Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»

Белорусское научное общество кардиологов

Национальные рекомендации

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО И

КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

(КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ)

Настоящие рекомендации подготовлены сотрудниками лаборатории реабилитации больных кардиологического и кардиохирургического профиля РНПЦ «Кардиология» МЗ Республики Беларусь доктором мед. наук, профессором С.Г. Суджаевой, канд. мед наук О.А. Суджаевой, канд. мед. наук Т.С. Губич, канд. мед. наук Н.А. Казаевой, М.А. Гапич.

Минск, 2010 При создании Национальных рекомендаций использованы:

1. Учебно-методические работы сотрудников лаборатории реабилитации больных кардиологического и кардиохирургического профиля РНПЦ «Кардиология», нормативно-методические документы по реабилитации, вторичной профилактике больных кардиологического и кардиохирургического профиля в виде «Методических рекомендаций», «Инструкций по применению» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, обозначенные в Списке литературы Настоящих рекомендаций.

2. Клиническое практическое руководство по кардиологической реабилитации Министерства здравоохранения и социальных услуг населению США (1995  г.) (Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, Ades PA, et al. Cardiac Rehabilitation: Clinical Practice Guideline 17: U.S. Department of Health & Human Services; 1995; 2008).

3. Руководство Американской Ассоциации по профилактике и реабилитации Американского общества кардиологов «Показатели исполнения кардиологической реабилитации по направлению на и оказанию услуг кардиологической реабилитации/вторичной профилактики». Одобрено Американским университетом торакальных врачей, Американским университетом спортивной медицины, Американской Ассоциацией физической терапии, Канадской Ассоциацией по Кардиологической реабилитации, Европейской Ассоциацией по Профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и реабилитации, Внутриамериканским фондом по заболеваниям сердца, Национальной Ассоциации специалистов по клиническому уходу, Ассоциацией медсестёр по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и Обществом торакальных хирургов (AACVPR/ACC/AHA 2007). Journal of the American College of Cardiology/Journal of American College of Cardiology: Vol.50,N 14:1401-1410.

4. Рекомендации Американской Ассоциации кардиологов по вторичной профилактике больных с коронарной и другими атеросклеротическими болезнями сосудов. Одобрено Национальным Институтом сердца, легких и крови (AHA/ ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. Endorsed by National Heart, Lung and Blood Institute). Sidney C. Smith, Jerilyn Allen, Steven N. Blair et al. //Circulation 2006; 113: 2363-2372.

5. Рекомендации и Протоколы по амбулаторному ЭКГ-мониторированию Английско-Колумбийской Медицинской Ассоциации и Комиссии по медицинскому обеспечению (Ambulatory ECG Monitoring (Holter Monitor and Patient-Activated Event Recorder. Guidelines and Protocols Advisory Committee. British Columbia Medical Association and the Medical Services Commission, Effective Date: July 1, 2004, Revised Date: April 1, 2007).

6. Клиническое Руководство по кардиологической реабилитации амбулаторных пациентов Американской Ассоциации по профилактике и реабилитации Американского общества кардиологов. Последний обзор 6.08.2006  г.

(Cardiac Rehabilitation (Outpatient): Clinical Guideline (CG-REHAB -02//Empire/ Current Effective Date 11/17/2006. Last Review Date: 06/08/2006: Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC) review. 2005 AHA/AACVPR guideline and the 2005 AHRQ Technology Assessment).

7. Программы кардиологической реабилитации и вторичной профилактики: c Statement From the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardilogy; the Council on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention. and Nutrition, Phisical Activity, and Metabolism; and the AACPR.Gary J.Balady, Mark A. Williams, Philip A.

Ades et al. //Circulation 2007; 115;2675-2682. Совместное Научное заявление Ассоциации по физическим нагрузкам, Комитета по кардиологической реабилитации и вторичной профилактике, Совета по клинической кардиологии Американской Ассоциации Сердца; Ассоциации медсестёр по эпидемиологии, профилактике, нутритивной поддержке, физической активности и метаболизму больных сердечно-сосудистыми заболеваниями Совета по клинической кардиологии; и Американской Ассоциации по профилактике и реабилитации Американского общества кардиологов (Core Components of Cardiac Rehabilitation/ Secondary Prevantion Programs: 2007 Update: A Scientifi.

8. Рекомендации по диете и образу жизни: Научное заявление Нутриционного Комитета Американской Ассоциации Сердца (Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. A Scientific Statement From the American Heart Association, Nutrition Committee. Lichtenstein A.H., Appel L.J., Brands M. et al. Circulation 2006; 114 : 82-96).

9. Руководство по коронарному шунтированию: обобщающая статья: отчет Американской Коллегии кардиологов/Американской Ассоциации Сердца по выполнению задания для Практического руководства (Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 2004;110:1168-76.

10. Рекомендации Американской Диабетической Ассоциации (2009 г.) по диагностике, профилактике и ведению сахарного диабета //Diabetes Care, Vol. 32,Suppl.

1, Ganuary 2009. http://www.athero.ru/Diab-ADA-2009.pdf.

