, которые заложены в половых органах женщины, и сказывается в некотором увеличении клитора под влиянием этих гормонов.

На деятельность желез внутренней секреции, в частности выработку ими гормонов, большое влияние оказывает нервная система. Так, раздражение ретикулярной формации и миндалевидных ядер усиливает, а гиппокампа - тормозит выделение АКТГ гипофизом. При различных эмоциональных состояниях лимбическая система и гипоталамус могут влиять на содержание половых гормонов в крови.

При длительном эмоциональном напряжении (стрессе) резко увеличивается секреция АКТГ. Одновременно уменьшается образование гонадотропных гормонов гипофиза. В связи с этим во время стресса у женщины нередко наступает аменорея, у мужчины - импотенция. Женские половые гормоны, введенные мужчине, не стимулируют, а наоборот, угнетают его половую активность.

Эксперименты на животных показали, что вырабатываемые в гипофизе, гипоталамусе и других отделах мозга а- и р-эндорфины (вещества, обладающие морфиноподобным действием) тормозят половое поведение. Это дает основание предполагать, что и на человека они действуют аналогично.

Эрогенные зоны Половое возбуждение возникает не только под влиянием гормонов, но и при прикосновении к особо чувствительным в этом отношении участкам тела - эрогенным зонам (от греч. eros - любовь, страсть). По мнению некоторых авторов (Dietz К., Hesse P. G., 1974; Obgartel L., 1974). В этих зонах, помимо обычных тактильных, температурных и болевых рецепторов, имеются еще специфические рецепторы половой чувствительности - так называемые генитальные тельца (Corpuscula nervosa terminalis genitalia), реагирующие на давление. Возможно, что с их топографией связано расположение эрогенных зон. У мужчины наиболее возбудима головка члена и менее возбудима мошонка. Половое возбуждение возникает также и при смещении кожи члена и давлении на его корень, у женщины основными эрогенными зонами считаются клитор, малые губы и влагалище. Кроме того, к ним могут относиться грудные железы, губы и ротовая полость, шея, кожа внутренней поверхности бедер и т.п. Эротическая чувствительность клитора высоко избирательна одни женщины эротически реагируют на ритмичное давление, оказываемое на всю область клитора, другие - только на медленные штриховые раздражения тела клитора, третьи - на быстрое сильное ритмичное давление на тело или головку клитора с потягиванием ее вверх или прижатием к лобковой кости. Некоторым женщинам требуется частая смена места стимуляции через несколько десятков секунд становится невозбудимым данный участок клитора, но высоко возбудимым - близлежащий. У многих женщин стимуляция клитора вызывает эротическую реакцию лишь в том случае, если ей предшествуют общие ласки, повышающие половую возбудимость. Малые губы в отношении эротической чувствительности заметно уступают клитору и, кроме того, не обнаруживают такой высокой локальной избирательности.

Эротическая чувствительность влагалища подвержена значительным индивидуальным вариациям. У большинства женщин весьма чувствительны вход и наружная треть влагалища. Эти участки реагируют на давление и касательные ритмичные раздражения, обычно возникающие при фрикциях.

Кроме того, у 24% женщин сильная эротическая реакция возникает при глубоком ритмичном давлении на задний свод влагалища. У большинства женщин передняя стенка влагалища более чувствительна, чем задняя; встречаются, хотя и редко, женщины, резко реагирующие на глубокое ритмичное давление на заднюю стенку влагалища и мышцы промежности.

Оказалось, что у некоторых женщин высоковозбудимой является определенная зона влагалища (названная нами зоной S). Для ее стимуляции требуется глубокое ритмичное давление на переднюю стенку наружной четверти влагалища и лежащие за ней ткани с прижатием стенки влагалища к внутренней поверхности лобковой кости. (Обычное давление на переднюю стенку влагалища, возникающее при фрикциях, в этих случаях оказывает лишь слабое эротическое воздействие). На значении этой эрогенной зоны остановимся при рассмотрении причин аноргазмии.

Фибромы матки, недоразвитие ее, а также оперативное удаление обычно не сказываются на половых ощущениях женщины. Шейка матки малочувствительна к прикосновению и давлению. Прикосновение к грудным железам лишь у 50% женщин может вызвать половое возбуждение, причем у некоторых даже привести к наступлению оргазма. Встречаются индивидуальные варианты эрогенных зон. Так, у одной нашей больной половое возбуждение вызывало прикосновение к пальцам ног, у другой - к мочкам ушных раковин и к коже возле волос, у третьей - к коже в области крестца, у четвертой - в промежности и анальной области и т.д.

К нам обратилась молодая женщина Ц., 30 лет, с жалобой на необычные половые ощущения. Эрогенной зоной у нее является участок диаметром 4-5 см на внутренней поверхности правого коленного сустава. Давление на этот участок вызывает сильное половое возбуждение и через 20-30 секунд - наступление оргазма. Иногда оргазмы повторные подряд. При оргазме эротические ощущения начинаются в области правого колена, затем распространяются вверх на влагалище. Оргазм возникает, если Ц. сама активно нажимает на внутреннюю поверхность колена или давление возникает извне, Ц. же при этом пассивна (мышцы не напряжены). Левое колено эрогенной зоной не является (Ц. правша).

При стимуляции влагалище в эротическом отношении ареактивно, клитор - слабо реактивен. При половом акте независимо от его длительности оргазм возникает лишь в том случае, если оказывается давление на эрогенную зону правого колена. Ц. замужем 4 года, имеет ребенка 3 месяцев. По характеру спокойная, уравновешенная. Отношения с мужем хорошие.

Эротические ощущения в области колена возникли впервые в дошкольном возрасте, когда с девочками играла в игру "Удержись на мяче" и коленками нажимала на мяч. В 16-летнем возрасте случайное давление на внутреннюю поверхность правого колена (встала коленом на кресло) вызвало оргазм вне какой-либо эротической ситуации.

По нашим данным, встречаются здоровые женщины, у которых оргазм возникает лишь при напряжении мышц бедер и тазового дна - миокомпрессионный оргазм, по А. М. Свядощу (1974). У некоторых из них влагалище и клитор в эротическом отношении не чувствительны, причем глубокое давление на окружающие ткани со стороны влагалища не вызывает эротических ощущений.

В большинстве случаев тактильное раздражение эрогенных зон вызывает половое возбуждение лишь при наличии психоэротической настроенности. Прикосновение к эрогенным зонам любимым и нелюбимым человеком вызывает далеко не одинаковое действие. Однако встречаются женщины, способные испытывать оргазм при интенсивном раздражении эрогенных зон даже в том случае, если к моменту полового сближения они были к нему настроены отрицательно. Как будет показано при рассмотрении явлений онанизма, случайное раздражение эрогенных зон может вызвать у ребенка сильное половое возбуждение с наступлением оргазма, хотя предварительная психоэротическая настроенность отсутствовала.