11. Результаты контролируемых рандомизированных многоцентровых исследований по кардиологической реабилитации пожилых лиц с сердечной недостаточностью (Austin J, Williams R, Ross L, Moseley L, Hutchison S. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2005; 7:411–7);

12. Результаты контролируемых исследований по кардиологической реабилитации после трансплантации сердца (Kobashigawa JA, Leaf DA, Lee N, et al. A controlled trial of exercise rehabilitation after heart transplantation. N Engl J Med 1999; 340: 272-7).

13. Руководство по Комплексной кардиологической реабилитации Медицинских Секций: Клиники стимуляции сердца и электрофизиологии, Неинвазивной электрокардиологии, эхокардиографии, инвазивной кардиологии, сердечной недостаточности и др. Польского Общества кардиологов (Kompleksowa rehabilitatja kardiologiczna//Folia Cardiol., 2004, tom 11, suppl.A1-A3).

А также другие источники информации, указанные в списке литературы.

Ключевые слова: кардиология, кардиохирургия, кардиологическая реабилитация, комплексная кардиологическая реабилитация, аспекты реабилитации, медицинский аспект, физическая реабилитация, физические нагрузки, физические тренировки, режимы тренировок, нагрузочная электрокардиография, технологии комплексной кардиологической реабилитации, программы, эффективность, инфаркт миокарда, стенокардия, безболевая ишемия миокарда, хроническая сердечная недостаточность, коронарное шунтирование, осложнения послеоперационного периода.

Национальные рекомендации Список сокращений спиро-ВЭМ – спировелоэргометрия ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация) Определения, цели и задачи, фазы, этапы, аспекты, эффекты кардиологической реабилитации Кардиологическая реабилитация (КР) – это всеобъемлющие (комплексные) долгосрочные программы, включающие медицинскую оценку функционального состояния больного, назначенные на основе индивидуальной толерантности к нагрузке физические упражнения (тренировки), модификацию сердечных факторов риска, обучение и консультирование пациентов. Эти программы предназначены для ограничения физиологических и психологических последствий заболеваний сердца, снижения риска внезапной смерти или повторного инфаркта миокарда, контроля за симптомами болезни сердца, стабилизации и обратного развития атеросклеротического процесса и улучшения психологического и профессионального статуса отобранных пациентов.

Программы, состоящие только из физических тренировок, не могут считаться кардиологической реабилитацией. Всесторонняя забота о больном с заболеванием сердца и сосудов распознается по факту применения в отношении его комплексных программ кардиологической реабилитации/вторичной профилактики.

Кардиологическая реабилитация/вторичная профилактика должна включать следующие элементы:

оценку клинического состояния больного;

оптимизацию фармакологического лечения;

физическую реабилитацию – ступенчатое и контролируемое увеличение физических нагрузок, адаптированных к индивидуальным возможностям человека;

реабилитацию психосоциальную, цель которой – научить больного помогать себе при стрессогенных ситуациях, эмоциональных состояниях, таких, как страх и/или депрессия, развивать способность к психологической адаптации к последствиям болезни;

диагностику и борьбу с факторами риска ИБС;

изменение образа жизни;

обучение больных и их родственников;

мониторирование эффектов КР.

Комплексная кардиологическая реабилитация – это процесс, который должен:

начинаться немедленно;

продолжаться непрерывно;

проводиться поэтапно;

основываться на индивидуальных особенностях больного;

осуществляться способом, приемлемым для больного и его окружения.

Национальные рекомендации К позитивным эффектам кардиологической реабилитации/вторичной профилактики относятся:

модификация факторов риска ИБС;

повышение физической активности;

прекращение курения;

снижение значений артериального давления;

уменьшение массы тела;

улучшение липидного профиля;

улучшение метаболизма углеводов;

улучшение функции эндотелия;

замедление развития или даже регресс атеросклероза и его клинических последствий;

улучшение сердечно-легочной деятельности;

улучшение функции опорно-двигательного аппарата;

улучшение психофизического состояния;

мобилизация пациентов к сотрудничеству в процессе комплексной кардиологической реабилитации.

Непременным атрибутом внедряемых программ реабилитации должна явиться методика оценки их эффективности и разработка ее критериев.

Фазы реабилитации I. Госпитальная фаза (Фаза I) – период стационарного лечения в кардиологическом (кардиохирургическом) отделении клиники, больницы по поводу острого случая заболевания.

II. Ранняя постгоспитальная (промежуточная) фаза (Фаза II, фаза реконвалесценции) – период выздоровления после выписки из кардиологического (кардиохирургического) стационара, длится до 12 недель после острого случая заболевания. Реабилитация осуществляется в Центрах реабилитации, в ЛПУ по месту жительства больного. Обязательное использование физических тренировок и/или упражнений в комплексе реабилитационных мероприятий.

III. Поздняя постгоспитальная фаза (постконвалесценции) (Фаза III) – 4-6-12 месяцев продолжительностью после острого случая заболевания.

Длительные контролируемые амбулаторные кардиологические программы реабилитации: продолжительность не менее 6 месяцев после II фазы.

IY. Фаза IY (поддерживающая) – отдаленный амбулаторный период реабилитации, продолжается неопределенно долго, идеально – на протяжении всей жизни пациента.

и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация) Таблица Длительность госпитальной фазы (I) при неосложненном течении заболевания в Беларуси (2009 г.) 10-15 суток для больных с острым инфарктом миокарда в кардиологическом (терапевтическом) стационаре + 16 суток в стационарном отделении реабилитации ЛПУ 5-7 суток для больных после чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) в хирургическом 3-7 суток после пластики брахиоцефальных и подключичных артерий в хирургическом стационаре + суток в стационарном отделении реабилитации Процесс карсуток для больных после операции коронарнодиологической реабилитации суток в стационарном отделении реабилитации должен быть 5-10 суток после реконструктивных операций на аориндивидуалите в хирургическом стационаре + 18 суток в стациозированным и/ или дифференцированным в 9-15 суток после операции хирургической коррекзависимости от ции клапанной патологии сердца, хирургического функциональ- ремоделирования левого желудочка в хирургическом ных резервов стационаре + 18 суток в стационарном отделении системы кро- реабилитации вообращения 8-12 суток после имплантации поддерживающих больного и устройств сердца в хирургическом стационаре + осложнений в суток в стационарном отделении реабилитации течении послесуток после операции экстра-, интракраниальоперационного ного микрошунтирования в хирургическом стациопериода наре + 18 суток в стационарном отделении реабилитации 3-5 суток после операции ресинхронизации сердца (имплантация многокамерного стимулятора желудочков) в хирургическом стационаре + 18 суток в 30-45 суток после трансплантации сердца в хирургическом стационаре + пребывание в стационарном отделении реабилитации (сроки индивидуализированные) Национальные рекомендации Программы кардиологической реабилитации/вторичной профилактики дифференцируются в соответствии с 3-мя основными фазами реабилитационного процесса:

1. Стационарная КР (общепринятый термин – Фаза 1 КР): программа, включает реабилитационные и профилактические мероприятия госпитализированным пациентам по поводу острых случаев ССЗ. Продолжительность программы исчисляется днями. Начинается как можно раньше после ликвидации угрожающих жизни осложнений.

Требования, предъявляемые к программе: программа должна содержать:

a) упражнения в положении больного «сидя» и «стоя»;

b) нарастающие по интенсивности физические тренировки с учетом индивидуальной толерантности к физическим нагрузкам;

c) образовательные подпрограммы;

d) способствовать выявлению и модификации факторов риска.

2. Ранняя амбулаторная КР (также известна, как Фаза 2 КР).

Требования, предъявляемые к программе: программа должна содержать:

a) контролируемые физические тренировки с учетом максимальных функциональных резервов системы кровообращения;

b) образовательные подпрограммы по обучению пациентов практическим навыкам при утере последних, и ознакомлению больных с осложнениями в течении заболевания вследствие наличия конкретных факторов риска;

c) модификацию факторов риска;

d) образовательную подпрограмму относительно принимаемых медикаментов, симптомов болезни сердца и прогрессирования течения заболевания, коррекция диеты и руководство по образу жизни 3. Долгосрочная амбулаторная КР (также известна, как Фаза 3 и/или Фаза 4 КР): применяется долгосрочная программа, которая обеспечивает выполнение более длительных профилактических и реабилитационных мероприятий у пациентов в амбулаторном режиме. Может выполняться в амбулаторно-поликлинических, в домашних условиях или (при отсутствии противопоказаний) в фитнес-центрах.

В IY фазе должен делаться акцент на вторичной профилактике ИБС (или другой нозологической форме БСК) при пожизненной программе такой физической активности, которую больной в состоянии выполнять неопределенно долго.

и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация) Основное внимание должно уделяться направлению больных на выполнение и предоставление мероприятий ранней амбулаторной реабилитации/вторичной профилактики, главным образом, потому, что этот компонент КР имеет наиболее широкое документальное подтверждение для снижения риска смертности от ССЗ среди его участников.

Категории пациентов, подходящих для кардиологической реабилитации/вторичной профилактики Категории пациентов, которые должны быть признаны подходящими для КР, включает тех, у кого диагностировано 1 или более из следующих состояний в качестве основного диагноза в течение предшествовавших месяцев:

1. Острый инфаркт миокарда.

2. Хроническая ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия напряжения, спонтанная стенокардия, стенокардия в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, безболевая ишемия миокарда).

3. АКШ/МКШ (изолированно или в сочетании с ремоделированием левого желудочка и/или хирургической коррекцией клапанов сердца или трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией миокарда).

4. ЧКВ у больных ХИБС.

5. Хирургическая коррекция или замена клапана сердца.

6. Хирургическое ремоделирование левого желудочка.

7. Имплантация поддерживающих устройств сердца.

8. Операции по ресинхронизации сердца (имплантация многокамерного стимулятора с раздельной стимуляцией правого предсердия и желудочков).

9. Трансплантация сердца.

10. Реконструктивные операции на аорте.

11. Пластика брахиоцефальных и подключичных артерий; операция экстра-, интракраниального микрошунтирования (ЭИКМА) при окклюзии внутренней сонной артерии у больных генерализованным атеросклерозом с поражением коронарных артерий и артериальной гипертонией при условии отсутствия абсолютных противопоказаний к проведению кардиологической реабилитации.