Типы половой возбудимости женщин в зависимости от особенностей топографии эрогенных зон гениталий до сего времени почти не изучены. По нашим данным, на 100 обследованных замужних женщин у 53 оказалась выраженная эротическая реакция при стимуляции как зоны клитора и малых губ, так и влагалища. При этом у одних более возбудимой являлась область клитора (клиторо-вагинальная возбудимость), у других - влагалище (вагинально-клиторическая возбудимость). У 26 женщин имелась высокая эротическая реактивность клитора при низкой или даже совершенно отсутствовавшей эротической реактивности влагалища (клиторический тип возбудимости). У 12 женщин, наоборот, эрогенной зоной почти исключительно являлось влагалище, в то время как клитор был нечувствителен или почти нечувствителен к половой стимуляции (вагинальный тип возбудимости). У 9 женщин эротическая реакция отсутствовала при стимуляции как клитора и малых губ, так и влагалища, хотя тактильная чувствительность была сохранена (ареактивный тип возбудимости). Таким образом, обнаружились четыре основных типа половой возбудимости у женщин: I. Генерализованный (клиторо-вагинальный или вагинально-клиторический). II. Клиторический. III. Вагинальный. IV. Ареактивный. В процессе половой жизни возможен переход от клиторического к генерализованному типу половой возбудимости, а также устранение ареактивности.

Мало изучен вопрос о взаимодействии эрогенных зон. По нашим данным, у большинства женщин одновременная стимуляция нескольких эрогенных зон ведет к суммации полового возбуждения. Особенно это относится к женщинам с генерализованным типом половой возбудимости. Однако у некоторых женщин стимуляция ведущей зоны подавляет возбудимость других зон. Например, при стимуляции влагалища перестает быть эротически чувствительной область клитора, и наоборот.

Половыми раздражителями, помимо гормонов и тактильных раздражений эрогенных зон, могут быть и так называемые ключевые раздражители, или релизеры (от англ. to release - освобождать, выпускать). Это сигналы, включающие те или иные вегетативные реакции или определенные алгоритмы поведения (инстинктивные действия). Так, цыпленок, Только что вылупившийся из яйца в инкубаторе и никогда не видевший курицы, начинает клевать черные точки на полу. Никто не учил его этому.

Черные точки являются для него ключевыми раздражителями, включающими эту реакцию.

Ключевыми половыми раздражителями для собак-самцов являются телергены - видоспецифичные пахучие вещества, продуцируемые мочеполовой системой самок в период течки. Реакция на них у самцов врожденная и возникает обычно на втором году жизни, завершая процесс полового созревания (В. В. Антонов, 1971). Самка, не выделяющая телергенов, не вызывает полового возбуждения у самцов. Для котов телергеном служит валериановая кислота. Для самцов-обезьян половым ключевым раздражителем служит вид припухших и покрасневших половых органов самки. Ключевых раздражителей, вызывающих половое возбуждение у самок, не обнаружено.

У мужчин вид женских гениталий, а также восприятие признаков полового возбуждения женщины, прикосновение к половым органам женщины могут вызывать половое возбуждение не только по механизму условного рефлекса, как сигнал предстоящего полового сближения, но и в качестве ключевых раздражителей, т.е. вызывать половое возбуждение безусловнорефлекторным путем. В то же время отрицательные условно-рефлекторные раздражители (например, оскорбительная реплика женщины) могут затормозить эту реакцию. Сила реакции во многом зависит от уровня половой возбудимости. При резком его падении те же ключевые раздражители не вызовут полового возбуждения.

Половое возбуждение может вызываться условно-рефлекторно зрительными, слуховыми, обонятельными и другими раздражителями, т.е.

психическими факторами. К ним относятся внешний облик партнера, приготовления к половой близости и т.п., а также произвольное оживление следов этих раздражителей (воспоминание о них, фантазирование на эротические темы). Условно-рефлекторные положительные и отрицательные сексуальные раздражители весьма индивидуальны и связаны с личным опытом человека, его представлениями, сформировавшимися у него идеалами. Например, полнота женской фигуры может быть положительным раздражителем для одного и отрицательным - для другого. Эротизирующее влияние может оказывать и музыка, как физически, непосредственно стимулируя глубокие структуры мозга, так и психически, т.е. условно-рефлекторно, оживляя по ассоциации те или иные переживания.

Иногда встречаются женщины, у которых под влиянием психических факторов половое возбуждение возникает очень легко и может привести к оргазму. Однако в огромном большинстве случаев женщины меньше реагируют на психические воздействия, чем мужчины. Вид привлекательных женщин вызывает у мужчин половое возбуждение в 2 раза чаще, чем вид интересных мужчин - у женщин. Эротические открытки или рисунки вызывают реакцию у большинства мужчин и лишь у немногих женщин. Вид обнаженных женских половых органов обычно возбуждает мужчину, и наоборот, вид обнаженных мужских половых органов не вызывает эротической реакции у половины женщин, многим из них он даже неприятен и тормозит половое возбуждение. Эротические фантазии о лице другого пола, о новых встречах и переживаниях вызывают сильное половое возбуждение у очень многих мужчин и лишь редко - у женщин. У многих женщин в отличие от мужчин ожидание полового сближения не вызывает сексуального возбуждения. В зависимости от общего уровня половой возбудимости, в значительной мере определяемого действием гормонов и общим состоянием нервнопсихической сферы, условно-рефлекторные половые раздражители могут оказывать сильное или слабое действие.

ГЛАВА II

ФИЗИОЛОГИЯ ПОЛОВОЙ ЖИЗНИ

Половое влечение В организме человека и животных заложена определенная программа, направленная на обеспечение продолжения рода. Никто не учит птицу, рыбу, оленя или кошку совершать порой сложные действия, необходимые для полового сближения. Программа этих действий определяется заложенным у них генетическим кодом - половым инстинктом.

Инстинкты (половой, оборонительный, пищевой и др.) могут проявляться в виде инстинктивных чувств или эмоций, например, чувства страха, радости, и в виде инстинктивных действий. В основе последних лежат врожденные алгоритмы поведения - сложные цепные безусловные рефлексы, по И. П.

Павлову. У человека инстинктивные чувства возникают автоматически, помимо его воли (чувство страха, радости или печали), однако инстинктивные действия у человека, в отличие от животных, находятся под контролем сознания. Человек не бросается слепо на еду, испытывая голод, или на объект, вызывающий сексуальное возбуждение.

В процессе социально-трудовой деятельности у человека формируется ряд социально обусловленных потребностей, в которых могут находить отражение биологически заложенные влечения. Удовлетворение любого влечения, например, связанного с чувством голода, жажды, холода, вызывает чувство удовольствия. Восприятие информации, предвещающей удовольствие, вызывает чувство радости, восторга. Сами по себе приятные эмоции - удовольствие, радость - могут сигнализировать не только о прекращении той или иной угрозы организму (например, голода), но и в свою очередь оказывать стимулирующее, тоногенное влияние на организм - вызывать прилив сил, ощущение бодрости, энергии. Возникающая условная связь между чувством удовольствия и вызвавшим его действием порождает влечение к повторению последнего. Этот механизм может играть роль в появлении влечения к морфию, алкоголю, никотину и другим веществам, вызвавшим временное чувство удовольствия. Этим же объясняется формирование привязанностей к объекту любви, связанных с получением полового удовлетворения, а также возникновение некоторых аномалий полового влечения.

По предложению S.Freud, половое влечение получило название либидо (от лат. libido - желание, сладострастие). S. Freud пользовался этим термином широко, усматривая проявления либидо даже в актах сосания и дефекации у детей. Мы будем понимать под ним лишь влечение половой близости. Оно осуществляется рядом инстинктивных влечений, которые могут выступать как вместе, так и изолированно, в зависимости 0т возрастных периодов.