Абсолютные противопоказания к проведению кардиологической реабилитации I. Стойкие патологические состояния и осложнения:

1. Нестабильная стенокардия.

2. Выраженная сердечная недостаточность.

3. Опасные для жизни аритмии.

Национальные рекомендации 7. Выраженная обструкция выходного тракта левого желудочка.

8. Выраженная артериальная гипертензия (АД>250/130 мм рт.ст.).

9. Существенная гипотензия или синкопальное состояние.

10. Декомпенсированный сахарный диабет.

11. Дефекты опорно-двигательного аппарата, делающие невозможным выполнение физического аспекта реабилитации.

12. ТЭЛА или других сосудистых зон.

II. Высокий риск осложнений по результатам теста с физической нагрузкой (см. ниже раздел «Стратификация риска развития осложнений»).

Медицинский контроль при проведении кардиологической реабилитации не обязателен в следующих случаях:

1. Выполнение программ III фазы кардиологической реабилитации или самоконтролируемых/самомониторируемых программ физической 2. Программы IY фазы кардиологической реабилитации (или поддерживающая терапия), которые могут быть выполнены больным самостоятельно на амбулаторном этапе реабилитации;

3. Кардиологическая реабилитация с использованием профилактических программ у больных со стенокардией, сопутствующей артериальной гипертонией или диабетом.

Аспекты кардиологической реабилитации Медицинский аспект реабилитации Оптимизация коронарного кровотока за счет расширения коронарных артерий, предотвращения их спазма.

Увеличение коронарного кровотока за счет поддержания адекватного функционирования наложенного анастомоза, за счет расширения коронарных артерий, предотвращения их спазма, а также улучшение кровотока в системе микроциркуляции путем воздействия на реологические свойства крови.

Улучшение внутрисердечной гемодинамики: уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения пред- и постнагрузки, уменьшение адренергических влияний на сердце.

Воздействие на корригируемые факторы риска посредством адекватного лечения сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация) При этом решаются следующие задачи:

1. Ограничение размеров зоны некроза за счет воздействия на периинфарктную зону путем влияния на метаболизм неповрежденных отделов миокарда и коронарную гемодинамику.

2. Лечение и вторичная профилактика атеросклероза.

3. Лечение и вторичная профилактика сердечной недостаточности.

4. Выявление и лечение нарушений ритма сердца, вторичная профилактика острых и опасных нарушений ритма и проводимости.

5. Выявление и лечение коронарной недостаточности, вторичная профилактика повторных инфарктов миокарда и острых коронарных синдромов.

6. Выявление и лечение аутоиммунного синдрома Дресслера, посткардиотомного синдрома.

7. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий.

8. Профилактика тромбоза шунтов.

9. Вторичная профилактика и лечение ревматизма.

10. Профилактика протезного эндокардита.

11. Профилактика тромбозов протезов клапанов сердца.

12. Выявление и лечение специфических осложнений после операции.

Медицинский аспект реабилитации включает использование немедикаментозных лечебных факторов (массаж, водолечебные процедуры в отдаленном подостром периоде после ИМ, аппаратная физиотерапия и др.) как в условиях стационара (в том числе, дневного), так и в отделениях реабилитации поликлиник и других лечебно-оздоровительных учреждений.

Физический аспект реабилитации Улучшение коронарного и миокардиального резерва.

Реадаптация к бытовым и производственным нагрузкам.

Позитивное воздействие на корригируемые факторы риска прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, артериальная гипертензия, нарушенный липидный спектр крови, гипергликемия, ожирение, хронический психоэмоциональный стресс).

Улучшение качества жизни.

Цели достигаются через решение следующих задач:

Повышение физической работоспособности.

Улучшение психоэмоционального статуса пациента.

Улучшение эндотелиальной функции сосудов системного артериального кровотока и локального сосудистого русла.

Улучшение коллатерального кровотока и др.

Лечение и профилактика легочных осложнений в послеоперационном Национальные рекомендации периоде (ателектазов легких, гипостатических пневмоний, бронхоспастического компонента при наличии аутоиммунного посткардиотомного синдрома и др.).

Профилактика развития спаек (плевральных и перикардиальных).

Физический аспект регламентирует сроки активизации больных, длительность пребывания в блоке интенсивной терапии, продолжительность пребывания в стационаре, объем и интенсивность бытовых нагрузок, физической активности, а также занятий лечебной гимнастикой и физическими тренировками.

Психологический аспект реабилитации Восстановление личностного и социального статуса больного до уровня предболезни.

Цель достигается через решение следующих задач:

Ликвидации патологических невротических реакций в ответ на острый инфаркт миокарда.

Профилактика неврозов и патологического развития личности в отдаленном периоде заболевания.

Психофизиологический аспект реабилитации Повышение толерантности к психоэмоциональному стрессу.

Цель достигается через решение следующих задач:

Устранение и вторичная профилактика негативных изменений сердечно-сосудистой системы, обусловленных повреждающим влиянием психоэмоционального стресса на сосудистый и миокардиальный компоненты (выявление и вторичная профилактика психогенной ишемии миокарда, диагностируемой в условиях психоэмоциональной стрессовой реакции; диагностика и вторичная профилактика психогенного спазма коронарных артерий и нарушений насосной функции миокарда).

Экономический аспект реабилитации Создание программ комплексной кардиологической реабилитации/ вторичной профилактики больных ИМ, обладающих высокой экономической эффективностью.

Создание технологий (программ) комплексной реабилитации/вторичной профилактики больных после операций на сердце и магистральных сосудах, обладающих высокой экономической эффективностью.

и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация) Профессиональный аспект Цель: Профилактика трудопотерь, восстановление профессионального статуса пациента, утерянного в результате длительного хронического заболевания.

Особенности аспектов КР у больных после трансплантации сердца Медицинский аспект реабилитации Цель: оптимизация деятельности всех жизненно важных органов и систем (прежде всего, сердечно-сосудистой системы) больного с терминальной сердечной недостаточностью (кем являлся больной до трансплантации сердца).

Задачи:

1. Адекватная клинико-реабилитационная диагностика.

2. Оптимизация иммунного статуса больного.

3. Лечение сердечной недостаточности.

4. Лечение и вторичная профилактика атеросклероза.

5. Лечение нарушений ритма сердца.

6. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений:

неврологических;

офтальмологических;

сосудистых;

желудочно-кишечных;

дерматологических;

перикардиального выпота, констриктивного перикардита;

венозных тромбозов и тромбоэмболий;

недостаточности митрального и трикуспидального клапанов;

злокачественных новообразований;

нарушений обмена веществ и др.

7. Нутритивная поддержка.

8. Психофармакокоррекция.

Особенности аспектов реабилитации после операции ЭИКМА у больных генерализованным атеросклерозом с поражением коронарных артерий и артериальной гипертонией (в дополнение к вышеобозначенным) Медицинский аспект реабилитации Оптимизация когнитивного, психоэмоционального статуса больного, повышение качества жизни после операции ЭИКМА.

При этом решаются следующие задачи:

Улучшение церебрального, коронарного кровотока за счет расширения артерий, предотвращения их спазма. Выявление и лечение хроНациональные рекомендации нической церебральной, хронической коронарной недостаточности, вторичная профилактика инсультов, инфарктов миокарда/острых коронарных синдромов.

Улучшение кровотока в системе микроциркуляции путем воздействия на реологические свойства крови. Улучшение внутрисердечной гемодинамики: уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения пред- и постнагрузки, уменьшение адренергических влияний на сердце.

Воздействие на корригируемые факторы риска посредством адекватного лечения сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, Лечение и вторичная профилактика атеросклероза.

Лечение и вторичная профилактика сердечной недостаточности.

Выявление и лечение нарушений ритма сердца, вторичная профилактика острых и опасных нарушений ритма и проводимости.

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Физический аспект реабилитации Улучшение церебрального, коронарного и миокардиального резервов.

Психологический аспект реабилитации Позитивное влияние на когнитивный, личностный и социальный статус больного.

Цель достигается через решение следующих задач:

Коррекция и профилактика неврозов и патологического развития личности.

Психофизиологический аспект реабилитации Устранение и вторичная профилактика негативных изменений сердечно-сосудистой системы, обусловленных повреждающим влиянием психоэмоционального стресса на сосудистый и миокардиальный компоненты (выявление и вторичная профилактика психогенной ишемии миокарда и нарушений церебрального кровотока, диагностируемых в условиях психоэмоциональной стрессовой реакции; диагностика и вторичная профилактика психогенного спазма церебральных и коронарных артерий и др.).

и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация)

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Нагрузочная электрокардиография Для лиц, способных выполнять физическую нагрузку, тест с физической нагрузкой (ФН) – лучший способ оценить функциональные возможности сердца и косвенно оценить коронарное кровообращение.

Таблица Абсолютные и относительные противопоказания для теста с физической нагрузкой 1. острый инфаркт миокарда (в течение первых 5 дней);

2. нестабильная стенокардия;

3. острый миокардит, эндокардит, перикардит;

4. ОНМК или инсульт (острая и подострая фаза);

5. синкопальные состояния без предварительного проведения ЭхоКГ и суточного мониторирования ЭКГ;

6. критический аортальный стеноз, другие пороки с критическими нарушениями внутрисердечной гемодинамики;

7. аневризма сердца, аорты, др. сосудов при исходном АД выше 120/ 8. диссекция аорты;

9. внутрисердечный тромбоз;

10. неконтролируемая артериальная гипертензия**;

11. неконтролируемые желудочковые нарушения ритма Lawn III-IV;

12. частые эпизоды АВ блокады II ст., АВ блокада III ст.;

13. сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA;

14. декомпенсация сердечной недостаточности III функционального 15. ТЭЛА или инфаркт легкого (давностью до 3 месяцев);

16. выраженная артропатия, иные внесердечные причины, препятствующие нагрузке;

17. пациент неконтактный, неадекватно оценивает происходящее;

18. пациент не подписал информированное согласие;

19. тестирование натощак сразу после забора крови из вены.