Половое влечение в процессе развития проходит ряд этапов. В возрасте 7 - 10 лет возникает платоническое половое влечение - появляется интерес к лицам противоположного пола, часто не носящий осознаваемого сексуального характера (детская влюбленность), желание быть с ними вместе, духовно общаться, желание привлечь их внимание, перерастающее в желание нравиться и кокетливое поведение. Оно особенно выражено у девочек. Обычно в юношеском возрасте пробуждается эротическое половое влечение - желание не только духовного, но и телесного контакта, нежности, ласки и лишь позже возникает сексуальное влечение - влечение к половому акту (у юношей - к сексуальной агрессии и к детумесценции половых органов, т.е. к устранению возникшей эрекции). Эротическое влечение, как правило, свойственно почти всем людям, влечение же к половому акту более свойственно мужчинам. У большинства женщин влечение к половому акту появляется лишь после того, как они испытали половое удовлетворение (оргазм), однако у 20% девушек оно отмечается уже в возрасте 16-18 лет, до начала половой жизни. Для большинства же девушек 16-18 лет характерны чувство влюбленности, стремление к поиску друга-поклонника, мечты о встречах, прогулках, платоническом ухаживании, а не о половой близости.

К половому инстинкту относятся и проявления полового любопытства (у детей 3-5 лет нередко отмечается стремление к разглядыванию и ощупыванию половых органов), желание полового обладания (господства), стремление к половой отдаче (привлечение внимания к своему телу, желание нравиться), радость от полового возбуждения партнера, чувство удовольствия от восприятия признаков полового удовлетворения у партнера. Последние два стремления у женщин обычно более выражены, чем у мужчин.

Потребность в половой жизни у мужчины до 25 лет в среднем значительно выше, чем у женщины. Физиологически у многих девушек (примерно у 25%) половое влечение достигает своего полного развития лишь к 26- годам, максимум - к 28-30 годам и держится у многих на этом уровне примерно до 60 лет. У некоторых женщин значительное снижение полового влечения наступает к 45-50 годам. У мужчин потребность в половой жизни достигает максимального уровня к 30 годам, после чего наблюдается постепенный спад. Нередко мужчины переоценивают физиологическую потребность в половой жизни у молодых женщин и недооценивают ее у женщин зрелого возраста. Так, многие жены до 30 лет жалуются, что мужья их в половом отношении слишком активны, а после 30 лет чаще начинают жаловаться на недостаточную половую активность мужей.

В отличие от животных, у человека формируется высокое чувство любви. В его возникновении помимо полового влечения участвуют и высшие эмоции, связанные с отношением к человеку как к личности (например, к мужчине - как к другу, возможному отцу детей), оценкой не только физических, но и нравственных качеств. В формировании этого чувства помимо полового инстинкта может участвовать и инстинкт материнства, удовлетворение от возможности преодоления одиночества, альтруистическое чувство удовольствия от возможности заботы о другом существе и т.д., поэтому чувство любви в широком смысле слова может быть доступно даже человеку, равнодушному в половом отношении.

Чувство влюбленности, связанное с сильным половым влечением, влияет на процессы мышления, на критические способности. Оно ведет к возникновению аффективно заряженных представлений, делающих мышление кататимным. Давно подмечено, что «любовь делает человека слепым», эта «ослепленность», однако, способствует преодолению различных задержек, препятствующих половому сближению, и, с точки зрения продолжения рода, является биологически целесообразной. В то же время усиление полового влечения в период влюбленности сопровождается повышенной реактивностью мозговых структур, делающих человека более отзывчивым к действию сексуальных раздражителей. В процессе семейной жизни на смену влюбленности приходит глубокое чувство взаимной привязанности, взаимного привыкания. Резюмируя, можно сказать, что любовь - явление биосоциальное.

Оргазм - это высшее сладострастное половое ощущение. При половом акте оно возникает в момент его завершения и сопровождается чувством полового удовлетворения и избавления от мышечного напряжения и вазоконгестии (прилива крови к половым органам).

Многие женщины в момент наступления оргазма испытывают словно внезапную остановку, задержку всех психических процессов, словно внезапное оцепенение, ощущение, что они словно проваливаются, теряя сознание, сходят с ума, а затем чувство сильного толчка в области клитор или в глубине влагалища и ощущение излучения тепла, распространяющегося с этих участков по всему телу. Возникает ощущение, словно что-то выдавливается из организма (отсюда ложные представления о существова ния женской эякуляции). Рожавшие женщины указывают, что близкое ощущение возникало у них в начале родов в момент схватки. Чувство разлившегося тепла сменяется появлением непроизвольных ритмичных сокращений (пульсаций) в области влагалища, малого таза, иногда наружных половых органов. Эти ощущения сопровождаются чувством необычайного сладострастия, «ошеломляющего экстаза», не поддающегося контролю, иногда - глубокими вздохами, стонами, ритмичными движениями головой, судорожным прижиманием к себе партнера.

Интенсивность оргазма может быть различной. Она может варьировать даже у одной и той же женщины при половой жизни с одним и тем же партнером. Это может быть иногда легкое ощущение, сопровождающееся небольшой задержкой дыхания и двумя-тремя глотательными движениями, иногда сильнейшая неистовая страсть, переживание, во время которого женщина совершает бурные экспрессивные движения.

Физиологическим началом оргазма по Masters и Johnson служат ритмичные сокращения мышц половых органов, возникающие в наружной трети влагалища. Ритмичные сокращения возникают также в мускулатуре матки.

Сокращения влагалища проходят с интервалом в 0,8 секунды. Количество и интенсивность ритмичных сокращений влияют на силу оргазма. При 3-5 сокращениях многие женщины отмечают слабый, при 6-8 - средней силы и 9- - сильный оргазм, однако встречаются женщины, которые испытывают сильнейший оргазм при 3-5 сокращениях. Во время оргазма дыхание учащается, частота сердечных сокращений увеличивается до 180 и более в минуту. Отмечается значительное повышение артериального давления: систолического на 30-80, диастолического - на 20-40 мм рт. ст. Так, максимальное давление может повышаться со 120 до 200 и даже 220 мм рт. ст. В момент оргазма часто отмечается резкое покраснение кожи груди и лица.

Эндокринные изменения и церебральные процессы, лежащие в основе оргазма, мало изучены. Несомненно, что переживание это связано с возникновением процесса возбуждения в глубоких структурах мозга, в частности в лимбической системе. Оно близко к протопатическим эмоциям. На электроэнцефалограмме в момент оргазма бета-ритм сменяется появлением медленных волн большой амплитуды. Картина сходна с изменением электрической активности при малых эпилептических припадках, а также во время клонической фазы большого эпилептического припадка. По окончании оргазма медленные волны снова сменяются бета-ритмом.

По Г. С. Васильченко (1977), оргазм - результат сложного взаимодействия ряда структурных образований, расположенных на различных уровнях (тазовом, спинальном, диэнцефальном и корковом).

Нами предложена следующая классификация оргазма:

I. По источнику возникновения: 1) коитальный, 2) экстракоитальный (поллюционный, мастурбационный, в том числе миокомпрессионный, петтинговый, случайный).

II. По локализации: 1) клиторический, 2) вагинальный, 3) неопределенной локализации.

III. По течению: 1) кратковременный (пикообразный), 2) затяжной (волнообразный), 3) однократный, 4) многократный.

IV. По интенсивности: 1) сильный, 2) умеренный, 3) слабый.

Оргазм может возникать как при половом акте (коитальный), так и без него (экстракоитальный). Экстракоитальный оргазм часто наблюдается во время сна (поллюционный оргазм) и сопровождается эротическими сновидениями. У мужчин при этом возникает семяизвержение (поллюция). Некоторые авторы говорят о поллюциях и у женщин, понимая под этим возникающие во время оргазма выделения из влагалища секрета бартолиновых желез, а также транссудата из венозных сплетений вокруг влагалища. Поллюции следует считать проявлением саморегуляции половой функции, они ведут к снижению половой возбудимости. Это явление нормальное. По данным нашей сотрудницы З. В. Рожановской, эротические сновидения когда-либо видели 240 из 500 опрошенных ею женщин, причем у 111 сновидения сопровождались оргазмом. Из 99 женщин, никогда не испытавших оргазма во время половой жизни, 23 испытывали оргазм во время эротических сновидений.

Эротические сновидения с переживанием оргазма могут быть и до начала половой жизни. Они обычно возникают при вынужденном половом воздержании у лиц с сильным половым влечением, а также в тех случаях, когда это влечение во время половой жизни удовлетворяется недостаточно. При интенсивной половой жизни или при частой мастурбации эротические сновидения с оргазмом обычно прекращаются.

На оргазме во время мастурбации мы остановимся в соответствующем разделе.

Одной из частых причин возникновения оргазма служит петтинг. Под петтингом A. Kinsey (1948) понимал телесный контакт лиц противоположного пола для получения эротических ощущений, не сопровождающихся половым актом. Формы этого контакта, в понимании автора, могут быть различны - от поцелуев и ласк тела до прикосновений к гениталиям. Г. С. Васильченко (1977) справедливо предлагает понимать под петтингом лишь преднамеренное вызывание оргазма искусственным возбуждением эрогенных зон в условиях двустороннего контакта, исключающего непосредственное соприкосновение гениталий. По A. Kinsey (1954), 91% женщин в возрасте до 25 лет когда-либо практиковали петтинг до брака, при этом 39% женщин испытывали оргазм.

К возникновению оргазма может привести также случайное механическое раздражение гениталий, например, при езде на велосипеде, при шитье на швейной ножной машинке, при лазании по канату (случайный оргазм).

Ощущения, возникающие в начале оргазма, могут локализоваться либо в области клитора, либо в области влагалища. Некоторые женщины не могут точно указать их локализацию. В соответствии с этим можно говорить об оргазме клиторическом, вагинальном и оргазме неопределенной локализации.

Клиторический оргазм чаще наблюдается у женщин, у которых клитор является высокочувствительной эрогенной зоной, вагинальный - у женщин, у которых такой эрогенной зоной является влагалище. При изолированной стимуляции клитора чаще возникает оргазм клиторический, однако может возникать и вагинальный. Клиторический оргазм может возникать и при половом акте, сопровождающемся глубоким внедрением мужского полового органа во влагалище, или при пролонгированной стимуляции последнего за счет сопутствующего давления на клитор. S. Freud полагал, что по мере достижения « психосексуальной зрелости» женщины происходит переход клиторического оргазма в вагинальный. Вагинальный оргазм может возникнуть у женщины и вне полового акта при изолированной стимуляции эрогенных зон влагалища, не сопровождающейся давлением на клитор, а также при изолированной стимуляции грудных желез без прикосновения к влагалищу. В локализации оргазма имеют значение (помимо места приложения стимуляции) также конституциональные особенности женщины. Подмечено, что клиторический оргазм встречается несколько чаще у женщин с властными чертами характера, вагинальный - у мягких, женственных натур (Рожановская 3. В., Свядощ A.M., 1969). При физиологических исследованиях какихлибо различий между вагинальным и клиторическим оргазмами не обнаружено.

Существование двух типов оргазма отрицается такими крупными сексологами, как A. Kinsey (1953), W. Masters, V. Johnson (1966), S.Schnabl(1979).

Из 200 опрошенных нами не фригидных женщин 88 испытывали как клиторический, так и вагинальный оргазмы, 48 только вагинальный, 52 только клиторический и 12 - оргазм неопределенной локализации. Из 88 женщин, испытывавших оба вида оргазма, 15 указали, что клиторический оргазм был острее и приятнее, чем вагинальный, 12 - что они примерно равны, 61 - что вагинальный давал более глубокое удовлетворение, «охватывал всю», в то время, как клиторический вызывал лишь локальные ощущения, оставляя чувство напряженности и не давая полного удовлетворения. Наши данные с несомненностью свидетельствуют о существовании клиторического и вагинального оргазмов. У некоторых женщин оргазм, вызванный самовозбуждением (мастурбацией) или путем мануальных стимуляций партнера превосходит по силе оргазм, возникающий у них же во время полового акта. При экспериментальной изолированной стимуляции клитора и различных участков влагалища отмечаются лишь два качественно отличных вида эротических ощущений: первый возник, при стимуляции клитора, второй - при стимуляции влагалища. При этом ощущения однотипны независимо от того, какой участок влагалища подвергается стимуляции - передняя, задняя стенка, передний или задний свод, нижняя или верхняя треть влагалища. Шейка матки малочувствительна. Существование особого шеечного оргазма нами не подтверждается.

Оргазм у мужчин обычно длится лишь несколько секунд. Тип оргазма, при котором сила сладострастного ощущения быстро нарастает и быстро спадает, может быть назван пикообразным или кратковременным оргазмом.

Такой же тип оргазма, часто лишь несколько более длительный, наблюдается и у многих женщин. Кроме того, у них в отличие от мужчин может быть и затяжной оргазм, который непрерывно длится в течение 20-60 секунд и дольше. Затяжной оргазм может носить волнообразный характер, то усиливаясь, то значительно ослабевая, и он длится несколько десятков минут, а иногда даже час-полтора. По данным 3. А. Рожановской и А. М. Свядоща (1969), кратковременный пикообразный оргазм встречается у 60%, затяжной - у 40% женщин, при этом пикообразный оргазм примерно в полтора раза чаще встречается при вагинальной локализации, а затяжной - при клиторической.

У многих женщин, так же как и мужчин, повторный оргазм может наступать лишь после паузы в 20-30 минут, а иногда и через несколько часов.

Около 15% женщин полиоргастичны. Они способны к многократным повторным оргазмам, следующим через 1-2 минуты друг за другом (некоторые из них успевают 3-4 раза пережить оргазм, пока мужчина совершает один половой акт). Встречаются женщины, чувствующие себя удовлетворенными лишь после того, как 10-15-20, а иногда и большее количество раз пережили оргазмы, непрерывно следующие один за другим. Чаще всего это оргазмы клиторические.

Одна наша больная, 19 лет, в течение 2 часов непрерывно совершала половые акты с мужчинами. Клиторические оргазмы следовали у нее один за другим и все же удовлетворенность не наступала. Поведение ее было первым признаком заболевания шизофренией.