Национальные рекомендации Относительные противопоказания – врач имеет право отказать в проведении теста или перенести исследование:

1. документально подтвержденный приступ стенокардии в день исследования;

2. ОНМК или инсульт в анамнезе при исходном АД выше 120/80 мм рт. ст.;

3. гемодинамически значимые (некритические) пороки сердца, в т.ч.

4. аневризмы сердца, сосудов;

5. желудочковые нарушения ритма высоких градаций на фоне терапии;

6. тяжелые неконтролируемые наджелудочковые нарушения ритма;

7. эпизоды АВ блокады II ст.;

8. сердечная недостаточность II-III функционального класса по NYHA, 9. исходная ЧСС выше 110 уд/мин, АД выше 140/90 мм рт. ст.;

10. синдром отмены бета-адреноблокаторов (тахикардия, артериальная 11. пациент не обследован (осмотр, анамнез, ЭКГ покоя, желательно – ЭхоКГ и суточное мониторирование ЭКГ);

12. обострение остеоартроза и других болезней суставов;

13. анемия, декомпенсация нарушений углеводного обмена;

14. лихорадка любого генеза, явления ОРВИ.

* – рекомендуется использовать в качестве критериев систолическое артериальное давление > 200 мм рт.ст. и/или диастолическое давление > 110 мм рт.ст.

Критерии прекращения теста с физической нагрузкой Абсолютные критерии:

1. Снижение систолического давления > 10 мм рт.ст. от исходного на фоне увеличения нагрузки в сочетании с другими признаками ишемии;

2. Появление приступа стенокардии средней тяжести или тяжелой (3, уровень) по «шкале боли», представленной в табл. 4, на фоне незначительной динамики ЭКГ;

3. Симптоматика со стороны центральной нервной системы (атаксия, головная боль, головокружение или предобморочное состояние);

4. Симптомы ухудшения перфузии (цианоз или бледность);

5. Технические трудности анализа ЭКГ или артериального давления;

6. Требование пациента прекратить исследование;

7. Пароксизм желудочковой тахикардии;

8. Подъем сегмента ST (>1.0 мм (0.1 mv)) в отведениях ЭКГ без зубца Q 9. Горизонтально направленное косо вниз или корытообразное снижение сегмента ST на 0.15 mv и более по сравнению с ЭКГ в покое.

и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация) Относительные критерии:

1. Признаки гемодинамической несостоятельности миокарда при нагрузке:

а) снижение систолического АД 10 мм рт. ст. от исходного уровня на фоне увеличения нагрузки при отсутствии других признаков ишемии;

б) реографические признаки (появление патологической диастолической импедансной волны (ПДИВ); появление феномена истощения резервов сократительной функции сердца (ФИРС), проявляющегося снижением минутного объема крови более, чем на 5% по отношению к достигнутому в данном исследовании уровню, и возникающего в результате прогрессирующего снижения ударного объема сердца при физической нагрузке.* 2. Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST2 мм, изменение положения ЭОС.

3. Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную суправентрикулярную экстрасистолию, суправентрикулярную тахикардию, АВ-блокаду, брадикардию.

4. Усталость, одышка, дистантные хрипы, судороги в ногах или кашель.

5. Развитие блокады ножек пучка Гиса.

6. Нарастающая боль в грудной клетке.

7. Косовосходящее снижение сегмента ST со снижением точки j через 0.08 секунд на 0.25 mv и более по сравнению с ЭКГ в покое или явный сдвиг электрической оси сердца.

8. Аритмия (кроме желудочковой тахикардии), включающая мультифокальную, желудочковую активность, суправентрикулярную тахикардию, блокады сердца или брадиаритмию.

9. Развитие блокады ножек пучка Гиса, которую невозможно дифференцировать с желудочковой тахикардией.

10. Нарастающая боль в грудной клетке.

11. Гипертензивная реакция (систолическое АД > 250 мм рт.ст. и/или диастолическое давление > 115 мм рт.ст.) (у больных инфарктом миокарда в подостром периоде – Адс >200 мм рт.ст.).

* – признаки учитываются при записи объемной реограммы грудной клетки во время проведения теста с физической нагрузкой по методике В.М.Альхимовича с соавт. (1994) Национальные рекомендации Четыре уровня шкалы для оценки стенокардии в процессе нагрузочного тестирования Одиночный приступ ангинальной боли, несильный, но похожий на обычный приступ стенокардии или ощущение дискомфорта, узнаваемое (привычное для пациента) Аналогичная боль, умеренно сильная и явно вызывающая ощущение дискомфорта, но пока терпимая Сильная ангинальная боль такой выраженности, что пациент желает прекратить нагрузку Нестерпимая боль в грудной клетке; боль более сильная, чем ранее ощущал больной Реакция ЧСС на ФН: при отсутствии вышеперечисленных признаков и симптомов непереносимости ФН нагрузку следует прекратить при достижении субмаксимальной ЧСС, определяемой по таблице 5 (Shepard J., 1969).

Частота пульса при 75% уровне потребления кислорода во время ФН Тех больных, у кого из-за усталости или одышки ЧСС при нагрузке не достигает 75% расчетного максимума (т. е. больной не в состоянии выполнить субмаксимальную нагрузку), относят к группе высокого риска, даже если нагрузка не вызывает ишемии.