Иногда мужчина, не зная о способности женщины к повторным переживаниям оргазма, после наступления у нее первого оргазма перестает себя сдерживать и заканчивает половой акт, оставляя ее недостаточно удовлетворенной. Мужчинам обычно удается удовлетворить женщин с очень длительным затяжным течением оргазма и с потребностью к многократным оргазмам, лишь прибегая к дополнительному мануальному раздражению ее половых органов.

По W. Masters и V. Johnson, физиологические изменения при оргазме одинаковы, независимо от того, наступил ли он в результате полового акта, мастурбации или вызван представлениями, а также независимо 3 зоны стимуляции (грудные железы, клитор, область лобка или влагалище). Если же оргазм наступает, то клитор, влагалище и матка всегда реагируют по одному и тому же тому же физиологическому образцу. Существует значительное отличие в отношении длительности и интенсивности оргазма v разных женщин, даже у одной и той же женщины он вариабелен в разное время.

Оргазм имеет большое биологическое значение. Ряд зоологов полагают, что чувство удовольствия от полового акта свойственно всем млекопитающим. Чувство оргазма может возникать как у культурных народов, так и первобытных. Биологическое значение оргазма заключается в том, что он является как бы наградой природы за совершение действий, направленных на продолжение рода, и тем самым стимулирует к повторению этих действий.

Некоторым женщинам половой акт приятен, хотя оргазм не наступает (половое удовлетворение без оргазма - satisfactio sine orgasmo). Однако большинство этих женщин способны к переживанию оргазма, если им будет обеспечена достаточная стимуляция эрогенных зон.

Так, 30-летняя женщина, мать двоих детей, на протяжении 8 лет замужества ни разу не испытала оргазма с любимым мужем, хотя половой акт вызывал приятное половое возбуждение и доставлял satisfactio sine orgasmo. Она же пережила сильнейший оргазм после того, как муж впервые применил интенсивную стимуляцию клитора. В дальнейшем при достаточной длительности и интенсивности полового акта стал возникать и вагинальный оргазм. Половой акт, не сопровождавшийся оргазмом, перестал ее удовлетворять.

Придавая большое значение оргазму в возникновении половой привязанности, укрепляющей узы брака, важно подчеркнуть, что семейное счастье зависит от очень многих факторов и не может быть сведено лишь к половому удовлетворению. Для многих холодных натур, как это видно при рассмотрении аноргазмии, сексуальная сторона жизни играет весьма незначительную роль.

Половой акт (синонимы: коитус, когрессус, совокупление, копуляция) это единственный парный физиологический акт человека. В силу исторически сложившихся этических и нравственных норм поведения он протекает в интимной обстановке, что крайне затрудняет его физиологическое изучение.

По Г. С. Васильченко (1977), для нормального протекания полового акта у мужчины необходимо участие следующих функциональных составляющих:

1. Нейрогуморальной, связанной с деятельностью глубоких структур мозга и всей системой эндокринных желез. Она обеспечивает силу полового влечения и соответствующую возбудимость отделов нервной системы, регулирующих половую деятельность.

2. Психической, определяющей направленность полового влечения и облегчающей наступление эрекции еще до начала полового акта.

3. Эрекционной, анатомо-физиологическим субстратом которой являются спинальные центры эрекции и половой член, обеспечивающие главным образом механическую сторону полового акта.

4. Эякуляторной, обеспечивающей акт семяизвержения.

Для женщин характерно наличие лишь трех составляющих: нейрогуморальной, психической и генито-сегментарной.

Все эти составляющие последовательно присоединяются друг к другу.

Для женщин характерно наличие лишь трех составляющих: нейрогуморальной, психической и генито-сегментарной. Все эти составляющие последовательно вовлекаются в процесс возбуждения. Т. Е. Агаркова (1986) выделяет следующие 5 последовательных стадий копулятивного цикла у женщины: психическую, охватывающую промежуток времени от осознания женщиной желания близости до принятия решения об ее осуществлении; сенсорную, характеризующуюся качественной перестройкой процессов восприятия с повышением чувствительности эрогенных зон и возникновением потребности в их специфической стимуляции; секреторную, характеризующуюся появлением любрикации, т.е.

смазки, увлажняющей слизистую оболочку влагалища; оргастическую; резидуальную, во время которой наступает постепенный спад возбуждения и обратное развитие генитальных изменений.

Наиболее полные данные об изменениях в организме, возникающих при половом акте, получены W. Masters и V.Johnson (1966). В течение полового акта можно различать иммиссию - введение мужского полового органа во влагалище, период фрикций (движений мужского полового органа во влагалище) и период эякуляции и оргазма. Половому акту обычно предшествует подготовительный период (период взаимных ласк). С точки зрения динамики полового возбуждения, W. Masters и V. Johnson выделяют фазу возбуждения, «плато» - фазу, фазу оргазма, фазу обратного развития. Эти фазы образуют половой цикл. Последний может иметь место как при половом акте, так и без него, например при поллюции или мастурбации.

В фазе полового возбуждения у мужчин, меньше чем через минуту от начала половой стимуляции усиливается прилив крови к половым органам и несколько затрудняется отток из-за сужения венозных сосудов. В результате половой орган начинает быстро увеличиваться в объеме (примерно в 3 раза), становится твердым и удлиняется на 7-8 сантиметров.

Вместе с тем он меняет свое положение - поднимается вдоль стенки живота.

Отсюда название эрекции (от лат. erigere - поднимать). Когда возникает эрекция, мужчина становится способен к совершению полового акта, т.е. к введению члена во влагалище. С наступлением эрекции появляется желание к разрядке, к избавлению от половой напряженности. Если нервные окончания полового органа в это время подвергаются ритмичному трению о стенки влагалища - эрекция усиливается, половое возбуждение нарастает. Учащается дыхание, сердцебиение, появляется гиперемия лица. Если в это время движения приостановить - возбуждение начнет постепенно ослабевать; расширятся вены половых органов, усилится отток крови. Половой член станет мягче, уменьшится в объеме. Если движения возобновить - эрекция вновь усилится.

Таким образом, мужчина, то приостанавливая, то возобновляя движения во время полового акта, может несколько удлинять его, затягивать, однако лишь до определенного времени. Вдруг наступает такой момент, когда он уже не может управлять эрекцией, теперь от его воли ничего не зависит.

У женщин в фазу возбуждения также усиливается прилив крови к половым органам. В связи с этим малые губы увеличиваются в поперечнике в 2-3 раза и цвет их с нарастанием полового возбуждения переходит из бледнорозового в ярко-красный или темно-красный. У 50% женщин увеличивается и клитор (иногда в 2 раза), становится более плотным. Через 10-30 секунд от начала полового возбуждения половые органы женщины становятся влажными, влагалище покрывается смазкой, облегчающей скольжение полового члена. Эта смазка образуется не только за счет выделения слизи бартолиновыми железами и малыми железами преддверья, но и за счет выпотевания жидкости из венозных сосудов, окружающих стенки влагалища.

В норме у женщины в состоянии покоя стенки влагалища почти плотно прилегают друг к другу, оставляя лишь небольшую щель. В фазе полового возбуждения две внутренние трети влагалища удлиняются и расширяются.

Шейка и тело матки несколько оттягиваются вверх и назад. Диаметр влагалища возле шейки матки увеличивается в среднем с 2 до 5,75-6,25 см, (создавая вместилище для спермы. Длина влагалища увеличивается на 2-3 см. В это время в связи с изменениями размеров влагалища у мужчины и женщины нередко создается впечатление, что мужской половой орган « потерялся » во влагалище.

Далее под влиянием фрикций, вызывающих ритмическое раздражение Нервных окончаний, расположенных в половых органах, происходит суммация раздражений и все более нарастает половое возбуждение. Достигнув довольно высокого уровня, оно держится на этом уровне в течение некоторого времени («плато» - фаза). В этой фазе наступает приспособление влагалища к размерам мужского полового органа. Партнеры начинают хорошо ощущать друг друга. В наружной трети влагалища возникает выраженная местная застойная гиперемия. Наружная треть влагалища, включая bulbus vestibuh, наполняется венозной кровью и заметно набухает, вызывая местное сужение влагалища на 50% по сравнению с размерами в фазе возбуждения, т.е. наружная треть влагалища становится сравнительно узкой трубкой, охватывающей половой член - образуется оргастическая манжетка. Благодаря этому затрудняется вытекание спермы из влагалища, а также обеспечивается более сильная эротическая стимуляция нервных окончаний в наружной трети влагалища и увеличившихся в размерах малых губах.

Клитор оттягивается назад от своего нормального нависающего положения.

Головка клитора, которая в невозбужденном состоянии выступает, втягивается внутрь, под защитную складку, поэтому даже опытный в сексуальном отношении мужчина теряет мануальный контакт с этим органом. (В этом случае рекомендуется продолжать стимуляцию области лобка.) В «плато» - фазе происходит увеличение в объеме грудных желез и «эрекция» соска - удлинение его на 1 см и увеличение диаметра на 0,25-0, см. У 75% женщин наблюдается гиперемия кожи, распространяющаяся с эпигастральной области на грудь и лицо. Повышается тонус поперечнополосатой мускулатуры, появляются периодически повторяющиеся мышечные сокращения, иногда произвольные судорожные сжатия мышц кистей или пальцев ног. Резко учащаются дыхание, пульс, повышается артериальное давление. Дальнейшее нарастание полового возбуждения приводит к оргазму. Произвольное напряжение поперечно-полосатых мышц живота и ягодиц способствует его наступлению (рис. 1).

На физиологических изменениях, возникающих при оргазме, мы останавливались выше. Здесь лишь отметим, что максимальное повышение артериального давления и учащение дыхания и сердечных сокращений наступают во время оргазма. Специфической реакцией женщины во время оргазма является появление ритмичных сокращений мускулатуры влагалища и матки (с интервалом 0,8 секунды: сокращения влагалища начинаются в момент оргазма, матки - через 2-4 секунды от его начала).

В литературе широко распространено мнение о том, что во время оргазма матка всасывает сперму из влагалища. Данными W. Masters и V. Johnson (1966) это не подтверждается. Так, в экспериментах с применением контрастного вещества, по консистенции и прочим показателям близкого сперме, рентгенологически ни в одном случае не обнаружилось всасывающее действие матки во время оргазма. В другой серии наблюдений оказалось, что в момент оргазма менструальная кровь из матки толчкообразно выбрасывается наружу, что также говорит против «присасывания». Об этом же свидетельствует и то, что в момент оргазма Рис. 1. Изменения половых органов женщины во время полового акта 3. Оргастическая фаза 4. Фаза обратного развития наружное отверстие канала шейки матки сравнительно отстоит от мест нахождения спермы во влагалище. Приведенные данные говорят о том, что сокращения матки при оргазме направлены не на всасывание, а на изгнание спермы.

У мужчины оргазм тесно связан с наступлением эякуляции. Оргазм начинается с ритмичных сокращений семявыносящих, семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков. Эти сокращения переживаются мужчиной как сладострастные ощущения и в то же время как чувство неизбежности наступления эякуляции, чувство надвигающегося оргазма, остановить который уже невозможно. Сокращения длятся 2-3 секунды. В это время семенная жидкость поступает в простатическую часть уретры. Оргазм достигает своего апогея, когда эякулят с силой, под большим давлением толчкообразно выбрасывается под влиянием ритмичных сокращений луковично-пещеристой мышцы промежности, мышц уретры и предстательной железы в мочеиспускательный канал и наружу. Обычно наблюдается лишь 2-3 интенсивных сокращения мышц с интервалом 0,8 секунды, после чего сокращения становятся реже и слабее. С их прекращением заканчивается и оргазм.

Вслед за оргазмом начинается период обратного развития. Возникает детумесценция - уменьшение кровенаполнения половых органов. У мужчины уже через несколько секунд эрекция значительно ослабляется, половой член становится мягким, примерно на 25% уменьшается в размерах, и мужчина постепенно теряет способность продолжать половой акт. У некоторых мужчин, если они продолжают оставаться в эротизирующей обстановке (например, рядом с обнаженной женщиной), детумесценция может наступить значительно позже. После эякуляции у мужчины наступает рефракторный период - период половой невозбудимости. В это время эротические стимулы, ласки, прикосновения к половым органам не вызывают у него полового возбуждения. Не удается вызвать его и усилием воли. Повторная эрекция возникает обычно через 20-40 минут, а у некоторых мужчин значительно позже (иногда на следующий день).

У женщины после наступления оргазма также постепенно уменьшается кровенаполнение половых органов. Этот процесс протекает у нее несколько длительнее, чем у мужчины - обычно 10-20 минут. Если оргазм не наступил, то детумесценция наступает нередко лишь через 30-60 минут.

После оргазма некоторые женщины с пикообразным, однократным типом оргазма оказываются в половом отношении невозбудимыми. У них возникает рефракторный период, который может длиться довольно долго иногда ряд часов, сутки или дольше. У женщин, способных к повторным оргазмам, рефракторный период может быть весьма кратковременным - одна минута или немного дольше. Женщины, способные к многократные повторным оргазмам, нередко после оргазма, если половой акт продолжается, остаются в состоянии возбуждения на уровне «плато» - фазы на этой фазе у них вновь и вновь повторно возникают оргазмы, причем каждой раз возбуждение падает лишь до уровня «плато» - фазы.

Явления обратного развития не обязательно наступают лишь после оргазма или эякуляции. Они могут начаться на любой фазе полового акта при его внезапной остановке в случае возникновения каких-либо помех для его нормального течения.

После наступления оргазма у женщины застой крови в наружной трети влагалища уменьшается очень быстро, благодаря чему прекращается сужение его наружной трети, препятствующее вытеканию спермы. Если мужчина после эякуляции продолжает совершать фрикции, то каждая из них способствует вытеканию семени. Если же оргазм у женщины не наступил, то а процессе обратного развития сужение влагалища (оргастическая манжетка) держится 20-30 минут, тем самым увеличивая вероятность оплодотворения. В связи с этим W. Masters и V. Johnson рекомендуют женщинам, желающим забеременеть, не доводить себя до оргазма.

Объективными признаками наступления оргазма у женщины служат ритмичные сокращения наружной трети влагалища (часто неулавливаемые мужчиной). У некоторых женщин в момент оргазма соски настолько сокращаются, что кожа вокруг них становится морщинистой, этот заметный телесный признак также может свидетельствовать о наступлении оргазма.