Приблизительно максимальную ЧСС для каждого конкретного пациента можно определить по формуле: 220 – возраст (число лет). В последнее время пользуются новой формулой: макс ЧСС = 207 – 0.7 х число лет.

У лиц в раннем подостром периоде ИМ при отсутствии вышеобозначенных критериев прекращения нагрузки, протокол должен быть лимитирован субмаксимальным уровнем нагрузки (не более 100 Вт) в течение 3 минут или появлением субъективных симптомов непереносимости. Субмаксимальный уровень нагрузки часто определяется допустимой частотой сердечных сокращений (120 в минуту) (или 70% от максимальной частоты сердечных сокращений) или уровнем метаболического эквивалента нагрузки, равным 5.

и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация) В практической кардиологии индивидуальную переносимость ФН выражают терминами «пороговая» нагрузка, «толерантность к ФН».

Толерантность к ФН – это наивысшая переносимая нагрузка, при которой появляется один или несколько признаков, рассматриваемых, как показание к прекращению теста (Семпл Т.,1976). Толерантность к ФН оценивается по максимально освоенной нагрузке, при которой появляются признаки ее непереносимости, являвшиеся показанием для прекращения ФН. Мощность нагрузки считается пороговой при условии, что продолжительность выполнения последней ступени ступенчато возрастающей ФН без признаков ее непереносимости составляет не менее 1 минуты. В случае, если признаки непереносимости ФН возникают на 1-й ступени нагрузки, то за пороговый уровень принимается мощность предыдущей ступени нагрузки. Таким образом, показатель толерантности к ФН чаще всего превышает значение порового уровня нагрузки.

Необходимые условия для проведения проб с физической нагрузкой Согласие пациента.

Подготовленный медперсонал.

Врачебное наблюдение.

Исправное и готовое к применению оборудование: эргометр, аппарат для регистрации и записи ЭКГ, дефибриллятор, кардиомонитор, реанимационный набор, аппарат для проведения искусственной вентиляции легких, телефон, кушетка.

Соответствие необходимых климатических условий в помещении, где проводится проба (хорошая вентиляция, t воздуха 20-230).

Одежда больного должна быть свободной и удобной для выполнения пробы.

Непосредственно перед проведением пробы с ФН должна быть выполнена «свежая» ЭКГ, при появлении новых изменений на ЭКГ – тест откладывается.

Проводить тест можно не ранее, чем через 2 часа после приема пищи (лучше в утренние часы до завтрака). В день проведения теста больной не должен курить и принимать лекарства (кроме нитроглицерина при необходимости).

При проведении ВЭП необходимо отрегулировать высоту сидения больного так, чтобы в самом нижнем положении педалей ноги исследуемого были почти выпрямлены; усилия на педали должны передаваться только за счет работы нижних конечностей. Туловище должно оставаться строго в вертикальном положении.

Национальные рекомендации Велоэргометрическая проба (ВЭП) Алгоритм выполнения ВЭП (непрерывно-ступенчатая возрастающая ФН).

Начальная мощность нагрузки составляет 25 Вт (W).

III-я ступень – 100 Вт (600 кГм).

IY-я ступень – 200 Вт (1200 кГм).

Продолжительность каждой ступени нагрузки – 3 минуты, если не появляются признаки непереносимости ФН (см. ниже).

Во время проведения ВЭП необходимо регистрировать не менее 3-х отведений ЭКГ (3 отведения по Небу, либо II, avF, V5) либо использовать стандартную ЭКГ-12.

Условия адекватного выполнения велоэргометрической пробы (ВЭП).

У пациентов с патологической ЭКГ в состоянии покоя вследствие блокады левой ножки пучка Гиса, синдрома преждевременной реполяризации желудочков, левожелудочковой недостаточности, терапии дигоксином или у лиц с выраженным подъемом или депрессией сегмента ST в покое (более, чем на 1 мм), при интерпретации полученных при нагрузочном исследовании результатов необходимо учесть перечисленные выше факторы, так как возможности ЭКГ в выявлении провоцируемой нагрузкой ишемии уменьшаются.

У больных в раннем подостром периоде ИМ (5-30 сутки ИМ) велоэргометрическая проба должна начинаться с мощности физической нагрузки в 25 Вт в течение трех минут, после чего следует перерыв для отдыха в течение 5–ти минут, затем тестирование продолжается: больным предлагается выполнение непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки мощностью 50, 100 Вт с длительностью каждой ступени 3 минуты. Исследование продолжается до появления признаков непереносимости физической нагрузки, определяемых согласно указаниям Совета по реабилитации Международного Общества кардиологов (см. выше). Больным в раннем периоде ИМ выполнение ФН более 100 Вт не предлагается.

У больных с ХСН начальная мощность нагрузки обычно составляет или 25 Вт (75 или 150 кГм/мин), как правило, каждые 2-3 минуты увеличивают мощность нагрузки на 25 Вт до прекращения теста.