Цикл полового возбуждения, оканчивающийся оргазмом, мы будем называть завершенным. При незавершенном цикле может наблюдаться лишь небольшое половое возбуждение, без возникновения сокращений стенок влагалища, оргазма. В этих случаях женщины отмечают, что половая близость была им безразлична или приятна, однако ярких ощущений не вызывала. Некоторые женщины испытывают глубокое чувство удовлетворения даже и в этих случаях. Но если во время половой близости у женщины возникла высокая степень полового возбуждения, а разрядка не наступила, оттого ли, что половой акт слишком быстро закончился, или потому, что у данной женщины вообще разрядку не вызвать, то возникает состояние фрустрации. Это тягостное нервное напряжение с чувством неудовлетворенности, иногда аффективными разрядками, слезами, истероформным поведением. По окончании полового акта прилив крови к половым органам может держаться до часа, возникает чувство тяжести внизу живота, боль в пояснице. Частые длительные застои крови и лимфы в тазовых органах могут, возможно, способствовать возникновению в них неспецифических воспалительных процессов, болезненности месячных, а также появлению белей.

Половой акт переживается многими женщинами как кульминационный момент в сложных межличностных отношениях с мужчиной, как физическое и духовное слияние с ним. Они чувствуют себя оскорбленными, если мужчина сразу же после половой близости перестает обращать на них внимание, отворачивается и засыпает. Женщины обычно нуждаются в завершающих ласках, проявлении нежности, внимания, благодарности и лишь тогда чувствуют себя удовлетворенными.

ГЛАВА IV

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У

ЖЕНЩИНЫ

Половая функция связана с наиболее интимной стороной жизни человека, поэтому выяснение ее представляет значительные трудности. Оно требует от врача большого такта, умения не задеть чувство стыдливости женщины и вызвать ее доверие.

Беседа должна обязательно протекать с глазу на глаз, без присутствия в кабинете другого врача, медицинской сестры или санитарки. Даже муж, находящийся за дверью кабинета, иногда оказывает тормозящее влияние на больную.

Если женщина обращается к врачу по поводу нарушения половой функции, например отсутствия полового удовлетворения, то последующий сбор анамнестических сведений, как показывают наши наблюдения, не представляет значительных затруднений. Сам факт обращения к врачу с этими жалобами говорит о том, что больная заранее настроилась на беседу с сексологом и в той или иной степени преодолела чувство смущения. Однако и в этих случаях желательно предупредить больную, что врач вынужден коснуться интимной стороны ее жизни, и, получив ее согласие, между прочим, заметить, что содержание беседы никогда не станет чьим-либо достоянием*.

Предварительно можно предложить больной заполнить "Анкету для оценки состояния сексуальной функции женщины", разработанную Г. С. Васильченко, А. Нохуровым (1976). Она помогает больной настроиться на беседу с врачом и облегчает врачу первичную ориентацию в состоянии пациентки.

Беседа обычно начинается с выяснения жалоб больной, анамнеза жизни, а также семейного и гинекологического анамнезов, затем выявления характерологических особенностей и психотравмирующих переживаний. После этого переходят к сексологическому анамнезу. Объем получаемых сведений зависит от характера жалоб больной. Так, при жалобах *В нашей консультации прием у сексопатолога анонимный. Не требуете* предъявления документов. Фамилия заменяется псевдонимом, который больная себе выбирает. Это гарантирует конфиденциальность.

на появившееся за последние годы резкое усиление полового влечения не расспрашивают о подробностях протекания полового акта, существенных при обследовании больной с аноргазмией.

У всех больных с сексуальными нарушениями желательно выяснить:

характер первых половых переживаний, проявлений полового любопытства, сексуальных игр и контактов в детском возрасте; характер первых ведений о различиях полов и половой жизни; источники информации реакцию на нее;

сексуальное воспитание в семье (строгое или свободное). Могут быть и такие вопросы: появлялся ли интерес к мальчикам? было ли чувство влюбленности (в каком возрасте?), встречи с мальчиками, поцелуи, ласки эротического характера? петтинг? Какова была реакция на них? мечтала ли о замужестве, семье, детях? испытывала ли влечение к ласке, нежности? было ли влечение к половому акту? когда оно появилось? бывали ли эротические сновидения?

время их появления, частота, содержание (ухаживание, ласки, половой акт)?

сопровождались ли они оргазмом? оказывают ли возбуждающее действие рассказы и кинофильмы эротического содержания, вид обнаженного мужского или женского тела, половых органов мужчины? было ли когда-нибудь желание их разглядывать? имеются ли четкие эрогенные зоны, какие? могла ли когда-либо сама у себя вызвать оргазм, например при подмывании или девочкой при сжатии бедер? не могла или не пыталась его вызвать? пробовала ли заниматься самовозбуждением (онанизмом)?

В случае замужества выясняются взаимоотношения супругов, наличие чувства влюбленности, уважения, духовного контакта, бытовые условия (спят ли одни в комнате?), динамика ритма половой жизни: началась ли она в браке или до брака? что побудило начать ее до брака? как протекала дефлорация (болезненность, кровотечение)? поведение партнера при дефлорации?

реакция на дефлорацию? через сколько минут или секунд у мужа возникает семяизвержение, если супруги живут половой жизнью 2-3 раза в неделю и если фрикции совершаются без пауз, непрерывно? длится ли акт когда-либо 5-10 минут или дольше? возникал ли оргазм во время полового акта? когда возник впервые? при каких обстоятельствах? с чем можно связывать его первое появление (большей длительностью акта, изменением позы, изменением психологической атмосферы и т.п.)? характерные особенности оргазма (скорость наступления, тип, самые короткие интервалы между двумя оргазмами и т.п.)? частота половых актов в неделю, как часто они сопровождаются оргазмом? самочувствие после половой близости? как воспринимается половой акт, не сопровождающийся оргазмом (приятен, безразличен или тягостен)?

возникает ли состояние Фрустрации? удовлетворенность половой жизнью?

потребность в половой жизни и как переносится половое воздержание? половая возбудимость в разные периоды менструального цикла? поведение мужа непосредственно после полового акта?

Помимо этих общих сведений, в случае аноргазмии выясняются особенности протекания полового акта (при наличии в прошлом нескольких партнеров - с каждым из них): длительность, психоэротическая настроенность перед половым актом, эротическая подготовка к половому акту (проявления нежности, ласки тела, грудных желез, области клитора), длительность и интенсивность этой подготовки и реакция на нее? увлажняются ли половые органы к началу полового акта? какова интенсивность фрикций? проводилась ли дополнительная мануальная стимуляция клитора во время фрикций? какие позы применялись при половой близости и какие из них были более приятны? каково поведение по отношению к мужу: ласкова ли с ним, ищет ли половой близости или уклоняется от нее под различными предлогами? не симулирует ли оргазм? какие проявления сексуальных отношений больная и ее муж считают приемлемыми с моральной или иных точек зрения? чего, по мнению больной, ей недостает для того, чтобы половая жизнь стала гармоничной? методы предохранения от беременности и их влияние на половую жизнь?

В случае мастурбации выясняются обстоятельства возникновения, способ осуществления, частота актов, характеристика оргазма, сила влечения к онанизму, отношение к нему (индифферентное, угрызения совести, представления о страшных последствиях).