ВЭП желательно проводить не только при постоянном контроле показателей ЭКГ в процессе нагрузочного теста, но и при возможности регистрации параметров, отражающих гемодинамическое обеспечение ФН, которое может быть оценено по реограмме грудной клетки. Необходимость регистрации реограммы обусловлена тем, что в ряде случаев (больные ИМ, ХСН и др.) снижеМинск, и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация) ние физической работоспособности может быть в большей степени обусловлено нарушением контрактильной способности миокарда, чем несостоятельностью коронарного кровотока. Для регистрации реограммы может быть использована методика как биполярной, так и тетраполярной реографии.

Альтернативные протоколы выполнения ФН Как велоэргометр, так и ручной эргометр, а также тредмил пригодны для выполнения теста с физической нагрузкой.

Протоколы клинического нагрузочного исследования независимо от вида нагрузки включают начальную вводную часть (малая нагрузка);

поступательно, пропорционально увеличивающуюся нагрузку с ростом мощности и адекватным временем выполнения каждого уровня мощности нагрузки; период восстановления.

Если вместо велоэргометра используют ручной эргометр, то может применяться протокол, аналогичный проведению ВЭП, при этом исключается вводный период нагрузки, а возрастающее увеличение мощности должно быть менее выраженным. При использовании ручных эргометров наиболее популярны двухминутные периоды ступенчатой нагрузки.

Таблица Протокол Брюса Таблица Модифицированный протокол Брюса Национальные рекомендации Можно использовать и различные другие протоколы при выполнении нагрузки на тредмиле (табл. 8) в зависимости от скорости, ступени, продолжительности ступени, градации метаболических единиц. Преимущества использования протокола Брюса описаны во многих исследованиях и заключаются в трехминутной продолжительности ступени мощности нагрузки до достижения субмаксимальных показателей. Недостатками являются большой прирост в работе при переходе от одной ступени мощности нагрузки к другой, что может сделать расчет максимального потребления кислорода менее точным. Некоторые субъекты прекращают нагрузку преждевременно из-за усталости скелетной мускулатуры или невозможности освоить высокую ступень мощности нагрузки по другим субъективным причинам. Начальная нулевая или половинная ступень нагрузки (1.7 мили/ час или 0%-5% угла наклона – исследование на тредмиле) может быть использована для пациентов с ограниченными возможностями.

Модифицированный протокол Найтона (Naughton) Восстановительный период ФН Некоторые патологические реакции со стороны ЭКГ и гемодинамики возникают только в восстановительном периоде после прекращения наМинск, и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация) грузки. Если максимальная чувствительность была достигнута в процессе выполнения нагрузки, пациенты в восстановительном периоде должны сохранять позицию пациента «сидя». Мониторирование ЭКГ должно продолжаться от 6 до 8 минут после нагрузки, или пока АД, ритм сердца и сегмент ST не вернутся к исходному состоянию. Патологические изменения на ЭКГ, возникающие только в восстановительном периоде, не являются редкими. Приблизительно 85% пациентов с патологической реакцией демонстрируют патологию на 5-й – 6-й минутах после прекращения нагрузки. Механическая дисфункция и электрофизиологические патологические явления ишемизированного желудочка после нагрузки могут длиться от минут до часов. Мониторирование кровяного давления должно продолжаться в процессе восстановления, так как могут возникать патологические проявления, в частности, гипотензия.

Интерпретация теста c физической нагрузкой должна включать оценку мощности нагрузки, клинические, гемодинамические и электрокардиографические проявления. Появление приступа боли в грудной клетке, оцениваемой как приступ стенокардии, является важным результатом, особенно, если это повлияло на прекращение теста. Патологическая реакция систолического АД, сердечного ритма в ответ на предъявленную мощность нагрузки также являются важными данными. Наиболее существенным ЭКГ-результатом является появление депрессии и подъема сегмента ST.

Самым важным общепризнанным ЭКГ-критерием визуальной интерпретации положительного результата и прекращения теста является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST1 мм, или подъем сегмента ST.

По результатам нагрузочного тестирования можно выделить показатели, ассоциированные с высоким риском повторного ИМ:

1. По продолжительности теста: невозможность выполнения 2-й ступени протокола Bruce (менее 6,5 МЕТ).

2. Невозможность достижения ЧСС 120 в минуту при максимальной нагрузке.

3. Начало ишемической депрессии при ЧСС менее 120 в минуту, или при нагрузке менее 6,5 МЕТ, с амплитудой сегмента ST>2 мм.

4. Продолжительность восстановительного периода > 6 минут.

5. Депрессия сегмента в нескольких отведениях.

6. Реакция систолического АД (АДс) во время нагрузки или в восстановительном периоде:

снижение более, чем на 10 мм рт. ст.;

отсутствие прироста в ответ на нагрузку (АДс не > 130 мм рт. ст. на пике нагрузки).

Национальные рекомендации 7. Другие неблагоприятные показатели:

подъем сегмента ST (за исключением отведения aVR и отведений без патологического зубца Q);

развитие ангинозного приступа;

индуцированная нагрузкой брадикардия.

На основании результатов нагрузочного тестирования перед включением в программу кардиореабилитации у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно определять степень риска повторных ишемических эпизодов (табл.9).

Стратификация риска у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, перед включением в программу кардиореабилитации по G. Curfman et al.

любые медицинские проблемы, расцененные врачом, как угрожающие жизни пациента при нагрузке;