Исследование больных с перверсиями проводится по общим принципам, принятым в психиатрии. При этом уделяется внимание обстоятельствам возникновения перверсии и ее проявлениям, а также характерологическим особенностям личности. В случае гомосексуализма, кроме того, желательно выяснить течение беременности у матери больного: не предпринимались ли попытки ее прерывания? не подвергалась ли мать во время беременности лучевому воздействию? не принимала ли гормональные препараты или нейролептические средства (особенно на IV-VI месяцах беременности)? Выясняется также: кто из родителей был ведущим в семье7 (лидером)? отношение к отцу и матери? количество братьев и сестер? предпочтение мальчишеским или женским играм и занятиям? мужским или женским профессиям? любовь к женским нарядам и украшениям, косметике, мужской одежде? половая жизнь с мужчинами, если таковая была, и реакция на нее? появление гомосексуальной направленности полового влечения и ее проявления? частота и форма гомосексуальных контактов? при каких обстоятельствах впервые возник оргазм? играет ли роль «мужа» или «жены» в случае возникновения гомосексуальной пары? ощущает ли себя мужчиной или женщиной? считает ли гомосексуализм противоестественным и хотела ли бы лечиться?

После беседы переходят к соматическому обследованию. У всех больных с сексуальными нарушениями обращают внимание на телосложение (отношение ширины бедер к ширине плеч), выраженность вторичных половых признаков, наличие явлений маскулинизма. Выясняют состояние внутренних органов, неврологический статус. Детальное неврологическое обследование, исследование глазного дна, обзорный снимок черепа, электроэнцефалография особенно важны в случае жалоб на гиперсексуальность, а также гомосексуальную направленность полового влечения или подозрение на фригидность, являющиеся следствием церебрального заболевания.

Все женщины с жалобами на сексуальные нарушения подлежат гинекологическому обследованию. Выясняются: состояние наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища, шейки матки, положение матки, величина и консистенция, связочный аппарат, состояние придатков, а также болезненность их при исследовании. Кроме того, важно отметить тип растительности на лобке, развитость наружных гениталий (малых губ, клитора), расстояние от клитора до входа во влагалище, ширину и глубину влагалища от входа до шейки матки и от входа до дна заднего свода, сократимость просвета влагалища при напряжении мышц промежности (степень сжатия пальцев врача, введенных во влагалище), наличие Рубцовых изменений в области клитора, влагалища и промежности, состояние мышц тазового дна. Исследуется чувствительность на прикосновение клитора, малых губ, наружной трети влагалища и глубоких его отделов. В случае аноргазмии желательно, чтобы врач, лечащий больную, выявил характеристику основных эрогенных зон, т.е. эротическую чувствительность гениталий. Она во многом зависит от общей психоэротической настроенности женщины и поэтому, естественно, трудно определяется в условиях врачебного обследования. Однако даже и в этих условиях в известной мере о ней можно получить достаточно четкое представление.

Перед проведением такого обследования женщине разъясняется, что, поскольку у нее отсутствует половое удовлетворение, обычного гинекологического обследования недостаточно - врачу важно выявить ее специфическую чувствительность, т.е. прикосновение к каким участкам половых органов может вызвать у нее эротические ощущения, и что в случае их возникновения не следует это скрывать. Выяснить все это можно, если женщина согласна и готова соответствующим образом себя настроить. Обследование проводится лишь при ее согласии.

Обстановка обследования и фиксация внимания женщины на своих ощущениях иногда могут тормозить эротическую реакцию, поэтому обследование желательно повторить, если сразу не удалось выявить эрогенные генитальные зоны.

Обследование удобнее производить при надетых на пальцы резиновых напальчниках, смазанных вазелином. Выявляются адекватные для женщины стимулирующие воздействия на область клитора, зону S и задний свод влагалища. Эти исследования имеют значение как для выявления причин аноргазмии, так и для более целенаправленного характера рекомендации по взаимной адаптации супружеской пары.

При аноргазмии, гиперсексуальности и гомосексуализме большое значение имеет гормональное обследование женщины. Методика его описывается в руководствах по эндокринологии и гинекологии. Мы же остановимся лишь на некоторых сторонах обследования, имеющих существенное практическое значение.

Как указывалось, гипоталамус - гипофиз - периферические эндокринные железы образуют единую функциональную систему с обратной связью.

В связи с этим один и тот же симптом эндокринного нарушения может иметь различное происхождение. Например, повышенное содержание в крови тестостерона может быть следствием как первичного поражения яичников и надпочечников, так и гипофиза, вырабатывающего соответствующий релизинг-фактор, усиливающий выработку гормона железой.

При сборе анамнестических сведений об эндокринной функции выясняется время появления первой менструации - менархе. По данным ряда авторов, она чаще всего приходит в возрасте от 12 до 14 лет, не завися от географических и климатических условий, а также расовой принадлежности. Запаздывающее начало менструаций (после 15 лет) наблюдается при задержке полового созревания, раннее (до 10 лет) - при преждевременном половом созревании. Отсутствие месячных (без циклических ежемесячных болей) чаще всего свидетельствует о генитальном инфантилизме, нерегулярность менструального цикла в первые годы после менархе - о нарушении деятельности глубоких структур мозга, а в детородном возрасте - о нарушении функции яичников. Многократные беременности говорят в пользу сохранности функции последних.

О половом развитии в пубертатном возрасте можно судить по степени выраженности вторичных половых признаков. Так, пышные вьющиеся волосы на лобке с горизонтальной верхней линией наблюдаются при хорошей гормональной насыщенности, слабое или отсутствующее оволосение лобка при гормональной недостаточности, оволосение по мужскому типу говорит в пользу гиперандрогении. О ней же свидетельствует и увеличение в размерах клитора. При выраженной эстрогенной недостаточности большие и малые губы слабо пигментированы, тургор их низкий, слизистая вульвы и влагалища бледная, атрофичная, влагалище узкое, нерастяжимое, своды уплощены, пигментация ореола сосков бледная, диаметр менее 5 см.

Отношение роста женщины к высоте ее ноги (траханторный индекс) в среднем равен 1,87-2,04. Симптомы гипогонадизма в сочетании с пониженным траханторным индексом характерны для гипофункции половых желез, в сочетании с повышенным индексом - для первичного поражения гипофиза.

для выявления гормональной функции яичников можно пользоваться методом гистологического исследования влагалищных мазков. Мазки берет гинеколог на 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23 и 26-й дни менструального цикла, те. каждые три дня, начиная с 5-го дня менструального цикла. Результаты анализов позволяют судить о степени насыщенности эстрогенами в разные фазы менструального цикла: в ранней фолликулиновой фазе (5-8-й дни), поздней фолликулиновой фазе (11-17-й дни) и лютеиновой фазе (20-26-й дни).

Для суждения о гормональной функции может быть также исследована шеечная слизь. У женщин с нормальным менструальным циклом во время фолликулиновой фазы в шеечной слизи наблюдается выраженный феномен « листа папоротника». Во второй фазе цикла, во время расцвета желтого тела, этот феномен не выявляется. Удается обнаружить лишь аморфные глыбки.

При резком дефиците эстрогенов, например в период менопаузы, наблюдается отрицательный феномена листа папоротника».